Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006-2012

193 trang yendo 6080

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006-2012", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_danh_gia_hieu_qua_can_thiep_lam_me_an_toan_o_cac_ba.pdf

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Việt Nam giai đoạn 2006-2012

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012 Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Viết Tiến 2. GS. Đào Văn Dũng Hà Nội - 2014
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Tâm
4 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình. Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học – Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Viết Tiến và GS. TS Đào Văn Dũng, đặc biệt cố PGS. TS Lê Anh Tuấn những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã giúp đỡ tôi lựa chọn, định hướng, tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các cơ quan ban ngành của 5 tỉnh: Uỷ ban nhân dân tỉnh, Sở Y tế, Chi cục Dân số/Kế hoạch hóa gia đình tỉnh, Cục Thống kê tỉnh, Phòng Thống kê các huyện, các bệnh viện tỉnh, Trung tâm CSSKSS tỉnh, Trung tâm Y tế của các huyện và Trạm y tế xã trong tỉnh đã tích cực ủng hộ và hợp tác với các cán bộ điều tra trong quá trình thu thập số liệu thực địa tại các địa phương. Tôi vô cùng biết ơn những người cung cấp dịch vụ sức khoẻ sinh sản ở các cơ sở y tế, những cán bộ của Chi cục Dân số/Kế hoạch hóa gia đình, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, những bà mẹ đã chấp thuận tham gia nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến các chuyên gia và các nhà quản lý chương trình từ trung ương đến địa phương về những bình luận sắc sảo, sự góp ý nhiệt tình và có tính xây dựng cho luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc và các cán bộ của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, đặc biệt các cán bộ của phòng Tổ chức cán
5 bộ nơi tôi làm việc đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, chồng, hai con, anh chị em, những người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoa học và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Tâm
6 MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 17 1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh 20 1.1.1. Chăm sóc trước sinh (CSTS) 20 1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh 23 1.1.3. Chăm sóc sau sinh 26 1.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn 28 1.2. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn 39 1.2.1. Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc cần thiết 39 1.2.2. Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc sức khỏe sinh sản 42 1.2.3. Xây dựng và thực hiện các chính sách và các Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về SKSS và LMAT 45 1.2.4. Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT 49 1.2.5. Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện 54 1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp làm mẹ an toàn 28 1.3.1. Nguồn nhân lực y tế 28 1.3.2. Cở sở vật chất 34 1.3.3. Công tác theo dõi và giám sát 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 57 2.1. Đối tượng nghiên cứu 57
7 2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu 57 2.3. Phương pháp nghiên cứu 59 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 59 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 59 2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 62 2.3.4. Qui trình can thiệp 62 2.3.5. Một số định nghĩa, khái niệm 69 2.3.6. Bảng biến số nghiên cứu 71 2.3.7. Phân tích số liệu 74 2.3.8. Sai số, giới hạn và hạn chế của nghiên cứu 75 2.3.9. Đạo đức trong nghiên cứu 75 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 76 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của các bà mẹ 76 3.1.1 Tuổi và trình độ học vấn: 76 3.1.2 Dân tộc và tôn giáo: 77 3.1.3. Số con sống: 78 3.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ 79 3.2.1. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 79 3.2.2. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 90 3.2.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh 98 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp 108 3.3.1. Thiếu nhân lực y tế 108 3.3.2. Thiếu trang thiết bị 111 3.3.3. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ 114 3.3.4. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới 115
8 Chương 4: BÀN LUẬN 122 4.1. Hiệu quả can thiệp về chăm sóc trước trong và sau sinh ở các bà mẹ122 4.1.1. Đặc trưng cá nhân của các bà mẹ. 122 4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 122 4.1.3. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh 130 4.1.4. Hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành chăm sóc sau sinh 136 4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp 142 4.2.1. Thiếu nhân lực y tế 142 4.2.2. Công tác theo dõi giám sát còn chưa được đồng bộ 149 4.2.3. Sử dụng dịch vụ tuyến dưới ngày càng ít 151 4.2.4. Khả năng tiếp cận dịch vụ làm mẹ an toàn 152 KẾT LUẬN 160 KIẾN NGHỊ 162 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
9 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi, trình độ học vấn của các bà mẹchung cho 5 tỉnh trước và sau can thiệp 76 Bảng 3.2. Phân bố dân tộc, tôn giáo của các bà mẹchung cho 5 tỉnh trước và sau can thiệp 77 Bảng 3.3. Phân bố số con sống của các bà mẹchung cho cho 5 tỉnh trước và sau can thiệp 78 Bảng 3.4. Thay đổi kiến thức về số lần khám thai trước và sau can thiệpchungcho 5 tỉnh 79 Bảng 3.5. Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho 1 lần mang thai trước và sau can thiệp theo tỉnh 81 Bảng 3.6. Thay đổi kiến thức về số lần tiêm phòng uốn ván trước và sau can thiệpchung cho 5 tỉnh 81 Bảng 3.7. Thay đổi kiến thức về tiêm phòng uốn ván ít nhất 2 lần cho 1 lần mang thai trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 82 Bảng 3.8. Thay đổi kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trước và sau can thiệpchung cho 5 tỉnh 83 Bảng 3.9. Thay đổi kiến thức vềít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 84 Bảng 3.10. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 85 Bảng 3.11. Thay đổi kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm tại cơ sở y tế côngkhi mang thai trước và sau can thiệpphân tích theo tỉnh 86 Bảng 3.12. Thay đổi về thực hành khám thaiđủ từ 3 lần trở lên phân tích theo tỉnh 87 Bảng 3.13. Thay đổi thực hành của cácbà mẹ về nơi khám thai chung cho 5 tỉnh 87 Bảng 3.14 . Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm phòng uốn ván đủ mũi trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 89 Bảng 3.15. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về ai là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 90
10 Bảng 3.16. Thay đổi kiến thức về cán bộ y tế là người đỡ đẻ tốt nhất trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 91 Bảng 3.17. Thay đổi kiến thức biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau can thiệpchung cho 5 tỉnh 91 Bảng3.18. Thay đổi kiến thức của các bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong khi sinh trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 93 Bảng 3.19 . Thay đổi về nơibà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 93 Bảng 3.20. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế trước và sau can thiệp phân tích theo tỉnh 94 Bảng 3.21. Thay đổi về người đỡ đẻ cho bà mẹ sinh con trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 95 Bảng 3.22. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp phân tích theo từng tỉnh 96 Bảng 3.23. Tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ trong lần sinh gần đây nhất theo từng tỉnh 97 Bảng 3.24. Tỷ lệ PN được người nhà giúp đỡ chuẩn bị lần sinh đẻ gần đây nhất chung cho 5 tỉnh 98 Bảng 3.25. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh cho từng tỉnh 99 Bảng 3.26. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về từng dấu hiệu nguy hiểm sau sinh chung cho 5 tỉnh 100 Bảng 3.27. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đầy đủ về 5dấu hiệu nguy hiểm sau sinh theo từng tỉnh 101 Bảng 3.28. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về thời gian cho trẻ bú lần đầu tiên sau sinh chung cho 5 tỉnh 101 Bảng 3.29. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh thai phân tích theo từng tỉnh 102 Bảng 3.30. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của khách hàng 104 Bảng 3.31. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các quyền của khách hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh 105 Bảng 3.32. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần từng tỉnh 106
11 Bảng 3.33. Thay đổi về thực hành cho trẻ bú sớm trong vòng 30 phút sau sinh cho 5 tỉnh 107 Bảng 3.34. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ áp dụngcác biện pháp tránh thai sau khi sinh theo từng tỉnh 108 Bảng 3.35. Tỷ lệ các trạm y tế có các phòng theo chuẩn quốc gia 111 Bảng 3.36. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến việc khám thai đầy đủ (>=3 lần) trước khi sinh của bà mẹ 118 Bảng 3.37. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến nơi sinh tại cơ sở y tế của bà mẹ 119 Bảng 3. 38. Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến cán bộ y tế đỡ đẻ 120 Bảng 4.1. Phân bố thực trạng nhân lực cán bộ y tế tại 5 tỉnh 142 Bảng 4.2. Các chỉ số theo dõi chăm sóc sản khoa thiết yếu 146 Bảng 4.3. Phân bố tình hình trang thiết bị của 5 tỉnh 147
12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thay đổi kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần cho một lần mang thai trước và sau can thiệp chung cho cho 5 tỉnh 80 Biểu đồ 3.2. Thay đổi kiến thức về ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 84 Biểu đồ 3.3. Thay đổi thực hành khám thai đủ từ 3 lần trước và sau can thiệp 86 Biểu đồ 3.4. Thay đổi thực hành tiêm phòng uốn ván đủ mũi trước và sau can thiệp 88 Biểu đồ 3.5. Thay đổi kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh trước và sau can thiệp chung cho các tỉnh 92 Biểu đồ 3.6. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ đẻ trước và sau can thiệp chung cho 5 tỉnh 95 Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ mang thai được chồng đưa đi đẻ trong lần sinh gần đây nhất theo tỉnh chung cho 5 tỉnh 97 Biểu đồ 3.8. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám lại sau sinh chung cho 5 tỉnh 98 Biểu đồ 3.9. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về về 5 dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh chung cho 5 tỉnh 99 Biểu đồ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về các biện pháp tránh thai chung cho 5 tỉnh 102 Biểu đồ 3.11. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về ít nhất 3 quyền của khách hàng trong CSSKSS chung cho 5 tỉnh 103 Biểu đồ 3.12. Thay đổi về thực hành khám lại sau sinh trong vòng 6 tuần chung cho 5 tỉnh 106 Biểu đồ 3.13. Thay đổi về tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai sau sinh/5 tỉnh 107 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ trang thiết bị được cung cấp theo chuẩn Quốc gia tại 5 tỉnh 112
13 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục BSCK Bác sĩ chuyên khoa BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiểm y tế CBYT Cán bộ y tế CBQL Cán bộ quản lý CQG Chuẩn Quốc gia CLCSSKSS Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản CSSS Chăm sóc sau sinh CSTS Chăm sóc trước sinh DS - KHHGĐ Dân số - Kế hoạch hóa gia đình HDCQGVN Hướng dẫn chuẩn Quốc gia Việt Nam IMR Tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi (Infant Motarlity Rate) KT – TĐ – TH Kiến thức – Thái độ - Thực hành LMAT Làm mẹ an toàn (Safe Motherhood) MMR Tỷ suất tử vong mẹ (Maternal Mortality Rate) NHS Nữ hộ sinh NKĐSS Nhiễm khuẩn đường sinh sản PVS Phỏng vấn sâu SC Tổ chức cứu trợ Trẻ em Quốc tế (save the children)
14 SKSS Sức khỏe sinh sản SKSSVTN Sức khỏe sinh sản vị thành niên SKTD Sức khỏe tình dục TFR Tổng tỷ suất sinh (Total Fertility Rate) TT – GD – TT Thông tin - Giáo dục - Truyền thông TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe TTB Trang thiết bị TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBDS&KHHGĐ Ủy ban Dân số & Kế Hoạch Hóa Gia Đình UBDS-GĐ-TE Ủy ban Dân Số, Gia Đình và Trẻ Em (VCPFC) UNFPA Quĩ Dân số Liên hiệp quốc (United Nations Population Fund UNICEF Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nations Children's Fund) YSSN Y sĩ Sản Nhi YTTB Y tế thôn bản WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc bà mẹ khi mang thai, khi sinh đẻ và sau sinh có vai trò quan trọng góp phầnnâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, đặc biệt là làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con. Làm mẹ an toàn (LMAT) là chương trình theo dõi, phát hiện những biểu hiện bất thường trong quá trình bắt đầu từ mang thai, sinh đẻ cho đến 42 ngày sau sinh. Chăm sóc trước, trong và sau sinh là các yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ cũng như đứa trẻ được sinh ra hoàn toàn bình thường. Hội nghị quốc tế về dân số và phát triển tại Cairo năm 1994 tập trung chủ yếu vàosóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS), trong đó “Làm mẹ an toàn” là nội dung hàng đầu của chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ở Việt Nam, một trong những ưu tiên của Đảng và Nhà nước trong chiến lược Quốc gia bảo vệ và chăm sóc Sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020tầm nhìn đến năm 2030 “Cần đẩy mạnh chăm sóc sức khỏe sinh sản, dân số kế hoạch hóa gia đình ”[25]. Điều này cũng đã được thể hiện trong mục tiêu cụ thể của Chiến lược Dân số và chăm sóc sức khỏe Việt Nam giai đoạn 2011-2020 là “Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng miền” [24]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính mỗi năm cókhoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong nàyxuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á. Cũng theo TCYTTG, cứ mỗi phút có một phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến quá trình thai sản. Có ít nhất 7 triệu phụ nữsau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh [74]. Khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu, có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh [74]. Tại các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là
16 nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật và tàn phế cho phụ nữ, chiếm khoảng 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này[79]. Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [79]. Ba tỉnh miền núi phía Bắc là Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ và hai tỉnh Tây Nguyên và ven biển miền Trung là Kon Tum và Ninh Thuận là những tỉnh có tỷ suất chết của trẻ em <1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước. Chính vì vậy, các tỉnh trên đã được chọn để can thiệp trong chương trình CSSKSS do Chính phủ Việt Nam và Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ trong giai đoạn 2006-2010. Các tỉnh này được cung cấp trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế, giám sát hoạt động CSSKSS và tăng cường công tác truyền thông tại cộng đồng để nhằm mục đích nâng cao chất lượng cán bộ y tế, hiểu biết của người dân tiến tới giảm tỷsuất tử vong mẹ và trẻ sơ sinh.Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp tác động tới nhóm các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại các tỉnh trên là thực sự cần thiết, vì vậy nghiên cứu: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 2 TUỔI TẠI 5 TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2010”được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi vềkiến thức, thực hành sau can thiệp của chương trình làm mẹ an toàncủa các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006-1010. 2. Xác địnhnhững yếu tốvềcung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết quả can thiệp làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại 5 tỉnh trên giai đoạn 2006-2010.
17 Chương 1 TỔNG QUAN Làm mẹ an toàn (LMAT) là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, LMAT tập trung vào giảm tỷsố tử vong mẹ và tử vong sơ sinh. Làm mẹ an toànđảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra [6], [16]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị tử vong chu sinh, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong tháng đầu tiên sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải chịu đựng những biến chứng khi sinh [92].Tỷ số tử vong mẹ (MMR) ở Việt Nam năm 2009 là 69 ca trên 100.000 trẻ đẻ sốngtheo báo cáo của Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở trên phạm vi toàn quốc và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em [22], [64]. Tỷ suất tử vong của trẻ dưới 1 tuổi là 16/1000 trẻ sinh sống [64].Quản lý chăm sóc trong suốt thời kỳ mang thai sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, đặc biệt giảm 5 tai biến sản khoa: băng huyết sau sinh, tiền sản giật, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Tỷ suất tai biến sản khoa trên tổng số đẻ năm 2005 là 2,45‰. Trong đó, tỷ lệ nguyên nhân chết trong tổng số chết do các tai biến sản khoa: băng huyết 68,1%, uốn ván sơ sinh 13,1%, vỡ tử cung 4,5%, sản giật 7,7%, nhiễm trùng 6,6% [19]. Biến chứng sản khoa luôn là nỗi ám ảnh của các phụ nữ trong quá trình sinh nở. Các biến chứng chảy máu đa số bắt nguồn từ nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, thai chết lưu, thuyên tắc ối Ngày nay tỷ lệ
18 nhau cài răng lược ngày càng tăng do tỷ lệ mổ lấy thai và nạo phá thai có xu hướng tăng (năm 1998 là 1/1.900, thì 2011 là 1/1.100) [69]. Theo khuyến cáo của TCYTTG mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được khám thai ít nhất 4 lần vào cả 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối khi mang thai [3], [9]. Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 68%, thấp nhất là ởchâu Phi 63%, châu Á 65%, châu Mỹ La Tinh 73%, cao nhất là Bắc Mỹ và châu Âu 97%. Ở một số quốc gia, việc sử dụng dịch vụ này còn thấp như ở Nepal 15%, Pakistan 26%; trong khi đó, một số nước có tỷ lệ khám thai khá cao như Srilanka là 97%, Mexico 91% [112], [113]. Cũng theo khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam, mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được tiêm phòng uốn ván 2 lần để phòng bệnh uốn ván cho mẹ và trẻ sơ sinh [9].Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản có 88,5% thai phụ tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi [11]. Một số nghiên cứu trong những năm gần đây về tỷ lệ khám thai đủ tại các địa phương cho kết quả như sau: tại Hương Long, Huế 83,3% (2002) [37], [38].Tại Chí Linh-Hải Dương 85,4% (2002), tại Tiên Du, Bắc Ninh 90,5% (2002) [39], [40], [41]. Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về LMAT. Một số mô hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình LMAT, trong đó tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ do bà mẹ và gia đình không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản vàtoàn diện;chậm trễ trong việc cấp cứu sản khoa toàn diện)[32],[61]. Theo báo cáo tổng hợp của nhiều chuyên gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007 [89], cho tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong LMAT, đặc biệt là để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là:
19 (1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình (2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh (3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa. Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62%. Chiến lược giảm tử vong mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và toàn diện khi cần [103]. Điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu cầu và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp. Kiến thức về thực trạng cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng đồng, với cơ sở y tế (trạm y tế, bệnh viện huyện và tỉnh) và hệ thống chuyển tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành can thiệp giảm tử vong mẹ. Như vậy, các hoạt động can thiệp chủ yếu bao gồm: truyền thông giáo dục sức khoẻ về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, khi sinh và sau khi sinh, xây dựng mô hình chuyển tuyến tại cộng đồng, đào tạo cán bộ y tế, tăng cường giám sát các cơ sở cung cấp dịch vụ LMAT và cung cấp trang thiết bị CSSKSS. Những mô hình này đã được Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), TCYTTG, các tổ chức chính phủ và các tổ chức phi chính phủ quốc tế và trong nước triển khai tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [84]. Các mô hình được triển khai đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tử vong và tai biến trước, trong và sau khi sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Việt Nam, Nepal, Pakistan, Ấn Độ và một số nước trong khu vực cũng như ở châu Phi đã tổng kết và nhân rộng các mô hình này trên phạm vi toàn quốc[61].
20 1.1. Chăm sóc trước, trong và sau sinh 1.1.1. Chăm sóc trước sinh(CSTS) Chăm sóc trước sinh tập trung chủ yếu vào một số hoạt động như khám thai, tiêm phòng uốn ván, phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm và kịp thời điều trị, truyền thông về dinh dưỡng và giữ vệ sinh cho phụ nữ trong quá trình mang thai [42]. Bổ sung viên sắt thường xuyên để phòng tránh thiếu máu do thiếu sắttrong khi có thailà một trong những nhiệm vụ của chương trình dinh dưỡng quốc gia cung cấp viên sắt hàng tuần cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Việt Nam [81]. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 2003-2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực Mỹ Latinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%[112], [113]. Tỷ lệ khám thai còn thấp hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16%. Tỷ lệ khám thai khác nhau ở các quốc gia khác nhau như Somalia (26%), Ethiopia(28%), Lào (35%), Nepal (44%), Ấn Độ(74%), Miến Điện (76%), Ma-lai-xi-a (79%), Philippin (88%), Thái Lan (98%), Australia (100%) và Việt Nam (91%)[113].Tuy nhiên, các con số thống kê trên ở các quốc gia đang phát triển chỉ mang tính ước lượng và nhiều khi thiếu chính xác do hệ thống báo cáo y tế còn nhiều hạn chế. Nghiên cứu tại 1 tỉnh của Trung Quốc cho thấy hơn một nửa số người phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần thiết [116]. Theo báo cáo của TCYTTG, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%; đặc biệt phụ nữ
21 nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định [121]. Tuy nhiên, báo cáo này không đề cập đến chất lượng của khám thai như có đảm bảo khám thai vào mỗi thai kỳ hoặc nội dung của khám thai có đảm bảo hay không. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến số lượng chứ không đề cập đến chất lượng của khám thai. Việc phát hiện chất lượng khám thai đòi hỏi những nghiên cứu hết sức phức tạp và tốn nhiều nguồn lực. Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng [58]. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trình độ học vấn, thu nhập và kiến thức về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, và uống viên sắt) [58]. Theo Giám đốc điều hành Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do họ chưa hiểu được tầm quan trọng và tính cần thiết của công tác chăm sóc trước sinh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề này như trình độ học vấn thấp, người dân tộc, điều kiện kinh tế có hạn, khả năng tiếp cận của họ đến các cơ sở chăm sóc trước sinh (tiếp cận về địa lý, kinh tế và văn hóa), phân bố của các cơ sở y tế và sự hài lòng của họ đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ trước sinh [61].
22 Theo kết quả của một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy có khoảng 60% phụ nữ trả lời rằng chăm sóc trước sinh là không cần thiết [104]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về SKSS ở các nước đang phát triển từ năm 1990- 2006 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn của bà mẹ và người chồng, tình trạng hôn nhân, tính sẵn có của dịch vụ, chi phí y tế, thu nhập hộ gia đình, nghề nghiệp của bà mẹ, khả năng tiếp cận các phương tiện truyền thông và tiền sử sinh sản phức tạp của bà mẹ. Ngoài ra yếu tố tín ngưỡng, văn hóa và phong tục tập quán, tuổi tác và tôn giáo cũng có ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ [120]. Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ mang thai được khám thai ít nhất 1 lần năm 2009 là 96,4% , tỷ lệ này ở vùng Tây Bắc là 86,3% thấp nhất trong cả nước. Tỷ lệ phụ nữ khám thai trên 3 lần trung bình toàn quốc là 88,3%. Vùng Tây Bắc và Tây Nguyên vẫn là 2 vùng khó khăn hơn mới chỉ đạt 70,1% và 79,2% [72].So với năm 2005 Việt Nam có tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần là 84,14% thì tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 1 lần cũng đã có sự gia tăng [70] Như đã phân tích ở trên, các số liệu thống kê nhiều khi là chưa thật chính xác, đặc biệt là ở vùng sâu vùng xa, vùng có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống. Hiện nay, tại các vùng này đã có hệ thống “cô đỡ thôn bản” và y tế cơ sở đã được củng cố nhiều hơn, tỷ lệ khám thai ở các bà mẹ mang thai cũng đã được cải thiện nhiều [12]. Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ vắc xin phònguốn ván. Tiêm phòng uốn ván là một thành phần rất quan trọng của công tác chăm sóc trước sinh. Hiện nay, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc uốn ván thấp nhưng tỷ lệ tử vong do uốn ván rất cao. Theo báo cáo năm 2009 và phương
23 hướng nhiệm vụ năm 2010 của Bộ Y tế, trong những năm gần đây tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván đều đạt ở mức cao trên 94%. Theo số liệu chưa đầy đủ trong năm 2008, cả nước vẫn còn 19 trường hợp uốn ván sơ sinh, trong đó có 9 tử vong và trong 9 tháng đầu năm 2009 vẫn có 12 trường mắc và 8 tử vong [72]. Bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai cũng là một trong những nội dung chăm sóc trước sinh. Trước đây, viên sắt được cung cấp miễn phí cho phụ nữ mang thai nhưng trong những năm gần đây phụ nữ mang thai phải mua viên sắt để uống, trừ một vài địa phương có các dự án do quốc tế tài trợ thì được cấp miễn phí [78]. Tỷ lệ phụ nữ được bổ sung viên sắt chưa thật cao do nhiều yếu tố như hay quên không sử dụng hàng ngày, mùi vị của viên thuốc và tác dụng phụ gây táo bón là những nguyên nhân chính. Tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những bà mẹ thiếu máu cao hơn hẳn ở những bà mẹ bình thường. Do đó người ta coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa. Đối với con thiếu máu gây tình trạng đẻ non và tử vong sơ sinh cao. Dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai là rất quan trọng, nếu bà mẹ không được cung cấp không đầy đủ các chất dinh dưỡng đầy đủ trẻ có thể bị suy dinh dưỡng bào thai. Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2003, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng bào thai toàn quốc tại Việt Nam là 6,5% [4], [48], [97]. Trẻ suy dinh dưỡng bào thai sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 10-20 lần so với trẻ đủ cân nặng phù hợp với tuổi thai [75].Công tác truyền thông về dinh dưỡng hợp lý, giữ vệ sinh và nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cũng là những nội dung quan trọng của chăm sóc trước sinh. 1.1.2. Chăm sóc trong khi sinh Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ y tế đỡđẻ [120]. Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia
24 châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn 1995-2005[113], [119]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng [116]. Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo [83]. Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000. Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao nhất thế giới. Tại đây chỉ có khoảng 40% ca sinh do nữ hộ sinh, y tá hoặc bác sĩ đỡ [102]. Những người phụ nữ mang thai sống gần các bệnh viện, những người có học vấn cao hơn, những người có khả năng chi phí cho đi lại để đến cơ sở y tếcó xu hướng đẻ tại cơ sở y tế công. Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ [115], [117], [120]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37%, tại y tế tư nhân chiếm 32% và chỉ có 31% là đẻ tại cơ sở y tế công [104]. Khi lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và miền núi cao, vùng sâu vùng xa và các bà mẹ sinh nhiều con có xu hướng sinh tại nhà, trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn[106]. Kết quả của nghiên cứu tại Zimbabwechỉ có 50% phụ nữ khám thai tại trạm y tế sinh con tại cơ sở y tế công.
25 Một số nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển cho thấy số lượng bà mẹ sinh con tại các cơ sở y tế công giảm là do họ không bị quấy rầy trong chuyển dạ hoặc khi sinh (do có các sinh viên hoặc thầy thuốc thực tập), phải tuân thủ các phong tục tập quán của dân tộc. Họ cũng cho rằng khi sinh tại các cơ sở y tế công phải chi phí đi lại, phải có thêm nhiều người người chăm sóc và không tuân theo các phong tục tập quán của địa phương hoặc của dân tộc [106], [109]. Tại Tanzania các bà mẹ giàu được đỡ đẻ bởi người có chuyên môn cao gấp 2,5 lần so với người nghèo [98]. Tuy nhiên, ở một số quốc gia phát triển cũng có những bà mẹ mong muốn sinh con tại nhà. Một nghiên cứu tại Zurich, Thụy Sĩ cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có mong muốn được sinh tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ và trẻ[77], [91]. ỞViệtNamcó hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ sở y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơsở y tế (y tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn). Theo cuộc điều tra về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở nông thôn Việt Nam cho thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cho cuộc đẻ khác nhau ở các tỉnh khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là trạm y tế xã và bệnh viện huyện; người đỡ đẻ cho các sản phụ cũng khác nhau ở các tỉnh khác nhau [88]. Tỷ lệ sản phụ được người có chuyên môn đỡ đẻ cao nhất ở những tỉnh đồng bằng (Hà Tây trước đây, Kiên Giang) và thấp nhất ở những tỉnh miền núi (Đắc Lắc) và còn một tỷ lệ khá lớn các bà mẹ sinh con với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn (14,3% ở Đắc Lắc và 13,3% ở Cao Bằng). Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm 2010 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế, toàn quốc vẫn còn 20% số bà mẹ ở các tỉnh miền núi Tây Bắc khi đẻ chưa được cán bộ y tế được đào tạo hỗ trợ, chăm sóc [23]. Bộ Y tế đẩy mạnh việc nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh tại các cơ
26 sở y tế công nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh thực hiện tiêm vitamin K cho trẻ sơ sinh ngay sau đẻ để phòng chống xuất huyết não, màng não ở trẻ ngay sau đẻ [20]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc có nhận xét rằng khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các cơ sở y tế hay tại nhà với người đỡ được đào tạo [26]. Tỷ lệ sinh tại nhà dao động từ khoảng 2%-16,7% ở các khu vực đồng bằng và 50-58% tại các khu vực vùng sâu, vùng xa và miền núi [26]. Ở một số vùng nông thôn, phần lớn các ca đẻ diễn ra ở nhà với sự giúp đỡ của nữ hộ sinh hoặc bà đỡ dân gian [26]. Nguyên nhân chính do việc tiếp cận với các cơ sở y tế có nhiều khó khăn và quan trọng là vẫn còn tồn tại tập tục lạc hậu nên bà mẹ thường đẻ tại nhà và không cho người ngoài đỡ. Trong các phụ nữ đẻ tại nhà thì 35,4% số người được nhận gói đẻ sạch, song họ chỉsử dụng được một số dụng cụ trong gói đẻ sạch này [66]. Một nghiên cứu về đẻ tại nhà ở tỉnh Thái Nguyên chỉ ra tỷ lệ băng huyết là 3,3%, trẻ được cắt rốn với dụng cụ không hợp vệ sinh là 30,6% và 41,7% trường hợp không đạt tiêu chuẩn vệ sinh khác [27]. Các tai biến được báo cáo còn cao hơn nhiều trong số các phụ nữ dân tộc ở các vùng miền núi vì điều kiện thiếu vệ sinh, thiếu người đỡ đẻ được đào tạo và các phong tục lạc hậu. Thực trạng SKSS của các phụ nữ dân tộc cũng không hề lạc quan, tỷ lệ sinh tại các cơ sở y tế không cao; dù đã có những hoạt động tích cực thay đổi hành vi SKSS tốt hơn trong nhóm dân tộc thiểu số, vẫn tồn tại những tập quán lạc hậu ảnh hưởng có hại đến sức khỏe bản thân họ [65]. 1.1.3. Chăm sóc sau sinh Phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh. Bởi vì 85% phụ nữ cho rằng họ không bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh do đó không cần phải
27 khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh vì không được bác sĩ dặn phải khám lại [85]. Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công. Điều này cũng có sự khác biệt trong các khu vực khác nhau. Tại Nepal, tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% được khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh. Ý thức quan tâm đến sức khỏe của người phụ nữ kém là trở ngại chính cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh. Nghề nghiệp, dân tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ và tình trạng kinh tế - xã hội, nghề nghiệp và giáo dục của người chồng là những yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh của các bà mẹ [86]. Kết quả phân tích đa biến cho thấy các yếu tố như tình trạng kinh tế, nghề nghiệp và khám thai đầy đủ là những yếu tố quan trọng có liên quan đến việc khám lại sau sinh. Ngoài ra, phụ nữ gặp những vấn đề sức khỏe trong khi sinh có xu hướng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sau sinh [86]. Một nghiên cứu tại vùng nông thôn của Tanzania, phụ nữ thường rất tích cực trong việc khám thai và khám lại sau khi sinh. Lý do phổ biến mà các phụ nữ vùng này thường khám thai lần đầu muộn là để giảm số lần đi lại vì họ lo sợ gặp động vật hoang dã trên đường đến bệnh viện, cũng như giảm chi phí vì họ không đủ tiền. Sợ hãi phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gây trở ngại khi chọn sinh tại bệnh viện. Vấn đề chăm sóc sau sinh cho các bà mẹ tại đây chưa đầy đủ. Cộng đồng hay than phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu trang thiết bị và các khoản tiền trợ cấp [98].
28 Một nghiên cứu tiến hành tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93% và khám lại sau sinh là 28%. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ như khoảng cách địa lý, khu vực cư trú và học vấn của cả bà mẹ và chồng [79]. Có sự khác biệt trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ giữa người nghèo và người giàu như người giàu khám lại sau sinh cao gấp 1,5 lần so với người nghèo (95% CI: 1,05-2,25). Biến chứng trong thời gian mang thai và số lần khám thai có ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh [79]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên [58]. Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) cho đến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh. Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo gia đình và cộng đồng [57]. 1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp làm mẹ an toàn 1.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận các dịch vụ y tế làm mẹ an toàn 1.2.1.1.Tiếp cận về địa lý Tiếp cận địa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế mà còn là chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông. Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đi bộ đến cơ
29 sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường. Theo UNFPA, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trước sinh là địa điểm của cơ sở y tế và sự sẵn có của phương tiện đi lại. Nếu thời gian đến cơ sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện đi lại thông thường tại địa phương tình hình Chung các bà mẹ sẽ không đến cơ sở y tế mặc dù họ ốm nặng. Điều này được giải thích bởi vấn đề tài chính và chi phí cơ hội quá cao. Thêm vào đó người phụ nữ phải bỏ thời gian để đi một quãng đường quá dài mà có thể cán bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế. Yếu tố địa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ; tại Bình Định có những địa bàn từ thôn đi tới trạm y tế phải mất 4 tiếng đi bộ; các xã càng xa trung tâm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y tế, đặc biệt là dịch vụ đẻ tại trạm càng thấp vì không thể vận chuyển sản phụ đến trạm vì điều kiện đường xá, đi lại khó khăn [36], [51], [113]. 1.2.1.2.Tiếp cận về kinh tế Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc ).Nghiên cứu ở CodeD’Voire và Peru chon thấy chi phí là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ ở đây sử dụng dịch vụ chămsóc sức khoẻ bà mẹ và những người nghèo hơn thì thường tìm đến những cơ sở kém chất lượng hơn. Điều đó cũng có nghĩa là những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chấtlượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn [55], [110], [111]. Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Ở nhiều vùng của châu Phi, điều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ
30 y tế. Bên cạnh đó, mùa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế. Ở Zimbabwe, số bà mẹ chết là 13 trên tổng số 20 ngườ ithường xảy ra vào vụ mùa thu hoạch, đó là thời gian mà phụ nữ phải làm việc vất vả trên đồng ruộng không có thời gian đến cơ sở y tế [99]. Nghiên cứu định tính tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số. Mặc dù họ đã được miễn viện phí, tuy nhiên để đến được bệnh viện họ phải tự bỏ tiền trả cho việc đi lại từ nhà tới bệnh viện và các chi phí ăn ở cho người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ. Tại cơ sở y tế đôi khi cán bộ y tế còn yêu cầu họ trả tiền cho việc mua bỉm, tã, sữa cho trẻ sơ sinh điều mà họ không phải làm khi sinh tại nhà [29], [34]. 1.2.1.3. Tiếp cận về văn hóa Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh [32]. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng. Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng 60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết. Ở một số nơi, mang thai được xem như vấn đề sức khoẻ bình thường không cần phải chăm sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai cảm thấy có vấn đề. Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn đề chính. Sự mang thai ngoài ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không đi khám thai. Số người mang thai ngoài ý muốn không nhận được chămsóc thai nghén là 60% [31].
31 Một số yếu tố kinh tế-xã hội được kể đến như học vấn thấp, tuổi trẻ, tín ngưỡng (thiên chúa giáo), dân tộc thiểu số và thu nhập thấp của bà mẹ có tác động rõ rệt đến các thực hành sau sinh [27], [28]. Một số yếu tố khác có thể cản trở phụ nữ tiếp cận chăm sóc trước sinh và sau sinh như hiểu biết kém, khoảng cách mỗi lần sinh, xấu hổ khi tiếp cận với dịch vụ và yếu tố về di cư. Yếu tố bình đẳng giới cũng là một vấn đề quan trọng ở nhiều vùng trên thế giới. Việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ nhiều khi được quyết định bởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng. Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn hoặc người thân. Một trong những nguyên nhân đó là do yếu tố văn hoá. Bên cạnh đó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc y tế không thân thiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế. Ở một vài nơi khác sự có mặt của các nam nhân viên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với nền văn hoá của một số dân tộc [46], [55], [59]. Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào cản đối với tiếp cận của thai phụ. Phụ nữ có chăm sóc trước sinh tốt sẽ có thực hành tốt hơn khi sinh và phụ nữ có chăm sóc trước sinh và khi sinh tốt sẽ có hành vi chăm sóc sau sinh tốt hơn. Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền thống, các thực hành này được tạo ra do văn hóa và các yếu tố xã hội. Niềm tin tại địa phương, tập quán, phụ nữ có quan hệ thân thuộc có ảnh hưởng quyết định việc các bà mẹ tuân thủ những hành vi này. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm cả việc thiếu nhân lực, do khoảng cách xa, đường xá khó đi hay thiếu các phương tiện vận chuyển (đặc biệt ở vùng sâu và vùng xa) và thói quen, phong tục của người dân địa phương trong việc chăm sóc bà mẹ tại nhà. Thêm vào đó, văn hóa, truyền thống, gia đình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi cản trở sự tiếp cận của phụ nữ đến dịch vụ chăm sóc SKSS. Quyết định về địa điểm sinh bị
32 chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống đẻ tại nhà, đường đến các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia đình khi phụ nữ sinh tại cơ sở y tế, chi phí và quan niệm về dịch vụ y tế còn kém tại trạm y tế xã. Sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng [58], [63]. Nhiều nghiên cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh đã được thực hiện. Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế độ ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc Nhiều các tập quán này được thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau sinh. Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 đến 100 ngày. Các thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc. Một số thực hành được xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính hoặc có hại [66], [114]. Kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số tại Việt Nam” cho thấy kiến thức, hiểu biết của phụ nữ dân tộc thiểu số Tây Nguyên về chăm sóc sức khoẻ trước, trong và sau sinh còn rất hạn chế, mơ hồ, thậm chí còn hiểu sai. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ còn mang tính bị động. Tại đây còn tồn tại nhiều phong tục tập quán, thói quen có ảnh hưởng xấu đến hành vi chăm sóc sức khoẻ, coi việc sinh nở là chuyện kín đáo, cúng bái, tin vào các bà đỡ. Bên cạnh đó khoảng cách địa lý, điều kiện kinh tế xã hội của địa phương, năng lực kinh tế của gia đình, trình độ học vấn, ngôn ngữ cũng ảnh hưởng rất lớn đến nhận thức, thái độ và hành vi tìm kiếm dịch vụ CSSK bà mẹ của phụ nữ dân tộc thiểu số. Ngoài ra, sự tham gia của cộng đồng như chồng, người thân đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, chưa khuyến khích được phụ nữ tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế [62].
33 1.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc cấp cứu sản khoa cơ bản và toàn diện 1.2.2.1 Nguồn nhân lực y tế: Theo Bộ Y tế, đội ngũ bác sĩ trong những năm qua đã phát triển mạnh mẽ cả về số lượng và chất lượng. Tỷ lệ 7 bác sĩ, 1 dược sĩ/ 1 vạn dân đã vượt chỉ tiêu trong quyết định số 153/2006/QĐ-TTg về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020. Tuy nhiên, tỷ lệ đó còn thấp so với các nước trên thế giới. Ngoài ra còn có sự chênh lệch về số lượng, chất lượng và phân bố thiếu đồng đều cán bộ y tế giữa các vùng, miền. Những cán bộ có trình độ chuyên môn cao thường tập trung tại các thành phố lớn. Bên cạnh đó cũng có sự mất cân đối về nhân lực y tế; nhất là bác sĩ, dược sĩ đại học, giữa các tuyến y tế. Tỷ lệ cán bộ y tế ở tuyến xã và huyện vừa ít về số lượng, vừa hạn chế về trình độ chuyên môn, nghiệp vụ; mất cân đối về nhân lực y tế giữa các chuyên ngành. Ðể làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe và đáp ứng nhu cầu triển khai các hoạt động của dự án thì việc đào tạo cán bộ y tế cơ sở là hết sức cần thiết. Khó khăn lớn nhất của các chương trình can thiệp là thiếu nguồn nhân lực y tế tại địa phương. Do tình trạng thiếu nhân lực nên nhiều khi chương trình triển khai cũng không đủ bác sĩ đi xuống các địa bàn. Đây là tình hình chung của các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa. Tiếp tục thực hiện có hiệu quả các chương trình, đề án đào tạo cán bộ cho các địa phương thuộc vùng khó khăn. Ðồng thời đề ra nhiều chính sách ưu tiên về giáo dục, đào tạo, tuyển dụng và sử dụng nhân lực y tế cho các chuyên khoa khó tuyển và vùng khó khăn y tế các tuyến huyện, xã. Cải thiện môi trường, điều kiện làm việc cho cán bộ y tế của chuyên ngành khó tuyển, ở vùng khó khăn và y tế cơ sở.Duy trì các đề án bệnh viện tuyến trên, cử cán bộ chuyên môn luân phiên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.Ðây là giải pháp quan trọng trong thời gian hiện tại và có thể kéo dài
34 trong nhiều năm tới, khi mà nguồn nhân lực y tế cònthiếu về số lượng và hạn chế chất lượng giữa các tuyến y tế. Bên cạnh đó cần có những giải pháp khắc phục tình trạng dịch chuyển cán bộ y tế có trình độ từ vùng khó khăn đến vùng thuận lợi; từ cơ sở y tế công lập sang dân lập; từ tuyến dưới lên tuyến trên. Ðồng thời điều chỉnh chế độ động viên, khuyến khích, tăng thu nhập và điều kiện sống, làm việc để giữ cán bộ y tế ở tuyến dưới, nhất là tuyến xã. 1.2.2.2. Cở sở vật chất: Đối với một số quốc gia phát triển, ở đó các cơ sở y tế đã được trang bị tốt về cả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thì biện pháp này không được đề cập nhiều. Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một vấn đề hết sức cần thiết. Tổ chức y tế thế giới (WHO), Quỹ dân số liên hiệp quốc (UNFPA) cùng một số quốc gia đã qui định về các tiêu chí cho cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản và cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện. Bảng 1.1 dưới đây sẽ nêu rõ các tiêu chuẩn của 2 loại cơ sở này [117]. Bảng 1.1: Chức năng của Cấp cứu sản khoa cơ bản và Cấp cứu sản khoa toàn diện [117] Chức năng của Cấp cứu sản khoa cơ bản Chức năng của Cấp cứu (Được thực hiện tại các trung tâm y tế sản khoa toàn diện (Yêu không có phòng mổ) cầu có phòng mổ và thường được thực hiện tại các bệnh viện huyện) . Thuốc Kháng sinh qua đường tĩnh mạch Có tất cả 6 chức năng của . Thuốc co tử cung qua đường tĩnh mạch EmOC cơ bản có bổ sung . Thuốc chống co giật qua đường tĩnh mạch thêm . Bóc nhau thai bằng tay . Mổ đẻ . Loại bỏ (bằng cách hút) tổ chức thai còn lưu lại . Truyền máu . Đẻ có hỗ trợ đường dưới
35 Những chức năng của cấp cứu sản khoa cơ bản bao gồm điều trị thuốc bằng đường tiêm. Thường tiêm kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, thuốc chống co giật để điều trị co giật, hoặc thuốc làm tăng co tử cungngăn sự chảy máu ồ ạt bằng việc giúp cho tử cung co lại. Hỗ trợ đẻ đường dưới đề cập đến việc sử dụng dụng cụ hút chân không thay vì dùng phoóc-xép. Nhau thai không bong tự nhiên ra được có thể gây ra chảy máu ồ ạt hoặc nhiễm trùng. Hậu quả cũng xẩy ra tương tự nếu tổ chức thai còn lưu lại do sẩy thai hoặc nạo phá thai không hoàn toàn. Bóc nhau thai thường có thể thực hiện bằng tay. Loại bỏ các tổ chức thai còn lưu lại có thể tiến hành bằng gây mê và thường cần phải có thủ thuật tiểu phẫu như hút chân không bằng xi lanh. Tại Việt Nam, theo Chuẩn Quốc gia về Sức khỏe sinh sản thì cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản được coi là trạm y tế xã. Tuy nhiên, chức năng thứ 6 là chức năng đẻ có hỗ trợ đường dưới tuyến trạm y tế xã không được làm mà phải được làm ở cơ sở y tế tuyến trên. Điều cần thiết là phải đánh giá tính sẵn có của các cơ sở y tế cho một quần thể để xác định liệu có đủ các cơ sở y tế để phục vụ không. Nhìn chung, các nghiên cứu cho thấy 15% các trường hợp thai nghén có nguy cơ có những tai biến đe doạ tính mạng.Điều quan trọng hơn là tính chất của một cơ sở cấp cứu sản khoa thiết yếu: chăm sóc sản khoa cơ bản hay chăm sóc sản khoa toàn diện. Rõ ràng là một cơ sở y tế chỉ được coi là một “chăm sóc cơ bản” nếu tất cả 6 chức năng chính được thực hiện trong 3 tháng gần đây. Tương tự như vậy, một cơ sở chỉ được coi là “chăm sóc toàn diện” khi cả 6 chức năng trên và thêm 2 chức năng nữa như đã mô tả ở phần trên được thực hiện trong vòng 3 tháng trở lại đây. Đối chiếu với những quy định trong CQG, kết quả điều tra tại 12 tỉnh cho thấy các cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS còn chưa đầy đủ [63]. Tạituyến xã phần lớn các trạm y tế không có đủ 6 phòng, chỉ có 37% trạm y tế có ít nhất 4 phòng (trong đó chỉ có 10% số trạm y tế có 4 phòng theo CQG). Nhiều trạm y tế xã không có phòng khám phụ khoa và phòng
36 KHHGĐ.Trang thiết bị và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các trạm y tế còn thiếu nhiều, trung bình số bộ dụng cụ đầy đủ (7 bộ) cho mỗi trạm y tế không quá 0,8 bộ, thấp hơn nhiều so với CQG. Tại tuyến tỉnh và huyện phần lớn các dụng cụ và trang thiết bị cho CSSKSS đều có nhưng số lượng các bộ phẫu thuật thiếu nghiêm trọng, trung bình không đủ 1 bộ/1 cơ sở y tế [63]. Trang thiết bị phòng chống nhiễm khuẩn: chỉ các cơ sở tuyến tỉnh có đầy đủ 6 loại trang thiết bị/dụng cụ và 5 loại văn bản hướng dẫn qui trình phòng chống nhiễm khuẩn. Ở tuyến huyện, đặc biệt là tuyến xã, phần lớn các cơ sở y tế thiếu 3 trong số 5 loại văn bản hướng dẫn và kính bảo hộ cho người cung cấp dịch vụ. Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS tại các trạm y tế không được cung cấp đầy đủ, phần lớn trạm y tế không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại thuốc trong mỗi nhóm cũng không đầy đủ hoặc quá hạn sử dụng. Phần lớn các trạm y tế xã không có thuốc giảm đau có opi và thuốc an thần. Đây là một trong những khó khăn thách thức lớn vì việc cung cấp trang thiết bị phải dựa vào kế hoạch chỉ tiêu ngân sách hàng năm nên việc thực hiện không thể đồng bộ cùng mục tiêu chương trình dự án. Các tỉnh được trang bị theo chương trình dự án thì việc đánh giá trang bị cho phù hợp tình hình thực tiễn là cần thiết, tránh hiện tượng cơ sở được trang bị nhưng không có cán bộ sử dụng hoặc điều kiện bảo quản, bảo dưỡng trang thiết bị dẫn đến lãng phí và không hiệu quả. 1.2.2.3. Công tác theo dõi và giám sát: Trong những năm vừa qua, với sự quan tâm của các cấp lãnh đạo Đảng và nhà nước cùng với nỗ lực của toàn thể ngành y tế, hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản đã có những tiến bộ rõ rệt. Mạng lưới cung cấp dịch vụ được mở rộng và phát triển, chất lượng dịch vụ từng bước được nâng cao. Với mục đích góp phần tăng cường chất lượng dịch vụ, công tác theo dõi, giám sát, đánh giá trong ngành y tế nói chung và trong hệ thống CSSKSS nói riêng đã
37 được đầu tư nhiều hơn và có khá nhiều cải thiện. Hệ thống sổ sách, báo cáo đã cung cấp những thông tin chính xác và có giá trị để theo dõi, đánh giá việc thực hiện chỉ tiêu kế hoạch của các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS. Thông qua các cuộc giám sát, người cung cấp dịch vụ ở cơ sở cũng được hỗ trợ trực tiếp để họ có thể thực hiện nhiệm vụ chuyên môn đúng theo Chuẩn quốc gia. Mục đích chính của công tác TDGSĐG là góp phần đảm bảo chất lượng dịch vụ cung cấp và tăng giá trị sử dụng các dịch vụ hiện có của CSSKSS. TDGSĐG sẽ cho biết chất lượng hiện đang ở mức độ nào so với quy định theo Chuẩn quốc gia về CSSKSS của Bộ Y tế, đồng thời cho biết đơn vị nào, tuyến nào, nơi nào đang làm tốt hay chưa tốt, và lý do tại sao. Tuy nhiên, các hoạt động theo dõi, giám sát, đánh giá hiện tại hầu hết mới cung cấp những thông tin để đánh giá việc hoàn thành chỉ tiêu về số lượng hơn là về chất lượng. Quá trình theo dõi, giám sát, đánh giá cũng chưa tuân thủ một quy trình thống nhất, đặc biệt là trong hệ thống cung cấp dịch vụ CSSKSS. Trên cơ sở các qui định về cơ sở vật chất, trang thiết bị, vật tư y tế, thuốc men và qui trình kỹ thuật chuyên môn được soạn thảo công phu trong Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về dịch vụ CSSKSS, Hướng dẫn theo dõi, đánh giá, giám sát hướng dẫn phát triển và sử dụng các bảng kiểm về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc men, quy trình thực hiện các kỹ thuật chuyên môn. Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia là căn cứ để phát triển các công cụ theo dõi, giám sát các dịch vụ CSSKSS, ngược lại phát triển và sử dụng các công cụ theo dõi, giám sát là động lực thúc đẩy các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc Chuẩn Quốc gia và giúp các nhà quản lý có đủ thông tin để quản lý chất lượng và đánh giá mức độ thực hiện Chuẩn Quốc gia, từ đó đưa ra các quyết định kịp thời để chỉ đạo thực hiện thành công Chuẩn Quốc gia và Chiến lược CSSKSS. Tuy nhiên, hiện nay công tác theo dõi, giám sát, đánh giá trong quá trình thực hiện các chương trình, dự án đều còn nhiều khó khăn và cần phải khắc phục trong giai đoạn tới:
38 1. Hoạt động giám sát đã được tiến hành ở mọi tuyến, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có quy định rõ ràng về quy chế giám sát và hệ thống báo cáo kết quả hoạt động giám sát ở các tuyến. Kết quả giám sát chưa được sử dụng đầy đủ cho công tác quản lý nâng cao chất lượng dịch vụ. Các công cụ giám sát chưa được phát triển hoàn chỉnh và thống nhất. Giám sát là biện pháp thiết thực để quản lý chất lượng chuyên môn nhưng vẫn thiếu văn bản pháp lý hướng dẫn thực hiện giám sát cho các tuyến. 2. Trong những năm qua đánh giá thực hiện kế hoạch hàng năm được các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS tiến hành, nhưng đánh giá chưa theo bài bản, độ tin cậy của kết quả đánh giá chưa cao. Tập huấn về công tác đánh giá chưa được tổ chức đầy đủ cho cán bộ quản lý, các chỉ số đánh giá chưa thống nhất ở các tuyến. Nhiều nhà quản lý còn ít quan tâm đến lập kế hoạch và sử dụng nguồn lực cho đánh giá. Cũng như theo dõi và giám sát, chưa có đủ các văn bản pháp lý quy định và hướng dẫn cụ thể nhiệm vụ đánh giá, cách tiến hành và sử dụng kết quả đánh giá vào quản lý chất lượng dịch vụ CSSKSS. 3. Trong hệ thống CSSKSS từ trước tới nay tuy chưa thực hiện được theo dõi, giám sát, đánh giá một cách thường xuyên và theo những hướng dẫn thống nhất, nhưng trên thực tế các công tác này cũng đã được thực hiện phối hợp dưới một hình thức quen thuộc gọi là: Công tác chỉ đạo tuyến. Công tác chỉ đạo tuyến được tiến hành từ tuyến trên xuống tuyến dưới. Chỉ đạo tuyến nhằm thống nhất và triển khai các hoạt động quản lý, chuyên môn, kỹ thuật trong ngành phù hợp với kế hoạch hoạt động ưu tiên trong từng giai đoạn. Các cán bộ được phân công chỉ đạo tuyến có nhiệm vụ giúp đỡ, hỗ trợ cán bộ tuyến dưới thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật, triển khai đúng các yêu cầu nhiệm vụ mới. Cán bộ chỉ đạo tuyến đồng thời cũng thu thập các thông tin và xem xét tiến độ thực hiện các chỉ tiêu kế hoạch của tuyến trước, tìm hiểu các khó khăn, đề xuất các
39 biện pháp giúp tuyến dưới giải quyết các vấn đề còn vướng mắc. Mặc dù những năm gần đây công tác quản lý các dịch vụ CSSKSS đã được Bộ Y tế, Vụ SKBMTE và các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS quan tâm nhiều hơn, nhưng để thực hiện thành công Chiến lược Quốc gia về CSSKSS, Qui định về nhiệm vụ kỹ thuật của các tuyến do Bộ Y tế ban hành và đặc biệt là thực hiện Chuẩn Quốc gia về CSSKSS thì cần có hướng dẫn thực hiện hoạt động theo dõi, giám sát, đánh giá một cách toàn diện và thống nhất cho các tuyến. 1.3. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản trở các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụchăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CSSS). Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt nam đều tập trung vào một số giải pháp sau đây [8]: - Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT. - Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS. - Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT. - Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương. - Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân. 1.2.1. Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc cần thiết Đối với một số quốc gia phát triển, ở đó các cơ sở y tế đã được trang bị tốt về cả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thì biện pháp này không
40 được đề cập nhiều. Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một vấn đề hết sức cần thiết. Tăng cường tính sẵn có của các dịch vụ là bước quan trọng đầu tiên để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ cấp cứu sản khoa. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần ít nguồn lực đầu vào cho việc mở rộng các cơ sở y tế hiện có và tạo điều kiện cho các cơ sở này cung cấp các dịch vụ cấp cứu sản khoa. Những can thiệp này bao gồm: cải tạo các phòng mổ hiện có, cung cấp các thiết bị cho các phòng mổ mới; sửa chữa hoặc mua sắm các trang thiết bị phẫu thuật và tiệt trùng; đào tạo các bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh về các kỹ năng hồi sức cấp cứu sản khoa và tăng cường năng lực quản lý các dịch vụ y tế. Nâng cao năng lực quản lý các dịch vụ y tế bao gồm tuyển đầy đủ nhân viên cho các cơ sở y tế, cung ứng thuốc và các loại vật tư , bảo trì các thiết bị và cơ sở hạ tầng của cơ sở y tế, hệ thống y tế lúc nào cũng sẵn sàng 24/ 24 giờ và chính sách công bằng về giá cả của các dịch vụ y tế. Nâng cao năng lực quản lý các dịch vụ y tế cũng có nghĩa là phải thực hiện theo dõi và đánh giá thường xuyên nâng cao chất lượng dịch vụ. Tại Việt Nam, trong nhiều năm qua, ngành Y tế đã phối hợp với một số tổ chức quốc tế tiến hành can thiệp về LMAT trên nhiều tỉnh thành trong cả nước. Theo hướng dẫn Chuẩn Quốc gia (CQG), lý tưởng nhất là mỗi trạm y tế (TYT) xã có đủ 6 phòng riêng cho dịch vụ CSSKSS [9]. Ở những địa phương không đủ điều kiện nguồn lực thì ít nhất phải bố trí 4 phòng, bao gồm phòng khám thai + tư vấn, phòng đẻ + thủ thuật, phòng khám phụ khoa và phòng nằm của sản phụ[8]. Theo Hướng dẫn CQG về các dịch vụ CSSKSS, trang bị thiết yếu cho CSSKSS của một TYT xã gồm có 7 loại dụng cụ. Một TYT được coi là đạt CQG vềtrang thiết bịchăm sóc sức khỏe sinh sản (TTB CSSKSS) cần có đủ 3 bộ đỡ đẻ, 1 bộ cắt khâu tầng sinh môn, 1 bộ kiểm tra cổ tử cung, 1 bộ hồi sức
41 sơ sinh, 1 bộ đặt và tháo DCTC, 3 bộ khám phụ khoa, 1 bộ bơm hút thai chân không bằng tay 1 van [9]. Nếu chỉ có đủ các cơ sở cấp cứu sản khoa thì vẫn chưa đảm bảo cho công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu mà người ta còn phải quan tâm đến phân bố các cơ sở y tế này theo địa lý. Nếu tất cả các cơ sở cấp cứu sản khoa đều tập trung ở vùng thành thị, thì nhiều phụ nữ đặc biệt là những người sống ở nông thônsẽ không thể tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu kịp thời. Khác với các chỉ số khác đưa ra trong phần tài liệu này, chỉ số này chỉ có thể tính toán được thông qua phân tích không gian với việc sử dụng bản đồ hoặc sử dụng hệ thống thông tin địa lý.Ở nhiều nước đang phát triển, địa hình không bằng phẳng và các điều kiện thông tin liên lạc, đường xá và phương tiện giao thông còn kém. Thông thường, khoảng cách được coi là chỉ số để tính toán khả năng tiếp cận về mặt vật lý đến các dịch vụ chăm sóc trên. Trong thực tế thời gian để đến một cơ sở cấp cứu sản khoa là chỉ số chính xác hơn để tiếp cận các dịch vụ ấy. Để đến được có sở y tế qua những đoạn đường tương đối ngắn nhưng có khi lại mất rất nhiều thời gian. Người ta thường đi bộ, đi bằng xe ngựa hay các phương tiện thô sơ đến các cơ sở y tế. Do đó chỉ số đại diện hữu ích chính là tỷ lệ các gia đình trong một khoảng thời gian nhất định có thể đến với cơ sở cấp cứu sản khoa. Tốt nhất tất cả phụ nữ chỉ nên sống cách cơ sở cấp cứu sản khoa trong vòng hai giờ đi lại. Con số này được chọn là giới hạn tối đa về mặt thời gian vì tai biến băng huyết - biến chứng gây tử vong nhanh nhất trong thai nghén, có thể gây tử vong mẹ trong vòng hai giờ. Để cứu được nhiều bà mẹ nhất, các cơ sở y tế phải có khả năng cứu sống bà mẹ trong khoảng thời gian này. Tai biến này có thể giải quyết ngay tại một cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản mặc dù trong một số trường hợp cần phải chuyển bà mẹ tới cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện để truyền máu. Do đó, phân bố các cơ sở y tế theo mặt địa lý một cách hợp lý sẽ đảm bảo các
42 sản phụ sống trong khoảng cách có thể đến được cơ sở chăm sóc sản khoa cơ bản trong vòng 2 giờ và đến cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện trong vòng 12 giờ theo hướng dẫn của UNFPA [113]. Đây thực sự là một mục tiêu rất khó khăn liên quan đến việc cải thiện các hệ thống thông tin liên lạc, giao thông và đường xá. Dễ dàng nhận thấy lý do dẫn đến tỷ lệ thấp TYT đạt CQG về TTB thiết yếu CSSKSS là do tỷ lệ rất thấp TYT có đủ 3 bộ đỡ đẻ và 3 bộ khám phụ khoa (trên dưới 10%) hoặc có đủ số bộ dụng cụ nhưng trong mỗi bộ có thể thiếu 1 hoặc 2 dụng cụ. Loại TTB có tỷ lệ đạt cao nhất và cải thiện nhiều nhất là TTB phục vụ dịch vụ KHHGĐ và phá thai, đó là bộ đặt tháo DCTC và bơm hút Karman 1 van. Bộ kiểm tra CTC và bộ hồi sức sơ sinh cũng đã nhận được sự quan tâm đầu tư tại nhiều TYT. Tuy nhiên, cho đến nay, trừ bộ đặt tháo DCTC, bộ đỡ đẻ và bộ khám phụ khoa, các loại TTB khác chỉ đạt CQG ở khoảng trên dưới 1/3 số TYT [57]. 1.2.2. Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc sức khỏe sinh sản Việc đào tạo cán bộ y tế cho công tác làm mẹ an toàn ở các cơ sở y tế là rất quan trọng. Có thể nói rằng trong bất kỳ lĩnh vực công tác nào thì việc đào tạo cán bộ nâng cao kiến thức và kỹ năng chuyên môn cũng mang tầm quan trọng hàng đầu.Kinh nghiệm tại nhiều nước trên thế giới đặc biệt là công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) và trẻ sơ sinh cho thấy muốn nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ em thì yếu tố con người là quan trọng nhất.Tại Thụy Điển trước khi xây dựng được mạng lưới nữ hộ sinh từ trước thế kỷ18, tỷ số tử vong mẹ và sơ sinh rất cao. Nhận thức được vấn đề này Chính phủ Thụy Điển đã tiến hành đào tạo và thiết lập mạng lưới nữ hộ sinh từ cộng đồng đến bệnh viện, kết quả đã cho thấy tỷ số tử vong mẹ và trẻ sơ sinh giảm một cách đáng kể (MMR dao động từ hàng chục/100.000 trẻ đẻ sống xuống chỉ còn
43 khoảng dưới 10/100.000 trẻ đẻ sống và IMR chỉ còn khoảng 7/100.000 trẻ đẻ sống cho trẻ dưới 1 tuổi).Những kinh nghiệm này đã được UNFPA tổng kết lại trong chương trình quản lý giám sát và đánh giá năm 2009 [113]. Điều này đặc biệt quan trọng ở Việt Nam, do công tác đào tạo chưa đạt được theo chuẩn mực quốc tế, hàng năm rất ít có cơ hội đào tạo cho các cán bộ y tế nói chung và cán bộ y tế làm công tác CSSK bà mẹ và trẻ sơ sinh, hệ thống chuyển tuyến gặp rất nhiều khó khăn nên chất lượng chăm sóc y tế vẫn còn nhiều hạn chế. Tỷ số tử vong mẹ còn cao (69/100.000 trẻ đẻ sống) và tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh còn khá cao (16/1.000 trẻ đẻ sống) [50].Năm 2011, theo số liệu của Tổng cục Thống kê và Bộ Y tế số tử vong sơ sinh trên toàn quốc là 15.104 trẻ, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân dưới 5 tuổi (cân nặng/tuổi) là 16,8% [49]. Nếu so sánh với các nước có cùng thu nhập thì 2 tỷ số tử vong mẹ vẫn là thấp nhưng so với mục tiêu thiên niên kỷ (MDG) thì những tỷ số này vẫn còn cao và khó có thể đạt được vào năm 2015, là năm cam kết đạt chỉ tiêu của Việt Nam. Tại Việt Nam, trong giai đoạn qua, Bộ Y tế đã có nhiều nỗ lực trong công tác xây dựng và thực hiện các chương trình đào tạo, nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao năng lực cho cán bộ y tế. Vụ sức khỏe Bà mẹ và trẻ em (SKBMTE) phối hợp với Vụ Khoa học Đào tạo, BYT đã nỗ lực xây dựng chương trình đào tạo hộ sinh trung học dựa vào năng lực và hiện đang xây dựng chương trình cao đẳng hộ sinh. Đặc biệt đã có một chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản do bệnh viện Từ Dũ khởi xướng đang được các dự án lớn của UNFPA, LMAT nhân rộng, nhằm cung cấp nhân lực y tế cho những vùng miền núi khó khăn, khi người dân không có điều kiện đẻ tại cơ sở y tế do hạn chế về đường xá xa xôi, khó khăn về kinh phí và phong tục tập quán không thích đẻ tại TYT xã. Hiện nay, Vụ SKBMTE đang thí điểm tiến hành đào tạo loại hình cán bộ cung cấp dịch vụ này cho một số tỉnh có dự án hỗ trợ kinh
44 phí và Vụ Tổ chức Cán bộ đang có kế hoạch chính thức hoá loại hình và xây dựng chế độ đãi ngộ CBYT này trong hệ thống chức danh cán bộ y tế.Có nhiều lớp đào tạo ngắn hạn được tổ chức, với nhiều chủ đề khác nhau và từ nhiều nguồn kinh phí khác nhau.Kinh phí chính là nguồn ngân sách từ chương trình mục tiêu quốc gia dành cho DS-KHHGĐ và SKSS, từ các nguồn tài trợ của các dự án và từ kinh phí đào tạo lại. Trong các chương trình đào tạo, phải nói đến chương trình đào tạo chuẩn quốc gia về CSSKSS bao gồm các cấu phần về hướng dẫn chung, làm mẹ an toàn, kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên, nhiễm khuẩn đường sinh sản/ bệnh lây truyền qua đường tình dục, phá thai an toàn đã được thực hiện ở rất nhiều tỉnh trên cả nước. Dựa trên chuẩn quốc gia, các chương trình tập huấn khác nhau đã được thiết kế cho các nhóm đối tượng người cung cấp dịch vụ CSSKSS khác nhau và tùy thuộc vào từng nhóm đối tượng cụ thể mà thời gian của chương trình đào tạo thay đổi từ 5-22 ngày. Hiện nay chương trình đào tạo mới có cập nhật thêm một số nội dung quan trọng ví dụ như chăm sóc sản khoa tích cực ở giai đoạn 3 khi sinh, chuyển tuyến sản khoa và chuyển tuyến sơ sinh, sức khỏe sinh sản vị thành niên (SKSSVTN), nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục (NKĐSS/ LTQĐTD). Mục đích của các chương trình đào tạo nhằm nâng cao năng lực chuyên môn cho người cung cấp dịch vụ tại tất cả các tuyến để cung cấp dịch vụ CSSKSS có chất lượng thông qua việc giúp người cung cấp dịch vụ tuân thủ các CQG mới được ban hành [8]. Nhìn chung về đào tạo lại trong CSSKSS là một điểm mạnh, chất lượng giáo trình và tổ chức đào tạo tăng lên nhiều, đem lại hiệu quả chăm sóc SKSS ở nhiều địa phương. Tuy nhiên, công tác đào tạo vẫn còn gặp nhiều khó khăn, hầu như chỉ có những tỉnh có dự án hỗ trợ thì cán bộ y tế (CBYT) mới có khả năng tiếp cận đầy đủ các chương trình đào tạo ngắn hạn về các nội dung đã nêu trên. Ví
45 dụ do hạn chế về nguồn lực cho nên chỉ những tỉnh có dự án hỗ trợ thì CBYT mới có khả năng được tham gia các khoá hoàn chỉnh về CQG (22 ngày). Còn ở những tỉnh khác, tùy theo kinh phí và nhu cầu địa phương thì CBYT sẽ được tham gia các khoá học ngắn hạn hơn theo một (vài) chủ đề thuộc CQG.Những người hành nghề y tế tư nhân mặc dù có tham gia cung cấp dịch vụ SKSS nhưng chưa được tham gia các lớp đào tạo lại về SKSS. Do hạn chế về nguồn lực nên các chương trình đào tạo đều thực hiện theo phương pháp đào tạo giảng viên cho các tuyến (TOT): đào tạo giảng viên trung ương, giảng viên tuyến tỉnh và thực hiện tại địa phương. Theo nhận định của cán bộ quản lý các chương trình, nhiều khi chất lượng đào tạo còn chưa đáp ứng được yêu cầu. Giám sát sau đào tạo chưa thực hiện được do thiếu kinh phí và nguồn lực. Đặc biệt việc mời CBYT có trình độ chuyên môn cao từ Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Từ Dũ rất khó khăn do không có thời gian [71]. 1.2.3. Xây dựng và thực hiện các chính sách và các Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về SKSS và LMAT Hội nghị Quốc tế về Dân số và Phát triển (ICPD) tổ chức tại Cairo năm 1994 đã đưa ra chương trình hành động mới, đánh dấu một bước ngoặt trong định hướng các chính sách về dân số, từ chỗ chỉ tập trung vào các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, chuyển sang quan tâm tới các nhu cầu về sức khoẻ sinh sản (SKSS), sức khoẻ tình dục (SKTD) của con người và quyền sinh sản [21]. Sau hội nghị Cairo, Chính phủ Việt Nam cũng thể hiện cam kết mạnh mẽ trong việc thực hiện chương trình hành động của ICPD. Năm 2000, Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành Chiến lược Quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) trong giai đoạn 2001-2010nhằm cụ thể hóa Nghị quyết Trung ương 4 (khóa VII) về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân, các định hướng Chiến lược về Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân và Chiến lược Dân số Việt Nam trong giai đoạn 2001-
46 2010, trong đó có các Chính sách về Dân số và kế hoạch hoá gia đình (KHHGĐ) [16].Tiếp theo Chính phủ đã ban hành Chiến lược Quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm 2030, Chiến lược Dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 [25]. Chiến lược thể hiện các quan điểm chỉ đạo, những mục tiêu và hoạt động ưu tiên trong công tác CSSKSS ở Việt Nam trong 10-20 năm, đồng thời giúp các bộ, ngành liên quan, các tổ chức chính phủ, phi chính phủ và tư nhân triển khai thực hiện các hoạt động thuộc chức năng nhiệm vụ của mình nhằm nâng cao chất lượng và tính bền vững của công tác CSSKSS, góp phần thực hiện thành công chiến lược phát triển con người của Đảng và Nhà nước. Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đã giúp định hướng hoạt động của hệ thống CSSKBMTE. Chiến lược CSSKSS ra đời năm 2000 đã giúp chuyển dịch định hướng hoạt động của ngành từ KHHGĐ-SKBMTE sang SKSS, tập trung nhiều vào lĩnh vực chất lượng dịch vụ, quyền khách hàng và tiến tới hội nhập toàn cầu, tiếp cận nhiều với các hoạt động của quốc tế. Văn bản chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản (CLCSSKSS) là kim chỉ nam giúp Bộ Y tế định hướng những hỗ trợ quốc tế và trong nước vào những lĩnh vực cụ thể. Trọng tâm của chiến lược là đáp ứng các nhu cầu SKSS/SKTD của cá nhân từng người phụ nữ, nam giới và các cặp bạn tình thay vì chỉ đạt các mục tiêu dân sốvà thực hiện cách tiếp cận SKSS lồng ghép và toàn diện nhằm đẩy mạnh việc thực hiện các mục tiêu của Hội nghị quốc tế về dân số và phát triển (ICPD) mà Việt Nam đã cam kết. Ở địa phương, CLCSSKSS đã đưa ra định hướng để giúp các địa phương có thể lập kế hoạch và triển khai các hoạt động. Nhận thức của mọi tầng lớp, từ lãnh đạo đến người dân đều tốt hơn và do vậy việc thực hiện các hoạt động CSSKSS đã có nhiều tiến bộ.
47 Vụ SKBMTE đã chủ trì để xây dựng nhiều văn bản chính sách quan trọng, hướng tới đạt mục tiêu Thiên niên kỷ (MDG) về giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh xuống còn ¾ so với năm 2000.Sau sự ra đời của CLCSSKSS năm 2000 và mới nhất vào năm 2011, Vụ SKBMTE đã ban hành quy định về phân tuyến kỹ thuật 385/2001/QĐ-BYT ngày 13/2/2001Qui định Nhiệm vụ Kỹ thuật trong lĩnh vực Chăm sóc Sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế công lập và các cơ sở y tế ngoài công lập [4]. Trong đó đã nêu rõ những chức năng, nhiệm vụ kỹ thuật nào được thực hiện theo từng tuyến. Đây là văn bản pháp lý có tính chất phân định nhiệm vụ rõ ràng cho từng tuyến một trong việc thực hiện cung cấp dịch vụ CSSKSS ở Việt Nam.Hiện nay tài liệu này đang được cập nhật bao gồm cả hệ thống dịch vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em và dân số phát triển. Một văn bản chính sách có vai trò quan trọng nữa được ban hành tại QĐ số 3367/QĐ-BYT ngày 12/9/2002 về Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ CSSKSS tại Việt Nam [9]. Chuẩn Quốc gia (CQG)gồm 5 chương: Làm mẹ an toànvà chămsóc sơ sinh, kế hoạch hoá gia đình, cácbệnh nhiễm khuẩn đườngsinh sản bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS, SKSSVTN và phá thai an toàn. Các hướng dẫn về tư vấn được xây dựng lồng ghép trong từng nội dung. Sự ra đời của CQG về dịch vụ CSSKSS đã giúp định hình được chất lượng dịch vụ vừa được sử dụng là công cụ pháp lý để yêu cầu các cơ sở, các tổ chức trong và ngoài nước sử dụng và tuân thủ khi thực hiện cung cấp dịch vụ CSSKSS ở Việt Nam, vừa là một tài liệu để giúp đào tạo nâng cao chất lượng dịch vụ SKSS. Hiện nay chuẩn Quốc gia mới về dịch vụ SKSS (CQG về SKSS) đã được ban hành theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong đó có thêm một số nội dung mới liên quan đến chăm sóc sơ sinh, nam học và
48 người cao tuổi và một số yếu tố như văn hóa, HIV/AIDS, chuyển tuyến và tư vấn trong phòng chống bạo lực gia đình [7]. Trong giai đoạn vừa qua, có nhiều văn bản chính sách có vai trò định hướng quan trọng trong việc thực hiện mục tiêu của chương trình LMAT.Đáng kể nhất là Kế hoạch quốc gia về LMAT năm 2003 [17]. Đây là một bước quan trọng trong việc thực hiện CLSKSS, hướng tới giảm tỷ số tử vong mẹ và tỷ suất chết sơ sinhtheo mục tiêu mà CLCSSKSS đã đề ra. Những giải pháp then chốt đã được đưa ra như tăng tính sẵn có; khả năng tiếp cận của các dịch vụ CSSS và SKTD; cải thiện chất lượng CSSS và sản khoa; kiện toàn nhân lực và công tác quản lý; cải thiện các điều kiện có liên quan đến sức khoẻ BMTE như phòng chống HIV/AIDS. Kế hoạch cũng nhấn mạnh sự cần thiết của việc tăng tính sẵn có và khả năng tiếp cận của dịch vụ ở vùng núi và vùng sâu vùng xa, nơi chủ yếu có người dân tộc thiểu số sinh sống. Tuy nhiên, việc triển khai kế hoạch LMAT cũng mới chỉ hạn chế được ở 14 tỉnh do thiếu nguồn lực. Bên cạnh những văn bản chính sách có vai trò định hướng như đã nêu trên, việc tiếp cận với các chương trình và kỹ thuật khoa học công nghệ do toàn cầu hóa mang lại đã giúp Bộ Y tế (BYT) ban hành được nhiều văn bản chính sách có liên quan về chuyên môn kỹ thuật, ví dụ sinh con theo phương pháp khoa học (thông tư 07/2003/TT-BYT), hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu 05 tai biến sản khoa (QĐ 3519/2000/QĐ-BYT), Chỉ thị 04/2003/CT- BYT về tăng cường công tác chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, “Chăm sóc sức khỏe sinh sản” tài liệu giảng dạy dùng cho các cán bộ y tế [2], “Chăm sóc bà mẹ sau đẻ” tài liệu đào tạo hộ sinh trung học năm 2005 [18]. Trong giai đoạn qua, đã có nhiều văn bản hướng dẫn cải tổ bộ máy tổ chức ở một số lĩnh vực như:
49 - Thành lập đơn nguyên sơ sinh ở các bệnh viện huyện để giảm tử vong sơ sinh - Thành lập các bệnh viện Sản Nhi ở các tuyến. - Thành lập khoa vị thành niên (VTN) và nam học ở Trung tâm CSSKSS tỉnh nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản vị thành niên. Những văn bản chính sách hỗ trợ việc thực hiện CLCSSKSS có tác dụng tạo dựng hành lang pháp lý cho công tác CSSKS, thực hiện thành công Chiến lược CSSKSS 2001-2010. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế liên quan đến việc thực hiện các chính sách đã được ban hành. Nhiều chính sách đã được ban hành chưa được triển khai do thiếu nguồn lực (kinh phí, con người, cơ sở vật chất). Chương trình CSSKSS đã được đưa vào chương trình mục tiêu quốc gia (CTMTQG) một cách chính thức từ năm 2008 và bắt đầu có kinh phí chính thức để thực hiện một số chương trình có chính sách như SKSSVTN, phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản/ bệnh lây truyền qua đường tình dục. Phân tích việc thực hiện cho thấy rằng đối với chính sách tăng cường SKSSVTN thì do không có kinh phí nên chưa triển khai được cung cấp dịch vụ trên diện rộng. Các văn bản hướng dẫn thực hiện về CSSKSS đôi khi còn chưa thống nhất vớihướng dẫn của các vụ, cục khác nhau.Ví dụ,trong hướng dẫn CQG về CSSKSS cho phép sử dụng thuốc tiêm để giải quyết những trường hợp tiền sản giật, nhưng văn bản về sử dụng danh mục thuốc thiết yếu không có thuốc này được sử dụng ở tuyến xã. Do vậy, hiện nay Vụ SKBMTE đang có những rà soát để phối hợp với Cục QLKCB và Cục Quản lý Dược để đưa ra những điều chỉnh cho phù hợp [20]. 1.2.4. Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe có một ví trí đặc biệt trong công tác CSSK nói chung cũng như trong công tác CSSK cho bà mẹ và trẻ sơ
50 sinh nói riêng. Đó chính là lý do mà Tuyên ngôn Alma Ata từ năm 1978 của thế kỷ trước đã đặt công tác TTGDSK là công tác trọng tâm của CSSKBĐ. Đẩy mạnh và nâng cao công tác thông tin-giáo dục-truyền thông (TT-GD-TT) là một trong những giải pháp quan trọng trong Chiến lược Quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản 2001-2010. Tại Việt Nam, công tác TTGDSK đã được tiến hành từ lâu tuy nhiên kết quả vẫn còn nhiều hạn chế. Trong lĩnh vực CSSKSS, Bộ Y tế đã xây dựng “Tài liệu tuyên truyền vận động thực hiện Chiến lược quốc gia CSSKSS 2001-2010” [73]. Ở Trung ương tập trung vào TT-GD-TT trên các phương tiện truyền thông đại chúng, nhằm chuyển tải những thông điệp chủ chốt trong toàn quốc, đến cộng đồng với các hình thức: - Xây dựng và phát sóng trên truyền hình các phóng sự và thông điệp về chăm sóc sức khỏe sinh sản như: chăm sóc trước, trong và sau khi sinh; phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản/ nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục; sử dụng các biện pháp tránh thai, thực hiện kế hoạch hóa gia đình, ngăn ngừa có thai ngoài ý muốn, chăm sóc sức khỏe vị thành niên và thanh niên. - Xây dựng những bộ phim cổ động tuyên truyền về nuôi con bằng sữa mẹ. - Tổ chức diễn đàn và phóng sự trên đài truyền hình Việt Nam về tầm quan trọng nuôi con bằng sữa mẹ - Các bài viết về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, làm mẹ an toàn, chăm sóc sức khỏe sơ sinh trên báo “Sức khỏe và đời sống”, đồng thời có chuyên mục riêng về làm mẹ an toàn trên mặt báo. - Xây dựng và cung cấp trong toàn quốc các loại tài liệu giáo dục truyền thông về làm mẹ an toàn, nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc trẻ sơ sinh,
51 phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; chăm sóc trẻ HIV/AIDS tại gia đình, phá thai an toàn [73]. Các trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản ngoài việc phổ biến các tài liệu, thông điệp do vụ SKSS (nay là vụ SKBMTE) cung cấp còn tổ chức các đợt chiến dịch tập trung truyền thông theo từng chủ đề nội dung CSSKSS. Bên cạnh các chiến dịch còn thường xuyên tổ chức TT-GD-TT trên các phương tiện truyền thông đại chúng của địa phương về các nội dung về chăm sóc thai nghén, KHHGĐ, sức khỏe vị thành niên, bệnh phụ khoa, bệnh lây truyền qua đường tình dục, nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống suy dinh dưỡng Một số trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh còn xây dựng tạp chí chuyên san về SKSS để phố biến kiến thức cho cộng đồng [72]. Một nghiên cứu vừa được triển khai năm 2008 tại một số tỉnh cũng cho thấy kết quả đáng mừng là hiểu biết của các cán bộ lãnh đạo các cấp gồm tỉnh, huyện và xã là tương đối tốt về một số chính sách SKSS nói chung, trong đó có Chiến lược quốc gia về CSSKKS. Đây là một tín hiệu tốt, bởi vì trong số cán bộ lãnh đạo được phỏng vấn của nghiên cứu này không chỉ có cán bộ quản lý trong ngành y tế - cơ quan chuyên môn trực tiếp chịu trách nhiệm mà còn có cả đại diện lãnh đạo ủy ban nhân dân tỉnh – cơ quan chịu trách nhiệm thi hành pháp luật. Chính vì lẽ đó công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản đã nhận được sự quan tâm ủng hộ nhất định của các cán bộ lãnh đạo của cả cấp tỉnh và huyện. TTGDTT luôn là một giải pháp được ưu tiên đưa lên hàng đầu để có thể tăng cường nhận thức và chuyển đổi hành vi của người dân. Trong giai đoạn qua, nội dung về SKSS đã được chuyển tải rộng rãi tới người dân như KHHGĐ, LMAT, phòng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, vị thành niên, bình đẳng giới thông qua nhiều kênh TTGDTT khác nhau. Các kênh TTGDTT được sử dụng nhiều như ti vi, đài, báo ở cấp quốc gia và địa
52 phương. Bên cạnh đó, rất nhiều các loại hình tài liệu mang nội dung về SKSS như tranh tuyên truyền, tờ rơi, băng đĩa đã được phát triển và phân phát cho các nhóm đối tượng đích. Hàng trăm ngàn người đã và đang tham gia truyền thông về SKSS/SKTD và bình đẳng giới tại Việt Nam. Ở những địa phương có điều kiện kinh tế, có điện thìti vivà radio là những kênh quan trọng. Bên cạnh đó những hình thức truyền thông khác như pano, áp phích hoặc photo dán ở nhà họp thôn, tư vấn tại cơ sở y tế là những hình thức cung cấp thông tin không kém phần quan trọng. Tại một số tỉnh thì những cuộc họp, thi hát về SKSS cũng đóng vai trò lớn trong các kênh truyền thông về SKSS. Nhận thức được tầm quan trọng của TTGDTT, là yếu tố tạo nhu cầu và nâng cao chất lượng chương trình dân số, SKSS, Chiến lược TTGD chuyển đổi hành vi về dân số, SKSS, KHHGĐ đã được xây dựng và phê duyệt. Đây là một văn bản chính sách góp phần tạo môi trường pháp lý - xã hội và điều kiện thuận lợi trực tiếp thúc đẩy việc triển khai hiệu quả Chiến lược dân số và Chiến lược CSSKSS. Chính sách truyền thông chuyển đổi hành vi được thiết kế thành hai giai đoạn: Chiến lược truyền thông giáo dục chuyển đổi hành vi về DS-SKSS, KHHGĐ giai đoạn 2001-2005 và giai đoạn 2006-2010.Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020 tầm nhìn 2030 với mục tiêu là “Xây dựng hệ thống y tế Việt Nam theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, đẩy nhanh quá trình hiện đại hóa ngành y tế, phát triển dịch vụ y tế đạt trình độ ngang tầm các nước trong khu vực, nâng cao sức khỏe, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống”. Có những tổ chức xã hội hoạt động trong lĩnh vực SKSS nhưng chưa phải đã được phổ biến và biết rõ về Chiến lược ngay sau khi văn bản có hiệu lực mà phải một thời gian sau, thông qua làm việc trực tiếp với Bộ Y tế thì mới biết về Chiến lược này và cùng phối hợp với các bên liên quan để triển khai. Mọi người cho rằng cần hiểu được mối liên quan giữa những chỉ tiêu
53 đưa ra và mục tiêu của chiến lược. Rõ ràng là việc sử dụng các sản phẩm và các kênh truyền thông phù hợp để phổ biến về chính sách nhằm có được sự ủng hộ và cam kết thực hiện các mục tiêu của chiến lược ngay từ đầu và thường xuyên đặc biệt với các đối tượng quản lý ở tuyến cơ sở cần được quan tâm hơn và cải thiện trong thời gian tới Có như vậy mới có thể huy động sự tham gia tích cực và thường xuyên của các bên liên quan khác nhau trong triển khai các hoạt động CSSKSS, vốn là một điều kiện không thể thiếu, để đảm bảo việc triển khai hiệu quả các mục tiêu đã đề ra trong chiến lược. Hiện nay chưa có sự khác biệt rõ rệt về nội dung tài liệu và hình thức truyền thông giữa các tỉnh đồng bằng và tỉnh miền núi.Nhiều sản phẩm truyền thông, như tờ rơi, áp phích, băng rôn, tranh lật, tranh gấp được sản xuất từ Trung ương và chuyển xuống tuyến dưới, nhưng chất lượng vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu. Nội dung thông điệp, ngôn ngữ nhiều khi cũng chưa phù hợp với văn hóa địa phương và đặc điểm của đối tượng truyền thông.Trong khi đó năng lực chuyên môn và nguồn lực của tuyến dưới chưa đủ để có thể điều chỉnh sao cho phù hợp với đặc thù của địa phương.Vì vậy đã hạn chế hiệu quả sử dụng các sản phẩm truyền thông. Tư vấn là hình thức được đánh giá là có hiệu quả vì vậy năm 2007 được tiếp tục quan tâm triển khai và nâng cao chất lượng tại các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS. Việc tổ chức đào tạo và triển khai mô hình tư vấn lồng ghép KHHGĐ/nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục thông qua việc sử dụng tập tranh lật tư vấn đã hỗ trợ cán bộ y tế tăng cường kỹ năng tư vấn, cập nhật kiến thức về làm mẹ an toàn, KHHGĐ, tự tin khi thực hành tư vấn cho khách hàng, thông tin cung cấp toàn diện, chính xác, tin cậy đặc biệt là lồng ghép nội dung của các chương trình trong Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản [13].
54 1.2.5. Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện Đây là một sáng kiến củaTổchức Cứu trợ Trẻ em Mỹ (Save the Children, US) trước kia và Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế hiện nay trên toàn cầu trong đó có Việt Nam. Mô hình này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới cả ở châu Á và châu Phi. Tại Việt Nam, mô hình này đã được áp dụng tại 3 tỉnh Khánh Hòa, Đà Nẵng và Quảng Trị giai đoạn 2002-2005, sau đó được mở rộng thêm tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long giai đoạn 2006-2010 và hiện nay đang được thực hiện ở Yên Bái, Đắc Lắc và Cà Mau [35]. Save the Children /USA đã phát triển một hình toàn diện nhằm nâng cao sức khỏe của trẻ sơ sinh và bà mẹ, hoạt độngtrong hệ thống chăm sóc sức khỏe sẵn có và huy động sự tham gia của cộng đồng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Mô hình “Chăm sóc liên tục từnhà tới bệnh viện” (HHCC) đảm bảo sự sẵn có và tiếp cận chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh có chất lượng được cung cấp một cách liền mạch liên tục từ gia đình, cộng đồng, trung tâm chăm sóc sức khỏe và bệnh viện. Sự liên tục lưu tâm tới các dịch vụ sẵn có ngoài cộng đồng, giới thiệu hiệu quả, sự phát triển và chất lượng kỹ năng cán bộ được cải thiện,sử dụng những thực hành và thái độ của những hộ gia đình mẫu để cải thiện và đạt được một tình trạng sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Mô hình này đã được áp dụng thành công tại Khánh Hòa và Đà Nẵng 2005-2008 (giai đoạn 1) và tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Vĩnh Long 2008-2011 (giai đoạn 2) [47]. Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Mỹ đang được hỗ trợ bởi Athlantic Philanthropies cho việc triển khai những can thiệp và dự án nghiên cứu giai đoạn 3 (2012-2015) nhằm giảm tử vong ở bà mẹ và tử vong chu sinh trẻ sơ sinh ở các tỉnh Yên Bái, Đắc Lắc và Cà Mau. Mục tiêu của dự án này là:
55 (1) Tăng cường khả năng tiếp cận tới dịch vụ cơ bản sẵn có, các trang thiết bị và cung cấp cho bà mẹ và trẻ em ở tất cả các cơ sở y tế từ xã-huyện- tỉnh. (2) Tăng cường chất lượng sự chăm sóc khẩn cấp và thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở các cơ sở y tế từ xã-huyện-tỉnh. (3) Nâng cao kiến thức,kỹ năng và thực hành chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh tại nhà, cộng đồng và tăng yêu cầu đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. (4) Tăng cường quản lý, sự ủng hộ của xã hội và tạo môi trường sống cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở cả 3 tỉnh trên. Kết quả của 2 giai đoạn đầu đã tỏ ra rất hiệu quả trong công tác LMAT ở 6 tỉnh, đã làm giảm tỷ số tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh. Đồng thời mô hình này đã thu hút được sự chú ý và đầu tư của Ngành Y tế Việt Nam cũng như các cấp chính quyền ở các tỉnh tham gia vào mô hình [35], [47]. Tóm lại: LMAT tập trung vào CSSKBM trước, trong và sau sinh là một trong những ưu tiên trong CSSKSS đã được TCYTTG xác định cho các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. Việc cung cấp các dịch vụ LMAT giữa các quốc gia rất khác nhau cả về số lượng cũng như về chất lượng. Tại Việt Nam, việc cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT trong những năm gần đây đã có những tiến bộ nhiều. Tuy nhiên, vẫn còn có sự chênh lệch quá lớn giữa các nhóm đối tượng dân số khác nhau, khác nhau giữa các vùng miền, giữa các nhóm dân tộc khác nhau. Các mô hình can thiệp về LMAT đã được triển khai và có được những kết quả tốt ở một số địa điểm khác nhau trên thế giới cũng như trong toàn quốc. Các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào người cung cấp dịch vụ, người sử dụng dịch vụ và môi trường chính sách thuận lợi cho cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT. Các biện pháp can thiệp bao gồm:
56 (1) nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT (2) đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS (3) xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT (4) truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương (5) Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân.
57 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Các bà mẹ đang nuôi con nhỏ. - Các cán bộ y tế. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai nghiên cứu tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006 - 2010. - Tự nguyện tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bà mẹ có con trên 2 tuổi - Không tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu - Điều tra ban đầu bắt đầu được tiến hành trong năm 2006 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum. - Thiết kế và lập kế hoạch can thiệp cuối năm 2005 tại Hà Nội và 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum. - Tiến hành can thiệp từ 2007-2010 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum. - Điều tra sau can thiệp tại tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tumnăm 2010.
58 Hình 2.1. Bản đồ các tỉnh nghiên cứu
59 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng về làm mẹ an toàn sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study). Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế). Nâng cao kiến thức và kỹ Bà mẹ có con năng LMAT cho CBYT Bà mẹ có <2 tu ổi con <2 tuổi Cung cấp TTB Giám sát Truyền thông LMAT cho bà mẹ Y tế Đánh giá hiệu quả can thiệp về làm mẹ an toàn 2006 2010 Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng về làm mẹ an toàn 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: - Công thức tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu can thiệp trước – sau được tính theo công thức [6]: 2 [Z (1 / 2) 2 p(1 p) Z1  [ p1 (1 p1 ) p2 (1 p2 )] n1 n2 2 ( p1 p2 )
60 Trong đó: n1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp n2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp Z(1 / 2) = Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96 Z(1  ) = Lực mẫu (80%) p1= Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30%[57] p2 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinhsau can thiệp ước 50% [57] P = p1 + p2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được khám sau sinh trước và sau can thiệp. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 103. Nhưng chọn mẫu trong nghiên cứu này là chọn mẫu ngẫu nhiên chùm (random cluster sampling) nên cần nhân với hệ số hiệu ứng thiết kế (design effect) là 2, do vậy cỡ mẫu là 206 cho 1 tỉnh. Do chọn 30 chùm/tỉnh nên ước số chung nhỏ nhất chia hết cho 30 chùm là 210. Vậy cỡ mẫu tính được cho nghiên cứu can thiệp đánh giá trước sau cho 1 tỉnh là n1= n2 = 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050. Chọn mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là mẫu 30 chùm (xã) ngẫu nhiên. Lý do không chọn 2 huyện can thiệp trực tiếp mà chọn 30 chùm trong toàn tỉnh là do (1) nghiên cứu đầu vào trước dự án năm 2006 là nghiên cứu trên toàn tỉnh; (2) quan điểm của Bộ y tế và UNFPA là can thiệp điểm và trên cơ sở đó sẽ ảnh hưởng lan toả cho toàn tỉnh; (3) Trong số 4 hoạt động chính của dự án thì hoạt động đào tạo cán bộ y tế theo chuẩn quốc gia về CSSKSS, hoạt động truyền thông thay đổi hành vi cho các bà mẹ và giám sát chất lượng dịch vụ được triển khai trên phạm vi toàn tỉnh, chỉ có hoạt động cung cấp trang thiết bị và đào tạo cho cán bộ y tế về cấp cứu sản khoa và cấp cứu sơ sinh là được triển khai trên các huyện can thiệp (mỗi tỉnh chỉ có 2 huyện can thiệp).
61 Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã), tại mỗi xã có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền cổng”.Mẫu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu chùm ngẫu nhiên theo 2 bước [54]: Bước 1: Chọn ngẫu nhiên 30 xã trong số tất cả các xã của tỉnh dựa trên danh sách của tất cả các xã do UBND tỉnh cung cấp và dân số trong từng xã. Tính dân số cộng dồn sau đó tính hệ số K = Tổng dân số cộng dồn/30 chùm. Dựa vào bảng số ngẫu nhiên chọn 1 số ngẫu nhiên nhỏ hơn hệ số K, đối chiếu lại với dân số cộng dồn con số ngẫu nhiên này nằm ở xã nào thì xã đó là xã thứ nhất được chọn. Chọn xã thứ 2 như sau: lấy số ngẫu nhiên vừa bắt được trên bảng số ngẫu nhiên cộng với hệ số K và đối chiếu lại trên cột dân số cộng dồn để xác định xã thứ 2 tiếp tục cho tới đủ số mẫu. Bước 2: Chọn đối tượng phỏng vấn, quá trình được thực hiện như sau: Tại mỗi xã đã được chọn ở bước 1 chọn ngẫu nhiên một hộ gia đình đầu tiên của xã bằng cách bắt thăm ngẫu nhiên dựa trên danh sách tất cả các hộ gia đình (danh sách này do ủy ban nhân dân xã cung cấp). Hộ đầu tiên có thể có đối tượng nghiên cứu hoặc không nhưng vẫn được ghi nhận là hộ gia đình đầu tiên. Hộ gia đình tiếp theo là hộ gần nhất với hộ gia đình đầu tiên (cổng liền cổng).Cứ tiếp tục như vậy cho đến khi chọn đủ hộ gia đình có đủ 7 bà mẹ có con dưới 2 tuổi/xã. 2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính Cũng theo 3 lý do trên mà nghiên cứu định tính cũng chọn ra 2 xã chủ đích cho một tỉnh: một xã gần trạm y tế xã và một xã cách xa trạm y tế xã để thực hiện nghiên cứu định tính. Chọn như vậy để đảm bảo kết quả nghiên cứu có cả những khó khăn, thuận lợi trong việc sử dụng dịch vụ CSSKSS cả những nơi gần và xa cơ sở y tế [53]. Như vậy chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã tiến hành phỏng vấn sâu 1 cán bộ chuyên trách về
62 CSSKSS (đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi). Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn sâu 2 cán bộ tại Trung tâm CSSKSS tỉnh (đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 cán bộ y tế). 2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 2.3.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu Bao gồm một số kỹ thuật thu thập số liệu sau đây: - Phỏng vấn trực tiếp (face to face) các bà mẹ có con <2 tuổi theo bộ câu hỏi có cấu trúc để thu thập các thông tin kiến thức về đặc trưng cá nhân, gia đình và các kiến thức, thực hành về LMAT của họ. - Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh để tìm hiểu thực trạng khó khăn và thuận lợi trong quá trình triển khai dịch vụ và cung cấp dịch vụ CSSKSS. 2.3.3.2. Công cụ thu thập số liệu - Bộ câu hỏi phỏng vấn bà mẹ có con dưới 2 tuổi bao gồm các phần sau: phần hành chính, đặc trưng cá nhân, kiến thức và thực hành liên quan đến chăm sóc bà mẹ và trẻ em [phụ lục 1]. - Phiếu phỏng vấn sâu các cán bộ y tế về khó khăn, thuận lợi trong quá trình triển khai các dịch vụ liên quan đến chương trình làm mẹ an toàn tại địa phương [phụ lục 2]. 2.3.3.3. Qui trình thu thập và đảm bảo chất lượng số liệu Cả hai cuộc điều tra năm 2006 và năm 2010 đều được thực hiện giống nhau về phương pháp nghiên cứu cũng như thu thập số liệu. Nghiên cứu sinh cùng các giám sát viên và điều tra viên tham gia điều tra ở tuyến tỉnh, tuyến huyện là những cán bộ của Trung tâm Nghiên cứu dân số và Sức khoẻ nông thôn có trình độ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản, dịch tễ, y tế cộng đồng, xã hội học. Thêm vào đó còn có các giám sát viên của Trường Đại học Y Hà Nội và UNFPA cùng tham gia giám sát cuộc điều tra.
63 Các điều tra viên và giám sát viên được tập huấn các kỹ năng cần thiết về thu thập thông tin và điền phiếu điều tra, bảng kiểm trong 3 ngày. Ngoài việc tập huấn trên hội trường, các cán bộ điều tra đã điều tra thử tại thực địa để rút kinh nghiệm trước khi điều tra chính thức. Điều tra viên tham gia điều tra ở cộng đồng được lựa chọn ngay tại địa phương, trong đó có 3 người có trình độ bác sỹ chuyên ngành sản khoa được lựa chọn từ Trường Trung học y tế tỉnh và 9 cán bộ điều tra hộ gia đình khác được lựa chọn từ cục thống kê tỉnh. Tất cả điều tra viên này đều được tập huấn mọi kỹ năng cần thiết phục vụ cho việc điều tra thu thập số liệu trong vòng 3 ngày (trong đó có ½ ngày đi phỏng vấn thử tại cộng đồng). Nhóm điều tra thực địa tại mỗi tỉnh bao gồm một nhóm trưởng, 2 giám sát viên về kỹ thuật, 2 điều tra viên cao cấp từ Trung ương, 3 bác sỹ của trường trung học y tế tỉnh và 9 điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh. Toàn bộ cuộc điều tra thực địa được tiến hành trong 10 ngày/tỉnh. Nhóm trưởng chịu trách nhiệm tổ chức, quản lý, thực hiện toàn bộ cuộc đánh giá ở tỉnh. Hai giám sát viên về kỹ thuật hỗ trợ và giám sát tất cả các công việc thực địa. Kiểm tra lại ít nhất 5% công việc của điều tra viên, giải quyết tất cả các vấn đề nảy sinh, và xem lại toàn bộ bảng hỏi, bảng kiểm trước khi gửi cho nhóm xử lý số liệu. Chín điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh thực hiện điều tra cộng đồng. Các điều tra viên chia làm 3 tổ, mỗi điều tra viên chuyên trách điều tra 1 đối tượng và mỗi tổ điều tra tại 10 xã. Chất lượng của việc thu thập số liệu đã được đảm bảo thông qua việc giám sát chặt chẽ một cách có hệ thống của các giám sát viên độc lập của Vụ SKBMTE, Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, Bộ Y tế và UNFPA. Tất cả các bước tập huấn điều tra viên/giám sát viên, chọn hộ hộ đầu tiên trong quá trình điều tra đã được giám sát chặt chẽ. Các giám sát viên, lãnh đạo các
64 đội điều tra và các điều tra viên đã phối hợp chặt chẽ trong quá trình thực hiện công việc để nâng cao chất lượng điều tra. 2.3.4. Qui trình can thiệp 2.3.4.1. Thành lập ban chỉ đạo tại các tỉnh và huyện Tại tất cả các tỉnh can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT của tỉnh. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch, giám đốc sở y tế, đại diện cho bệnh viện, trung tâm CSSKSS tỉnh và các đại diện của hội phụ nữ (tuyến tỉnh). Tại tất cả các huyện can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT của huyện. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch huyện, đại diện cho bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện và các đại diện của hội phụ nữ (tuyến huyện). Nhiệm vụ của ban chỉ đạo là đầu mối của địa phương trong công tác hợp tác với chương trình can thiệp, cung cấp nguồn nhân lực tại chỗ cho hoạt động LMAT và điều hành các hoạt động LMAT tại địa phương. 2.3.4.2.Điều tra trước can thiệp (năm 2006) Điều tra phỏng vấn các đối tượng nhóm các bà mẹ từ 15-49 tuổi có con dưới 2 tuổi bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn. Điều tra phỏng vấn các cán bộ y tế về những khó khăn và thuận lợi trong công tác cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn. Kết quả của cuộc điều tra ban đầu nhằm cung cấp bằng chứng cho các hoạt động can thiệp sau này. Việc thu thập các số liệu đầu vào về kiến thức chăm sóc trước, trong và sau sinh của các nhóm nghiên cứu được thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận. Phỏng vấn sâu các nhóm đối tượng các cán bộ y tế làm công tác CSSKSS về việc cung cấp dịch vụ LMAT, những khó khăn và thuận lợi. 2.3.4.3. Tổ chức các cuộc hội thảo nhằm phổ biến các kết quả và lập kế hoạch can thiệp Các kết quả nghiên cứu đầu vào được báo cáo tại Sở y tế của 5 tỉnh. Tham gia vào các hội thảo này là các cán bộ từ các bệnh viện tỉnh, trung tâm