Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội

160 trang yendo 4990

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_danh_gia_hieu_qua_can_thiep_cong_dong_trong_thuc_han.pdf

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội

i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG * NGUYỄN THỊ MINH HIẾU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI Chuyên ngành: Y tế Công cộng Mã số: 62.72.76.01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Hoàng Long 2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng HÀ NỘI – 2012
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc và trung thực. Tôi là điều phối viên và nghiên cứu viên chính, trực tiếp tham gia toàn bộ quá trình nghiên cứu từ đầu đến khi kết thúc bao gồm: xây dựng đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia tất cả các hoạt động can thiệp, đánh giá can thiệp, giám sát nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo. Tác giả luận án Nguyễn Thị Minh Hiếu
iii LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập trong suốt quá trình đào tạo. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Hoàng Long, người thầy đã tạo điều kiện, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài với tất cả những kiến thức và kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, thời gian và tâm huyết. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức hướng dẫn tôi cụ thể trong từng bước triển khai thực hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận án. Tôi cũng chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn quan tâm và hỗ trợ nhiệt tình trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại Viện. Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển Sức khỏe Cộng đồng-Light. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán bộ của hai Viện trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm y tế của mười xã nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia nhiệt tình của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình xây dựng, triển khai can thiệp và cung cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý báu cho đề tài. Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt những năm học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tác giả luận án
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3 1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 5 1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ 5 1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 5 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ 12 1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế 13 1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở 13 1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế 14 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế 18 1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc 20 1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em 20 1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 21 1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc 22 1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. 23 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.2. Địa điểm nghiên cứu 30 2.3. Thời gian nghiên cứu 31 2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu 31 2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi 31 2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 32 2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu 32 2.5. Phương pháp nghiên cứu 34 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 34 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35
v 2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu 37 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu 39 2.5.5. Biện pháp khống chế sai số 41 2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu 42 2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp 44 2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp 44 2.6.2. Nội dung can thiệp 45 2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp 45 2.6.4. Tài liệu can thiệp 46 2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp 47 2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp 51 2.7. Đạo đức nghiên cứu 53 CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 54 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ 54 3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ 55 3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ 62 3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế. 68 3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế 68 3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế 69 3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế 77 3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. 82 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc 82 3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc 83 3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc 87 3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối tượng nghiên cứu 90 3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ 90 3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế 92 3.4.3. Can thiệp cho người bán thuốc 93
vi CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 96 4.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 96 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu bà mẹ 96 4.1.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ 96 4.1.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ 102 4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế 109 4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế 109 4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế 110 4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế 114 4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. 120 4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc 120 4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc. 121 4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc. 124 4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp 129 4.5. Hạn chế của nghiên cứu 136 KẾT LUẬN 138 KIẾN NGHỊ 140 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO
vii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CBYT Cán bộ y tế CSHQ Chỉ số hiệu quả CSSK Chăm sóc sức khỏe KS Kháng sinh NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính SCT Sau can thiệp TCT Trước can thiệp TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TT-GD-TT Thông tin - Giáo dục- Truyền thong TW Trung ương RLLN Rút lõm lồng ngực TTYT Trung tâm y tế
viii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung bảng Trang 2.1 Nội dung và thời gian can thiệp 34 2.2 Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu 38 3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ . 54 3.2 Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ 55 So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết 3.3 trước-sau can thiệp 56 So sánh kiến thức về từng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám của bà 3.4 mẹ trước-sau can thiệp . 57 So sánh kiến thức về xử trí trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can 3.5 thiệp . . 58 So sánh kiến thức dùng kháng sinh cho trẻ NKHHCT của bà mẹ 3.6 trước-sau can thiệp 59 So sánh kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ trước- san can 3.7 thiệp 60 So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ 3.8 trước-sau can thiệp 63 3.9 So sánh thực hành dung KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp . 65 So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- 3.10 sau can thiệp 66 3.11 So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp 67 3.12 Một số đặc điểm của đối tượng CBYT 69 So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau 3.13 can thiệp 71 3.14 So sánh kiến thức dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp 72 3.15 So sánh kiến thức xử trí viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp . 73 So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trước- 3.16 sau can thiệp . 76
ix STT Nội dung bảng Trang 3.17 So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp 77 3.18 So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau can thiệp 78 3.19 So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp 79 3.20 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can thiệp 80 3.21 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau can thiệp 80 3.22 So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp . 81 3.23 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng người bán thuốc . 82 3.24 So sánh kiến thức hỏi thông tin về trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc trước-sau can thiệp 83 3.25 So sánh kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc trước-sau can thiệp 85 3.26 So sánh kiến thức tư vấn sau bán thuốc của người bán thuốc trước- sau can thiệp 86 3.27 So sánh thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc trước-sau can thiệp 87 3.28 So sánh thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can thiệp 88 3.29 Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp 90 3.30 Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp 92 3.31 Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can thiệp 94
x DANH MỤC CÁC HÌNH STT Nội dung hình Trang 3.1 So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can thiệp 61 3.2 So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can thiệp 64 3.3 So sánh thực hành tái khám theo hẹn của bà mẹ trước-sau can thiệp 68 3.4 So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can thiệp 70 3.5 So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT trước-sau can thiệp . 74 3.6 So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can thiệp 75 3.7 So sánh kiến thức khuyên trẻ NKHHCT đi khám của người bán thuốc trước-sau can thiệp 84 3.8 So sánh thực hành tư vấn sau bán thuốc trước-sau can thiệp . 89
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và 2 triệu trẻ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử vong do cả ba bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98]. Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49]. Nghiên cứu năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và không được điều trị đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trong số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có 48% không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [16]. Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên Tổ chức Y tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng và Kiểm soát Viêm phổi (GAPP). Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào hệ thống y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính mỗi năm, trung bình mỗi trẻ mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính các thể [14]. Trong khi đó việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ biến. Điều tra tình hình dùng thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có tới 60,1% sử dụng kháng sinh không theo chỉ định và 87,5% dùng không đủ liều 5 ngày [17].
2 Hầu hết bệnh tật đều có thể phòng tránh được bằng kiến thức và hành vi đúng. Mặc dù có nhiều cách can thiệp, Thông tin -Giáo dục- Truyền thông cung cấp kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn là biện pháp hàng đầu được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện [105], [126]. Tại nhiều nước, phạm vi, đối tượng Thông tin -Giáo dục- Truyền thông không chỉ gói gọn trong hệ thống y tế mà đã mở rộng ra các đối tượng khác như người chăm sóc trẻ để tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời, biết cách chăm sóc trẻ và người bán thuốc để bán thuốc an toàn hợp lý [136]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu, lựa chọn biện pháp Thông tin - Giáo dục- Truyền thông có hiệu quả trong phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho trẻ dưới 5 tuổi còn chưa được tiến hành nhiều. Đặc biệt còn thiếu những thử nghiệm can thiệp đồng thời trên nhiều đối tượng (bà mẹ, cán bộ y tế và người bán thuốc) để tạo ra chuyển biến cho toàn bộ chu trình chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội" với 3 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ trong xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi của cán bộ y tế tại tuyến xã tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc của người bán thuốc tại tuyến xã cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.
3 Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trên thế giới Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến 9 lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình độ học vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT càng cao [103]. Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5 lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là 7,5 lần/trẻ/năm [135]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do NKHHCT [90], [102]. Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì có 1 trẻ tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu (chiếm 19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm khuẩn sơ sinh (10%) gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103]. Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90]. Tại Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67]. Năm 1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [91] và khoảng 33% tử vong sơ sinh [110].
4 Theo số liệu của TCYTTG, NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu làm mất những năm sống điều chỉnh theo thương tật (DALYs: Disability Adjusted Life Years) ở trẻ dưới 5 tuổi[140]. NKHHCT gây ra khoảng 8,2% trong tổng số gánh nặng tàn tật và tử vong ở cả người lớn và trẻ em[115]. Với tỷ lệ mắc và tử vong cao như vậy NKHHCT sẽ ảnh hưởng rất lớn đến kinh tế gia đình cũng như là gánh nặng cho hệ thống y tế và kinh tế đất nước vì phải tốn những khoản chi phí lớn cho việc chăm sóc, điều trị trẻ [11]. Tại Việt Nam Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, NKHHCT đang là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Với khoảng 10 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 30 đến 80 triệu lượt trẻ NKHHCT các thể [12]. Số liệu thống kê tại các bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy số trẻ bị NKHHCT luôn chiếm khoảng hơn một phần ba tổng số trẻ đến khám và chiếm khoảng từ 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện để điều trị [39]. Theo Niên giám Thống kê Y tế năm 2009, nhóm bệnh NKHHCT đứng đầu trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện [6]. Theo số liệu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cứ 100 trẻ đến khám tại cơ ở y tế lại có 26 trẻ bị NKHHCT. Hiện nay, với tần suất mắc khoảng 5 lần/trẻ/năm, ước tính chỉ có khoảng 0,7% số lần trẻ mắc NKHHCT được quản lý tại cơ sở y tế [13]. Trong số trẻ trong diện quản lý của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia có tới 3% trẻ đến cơ sở y tế khi đã quá nặng [12]. Trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (31,3%), cao gấp 6 lần so với tiêu chảy (5,1%). Trong số tử vong do viêm phổi có tới 48% trẻ đã không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [18]. Số liệu từ bệnh viện các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 40- 60%
5 tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16]. Nghiên cứu tình hình tử vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi (72%) [47]. 1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công việc chăm sóc con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức khỏe cả lúc trẻ khỏe mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn Việt Nam năm 1996 cho thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận [41]. Vì vậy việc thay đổi hành vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em [114]. 1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị ngay. Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến bệnh. Dùng thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8]. 1.2.2.1. Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh Trên thế giới Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết định đến việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến
6 thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu NKHHCT còn nhiều vấn đề cần được cải thiện [117]. Nghiên cứu năm 1994 ở Mindoro, Philippines, mặc dù các bà mẹ nói rằng họ đã điều trị sớm, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy phần lớn đã chờ đợi từ 5 đến 7 ngày kể từ khi có những dấu hiệu bệnh đầu tiên. Phần lớn bà mẹ biết khó thở là dấu hiệu NKHHCT nặng. Nhưng chỉ có một vài người biết về các triệu chứng thở nhanh và rút lõm lồng ngực (RLLN)[112]. Nghiên cứu, năm 2001, tại Bangladesh thấy rằng hầu hết bà mẹ không nhận biết được thở nhanh và RLLN là những chỉ báo quan trọng của bệnh viêm phổi nặng. Đa số bà mẹ không hề coi đây là dấu hiệu bệnh nặng [116]. Nghiên cứu tại Nepal, năm 2004, cũng cho thấy kiến thức nhận biết dấu hiệu cần đưa đi khám khi trẻ NKHHCT của bà mẹ còn rất kém. Không có bà mẹ nào biết đầy đủ các dấu hiệu, 10% bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào, khoảng một nửa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu sốt (51%). Chỉ có 45,2% biết trẻ ốm nặng hơn và 42,5% cho rằng trẻ không uống được là những dấu hiệu cần đưa đi khám [81]. Tại Việt Nam Mặc dù kiến thức nhận biết dấu hiệu NKHHCT của bà mẹ những năm gần đây tỏ ra có tốt hơn. Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức phòng và xử trí NKHHCT (43,5%) đồng đều ở nông thôn và thành thị, đồng thời cao hơn so với kiến thức về bệnh tiêu chảy (24,0%) và suy dinh dưỡng trẻ em (27,4%) [2]. Năm 2008, hầu hết các bà mẹ được hỏi tại Từ Liêm-Hà Nội (chiếm 83,3%) và Tiền Hải-Thái Bình (chiếm 96,7%) đã biết ít nhất 2 dấu hiệu bệnh cần phải đưa trẻ đi khám [44]. Kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh, nhất là những dấu hiệu cần khám ngay, của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ còn nhiều bất cập. Năm 2008,
7 nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy chỉ có 5,0% bà mẹ nhận biết dấu hiệu không uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4% nhận biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển hình của bệnh viêm phổi, trong 4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết được các dấu hiệu thở ( thở khác thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53]. 1.2.2.2. Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần biết phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như xác định khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những trường hợp ho, cảm lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT khác trẻ được khám và điều trị theo hướng dẫn của CBYT. Trên thế giới Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có 22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ có 87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124]. Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị (46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian (8,9%), để trẻ tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125]. Tại Việt Nam Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm 2000, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố
8 và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho rằng viêm phổi là một bệnh nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10]. Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu năm 2003 của Bùi Đức Dương, có tới 20,9% bà mẹ nói rằng sẽ tự chữa ở nhà nếu trẻ NKHHCT. Những cơ sở y tế bà mẹ thường tiếp cận đầu tiên là y tế tư (40,3%), trạm y tế xã (37,3%). Lý do trẻ không được đưa đến bệnh viện là do không thuận tiện (64,3%), không đủ tiền chi trả (14,3%) [24]. Việc thiếu hiểu biết về dấu hiệu bệnh và cách xử trí trẻ bệnh cũng góp phần dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở trẻ NKHHCT. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ, năm 2003, cho thấy trong các ca tử vong có tới 5,3% số trẻ NKHHCT được đưa đến trạm y tế khi tình trạng bệnh đã nguy kịch, 39,2% đến khi bệnh đã nặng và đáng lưu ý hơn là có 26,1% trẻ đã chết tại nhà [16]. Tương tự như vậy, các bà mẹ trong nghiên cứu tại Cần Thơ của Trần Thị Trung Chiến năm 2003, có kiến thức về các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay rất kém. Trong số 534 bà mẹ chỉ có 1,9% biết dấu hiệu thở nhanh, 0,2% biết dấu hiệu co rút lồng ngực, 14,4% biết dấu hiệu thở khò khè hoặc thở rít, 7,3% biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức và 41% biết dấu hiệu co giật [20]. 1.2.2.3. Kiến thức, thực hành sử dụng thuốc cho trẻ Trên thế giới Sử dụng kháng sinh chống lại 2 vi khuẩn chính gây viêm phổi trẻ em là Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus Influenzae đúng theo phác đồ của TCYTTG đã làm giảm khoảng 25% đến 65% tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại các nước triển khai can thiệp [139]. Tuy nhiên, tỷ lệ cần sử dụng kháng sinh (KS) chỉ chiếm 25-30% trường hợp NKHHCT. Sử dụng KS là không cần thiết cho khoảng 70% trường hợp bị NKHHCT do virut [138].
9 Nhưng TCYTTG ước tính có khoảng 75% lượng thuốc KS được sử dụng để điều trị NKHHCT và phần lớn số đó thực sự không cần thiết [139]. Sử dụng thuốc không đúng đang là vấn đề tồn tại ở hầu hết các nước trên thế giới. Nghiên cứu ở 6 nước châu Âu cho thấy 60% đối tượng điều tra dừng uống KS sau 3 ngày nếu thấy giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ một đến hai ngày. Nghiên cứu này cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp [69]. Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến. Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy và ho sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi có 73% dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng họ đã dùng KS cho con ít hơn 5 ngày [76]. Tại Việt Nam Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt Nam trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị trường cùng với thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở nhiều đến chiến lược của Chương trình[14]. Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ chiếm 36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con dưới 5 tuổi cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi những loại thuốc ho đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ có 17,7% sử dụng cho trẻ [10].
10 Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100% trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước đó, có tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5 ngày. Tại gia đình, 60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS, 82,1% là KS trong phác đồ nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày, còn lại chỉ dùng từ 2 đến 3 ngày [17]. Cũng trong năm 2002, tại Ba Vì, 95% trẻ bị NKHHCT được điều trị bằng KS [107]. Năm 2004, giám sát viên của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát và trao đổi với bà mẹ về cách dùng thuốc cho trẻ tại nhà sau khi được CBYT chỉ định dùng KS. Kết quả cho thấy 73,4% (127/173) dùng đủ số lần trong ngày, 83,2% biết đúng số ngày dùng thuốc [13]. Tại Hà Tây cũ năm 2005, khi cho trẻ bị NKHHCT dùng KS, rất nhiều bà mẹ dừng thuốc ngay khi thấy con mình hết triệu chứng ho và sốt. Chỉ có 12,5% các trường hợp bệnh được uống KS đủ 5 ngày [40]. 1.2.2.4. Kiến thức, thực hành chăm sóc và tái khám cho trẻ Trên thế giới TCYTTG ước tính chăm sóc đúng cách và kịp thời sẽ làm giảm được 20% trường hợp tử vong do NKHHCT [132]. Nghiên cứu của Hoạt động Chăm sóc Lồng ghép Trẻ bệnh (IMCI) cho thấy trẻ được chăm sóc tại nhà sớm sẽ làm giảm 2/3 chi phí điều trị do bệnh. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bà mẹ tại các nước đang phát triển và đặc biệt là ở nông thôn còn thiếu kỹ năng này. Nghiên cứu tại Nepal, năm 2006, thấy rằng 56,8% bà mẹ chăm sóc kịp thời, 26,4% bà mẹ chăm sóc hợp lý. Tổng hợp lại chỉ có 11,3% bà mẹ có chăm sóc vừa hợp lý và vừa kịp thời [125].
11 Nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 58,3% cho biết họ sẽ lau khô tai nếu trẻ bị chảy nước, mủ ở tai [110]. Trong nghiên cứu của Vasanthmala A. tại Malaysia, có tới 68% bà mẹ gốc Malaysia và 57% bà mẹ gốc Hoa kiêng không cho trẻ ăn rau và trái cây khi bị NKHHCT [131]. Tại Việt Nam Những trường hợp trẻ NKHHCT điều trị ngoại trú, bà mẹ không những cần biết cách dùng thuốc mà còn phải biết chăm sóc tốt để cho trẻ chóng bình phục. Trong các biện pháp chăm sóc được hỏi trong nghiên cứu ”Đánh giá hoạt động tuyến cơ sở năm 2004” của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cho ăn ngon hơn khi trẻ đang bị bệnh có số bà mẹ biết được cao nhất (67,4%), tiếp theo là giữ ấm cho trẻ về mùa đông và nằm nơi thoáng mát trong mùa hè (56,8%). Chỉ có 54,6% biết cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước đã mất hoặc làm long đờm cho trẻ. Có 52,0% người biết dùng thuốc ho an toàn sẵn có (như quất hấp mật ong, hoa hồng bạch hấp đường phèn, húng chanh ). Làm thông thoáng mũi để cho trẻ dễ thở là biện pháp ít bà mẹ biết đến nhất (23,8%). Với những trẻ được kê đơn KS, chỉ có 68,8% số bà mẹ nhớ được lời dặn tái khám sau 2 ngày [13]. Nghiên cứu tại 2 huyện ở Hà Nội và Thái Bình, năm 2008, cho thấy chỉ có 50% trẻ ốm được bổ sung thêm dịch uống mặc dù đây là thực hành quan trọng phòng mất nước và chất khoáng giúp trẻ nhanh phục hồi [44]. Mặc dù bà mẹ có cho trẻ ăn số lượng nhiều hơn, họ lại cho kiêng rất nhiều loại thức ăn khi trẻ bị NKHHCT. Nghiên cứu định tính tại Ba Vì của Quan Lệ Nga cho thấy khi trẻ bị ho, sốt hầu hết các bà mẹ loại bỏ cá, tôm, cua và rau ra khỏi bữa ăn của trẻ. Việc này sẽ làm giảm sự đa dạng thành phần bữa ăn của trẻ [48].
12 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ Kết quả hồi cứu tư liệu sẵn có cho thấy số lượng các nghiên cứu về các yếu tố có liên quan tới hoặc ảnh hưởng kiến thức, thực hành của bà mẹ không phải là nhiều. Trong số các tài liệu đó, phần lớn các yếu tố được xác định chủ yếu qua các nghiên cứu mô tả, do đó chỉ có thể xác định được đó là yếu tố liên quan. Thực tế chưa có những bằng chứng cụ thể hơn để đánh giá ảnh hưởng của những yếu tố này. Một nghiên cứu tại 23 xã trong năm 1999 cho thấy trạm y tế là cơ sở y tế được nhiều bà mẹ lựa chọn để đưa trẻ đến khám (45,7%), sau đó đến thầy thuốc tư nhân (19,6%). Phân tích mối quan hệ giữa mức độ bệnh và việc lựa chọn dịch vụ y tế cho thấy: trẻ bệnh nhẹ thường đi khám tại cơ sở tư nhân và bệnh nặng đi khám tại cở sở công. Việc lựa chọn thầy thuốc tư khi bệnh không nặng thường là để tránh các thủ tục phức tạp. Thu nhập hộ gia đình cũng ảnh hưởng đến lựa chọn dịch vụ y tế. Những gia đình có thu nhập cao chủ yếu chọn bệnh viện còn gia đình nghèo thường lựa chọn trạm y tế [10]. Sự thuận tiện (29,0%) và gần nhà (27,1%) là những yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn cơ sở y tế; chất lượng tốt là yếu tố đứng thứ ba. Tuy nhiên, quan niệm của họ về chất lượng tốt chỉ là cơ sở có bác sĩ, chữa nhanh khỏi và không phải đi mua thuốc ở cơ sở khác [10]. Các kênh thông tin đại chúng ở nước ta tiếp tục là nguồn quan trọng cung cấp thông tin và kiến thức về NKHHCT cho các bà mẹ. Tuy nhiên, đối với nhiều phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ ở nông thôn, CBYT tuyến xã và hệ thống loa truyền thanh địa phương cũng đóng vai trò rất quan trọng. Trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ có 40,6% bà mẹ biết về NKHHCT qua chương trình truyền hình, 31% từ CBYT tuyến xã và 8,9% từ loa truyền thanh xã [53].
13 Quan niệm sai lầm của người sử dụng về thuốc có liên quan đến việc sử dụng thuốc bất hợp lý. Nhiều bà mẹ tin rằng KS tiêm sẽ có tác dụng tốt hơn, mặc dù trên thực tế, khi tiêm bệnh nhân sẽ phải chịu nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với dùng thuốc uống [43]. Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sử dụng KS theo Nguyễn Việt Cồ bao gồm: tự điều trị KS tại nhà vẫn thấy có hiệu quả tốt, chưa thấy tác dụng phụ trong khi sử dụng, quan niệm liều thấp an toàn hơn dùng liều cao, dùng lâu sợ có hại cho sức khỏe của trẻ [17]. Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý của bà mẹ là sự hướng dẫn của CBYT và người bán thuốc. Theo nghiên cứu của Đặng Minh Hằng, năm 2002, cho thấy đa số các bà mẹ chỉ dùng KS cho con bằng hoặc ít hơn 3 ngày vì không được tư vấn đầy đủ hoặc không được kê đơn dùng thuốc đủ số ngày cần thiết [38]. 1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế 1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở Trong điều trị trẻ NKHHCT, tuyến xã được đánh giá là tuyến nòng cốt để triển khai các hoạt động vì là nơi thường tiếp xúc đầu tiên, gần nhất với cộng đồng. CBYT tuyến xã có nhiệm vụ đánh giá được các dấu hiệu bệnh, phân loại bệnh, quyết định điều trị và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT [13]. Trạm y tế xã thường được người dân ưa thích vì lý do gần nhà và quen biết [53]. Tuy nhiên lý do làm cho trạm y tế xã không thu hút được nhiều bệnh nhân là trang thiết bị nhân lực không tốt bằng ở các tuyến trên. Ngoài ra, do không khám chữa bệnh ngoài giờ nên không đáp ứng được yếu tố thuận tiện như y tế tư nhân [45].
14 Từ tháng 9 năm 2005, khi Nghị định số 36/2005/NĐ-CP được ban hành, trong đó tại Điều 18 đã quy định trẻ em dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập, số lượng trẻ đến các cơ sở y tế nhà nước có chiều hướng gia tăng trở lại. Trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự năm 2008, trạm y tế xã là cơ sở y tế bà mẹ lựa chọn nhiều nhất (63,4%) để đưa trẻ NKHHCT đến điều trị [53]. Tại nông thôn, y tế tư nhân tuy thiếu trang thiết bị và cán bộ trình độ còn hạn chế nhưng lại có ưu điểm là thái độ phục vụ tốt, sẵn sàng cung ứng dịch vụ ngoài giờ hành chính, thậm chí có nơi chấp nhận cho bệnh nhân nợ tiền hoặc trả bằng hiện vật nên cũng được khá nhiều hộ gia đình ở nông thôn lựa chọn [45]. Theo nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, y tế tư nhân là lựa chọn thứ hai của người dân (20,7%) để điều trị trẻ NKHHCT [53]. 1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế 1.3.2.1. Thăm khám, phân loại bệnh Trên thế giới Hỏi tiền sử để phát hiện bệnh thường không được thực hiện đầy đủ. Nghiên cứu của Iqbal, Pervez tại Multan năm 1997 cho thấy bác sĩ hiếm khi tìm kiếm dấu hiệu bệnh rất nặng trong khi thăm khám bệnh nhân [100]. Các dấu hiệu chỉ báo bệnh NKHHCT đều dễ nhận biết được ngay bằng quan sát hoặc những thăm khám thông thường [101], [134]. Một đánh giá tại Mexico năm 1999 cho thấy kỹ năng thăm khám trẻ NKHHCT còn nhiều thiếu sót, đặc biệt là ở nhóm người khám chữa bệnh tư nhân. Tỷ lệ CBYT ở cơ sở công thực hiện đếm nhịp thở là 70,0% và 42,5% kiểm tra dấu hiệu RLLN. Tỷ lệ người khám bệnh tư có thực hiện các kỹ thuật này là 45,8% và 28,8% [75].
15 Năm 2009, Al-Hamzi đánh giá thực hành khám và điều trị NKHHCT của CBYT tại nông thôn Yemen. Trên một thang điểm tối đa là 50, điểm thực hành trung bình chỉ đạt 30,4. Tỷ lệ y sĩ đạt điểm kém chiếm tới 25% và bác sĩ chiếm 2,5% . CBYT được đào tạo có điểm cao hơn đối tượng khác [68]. Tại Việt Nam Mặc dù Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã bao phủ 100% số xã, huyện trên toàn quốc, kỹ năng thăm khám và phân loại bệnh của CBYT vẫn còn nhiều bất cập [12]. Một nghiên cứu quan sát tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002 cho thấy bốn trong số tám bệnh nhân nội trú viêm phổi nặng chỉ được chẩn đoán viêm phổi thông thường vì không khai thác hết các dấu hiệu bệnh rất nặng. Bác sĩ đã chú trọng đến dấu hiệu thở nhanh nhưng kỹ năng đếm nhịp thở vẫn chưa đạt yêu cầu nên 21,7% bệnh nhân không thở nhanh vẫn được chẩn đoán viêm phổi và ngược lại 26,3% bệnh nhân có thở nhanh lại không được chẩn đoán là viêm phổi [60]. Năm 2004, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát CBYT xã thăm khám cho trẻ bệnh. Chỉ có 77% trẻ được đánh giá RLLN, 94% được đếm nhịp thở và 69,4% thể không viêm phổi được phân loại đúng. Kết quả phân loại bệnh chỉ phù hợp 80,4% so với giám sát viên [13]. Một nghiên cứu tại Bắc Giang và Hà Nam năm 2007 cũng cho thấy gần một nửa số trẻ được CBYT đánh giá và phân loại chưa đúng thể bệnh [59]. Do nguồn lực có hạn nên Chương trình NKHHCT Quốc gia chưa thể triển khai đào tạo nâng cao năng lực của cán bộ y tế tư vì vậy kiến thức và thực hành của họ còn nhiều bất cập hơn so với cán bộ y tế công. Kết quả phỏng vấn 100 cán bộ y tế tư tại Đà Nẵng của Trịnh Minh Hoan năm 2002 cho thấy chỉ có 77,5% biết đến dấu hiệu RLLN, một dấu hiệu điển hình của viêm phổi nặng [37].
16 1.3.2.2. Xử trí, kê đơn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trên thế giới Đối với trẻ em, sử dụng thuốc không đúng, không cẩn thận, có thể gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc như sốc phản vệ, dị ứng, loạn nhịp tim và thậm chí dẫn đến tử vong. Sử dụng thuốc không đúng còn gây ra kháng KS gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe cộng đồng và ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình và đất nước do phải tăng thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế [61]. KS ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Hàng năm khoảng 80 triệu đơn kê cho trẻ NKHHCT có KS và một nửa trong số đó là không cần thiết. Ba phần tư số đơn kê cho trẻ NKHHCT chữa ngoại trú có KS [113]. Mặc dù virut là căn nguyên của 70% số trường hợp NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, có tới 98% trẻ bị "viêm họng" do virut đã được cho KS. Chỉ có một số lượng rất nhỏ (12,1%) các trẻ cảm lạnh là không dùng KS và 39% trẻ bị viêm phổi lại bị cho sử dụng KS không hợp lý [91]. Kê đơn thiếu an toàn hợp lý xảy ra ở cả khu vực công và tư. Tại Mexico, năm 1999, nghiên cứu của Bojalil cũng thấy chỉ có 34,5% người khám tư, 57,5% CBYT công điều trị đúng bệnh [75]. Theo kết quả nghiên cứu của Farrow tại Ethiopia, năm 1996, việc kê đơn KS tại các cơ sở y tế công là khá phổ biến. Tại Việt Nam Việc kê đơn điều trị trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở còn nhiều bất cập. Năm 2002, Nguyễn Việt Cồ và cộng sự cũng chỉ ra vấn đề kê đơn thuốc bất hợp lý trong điều trị trẻ NKHHCT ở cả 3 tuyến tỉnh, huyện, và xã. Tại tuyến xã, 19% trường hợp không viêm phổi được kê KS và 74,4% được điều trị KS chỉ từ 2 đến 4 ngày [17]. Đánh giá của Chương trình Phòng chống
17 NKHHCT Quốc gia năm 2004 phát hiện thấy tỷ lệ trẻ không bị viêm phổi vẫn dùng KS còn cao, chiếm tới 39%. Tỷ lệ trẻ không viêm phổi được kê KS còn rất cao như tại Tuyên Quang (66%) và Cần Thơ (65%) [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, năm 2004, tại 2 huyện Đan Phượng và Ba Vì cho thấy có tới 11% kê từ 2 loại KS trở lên. Đặc biệt vẫn có 20% KS được sử dụng bằng đường tiêm mặc dù tiêm KS chỉ được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân nội trú tại tuyến huyện trở lên [36]. Từ năm 2006 trở lại đây, trẻ em dưới 6 tuổi đến với cơ sở y tế công được khám chữa bệnh và cấp thuốc miễn phí. Do đó, trẻ em đã dễ dàng tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh hơn. Tuy nhiên, đây cũng có thể là tiền đề cho việc lạm dụng thuốc nếu quỹ thuốc bảo hiểm y tế không được quản lý chặt chẽ [4]. 1.3.2.3. Hướng dẫn chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại nhà Trên thế giới Giúp bà mẹ có thực hành chăm sóc trẻ tại nhà đúng là một quá trình lâu dài, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì vậy việc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà cần phải thực hiện thường xuyên liên tục và kết hợp với nhiều hình thức truyền thông khác [87]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thực trạng hướng dẫn và tư vấn của CBYT còn nhiều vấn đề cần được quan tâm. Trong nghiên cứu tại Multan, năm 1997, thời gian trung bình mỗi thày thuốc khám và kê đơn cho một trẻ NKHHCT là 2 phút 23 giây. Thực tế, lượng thời gian này chỉ đủ cho 2 lần đếm nhịp thở. Thày thuốc rất hạn chế khuyên các bà mẹ cách chăm sóc trẻ ốm tại nhà [100]. Đánh giá tại Mexico của năm 1999 cho thấy nhiều CBYT cả trong hệ thống công (20,0%) và tư nhân (35,6%) đã không tư vấn cho các bà mẹ về dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám lại. Chỉ có 10,2% cán bộ tư và 27,4% cán bộ công đã tư vấn bà mẹ về cách chăm sóc trẻ tại nhà [74].
18 Da Cunha, năm 2003, đã quan sát quá trình thăm khám, điều trị của các CBYT thuộc 6 bang của Brazil. Có 76% CBYT đã hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng KS nhưng chỉ có 3,9% đã làm mẫu cách sử dụng thuốc, mặc dù hướng dẫn chuẩn của nước này yêu cầu CBYT phải thực hiện việc này [84]. Tại Việt Nam Thực trạng công tác tư vấn cho người chăm sóc trẻ NKHHCT tại Việt Nam cũng cho thấy những vấn đề tương tự như ở các nước khác. Đại đa số các bà mẹ sống ở nông thôn, có trình độ học vấn hạn chế lại bị ảnh hưởng nhiều bởi phong tục, tập quán lạc hậu nên việc thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ càng cần CBYT tư vấn nhiều hơn [53]. Năm 2002, nghiên cứu tại huyện Gia Lâm, Hà Nội của Đặng Minh Hằng đã cho thấy có rất ít bà mẹ (5,6%) đưa con đi khám được thày thuốc vừa kê đơn vừa có hướng dẫn cụ thể cách dùng thuốc tại nhà [38]. Đánh giá năm 2004 của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cho thấy chỉ có khoảng 50% số bà mẹ được tư vấn về cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6% được hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay [13]. Năm 2008, trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, chỉ có 31% bà mẹ đã nhận được thông tin, kiến thức về NKHHCT qua các CBYT [53]. 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế Một trong những yếu tố quan trọng nhất phải kể đến là vấn đề thiếu đào tạo của CBYT. Thực tế, những khoá đào tạo ngắn ngày tập trung vào kỹ năng thực hành trong những tình huống cụ thể được đánh giá là có hiệu quả nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị trẻ NKHHCT tại tuyến cơ sở [126]. Một nghiên cứu tại Ai Cập cho thấy kiến thức và khả năng nhận biết dấu hiệu bệnh và khai thác tiền sử bệnh của nhóm được đào tạo tốt hơn nhóm không được đào tạo. Tuy nhiên, kỹ năng thăm khám NKHHCT còn chưa được cải
19 thiện đáng kể và một nguyên nhân là do Chương trình này chỉ tiến hành đào tạo mà thiếu giám sát [118]. Nghiên cứu các nước đang phát triển khác, cũng thực hiện chương trình đào tạo như Ai Cập, tức là chỉ đào tạo và không có giám sát hỗ trợ cũng đã cho thấy hiệu quả thay đổi hành vi của các Chương trình này là khá thấp [120], [124]. Một số phác đồ điều trị được xây dựng để áp dụng trên một diện rộng, có thể có được tính phổ dụng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu chuyên biệt với điều kiện cụ thể của từng địa phương. Một số phác đồ được xây dựng theo hướng từ trên xuống không có sự tham gia của CBYT cơ sở cũng có thể khó có được lòng tin của họ vào hiệu quả của phác đồ. Cũng như ở nhiều nước, Chương trình NKHHCT tại Việt Nam đã và đang phải đối mặt với một khó khăn là việc áp dụng phác đồ trong điều trị NKHHCT không như mong đợi, thậm chí là thấp [14]. Một yếu tố khác khác ảnh hướng đến chất lượng là thời gian dành cho thăm khám. Để kiểm tra được hết dấu hiệu bệnh và tư vấn đầy đủ cho một bệnh nhân NKHHCT, CBYT thường mất ít nhất từ 10 đến 15 phút và không thể thăm khám đầy đủ nếu có ít thời gian hơn [129]. Theo nghiên cứu tại Ai Cập, 69% CBYT khám ít hơn 5 phút và hầu hết (96%) ít hơn 10 phút [118]. Tại Việt Nam, do tình trạng quá tải khá phổ biến nên thời gian dành cho thăm khám bệnh cũng hạn chế ở nhiều nơi [66]. Theo nghiên cứu tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002, lý do nhiều bác sĩ tại khoa Nhi chủ yếu chỉ nghe phổi mà không thực hiện đếm nhịp thở khi khám, mặc dù họ có thể nắm vững kỹ năng này, là do họ có quá nhiều bệnh nhân. Chính vì vậy nhiều bệnh nhân đã bị chẩn đoán sót hoặc không đúng bệnh [60]. Ý muốn chủ quan của người cung cấp dịch vụ muốn làm hài lòng bệnh nhân cũng là một yếu tố có tác động đến đến hành vi kê đơn của họ [38]. Tại
20 cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm, với chính sách miễn phí khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi, các thày thuốc thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [38]. Ngoài ra, vấn đề lợi ích kinh tế cũng là một vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến đơn thuốc. Lợi ích kinh tế khi kê đơn những thuốc mới, có giá thành cao, hoặc việc tiếp thị những loại thuốc này đều có thể có ảnh hưởng đến hành vi kê đơn [36], [22]. Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy nhiều số liệu sẵn có về những ảnh hưởng này. 1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc 1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em Trên thế giới, hiện tượng lạm dụng thuốc và tự mua thuốc điều trị ngày càng phổ biến. Tại các nước phát triển, thuốc bán theo đơn thường chiếm tỷ lệ lớn trong doanh số bán ra. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển, hầu như tất cả các loại thuốc bán đều không cần đơn của bác sĩ. Bệnh nhân thường không đi khám mà tự mua thuốc điều trị tại nhà [143]. Nghiên cứu về tình hình điều trị những bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Brazil cho thấy 75% các trường hợp cha mẹ tự mua thuốc và tự điều trị [97]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền năm 1999 cho thấy 66% trẻ ốm dưới 5 tuổi đã được gia đình tự mua KS về dùng chứ không đi khám [27]. Một nghiên cứu khác cho thấy 47% các bà mẹ có con dưới 5 tuổi thường dùng KS thông qua hỏi người bán thuốc và bạn bè [38]. Với thực trạng này, vai trò tư vấn của người bán thuốc rất quan trọng trong việc cung cấp và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.
21 1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trên thế giới Mối lo ngại về vấn đề tự sử dụng và sử dụng thuốc không đúng đã được các nhà nghiên cứu, các quốc gia và TCYTTG cảnh báo từ lâu. Mức độ sử dụng KS tỷ lệ thuận với mức độ gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và biến chứng có hại do dùng thuốc. Một số đại dịch do vi khuẩn đã từng bị dập tắt hoặc khống chế do sử dụng KS nay lại đang bùng phát trở lại với sự xuất hiện của những chủng gây bệnh mới [143]. Việc bán thuốc không cần đơn xẩy ra khá phổ biến ở nhiều nước trong đó có Việt Nam. Bán và sử dụng thuốc không hợp lý này dẫn đến lãng phí nguồn lực của người dân và xã hội, trong nhiều trường hợp thậm chí có hại đến sức khoẻ của người bệnh [33]. Ở Iran, nghiên cứu năm 1998 đã cho thấy thói quen của người dân tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Đối với các trường hợp ỉa chảy và đau họng, có tới 90% được điều trị tại các hiệu thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy những người bán thuốc đã chỉ định dùng thuốc cho người bệnh theo kinh nghiệm dựa theo đơn thuốc khác mà họ đã biết [70]. Nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2005, KS bán không có đơn chiếm 17,5% trường hợp tự đi mua thuốc và chiếm 23% chi phí mua thuốc của người dân. Hầu hết các loại KS (64,8%) được bán điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên và bệnh đường tiêu hóa [130]. Năm 2007, nghiên cứu đánh giá năng lực, thực hành và vai trò của người bán thuốc trong những trường hợp bệnh thông thường ở Tanzania cho thấy việc lạm dụng KS xảy ra ở cả nhà thuốc ở nông thôn và thành thị. Rất nhiều trường hợp đã bán KS mà không cần đơn (38%). Trong khi đó những thuốc thông thường như thuốc hạ sốt và dung dịch bù nước (ORS: oral rehydration solution) cho trẻ lại không được khuyên dùng [121].
22 Tại Việt Nam Chính sách ”Đổi Mới” của Nhà nước tạo tiền đề cho các cơ sở cung ứng thuốc phát triển rộng khắp trên toàn quốc. Tuy nhiên mặt trái của kinh tế thị trường cũng bộc lộ là tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý, thiếu an toàn ngày một tăng [85]. Hệ thống phân phối lẻ thuốc có phát triển về số lượng nhưng đang tồn tại rất nhiều bất cập. Thuốc được bán một cách tự do, không có chỉ dẫn, ai mua cũng được, loại gì và bao nhiêu cũng được, kể các các loại thuốc bắt buộc phải có chỉ định của bác sĩ. Qua ghi chép việc mua thuốc của người dân tại 30 nhà thuốc ở Huế năm 1997, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình cho thấy có tới 43,7% người mua KS đã không cần đơn. Có 40,7% số thuốc theo quy định phải có đơn đã được nhà thuốc bán cho những người không có đơn thuốc [7]. Nghiên cứu tại cộng đồng năm 2000 của Larsson cho thấy 91% trẻ có dấu hiệu NKHHCT đã được sử dụng KS. Khi quyết định sử dụng KS, 67% số gia đình đã dùng theo lời khuyên của người bán thuốc, 11% tự quyết định sử dụng và chỉ có 22% mua theo đơn của bác sĩ [106]. Như vậy người dân dù đã phải mua thuốc với giá cao nhưng vẫn phải đứng trước nguy cơ sử dụng thuốc sai mục đích, không hiệu quả, thậm chí nguy hại cho sức khỏe, tính mạng vì không được tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc [51]. Theo kết quả nghiên cứu của Dương Văn Đạt tại Hà Nội năm 1997, có tới 92,4% người dân được hỏi cho biết họ tin tưởng vào người bán thuốc. Thực tế những người bán thuốc lại thiếu hiểu biết về KS với 83% người bán đã gợi ý cho khách mua chỉ từ 2 đến 4 viên KS [85]. 1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc Kỹ năng thực hành chuyên môn của nhân viên nhà thuốc tư bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: kiến thức, trình độ chuyên môn, văn bản quy chế, đòi hỏi của khách hàng và lợi nhuận [94], [138].
23 Kiến thức, trình độ chuyên môn tốt là điều kiện quan trọng cho việc thực hành bán thuốc tốt và hợp lý. Thực tế một số nghiên cứu can thiệp cho thấy thực hành của người bán thuốc được cải thiện nếu họ được cung cấp kiến thức. Nghiên cứu tại Kenya và Indonesia đã chứng minh điều này. Tỷ lệ bán thuốc bù điện giải (ORS) trong nhóm nhà thuốc nghiên cứu sau khi được đào tạo đã tăng 30% ở Kenya và tăng 20% ở Indonesia [87]. Yêu cầu, đòi hỏi của người bệnh không nhất thiết phản ánh nhu cầu thực của họ trong điều trị bệnh nhưng cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình mua-bán thuốc. Những đòi hỏi của bệnh nhân/người mua thuốc có thể có những ảnh hưởng lớn đến quá trình mua-bán thuốc vì trước hết việc lựa chọn hàng hoá (là thuốc điều trị trong trường hợp này) luôn tùy thuộc rất nhiều vào người mua [83]. Động cơ vì lợi nhuận là một trong những yếu tố lớn nhất ảnh hưởng đến thực hành của người bán thuốc. Sự cạnh tranh ngày càng gia tăng trong cơ chế thị trường dẫn đến hiện tượng lợi nhuận kinh tế có thể làm lấn át đạo đức nghề nghiêp của người bán thuốc. Tình trạng nhà thuốc chạy theo lợi nhuận, bán thuốc tự do không cần có đơn đang diễn ra rất phổ biến [80]. Công tác cung ứng và tư vấn dùng thuốc cho người dân một cách an toàn, hợp lý không thể được đẩy mạnh nếu thiếu sự tham gia của những người bán thuốc. Tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán thuốc nhưng cũng rất ít người bán thuốc thực hiện việc này. 1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Thông tin -Giáo dục- Truyền thông (TT-GD-TT), từ Hội nghị Alma- Ata năm 1978, đã được thế giới công nhận là một công cụ hữu hiệu để thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu [119]. TT-GD-TT là quá trình tác
24 động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ, hành vi của cá nhân, gia đình và cộng đồng, nhằm mục đích cuối cùng là làm cho đối tượng từ bỏ các hành vi có hại và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Quá trình chuyển đổi hành vi diễn ra theo trình tự thời gian qua nhiều giai đoạn từ khi chưa hiểu vấn đề đến cuối cùng là thực hiện thành công, duy trì hành vi mới và tuyên truyền cho người khác làm theo [55], [56], [126]. Nhờ TT-GD-TT kết hợp với các can thiệp khác nên việc phòng chống NKHHCT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT, tại Việt Nam cũng như nhiều nước, ở thập kỷ 90 giảm rõ rệt so với thập kỷ 80 [117]. Tuy nhiên cho đến nay, NKHHCT vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi, tần suất mắc bệnh còn cao, lạm dụng thuốc đặc biệt là KS còn rất phổ biến nên công tác TT-GD-TT vẫn cần được duy trì thường xuyên[135]. Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT, TCYTTG đã đưa ra Chiến lược gồm 4 phần cơ bản: tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường và giám sát ca bệnh (phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng). Ba can thiệp - tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường- phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi của hệ thống y tế, điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng và thường phải thực hiện ở cấp vĩ mô. Ngược lại can thiệp giám sát ca bệnh chủ yếu phụ thuộc vào thay đổi nhận thức, hành vi của CBYT, bà mẹ và cộng đồng. Biện pháp can thiệp có chi phí thấp nhưng không kém phần hiệu quả. Nghiên cứu Meta-analysis 10 nghiên cứu đánh giá hiệu quả giám sát ca bệnh NKHHCT, năm 2003, cho
25 thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm sơ sinh giảm 27%, ở nhóm trẻ dưới 6 tháng giảm 20% và nhóm từ 1 đến 4 tuổi giảm 24% [123]. Vì vậy, chiến lược giám sát ca bệnh NKHHCT mà can thiệp chủ yếu là nâng cao năng lực phát hiện kịp thời và chăm sóc hợp lý của CBYT, người chăm sóc trẻ và cộng đồng đang là giải pháp được nhiều nước ưu tiên lựa chọn. Hiện nay chiến lược giám sát ca bệnh kết hợp với Chương trình Lồng ghép Xử trí Trẻ bệnh (IMCI) đã được áp dụng trên 80 quốc gia mà trong đó có rất nhiều nước có cùng điều kiện kinh tế xã hội như Việt Nam [86], [123]. Đã có một số nghiên cứu của TCYTTG và các nước đã đề xuất, để đạt được mục tiêu của Chương trình NKHHCT Toàn cầu đề ra, cần phải can thiệp thay đổi hành vi của tất cả các đối tượng liên quan đến chu trình chăm sóc trẻ bệnh bao gồm người chăm sóc trẻ, CBYT, người bán thuốc [117]. Trên thế giới Trước đây, nghiên cứu và can thiệp của TCYTTG cũng như các nước chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng CBYT, chủ yếu là trong hệ thống công. Trong hơn 3 năm (1988 đến 1991), một nghiên cứu can thiệp tại Ấn Độ, đã đào tạo kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh NKHHCT, kỹ thuật đếm nhịp thở và sử dụng thuốc KS đơn giản cho 25 y tế thôn bản, 86 bà đỡ dân gian và 30 tình nguyện viên y tế. Can thiệp thành công nhất là ở nhóm bà đỡ dân gian. Sau khi được đào tạo, các bà đỡ dân gian đã phát hiện ra 44% trên tổng số trường hợp viêm phổi sơ sinh [72], [73]. Nghiên cứu can thiệp đào tạo ở Ai Cập đã đưa ra kết luận rằng do không được giám sát hỗ trợ sau tập huấn nên kỹ năng xử trí trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở được tập huấn không có sự khác biệt so với nhóm không được tập huấn [93].
26 Năm 2004, tại Pakistan can thiệp đào tạo kỹ năng giám sát ca bệnh viêm phổi cho nhân viên y tế làng/xã. Kết quả sau can thiệp thấy rằng 81% ca bệnh được nhân viên y tế làng/xã phân loại và điều trị đúng[109]. Để điều trị trẻ NKHHCT tại nơi người dân khó tiếp cận với cơ sở y tế, năm 2006, Senegan đã thử nghiệm đào tạo kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh và kê đơn cho nhân viên y tế thôn bản trong 3 ngày tại nơi họ làm việc. Kết quả cho thấy các nhân viên này đã nhận biết được dấu hiệu bệnh và tư vấn cho bà mẹ. Tuy nhiên vì lo lắng bệnh nhân không khỏi nên họ thường kê đơn KS cho cả những trường hợp ho, cảm lạnh. Có tới 22,4% trẻ ho, cảm lạnh được kê đơn KS [127]. Các nghiên cứu can thiệp cho CBYT tuyến cơ sở ở các nước khác như Tanzania, Moldova cũng cho kết quả tương tự [128], [79]. Cho đến nay mới có rất ít nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc, đặc biệt trong điều trị trẻ NKHHCT. Một số nước đã triển khai nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc và tư vấn dùng thuốc đối với một số bệnh khác như tiêu chảy, sốt rét Sử dụng biện pháp can thiệp giáo dục trực tiếp cá nhân và theo nhóm nhỏ, nghiên cứu của Ross Degan D. và cộng sự đã đạt được nhiều kết quả tích cực nâng cao kiến thức, thực hành bán thuốc điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại Indonesia và Kenya [87]. Người chăm sóc trẻ (thông thường là bà mẹ) là người gần gũi, thường xuyên ở bên trẻ nên thường là người dễ nhận biết được ngay những thay đổi của trẻ. Nhiều nghiên cứu đánh giá trên thế giới cho thấy họ đang thiếu kiến thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT. Điều đó làm cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được các chăm sóc y tế [18], [136]. Hiện nay, có rất ít những nghiên cứu thử nghiệm nhằm tìm ra những giải pháp can thiệp hữu hiệu nâng cao kiến thức, thay đổi thực hành cho nhóm đối tượng này.
27 Một số nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp tăng cường kiến thức, thực hành của bà mẹ. Nhưng cách can thiệp là bà mẹ thu nhận thông tin thụ động do CBYT tuyên truyền như nghiên cứu tại Nepal hoặc Moldova [104], [79]. Hiện còn thiếu những nghiên cứu đưa ra những biện pháp giúp các bà mẹ chủ động tự mình và giúp các bà mẹ khác thu nhận kiến thức và thay đổi hành vi, đồng thời giám sát lại hành vi CBYT, người bán thuốc. Tại Việt Nam Tại Việt Nam các nghiên cứu can thiệp TT-GD-TT lên đối tượng bà mẹ còn chưa nhiều, đặc biệt là những can thiệp giúp bà mẹ chủ động tham gia TT-GD-TT. Từ năm 1998 đến năm 2000, tại 3 huyện của 3 tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, và Quảng Trị, đã triển khai thử nghiệm TT-GD-TT cho bà mẹ để cải thiện thực hành chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi NKHHCT. Nghiên cứu này tập trung tuyên truyền cho bà mẹ bằng các hình thức: CBYT truyền thông theo nhóm, sử dụng băng hình hướng dẫn tại trạm y tế, tuyên truyền trên loa truyền thanh xã nhưng không can thiệp tư vấn cá nhân từng bà mẹ. Nội dung của các thông điệp truyền thông được xây dựng sẵn bởi các nhà chuyên môn mà không có sự tham gia của bản thân đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy các can thiệp đã có tác động tới thực hành của các bà mẹ nhưng chưa nhiều. Cụ thể là, vẫn còn 18,7% bà mẹ ở nhóm can thiệp không biết bất cứ dấu hiệu nào của bệnh NKHHCT. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn nhóm đối chứng (27,5%) nhưng vẫn cần được cải thiện hơn nữa. Nghiên cứu cũng chưa tác động nhiều tới sử dụng thuốc. Tỷ lệ bà mẹ tự dùng KS, dùng KS không đủ liều còn tương đối cao và không khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng [25]. Từ năm 2001 đến 2003, để nâng cao thực hành kê đơn thuốc điều trị NKHHCT trẻ em, Phạm Huy Dũng và cộng sự đã triển khai nghiên cứu can thiệp tại phòng khám ngoại trú 18 bệnh viện huyện thuộc ba tỉnh Nam Định,
28 Hải Dương và Hà Tây. Nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp để chính những người tham gia kê đơn, dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia, tự xây dựng, sửa đổi phác đồ phòng chống NKHHCTcủa TCYTTG cho phù hợp với thực tế. Can thiệp đã đem lại một số kết quả khả quan trọng việc giảm tỷ lệ kê đơn KS, đơn kê nhiều loại KS và tăng tỷ lệ kê KS đúng chỉ định, đúng loại, đủ liều. Mặc dù vậy, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra những hạn chế của can thiệp là mới có sự giám sát từ tuyến trên (nên tần suất chưa cao), thiếu sự tự giám sát tại chỗ, giám sát đồng đẳng. Vì vậy sau can thiệp vẫn còn gần một nửa số đơn thuốc chỉ định KS không đúng bệnh và không đủ liều lượng. Tác giả cũng đề xuất cần phải có thêm các biện pháp khác nữa như tăng cường giám sát đặc biệt là tự giám sát, hạn chế yêu cầu thuốc của bệnh nhân [89]. Tại khu vực phía Nam, năm 1999, đã thực hiện can thiệp tăng cường giám sát ca bệnh NKHHCT cho CBYT tuyến huyện, xã. Giảng viên đa số là bác sĩ đầu ngành ở bệnh viện tuyến TW nên học viên được cập nhật nhiều kiến thức, thông tin mới về bệnh cũng như về thuốc. Tuy nhiên, do mô hình bệnh tật, điều kiện trang thiết bị của tuyến TW khác nhiều so với tuyến cơ sở, nên khi trở về địa phương, học viên khó áp dụng được kiến thức đã học vào công việc. Học viên cũng đã triển khai các buổi họp để tuyên truyền cho các bà mẹ nhưng đã không đạt được kết quả như mong muốn. Sau can thiệp 2 tháng, kiến thức của bà mẹ về NKHHCT có tăng 25% nhưng sau 6 tháng sau giảm xuống chỉ còn 10% [71]. Về phía người bán thuốc, đã có nghiên cứu can thiệp "Thực hành Nhà thuốc tốt" của Nguyễn Thị Kim Chúc. Can thiệp tập trung vào các biện pháp nâng cao thực hành bán thuốc và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý một số bệnh trong đó có NKHHCT. Can thiệp cũng đem lại một số kết quả khả quan trong việc thay đổi kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc tại các nhà thuốc tư ở Hà Nội. Tuy nhiên, theo đánh giá của tác giả, kỹ năng tư vấn của
29 các nhà thuốc tư vẫn kém, còn nhiều trường hợp bán KS không hợp lý. Tình trạng vi phạm quy chế bán thuốc theo đơn vẫn còn nhiều [82]. Điều kiện nhân lực, trình độ và cơ sở vật chất của các nhà thuốc ở vùng nông thôn còn thiếu thốn và khó khăn hơn rất nhiều so với Hà Nội. Nhưng hiện lại chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam triển khai can thiệp nhằm hỗ trợ cải thiện thực hành người bán thuốc tại nông thôn. Năm 2004, một nghiên cứu khác nhằm cải thiện thực hành sử dụng thuốc cho trẻ NKHHCT an toàn hợp lý của bà mẹ, CBYT và người bán thuốc được tiến hành tại Hà Tây. Trong nghiên cứu này biện pháp can thiệp chủ yếu là kết hợp hai phương pháp truyền thông trực tiếp (thông qua CBYT, người bán thuốc, hội phụ nữ) và truyền thông gián tiếp. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ tự mua thuốc KS về điều trị giảm một nửa, tỷ lệ dùng KS dưới 5 ngày giảm từ trên 86,8% xuống còn 59,5%. Tỷ lệ kê đơn KS cho bệnh ho, cảm lạnh không được cải thiện. Tỷ lệ KS được bán không đơn tăng lên. Một hạn chế nữa là thời gian ngắn nên mới tập trung vào truyền thông giúp đối tượng có kiến thức, kỹ năng mới mà chưa tiến hành giám sát, hỗ trợ các nhóm củng cố, duy trì những kỹ năng, hành vi có lợi mới này [36]. Như vậy, cho tới nay, hầu như chưa có can thiệp nào triển khai một cách toàn diện nhằm thay đổi quy trình điều trị, chăm sóc trẻ NKHHCT dưới 5 tuổi của bà mẹ và các đối tượng liên quan (CBYT và người bán thuốc) để tạo môi trường thuận lợi giúp bà mẹ củng cố và duy trì hành vi.
30 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu chính: - Bà mẹ có con dưới 5 tuổi: Tất cả các đối tượng bà mẹ được theo dõi dọc từ đánh giá ban đầu cho đến khi kết thúc can thiệp (hơn 2 năm), nên nghiên cứu đã lựa chọn bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp (TCT) để đảm bảo vẫn trong độ tuổi dưới 5 tuổi ở đánh giá sau can thiệp (SCT). - Cán bộ y tế: trạm y tế và y tế tư nhân có điều trị trẻ NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề) . - Người bán thuốc: trạm y tế và quầy thuốc tư nhân có bán thuốc cho trẻ NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề). Đối tượng có liên quan khác: - Lãnh đạo cộng đồng: lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã. - Quản lý y tế: lãnh đạo TTYT huyện, phụ trách Chương trình NKHHCT huyện, phụ trách công tác Dược của TTYT huyện. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được triển khai tại hai huyện Đan Phượng và Ba Vì thuộc Hà Tây cũ (nay là Hà Nội). Hai huyện cách trung tâm Hà Nội khoảng từ 40- 60km về phía Tây. Lý do lựa chọn huyện được trình bày tại mục 2. 5.3.1. - Huyện Ba Vì có diện tích 428km2, dân số 242.600 người. Ba Vì thuộc vùng bán sơn địa. Huyện có 1 thị trấn Tây Đằng và 30 xã. Thế mạnh kinh tế của huyện và nguồn thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp (lúa, cây ăn quả) và chăn nuôi (bò sữa, lợn). Thu nhập bình quân đầu người năm 2008
31 là 6,5 triệu đồng/người/năm. Hệ thống y tế Ba Vì có 1 bệnh viện đa khoa huyện 200 giường, 3 phòng khám đa khoa khu vực và 31 trạm y tế xã/thị trấn. Mạng lưới y tế thôn được phủ hầu hết các thôn trong địa bản huyện. Toàn huyện hiện có khoảng 100.000 thẻ bảo hiểm y tế các loại. - Huyện Đan Phượng có diện tích 76,47 km2, dân số 142.062 người.Đan Phượng thuộc vùng đồng bằng sông Hồng và sông Đáy. Huyện có 1 thị trấn Phùng và 16 xã. Dân tộc chính là Kinh. Nguồn thu cho ngân sách và thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp và chăn nuôi. Thu nhập bình quân đầu người năm 2008 khoảng 7 triệu đồng/người/năm. Huyện Đan Phượng có 1 bệnh viện đa khoa huyện và 16 trạm y tế. 2.3. Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu can thiệp thực tế, bao gồm cả hai giai đoạn đánh giá trước và sau can thiệp, kéo dài từ 3/2005 đến 1/2008. 2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu 2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này được xác định theo hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, đó là tất cả những trường hợp nhiễm vi rút hoặc vi khuẩn ở đường hô hấp, từ mũi, họng đến phế nang [9], [134]. Tùy theo vị trí cơ quan bị nhiễm khuẩn của đường hô hấp mà người ta chia NKHHCT thành hai nhóm chính sau [134]: + Nhiễm khuẩn khuẩn hô hấp trên là các viêm họng, viêm VA, viêm amidal, viêm xoang, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thường nhẹ và ít gây tử vong. + Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất là viêm phổi, tuy chỉ chiếm khoảng 1/3 số ca NKHHCT nhưng thường nặng và dễ gây tử vong.
32 2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính TCYTTG đã nghiên cứu và xây dựng 3 phác đồ điều trị NKHHCT gồm: Xử trí trẻ ho và khó thở; Xử trí trẻ bị bệnh ở tai; Xử trí trẻ bị đau họng [134]. Các phác đồ trên cũng đã được Việt Nam điều chỉnh và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị NKHHCT [15]. Trong đó, phác đồ xử trí trẻ ho và khó thở là quan trọng nhất giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh rất nặng và NKHHCT. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung can thiệp và đánh giá hiệu quả xử trí các bệnh thuộc phác đồ Xử trí trẻ ho và khó thở (tức là xử trí trẻ bị bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh) (Phụ lục 7). 2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi xây dựng sử dụng những khái niệm và tiêu chí đánh giá dựa trên cơ sở các hướng dẫn hiện hành của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia và Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc Trẻ bệnh và Nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành nhà thuốc tốt” của Bộ Y tế [15], [32], [5]. - Dấu hiệu cần khám ngay (dấu hiệu nguy hiểm): co giật, ngủ li bì khó đánh thức, không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường. - Ho, cảm lạnh (NKHHCT trên): ho hoặc sốt và không có bất kỳ dấu hiệu cần đi khám ngay nào. - Bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh đúng: là bà mẹ biết dấu hiệu cần khám ngay và dấu hiệu bệnh ho, cảm lạnh. - Bà mẹ có xử trí trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có bất kỳ một dấu hiệu cần được khám ngay nào. Chăm sóc trẻ tại nhà và theo dõi thường xuyên phát hiện kịp thời dấu hiệu cần đưa đi khám ngay (cách tối ưu)
33 hoặc có thể đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế khi trẻ ho, cảm lạnh. Không tự mua thuốc điều trị khi trẻ NKHHCT. - Bà mẹ dùng thuốc cho trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ cho trẻ dùng KS theo chỉ định của CBYT; đủ 5 đến 7 ngày. Không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh. - Bà mẹ chăm sóc trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ tăng cường cho trẻ ăn và bú; uống nhiều nước; làm thông thoáng mũi họng; giữ thân nhiệt ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè; theo dõi dấu hiệu cần khám ngay. Tái khám bất thường và tái khám khi trẻ dùng KS. - CBYT phân loại bệnh đúng: là CBYT phân loại đúng 4 thể bệnh gồm bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán như phác đồ hướng dẫn (Phụ lục 7). - CBYT xử trí, điều trị đúng: là CBYT chuyển tuyến khi bệnh rất nặng và viêm phổi nặng; kê đơn KS (đúng loại, đủ ngày) với bệnh viêm phổi; hướng dẫn chăm sóc tại nhà hoặc kê thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và không kê KS với trẻ ho, cảm lạnh. - CBYT tư vấn chăm sóc đúng: là người có tư vấn bà mẹ tăng cường ăn, uống, làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm, làm mát. Tư vấn trẻ có dấu hiệu ốm/mệt hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, bú/ăn kém hơn cần đi khám ngay. - CBYT hẹn tái khám đúng: là người hẹn tái khám khi có dấu hiệu cần khám ngay và tái khám khi dùng KS. - Người bán thuốc hỏi thông tin của trẻ đúng: là người hỏi đủ 7 câu hỏi gồm tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở khác thường không, trẻ có mệt nhiều không, trẻ có sốt/hạ nhiệt độ không. - Người bán thuốc bán thuốc đúng: là người bán KS theo đơn. Đối với trẻ ho, cảm lạnh, không bán thuốc và hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc trẻ tại nhà hoặc
34 chỉ bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng. Đối với trẻ có dấu hiệu cần khám ngay không bán thuốc và khuyên đi khám ngay. - Người bán thuốc tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ đúng: là người có tư vấn cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, theo dõi bệnh và khuyên đi khám theo hướng dẫn hiện hành. 2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế được lựa chọn là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng. Nghiên cứu thực hiện theo dõi dọc và đánh giá Trước-Sau can thiệp trên cùng nhóm đối tượng bà mẹ, CBYT và người bán thuốc. Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn: - Chuẩn bị nghiên cứu (từ 12/2004 đến 2/2005): Tại Ba Vì và Đan Phượng, mỗi huyện chọn 1 xã (ngoài mẫu nghiên cứu can thiệp) đánh giá nhanh để xác định thực trạng và đề xuất giải pháp can thiệp. Xây dựng đề cương, công cụ và hoàn thành thủ tục hành chính. - Triển khai nghiên cứu (từ 3/2005 đến 1/2008): triển khai và đánh giá trước, sau can thiệp (trình bày chi tiết tại Bảng 2.1). - Tổng kết nghiên cứu (từ 2/2008 đến nay): kiểm tra, nhập, phân tích số liệu, viết báo cáo. Bảng 2.1: Nội dung và thời gian can thiệp Nội dung Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Đánh giá TCT 3/2005-5/2005 Thu thập thông tin Thu thập thông tin Triển khai 6/2005-5/2006 TT-GD-TT Không thực hiện can thiệp 9/2006-8/2007 Giám sát hỗ trợ can thiệp Đánh giá SCT 9/2007-1/2008 Thu thập thông tin Thu thập thông tin
35 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 2.5.2.1. Đối tượng bà mẹ - Lựa chọn tỷ lệ đưa vào tính toàn cỡ mẫu Viêm phổi có nhiều biểu hiện như ho, sốt, RLLN, tím tái, thở nhanh, khó thở, trong đó dấu hiệu thở nhanh là có giá trị nhất để phát hiện viêm phổi sớm tại cộng đồng bởi độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [96]. Theo khuyến cáo của TCYTTG, khi trẻ ho, sốt cần theo dõi thường xuyên dấu hiệu thở nhanh. Đây là thực hành quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi [137]. Tỷ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh đã được Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đánh giá tại 18 tỉnh năm 2004 xác định là 46,2% [13]. Tỷ lệ 46,2% này được lựa chọn làm giá trị p1 để tính cỡ mẫu. Nghiên cứu của Hàn Trung Điền tại 3 tỉnh, sau 1 năm can thiệp, tỷ lệ bà mẹ nhận biết dấu hiệu thở nhanh tăng thêm khoảng 26% [25]. Chúng tôi giả định sau 2 năm can thiệp, tỷ lệ này sẽ tăng hơn 30% so với tỷ lệ ban đầu, tức là bằng khoảng 60%. Giá trị p2 được lựa chọn để tính cỡ mẫu là 60%. Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp bà mẹ Sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh 2 tỷ lệ (sự khác biệt theo một xu hướng tăng). Cỡ mẫu mỗi nhóm (nhóm đối chứng hoặc nhóm can thiệp) tính theo công thức [63]: 2 z1 / 2 2 p(1 p) z1  p1 (1 p1 ) p2 (1 p2 ) n 2 ( p1 p2 ) Trong đó: n : cỡ mẫu (bà mẹ có con trong độ tuổi 3 tuổi) tối thiểu cho nghiên cứu. p1 = 46,2% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp) p2 = 60% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp)
36 p = p trung bình = (p1 + p2)/2. Z1-α /2 = 1,96 với độ tin cậy 95% ( = 0,5%) Z1-β = 0,84 (đặt β =80%) Áp dụng vào công thức nêu trên, sử dụng phần mềm ”Tính Cỡ mẫu trong Nghiên cứu Sức khỏe 2.0” của Tổ chức Y tế thế giới (Sample size Determination in Health Studies 2.0) ta có n=157 (cho mỗi nhóm). + Nghiên cứu chọn bà mẹ có con NKHHCT trong vòng 2 tháng trước thời điểm điều tra để đánh giá thực hành. Tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT trong 1 tháng là khoảng 30% [13]. Để có thể đủ cỡ mẫu đánh giá thực hành 157 bà mẹ có con dưới 3 tuổi mắc NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra, cần phỏng vấn: 2x(157x100)/30= 262 bà mẹ có con dưới 3 tuổi. + Do thời gian can thiệp dài, một số đối tượng có thể bỏ cuộc vì nhiều lý do. Coi tỷ lệ bỏ cuộc chấp nhận được là 10%, cỡ mẫu 262 cần tăng thêm 10%, làm tròn là 300 bà mẹ cho mỗi nhóm. Vậy cỡ mẫu của cả hai nhóm (đối chứng, can thiệp) là 600 bà mẹ có con dưới 3 tuổi. 2.5.2.2. Đối tượng cung ứng dịch vụ y tế Nghiên cứu chọn mẫu toàn bộ CBYT (trạm y tế và tư nhân) và người bán thuốc tại các xã có tiến hành can thiệp đối với nhóm bà mẹ. Vì nghiên cứu về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế có trẻ bị NKHHCT, năm 2002, cho thấy 73% bà mẹ lựa chọn các dịch vụ y tế quanh nơi sinh sống (trong làng, xã bà mẹ đang sống) là nơi đến đầu tiên [24]. Nên can thiệp vào nhóm cung ứng dịch vụ y tế tại chính nơi bà mẹ sinh sống sẽ có ảnh hưởng nhiều hơn so với nhóm cung ứng dịch vụ y tế ở nơi khác [126].
37 2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu 2.5.3.1. Chọn huyện nghiên cứu: Nghiên cứu chọn hai huyện Ba Vì và Đan Phượng là địa bàn nghiên cứu. Sau đánh giá ban đầu, hai huyện mới được bốc thăm ngẫu nhiên để lựa chọn huyện can thiệp và đối chứng. Ba Vì được chọn là huyện can thiệp và Đan Phượng là đối chứng. Hai huyện được lựa chọn làm địa bàn nghiên cứu vì có khoảng cách địa lý xa nhau (khoảng 40km) nhằm giảm thiểu sai số rò rỉ thông tin từ nhóm can thiệp sang nhóm đối chứng. Ba Vì và Đan Phượng có điều kiện kinh tế, xã hội, hệ thống y tế tương tự nhau nên thuận lợi trong việc lựa chọn nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng. Địa bàn can thiệp khá đặc trưng cho vùng nông thôn miền Bắc Việt Nam nên việc thử nghiệm can thiệp tại đây nếu hiệu quả sẽ dễ nhân rộng ra địa bàn khác cùng điều kiện. Bên cạnh đó, sự cam kết hợp tác của địa phương, đi lại thuận tiện giúp cho nhóm nghiên cứu triển khai, giám sát quá trình nghiên cứu thường xuyên, hiệu quả và tiết kiệm nguồn lực hơn. 2.5.3.2. Chọn xã nghiên cứu Vì mỗi huyện chỉ chọn một số xã, nên để đảm bảo tương đồng hơn nữa giữa 2 địa bàn, nghiên cứu đã tiếp tục ghép cặp các xã của hai huyện để có hai nhóm xã có điều kiện giống nhau. Dựa trên số liệu báo cáo năm 2004 của huyện, nghiên cứu tiến hành ghép cặp 1 xã thuộc Ba Vì với 1 xã thuộc Đan Phượng dựa trên 3 tiêu chí: tỷ lệ hộ nghèo, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, tỷ lệ trẻ khám tại trạm y tế. Việc lựa chọn hai nhóm xã thuộc hai huyện có điều kiện kinh tế, xã hội, tỷ lệ bệnh tật và sử dụng dịch vụ y tế tương tự nhau giúp nghiên cứu lựa chọn được nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng nhất ở mức có thể. Có 10 cặp xã đáp ứng được tiêu chí nêu trên. Do nguồn lực
38 nghiên cứu có giới hạn, để can thiệp khả thi và hiệu quả, chỉ 5 cặp xã được bốc thăm chọn ngẫu nhiên và đưa vào nghiên cứu (Bảng 2.2). Bảng 2.2: Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu Cặp xã Xã can thiệp (Ba Vì) Xã đối chứng (Đan Phượng) 1 Vân Hòa Liên Hồng 2 Cẩm Lĩnh Phương Đình 3 Cam Thượng Tân Hội 4 Thụy An Thượng Mỗ 5 Phong Vân Hồng Hà 2.5.3.3. Chọn thôn nghiên cứu Số thôn của các xã thường chênh lệch nhau không đáng kể. Để đảm bảo lựa chọn đủ đối tượng nghiên cứu đồng thời phù hợp với điều kiện nguồn lực, tại mỗi xã, can thiệp được triển khai tại 3 thôn. Các thôn trong xã được liệt kê và bốc thăm ngẫu nghiên lựa chọn 3 thôn để nghiên cứu. 2.5.3.4. Chọn đối tượng bà mẹ Để xây dựng mô hình phù hợp với lứa tuổi (dưới 5 tuổi) và đảm bảo vấn đề đạo đức, nghiên cứu đã phỏng vấn và can thiệp toàn bộ bà mẹ có con dưới 5 tuổi thuộc các thôn trong địa bàn nghiên cứu (1000 bà mẹ). Dự kiến sẽ theo dõi dọc và phân tích trên cùng nhóm bà mẹ từ đầu đến khi kết thúc nên nghiên cứu chỉ lựa chọn đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp. Tại các thôn trong địa bàn nghiên cứu tổng số có 682 bà mẹ có con dưới 3 tuổi (Đan Phượng có 347 và Ba Vì có 335). Đây sẽ là những bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại thời điểm dự kiến tiến hành đánh giá sau can thiệp (2 năm sau đó). Do một số lý do khách quan về tổ chức, tài chính . sau gần 2 năm 4 tháng mới tiến hành đánh giá sau can thiệp ở nhóm bà mẹ. Tại thời điểm này
39 còn lại 625 đối tượng nghiên cứu (Ba Vì có 301 và Đan Phượng có 324 ) có con dưới 5 tuổi còn tham gia nghiên cứu. Số còn lại là 9 bà mẹ ngừng tham gia nghiên cứu vì bận việc, 15 bà mẹ chuyển đi và 33 bà mẹ không đáp ứng điều kiện tuổi của con (trên 5 tuổi). Để đảm bảo so sánh trước sau trên cùng đối tượng nghiên cứu, trong báo cáo này chúng tôi chỉ trình bày số liệu phân tích của 625 đối tượng được theo dõi từ đầu đến khi kết thúc can thiệp và có con nằm trong độ tuổi quy định của nghiên cứu. Số lượng này đảm bảo đủ cỡ mẫu như tính toán. 2.5.3.6. Chọn đối tượng cung ứng dịch vụ y tế Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ CBYT và người bán thuốc tại địa bàn các xã đã được lựa chọn. Danh sách CBYT và người bán thuốc được lấy từ hai nguồn do trưởng thôn cung cấp và danh sách do trạm y tế quản lý. Các đối tượng cung ứng dịch vụ mới chuyển đến vẫn được tham gia can thiệp. Nhưng nghiên cứu chỉ phân tích số liệu của các đối tượng được theo dõi từ đầu đến khi kết thúc can thiệp. - Tổng số có 79 CBYT (Ba Vì là 36 và Đan Phượng là 43). Không có CBYT từ chối tham gia, bỏ cuộc trong quá trình can thiệp. - Có 7 người bán thuốc chuyển đi trong quá trình can thiệp. Nghiên cứu chỉ phân tích số liệu của 47 người (Ba Vì là 23 và Đan Phượng là 24). 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.4.1. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu định lượng Đối tượng bà mẹ - Nghiên cứu thu thập số liệu đánh giá kiến thức, thực hành của bà mẹ bằng phỏng vấn trực tiếp sử dụng bộ câu hỏi định lượng (Phụ lục 1). Đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn cùng một bộ câu hỏi trước và sau can thiệp. Toàn
40 bộ mẫu bà mẹ được phỏng vấn đánh giá kiến thức. Những bà mẹ có con mắc NKHHCT trong vòng 2 tháng trước thời điểm điều tra được phỏng vấn đánh giá thực hành. Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm hai phần: + Phần 1: Đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh, tìm kiếm dịch vụ y tế và chăm sóc trẻ NKHHCT. + Phần 2: Đánh giá thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh, tìm kiếm dịch vụ y tế và chăm sóc của bà mẹ trong lần cuối cùng trẻ bị NKHHCT trong vòng 2 tháng trước điều tra. Đối tượng cán bộ y tế - Đánh giá kiến thức bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, sử dụng bộ câu hỏi định lượng (Phụ lục 2). - Đánh giá thực hành bằng quan sát có sử dụng bảng kiểm (Phụ lục 3). Chuyên gia thuộc chương trình NKHHCT tuyến TW quan sát trực tiếp và đánh giá thực hành của CBYT. Đối tượng người bán thuốc - Đánh giá kiến thức bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi phỏng vấn định lượng (Phụ lục 4). - Đánh giá thực hành bằng phương pháp đóng vai người mua thuốc để quan sát trực tiếp và đánh giá bằng bảng kiểm (Phụ lục 5). Tình huống đóng vai là bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị ho, cảm lạnh không có đơn đi mua thuốc. 2.5.4.2. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu định tính - Tại mỗi huyện, trước và sau can thiệp, nghiên cứu tiến hành thảo luận nhóm với 1 nhóm bà mẹ, 1 nhóm bà mẹ tích cực, 1 nhóm CBYT, 1 nhóm người bán
41 thuốc và 1 nhóm quản lý y tế (lãnh đạo TTYT, phụ trách Chương trình NKHHCT, phụ trách Dược của huyện) và lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã. - Nội dung thảo luận nhóm với các đối tượng được tiến hành nhằm tìm hiểu sự thay đổi trong kiến thức, thực hành và những yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi. Ngoài ra, thảo luận nhóm sau can thiệp còn tìm hiểu về tính phù hợp, khả năng duy trì và nhân rộng của can thiệp. - Với mỗi đối tượng, nghiên cứu xây dựng một bộ hướng dẫn thảo luận nhóm. Có 5 hướng dẫn thảo luận được thiết kế cho 5 nhóm đối tượng (Phụ lục 9). 2.5.4.3. Thiết kế, thử nghiệm và hoàn chỉnh bộ công cụ - Bản dự thảo của bộ công cụ được xây dựng dựa trên tiêu chuẩn, hướng dẫn của TCYTTG, của Bộ Y tế và tham khảo kết quả, bộ công cụ của các nghiên cứu cùng lĩnh vực. Bản dự thảo này bao gồm các câu hỏi, chỉ số có liên quan và phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. - Để đảm bảo độ chính xác và phù hợp, bộ công cụ được thử nghiệm trước khi sử dụng tại 1 xã không thuộc mẫu nghiên cứu mỗi huyện. Tại mỗi xã, 5 phụ nữ, 3 CBYT và 3 người bán thuốc đã được phỏng vấn thử nghiệm bộ công cụ định lượng. - Dựa trên kết quả thử nghiệm, bộ công cụ ban đầu được chỉnh sửa, tiếp tục phát triển để thích hợp với tình hình thực tế và ngôn ngữ địa phương. 2.5.5. Biện pháp khống chế sai số 2.5.5.1. Khống chế sai số do chọn mẫu - Cỡ mẫu đã được tính toán đủ độ lớn và sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn để đảm bảo tính đại diện cho quần thể. - Nghiên cứu đã lựa chọn nhóm đối chứng và can thiệp xa nhau để tránh sai số do rò rỉ thông tin giữa huyện đối chứng và can thiệp.
42 - Nghiên cứu đã lựa chọn huyện và xã tương đồng nhau để kiểm soát các sai số do tác động ngoại lại, sai số mất đối tượng, sai số đo lường, sai số do đối tượng thay đổi theo thời gian. 2.5.5.2. Khống chế thu thập số liệu tại thực địa - Bộ công cụ thiết kế rõ ràng, dễ hiểu, được thử nghiệm trước khi sử dụng. - Điều tra viên là người có kinh nghiệm điều tra nhưng không trực tiếp làm việc trong hệ thống y tế địa phương nhằm hạn chế sai số hệ thống. Cụ thể, đề tài đã sử dụng tại mỗi xã: + 3 Cộng tác viên Dân số phỏng vấn định lượng đối tượng bà mẹ, + 2 cán bộ đội Y tế Dự phòng phỏng vấn CBYT và người bán thuốc, + 1 Cộng tác viên Dân số có con nhỏ đóng vai khách hàng mua thuốc. + Chuyên gia tuyến TW quan sát và đánh giá thực hành của CBYT. - Điều tra viên không biết huyện nào là can thiệp, huyện nào là đối chứng. - Điều tra viên đều được tập huấn và thực hành thử trước khi thu thập số liệu. - Quá trình thu thập số liệu được giám sát chặt chẽ dưới nhiều hình thức, gồm có: rà soát toàn bộ 100% phiếu, kiểm tra ngẫu nhiên trên thực địa 10% từng loại phiếu. Những phiếu điều tra không đảm bảo độ tin cậy được giám sát viên quay lại hộ gia đình để phỏng vấn. Nếu không đạt yêu cầu, phiếu đó được loại bỏ, không đưa vào phân tích. 2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu 2.5.6.1. Số liệu định lượng - Trước khi nhập, các số liệu được làm sạch và mã hóa. Bảng kiểm đánh giá thực hành được các chuyên gia so sánh phác đồ và hướng dẫn bán thuốc cho trẻ NKHHCT để đánh giá, mã hóa.
43 - Số liệu điều tra định lượng được nhập bằng phần mềm Epi-DATA và phân tích bằng phần mềm STATA. - Các chỉ số nghiên cứu được tính toán theo tỷ lệ phần trăm và trung bình. Nghiên cứu sử dụng χ2-test để kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ; T-test để kiểm định sự khác biệt hai giá trị trung bình cùng nhóm đối tượng giữa trước và sau can thiệp. 2.5.6.2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp - Chỉ số hiệu quả (CSHQ) được tính bằng công thức [62], [77]: p2- p1 Trong đó: CSHQ = x 100% p1 = tỷ lệ trước can thiệp p1 p2 = tỷ lệ cùng chỉ số đó sau can thiệp - Chỉ số hiệu quả can thiệp được tính bằng hiệu CSHQ của nhóm can thiệp trừ đi CSHQ của nhóm đối chứng. 2.5.6.3. Số liệu định tính Số liệu định tính thu thập từ thảo luận nhóm đều được ghi chép và ghi băng. Băng ghi âm được nghe và ghi chép lấy thông tin. Những ghi chép trong quá trình phỏng vấn, gỡ băng được xử lý theo phương pháp mã hóa theo chủ đề. Các câu nói được mã hóa (code). Các mã có nội dung tương tự nhau được xếp vào cùng một nhóm (sub-team). Những sub-team có nội dung giống nhau lại được xếp vào cùng chủ đề (team). Các code, sub-team và team được mã không hạn chế về số lượng. Từ các chủ đề, nghiên cứu có thể xác định được xu thế, vấn đề của quần thể nghiên cứu. Các câu trả lời cũng được trích dẫn trong chương Kết quả và chương Bàn luận.
44 2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp 2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp Để đảm bảo tính hiệu quả, khả thi và bền vững của mô hình can thiệp, nội dung và biện pháp can thiệp được xây dựng dựa trên các tiêu chí: - Xây dựng mô hình can thiệp dựa trên bằng chứng. Nghiên cứu triển khai đánh giá nhanh tại 2 xã để lựa chọn vấn đề sức khỏe cần can thiệp và đề xuất giải pháp can thiệp. Nghiên cứu đánh giá trước can thiệp để xác định thực trạng và yếu tố tác động. Phân tích đối tượng, xem xét nhu cầu cộng đồng, nguồn lực để lựa chọn nội dung, biện pháp can thiệp phù hợp. - Sử dụng hệ thống, tổ chức, nguồn lực sẵn có. Sử dụng ngay hệ thống mạng lưới sẵn có của y tế, dân số, chính quyền để giảm thiểu chi phí mức tối đa. - Dựa vào những chính sách, tiêu chuẩn sẵn có. Nội dung, tài liệu can thiệp đều dựa trên phác đồ hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế ban hành. - Nội dung dễ tiếp thu và áp dụng vào thực tế. Đối tượng hưởng thụ cùng với nhóm nghiên cứu trực tiếp xây dựng nội dung can thiệp. Sử dụng hình thức cần tay chỉ việc, hướng dẫn trực tiếp để hướng dẫn thực hành. - Hình thức can thiệp đa dạng.Vừa cung cấp kiến thức, vừa hướng dẫn thực hành. Với bà mẹ can thiệp được triển khai ngay tại nhà, khi đi khám, khi đi mua thuốc, khi đi hội họp. Với nhóm cung ứng dịch vụ y tế can thiệp thực hiện tập huấn cả ở tuyến huyện, hội họp trao đổi kinh nghiệm và hướng dẫn thực hành ngay tại nơi làm việc. - Huy động sự tham gia của cộng đồng. Tất cả những can thiệp được thực hiện ngay tại cộng đồng, sử dụng nguồn lực của cộng đồng và cộng đồng tham gia xây dựng, triển khai tất cả hoạt động. Bản thân các nhóm đối tượng tự giám sát và hướng dẫn cho nhau những kỹ năng đã học.
45 - Có khả năng nhân rộng. Phương pháp can thiệp là TT-GD-TT và giám sát hỗ trợ là những phương pháp dễ triển khai nhưng có hiệu quả cao. Địa bàn can thiệp đặc trưng cho vùng nông thôn đồng bằng Bắc Bộ nên dễ nhân rộng ở nhiều nơi có điều kiện tương tự. 2.6.2. Nội dung can thiệp Nội dung can thiệp được xây dựng nhằm mục đích giúp các đối tượng có kiến thức và hành vi đúng trong chăm sóc, điều trị một số nhóm bệnh NKHHCT thường gặp. Nghiên cứu sử dụng “Phác đồ xử trí trẻ bị ho và khó thở” của TCYTTG và Bộ Y tế làm cơ sở để xây dựng nội dung TT-GD-TT và hướng dẫn giám sát hỗ trợ [8], [31], [32] (Phụ lục 7). Nội dung can thiệp chủ yếu bao gồm: - TT-GD-TT và giám sát hỗ trợ bà mẹ nâng cao kiến thức, thực hành phát hiện bệnh, xử trí, điều trị và chăm sóc tại nhà trẻ NKHHCT. - Tập huấn và giám sát hỗ trợ CBYT xã nâng cao kiến thức, thực hành xác định bệnh, chuyển tuyến, điều trị phù hợp và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT. - Tập huấn và giám sát hỗ trợ người bán thuốc tại xã nâng cao kiến thức, thực hành hỏi thông tin trẻ bệnh, bán thuốc và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT. 2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp Những đối tượng chính tham gia quá trình can thiệp bao gồm: - Quản lý, điều hành can thiệp: nghiên cứu sinh, các chuyên gia của Bộ Y tế, Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia và cán bộ quản lý tuyến huyện, lãnh đạo xã. - Tuyên truyền và giám sát hỗ trợ bà mẹ: bà mẹ tích cực, CBYT và người bán thuốc, trong đó đóng vai trò nòng cốt là các bà mẹ tích cực.
46 + Bà mẹ tích cực là người sống tại thôn xóm gần các bà mẹ được can thiệp, cũng đang có con nhỏ nên có lợi thế là dễ tiếp cận, dễ trò truyện, trao đổi kinh nghiệm. Bà mẹ cũng dễ dàng chia sẻ tâm tư thắc mắc với họ hơn. + CBYT, người bán thuốc là những người có chuyên môn nên được các bà mẹ rất tin tưởng. Nhóm cung ứng dịch vụ tuyên truyền cũng là một nhắc nhở quan trọng đối với bà mẹ. - Tập huấn và giám sát cán bộ y tế: cán bộ phụ trách Chương trình NKHHCT tuyến tỉnh và huyện, có sự hỗ trợ từ chuyên gia tuyến TW. - Tập huấn và giám sát người bán thuốc: cán bộ phụ trách Dược tuyến tỉnh và huyện với sự hỗ trợ từ chuyên gia tuyến TW. 2.6.4. Tài liệu can thiệp Trên cơ sở hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, nhóm nghiên cứu và chuyên gia tuyến TW đã lựa chọn, chỉnh sửa các tài liệu cần thiết liên quan đến xử trí và chăm sóc trẻ NKHHCT phù hợp cho từng nhóm đối tượng. Bà mẹ - Tài liệu truyền thông chính là sổ tay “Nhật ký sức khoẻ của trẻ" (Phụ lục 6). Tài liệu này được phát cho tất cả bà mẹ để có thể đọc, tra cứu tại nhà khi cần. Việc ghi lại diễn biến bệnh, quá trình điều trị của trẻ giúp bà mẹ tích lũy kinh nghiệm chăm sóc, điều trị trẻ NKHHCT. Nội dung của cuốn nhật ký gồm 3 phần chính: + Phần 1: Thông tin cơ bản (địa chỉ, họ tên, tuổi của trẻ và bà mẹ) + Phần 2: Thông tin có ảnh minh họa cung cấp kiến thức cơ bản nhất giúp bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT.
47 + Phần 3: Biểu mẫu để ghi chép diễn biến từng đợt bệnh, cách trẻ được điều trị, nơi đã khám và mua thuốc, đơn thuốc, loại thuốc đã mua, thời gian và loại thuốc trẻ đã dùng - Ngoài ra, chúng tôi cũng cung cấp và sử dụng tài liệu truyền thông khác có sẵn tại trạm y tế xã để hỗ trợ CBYT tư vấn cho bà mẹ. Cán bộ y tế Nghiên cứu sử dụng sách "Huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã" và phác đồ “Hướng dẫn xử trí trẻ ho và khó thở” (Phụ lục 7) của chương trình NKHHCT trẻ em Quốc gia làm tài liệu tập huấn cho CBYT. Cuốn tài liệu này hướng dẫn CBYT biết cách sử dụng phác đồ điều trị, cách tư vấn chăm sóc trẻ bệnh NKHHCT. Người bán thuốc Tài liệu dành cho người bán thuốc là “Hướng dẫn bán thuốc cho trẻ NKHHCT tại tuyến xã” (Phụ lục 8). Đã được sự chấp thuận và phê duyệt của Bộ Y tế, chuyên gia của nghiên cứu, cán bộ phụ trách Chương trình Phòng chống NKHHCT huyện và cán bộ khoa Dược bệnh viện huyện, đại diện người bán thuốc, dưới sự hỗ trợ của chuyên gia tuyến TW đã thử nghiệm xây dựng tài liệu này. Nội dung hướng dẫn gồm 3 phần: + Hỏi thông tin trẻ bệnh trước khi bán thuốc + Hướng dẫn bán thuốc (đặc biệt là KS) cho một số thể bệnh NKHHCT + Tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ NKHHCT 2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp Can thiệp được thực hiện tại 5 xã đã được lựa chọn tại Ba Vì trong thời gian 24 tháng. Trong đó, TT-GD-TT thực hiện trong 12 tháng và giám sát hỗ trợ trong 12 tháng tiếp theo. Các bước triển khai can thiệp gồm có:
48 - Xây dựng kế hoạch, nội dung, tài liệu can thiệp - Triển khai can thiệp TT-GD-TT - Triển khai can thiệp giám sát thay đổi thực hành và theo dõi tính duy trì. - Giám sát quá trình triển khai can thiệp về nội dung, thời gian, đối tượng. - Định kỳ lấy ý kiến phản hồi để điều chỉnh can thiệp cho phù hợp. 2.6.5.1. Triển khai can thiệp bà mẹ Chuẩn bị can thiệp - Xây dựng tài liệu truyền thông: Cuốn sổ tay “Nhật ký sức khoẻ của trẻ" được biên soạn và in ấn làm tài liệu truyền thông chính cho bà mẹ. - Hình thành nhóm bà mẹ: Toàn bộ bà mẹ có con dưới 5 tuổi sống tại mỗi thôn thuộc địa bàn can thiệp nếu đồng ý đều được tham gia can thiệp. Khoảng từ 7 đến 10 bà mẹ gần nhà nhau ở hình thành một nhóm nhỏ. Mỗi nhóm lựa chọn ra một bà mẹ tích cực, có uy tín được các bà mẹ nhóm tin tưởng làm trưởng nhóm. - Tập huấn cho bà mẹ tích cực: kỹ năng truyền thông và kiến thức cơ bản về nhận biết, xử trí và chăm sóc trẻ NKHHCT. Can thiệp TT-GD-TT Nghiên cứu lựa chọn biện pháp TT-GD-TT trực tiếp để tiếp cận được cả với những bà mẹ ít có điều kiện tiếp cận với các nguồn thông tin đại chúng hoặc đến các buổi tuyên truyền ở cộng đồng. Hoạt động TT-GD-TT gồm có: - Tư vấn, truyền thông tại hộ gia đình: bà mẹ tích cực đến gặp từng bà mẹ thuộc nhóm mình quản lý để phát và hướng dẫn sử dụng, ghi chép "Nhật ký sức khoẻ của trẻ". Hàng tháng, bà mẹ tích cực đến hộ gia đình để tư vấn và hỗ trợ bà mẹ. Khi có thể, cả bà mẹ và hộ gia đình được mời cùng tham gia.
49 Nội dung tư vấn tại hộ gia đình được lấy trong cuốn sổ tay kết hợp với kiến thức các bà mẹ tích cực đã được tập huấn. - Tư vấn, truyền thông theo nhóm bà mẹ: Hàng tháng, dưới sự hướng dẫn của bà mẹ tích cực và hỗ trợ của CBYT xã khi cần, nhóm bà mẹ gặp nhau, nghe truyền thông, xem trình diễn thực hành hoặc trao đổi kinh nghiệm về những chủ đề quan tâm đã được nhóm xác định trước như cách chăm sóc, xử trí hoặc dinh dưỡng cho trẻ bị NKHHCT Khi con của một bà mẹ trong nhóm bị ốm, bà mẹ tích cực và những người khác trong nhóm thường tổ chức đến thăm, tư vấn trong tình huống cụ thể và giúp đỡ nếu cần. - Tư vấn từ các nhóm chuyên môn: CBYT, người bán thuốc là những người có chuyên môn nên được bà mẹ rất tin tưởng. Họ thực hiện tư vấn mỗi lần bà mẹ đưa trẻ đi khám hoặc mua thuốc cho trẻ NKHHCT. Can thiệp giám sát Hai hình thức giám sát được thực hiện song song để hỗ trợ bà mẹ là giám sát ngoài nhóm và tự giám sát. Khi kết thúc hoạt động TT-GD-TT, nghiên cứu vẫn tiếp tục giám sát hỗ trợ thay đổi thực hành và theo dõi tính duy trì của can thiệp. - Giám sát trong nhóm: Bà mẹ tích cực định kỳ hàng tháng đến giám sát việc ghi chép sổ tay hoặc giám sát thực hành thực tế khi có trẻ ốm. Thông qua quan sát hành vi xử trí trẻ ốm của bà mẹ, bà mẹ tích cực khuyến khích, khen ngợi hành vi tốt và hướng dẫn sửa chữa những hành vi chưa đúng của bà mẹ. - Giám sát ngoài nhóm: Khi bà mẹ đưa trẻ đi khám hoặc mua thuốc, CBYT và người bán thuốc hỏi, phát hiện kiến thức, thực hành còn thiếu hoặc chưa đúng của bà mẹ để hướng dẫn, điều chỉnh lại.
50 2.6.5.2. Triển khai can thiệp cán bộ y tế Tập huấn kỹ năng - Tập huấn ban đầu: Giảng viên thực hiện một ngày tập huấn lý thuyết chung cho cả 5 xã. Tập huấn thực hành được triển khai hai ngày tại từng xã. - Tập huấn nhắc lại: Trong suốt thời gian 12 tháng, cứ ba tháng một lần, cán bộ chương trình NKHHCT huyện lại tập huấn nhắc lại cho tất cả CBYT. Giám sát hỗ trợ - Giám sát đồng đẳng: Tất cả CBYT tại mỗi xã hàng tháng họp với nhau để cùng trao đổi kinh nghiệm. - Giám sát từ tuyến huyện: Cùng với việc tập huấn lại kỹ năng, cán bộ Chương trình NKHHCT huyện cũng triển khai giám sát hỗ trợ ngay tại xã. 2.6.5.3. Triển khai can thiệp người bán thuốc Tập huấn kỹ năng Giảng viên là cán bộ Chương trình NKHHCT huyện, cán bộ khoa Dược bệnh viện huyện. Các hoạt động can thiệp gồm: + Tập huấn ban đầu: Hướng dẫn bán thuốc được các giảng viên tập huấn lý thuyết chung cho cả 5 xã trong một ngày. Tập huấn triển khai thực hành trong điều kiện thực tế tại mỗi xã trong một ngày. + Tập huấn nhắc lại: Ba tháng một lần, cán bộ Chương trình NKHHCT huyện tập huấn nhắc lại. Giám sát hỗ trợ - Giám sát đồng đẳng: Hàng tháng, tất cả người bán thuốc tại mỗi xã họp với nhau để cùng thảo luận và chia sẻ kinh nghiệm. - Giám sát từ tuyến huyện: Cùng với việc tập huấn lại kỹ năng, cán bộ Chương trình NKHHCT huyện, cán bộ khoa Dược bệnh viện huyện giám sát hỗ trợ ngay tại nhà thuốc.
51 2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp Kiến thức, thực hành của bà mẹ - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức về dấu hiệu cần khám ngay. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức xử trí khi trẻ có dấu hiệu cần khám ngay. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức chăm sóc tại nhà khi trẻ ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức sử dụng KS đúng hướng dẫn của CBYT. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức sử dụng KS đủ từ 5 đến 7 ngày. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức chăm sóc trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức theo dõi trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức tái khám cho trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có dấu hiệu bệnh rất nặng. - Tỷ lệ % bà mẹ theo dõi trẻ tại nhà khi trẻ có dấu hiệu ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % bà mẹ sử dụng KS khi có đơn cho trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ dùng KS đủ từ 5 đến 7 ngày cho trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % bà mẹ có thực hiện các chăm sóc trẻ ốm. - Tỷ lệ % bà mẹ có theo dõi trẻ NKHHCT. - Tỷ lệ % bà mẹ có tái khám cho trẻ NKHHCT. Kiến thức, thực hành của CBYT - Tỷ lệ % CBYT có kiến thức dấu hiệu của các thể bệnh NKHHCT: bệnh rất nặng; viêm phổi nặng; viêm phổi. - Tỷ lệ % CBYT có kiến thức xử trí theo từng thể bệnh NKHHCT: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng; viêm phổi; ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà - Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tư vấn theo dõi dấu hiệu NKHHCT. - Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tái khám cho trẻ NKHHCT.
52 - Tỷ lệ % CBYT có hỏi các câu hỏi xác định dấu hiệu bệnh NKHHCT. - Tỷ lệ % CBYT có quan sát, thăm khám xác định bệnh NKHHCT. - Tỷ lệ % CBYT kê đơn không có KS cho trẻ ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % CBYT kê đơn KS đủ ngày như phác đồ hướng dẫn. - Tỷ lệ % CBYT kê đơn KS đúng loại như phác đồ hướng dẫn. - Tỷ lệ % CBYT có tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà. - Tỷ lệ % CBYT có tư vấn theo dõi các dấu hiệu cần khám ngay. - Tỷ lệ % CBYT có hẹn tái khám. Kiến thức, thực hành của người bán thuốc - Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức hỏi thông tin của trẻ trước khi bán thuốc: tuổi; đơn thuốc; thời gian ho; bú/uống được không; thở khác thường; mệt hơn; sốt. - Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức khuyên đi khám khi có dấu hiệu NKHHCT cần khám ngay hoặc trẻ dưới 2 tháng tuổi. - Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức bán KS theo đơn. - Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh. - Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức tư vấn sau bán thuốc: cách dùng thuốc; tác dụng phụ; theo dõi trẻ bệnh; khuyên đi khám. - Tỷ lệ % người bán thuốc có hỏi thông tin của trẻ trước khi bán thuốc. - Tỷ lệ % người bán thuốc không bán KS cho trẻ ho, cảm lạnh - Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn cách dùng thuốc - Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn tác dụng phụ - Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn cách theo dõi trẻ - Tỷ lệ % người bán thuốc có khuyên đưa trẻ đi khám.
53 2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của tất cả các đối tượng. Đối tượng nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích và nội dung can thiệp. Thông tin thu thập từ nghiên cứu được mã hóa, có nhóm nhập số liệu độc lập. Mọi thông tin định danh được giữ kín. Các kết quả được phân tích tổng hợp, không công bố thông tin cá nhân và chỉ được phân tích phục vụ đúng cho mục tiêu nghiên cứu. Nghiên cứu can thiệp thực hiện với mục tiêu nâng cao kiến thức, thực hành cho bà mẹ, CBYT và người bán thuốc; không có bất cứ can thiệp nào có thể có hại đến sức khỏe, uy tín của các đối tượng. Vấn đề đạo đức trong việc sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng và quan sát không báo trước cũng đã được đặt ra. Tuy nhiên, để giải quyết vấn đề này nghiên cứu đã được sự chấp thuận và hỗ trợ của chính quyền, lãnh đạo cơ quan quản lý y tế địa phương và cộng đồng. Kết quả của nghiên cứu đã được thông báo với chính quyền địa phương, cơ quan quản lý y tế.
54 Chương 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ Một số đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bà mẹ trình bày trong Bảng 3.1. Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ Đặc điểm Can thiệp Đối chứng p Chung Của bà mẹ n=301 n=324 n=625 Tuổi trung bình 28,12±5,12 27,17±4,66 >0,05 27,63±4,90 Số con (%) 1 con 34,2 38,3 >0,05 36,3 2 con 54,2 56,5 55,4 Có từ 3 con trở lên 11,6 5,2 8,3 Nghề nghiệp (%) Nông dân 79,4 80,6 >0,05 80,0 Làm công ăn lương 9,3 10,5 9,9 Buôn bán 6,0 4,9 5,4 Lao động tự do 4,0 3,7 3,8 Nội trợ 1,3 0,3 0,9 Trình độ học vấn(%) Không biết chữ 0,7 0,9 >0,05 0,8 Tiểu học 22,6 26,3 24,2 Trung học cơ sở 65,5 61,3 63,3 Phổ thông trung học 8,6 9,3 9,0 Trungcấp/Cao đẳng 2,0 1,9 1,9 Đại học/trên Đại học 0,6 0,7 0,7
55 Ở cả 2 huyện, bà mẹ có 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến tỷ lệ bà mẹ có một con. Không có sự khác biệt về phân bố tỷ lệ bà mẹ theo số con giữa hai huyện. Tỷ lệ các bà mẹ làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả Ba Vì (79,4%) và Đan Phượng (80,6%). Sự khác biệt về cơ cấu nghề nghiệp và trình độ học vấn cao nhất của bà mẹ ở hai huyện không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.2: Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ Can thiệp Đối chứng p Chung Thông tin hộ gia đình n=301 n=324 n=625 Loại gia đình Gia đình hạt nhân 48,5% 42,3% >0,05 45,3% Gia đình nhiều thế hệ 51,5% 57,7% 54,7% Thu nhập >0,05 bình quân đầu người 247,3±133,28 224,6±180,2 (nghìn đồng/người/tháng) Hộ nghèo 23,9% 19,8% >0,05 21,8% So sánh giữa hai huyện về loại hộ gia đình hai hay nhiều thế hệ, thu nhập bình quân đầu và tỷ lệ hộ nghèo, đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.2). Hai nhóm đối đối chứng và can thiệp có đặc điểm hộ gia đình là tương đồng nhau. 3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ 3.1.2.1. Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh . Nhận biết dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám Có 6 dấu hiệu bệnh nguy hiểm ảnh hướng đến tính mạng của trẻ mà bà mẹ cần biết để đưa trẻ đi khám ngay là: co giật, ngủ li bì khó đánh thức, không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường. Nghiên cứu thực hiện chấm điểm đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh cần đưa
56 trẻ đi khám ngay của bà mẹ. Mỗi dấu hiệu bệnh bà mẹ nhớ được tính một điểm, như vậy điểm tối đa có thể đạt là 6 điểm. Bảng 3.3: So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết trước- sau can thiệp (%) Số lượng Can thiệp Đối chứng* CSHQ dấu hiệu TCT SCT p TCT SCT bệnh n=301 n=301 n=324 n=324 Không biết 11,6 0,3 <0,001 13,9 13,3 -93,1 1 dấu hiệu 29,2 4,0 <0,001 34,6 31,5 - 77,3 2 dấu hiệu 32,6 9,6 <0,001 29,6 30,2 -72,6 3 dấu hiệu 22,3 18,9 <0,001 17,3 17,0 -13,5 4 dấu hiệu 3,7 39,5 <0,001 4,3 6,5 915,9 5 dấu hiệu 0,3 21,7 <0,001 0,3 1,5 7729,0 6 dấu hiệu 0,3 6,0 <0,001 0 0 1900,0 * Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng Phân bố tỷ lệ bà mẹ theo số điểm tại hai huyện trước và sau can thiệp được thể hiện ở Bảng 3.3. Tại Ba Vì, trước can thiệp, bà mẹ biết hai dấu hiệu bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ biết bốn dấu hiệu bệnh chiếm tỷ lệ chiếm tỷ lệ cao nhất (39,53%). Tỷ lệ bà mẹ biết đủ 6 dấu hiệu là tăng từ 0,3% lên 6,0% sau can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào giảm từ 11,6% xuống còn 0,3% (p<0,001). Tại Đan Phượng so sánh trước và sau can thiệp không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh. Phân tích kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh cần cho trẻ đi khám ngay của bà mẹ được trình bày ở Bảng 3.4. Kiến thức nhận biết từng dấu hiệu bệnh của nhóm bà mẹ Ba Vì sau can thiệp đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p<0,001). CSHQ can thiệp thấp nhất cũng tăng thêm 35,1%