›

Luận án Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

pdf 184 trang yendo 5560
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_danh_gia_chuong_trinh_can_thiep_thay_doi_hanh_vi_nha.pdf

Nội dung text: Luận án Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

  1. i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011 Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 Hà Nội, 2014
  2. ii BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI THỊ TÚ QUYÊN ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011 Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Cự Linh PGS.TS Lê Anh Tuấn Hà Nội, 2014
  3. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Bùi Thị Tú Quyên
  4. ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các Khoa -Phòng liên quan của Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà đã chia sẻ kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Cự Linh và cố Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Anh Tuấn, những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin cảm ơn dự án hợp tác giữa Trường Đại học Y tế Công cộng và Ủy ban Y tế Hà Lan –Việt Nam đã hỗ trợ một phần kinh phí giúp tôi triển khai các hoạt động nghiên cứu tại thực địa. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã, các cán bộ Y tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các phụ nữ có chồng thuộc 12 xã/ thị trấn thuộc hai huyện Đại Từ và Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên: Khôi Kỳ, Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh (huyện Đại Từ), Cây Thị, Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng (huyện Đồng Hỷ) đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các thày cô giáo khoa Y tế công cộng trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thạc sỹ Bùi Thị Phương- Giảng viên trường Cao đẳng y tế Hà Nội, Thạc sỹ Võ Hoài Nam- Giám đốc trung tâm Y tế huyện Đại Từ; các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Đại Từ và Đồng Hỷ, sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cử nhân Cao Thị Thu Hoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai can thiệp và thu thập số liệu tại thực địa. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong Gia đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án.
  5. iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung 4 1.2. Phòng chửa ngoài tử cung 20 1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung 22 1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 25 1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu 36 2.3 Thời gian nghiên cứu 37 2.4 Thiết kế nghiên cứu 37 2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 38 2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu 40 2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu 43 2.8 Thử nghiệm công cụ 43 2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu 43 2.10 Điều tra viên, giám sát viên 44 2.11 Qui trình thu thập số liệu 44 2.12 Các hoạt động can thiệp 47 2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu 55 2.14 Đạo đức trong nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 57 3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE 60 3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng 60 3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép 69 3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường 71
  6. iv 3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 72 3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế trước và sau can thiệp 77 3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng 77 3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép 85 3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường 86 3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên 93 4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử cung tại địa bàn nghiên cứu trước và sau can thiệp 103 4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 112 KẾT LUẬN 116 KHUYẾN NGHỊ 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO 119 PHỤ LỤC 126 PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 126 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ 130 PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ 140 PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 146 PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU 147 PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH 148 PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC 151 PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN 157 PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 158 PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG 163 PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN 164 PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ 166 PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI 168 PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI 169 PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 170 PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI 173 PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY 174
  7. v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] 6 Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung 19 Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED 29 Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên 35 Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 37 Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ 49
  8. vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu 39 Bảng 2.2: Các biến số chính của công cụ định lượng 40 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp 57 Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp 59 Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp 60 Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT 61 Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi 63 Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT 64 Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp 65 Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp 67 Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ 70 Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp 70 Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có chồng trước và sau can thiệp 72 Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* 73 Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp 74 Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* 74 Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp 75 Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* 76 Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng 76 Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT của cán bộ y tế 78 Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 80 Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp 82 Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung 84
  9. vii Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 85 Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 86 Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp của cán bộ y tế 87 Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức chung về CNTC trước và sau CT của CBYT 88 Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp* 88 Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 89 Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp* 90 Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế 91 Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) 146 Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc 147 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết trước và sau can thiệp 64 Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp 69 Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn 71 Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y tế biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp 79 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp 79 Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm 85
  10. viii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BPTT Biện pháp tránh thai BVBMTE Bảo vệ Bà mẹ- Trẻ em BVĐK Bệnh viện đa khoa CBYT Cán bộ Y tế CNTC Chửa ngoài tử cung CSHQ Chỉ số hiệu quả DCTC Dụng cụ tử cung DSS Hệ thống giám sát dân số học ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTV Điều tra viên GSV Giám sát viên HQCT Hiệu quả can thiệp KTC95% Khoảng tin cậy 95% LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục MTX Methotrexate NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh NCSK Nâng cao sức khỏe OR Tỷ số chênh (Odds Ratio) PN Phụ nữ PNCC Phụ nữ có chồng PNCT Phụ nữ có thai QHTD Quan hệ tình dục RTIs Bệnh viêm nhiễm đường sinh sản SAAĐ Siêu âm âm đạo SKSS Sức khỏe sinh sản TB Trung bình TĐ Thái độ TH Thực hành TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe TTON Thụ tinh ống nghiệm VNĐSD Viêm nhiễm đường sinh dục VTC Vòi tử cung β-hCG Beta- Human Chorionic Gonadotrophin
  11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) hay còn được gọi là chửa lạc chỗ là trường hợp trứng đã được thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung. Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung để làm tổ. Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [16]. Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng, gây tử vong mẹ. Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do CNTC vỡ [29]. CNTC là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh và tử vong mẹ trên toàn Thế Giới [77]. Cho dù hiện nay có những tiến bộ đáng kể về y khoa trong việc chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ. Ở Việt Nam, CNTC là một biến chứng nguy hiểm gây tử vong cao ở phụ nữ có thai, phương pháp điều trị cơ bản hiện tại ở Việt Nam vẫn là phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu khi có vỡ CNTC. Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 bao gồm nhiều dân tộc sinh sống. Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất ngần ngại khi phải xử trí.Trong những trường hợp phát hiện CNTC sớm (chưa vỡ) họ đều giới thiệu chuyển tuyến trên điều trị. Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm phục vụ khoảng hơn 100 bệnh nhân/ngày. Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC ở Đại Từ. Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp nhiều khó khăn. Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ nói riêng cũng như chất lượng dân số huyện Đại Từ nói chung?
  12. 2 Cho đến nay, trên địa bàn huyện Đại Từ chưa có một nghiên cứu nào về tình hình CNTC trong cộng đồng phụ nữ tuổi sinh đẻ, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây CNTC, lý do vì sao hầu hết các trường hợp CNTC đều đến muộn? liệu có giải pháp nào có thể giúp phát hiện và xử trí sớm CNTC, tiến tới hạn chế CNTC trên địa bàn? Vì những lý do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và năm 2011”
  13. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011. 2. Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.
  14. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung 1.1.1. Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng trong suốt và một lớp tế bào nang. Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển nếu gặp tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16]. Sự di chuyển của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3) tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16]. Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung [16]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ [16]. Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95]. 1.1.2. Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87]. Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80]. Cũng có những nước tỷ lệ mắc CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong
  15. 5 nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37]. Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm. Nghiên cứu của Britton Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44 tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000 phụ nữ-năm. Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là 21,1/10.000 phụ nữ-năm. Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên 26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v. ở phụ nữ [37], [80]. Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu hướng gia tăng. Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19]. Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%. CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock do mất máu cấp [80]. Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6 trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong giai đoạn 2009-2010 [75]. Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh đẻ [89]. Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89]. Nguyên nhân tỷ suất tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75]. Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38]. Dự báo tỷ suất này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017.
  16. 6 1.1.3. Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp - Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên 98% [65], [76], [80], [83], [87]. Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản. - Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ tử cung. Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng 7-12% các trường hợp CNTC [24]. Chửa kẽ Chửa eo Ổ bụng Chửa bóng VTC Chửa loa vòi trứng Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] - Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Tỷ lệ chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83]. Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách. - Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Chửa buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ ạt. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng. - Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và
  17. 7 ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài tử cung. Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83]. - Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69]. Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình. - Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của dây chằng rộng, rất hiếm gặp. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng. 1.1.4. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung 1.1.4.1. Nguyên nhân cơ học - Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC. - Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. - Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC. 1.1.4.2. Nguyên nhân cơ năng - Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16]. - Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15].
  18. 8 - Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [15]. 1.1.5.Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu đ ã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình và 3) Nguy cơ thấp. 1.1.5.1. Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83], [86], [89], [95]. Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 25- 29, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5]. Tuổi không những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan đến CNTC [31], [90]. Những phụ nữ có QHTD lần đầu sớm (dưới 18 tuổi) có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ có QHTD lần đầu khi trên 18 tuổi. 1.1.5.2. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu Tiền sử phẫu thuật VTC và triệt sản VTC có liên quan với CNTC [5], [21], [31], [80], [89]. Những người có tiền sử phẫu thuật VTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 8,8 lần (95%CI: 6,4-12,3) những người không có tiền sử phẫu thuật [31], nguy cơ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền là 5,1 lần [5]. Trong nghiên cứu của Tharaux và cộng sự [86] những người có tiền sử phẫu thuật vùng khung chậu có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử phẫu thuật. Cá biệt có nghiên cứu gần đây của Phạm Văn Tự ở bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy phẫu thuật VTC làm tăng khả năng CNTC gấp 57 lần những người không phẫu thuật [21].
  19. 9 Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ (74 trường hợp CNTC) thì những người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CNTC lần mang thai sau cao gấp 5,3 lần những người không mổ lấy thai [21]. 1.1.5.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ CNTC thứ phát [21], [51], [80], [85], [86], [89], [95], nghiên cứu của Bouyer [31] cho thấy những người có tiền sử CNTC một lần thì nguy cơ mắc lại CNTC cao gấp 12,5 lần (CI95%: 7,5-20,9) những người không có tiền sử CNTC, nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên là 76,6 lần [31]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 420 phụ nữ mắc CNTC thì tỷ lệ CNTC nhắc lại trong giai đoạn 2002-2003 là 11,5% [11], tỷ lệ này trong 124 phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán và xử trí muộn là 11,3% [12]. Nghiên cứu bệnh chứng của Karaer và cộng sự [54] cũng cho thấy những người có tiền sử mắc CNTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần (CI95%: 2,8–61,4) những người không có tiền sử, nguy cơ này trong nghiên cứu của tác giả Khin tại Myanmar lên tới 28,3 (CI95%: 5,8-138,8) [55]. 1.1.5.4. Tiền sử nạo hút thai Trong một số nghiên cứu các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nạo hút thai và CNTC, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu khác lại chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa nạo hút thai và CNTC [2], [5], [13], [21], [22], [31], [54], [90]. Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó, những phụ nữ nạo hút thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,5 – 3,0 lần những phụ nữ không nạo hút thai [13], [21], [31], [37], [54], [59], [95]. Nguy cơ này ở những phụ nữ đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2 đến 7 lần so với nhóm không nạo hút thai [31], [86]. Tỷ suất mới mắc CNTC ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai trước đó là 24/1.000 người [90]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hùng [13] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng nạo hút thai cao gấp 3 lần (CI95% từ 1,5-6,0) so với những phụ nữ chưa từng nạo hút thai. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho tỷ suất chênh mắc CNTC giữa nhóm có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này và nhóm không hút là
  20. 10 4,4; những đối tượng càng hút điều hòa kinh nguyệt nhiều thì nguy cơ mắc CNTC càng cao [22]. Đặc biệt trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền [5] nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm chưa nạo hút lần lượt là 4 lần và 11 lần. Nghiên cứu của Phạm Văn Tự còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm nạo hút thai 2 lần cao hơn nhóm chưa nạo hút thai đến 33 lần [21]. 1.1.5.5. Các phương pháp tránh thai Nhìn chung các phương pháp tránh thai đều sẽ làm giảm nguy cơ mắc CNTC vì làm giảm khả năng có thai [51], [89]. Tuy nhiên khi phương pháp tránh thai thất bại thì đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sẽ làm tăng nguy cơ mắc CNTC [5], [13], [21], [31], [54], [86], [95], những người sử dụng DCTC để tránh thai có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2 đến 6 lần những người không đặt DCTC. Ngoài ra những người có thai sau khi đã thắt ống dẫn trứng cũng có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 9,3 lần (CI95%: 4,9-18) những người không thắt ống dẫn trứng [51]. 1.1.5.6. Viêm tiểu khung và các bệnh lây truyền qua đường tình dục Tiền sử viêm tiểu khung cũng là một YTNC của CNTC [21], [22], [33], [55], [74], [79], [80], [95], những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 4,0-4,4 lần những người không có tiền sử [31]. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu thuần tập trong khoảng thời gian 15 năm (từ 1985 đến 1999) của Nicola Low [61] trên 43715 phụ nữ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo cao gấp 1,4 lần những phụ nữ không mắc. Nghiên cứu bệnh chứng ở Chí Linh [13] cũng chỉ ra những phụ nữ đã từng bị VNĐSD có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,7 lần những phụ nữ không viêm nhiễm. Nghiên cứu của Karaer [54] được tiến hành ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cũng cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 6,8 lần những phụ nữ không viêm tiểu khung. Cá biệt trong nghiên cứu tại bệnh viện E thì nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ có tiền sử VNĐSD cao hơn nhóm không viêm 9,2 lần [5]. Viêm phần phụ cũng là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Trong nghiên cứu của Khin [55] cho thấy có tới 13,3% phụ nữ mắc CNTC có kết quả xét nghiệm giang mai (+), tỷ lệ này trong nhóm không mắc CNTC là 3,5%.
  21. 11 1.1.5.7. Khoảng cách giữa hai lần sinh Nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31] cho thấy khoảng cách giữa hai lần sinh dài (từ 5 năm trở lên) cũng là YTNC của CNTC. Những phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,7 lần những phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh là 2-3 năm. 1.1.5.8. Vô sinh Vô sinh là một YTNC của CNTC [31], [80], [89], [95], nghiên cứu của Karaer cho thấy những phụ nữ có tiền sử vô sinh có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ không có tiền sử vô sinh khoảng 2,5 lần [54]. Trong nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31], các tác giả còn đề cập đến khoảng thời gian vô sinh và thấy rằng, nhóm phụ nữ có khoảng thời gian vô sinh từ 2 năm trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,7 lần những phụ nữ khác [31]. Tuy nhiên CNTC cũng là nguy cơ của vô sinh thứ phát, như vậy có thể thấy mối quan hệ giữa vô sinh và CNTC là tương đối phức tạp, ngoài ra cũng có nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa vô sinh và CNTC [2], [13], [22]. 1.1.5.9. Số lượng bạn tình Một số nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và mắc CNTC [22], [31], [54], [55], [95], những phụ nữ có từ năm bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC gấp 1,6 lần [31] những người chỉ có 1 bạn tình. Trong nghiên cứu của Karaer [54] những người có nhiều hơn 1 bạn tình có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,5 lần những người chỉ có một bạn tình. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cũng cho thấy những phụ nữ có từ 2 bạn tình trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,8 lần những người có 1 bạn tình [22]. Nguyên nhân có thể do có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ VNĐSD và tăng nguy cơ mắc CNTC. Tuy nhiên trong nghiên cứu tại Chí Linh [2], [13] lại không thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và CNTC. 1.1.5.10. Hút thuốc lá Hút thuốc lá là YTNC của CNTC đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu [13], [31], [54], [78], [91] tuy nhiên cơ chế của YTNC này thì chưa được làm rõ. Gần đây cũng có bằng chứng cho thấy ống dẫn trứng là một trong những cơ quan đích của các chất có trong khói thuốc [76], [84], quá trình vận chuyển phôi bị thay đổi trên
  22. 12 động vật thí nghiệm (thỏ và chuột đồng) cũng như ở người do hít phải khói thuốc lá [84]. Nguy cơ CNTC ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,5-5 lần (tùy từng tình trạng, số lượng thuốc hút) so với nhóm không hút thuốc lá [31], [54], [78], [86]. Nhóm hút từ 10-20 điếu thuốc/ngày có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,0-2,9 lần so với nhóm không hút, nguy cơ này ở nhóm hút từ 20 điếu trở lên là 3,6-3,7 lần [31], [54], [74]. Trong nghiên cứu meta-analysis của Waylen [91] về ảnh hưởng của hút thuốc lá đến SKSS còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ hút thuốc lá cao gấp 14,7 lần nhóm không hút. Nghiên cứu của Tallot [84] cũng đã chứng minh việc di chuyển của trứng về buồng tử cung bị ảnh hưởng do hút thuốc lá hoặc hít phải khói thuốc lá. 1.1.5.11. Thụt rửa âm đạo Nguy cơ CNTC ở những người có tiền sử thụt rửa âm đạo cao gấp 1,6 lần những người không có tiền sử thụt rửa âm đạo [54]. Nghiên cứu tổng quan của Martino [64] dựa trên 5 nghiên cứu đơn lẻ cho thấy thụt rửa âm đạo là nguy cơ của CNTC (OR từ 2-6), ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc CNTC sẽ càng tăng theo tần suất thụt rửa âm đạo của phụ nữ. Nguyên nhân có thể do thụt rửa âm đạo làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm VTC tạo điều kiện cho CNTC. 1.1.5.12. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Trong lịch sử, trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm (TTON) đầu tiên trên Thế giới (năm 1976) là CNTC [82]. Tỷ lệ CNTC chiếm khoảng 2%-9% các trường TTON [80], [85], [92], [95] cao hơn so với nhóm mang thai tự nhiên (0,75%) [92]. Đặc biệt nếu những thai phụ TTON còn hút thuốc thì nguy cơ mắc CNTC cao hơn rất nhiều [92]. Nghiên cứu của Karaser [54] cũng cho thấy phụ nữ mang thai bằng phương pháp TTON có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 14,8 lần những phụ nữ mang thai bằng phương pháp khác. Số lượng phôi được chuyển khi làm TTON cũng liên quan đến CNTC [92], số lượng phôi chuyển nhiều làm tăng nguy cơ CNTC. Những phụ nữ phải làm TTON do những nguyên nhân của ống dẫn trứng có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ phải làm TTON do yếu tố liên quan đến vô sinh nam [79]. Ở nhóm phụ nữ có thai bằng TTON thì nguy cơ mắc CNTC sẽ cao hơn khi
  23. 13 người phụ nữ này vô sinh do ống dẫn trứng hoặc mắc lạc nội mạc tử cung và đã được phẫu thuật [63]. Trên đây là những yếu tố nguy cơ của CNTC tuy nhiên có đến 50% số phụ nữ mắc CNTC mà không có bất kỳ một YTNC nào đã được biết đến. 1.1.6. Diễn biến và hậu quả của chửa ngoài tử cung Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được: (1) Niêm mạc của VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu làm tổ ở niêm mạc VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển, trứng được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc vòi không tiếp xúc trực tiếp với thành vòi; (2) Lớp cơ rất mỏng, những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Hợp bào nuôi sẽ đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm rạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong, nếu làm tổ ở thành vòi xảy ra tương tự như quá trình phát triển ở buồng tử cung, tuy nhiên do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt cũng như khả năng giãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa ở VTC chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định. 1.1.6.1. Diễn biến tự nhiên - Sảy vào ổ bụng và buồng trứng Khi thai làm tổ lạc chỗ, sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở VTC. Nếu bọc thai bong dần, chảy máu ít một, phôi có thể làm tổ lại được và tạo nên sự phát triển thứ phát như sảy vào ổ bụng gây chửa trong ổ bụng thứ phát hay chửa ở buồng trứng thứ phát. Sảy qua loa VTC vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng, máu chảy từ chỗ trứng bị bong ra, mạch máu của thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp trứng bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi. - Thoái triển tự nhiên Một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị [80]. Tuy nhiên, hiện tại các nhà nghiên cứu chưa biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như lý do thoái triển. Trên lâm sàng, có
  24. 14 thể dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG để tiên đoán sự thoái triển của khối chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ β-hCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra [85]. - Gây vỡ vòi tử cung Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ, làm thủng VTC hoặc VTC dãn căng to gây vỡ, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít một sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của VTC, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng lâm vào tình trạng choáng nặng có thể đe dọa tính mạng. - Khối huyết tụ thành nang Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tỷ lệ huyết tụ thành nang là 7,6% [18]. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. 1.1.6.2. Diễn biến/ biến chứng khi có can thiệp - Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm các nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc và làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên tồn tại nguyên bào nuôi. 1.1.6.3. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản Phụ nữ mắc CNTC chịu ảnh hưởng nhiều đến tương lai sinh sản, khả năng hồi phục của phụ nữ CNTC sẽ tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi bị CNTC thì nguy cơ vô sinh và nguy cơ CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo tổn thương VTC [51]. Ngoài ra CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong tương lai [49], [51], [65]. Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng trước khi quyết định có thai lần sau cũng như cần có sự tư vấn, chuẩn bị tinh thần cho cả hai vợ chồng về tình trạng CNTC trong cả quá trình chẩn đoán, điều trị
  25. 15 [65]. Có đến khoảng 70% trường hợp có thai lần đầu bị CNTC không thể có con; nguy cơ CNTC nhắc lại là 6%-18% [51], trong những người mắc CNTC nhắc lại thì có khoảng 45% là mắc lại sau lần CNTC trước khoảng 2 năm [11]. 1.1.7. Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung CNTC là một cấp cứu sản khoa vì vậy việc chẩn đoán sớm CNTC (trước khi vỡ) là rất quan trọng trong việc hạn chế tử vong mẹ do CNTC [66]. Chẩn đoán muộn CNTC không những đe dọa tính mạng bệnh nhân mà còn giảm khả năng điều trị bảo tồn, làm tốn kém và phức tạp quá trình điều trị. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc CNTC đến viện trong tình trạng muộn, khối chửa đã vỡ vẫn còn rất cao, tỷ lệ này ở bệnh viện Từ Dũ năm 2002 là 95,4% (436/457) [17], trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tại BVĐK Lai Châu là 89% [18]; ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương là 18% [12]. Chẩn đoán sớm CNTC phải kết hợp nhiều yếu tố như lâm sàng, xét nghiệm (β-hCG), siêu âm và khai thác tiền sử về YTNC [83]. Đôi khi chẩn đoán CNTC gặp khó khăn ở các ca bệnh không điển hình nên các bác sỹ phụ sản và bác sỹ siêu âm luôn phải nghĩ đến CNTC nếu có dấu hiệu nghi ngờ. Theo báo cáo của Centre for Matenal and Child Enquiries-Luân Đôn, từ năm 2006-2008 có 4 trong 6 bà mẹ tử vong do CNTC có triệu chứng ban đầu là tiêu chảy, chóng mặt, nôn v.v.v và không có bất kỳ một triệu chứng nào hướng tới CNTC được các CBYT ghi nhận trước đó [80]. Chẩn đoán sớm CNTC là điều kiện chính để có thể xử trí kịp thời CNTC, các can thiệp sớm có thể giảm khả năng vỡ khối chửa, giảm băng huyết, tăng khả năng có thai trở lại và cho phép sử dụng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi. Chẩn đoán CNTC muộn là những trường hợp chẩn đoán khi khối chửa đã vỡ hoặc thể huyết tụ thành nang, tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2-tháng 8/2004 là 18% (124/690 trường hợp CNTC) [12]. Các lý do chính của chẩn đoán CNTC muộn là bệnh nhân không đi khám sớm (50,8%) vì thiếu hiểu biết về CNTC; một lý do chính nữa là chẩn đoán không đúng của các cơ sở y tế tuyến dưới (44,4%) trong lần khám bệnh đầu tiên của thai phụ [12]. Ngoài ra cũng vì các lý do khách quan như triệu chứng bệnh không điển hình (16,9%). Nghiên cứu của Gregory hồi cứu trên 738 bệnh nhân CNTC vào điều trị
  26. 16 tại bệnh viện University of Miami/Jackson Memorial cho thấy tỷ lệ vỡ VTC là 59%, các YTNC có liên quan đến vỡ VTC là có tiền sử CNTC (OR=2,9) và nồng độ β-hCG ≥ 5.000 UI/L (OR=1,9) [58]. Nghiên cứu của Pinar ở Thổ Nhĩ Kỳ [44] trên 232 trường hợp CNTC vào viện điều trị trong khoảng thời gian từ 2003-2009 có 37,9% bệnh nhân CNTC bị vỡ VTC. Tuổi thai (từ 6 tuần trở lên) và nồng độ β-hCG≥5.000UI/L là nguy cơ của vỡ VTC trên bệnh nhân mắc CNTC [44]. 1.1.7.1. Các dấu hiệu lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa. Ba triệu chứng cơ năng thường gặp ở phụ nữ mắc CNTC là chậm kinh, đau bụng, ra máu ít (đen, vàng) sau khi đau bụng [9], [24], [51], [85]. Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65%-70% các trường hợp CNTC, đau thường gặp nhất chiếm 76%-98% và ra máu âm đạo chiếm 79%-92% các trường hợp [9], [24], [25], [85]. Khi khám, khoảng 71% thai phụ có kích thước tử cung bình thường, khoảng 26% thai phụ có tử cung to bằng thai 6 - 8 tuần; khoảng 3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9-12 tuần. Khi sờ sẽ thấy khối phần phụ và di động cổ tử cung thai phụ sẽ đau chiếm 50% các trường hợp, theo Vương Tiến Hòa thì phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để chẩn đoán sớm CNTC [9]. Có khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng và hỏi bệnh thì không phát hiện thấy gì đặc biệt [95]. Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại: − Các triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b) Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung. − Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 bệnh nhân CNTC bị chẩn đoán và xử trí muộn cho thấy có tới 95,2% là dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ có 0,8% (1 trường hợp) là dựa vào xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, dựa vào nội soi cũng chỉ là 4% (5 trường hợp) [12]. Nhìn chung các nhà nghiên cứu khuyến cáo
  27. 17 cần phải nghĩ đến CNTC với tất cả các phụ nữ có thai mà có triệu chứng đau bụng và ra máu âm đạo [51]. 1.1.7.2. Thăm dò chẩn đoán - Siêu âm đầu dò âm đạo Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán CNTC đã được các tác giả đề cập [34], [35], [51], [62], [80], trong nghiên cứu của Dương Ngọc Vân [24] cho thấy có đến hơn 63% các trường hợp CNTC được chẩn đoán ngay trong lần siêu âm đầu tiên. Có tới 87%-93% trường hợp CNTC có thể được phát hiện qua siêu âm đầu dò âm đạo, việc sử dụng siêu âm không những giúp chẩn đoán CNTC mà còn giúp xác định vị trí khối chửa [34], [35], [51], [62]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 thai phụ bị chẩn đoán và xử trí CNTC muộn thì có khoảng 19% (24/124) trường hợp là do trước đó CBYT chẩn đoán nhầm là có thai trong buồng tử cung nên đã nạo hút buồng tử cung, trong số này chỉ có 8,3% là có siêu âm trước khi hút và được chẩn đoán là có túi ối trong buồng tử cung [12]. Dấu hiệu trực tiếp Hình ảnh khối thai điển hình: Túi thai được mô tả hình chiếc nhẫn hai vòng, vòng ngoài là phản ứng của màng đệm tử cung nên dày lên, vòng bên trong là hợp bào nuôi tạo thành. Trong chẩn đoán CNTC thì phương pháp siêu âm đầu dò âm đạo cho độ nhạy tới 93%-96% [24], [45], độ đặc hiệu là 67% [24]. Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang v.v.v, có nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ rất lớn trường hợp CNTC cho hình ảnh siêu âm không điển hình [10], [24]. Dấu hiệu gián tiếp Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qua loa VTC và hiếm gặp là vỡ khối chửa [80]. Tuy vậy theo Vương Tiến Hòa, giá trị chẩn đoán chửa ngoài tử cung của hình ảnh dịch cùng đồ tương đối thấp, độ nhạy chỉ là 31% và độ đặc hiệu là 75% [10].
  28. 18 Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng [10], niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC. Hình ảnh buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng và thấy dịch cùng đồ có giá trị tiên đoán CNTC cao (85%-95%) [10]. Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler với siêu âm đầu dò âm đạo để tăng độ nhạy của chẩn đoán CNTC. Siêu âm màu Doppler đặc biệt có ích trong những trường hợp siêu âm đầu dò âm đạo không phát hiện được khối thai ngoài tử cung nhưng thai phụ có khả năng mắc CNTC cao qua những dấu hiệu, triệu chứng khác (lâm sàng, nguy cơ, nồng độ β-hCG) [60]. Bên cạnh CNTC đã xác định thì cũng có một tỷ lệ tương đối lớn các trường hợp mang thai vị trí không xác định, tỷ lệ này khoảng 8%-31% [36] tùy thuộc vào chất lượng của siêu âm. Việc sàng lọc những trường hợp vị trí thai không xác định sớm sẽ có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán sớm CNTC, có tới 90% các trường hợp CNTC có thể được chẩn đoán với siêu âm ở giai đoạn sớm [33], [36]. - Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm β-hCG Ngưỡng phân biệt của β-hCG (discriminatory zone serum β-hCG titre) là giới hạn thấp nhất của nồng độ β-hCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung. Thường khi nồng độ β-hCG huyết thanh trên 2.000 UI/L là thai nằm trong buồng tử cung [60] tuy nhiên đây là giá trị khuyến cáo chứ không phải là giá trị tuyệt đối. Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra β-hCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng β-hCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Nghiên cứu ở 400 bệnh nhân CNTC ở khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy nồng độ β-hCG trung bình là 1.936UI/L; thấp nhất là 20UI/L và cao nhất là 5.043UI/L [6]. Nồng độ β-hCG trong máu cho độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80% trong chẩn đoán CNTC [24]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [12] về lý do chẩn đoán và xử trí CNTC muộn cho thấy có 13% trường hợp chẩn đoán muộn đã không làm xét nghiệm β-hCG vì cho là bệnh nhân mắc rối loạn kinh nguyệt, tỷ lệ xét nghiệm 1 lần là 47,6%; 2 lần là 25,8% còn lại là từ 3 lần trở lên (2,6%).
  29. 19 Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ β-hCG ở trên ngưỡng phân biệt của β-hCG [85]. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo với xét nghiệm β-hCG hàng loạt: Trong thai nghén bình thường, nồng độ β-hCG tăng gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sảy thai hoặc CNTC) thì nồng độ β-hCG không tuân theo quy luật trên [27]. Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung Việc định lượng β-hCG hàng loạt và thấy các giá trị này tăng hoặc giảm bất thường sẽ gợi ý đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi β-hCG đạt tới ngưỡng phân biệt [85], [95]. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng (siêu âm), định lượng β-hCG hàng loạt, dấu hiệu lâm sàng và ngưỡng phân biệt của β-hCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95%-99% và độ đặc hiệu 80% [24], đây cũng là một “chuẩn vàng” trong chẩn đoán CNTC [6], [45].
  30. 20 - Soi ổ bụng (Laparoscopy) Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi được nhiều nhà nghiên cứu coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC [80]. Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC, ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (có dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện. - Các xét nghiệm và thăm dò khác giúp chẩn đoán chửa ngoài tử cung: Một số tác giả có đề cập đến các phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán CNTC như định lượng progesterone [74], [80], [95] hay nạo buồng tử cung [6], chọc dò cùng đồ [6] và chẩn đoán bằng biomarkers (dấu ấn sinh học) [28], [95]. 1.1.7.3. Điều trị chửa ngoài tử cung Ở các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho nên việc chẩn đoán sớm CNTC giúp cho các nhà lâm sàng đã chuyển hướng điều trị từ việc cứu sống người phụ nữ sang xu hướng điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi giúp bảo toàn vòi trứng, đảm bảo khả năng sinh sản sau này của người phụ nữ [20], [32]. Tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở còn rất cao [7], [68], nghiên cứu của Thoneau ở Ghana cho thấy toàn bộ các trường hợp CNTC (220 người) đều được điều trị bằng phẫu thuật mở [87], lý do chủ yếu là bệnh nhân đến vào giai đoạn vỡ khối chửa (93%). Nhìn chung có 03 phương pháp đ iều trị được áp dụng: 1) Điều trị bảo tồn: đ iều trị nội khoa với Methotrexate; 2) Phẫu thuật nội soi; 3) Phẫu thuật mở ổ bụng. Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là từ 47,8%-65,7% [8], các cơ sở y tế ở tuyến thấp hơn thì tỷ lệ mổ nội soi còn thấp hơn nhiều. Với thực tế lâm sàng, các bác sỹ khuyến cáo với những phụ nữ có kích thước CNTC trên siêu âm nhỏ (<3cm) và nồng độ β-hCG thấp thì việc chọn các phương pháp điều trị như dùng MTX [14], phẫu thuật hay thậm chí theo dõi để khối chửa thoái triển tự nhiên v.v.v tùy thuộc vào sự lựa chọn của thai phụ (sau tư vấn) ngoài ra cũng phụ thuộc vào sự cam kết trong theo dõi và tái khám của thai phụ sau này [33], [39], [51]. 1.2. Phòng chửa ngoài tử cung CNTC là một trong những vấn đề sức khỏe của phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ trên Thế Giới cũng như ở Việt Nam. Cách tốt nhất phòng CNTC là giảm thiểu các
  31. 21 YTNC [81] ví dụ cần phải có những biện pháp phòng chống làm giảm các bệnh VNĐSD, sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT) có hiệu quả v v v. [81]. Những YTNC của bệnh LTQĐTD, viêm khung chậu và nạo phá thai là có thể phòng chống được bằng việc sử dụng bao cao su khi QHTD. Những thông điệp truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) có thể nâng cao kiến thức về phòng chống các bệnh LTQĐTD, có thai ngoài ý muốn và có thể xử trí kịp thời các bệnh này. Các CBYT cũng cần phải được cung cấp các thông tin, đào tạo cập nhật kiến thức để có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời các bệnh LTQĐTD. Tất cả các đối tượng cần phải được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị bệnh LTQĐTD một cách có hiệu quả. Các chiến lược phòng chống bệnh LTQĐTD bao gồm sàng lọc các bệnh Chlamydia, điều trị sớm cho bệnh nhân và bạn tình của họ, sử dụng các thuốc kháng sinh một cách có hiệu quả để có thể làm giảm các YTNC [81]. Việc sàng lọc và điều trị các bệnh VNĐSD có thể làm giảm tỷ lệ CNTC. Nếu người phụ nữ đang sử dụng vòng tránh thai mà muốn có thai trong thời gian tới thì cũng cần tham vấn bác sỹ để có lời khuyên về khoảng thời gian nên có thai sau khi tháo vòng. Những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới là những người có nguy cơ mắc CNTC nên cần phải theo dõi sát sao và đi khám thai sớm khi có thai [81]. Tóm lại, việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong cứu sống và bảo toàn khả năng sinh sản của người phụ nữ. Trong điều kiện Việt Nam, ở tuyến xã, người phụ nữ cần phải biết được những triệu chứng của CNTC. Họ cần phải được tư vấn về triệu chứng CNTC khi khám thai. Ba triệu chứng chính là 1) chậm kinh; 2) đau bụng; 3) ra huyết và thử thai nhanh dương tính là rất quan trọng trong việc chẩn đoán CNTC ở tuyến xã. Những người phụ nữ có các triệu chứng trên phải được chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên ngay. Ở tuyến huyện, CNTC cần phải được chẩn đoán bằng siêu âm cho chính xác và phải có can thiệp khẩn trương (mổ cấp cứu) hoặc gửi lên tuyến trên để có thể mổ nội soi bảo toàn, nhưng phải phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
  32. 22 Ở tuyến tỉnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có những xét nghiệm bổ sung ví dụ như xác định nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo để có thể có chẩn đoán chính xác về CNTC. Tùy theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có thể có can thiệp phù hợp ví dụ như mổ thường hoặc mổ nội soi bảo toàn VTC. Việc sàng lọc CNTC cũng được một số tác giả đề cập đến, tuy nhiên tính chi phí hiệu quả của chương trình sàng lọc dựa vào tỷ lệ mắc CNTC trong quần thể. Nếu tỷ lệ mắc CNTC là khoảng 6% phụ nữ mang thai thì có thể nghĩ đến chương trình sàng lọc CNTC với những phụ nữ đã có tiền sử CNTC trước đó, phụ nữ có viêm nhiễm vùng tiểu khung và VNĐSD, những phụ nữ hiếm muộn hoặc mắc một khiếm khuyết nào đó ở vòi tử cung [95]. 1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung 1.3.1. Kiến thức, thái độ, thực hành về CNTC của phụ nữ có chồng 1.3.1.1. Kiến thức về chửa ngoài tử cung Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà tiến hành trên 124 phụ nữ mắc CNTC [12] tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy kiến thức của phụ nữ về CNTC còn rất thấp, có tới 43,5% phụ nữ không biết gì về CNTC, điểm đáng lưu ý đây là những phụ nữ đã bị CNTC vỡ hoặc có khối huyết tụ thành nang đang điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Thậm chí ở những người đã có tiền sử mắc CNTC thì cũng chỉ có 78,6% là biết về CNTC [12]. Nghiên cứu ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của phụ nữ về CNTC thấp, trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất kỳ một dấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% phụ nữ kể được cả hai triệu chứng nguy hiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng [3]. Tỷ lệ phụ nữ nói được đau bụng là dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi có thai là 42%, dấu hiệu buồn nôn là 41,5%; chỉ có 19,2% kể được dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi mang thai là chảy máu [3]. Tỷ lệ phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở Karachi-Pakistan cho rằng chảy máu âm đạo khi mang thai là dấu hiệu nguy hiểm cũng chỉ chiếm 39% [48]. Trong nghiên cứu của Henry ở Nigeria [40] trên 5.083 phụ nữ mới sinh con thì chỉ có dưới 1/3 biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trong đó có đau bụng và chảy máu. Còn trong nghiên cứu của Hailu thực hiện năm 2007 ở Ethiopia [47] cho thấy
  33. 23 tỷ lệ phụ nữ có thai biết ít nhất 2 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 30,4%, những phụ nữ có thai sống ở nông thôn có tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai ít hơn phụ nữ có thai sống ở thành phố. Các tác giả đưa ra khuyến nghị cần cung cấp chương trình TTGDSK về làm mẹ an toàn và SKSS. Trong nghiên cứu của các tác giả khác như Hoque [50] tại Nam Phi hay Kabakyenga [52] ở Uganda cũng chỉ có 52% phụ nữ mang thai biết ít nhất là 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai. Một nghiên cứu tại Tanzania [72] trên 1118 phụ nữ đã từng có thai trong vòng 2 năm trước thời điểm điều tra cho thấy tỷ lệ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai rất thấp (26%), chỉ vài phụ nữ biết được ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm. Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai của phụ nữ có liên quan đến trình độ học vấn, số lần mang thai, số lần đi khám thai và việc được tư vấn về các YTNC của thai sản. Trong số những người biết về CNTC thì có khoảng 40%-50% là nghe qua bạn bè, hàng xóm, người nhà, tỷ lệ nghe từ thông tin đại chúng chỉ là 11%- 15% [3], [12], tỷ lệ nghe từ CBYT là rất thấp (6%) [3] 1.3.1.2. Thái độ về chửa ngoài tử cung Quan niệm về đi khám thai sớm của phụ nữ có chồng tương đối tốt, trong nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [3], có tới 88% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám thai càng sớm càng tốt. Đặc biệt khi có dấu hiệu nguy hiểm (chảy máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám ngay. Cũng có tới 81% phụ nữ được hỏi cho rằng cần phải đi khám thai trong vòng 3 tháng đầu tiên [3], tỷ lệ cho rằng phải đi khám ngay trong tháng đầu là 21,6% còn lại là cho rằng nên đi khám trong 2-3 tháng đầu (59,5%). Tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám lần đầu vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối lần lượt là 7,5% và 0,7%. Phần lớn phụ nữ (76%) cho rằng CNTC là một vấn đề nghiêm trọng của phụ nữ mang thai [3]. 1.3.1.3. Thực hành về chửa ngoài tử cung Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai trong các nghiên cứu rất khác nhau [2], [3], [40], [48], [50], [72]. Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai trong nghiên cứu của Henry [40] chỉ là 25%, tuy nhiên nghiên cứu ở Nam Phi của Hoque [50] hay nghiên cứu của Pembe ở Tanzania [72] lại cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai lại rất cao, tỷ
  34. 24 lệ này đạt tới 92%-98%. Nghiên cứu ở Chí Linh [3] cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ đi khám thai khi có thai cũng tương đối cao (70,7%) tuy nhiên chỉ khoảng 50% trong số đó là đi khám lần đầu ngay trong 3 tháng đầu tiên, tỷ lệ khám tháng đầu khoảng 12,9%. Khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) thì có tới 30,8% phụ nữ là không đi khám mà chỉ ở nhà, 34,8% khám ở trạm y tế xã; 21,4% khám ở y tế tuyến huyện và 8,5% khám ở y tế tư nhân [3]. Với những phụ nữ có tiền sử CNTC, khi đi khám thai có 42% được chỉ định siêu âm, 37% được thử thai bằng que thử nhanh, tỷ lệ xét nghiệm máu là 21,1%. Trong nghiên cứu của Kosum và cs [56] nhằm xem xét những yếu tố ảnh hưởng của việc trì hoãn đi khám ở những phụ nữ mang thai khi bị ra huyết bất thường, kết quả cho thấy lý do trì hoãn đi khám khi ra huyết ở phụ nữ khi mang thai là do người phụ nữ phải đối mặt với những khó khăn của chính bản thân mình trong quyết đị nh có đi khám hay không đi khám chứ không phải về phía dịch vụ y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Các tác giả đưa ra khuyến nghị: cần tuyên truyền cho phụ nữ mang thai biết về các nguyên nhân của ra huyết khi mang thai, những việc cần làm khi có triệu chứng ra huyết và cần phải đi khám ở cơ sở y tế càng sớm càng tốt. Trong số những phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán muộn, có tới hơn 50% chỉ vào viện sau khi có triệu chứng bất thường trên 3 ngày [12]. Sự chủ quan này chính là một lý do dẫn đến tình trạng vỡ khối chửa trên thai phụ mắc CNTC. 1.3.2. Kiến thức, thái độ thực hành về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế Trong nghiên cứu ở Chí Linh [3] tất cả các CBYT từ thôn bản cho đến huyện đều đã nghe nói về CNTC nhưng cũng còn tới 20% CBYT tuyến huyện và thôn bản không nói được chính xác định nghĩa của CNTC. Nhận thức về đi khám thai của CBYT tương đối tốt, nghiên cứu ở Chí Linh năm 2005 [3] cho thấy tất cả các CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám. Nhận thức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC của CBYT là tương đối tốt, tuy nhiên nhận thức về chửa ngoài tử cung ở CBYT tuyến huyện lại kém hơn CBYT xã và y tế thôn bản [3]. Dấu hiệu bất thường khi có thai được nhiều CBYT biết đến nhất là ra huyết, sau đó là đau bụng, choáng, buồn nôn.
  35. 25 Đa số CBYT huyện và xã biết thông tin về CNTC qua các chương trình đã được học (trên 90%), tỷ lệ này ở CBYT thôn bản là 51%. Khoảng 1/3 CBYT tuyến huyện/ xã biết thông tin qua tập huấn, sách báo; khoảng 52% CBYT thôn bản biết qua các chương trình tập huấn [3]. Các CBYT cũng nhận thức được hậu quả lâu dài của CNTC, 91% CBYT tuyến xã cho rằng hậu quả lâu dài của CNTC là vô sinh, 34,3% cho rằng phụ nữ CNTC sau này bị mất sức lao động và 17% cho rằng nguy cơ sẽ mắc lại CNTC [3]; điều đặc biệt là nhận thức của CBYT tuyến huyện thấp hơn hẳn so với CBYT tuyến xã và thôn bản. Tỷ lệ phụ nữ mắc CNTC được cán bộ y tế tuyến dưới chẩn đoán ban đầu đúng chỉ là 44,4% [12], tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản Trung ương tương đối cao tới 80% [12]. Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% cán bộ y tế (tuỳ từng tuyến) cho thuốc giảm đau và cho về nhà theo dõi, tỷ lệ này ở y tế thôn bản là cao nhất (57%). Chỉ có khoảng 40% CBYT tuyến xã cho thử thai bằng que thử nhanh, tỷ lệ này ở CBYT tuyến huyện là 63,6% còn YTTB chỉ là 19,4% [3]. Gần như CBYT các tuyến kể cả tuyến huyện đều không gửi bệnh nhân đi siêu âm thai khi có dấu hiệu bất thường, lý do không gửi siêu âm là do không có sẵn dịch vụ. Trong lần khám đầu tiên, tỷ lệ phụ nữ có thai được tư vấn về các dấu hiệu nguy hiểm rất thấp, tỷ lệ này chỉ khoảng 8% trong nghiên cứu ở Chí Linh [3], tỷ lệ phụ nữ được thử thai bằng que thử nhanh chỉ là 26%. Có tới 75% phụ nữ có thai không được siêu âm, trong số những người có siêu âm thì chỉ có 21% là siêu âm ngay trong tháng đầu [3]. 1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 1.4.1. Sơ lược các mô hình thay đổi hành vi cá nhân 1.4.1.1. Mô hình niềm tin sức khỏe Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và được xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm tin sức khỏe [41], [43], [70]. Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn
  36. 26 kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là: 1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm hoặc giảm thiểu hậu quả và 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải. Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (như tiêm chủng mở rộng), HIV/AIDS hay khám sàng lọc ung thư. Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có tính dài hạn, phức tạp hơn có nguyên nhân xã hội như sử dụng rượu và hút thuốc lá. 1.4.1.2. Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát “tự nguyện”. Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong những hoàn cảnh được xác định rõ ràng. Lý thuyết dự đoán rằng con người thường có thể có ý định chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng hành vi sẽ đem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung của xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó. Khi những niềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực hiện hành vi [41], [43], [70]. Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá, gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định cũng được áp dụng trong các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục. 1.4.1.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente phát triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải là một sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các mức độ khác nhau [41], [43], [70]. Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3) Chuẩn bị; 4) Hành động và 5) Duy trì. Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng
  37. 27 chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn nào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, những người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịch truyền thông về sức khỏe. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết các giai đoạn khác nhau sẽ trải qua. Đây là mô hình dùng trong các can thiệp về giảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọng trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhu cầu thay đổi của các quần thể khác nhau. Mô hình phản ánh tầm quan trọng của những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cá nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp cho cả quần thể. 1.4.1.4. Lý thuyết nhận thức xã hội Lý thuyết nhận thức xã hội được phát triển từ lý thuyết học tập xã hội và là một trong những lý thuyết được áp dụng rộng rãi nhất trong nâng cao sức khỏe vì nó giải quyết được cả những yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khỏe và các phương pháp để thúc đẩ y sự thay đổi [41], [43], [70]. Nhà tâm lý học Albert Bandura là người có ảnh hưởng và đóng góp nhiều nhất đến lý thuyết này. Lý thuyết nhận thức xã hội là một học thuyết tương hỗ: nó mô tả cách mà hành vi con người và môi trường tương tác liên tục và ảnh hưởng lẫn nhau. Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lý thuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ chức và phát triển chính sách công. Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng cao sức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trường xã hội, tự nhiên dựa trên lý thuyết về nhận thức xã hội. Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cập và được sử dụng trong các can thiệp. Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnh và sự phù hợp khác nhau với các chương trình can thiệp cũng như nguồn lực, chủ đề can thiệp. Cân nhắc đến chủ đề can thiệp NCS quan tâm (tăng cường khả năng
  38. 28 chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, tham khảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDE- PROCEED cho can thiệp tại Đại Từ. 1.4.1.5. Mô hình PRECEDE-PROCEED Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của người phụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoàn chỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng. NCS chọn mô hình lý thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thai sớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu (băng huyết). Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệp liên quan đến sức khỏe sinh sản [4], [26]. PRECEDE là cụm từ viết tắt của các từ: Predisposing (Tiền đề), Reinforcing (Tăng cường), and Enabling Constructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) in Educational/ Environmental Diagnosis and Evaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩn bị cho một quá trình can thiệp. PROCEED là cụm từ viết tắt của các từ: Policy, Regulatory and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development: PROCEED diễn tả các thức tiến hành can thiệp. Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử dụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46]. Theo mô hình này, để có thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [43] Các giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED 1. Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội: phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe 2. Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường: thu thập số liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong. Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống, môi trường liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe
  39. Yếu tố Di truyền Nâng cao khuynh sức khỏe hướng 29 Giáo dục Yếu tố tăng sức khỏe 3. cườGiaing đoạn 3- ChHànhẩn đ oánvi về mặt giáo dục và tổ chức: yếu tố động viên khuyến khích để thay đổi hành vi, thái độ. Gồm 3 phần: yếu tố khuynh hướng Sức khỏe Chất lượng (predisposing), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố chocu phépộc số ng(enabling). Chính sách, qui định, tổ Y4.ếu Giai tố chođo ạn 4- Chẩn đoán về hành chính, chính trị: mức độ tham gia tại phép Môi trường chức các đơn vị và chính phủ về thay đổi hành vi 5. Giai đoạn 5!8- Triển khai can thiệp và đánh giá Ở giai đoạn này chương trình can thiệp thay đổi hành vi đã sẵn sàng được triển khai. Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánh giá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8). Đánh giá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, cho phép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường. Cuối cùng, đánh giá kết quả là xác định ảnh hưởng của chương trình can thiệp lên các chỉ số về sức khỏe và chất lượng cuộc sống. PRECEDE Giai đoạn 4 Giai đoạn 3 Giai đoạn 2 Giai đoạn 1 Chẩn đoán về hành Chẩn đoán về mặt Chẩn đoán về dịch tễ học, Chẩn đoán chính, chính trị giáo dục và tổ chức hành vi và môi trường xã hội Giai đoạn 5 Giai đoạn 6 Giai đoạn 7 Giai đoạn 8 Can thiệp Đánh giá quá trình Đánh giá kết quả Đánh giá tác động PROCEED Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED
  40. 30 Trong các nghiên cứu can thiệp, giai đoạn 3 (chẩn đoán về giáo dục tổ chức) và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứu nhiều nhất. Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ áp dụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phép ví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư vấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hình lý thuyết. Ngoài ra một số yếu tố liên quan về môi trường (giai đoạn 4) cũng sẽ được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịch vụ tại cơ sở. Mô hình này cho phép chúng ta có thể kết hợp xem xét được hành vi của các cán bộ y tế ở tuyến huyện, xã và thôn bản với hành vi của phụ nữ trong việc khám thai sớm và xử trí liên quan đến CNTC. Bộ công cụ nghiên cứu và các can thiệp sẽ được thiết kế dựa trên khung lý thuyết nêu trên cũng như các kiến thức có được trong phần tổng quan về CNTC. Các yếu tố quan tâm sẽ được nghiên cứu ở cả phía cán bộ y tế và phía người phụ nữ có chồng ≤ 49 tuổi tại địa bàn can thiệp. 1.4.2. Các can thiệp thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 1.4.2.1. Trên Thế giới Khi đề cập đến can thiệp nhằm hướng tới chẩn đ oán sớm CNTC, tác giả Albers [93] đã phác họa một mô hình can thiệp mang tính toàn diện. Theo mô hình này, người phụ nữ phải được nhận các thông tin có liên quan đến CNTC ngay từ khi còn trẻ và được cung cấp/ cập nhật liên tục các kiến thức này cũng như được chăm sóc trước sinh. Họ phải biết những hành vi của họ có thể là các yếu tố khuynh hướng của CNTC và phải được biết về các yếu tố nguy cơ của CNTC. Họ cũng cần phải được theo dõi sớm khi có thai, khám thai sớm để có thể phát hiện những triệu chứng sớm của CNTC. Trên thực tế, việc phòng CNTC bằng cách tuyên truyền, giáo dục phụ nữ và trẻ em gái về những ảnh hưởng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục, hút thuốc, sử dụng chất gây nghiện hay thụt rửa âm đạo v.v.v có thể nằm trong bối cảnh của một chương trình lớn về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ví dụ, vị thành niên nữ rất ít khả năng bị tác động bởi những cảnh báo về những ảnh
  41. 31 hưởng đến ống dẫn trứng của mình. Tuy nhiên, nếu đề cập các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến hậu quả vô sinh trong tương lai thì có thể làm nữ vị thành niên từ bỏ các yếu tố nguy cơ này. Chương trình giáo dục chuẩn có thể bắt đầu lúc người phụ nữ nhận được những bài học “giáo dục giới tính” đầu tiên khi còn là vị thành niên, nội dung những bài học này có thể đề cập đến hậu quả của hút thuốc, sử dụng ma túy, QHTD không an toàn v.v.v là vô sinh. Trong quá trình tư vấn, người phụ nữ có thể được sàng lọc về các yếu tố khuynh hướng của CNTC và được cung cấp thông tin về các dấu hiệu/ triệu chứng của CNTC cũng như tầm quan trọng của việc phát hiện sớm CNTC. Trong giai đoạn mang thai, người phụ nữ cần phải đi khám thai sớm ngay khi nghi ngờ hoặc phát hiện có thai. Khi khám thai, các cán bộ y tế cần nhắc lại các dấu hiệu/ triệu chứng nguy hiểm khi mang thai và cần hướng dẫn thai phụ cách chăm sóc thai nghén và khám thai định kỳ. Cuối cùng, trước khi sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai/ đình sản nào (ví dụ thắt ống dẫn trứng) người phụ nữ cần được thông báo về nguy cơ của CNTC khi áp dụng các biện pháp này. Với chương trình can thiệp toàn diện như trên, các tác giả cho rằng sẽ phòng ngừa được nhiều trường hợp CNTC cũng như tránh được các hậu quả nặng nề của CNTC. Một can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh được triển khai tại Balochistan, Pakistan [67] với thiết kế can thiệp thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng và đánh giá trước sau với đối tượng can thiệp là các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ và bà đỡ đẻ ở địa phương. Chương trình can thiệp được triển khai từ năm 1998-2002 với mục đích giảm tỷ suất tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Các nhà nghiên cứu đã áp dụng phương pháp can thiệp Thông tin, giáo dục nhằm trao quyền và thay đổi hành vi (Information, Education for Empowerment and Change- IEEC) ở đối tượng can thiệp. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1) phát tài liệu truyền thông, tư vấn, truyền thông nhóm nhỏ với phụ nữ tuổi sinh đẻ có chồng về các nội dung có liên quan đến sức khỏe sinh sản, mang thai, những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai, chăm sóc trẻ sơ sinh; 2) Tập huấn cho bà đỡ đẻ địa phương về đỡ đẻ, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, phát hiện dấu hiệu nguy hiểm, chuyển tuyến; 3) Phát tài liệu truyền thông về sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn; 4) Thiết lập hệ thống thông tin liên lạc và chuyển tuyến với những trường hợp nguy
  42. 32 hiểm và 5) Đào tạo, bổ sung trang thiết bị cho cơ sở y tế. Kết quả can thiệp cho thấy các chỉ số đánh giá về sức khỏe bà mẹ, trẻ em ở nhóm can thiệp đều tốt hơn nhóm chứng. Tỷ lệ bà mẹ có thai ở nhóm can thiệp đi khám thai ở cơ sở y tế cao hơn so với nhóm chứng và các bà mẹ này cũng đi khám thai ở thai kỳ sớm hơn. Kumar và cộng sự [57] cũng đã triển khai một nghiên cứu can thiệp dựa trên cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ, tăng cường chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh để giảm tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh. Các tác giả đã thiết kế một thử nghiệm ngẫu nghiên có nhóm chứng và cung cấp các hoạt động can thiệp cung cấp kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai thông qua các buổi tư vấn tại hộ gia đình và truyền thông cộng đồng trong khoảng thời gian từ 1/2004- 5/2005. Một trong những kết quả đạt được của can thiệp là kiến thức của phụ nữ mang thai về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai được tăng lên, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai cũng được cải thiện. Can thiệp này cho thấy hiệu quả của mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng trong việc nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ em. Tại huyện Narsingdi của Bangladesh, dự án tăng cường làm mẹ an toàn đã được triển khai với sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia Nhật Bản [53]. Các hoạt động của dự áp được chia làm hai cấp: Cấp độ 1: can thiệp cộng đồng nâng cao kiến thức, thái độ thực hành về làm mẹ an toàn với hình thức huy động cộng đồng thông qua cách tiếp cận có tham dự. Cấp độ 2: nâng cao năng lực của các cơ sở y tế trong cung cấp dịch vụ về SKSS (cơ sở vật chất và con người). Hiệu quả can thiệp đã được thể hiện thông qua tỷ lệ khám thai của phụ nữ khi mang thai tăng lên, kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và sinh đẻ cũng tăng. Nghiên cứu của Perreira và cs [73] tại Guatemala nhằm đánh giá hiệu quả của chiến lược TTGDSK trong nâng cao kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, sinh đẻ và sau sinh của phụ nữ có thai. Đây là một chương trình can thiệp với 3 cấu phần: 1) Tập huấn các CBYT về tư vấn cho phụ nữ mang thai và cung cấp các tài liệu truyền thông cho khách hàng; 2) Can thiệp cộng đồng thông qua việc phát thanh trên loa đài về các dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ thai sản và 3) Truyền thông nhóm nhỏ với phụ nữ mang thai. Kết quả cho thấy tỷ lệ phữ biết về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp. Các tác giả kết
  43. 33 luận, chiến lược can thiệp giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng và dựa vào cơ sở y tế có hiệu quả trong tăng cường kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm thời kỳ thai sản của phụ nữ. Nhìn chung chưa có một chương trình can thiệp nào có mục đích hướng tới chẩn đoán sớm CNTC mang tính chất đặc thù mà thường là có các nội dung kết hợp, lồng ghép trong các chương trình can thiệp khác về làm mẹ an toàn hay SKSS. 1.4.2.2. Tại Việt Nam Tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [4] cũng đã thực hiện một chương trình can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở địa bàn 7 xã thuộc huyện Chí Linh- tỉnh Hải Dương. Đây là lần đầu tiên chương trình can thiệp dựa trên mô hình lập kế hoạch PRECEDE-PROCEED như một khung lý thuyết cho can thiệp nhằm hướng tới thay đổi hành vi của PNCC và CBYT trong khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC. Chương trình can thiệp đã tập trung vào giai đoạn 4 trở đi bao gồm: (1) yếu tố khuynh hướng như thái độ và kiến thức liên quan đến khám thai sớm và CNTC, (2) yếu tố cho phép như thực hành khám thai sớm và và xử trí CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư vấn về dấu hiệu bất thường, CNTC và các dịch vụ xét nghiệm (thử thai nhanh, siêu âm) khi khám thai và nguồn thông tin về CNTC. Với thiết kế can thiệp trên 1 nhóm có đánh giá trước sau và thời gian can thiệp từ tháng 1/2006- 10/2007. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1) Tập huấn nâng cao năng lực cho CBYT về khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC; 2) Truyền thông cộng đồng các nội dung liên quan đến khám thai sớm và CNTC; 3) Tư vấn tại trạm y tế xã; 4) Cung cấp đầu dò âm đạo cho máy siêu âm của bệnh viện huyện và 4) Theo dõi/ giám sát việc triển khai chương trình can thiệp tại cộng đồng. Kết quả đánh giá sau can thiệp cho thấy những hiệu quả ban đầu của mô hình PRECEDE-PROCEED trong thay đổi hành vi của phụ nữ có thai hướng tới khám thai sớm và xử trí sớm nếu có biểu hiện bất thường khi có thai nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Mô hình PRECEDE -PROCEED với các yếu tố cơ bản là khuynh hướng, cho phép và tăng cường đã giúp ích nhiều trong định hướng thiết kế các nội dung can thiệp. Tuy nhiên chương trình can thiệp chưa có tác động nhiều đến CBYT mặc dù chương trình can thiệp được thiết kế với CBYT cũng là đối tượng đích chính. Ngoài ra thiết
  44. 34 kế đánh giá của chương trình can thiệp tại Chí Linh mới chỉ trên một nhóm đối tượng mà không có nhóm chứng nên cũng làm giảm phần nào sự thuyết phục của kết quả can thiệp. 1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp 1.5.1. Sơ lược về địa bàn nghiên cứu Đại Từ là môt huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 (năm 2007) bao gồm nhiều dân tộc sinh sống như Kinh, Tày, Dao, Nùng, Sán Chí. Người dân ở đây giao tiếp bằng tiếng phổ thông là chính, tuy nhiên một số dân tộc vẫn sử dụng ngôn ngữ riêng của mình. Cả huyện có 49.059 phụ nữ 15-49 tuổi trong đó 32.640 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng. Huyện có 31 trạm y tế xã với số cán bộ trạm y tế là 167, số cộng tác viên y tế thôn bản là 460 người. Hầu hết các trạm đều có trưởng trạm là bác sỹ đa khoa (phần lớn là bác sỹ chuyên tu), các trạm cũng đều có y sĩ sản nhi. Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tới tận thôn bản thông qua trạm y tế và mạng lưới y tế thôn bản. Trạm y tế thực hiện các nhiệm vụ khám chữa bệnh ban đầu và triển khai các chương trình y tế quốc gia. Cả huyện có một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, khoa sản bệnh viện huyện có 3 bác sỹ. Đội Bảo vệ bà mẹ trẻ em huyện có 12 cán bộ hoạt động chuyên môn. 1.5.2. Tổng quan về tình hình chửa ngoài tử cung tại địa phương Tại huyện Đại Từ, hàng năm có khoảng 10 trường hợp mắc CNTC phải vào bệnh viện huyện mổ cấp cứu, ngoài ra còn có nhiều trường hợp phụ nữ mắc CNTC nhưng được chuyển thẳng đi các bệnh viện tuyến trên. Đại đa số các ca CNTC nhập viện muộn (vỡ, băng huyết, sốc) và bệnh viện chỉ có khả năng mổ cấp cứu. Kiến thức về CNTC (nhận biết dấu hiệu, xử trí) của phụ nữ ở địa bàn còn rất nhiều hạn chế. Hiện nay chưa có một kênh truyền thông chính thống nào tuyên truyền, đề cập về CNTC. Các thông điệp TT-GDSK của lĩnh vực SKSS vẫn chỉ chủ yếu tập trung vào các biện pháp KHHGĐ cho các cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ. Để có cơ sở cho đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp, NCS cũng quyết định chọn một số xã thuộc huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng, những xã được chọn cũng có một số đặc điểm tương đồng với các xã của Đại Từ.
  45. 35 Qua tham khảo tài liệu, lựa chọn mô hình PRECEDE -PROCEED và ứng dụng mô hình vào can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại Đại Từ, NCS đã xây dựng mô hình lý thuyết PRECEDE –PROCEED cho can thiệp dự định thực hiện tại Đại Từ (được trình bày chi tiết trong phần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu). Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên
  46. Cơ sở vật 36 chất, nguồn lực của các cơ CHƯƠNG 2 sở y tế: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Siêu âm, 2.1 Đối tượng nghiên cứu xét 2.1.1. Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng nghiệm, Tiêu chí chọn cán bộ y - Sinh sống tại một số xã thuộc 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái tế. Nguyên - Có thời gian sống tại địa bàn ít nhất là 1 năm trước nghiên cứu. - Có khả năng giao tiếp thông thường. Tiêu chí loại - Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu - Mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Cán bộ y tế - Các cán bộ y tế phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ - Cán bộ khoa sản của 02 bệnh viện huyện. - Cán bộ y tế tuyến xã. - Cán bộ y tế thôn bản tại một số xã thuộc hai huyện trên. Tiêu chí chọn - Các cán bộ y tế có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian triển khai nghiên cứu. Tiêu chí loại - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - Mắc bệnh, tình trạng sức khỏe không thể tham gia nghiên cứu. 2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên. Trong đó huyện Đại Từ là địa bàn can thiệp được chọn có chủ đích, huyện Đồng Hỷ là địa bàn chứng (không can thiệp) được chọn dựa trên tiêu chí là huyện có nhiều địa điểm tương đồng với Đại Từ, không quá gần Đại Từ để tránh ảnh hưởng khi triển khai can thiệp. Việc chọn Đồng Hỷ được NCS dựa trên sự thảo
  47. 37 luận, tư vấn với nhóm giảng viên của trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, với Giám đốc trung tâm y tế huyện Đại Từ và tham khảo những thông tin về hai huyện. 2.3 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2008 đến tháng 12/2011 2.4 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng. Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn. TRƯỚC CAN THIỆP SAU CAN THIỆP Nhóm can thiệp (2)Can thiệp Nhóm can thiệp 6 xã huyện Đại Từ 6 xã huyện Đại Từ (1)Đánh giá trước (3)Đánh giá sau can can thiệp thiệp Nhóm chứng Nhóm chứng 6 xã huyện Đồng Hỷ 6 xã huyện Đồng Hỷ Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.4.1. Giai đoạn 1: Điều tra cơ bản Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc để đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về CNTC. Đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT liên quan đến chẩn đoán, xử trí CNTC. 2.4.2. Giai đoạn 2: Can thiệp Can thiệp được thực hiện với hai nhóm đối tượng đích là 1) Phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và 2) Cán bộ y tế tại huyện Đại Từ. Với các hoạt động, nội dung can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại địa bàn huyện Đại Từ (địa bàn can thiệp). Các hoạt động can thiệp dựa trên mô hình PRECEDE- PROCEED (Hình 2.2). Với các địa bàn dùng làm nhóm chứng (6 xã huyện Đồng Hỷ), NCS không tiến hành bất kỳ hoạt động can thiệp nào thuộc nghiên cứu này.
  48. 38 2.4.3. Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với công cụ thu thập số liệu tương tự điều tra ban đầu và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau. Đánh giá sau can thiệp đã được triển khai trên chính các địa bàn tham gia giai đoạn đánh giá trước can thiệp (bao gồm cả địa bàn can thiệp và địa bàn chứng). Kết quả đánh giá sau can thiệp được so sánh với kết quả trước can thiệp nhằm đánh giá kết quả của can thiệp. Kết quả sau can thiệp cũng được sử dụng để so sánh hai nhóm để đánh giá sự khác biệt giữa có can thiệp và không can thiệp. 2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp. NCS đã tính toán và đưa ra một số phương án cỡ mẫu với các đặc tính ước tính từ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4] (Phụ lục 5). Từ kết quả tính toán cỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị của các chỉ số với nghiên cứu, NCS quyết định lấy chỉ số thực hành “Khám thai sớm” ở phụ nữ có thai để tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu. Công thức tính toán cỡ mẫu đầy đủ được sử dụng: Trong đó: n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05 p1: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4])=16,0% p2: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm sau can thiệp (kết quả kỳ vọng) =40% 1-β: Lực mẫu Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai trong khoảng thời gian can thiệp (2 năm) [4]
  49. 39 Trong nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4], tỷ lệ đối tượng can thiệp bỏ cuộc ở giai đoạn sau can thiệp so với trước can thiệp là 21,8% (217/995), ngoài ra theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu về SKSS dựa trên cộng đồng, tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu ở giai đoạn điều tra ban đầu khoảng 5%. Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp (sau khi đã dự trù các tỷ lệ bỏ cuộc/ từ chối và làm tròn) là 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng. Nghiên cứu chọn 6 xã ở huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng- NCS quyết định lấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1. Vậy có tổng số khoảng 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng của huyện Đồng Hỷ được chọn vào nghiên cứu. Như vậy, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tham gia nghiên cứu giai đoạn trước can thiệp ước tính là 1200 người. Trên thực tế, số phụ nữ tham gia nghiên cứu ở giai đoạn trước can thiệp là 1186 người (598 thuộc Đại Từ và 588 thuộc Đồng Hỷ) và số phụ nữ tham gia vào giai đoạn sau can thiệp là 1095 người (522 thuộc Đại Từ và 573 thuộc Đồng Hỷ). Chọn mẫu Tiến hành chọn mẫu hai giai đoạn Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu Nhóm xã Huyện Đại Từ (31 xã) Huyện Đồng Hỷ (16 xã) Xã khó khăn (135) Khôi Kỳ, Mỹ Yên Cây Thị, Hợp Tiến Xã không khó khăn Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Ba, Phú Thịnh Cau, Hóa Thượng Tổng số xã 6 6 Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm xã khó khăn (có trong danh sách 135); 2) Nhóm xã không khó khăn. Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 (các xã thuộc diện khó khăn) và 4 xã từ nhóm 2 (các xã không thuộc diện khó khăn) bằng bốc thăm ngẫu nhiên từ danh sách các xã. Số lượng, danh sách cụ thể của các xã trong địa bàn có trong Phụ lục 4. Như vậy tổng số xã tham gia nghiên cứu là: 12 xã (6 xã can thiệp và 6 xã chứng).
  50. 40 Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn Tiến hành chọn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND() ! Lập danh sách tất cả phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trong các xã được chọn (12 xã). Danh sách này do các cán bộ y tế thôn bản kết hợp với cán bộ trạm y tế xã cập nhật trên Excel. ! Sử dụng câu lệnh =RAND() ! Sắp xếp lại thứ tự danh sách khung mẫu theo thứ tự được chọn trong Exel ! Lấy lần lượt theo danh sách từ trên xuống dưới cho đến khi đủ 600 đối tượng/huyện. Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu phỏng vấn lại các đối tượng đã tham gia vào giai đoạn nghiên cứu trước can thiệp. 2.5.2 Cán bộ y tế Lấy mẫu toàn bộ số cán bộ y tế thuộc 02 huyện và 12 xã kể trên bao gồm, trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào nghiên cứu (huyện Đại Từ: 141 và huyện Đồng Hỷ là 155). Sau can thiệp có 251 CBYT tham gia nghiên cứu (huyện Đại Từ 115 và huyện Đồng Hỷ 136). Các cán bộ y tế tham gia vào giai đoạn sau can thiệp cũng chính là những người đã tham gia vào giai đoạn trước can thiệp. 2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu 2.6.1 Biến số Sau giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ, các biến số trong nghiên cứu được xác định theo các nhóm chính sau: Bảng 2.2: Các biến số chính của phiếu phỏng vấn Nhóm biến Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cán bộ y tế - Tuổi - Tuổi - Trình độ học vấn - Trình độ học vấn Thông tin - Nghề nghiệp - Trình độ chuyên môn chung - Tình trạng hôn nhân - Nơi công tác - Tôn giáo - Thời gian công tác - Thu nhập bình quân.
  51. 41 Nhóm biến Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cán bộ y tế - Kiến thức về việc khám thai - Kiến thức về dấu hiệu sớm/địa điểm nguy hiểm khi có thai - CNTC: biết về CNTC, dấu hiệu - Kiến thức về CNTC/thời CNTC, hậu quả CNTC, đối tượng điểm CNTC/nhóm nguy nguy cơ CNTC cơ cao - Kiến thức về địa điểm khám khi có - Kiến thức về dấu hiệu dấu hiệu nguy hiểm khi có thai, CNTC/dấu hiệu sớm Yếu tố hoặc có dấu hiệu của CNTC CNTC/hậu quả CNTC khuynh - Quan niệm về sự cần thiết phải đi - Quan niệm về cần thiết hướng khám thai sớm đi khám thai sớm - Quan niệm về mức độ nguy hiểm - Quan niệm về mức độ của CNTC nguy hiểm của CNTC - Thực hành khám thai: dịch vụ/xét - Xử trí khi PNCT có dấu nghiệm/tư vấn hiệu nguy hiểm Yếu tố cho - Chấp nhận dịch vụ thử thai nhanh, - Xử trí CNTC phép siêu âm - Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm khi có thai hoặc có dấu hiện CNTC - Thông tin phản hồi của CBYT về - Tư vấn cho phụ nữ có CNTC khi đi khám thai thai về CNTC Yếu tố tăng - Động viên, khích lệ của CBYT về cường siêu âm sớm khi có thai, thử thai nhanh với que thử. 2.6.2 Các chỉ số đánh giá chính trước và sau can thiệp 2.6.2.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Yếu tố khuynh hướng - Tỷ lệ PNCC có kiến thức đúng về thời gian đi khám lần đầu - Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu bất thường khi có thai - Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu của CNTC
  52. 42 - Tỷ lệ PNCC biết các yếu tố nguy cơ của CNTC - Điểm đánh giá về mức độ nguy hiểm của CNTC - Điểm thái độ về nguy cơ mắc CNTC, khám thai sớm, hậu quả của CNTC - Sự thay đổi kiến thức, thái độ của PNCC về CNTC - Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức, thái dộ của PNCC về CNTC Yếu tố cho phép - Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu - Tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh - Tỷ lệ PNCT đi siêu âm khi có thai - Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC - Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC về CNTC Yếu tố tăng cường - Tỷ lệ PNCT được cán bộ y tế tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm, về CNTC 2.6.2.2 Cán bộ y tế Yếu tố khuynh hướng - Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về thời gian đi khám thai lần đầu - Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai - Tỷ lệ CBYT định nghĩa đúng về CNTC - Tỷ lệ CBYT biết người hay mắc CNTC - Tỷ lệ CBYT biết nguyên nhân/ yếu tố gây CNTC - Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nghi ngờ CNTC - Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về xử trí CNTC - Sự thay đổi kiến thức của CBYT về CNTC - Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT về CNTC Yếu tố cho phép - Tỷ lệ CBYT có thực hành đúng khi khám thai định kỳ cho PNCT - Tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT thử thai và siêu âm thai - Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT Yếu tố tăng cường - Tỷ lệ CBYT tư vấn cho PNCT về CNTC, dấu hiệu bất thường khi mang thai
  53. 43 2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu - Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: Là chẩn đoán được thai phụ mắc CNTC khi chưa vỡ khối chửa. - Xã khó khăn: Các xã khó khăn được đưa vào nghiên cứu này là các xã có trong danh sách các xã khó khăn thuộc chương trình 135 do Thủ tướng Chính phủ phê duyệt năm 2008 - Chỉ số hiệu quả (%): Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của chương trình can thiệp. Trong nghiên cứu này được tính cho các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành của PNCC cũng như CBYT ở từng địa bàn nghiên cứu. CSHQ = (p2-p1)*100%/p1 Trong đó: p1 là tỷ lệ trước can thiệp; p2 là tỷ lệ sau can thiệp Các tỷ lệ tính toán (cho kiến thức, thái độ, thực hành) được sử dụng điểm cắt là các điểm trung bình của từng cấu phần trước can thiệp. - Hiệu quả can thiệp (HQCT): Được tính cho từng chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành của PNCC cũng như CBYT. HQCT = CSHQ(nhóm can thiệp) – CSHQ(nhóm chứng) 2.8 Thử nghiệm công cụ Bộ phiếu phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng đã được thử nghiệm trên 50 phụ nữ xã Khôi Kỳ huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên trong tháng 9/2008. Phiếu phỏng vấn CBYT cũng được thử nghiệm trong tháng 9/2008 trên 3 cán bộ y tế (1 tuyến huyện, 1 CBYT xã Khôi KỲ và 1 CBYT thôn của xã Khôi Kỳ). Quá trình thử nghiệm bao gồm cả thử nghiệm phương pháp thu thập số liệu, cách tiếp cận đối tượng nghiên cứu và nội dung phiếu phỏng vấn. Các bộ công cụ sau thử nghiệm đã được chỉnh sửa cho phù hợp để tiến hành điều tra chính thức. 2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu Với phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượng được chọn vào nghiên cứu (dựa trên danh sách mẫu do NCS cung cấp) tại hộ gia đình sử dụng Phiếu phỏng vấn PNCC (Phụ lục 2). Cán bộ y tế thôn bản chính là người dẫn đường và giới thiệu ĐTV với đối tượng nghiên cứu.
  54. 44 Với cán bộ y tế: Phỏng vấn trực tiếp cán bộ Y tế tại Trung tâm y tế huyện Đại Từ (với cán bộ y tế tuyến huyện) và tại các Trạm Y tế xã (với CBYT tuyến xã và thôn bản) sử dụng Phiếu phỏng vấn cán bộ Y tế (Phụ lục 3). 2.10 Điều tra viên, giám sát viên 2.10.1 Điều tra viên Điều tra viên nhóm đối tượng Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng là các cán bộ trung tâm Y tế dự phòng huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, mỗi huyện có 05 điều tra viên như vậy tổng số đã có 10 điều tra viên thuộc 2 huyện tham gia vào nghiên cứu. Đây là những người đã có nhiều kinh nghiệm trong thực địa cộng đồng và các nghiên cứu Y tế công cộng, dự phòng. Điều tra viên nhóm đối tượng CBYT: là các giảng viên khoa Y tế công cộng trường Đại học Y dược Thái Nguyên. 2.10.2 Giám sát viên Là 03 giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và bản thân NCS. Giám sát viên có nhiệm vụ phỏng vấn ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã phỏng vấn, giám sát qui trình thu thập số liệu và kiểm tra phiếu, nhận phiếu do ĐTV thu thập. 2.10.3 Người dẫn đường Là cán bộ y tế thôn bản tại nơi đối tượng nghiên cứu cư trú. 2.11 Qui trình thu thập số liệu 2.11.1 Chuẩn bị cho nghiên cứu tại địa phương - Liên hệ với Sở y tế Thái Nguyên, Trung Tâm y tế huyện Đại Từ, Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên thông báo về nghiên cứu. - Lập khung mẫu và chọn mẫu trước khi thu thập số liệu tại thực địa. - Tập huấn điều tra viên, giám sát viên về nghiên cứu cũng như công cụ, qui trình thu thập số liệu bao gồm cả thực hành phỏng vấn. - Chuẩn bị in, photo phiếu phỏng vấn, danh sách mẫu nghiên cứu.
  55. 45 2.11.2 Một số qui định - ĐTV chỉ được phép phỏng vấn đúng đố i tượng đã được cung cấp sẵn trong danh sách mẫu, không lấy những đối tượng ngoài danh sách, không tự ý bổ sung danh sách. - Với những trường hợp không thể gặp được đối tượng như trong danh sách mẫu (di cư sang địa bàn khác, đi vắng dài ngày vvv) ĐTV phải ghi nhận lại và báo cáo ngay cho giám sát viên của địa bàn mình, GSV có trách nhiệm báo cáo lại cho nhóm nghiên cứu để có sự điều chỉnh kịp thời. - ĐTV sử dụng phiếu phỏng vấn, gặp và phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu. Tuyệt đối không để lại phiếu phỏng vấn tại hộ gia đình. - ĐTV và GSV phải thực hiện chế độ báo cáo theo qui định của nghiên cứu. - ĐTV có trách nhiệm phản ảnh kịp thời về các vấn đề kỹ thuật liên quan đến tổ chức và chất lượng điều tra cho các giám sát viên để kịp thời giải quyết và chia sẻ rút kinh nghiệm. - Trong quá trình thu thập số liệu, khi đối tượng không hợp tác thì ĐTV dừng phỏng vấn và quay lại vào một dịp khác. Khi đối tượng nghiên cứu vẫn không đồng ý thì ĐTV phải ghi nhận lại và báo cáo cho GSV biết, GSV có trách nhiệm tổng hợp và báo cáo lại cho nghiên cứu viên chính. - Khi đối tượng nghiên cứu bận không thể trả lời phỏng vấn hoặc đối tượng nghiên cứu không có nhà tại thời điểm thu thập số liệu, ĐTV phải quay lại vào dịp khác thuận tiện hơn. 2.11.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu Trước khi đi đến hộ có đối tượng nghiên cứu, ĐTV phải cùng với người dẫn đường kiểm tra lại các thông tin về đối tượng được cung cấp trên danh sách mẫu. - Bước 1: Tiến hành tiếp cận hộ gia đình, xác định đối tượng cần phỏng vấn. Sau đó, ĐTV phải giới thiệu về mục đích ý nghĩa của nghiên cứu. - Bước 2: ĐTV giải thích cho đối tượng phỏng vấn về tính bảo mật thông tin, những thông tin mà đối tượng cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ có nhóm nghiên cứu mới được tiếp cận thông tin này.
  56. 46 - Bước 3: ĐTV phải đưa đối tượng điều tra ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 1) - Bước 4: ĐTV lần lượt đọc từng câu hỏi trong bảng hỏi cho ĐTNC nghe và trả lời, ĐTV ghi nhận lại thông tin trên phiếu một cách phù hợp, trung thực. - Bước 5: Kết thúc cuộc phỏng vấn, ĐTV hỏi lại ĐTNC có cần bổ sung/sửa đổi thông tin hay không, có thắc mắc gì không, nếu có ĐTV phải giải đáp các thắc mắc này trong phạm vi có thể, nếu không ghi lại các câu hỏi và hẹn giải đáp sau. - Bước 6: ĐTV cảm ơn đối tượng và chào ra về. Tập hợp phiếu đã phỏng vấn trong ngày và chuyển cho Giám sát viên sau mỗi ngày thu thập số liệu thực địa. 2.11.4 Qui trình giám sát Giám sát viên là người giám sát, kiểm tra việc thu thập số liệu của ĐTV để đảm bảo sự chính xác, trung thực theo đúng như quy định, yêu cầu của nghiên cứu. Nhiệm vụ của giám sát viên - Ngày đầu tiên: Đi cùng ĐTV, hỗ trợ ĐTV trong thu thập số liệu. Giám sát qui trình thu thập số liệu của điều tra viên để đảm bảo đúng qui trình. - Giám sát kế hoạch làm việc của các ĐTV, nhận phiếu của ĐTV theo ngày như qui trình nghiên cứu. - Kiểm tra tất cả các phiếu mà điều tra viên đã nộp xem có ghi đầy đủ, chính xác các thông tin thu thập không. - Giám sát ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập: Bốc thăm ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập và đến hộ gia đình phỏng vấn lại, nghi nhận lại kết quả giám sát, rút kinh nghiệm với điều tra viên. - Tổng kết hàng ngày với các mục: số lượng phiếu, tiến độ của từng ĐTV, các khó khăn thuận lợi, biện pháp khắc phục đã thực hiện và báo cáo lại cho nghiên cứu viên chính - Nộp, bàn giao lại phiếu cho nghiên cứu viên chính Thời gian thu thập số liệu - Thu thập số liệu cho điều tra cơ bản: tháng 10/2008 - Thời gian can thiệp: 3/2009 đến tháng 2/2011
  57. 47 - Thu thập số liệu sau can thiệp: Tháng 5/2011 2.12 Các hoạt động can thiệp Các hoạt động can thiệp được tiến hành trong thời gian hai năm trên địa bàn 6 xã huyện Đại Từ, các xã của Đồng Hỷ không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào và được sử dụng như nhóm chứng. Đối tượng can thiệp tại huyện Đại Từ bao gồm phụ nữ 15-49 tuổi có chồng và các cán bộ y tế từ tuyến huyện đến tuyến xã. 2.12.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp Đánh giá ban đầu qua phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng, phỏng vấn cán bộ y tế, phỏng vấn sâu phụ nữ mắc CNTC đã cung cấp một số thông tin cơ bản theo mô hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE. Cụ thể các nội dung được sử dụng làm cơ sở xây dựng chương trình can thiệp như sau 2.12.1.1 Các yếu tố khuynh hướng Các yếu tố khuynh hướng khảo sát về nhận thức tầm quan trọng của khám thai sớm và nguy cơ của CNTC cho thấy về cơ bản PNCC và CBYT nhận thức được sự cần thiết phải đi khám thai sớm và mức độ nguy hiểm của CNTC. Tuy nhiên, kết quả xử trí CNTC ở các trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủ quan, không đi khám ngay khi có dấu hiệu bất thường, khiến cho việc xử trí CNTC thường bị chậm. 2.12.1.2 Các yếu tố cho phép Là các yếu tố liên quan đến khám thai sớm và xử trí CNTC của PNCC và CBYT, kết quả đánh giá trước can thiệp cho thấy cần phải có một số hoạt động can thiệp để nâng cao kiến thức của bản thân CBYT và PNCC về thời điểm khám thai sớm (ngay sau khi có biểu hiện tắt kinh) và xử trí sớm, phù hợp khi phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường. 2.12.1.3 Các yếu tố tăng cường Yếu tố tăng cường là việc tư vấn của CBYT khi khám thai về những dấu hiệu bất thường khi có thai, kể cả các triệu chứng của CNTC. Khi cần thiết, việc khuyến nghị đi siêu âm sớm để loại trừ CNTC là cần thiết. Kết quả đánh giá trước can thiệp cho thấy việc tư vấn và khuyến nghị siêu âm của CBYT với phụ nữ mang thai còn rất thấp. Kiến thức về CNTC của CBYT cũng chưa tốt, CBYT cũng cần
  58. 48 phải biết được những nguy hiểm xảy ra khi xử trí chậm CNTC và lợi ích khi các trường hợp CNTC được phát hiện và xử trí sớm. Khi kiến thức về CNTC tốt lên, CBYT có thể tự tin tư vấn cho PNCC nói chung và phụ nữ mang thai nói riêng để họ có thể có thêm kiến thức và có những thực hành phù hợp. Các yếu tố tăng cường khảo sát về các dịch vụ sẵn có ở địa phương cho thấy rằng việc giới thiệu rộng rãi những dịch vụ y tế sẵn có ở địa phương mà người dân có thể tiếp cận được ví dụ que thử thai nhanh, siêu âm là nên làm khi thực hiện tư vấn cho người dân đến khám. Hiện nay thông tin về CNTC cán bộ y tế nhận được chủ yếu là từ các chương trình học, tập huấn. Thông tin về CNTC chưa được rộng rãi trong hệ thống y tế vì vậy người dân cũng ít nhận được thông tin về CNTC từ cán bộ y tế. Để giúp người dân có thể tiếp cận tốt hơn với những thông tin về CNTC, cần phải có những buổi tư vấn trực tiếp cho PNCC/khám thai hoặc là qua các buổi họp, cung cấp thêm thông tin về CNTC cho nhiều người biết đặc biệt là nhóm phụ nữ có chồng. 2.12.2 Chương trình can thiệp đã được xây dựng Với những phân tích trên một chương trình can thiệp nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC đã được xây dựng và triển khai. Đối tượng đích chính của chương trình can thiệp này là CBYT và PNCC. 2.12.2.1 Tăng cường yếu tố khuynh hướng - Tăng cường nhận thức về việc phải đi khám thai sớm, đặc biệt phải đi khám ngay khi có dấu hiệu bất thường. Thời điểm khám thai sớm là ngay khi có dấu hiệu tắt kinh, trong tháng đầu có thai. - Nâng cao kiến thức về các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sớm của CNTC và các yếu tố nguy cơ của CNTC. Đối với CBYT cần phải biết thêm được các tai biến của CNTC muộn và hậu quả CNTC. 2.12.2.2 Tăng cường yếu tố cho phép - Khuyến khích, động viên phụ nữ có thai đi khám thai sớm, ngay trong tháng đầu, khi có dấu hiệu tắt kinh. Cán bộ y tế cần phải nắm rõ nguyên tắc xử trí khi phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường.