Khóa luận Nhận xét tình hình đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình hình đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHÙNG VĂN THUYẾT NHẬN XÉT TÌNH HÌNH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 4/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA 2019
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHÙNG VĂN THUYẾT NHẬN XÉT TÌNH HÌNH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 4/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1 PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh 2 ThS. Nguyễn Thị Minh Thanh 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa Sản khoa - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ths. Nguyễn Thị Minh Thanh, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã luôn động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2019 PHÙNG VĂN THUYẾT @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4. LỜI CAM ĐOAN Em là Phùng Văn Thuyết, sinh viên khoá QH.2012.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và ThS. Nguyễn Thị Minh Thanh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2019 Tác giả PHÙNG VĂN THUYẾT @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ Âm đạo BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương CTC Cổ tử cung ĐN Đẻ non IVF Thụ tinh trong ống nghiệm n Số lượng NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu PG Prostaglandin RLKN Rối loạn kinh nguyệt TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới VĐSDD Viêm đường sinh dục dưới @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Đại cương về đẻ non 2 1.1.1. Định nghĩa đẻ non 2 1.1.2. Tỷ lệ đẻ non 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non 4 1.1.4. Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh 6 1.2. Chẩn đoán 7 1.2.1. Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non 7 1.2.2. Chẩn đoán dọa đẻ non 9 1.2.3. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non 9 1.2.4. Chẩn đoán tuổi thai 10 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non 12 1.3.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ 12 1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai 14 1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai 14 1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do thầy thuốc 15 1.3.5. Không rõ nguyên nhân 15 1.4. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới 15 1.4.1. Một số nghiên cứu trong nước 15 1.4.2. Một số nghiên cứu trên thế giới 16 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Nhóm thai phụ sau đẻ non 18 2.1.2. Nhóm thai phụ sau đẻ đủ tháng 18 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18 2.3. Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu @ School of Medicine and 19 Pharmacy, VNU
7. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.3.3. Các biến số nghiên cứu 19 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 21 2.4.1. Phỏng vấn 21 2.4.2. Tham khảo hồ sơ bệnh án 21 2.5. Sai số và cách khống chế sai số 21 2.5.1. Khống chế sai số chọn 21 2.5.2. Khống chế sai số phỏng vấn 21 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 21 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 23 3.1.2. Đặc điểm về tiền sử sản khoa 25 3.2. Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện 25 3.2.1. Nơi đầu tiên đến khám khi có các dấu hiệu cơ năng 25 3.2.2. Triệu chứng cơ năng khi vào viện 26 3.2.3. Triệu chứng thực thể khi vào viện 26 3.2.4. Đặc điểm nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu 30 3.3. Một số yếu tố liên quan của đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 30 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non 30 3.3.2. Liên quan giữa tiền sử của sản phụ với đẻ non 32 Chương 4. BÀN LUẬN 37 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37 4.1.1. Các đặc điểm chung 37 4.1.2. Tiền sử sản khoa 38 4.2. Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện 39 4.2.1. Nơi đến khám đầu tiên 39 4.2.2. Triệu chứng cơ năng khi vào viện 39 4.2.3. Triệu chứng thực thể khi vào @ viện School of Medicine and 39 Pharmacy, VNU
8. 4.3. Một số yếu tố liên quan của đẻ non 41 4.3.1. Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non 41 4.3.2. Liên quan giữa tiền sử, yếu tố sản khoa với đẻ non 43 KẾT LUẬN 47 KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ đẻ non theo một số tác giả. Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá tuổi thai. Bảng 3.1. Đặc điểm chung của sản phụ đẻ non. Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của sản phụ đẻ non. Bảng 3.3. Nơi đầu tiên đến khám của sản phụ đẻ non. Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của sản phụ đẻ non khi vào viện. Bảng 3.5. Cơn co tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện. Bảng 3.6. Tình trạng mở cổ tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện. Bảng 3.7. Tình trạng màng ối và bánh rau của sản phụ đẻ non khi vào viện. Bảng 3.8. Tình trạng nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu. Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi với đẻ non. Bảng 3.10. Liên quan giữa trình độ văn hóa với đẻ non. Bảng 3.11. Liên quan giữa nơi ở với đẻ non. Bảng 3.12. Liên quan giữa nghề nghiệp với đẻ non. Bảng 3.13. Liên quan giữa dùng chất kích thích với đẻ non. Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử đẻ non với đẻ non. Bảng 3.15. Liên quan giữa tiền sử sẩy thai, hút thai với đẻ non. Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai với đẻ non. Bảng 3.17. Liên quan giữa bất thường cổ tử cung với đẻ non. Bảng 3.18. Liên quan giữa rối loạn kinh nguyệt với đẻ non. Bảng 3.19. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục dưới với đẻ non. Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn tiết niệu với đẻ non. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của sản phụ đẻ non. Biểu đồ 3.2. Tình trạng ối của sản phụ đẻ non khi vào viện. Biểu đồ 3.3. Tuổi thai của các sản phụ đẻ non khi vào viện. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
11. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là một cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. Tỷ lệ ĐN ở Việt Nam hiện nay vào khoảng 6,5-16% [4, 9, 15]. Nguy cơ ĐN tăng cao ở những sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề, không được chăm sóc đầy đủ khi mang thai, tuổi mẹ còn quá trẻ hoặc đã lớn tuổi, trình độ học vấn thấp [34, 44]. Ảnh hưởng của ĐN đối với sơ sinh rất lớn: trẻ ĐN thường gặp một số bệnh lý như bệnh màng trong; xuất huyết do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin; các bệnh nhiễm khuẩn; rối loạn chuyển hoá. Đặc biệt nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng rất cao: chiếm 75,3-87,5% tử vong sơ sinh [15, 21, 22]. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ tử vong sơ sinh có tuổi thai 26 - 27 tuần là 100%, tuổi thai 28 - 30 tuần là 56% và tuổi thai 31 - 34 tuần chiếm 15,5% [4, 13]. Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh, có đến 75% trường hợp có liên quan đến ĐN [26]. Ở Việt Nam ,việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng còn nhiều khó khăn. Bên cạnh đó, những trẻ ĐN sống sót khi lớn lên thường bị những di chứng về thần kinh rõ rệt hoặc tiềm tàng với chỉ số IQ thấp, là gánh nặng về tâm lý và tài chính cho gia đình và xã hội. Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự báo nguy cơ cũng như chẩn đoán dọa ĐN, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tử cung và dự phòng dọa ĐN tái phát nhưng tỷ lệ ĐN trong những năm qua không có sự thay đổi đáng kể. Để có thêm góc nhìn về hiện trạng ĐN tại BVPSHN, chúng em tiến hành thực hiện đề tài: “Nhận xét tình hình đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số triệu chứng khi vào viện của sản phụ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 04/2019. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 04/2019. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
12. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về đẻ non 1.1.1. Định nghĩa đẻ non Định nghĩa ĐN không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định nghĩa khác nhau về ĐN. Hầu hết các tác giả định nghĩa ĐN bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ. - Theo Nguyễn Việt Hùng: ĐN là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [23]. - Theo TCYTTG: + Năm 1948: trẻ ĐN là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới 2500 gram. Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram, nhưng là trẻ suy dinh dưỡng và đủ tháng [9]. + Năm 1961: trẻ ĐN là những trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500 gram và tuổi thai dưới 37 tuần [9]. - Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN [9]. - Theo Creasy R.K: trẻ ĐN là trẻ khi sinh có tuổi thai từ 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [44]. - Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến 37 tuần [4, 30, 42]. - Ở Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 28 tuần đến 37 tuần. Hiện nay, do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần sống được nên khái niệm về ĐN cũng thay đổi [4, 41 ,@ 42]. School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
13. - Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế (2016): ĐN là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ [8]. - Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quá non, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN (dưới 259 ngày) [4, 41, 42]. 1.1.2. Tỷ lệ đẻ non Tỷ lệ ĐN không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, phụ thuộc vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, khả năng điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh. Bảng 1.1. Tỷ lệ đẻ non theo một số tác giả Tác giả/ nơi nghiên cứu Tuổi thai khi đẻ Tỷ lệ (%) Trần Quang Hiệp (1998 - 2000) 28 tuần đến hết 37 tuần 10,3 Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh [21] Nguyễn Văn Phong (2000 - 2002) 22 tuần đến hết 36 tuần 6,8 Bệnh viện Phụ sản Trung ương [42] Mai Trọng Dũng (2003 - 2004) 22 tuần đến hết 37 tuần 8,6 Bệnh viện Phụ sản Trung ương [15] Đỗ Thị Hồng Hạnh (2014) 22 đến 37 tuần tuổi 3,3 Bệnh viện Bạch Mai [20] Creasy và cộng sự (1993) [44] 20 tuần đến hết 36 tuần 9,6 Carey (2005) [29] 23 tuần đến hết 36 tuần 11,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
14. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ ĐN rất phức tạp, cho tới nay chưa có một cơ chế nào giải thích một cách đầy đủ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra trong đó một số giả thuyết được thừa nhận rộng rãi. 1.1.3.1. Thuyết cơ học Người ta cho rằng chuyển dạ ĐN xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung. Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ ĐN. Trong thực tế, người ta cũng có thể gây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương pháp Kovac's cải tiến trong phá thai to [6]. 1.1.3.2. Thuyết estrogen và progesteron Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung. Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [24]. 1.1.3.3. Thuyết prostaglandin Prostaglandin được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay, người ta đã biết hơn 20 loại PG trong đó PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều [10, 41]. Prostaglandin có hai tác động lên tử cung. Thứ nhất, các PG có tác dụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF2α kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [10, 28, 41]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
15. Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ. ĐN xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG. Mặt khác, người ta cũng ức chế chuyển dạ bằng cách ức chế tổng hợp các PG [10, 28, 41]. 1.1.3.4. Thuyết thần kinh Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó. Chuyển dạ ĐN có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [21, 42]. 1.1.3.5. Thuyết nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng acid arachidonic (trong lysosom, màng tế bào). Arachidonic acid được sử dụng trong tổng hợp PG gây chuyển dạ. Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 của các vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai. Chính chất này được đưa đến trong quá trình viêm ống CTC và buồng tử cung. Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase, collagenase. Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng, từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở CTC và gây chuyển dạ [37, 41, 42]. 1.1.3.6. Vai trò của oxytocin Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [46]. Oxytocin có cấu trúc @ phân School tử nhỏ, đi quaof đưMedicineợc hàng rào rau and thai. Pharmacy, VNU 5
16. Xét nghiệm cho thấy nồng độ oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn và máu mẹ. Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai [42]. Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin. 1.1.4. Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh 1.1.4.1. Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng * Bệnh lý hô hấp: là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Các bệnh lý hay gặp gồm có [2, 46]: - Bệnh màng trong: nguyên nhân do thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong. + Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ. Trước đây bệnh gây tử vong 100%. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo, máy thở nên có thể cứu sống được 70-80% trẻ bị bệnh. Để phòng bệnh màng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactan. - Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế. * Xuất huyết: sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh. * Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bị nhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
17. rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp). Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ ối non, vỡ ối sớm. * Vàng da: là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn các enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp. * Rối loạn chuyển hoá: hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết. Nguyên nhân do sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoàn chỉnh làm trẻ khó thích nghi với đời sống độc lập. 1.1.4.2. Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của tử vong sơ sinh chung. Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ, tỷ lệ tử vong với tuổi thai 26-27 tuần là 100%, tuổi thai 28-30 tuần có tỷ lệ tử vong 56% và giảm xuống còn 15,5% ở tuổi thai 31-34 tuần [39, 40]. Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu là do bệnh lý đường hô hấp (chiếm 70,2%) xảy ra hầu hết trên trẻ non tháng [39, 40]. 1.2. Chẩn đoán 1.2.1. Các dấu hiệu dự báo nguy cơ đẻ non 1.2.1.1. Các dấu hiệu cảnh báo Khám thai có vai trò quan trọng trong việc xác định được tình trạng thai nghén. Công tác này giúp ích không nhỏ cho việc phát hiện các bệnh lý của mẹ, thai và phần phụ của thai cũng như lượng giá được các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐN như: - Mẹ có tiền sử ĐN, sẩy thai. - Mẹ có các bệnh lý kèm theo: u xơ tử cung, nhiễm khuẩn sinh dục, dị dạng tử cung, tiền sản giật, - Mẹ chửa đa thai, đa ối, rau bong non, rau tiền đạo, ối vỡ non [15, 42]. Từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng @ Schoolkết hợp. of Medicine and Pharmacy, VNU 7
18. 1.2.1.2. Test Fibronectin Fibronectin là một glycoprotein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số mô của thai nhi. Vào thời điểm cuộc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta thấy sự có mặt của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo. Dựa vào đặc điểm này, người ta có thể định tính hoặc định lượng fibronectin ở dịch ÂĐ, CTC để đánh giá nguy cơ ĐN. Với nồng độ fibronectin ở dịch CTC hoặc ÂĐ trên 50ng/ml được coi là test dương tính. Nếu test dương tính thì nguy cơ ĐN trong vòng 7 ngày cao gấp 27 lần so với test âm tính, còn trong vòng 21 ngày thì cao gấp 20 lần so với test âm tính [28, 34, 44]. Theo Goldenberg L và cộng sự: nghiên cứu trên 1870 thai phụ được thử test fibronectin hai tuần một lần từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 30: nếu tất cả các lần thử test đều âm tính thì tỷ lệ ĐN trước 35 tuần là 1,5%; nếu có một lần thử test dương tính thì tỷ lệ này là 8,3%; còn nếu có hơn một lần test dương tính thì tỷ lệ này tăng lên là 16,3% [34]. 1.2.1.3. Đánh giá cổ tử cung Sự thay đổi CTC là một trong các nguy cơ của ĐN. Sự thay đổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của CTC mà thai phụ không biết được. Sự co ngắn này khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ xảy ra chuyển dạ. Theo Bergella V, chiều dài CTC ở người đẻ đủ tháng là 16,8mm; ở người ĐN là 16,1mm [50]. Đánh giá CTC bằng siêu âm: theo Nguyễn Mạnh Trí (siêu âm đường bụng) khi độ dài CTC dưới 35mm ở tuần lễ thứ 28 đến tuần lễ thứ 30 thì có khoảng 20% thai phụ sẽ đẻ non [48]. 1.2.1.4. Các dấu hiệu khác hCG (humna Chorionic Gonadotropin) ở CTC: theo Gurbuz A và cộng sự, khi hCG trong dịch tiết CTC cao hơn 32mIU/ml thì chẩn đoán cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra trong vòng 100 giờ, chẩn đoán này có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 55%, giá trị của phản @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
19. ứng dương tính là 70%, giá trị của phản ứng âm tính là 96%. Nguy cơ ĐN ở những thai phụ này cao gấp 19,68 lần so với thai phụ có hCG dưới 32mIU/ml [2]. 1.2.2. Chẩn đoán dọa đẻ non Chẩn đoán doạ ĐN là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánh giá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra. Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa ĐN thông thường là đau bụng, ra máu ÂĐ, ra dịch ÂĐ. Đánh giá bằng việc khám trực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của CTC qua nhiều lần khám liên tiếp. Theo Iams D, 40 - 60% trường hợp dọa ĐN có các triệu chứng đau bụng, đau lưng, đau vùng tiểu khung; 13% có ra máu hoặc dịch hồng ÂĐ [13]. Cơn co tử cung là dấu hiệu và động lực của cuộc chuyển dạ. Theo Ducandas A, khoảng 80% bệnh nhân điều trị dọa ĐN có cơn co tử cung [1]. Sự thay đổi CTC thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở CTC - dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Sự thay đổi đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự đã xảy ra hoặc cũng có thể thay đổi một cách âm thầm mà sản phụ và thầy thuốc không thể nhận biết được nếu không thăm khám tỉ mỉ. Theo Iams D, khoảng 25% bệnh nhân điều trị dọa ĐN mà CTC mở dưới 2cm đẻ trước 34 tuần [13]. Dấu hiệu này có ở 43,6% bệnh nhân dọa ĐN [15]. Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản (2016), chẩn đoán dọa ĐN dựa vào [8]: - Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần. - Có cơn co tử cung gây đau. - CTC đóng. - Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng. 1.2.3. Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non Chuyển dạ ĐN là chuyển dạ của thai non tháng. Theo một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ ĐN dựa vào các tiêu chu @ẩn sauSchool [15, 41, 42of]: Medicine and Pharmacy, VNU 9
20. - Triệu chứng cơ năng: + Đau bụng (là triệu chứng hay gặp nhất). + Ra máu ÂĐ. + Ra dịch ÂĐ. + Ra nhầy hồng ÂĐ. - Triệu chứng thực thể: + Có ≥ 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitor. + CTC mở ≥ 2cm hoặc xoá 80%. + Có sự thay đổi ở CTC khi khám nhiều lần bởi một người khám. + Có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ. 1.2.4. Chẩn đoán tuổi thai - Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp dụng được với những sản phụ có kinh nguyệt đều và nhớ rõ ràng, chắc chắn. - Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: đo kích thước túi thai, đo chiều dài đầu mông, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh. Đối với giai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén, kích thước túi thai có liên quan mật thiết với tuổi thai. Với thai từ 6 đến 14 tuần, kích thước đầu mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao (sai lệch từ 4 đến 7 ngày). - Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể. Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai như bảng của Finstrom, bảng Dubowitz. Bệnh viện Nhi trung ương đã lập bảng đánh giá tuổi thai như sau [4, 41]: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
21. Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá tuổi thai theo Bệnh viện Nhi trung ương Điểm Cách đánh giá 1 Nằm duỗi thẳng Tư thế 2 Nằm hai chi dưới co 3 Hai tay co, hai chân co 1 Đầu gập xuống thân, 4 chi duỗi chéo Nằm sấp trên 2 Đầu cúi xuống, 4 chi hơi cong bàn tay người Đầu ngẩng gần 3 giây, hai tay gấp, 2 chân nửa cong nửa khám 3 duỗi 1 Là một chấm không nổi trên mặt da Núm vú 2 Nhìn thấy rõ, sờ thấy nhưng không trội lên mặt da 3 Nhìn thấy rõ nhô cao 2mm trên mặt da 1 Chưa mọc đến đầu ngón tay Móng 2 Mọc tới đầu ngón tay 3 Mọc chùm quá đầu ngón tay 1 Mềm, dễ biến dạng khi ấn bật trở lại chậm hoặc không 2 Khi ấn bật trở lại sụn mềm Tai 3 Sụn hình rõ bật trở lại ngay 4 Sụn cứng bật trở lại tốt 1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to 2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn Sinh dục 3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi lớn hơi khép kín 4 Bìu có nếp nhăn hoặc môi lớn khép kín @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
22. 1 Không có Nếp lằn da ở 2 Nếp lằn da ở 1/3 lòng bàn chân lòng bàn chân 3 Nếp lằn da ở 2/3 lòng bàn chân 4 Nếp lằn da chiếm cả lòng bàn chân Sau đó cho điểm để đánh giá: Tuổi thai Tuổi thai Điểm Điểm (tuần) (tuần) 7 27 15-17 33-34 8 28 18-20 35-37 9-10 29-30 21-22 38-39 11-14 31-32 23-24 40-42 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đẻ non Nguyên nhân gây ĐN cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua. Nhìn chung, những nguyên nhân của ĐN có rất nhiều và xảy ra trong nhiều tình huống khác nhau. Theo Meis J.P và cộng sự: 28% ca sinh non có nguyên nhân rõ ràng (khoảng 50% do tiền sản giật, 25% do những nguy hiểm đối với thai, 25% do những nguy cơ làm hạn chế sự phát triển của thai) còn 72% ĐN là do khởi phát chuyển dạ ĐN, có thể có hoặc không có ối vỡ non [30]. 1.3.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ Tuổi của mẹ: nhiều nghiên cứu cho thấy đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy cơ ĐN tăng lên. Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ ĐN ở bà mẹ dưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần [42]. Theo Meis J.P và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ ĐN tăng 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ ĐN tăng 1,44 lần [30]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
23. Tình trạng kinh tế - xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao động nặng có nguy cơ ĐN cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả, lao động nhẹ. Những người lao động chân tay có nguy cơ ĐN cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn phòng. Những người làm việc chân tay và có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có số giờ lao động ít hơn [13, 15, 41]. Nghề nghiệp và gia đình: tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, phụ nữ không có chồng, không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ ĐN cũng tăng lên. Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất nicotin có trong khói thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm cơ tử cung dễ bị kích thích gây co. Oxydcarbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin tăng trong máu mẹ, làm giảm oxy cung cấp cho thai [15, 35, 41]. Tiền sử sản khoa: những phụ nữ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN ở lần có thai tiếp theo cao hơn. Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này: tử cung nhỏ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron. Theo Trần Quang Hiệp, phụ nữ có tiền sử ĐN một lần thì nguy cơ ĐN gấp 2,34 lần so với những người không có tiền sử ĐN [21]. Theo Simson L, phụ nữ có tiền sử ĐN có nguy cơ ĐN ở lần tiếp theo gấp 1,84 lần so với phụ nữ không có tiền sử đẻ non [35]. Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: nguy cơ ĐN tăng lên ở một số bệnh lý người mẹ trong quá trình mang thai, có thể do chính bệnh lý gây ra hay do xử trí của thầy thuốc. Các bệnh lý gây sốt (nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng ) dễ kích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của PG. Ngoài ra, tử cung dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, áp xe thành bụng [24, 42, 46]. Viêm đường sinh dục dưới, nhiễn khuẩn tiết niệu là một vấn đề đang được các tác giả quan tâm. VĐSDD và NKTN làm tăng nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm và ĐN. Nhiễm khuẩn làm tăng sản xuất các @ PG Schoolcó thể gây nên of chuy Medicineển dạ [17, 37, and 41]. Pharmacy, VNU 13
24. Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây ĐN: những phụ nữ bị ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non [41]. 1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển dạ ĐN. Theo Nguyễn Văn Phong, tỷ lệ ĐN của những sản phụ đa thai là 24,25% so với tỷ lệ ĐN của những sản phụ một thai là 6,32% [41, 42]. Có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung hay vào buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp này khi chuyển phôi vào vòi tử cung lại có tỷ lệ ĐN cao hơn. Theo Creasy R.K, tỷ lệ ĐN thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% [44]. Thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ ĐN là 37,5%; trong đó đa thai có tỷ lệ ĐN là 64,7%. Tỷ lệ này cao hơn so với thai nghén bình thường hay có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [41, 42]. Một số thai dị tật, dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non: theo Nguyễn Văn Phong thai dị tật có nguy cơ ĐN cao gấp 6,2 lần so với nhóm thai nhi đẻ non hoàn toàn không có dị tật [42]. 1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai Rau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, khi chảy máu nhiều phải chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ [12, 21]. Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây. Ối vỡ non, rỉ ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích. Ngoài ra những trường hợp ối vỡ non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ ĐN [29, 45]. Theo Mai Trọng Dũng trong các nguyên nhân gây ĐN có 13,4% trường hợp là rỉ ối [15]. Đa ối: đa ối làm cho tử cung căng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ ĐN, đặc biệt là đa ối cấp [27]. Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ ĐN trong đa ối cao gấp 19 lần so với ối bình thường [42]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
25. 1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do thầy thuốc Do thầy thuốc buộc phải đình chỉ thai nghén, do can thiệp gây ĐN (chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật, ) hay do dùng thuốc điều trị các bệnh khác. 1.3.5. Không rõ nguyên nhân Nhiều trường hợp ĐN không rõ nguyên nhân dù đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân ĐN. Đây chính là lý do làm cho việc phòng chống ĐN hiện nay vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn. 1.4. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới 1.4.1. Một số nghiên cứu trong nước Tác giả Nguyễn Thị Hồng Gấm (2017) khi nhận xét thái độ xử trí chuyển dạ ĐN tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 giai đoạn 2011 và 2016 cho thấy biến chứng hay gặp nhất với sơ sinh non tháng là suy hô hấp: 47,3% (năm 2011) và 41,7% (năm 2016); tỷ lệ suy hô hấp sau sinh của trẻ non tháng năm 2016 giảm so với năm 2011; tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm dần theo tuổi thai; biến chứng sơ sinh và tỷ lệ tử vong năm 2016 giảm so với năm 2011 [19]. Tác giả Bùi Thị Thúy khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến ĐN tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong hai năm từ 2013 đến 2014 cho thấy: trọng lượng trung bình của sơ sinh là 1975 ± 583gram; APGAR trung bình của sơ sinh non tháng phút thứ nhất là 6,1 ± 1,2 điểm; tử vong của sơ sinh non tháng là 20,8%. Các yếu tố nguy cơ: làm ruộng và làm nghề khác (nghề tự do) có tỷ lệ ĐN tương ứng cao gấp 6,9 lần và 2,28 lần so với mẹ là cán bộ, viên chức; vùng miền núi và đồng bằng nguy cơ ĐN tăng 2,57 lần và 2,16 lần so với mẹ vùng thành phố thị xã; mẹ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN lần tiếp theo tăng lên 4,02 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN; mẹ có tiền sử sẩy thai, nạo thai nguy cơ ĐN tăng 2,2 lần và 2,36 lần so với mẹ không có tiền sử sẩy thai, nạo thai; khi mang thai, không đi khám thai làm tăng nguy cơ ĐN gấp 4,2 lần so với có đi khám thai; rau tiền đạo có nguy cơ ĐN tăng 3,39 lần; đa ối, thiểu ối làm tăng nguy cơ ĐN gấp 4,41 lần và 3,66 lần so với ối bình thường; rỉ ối có nguy cơ ĐN tăng 12,4 lần; ối vỡ sớm có @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
26. nguy cơ ĐN tăng 5,8 lần so với ối còn; tiền sản giật, cao huyết áp có nguy cơ ĐN tăng gấp 4,62 lần so với mẹ không mắc bệnh [47]. Theo Nguyễn Văn Phong: nhóm mẹ là công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm mẹ công chức văn phòng (OR = 1,22 và 2,10); mẹ bị tiền sản giật, sản giật, các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh tim có tỷ lệ ĐN cao hơn so với nhóm mẹ không bị bệnh (OR = 4,5;1,12 và 1,28) [42]. Tác giả Nguyễn Tiến Lâm khi nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2009: nông dân, ở nông thôn nguy cơ ĐN cao hơn cán bộ công chức, ở thành phố 2,24 lần. Mẹ có tiền sử sẩy thai có nguy cơ ĐN cao gấp 2,82 lần. Mẹ không được khám và quản lý thai nghén có nguy cơ ĐN cao gấp 6,96 lần. Bệnh toàn thân, cao huyết áp, tiền sản giật, rau tiền đạo làm tăng nguy cơ ĐN [36]. Tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh khi tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên sản phụ ĐN tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai năm 2014 cho thấy: tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ ĐN cao hơn 3,27 lần so với mẹ có tuổi nhỏ hơn 35; mẹ sống ở tỉnh thành khác có nguy cơ ĐN cao gấp 2,27 lần so với mẹ sống ở khu vực nội thành Hà Nội; mẹ làm công nhân, nông dân nguy cơ ĐN cao gấp 3,85 lần so với nhóm mẹ làm công chức, viên chức; mẹ có tiền sử ĐN làm tăng nguy cơ ĐN gấp 9,83 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN; mẹ không khám thai định kỳ có nguy cơ ĐN cao hơn nhóm khám thai định kỳ 2,07 lần; sản phụ đẻ từ 3 con trở lên có nguy cơ ĐN cao gấp 8,63 lần so với nhóm đẻ con so [20]. 1.4.2. Một số nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của Gustaaf A.D về nguy cơ gây ĐN cho rằng: hút thuốc gây tăng nguy cơ ĐN với tỷ lệ mẹ hút thuốc trong nhóm ĐN cao nhất 22,9% so với 10,6% ở trẻ không ĐN (p < 0,05); tiền sử mẹ đẻ trẻ sơ sinh cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố nguy cơ lớn nhất: tăng gấp 5 lần; mẹ mắc đái tháo đường nguy cơ ĐN tăng gấp đôi; mẹ bị tăng huyết áp, tiền sản giật tăng nguy cơ ĐN 9,65 lần (95% CI 2,5 - 37,1). Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng mẹ có tiền sử sẩy thai một lần làm giảm nguy cơ ĐN tuy nhiên chưa giải thích được [3]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
27. Tác giả Henderson J.J và cộng sự khi nghiên cứu về nguyên nhân của ĐN cho thấy ĐN do một số nguyên nhân như hỗ trợ y tế không kịp thời, mẹ lớn tuổi, mẹ hút thuốc lá [32]. Các tác giả Cook J.K, Jarvis S, Knight M và cộng sự (2013) khi nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến ĐN cũng phát hiện ra rằng phụ nữ có sẹo mổ tử cung có nhiều khả năng sinh non hơn nhóm phụ nữ không có sẹo mổ tử cung, 24% sinh trước 37 tuần [33]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
28. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ sau đẻ tại khoa Sản thường (A3), BVPSHN từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2019. 2.1.1. Nhóm thai phụ sau đẻ non Những thai phụ sau ĐN tại BVPSHN với các điều kiện: - Các sản phụ sinh ở tuổi thai từ 22 tuần đến 36 tuần 6 ngày: tính theo ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối hoặc theo siêu âm trong 3 tháng đầu xác định tuổi thai. - Thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý. - Tình nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Nhóm thai phụ sau đẻ đủ tháng Những thai phụ sau đẻ đủ tháng tại BVPSHN với các điều kiện: - Sản phụ sinh ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên: tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối hoặc có siêu âm trong 3 tháng đầu xác định tuổi thai. - Thai sống, không dị dạng, không nghi ngờ bệnh lý. - Tình nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bị chấn thương cần phẫu thuật ngoại khoa. - Bệnh nhân được đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa Sản thường (A3) - bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 04/2019. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
29. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang hồi cứu 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 2.3.2.1. Cỡ mẫu - Nhóm thai phụ sau đẻ non: lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện. Trong thời gian nghiên cứu chúng em thu thập được 50 đối tượng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu. - Nhóm thai phụ sau đẻ đủ tháng: lấy mẫu nghiên cứu gấp đôi cỡ mẫu nhóm đẻ non. Chúng em thu thập được 100 đối tượng phù hợp trong nghiên cứu. 2.3.2.2. Cách lấy mẫu - Nhóm sản phụ sau đẻ non: chọn tất cả các sản phụ đẻ non nằm tại khoa Sản thường (A3) trong thời gian nghiên cứu bao gồm các sản phụ sau đẻ thường hoặc đẻ mổ, sau đẻ con so hoặc con rạ. - Nhóm sản phụ sau đẻ đủ tháng: cứ 1 sản phụ sau ĐN chúng em lấy 2 sản phụ sau đẻ đủ tháng với cùng đặc điểm giống sản phụ sau đẻ non. 2.3.3. Các biến số nghiên cứu 2.3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi của sản phụ: chia thành hai nhóm: < 35 và ≥ 35. - Tuổi thai: tính theo tuần dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc kết quả siêu âm 3 tháng đầu. Tuổi thai được chia thành 3 nhóm: 22 - 27 tuần; 28 - 34 tuần; 35 - < 37 tuần. - Nghề nghiệp: chia thành 4 nhóm: cán bộ, viên chức; công nhân; nông dân; nghề khác (buôn bán, nội trợ, ). - Nơi cư trú: chia thành 2 vùng là @ thành School thị và nông of thôn Medicine. and Pharmacy, VNU 19
30. - Trình độ văn hóa: chia thành 4 nhóm: đại học trở lên; trung cấp, cao đẳng; cấp I, II, III và học sinh, sinh viên. - Tiền sử: đẻ non, sẩy thai, nạo hút thai, mổ lấy thai, bất thường cổ tử cung, rối loạn kinh nguyệt, sử dụng chất kích thích (uống rượu, bia; hút thuốc). 2.3.3.2. Một số triệu chứng khi vào viện - Dấu hiệu cơ năng: đau bụng; ra máu ÂĐ; ra dịch ÂĐ. - Dấu hiệu thực thể: + Cơn co tử cung: tần số cơn co tính bằng số cơn co tử cung trong 10 phút. + Biến đổi CTC: tính độ xóa mở CTC. + Đặc điểm ối, màng ối, bánh rau. - Triệu chứng viêm đường sinh dục, nhiễm khuẩn tiết niệu. 2.3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến đẻ non Xác định sự liên quan của một số yếu tố đến đẻ non bao gồm: - Tuổi. - Trình độ văn hóa. - Nơi ở. - Nghề nghiệp. - Tiền sử dùng chất kích thích. - Tiền sử đẻ non. - Tiền sử sẩy thai. - Tiền sử mổ lấy thai. - Bất thường cổ tử cung. - Rối loạn kinh nguyệt. - Viêm nhiễm sinh dục. - Nhiễm khuẩn tiết niệu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
31. 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 2.4.1. Phỏng vấn Sản phụ được mời tham gia và giải thích về mục đích nghiên cứu. Sản phụ được phỏng vấn (phụ lục 1) về: - Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi, tuổi thai, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa. - Tiền sử đẻ non, sẩy thai, nạo hút thai, mổ lấy thai, dùng chất kích thích, bất thường cổ tử cung, rối loạn kinh nguyệt. - Các dấu hiệu cơ năng của sản phụ ĐN khi vào viện. - Các dấu hiệu của nhiễm trùng sinh dục, tiết niệu. 2.4.2. Tham khảo hồ sơ bệnh án - Tham khảo bệnh án: tình trạng ối, tình trạng bánh rau, số cơn co, sự xóa mở CTC khi vào viện. 2.5. Sai số và cách khống chế sai số 2.5.1. Khống chế sai số chọn - Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đã được định nghĩa ở trên. 2.5.2. Khống chế sai số phỏng vấn - Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu. - Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi. 2.6. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được làm sạch trước khi được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0. - Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
32. - Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm: + Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %. + Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình. + Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ. + Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Khóa luận được thực hiện với sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Đây là khảo sát nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con người. - Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích, yêu cầu và nội dung của nghiên cứu. - Chỉ nhận vào nghiên cứu các đối tượng đồng ý tham gia. - Các thông tin cá nhân của sản phụ đều được giữ kín, không có tên sản phụ trong báo cáo. - Số liệu thu thập cho nghiên cứu không phục vụ mục đích nào khác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
33. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/10/2018 đến 31/03/2019, tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nghiên cứu trên 150 sản phụ sau đẻ, chúng em phân tích được một số kết quả sau. 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Bảng 1.1. Đặc điểm chung của sản phụ đẻ non Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm (n = 50) (%) Tuổi < 35 39 78,0 ≥ 35 11 22,0 - Nhỏ nhất: 18 tuổi Tuổi trung bình 29,26±5,56 - Lớn nhất: 40 tuổi Trình độ văn hóa Đại học trở lên 15 30,0 Cao đẳng, trung cấp 16 32,0 Cấp I, II, III 19 38,0 Học sinh, sinh viên 0 0,0 Nơi cư trú Thành thị 32 64,0 Nông thôn 16 32,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
34. * Nhận xét: - Về tuổi: các sản phụ ĐN lựa chọn tham gia vào nghiên cứu có độ tuổi chủ yếu dưới 35 tuổi với tỷ lệ 78,0%; 11 sản phụ từ 35 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 22,0%. Tuổi trung bình của nhóm sản phụ ĐN trong nghiên cứu là 29,26±5,56 tuổi. - Về trình độ văn hóa: sản phụ học hết cấp I,II, III chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,0%; không có sản phụ nào là học sinh, sinh viên. - Về nơi cư trú: có 32 sản phụ ĐN hiện sống tại thành thị chiếm tỷ lệ 64,0% và 18 sản phụ ở nông thôn chiếm tỷ lệ 36,0%. 32% 38% 20% 10% Cán bộ, công chức Nông dân Công nhân Tự do Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của sản phụ đẻ non *Nhận xét: sự phân bố theo nghề nghiệp không đều trong nhón sản phụ đẻ non. Sản phụ là cán bộ, công chức chiếm tỷ lệ cao nhất 38,0%; sản phụ là nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
35. 3.1.2. Đặc điểm về tiền sử sản khoa Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của sản phụ đẻ non Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%) Đẻ non 11 22,0 Sẩy thai 3 6,0 Hút thai 7 14,0 Mổ lấy thai 5 10,0 Bất thường tử cung 0 0,0 Bất thương CTC 8 16,0 Rối loạn kinh nguyệt 16 32,0 * Nhận xét: sản phụ ĐN có tiền sử rối loạn kinh nguyệt chiếm 32,0%; 10 sản phụ có tiền sử nạo, hút thai chiếm tỷ lệ 20,0%; 16,0% sản phụ có bất thường CTC, không có sản phụ nào có bất thường tử cung. 3.2. Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện 3.2.1. Nơi đầu tiên đến khám khi có các dấu hiệu cơ năng Bảng 3.3. Nơi đầu tiên đến khám của sản phụ đẻ non Nơi khám Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh viện nhà nước 33 66,0 Trạm y tế 7 14,0 Y tế tư nhân 10 20,0 Tổng 50 100 * Nhận xét: 66,0% các sản phụ ĐN khi có dấu hiệu cơ năng vào khám tại các bệnh viện nhà nước, có 10 sản phụ đến khám tại y tế tư nhân chiếm tỷ lệ 20,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
36. 3.2.2. Triệu chứng cơ năng khi vào viện Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của sản phụ đẻ non khi vào viện Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau bụng 18 36,0 Ra máu 13 26,0 Ra nước 30 60,0 Ra nhầy 15 30,0 Không có 2 4,0 * Nhận xét: qua bảng trên, chúng em thấy: 60,0% sản phụ vào viện có biểu hiện ra nước; 26,0% sản phụ có biểu hiện ra máu. Trong nhóm sản phụ đẻ non tham gia nghiên cứu có 2 sản phụ không có những triệu chứng cơ năng mà có những triệu chứng thực thể khi vào viện: cổ tử cung ngắn, dấu hiệu tiền sản giật. 3.2.3. Triệu chứng thực thể khi vào viện Bảng 3.5. Cơn co tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện Tỷ lệ Số cơn co trong 10 phút Số lượng (%) 0 13 26,0 1 15 30,0 2 2 20,0 ≥ 3 12 24,0 Tổng 50 100 * Nhận xét: qua nghiên cứu, chúng em thấy có 30,0% sản phụ vào viện có cơn co tần số 1; 20,0% sản phụ vào viện với cơn co tần số 2. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
37. Bảng 3.6. Tình trạng mở cổ tử cung của sản phụ đẻ non khi vào viện Độ mở (cm) Số lượng Tỷ lệ (%) 0 14 28,0 1 16 32,0 2 6 12,0 3 3 6,0 4 5 10,0 5 3 6,0 6 1 2,0 9 1 2,0 10 1 2,0 * Nhận xét: về tình trạng mở của CTC, có 32,0% sản phụ vào viện với CTC mở 1cm; có 2,0% các sản phụ vào viện CTC đã mở 6cm, cùng tỷ lệ với những sản phụ có độ mở CTC 9cm và 10cm khi vào viện. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
38. 90% 84% 80% 70% 60% Bình thường 50% Thiểu ối 40% Đa ối 30% 20% 14% 10% 2% 0% Biểu đồ 3.2. Tình trạng ối của sản phụ đẻ non khi vào viện * Nhận xét: 84,0% sản phụ đẻ non vào viện có tình trạng ối bình thường; 2,0% có tình trạng đa ối. Bảng 3.7. Tình trạng màng ối và bánh rau của sản phụ đẻ non khi vào viện Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm (n = 50) (%) Tình trạng bánh rau Bình thường 50 100 Bất thường (rau tiền đạo, rau bong non, 0 0 bánh rau xơ hóa) Tình trạng màng ối Ối còn 20 40,0 Rỉ ối 4 8,0 Ối vỡ hoàn toàn 6 12,0 Ối vỡ non 17 34,0 Ối vỡ sớm 3 6,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
39. * Nhận xét: Về tình trạng màng ối: có 40,0% sản phụ vào viện trong tình trạng ối còn; 6,0% sản phụ vào viện có tình trạng ối vỡ sớm. Tất cả các sản phụ đẻ non tham gia vào nghiên cứu đều có tình trạng bánh rau bình thường. 4% 32% 34 tuần 64% Biểu đồ 3.3. Tuổi thai của các sản phụ đẻ non khi vào viện * Nhận xét: Phân bố tuổi thai: 54,0% sản phụ vào viện sinh non có tuổi thai trên 34 tuần (từ 35 tuần 1 ngày đến hết 36 tuần 6 ngày); có 4% sản phụ vào viện sinh non có tuổi thai < 28 tuần. Tuổi thai trung bình khi vào viện là: 33,57±2,50 tuần. Tuổi thai lớn nhất khi vào viện là 36 tuần 4 ngày và nhỏ nhất là 25 tuần. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
40. 3.2.4. Đặc điểm nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu Bảng 3.8. Đặc điểm nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Viêm nhiễm sinh dục dưới 27 54,0 Nhiễm khuẩn tiết niệu 6 12,0 * Nhận xét: 54,0% sản phụ ĐN có nhiễm khuẩn sinh dục dưới (viêm ÂĐ) trong quá trình mang thai và 12,0% các sản phụ trong nhóm ĐN có biểu hiện của nhiễm trùng tiết niệu trên lâm sàng (đái buốt, đái rắt, ). 3.3. Một số yếu tố liên quan của đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi sản phụ với đẻ non Đẻ non OR Tuổi Tổng Có Không 95%CI 11 14 ≥ 35 25 (44,0) (56,0) 1,73 39 86 < 35 125 (0,66 – 4,52) (31,2) (68,8) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: tỷ lệ sản phụ ≥ 35 tuổi ĐN cao gấp 1,73 lần so với sản phụ < 35 tuổi ĐN. Với 95%CI là 0,66 – 4,52, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
41. Bảng 3.10. Liên quan giữa trình độ văn hóa với đẻ non Đẻ non OR Trình độ Tổng Có Không 95%CI 19 18 Cấp I, II, III 37 (51,6) (48,6) 2,79 31 82 Trung cấp trở lên 113 (1,29 – 6,01) (27,4) (72,6) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: 51,6% sản phụ với trình độ văn hóa cấp I, II, III đẻ non; có 27,4% sản phụ với trình độ văn hóa từ trung cấp trở lên đẻ non. Tỷ lệ sản phụ với trình độ văn hóa cấp I, II, III đẻ non cao gấp 2,79 lần các sản phụ với trình độ văn hóa trung cấp trở lên đẻ non. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là: 1,29 – 6,01. Bảng 3.11. Liên quan giữa nơi ở với đẻ non Đẻ non OR Nơi ở Tổng Có Không 95%CI 32 57 Thành thị 89 (35,9) (64,1) 1,34 18 43 Nông thôn 61 (0,67 – 2,7) (29,5) (70.5) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: sự khác biệt về nơi ở của các sản phụ ĐN không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,67 – 2,7. Mặc dù theo nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ ĐN sống ở thành thị cao gấp 1,34 lần tỷ lệ sản phụ ĐN ở nông thôn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
42. Bảng 3.12. Liên quan giữa nghề nghiệp với đẻ non Đẻ non OR Nghề nghiệp Tổng Có Không 95%CI 31 53 Nghề khác 84 (36,9) (63,1) 1,45 19 47 Cán bộ, công chức 66 (0,72 –2,89) (28,8) (71,2) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: những sản phụ làm các nghề khác (nông dân, công nhân, nghề tự do như buôn bán, nội trợ, ) có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,45 lần những sản phụ là cán bộ công chức. Tuy nhiên sự khác biệt trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2. Liên quan giữa tiền sử của sản phụ với đẻ non Bảng 3.13. Liên quan giữa dùng chất kích thích với đẻ non Đẻ non OR Dùng chất kích thích Tổng Có Không 95%CI 12 7 Có 19 (63,2) (36,8) 4,19 38 93 Không 131 (1,54 – 11,47) (29) (71) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: những sản phụ sử dụng chất kích thích (uống rượu, bia; hút thuốc lá chủ động hay thụ động) trước hoặc trong quá trình mang thai chiếm tỷ lệ 63,2% sản phụ ĐN. Tỷ lệ cao gấp 4,19 lần những sản phụ có ĐN nhưng không bao giờ sử dụng chất kích thích. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
43. Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử đẻ non với đẻ non Đẻ non OR Tiền sử đẻ non Tổng Có Không 95%CI 11 3 Có 14 (78,6) (21,4) 9,12 39 97 Không 136 (2,41 – 34,47) (28,7) (71,3) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: phụ nữ có tiền sử ĐN trong những lần mang thai trước có tỷ lệ ĐN trong lần mang thai hiện tại cao gấp 9,12 lần so với các phụ nữ chưa có tiền sử ĐN. Với 95%CI: 2,41 – 34,47; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.15. Liên quan giữa tiền sử sảy, hút thai với đẻ non Đẻ non OR Tiền sử sẩy, hút thai Tổng Có Không 95%CI 38 73 Không 111 (34,2) (65,8) 1,17 12 27 Có 39 (0,5 – 2,77) (30,8) (69,2) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: theo kết quả của nghiên cứu, tỷ lệ sản phụ không có tiền sử sẩy, hút thai ĐN cao hơn 1,17 lần so với những sản phụ đã từng có tiền sử sẩy hoặc hút thai, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, theo các khuyến cáo, việc sẩy thai hoặc nạo hút thai mang đến nhiều nguy cơ về mặt tâm lý cũng như làm tăng các nguy cơ nhiễm khuẩn hệ sinh dục. Do đó, hạn chế nạo hút thai là cần thiết. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
44. Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai với đẻ non Đẻ non OR Mổ lấy thai Tổng Có Không 95%CI 45 78 Không 123 (36,6) (63,4) 2,54 5 22 Có 27 (0,89 – 7,17) (18,5) (81,5) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: sản phụ có tiền sử mổ lấy thai có tỷ lệ ĐN thấp hơn 2,54 lần so với những sản phụ không có tiền sử mổ lấy thai. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.17. Liên quan giữa bất thường cổ tử cung với đẻ non Đẻ non OR Bất thường CTC Tổng Có Không 95%CI 8 8 Có 16 (50,0) (50,0) 2,19 42 92 Không 134 (0,77 – 6,23) (31,3) (68,7) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: qua kết quả nghiên cứu, chúng em thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ ĐN giữa các sản phụ có bất thường CTC và không có bất thường CTC. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
45. Bảng 3.18. Liên quan giữa rối loạn kinh nguyệt với đẻ non Đẻ non OR RLKN Tổng Có Không 95%CI 16 13 Có 29 (55,2) (44,8) 3,15 34 87 Không 121 (1,37 – 7,24) (28,1) (71,9) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: kết quả nghiên cứu chỉ ra: 55,2% sản phụ có RLKN đẻ non và cao gấp 3,15 lần những sản phụ không có RLKN đẻ non. Sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê. Bảng 3.19. Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục dưới với đẻ non Đẻ non OR Viêm nhiễm sinh dục dưới Tổng Có Không 95%CI 27 39 Có 66 (40,9) (59,1) 1,84 23 61 Không 84 (0,93 – 3,65) (27,4) (72,6) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: nghiên cứu cho thấy có 40,9% sản phụ ĐN bị VĐSDD trong quá trình mang thai cao hơn nhiều so với 27,4% phụ nữ ĐN không có VĐSDD trong quá trình mang thai. Tuy nhiên sự khác biệt trong nghiên cứu không có ý nghĩa về mặt thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
46. Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn tiết niệu với đẻ non Đẻ non OR NKTN Tổng Có Không 95%CI 6 6 Có 12 (50,0) (50,0) 1,73 44 94 Không 138 (0,66 – 4,52) (31,9) (68,1) Tổng 50 100 150 * Nhận xét: phụ nữ phát hiện NKTN trong khi mang thai có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,73 lần phụ nữ không phát hiện NKTN trong quá trình mang thai. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
47. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Các đặc điểm chung Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ ĐN ở nhóm tuổi dưới 35 chiếm 78,0% và ở nhóm tuổi trên 35 chiếm 22,0%. Kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Dũng [15]. Tuổi trung bình của nhóm đối tượng ĐN trong nghiên cứu là 29,26±5,56. Như vậy, thai phụ trong độ tuổi dưới 35 chiếm phần lớn trong nhóm ĐN. Kết quả phù hợp với thực tế: các phụ nữ tuổi dưới 35 là nhóm trong độ tuổi sinh đẻ. Về trình độ văn hóa, bảng 3.1 cho thấy: nhóm học hết cấp I, II, III có tỷ lệ ĐN là 38,0%, cao hơn nhóm đại học trở lên (chiếm 30,0%) và cao đẳng, trung cấp (chiếm 32,0%). Chúng em có thể giải thích rằng: hiện nay, ở nhóm học hết trung học phổ thông chưa quan tâm nhiều đến vấn đề chăm sóc sức khỏe như các nhóm khác vì nhiều lý do khác nhau: gánh nặng kinh tế, hoàn cảnh gia đình khó khăn khi thôi học sớm để đi làm. Tuy nhiên, chúng em thấy rằng sự khác biệt giữa các nhóm là không lớn. Về nguyên nhân chủ quan: cỡ mẫu bé, địa điểm nghiên cứu hẹp (tại khoa A3); nguyên nhân khách quan: vì internet phát triển nên những đối tượng có trình độ văn hóa trung học phổ thông cũng có thể tiếp cận với những thông tin y tế nhiều hơn và nhờ chính sách y tế của Đảng, nhà nước chăm sóc đến mọi người dân, đưa y tế đến tận thôn bản [7] nên tỷ lệ ĐN giữa các đối tượng cũng thu hẹp lại. Về nơi cư trú, khu vực nông thôn chiếm 36,0%; nhiều nhất là sinh sống ở thành thị (chủ yếu tại Hà Nội ) với 64,0%. Do nghiên cứu tiến hành tại BVPSHN - nơi khám và điểu trị sản phụ khoa tuyến cuối cho đại bộ phận sản phụ ở thủ đô, các tỉnh khác thường khám thai tại cơ sở y tế gần nơi sinh sống, chỉ khi được phát hiện bệnh lý trong quá trình mang thai hoặc có tiên lượng nặng mới chuyển lên BVPSHN. Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy: những sản phụ ĐN có nghề nghiệp là cán bộ, công chức, văn phòng chiếm tỷ lệ lớn nhất là 38,0%; các nghề nghiệp khác là nông dân, công nhân, tự do và học sinh, sinh viên@ lSchoolần lượt chiế ofm 10 Medicine,0%; 20,0%; 32 and,0% và Pharmacy, VNU 37
48. 0,0%. Kết quả phù hợp với nghiên cứu tại BVPSTƯ của Nguyễn Tiến Lâm với tỷ lệ cán bộ công chức ĐN là cao nhất chiếm 34,1% [36]. Có thể giải thích rằng: do Hà Nội là một trung tâm lớn tập trung nhiều văn phòng, công ty nên tỷ lệ cán bộ công chức cao hơn. 4.1.2. Tiền sử sản khoa Theo kết quả trong bảng 3.2, những sản phụ trong tiền sử có sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 20,0%; tỷ lệ gần với nghiên cứu của Meis J.P là 19,8% [30] nhưng chênh lệch nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm là 32,4% [36]. Những sản phụ trước đó có tiền sử sẩy, nạo, hút thai tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục, mà nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến ĐN [16]. Về tiền sử ĐN, chúng em thấy: 22,0% bệnh nhân có tiền sử ĐN trước đó. Trong nghiên cứu của Jay M.D và Iams D (2014): trong các sản phụ có tiền sử sinh non trước 32 tuần có 60% số sản phụ sinh non ở lần sinh sau [38]. Do vậy, đây là một nhóm đối tượng có nguy cơ cao nên cần có những chương trình theo dõi chặt chẽ trong khi họ mang thai. Nguyên nhân bao gồm: những bất thường về giải phẫu (CTC ngắn); tâm lý sợ hãi, lo lắng do đã từng sinh non. Gia đình và xã hội cần hết sức quan tâm, động viên, chia sẻ để họ vượt qua những rào cản về tâm lý. Trong nghiên cứu, kết quả cho thấy có 10,0% sản phụ mổ lấy thai sinh non. Theo Cook J.K và cộng sự (2014): những phụ nữ có sẹo mổ tử cung có tỷ lệ ĐN cao hơn những phụ nữ không có sẹo mổ tử cung [33]. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng em thấp hơn trong nghiên cứu của Cook J.K do chúng em mới xét đến sẹo mổ tử cung do mổ lấy thai mà chưa xét đến các nguyên nhân sản phụ khoa khác cần phẫu thuật ở tử cung. Bảng 3.2 cũng cho thấy sản phụ ĐN có bất thường ở CTC (viêm lộ tuyến CTC, polyp CTC hay CTC ngắn) là 16,0%. Theo Nguyễn Mạnh Trí, nếu độ dài CTC dưới 35mm trên siêu âm đường bụng vào tuần thai thứ 28 đến 30 thì sẽ có khoảng 20% số thai phụ ĐN [48]. Như vậy, những phụ nữ có tiền sử bất thường ở CTC cần đi khám thường xuyên và tuân thủ đúng lịch hẹn của bác sĩ để có thể hạn chế nguy cơ ĐN. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
49. Chúng em thấy rằng có một tỷ lệ khá cao (32,0%) sản phụ ĐN có RLKN. Vì vậy, qua nghiên cứu, chúng em đề xuất: các sản phụ có RLKN cần đi khám chuyên khoa để tìm nguyên nhân. Sản phụ không nên để tình trạng này kéo dài, không nên tự ý sử dụng thuốc hay các biện pháp can thiệp bừa bãi. 4.2. Đặc điểm của sản phụ đẻ non khi vào viện 4.2.1. Nơi đến khám đầu tiên Qua bảng 3.3, chúng em nhận thấy: 66,0% sản phụ vào khám đầu tiên tại bệnh viện nhà nước; 20,0% vào cơ sở y tế tư nhân; 14,0% vào khám tại các trạm y tế. Có thể thấy, tâm lý người Việt Nam vẫn tin tưởng cao nhất vào hệ thống y tế nhà nước do tin tưởng năng lực chuyên môn cũng như do được hưởng những chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế. Trạm y tế cần được quan tâm nhiều hơn về nguồn lực con người và trang thiết bị để người dân được hưởng nhiều lợi ích, đặc biệt là người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn. 4.2.2. Triệu chứng cơ năng khi vào viện Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy: những sản phụ vào viện với triệu chứng ra nước chiếm tỷ lệ 66,0%; tiếp sau đó là đau bụng chiếm 36,0%; ra nhầy hồng chiếm 30,0%; ra máu chiếm 26,0%; có 2 sản phụ vào viện không có triệu chứng cơ năng chiếm 4,0%. Từ những kết quả trên, chúng em thấy: ra nước (rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm) là nguyên nhân hàng đầu và đau bụng là nguyên nhân hàng thứ hai khiến sản phụ đi khám. Kết quả thu được không phù hợp với kết quả của Iams D: 40% – 60% sản phụ ĐN vào viện vì đau bụng [13]. Trong thực tế, đau bụng là một triệu chứng chủ quan, ngưỡng đau của các sản phụ là khác nhau. Ở Việt Nam, phần lớn sản phụ khi đau nhiều hoặc đau rõ vượt quá ngưỡng chịu đựng của bản thân mới tới viện nên các cơn đau cường độ yếu, tần số thưa có thể bị bỏ qua. 4.2.3. Triệu chứng thực thể khi vào viện Kết quả tại bảng 3.5 cho thấy: 74,0% sản phụ vào viện có cơn co tử cung với tần số ≥ 1 khi theo dõi bằng monitoring, cao hơn so với tỷ lệ sản phụ vào vì đau bụng. Nguyên nhân có thể khi vào viện sản phụ mới có cơn co hoặc ngưỡng đau của một số sản phụ cao chỉ chú ý nhiều đến tình tr@ạng Schoolra dịch, ra máu of hoMedicineặc ra nhầy âm đandạo mà Pharmacy, VNU 39
50. không chú ý đến triệu chứng đau bụng. Do vậy, cần tăng cường tuyên truyền để sản phụ chủ động theo dõi và đi khám khi nhận ra bất kỳ vấn đề bất thường nào trong đó có đau bụng – một triệu chứng chủ quan, khó lượng giá, khó quan sát. Khi phân tích kết quả tại bảng 3.6, chúng em thấy: trong nhóm sản phụ ĐN có 72,0% CTC mở ≤ 2cm và 28,0% CTC mở ≥ 3cm. Theo Utter G.O chỉ ở 43,4% bệnh nhân dọa ĐN có sự thay đổi ở CTC [18]. Như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng em cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Utter G.O. Trong nghiên cứu, chúng em lựa chọn đối tượng bao gồm cả những sản phụ ĐN mổ lấy thai do các nguyên nhân liên quan đến thai như suy thai hay phần phụ của thai như ối vỡ non, ối vỡ sớm hay cơn co tử cung cường tính, tiền sản giật nặng. Chúng em thấy rằng: theo dõi để phát hiện sự thay đổi ở CTC là yêu cầu bắt buộc và là yếu tố quan trọng để chẩn đoán và tiên lượng dọa ĐN cũng như ĐN. Tuy nhiên việc thăm khám CTC cần hạn chế thực hiện ở bệnh nhân ĐN, đặc biệt những trường hợp màng ối đã có tổn thương vì dễ có nguy cơ nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, do đó phương pháp siêu âm đánh giá CTC có nhiều ưu điểm hơn, vừa an toàn, vừa cho kết quả chính xác. Qua biểu đồ 3.2, chúng em nhận thấy: 84,0% sản phụ vào viện với tình trạng thể tích ối bình thường; 14,0% có tình trạng thiểu ối và chỉ có 2,0% vào viện với tình trạng đa ối. Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Trung tại bệnh viện đa khoa Đan Phượng – Hà Nội với tỷ lệ sản phụ vào viện có tình trạng ối bình thường là cao nhất 91,1%; thiểu ối chiếm 7,14% và đa ối chiếm 1,85% [49]. Tuy nhiên có sự khác biệt nhiều giữa các tỷ lệ đặc biệt là tỷ lệ ối bình thường và tỷ lệ thiểu ối. Điều này có thể giải thích do thời điểm, địa điểm và cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau. Qua bảng 3.7 cho thấy: 60,0% sản phụ vào viện trong tình trạng bất thường màng ối (rỉ ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, ối vỡ hoàn toàn) và 40,0% sản phụ vào viện với tình trạng ối còn. Kết quả phù hợp với yếu tố nguy cơ của ĐN được đề cập đến trong y văn [5]. Qua đó, cần đặt ra vấn đề phát hiện sớm các nguyên nhân gây ối vỡ bao gồm các nguyên nhân cơ học như sự bình chỉnh ngôi thai không tốt, rau tiền đạo, hở eo tử cung hay khống chế các bệnh lý nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục như nhiễm trùng ở âm hộ, ÂĐ làm tăng nguy cơ viêm màng ối [11] để hạn chế ĐN. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
51. Qua biểu đồ 3.3, chúng em thấy: 54,0% sản phụ vào viện với tuổi thai trên 34 tuần; 32,0% sản phụ vào viện khi tuổi thai từ 28 – 34 tuần và 4,0% sản phụ vào viện khi tuổi thai dưới 28 tuần. Kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Trung (2017): tỷ lệ ĐN trên 34 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 85,19% [49]. Tuy nhiên, tỷ lệ ĐN trên 34 tuần của chúng em thấp hơn do bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối về chuyên ngành sản phụ khoa nên khả năng điều trị giữ thai tốt hơn so với các bệnh tuyến dưới nên tỷ lệ sinh non giảm đi. Nhóm đẻ non ở tuổi thai trên 34 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất do [49]: - Trong những tháng cuối, cơ tử cung phát triển mạnh và trở nên mẫn cảm hơn với các cơn co tử cung. - Thai phát triển nhanh trong những tháng cuối làm cơ thể bà mẹ phải thay đổi để thích ứng với quá trình thai nghén. Nếu như mẹ mắc một số bệnh mạn tính như bệnh tim, thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ ĐN. - Một số bệnh lý như rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật thường xảy ra vào những tháng cuối thai kỳ. Khi phân tích bảng 3.8, với 50 sản phụ sau ĐN tham gia nghiên cứu, có 27/50 sản phụ (54,0%) xuất hiện dấu hiệu viêm nhiễm đường sinh dục dưới và có 6/50 sản phụ (12%) bị NKTN. Những viêm nhiễm ở đường tiết niệu hay sinh dục làm tăng nguy cơ nhiễm trùng màng ối cũng như nhiễm trùng toàn thân làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của mẹ, thai nhi và làm tăng nguy cơ ĐN. Do vậy, để hạn chế những viêm nhiễm này cần tuân thủ những biện pháp dự phòng như vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp và duy trì lối sống lành mạnh [14]. 4.3. Một số yếu tố liên quan của đẻ non 4.3.1. Liên quan giữa đặc điểm chung của sản phụ với đẻ non Bảng 3.9 cho thấy: tỷ lệ sản phụ ≥ 35 tuổi có ĐN là 44,0%; tỷ lệ sản phụ < 35 tuổi có ĐN là 31,2%. Tỷ lệ sản phụ ĐN từ 35 tuổi trở lên cao gấp 1,73 lần so với sản phụ dưới 35 tuổi. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,66 – 4,52. Kết quả nghiên cứu phù hợp với kết quả của Nguyễn Tiến Lâm: không có sự khác biệt về tỷ lệ ĐN giữa các nhóm @ tu ổSchooli [36]. Theo of tác Medicinegiả Đỗ Thị Hồng and Hạnh Pharmacy, VNU 41
52. (2014), nghiên cứu tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai: tỷ lệ ĐN ở nhóm tuổi ≥ 35 cao gấp hơn 3,27 lần so với mẹ tuổi < 35 [20]. Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng em so với tác giả Đỗ Thị Hồng Hạnh có thể giải thích do cỡ mẫu khác nhau và địa điểm tiến hành nghiên cứu khác nhau. Sản phụ tại bệnh viện Bạch Mai thường có các bệnh nội khoa phối hợp nên tỷ lệ ĐN ở lứa tuổi này có thể tăng lên. Qua bảng 3.10, tỷ lệ sản phụ trình độ phổ thông trở xuống bị ĐN là 51,6%; sản phụ có trình độ trung cấp trở lên ĐN chiếm 27,4%. Tỷ lệ sản phụ có trình độ văn hóa cấp I, II, III trở xuống đẻ non cao gấp 2,79 lần sản phụ với trình độ văn hóa trung cấp trở lên. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,29 – 6,01. Hiện tại, ở Việt Nam, trong một số nghiên cứu gần đây chú trọng phân tích yếu tố nguy cơ từ nghề nghiệp, ít phân tích yếu tố nguy cơ ĐN liên quan đến trình độ văn hóa nhận thức. Vì vậy qua nghiên cứu, chúng em đề nghị tiến hành thêm những nghiên cứu trên quy mô rộng hơn để khảo sát mối liên quan giữa yếu tố trình độ học vấn với ĐN. Trong quá trình khám chữa bệnh, các bác sĩ cần có các cách tư vấn khác nhau cho các nhóm đối tượng với trình độ văn hóa khác nhau. Về liên quan giữa nơi ở với ĐN, khi phân tích bảng 3.11, chúng em nhận thấy: tỷ lệ sản phụ ở thành thị ĐN (35,9%) cao gấp 1,34 lần tỷ lệ sản phụ ở nông thôn ĐN (29,5%). Kết quả thu được không phù hợp với một số nghiên cứu: nghiên cứu của Bùi Thị Thúy (2013 – 2014) tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho thấy: vùng miền núi và đồng bằng nguy cơ ĐN tăng 2,57 lần và 2,16 lần so với thành phố, thị xã [47]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng em không có ý nghĩa về mặt thống kê. Nghiên cứu của chúng em thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đa số các sản phụ ở khu vực nội thành, ngoại thành và các tỉnh phụ cận – nơi mà có áp lực công việc lớn - nên tỷ lệ ĐN sẽ lớn hơn. Để khẳng định điều này, chúng em đề nghị thực hiện thêm những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn. Về mối liên quan giữa nghề nghiệp với ĐN (bảng 3.12), chúng em phân tích hai nhóm nghề nghiệp khác nhau: nhóm cán bộ công chức chiếm 28,8% sản phụ ĐN tham gia nghiên cứu và nhóm các nghề khác (nông dân, công nhân, nghề tự do như buôn bán, nội trợ, ) chiếm 36,9%. Nhóm sản phụ với nghề nghiệp khác có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,45 lần nhóm sản phụ công ch @ức ĐN School. Sự khác ofbiệ t Medicinekhông nhiều và and không Pharmacy, VNU 42
53. có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,72 – 2,89. Kết quả thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó. Bùi Thị Thúy nghiên cứu tại Thanh Hóa (2013 – 2014) cho thấy: tỷ lệ ĐN ở nhóm sản phụ làm ruộng và làm nghề khác (nghề tự do) lần lượt cao gấp 6,9 lần và 2,28 lần so với nhóm cán bộ, công chức [47]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong, nhóm mẹ là công nhân và nông dân ĐN chiếm tỷ lệ cao hơn công chức văn phòng lần lượt là 1,22 và 2,1 lần [42]. Sự khác biệt giữa hai nhóm còn cao hơn đáng kể trong nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng Hạnh (2014) tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch Mai: nguy cơ ĐN ở nhóm công nhân, nông dân cao gấp 3,85 lần ở nhóm công chức, viên chức [20]. Tóm lại, các nghiên cứu đều có xu hướng khẳng định nghề nghiệp là một yếu tố liên quan đến ĐN. Tuy nhiên, các kết quả đưa ra từ các tác giả khác nhau có sự khác biệt đáng kể. Chúng em đề nghị thực hiện khảo sát yếu tố nghề cụ thể hơn, phân chia nghề nghiệp thành nhiều phân nhóm nhỏ hơn để khảo sát. 4.3.2. Liên quan giữa tiền sử, yếu tố sản khoa với đẻ non Nghiên cứu sự liên quan giữa sử dụng chất kích thích với ĐN, chúng em thấy: có sự liên quan mật thiết giữa tình trạng sử dụng chất kích thích với ĐN. Chúng em quan tâm đến tình trạng sản phụ từng sử dụng rượu, bia, hút thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động). Kết quả chúng em phân tích được (bảng 3.13) chỉ ra rằng những sản phụ đã từng sử dụng các chất kích thích có tỷ lệ ĐN là 63,2% cao gấp 4,19 lần so với nhóm sản phụ không sử dụng chất kích thích có ĐN (29%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,54 – 11,47. Một số nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định hút thuốc lá có liên quan đến ĐN. Cụ thể, trong nghiên cứu của Gustaaf A.D về nguy cơ gây ĐN, tác giả nhận thấy hút thuốc lá gây tăng nguy cơ ĐN: tỷ lệ mẹ hút thuốc lá ĐN là 22,9% so với 10% ở trẻ không ĐN [3].Trong nghiên cứu của Henderson J.J cho thấy mẹ hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của ĐN song hành cùng hỗ trợ y tế không kịp thời và mẹ lớn tuổi [32]. Từ đó, cần hạn chế sử dụng các chất kích thích nói chung và hút thuốc lá đúng nơi quy định, không hút nơi công cộng cũng như hạn chế hút thuốc lá chủ động hay thụ động ở phụ nữ để hạn chế tỷ lệ ĐN. Qua bảng 3.14, chúng em nhận thấy có 78,6% sản phụ có tiền sử ĐN trước đây bị ĐN trong lần mang thai này và có 28,7% sản phụ không có tiền sử ĐN trước đây bị ĐN lần này. Về chênh lệch ĐN gi @ữa 2 Schoolnhóm, với ORof = Medicine 9,12 cho thấy: sandản ph ụPharmacy, VNU 43
54. có tiền sử ĐN cao gấp 9,12 lần sản phụ không có tiền sử ĐN và sự chênh lệch này có ý nghĩa về mặt thống kê (95%CI:2,41 – 34,4). Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thị Thúy: mẹ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN tiếp theo tăng gấp 4,02 lần so với mẹ không có tiền sử ĐN [47]. Kết quả trong nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả của Đỗ Thị Hồng Hạnh: mẹ có tiền sử ĐN làm tăng nguy cơ ĐN gấp 9,83 lần ở lần sinh tiếp theo [20]. Sự khác biệt về tỷ lệ với nghiên cứu của Bùi Thị Thúy có thể do địa điểm nghiên cứu khác nhau: những sản phụ đã có tiền sử ĐN thường có tâm lý lo lắng nên lần mang thai sau hay tìm đến các cơ sở y tế tuyến cao nhất để quản lý thai nghén nên tỷ lệ sản phụ thay đổi địa điểm khám ra Hà Nội sẽ tăng lên. Qua đây, chúng em nhận thấy, khi phát hiện thai phụ có tiền sử ĐN cần tìm nguyên nhân dẫn đến ĐN của sản phụ để điều trị và dự phòng một cách kịp thời. Nếu không tìm được nguyên nhân, bác sĩ giải thích cho sản phụ nhập viện sớm theo dõi để cố gắng giữ thai đến khi thai đủ tháng. Trong nghiên cứu, khi khảo sát về tiền sử sẩy thai, hút thai (bảng 3.15), chúng em nhận thấy kết quả khác biệt so với các nghiên cứu khác: những sản phụ không có tiền sử nạo hút thai có tỷ lệ ĐN cao gấp 1,17 lần so với các sản phụ có tiền sử nạo hút thai. Các nghiên cứu của Bùi Thị Thúy (2013 -2014) tại Thanh Hóa; Nguyễn Tiến Lâm (2009) tại BVPSTƯ đều cho kết quả nhóm sản phụ có tiền sử nạo hút thai có tỷ lệ ĐN cao hơn nhóm sản phụ không có nạo hút thai lần lượt là: 2,36 lần [47] và 2,82 lần [36]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng em với 95%CI: 0,5 – 2,77 không có ý nghĩa thống kê. Do cỡ mẫu chưa đủ lớn, thời gian nghiên cứu ngắn nên để có kết quả chính xác hơn cần làm nghiên cứu với thời gian dài hơn cũng như thu thập số liệu với cỡ mẫu lớn hơn. Qua bảng 3.16, chúng em thấy tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai ĐN là 18,5%; sản phụ không mổ lấy thai ĐN là 36,6%; cao gấp 2,54 lần so với sản phụ mổ lấy thai. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Như đã đề cập ở trên, những sản phụ có sẹo mổ tử cung có tỷ lệ sinh non trước 37 tuần là 24% [33].Với những nguy cơ gây mê, gây tê và các tai biến của phẫu thuật có thể xảy ra, vì lợi ích cho sản phụ cũng như cho trẻ sơ sinh nên hạn chế mổ lấy thai, chỉ định mổ lấy thai được đặt ra khi thực sự cần thiết. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
55. Qua bảng 3.17, chúng em thu được kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bất thường CTC với ĐN .Trong nghiên cứu, hầu hết bất thường CTC đều là viêm lộ tuyến CTC, 2 trường hợp có polyp CTC chiếm 4,0% và 1 trường hợp CTC ngắn chiếm 2,0%.Vì vậy, nghiên cứu cần thực hiện phân tách các yếu tố liên quan đến bất thường CTC thành nhiều phần riêng biệt như CTC ngắn, polyp hay viêm lộ tuyến CTC để có những thống kê chính xác so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác đã thực hiện. Về liên quan giữa RLKN với ĐN (Bảng 3.18): 55,2% phụ nữ có RLKN đẻ non; 28,1% phụ nữ không có RLKN đẻ non. Phụ nữ có RLKN đẻ non cao gấp 3,15 lần phụ nữ không có RLKN đẻ non. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Qua nghiên cứu, chúng em đề nghị thực hiện những nghiên cứu cụ thể hơn để khảo sát sự liên quan của các loại RLKN đến ĐN như rong kinh, rong huyết, chu kỳ kinh không đều. Trong nghiên cứu, chúng em xét chung các yếu tố kể trên nên khả năng áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tế còn nhiều hạn chế. Tuy vậy, chúng em thấy cần phải đưa ra những khuyến cáo cũng như truyền thông mạnh mẽ về vấn đề RLKN đối với phụ nữ, đặc biệt phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Theo dõi chính xác, cận thận chu kỳ kinh nguyệt của bản thân cũng như những bất thường trong chu kỳ kinh nguyệt để xử trí đúng đắn, kịp thời đảm bảo một sức khỏe tốt và giảm thiểu nguy cơ dọa ĐN cũng như ĐN. Khi phân tích bảng 3.19 và 3.20, kết quả cho thấy: nhóm bị VĐSDD có tỷ lệ ĐN cao hơn nhóm không có VĐSDD 1,85 lần; nhóm NKTN có nguy cơ ĐN cao gấp 1,73 lần nhóm không có NKTN. Tuy nhiên, các kết quả chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Theo Phạm Bá Nha (2006), tỷ lệ sản phụ ĐN có nhiễm khuẩn sinh dục dưới cao hơn so với những sản phụ không bị nhiễm khuẩn sinh dục dưới [41]. Theo nghiên cứu của Verma.I và cộng sự (2014), những phụ nữ có nhiễm khuẩn tiết niệu có tỷ lệ ĐN là 36,54% cao gấp 2,1 lần những phụ nữ không có nhiễm khuẩn tiết niệu [25]. Nhiều nghiên cứu cho thấy các chứng cứ ủng hộ NKTN liên quan đến sinh non và chuyển dạ sinh non [43]. Sự nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục dưới dẫn đến hoạt hóa một loạt quá trình bao gồm hấp dẫn bạch cầu, sản xuất các cytokin đặc biệt là PG ở màng ối, bánh rau và nội mạc tử cung @ [31 School] dẫn đến xu ofất hiMedicineện cơn co, giãn and CTC ,Pharmacy, VNU 45
56. giãn màng ối và sự xâm nhập của các vi khuẩn vào trong buồng tử cung. Đồng thời tác động tại chỗ của các vi khuẩn ở đường sinh dục dưới tạo ra các enzym sialidase hay mucinase làm giảm tác dụng bảo vệ của chất nhầy CTC tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập đường sinh dục trên. Do vậy, chúng em đề nghị, trong lần khám thai đầu tiên, sản phụ cần được làm các xét nghiệm để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng, điều trị kịp thời để giảm thiểu tỷ lệ ĐN cũng như hạn chế tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và tử vong sản phụ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
57. KẾT LUẬN 1. Một số đặc điểm của các sản phụ đẻ non khi vào bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Đa số có 66,0% sản phụ lựa chọn các bệnh viện nhà nước để đến khám. - Triệu chứng thường gặp nhất làm sản phụ vào viện là ra nước (chiếm 60,0%); 36,0% vào viện với tình trạng đau bụng. - Về cơn co tử cung và độ mở CTC khi vào viện: một tỷ lệ cao sản phụ ĐN tại BVPSHN khi vào viện có cơn co tần số 1 (chiếm 30,0%) và 32,0% sản phụ vào viện có độ mở cổ tử cung là 1cm. - Sản phụ ĐN có tình trạng thể tích ối bình thường khi vào viện chiếm 84,0%; 40,0% vào viện trong tình trạng ối còn. - Tỷ lệ ĐN với tuổi thai trên 34 tuần chiếm 54,0%. - Về nhiễm trùng sinh dục và tiết niệu: 54,0% sản phụ có biểu hiện nhiễm khuẩn sinh dục dưới trong quá trình mang thai và khi vào viện; 12,0% có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu. 2. Một số yếu tố liên quan của đẻ non tại bệnh viện phụ sản Hà Nội - Sản phụ có trình độ học vấn cấp I, II, III; sản phụ từng sử dụng chất kích thích, sản phụ có tiền sử ĐN và sản phụ có rối loạn kinh nguyệt có nguy cơ ĐN lần lượt cao gấp 2,79 lần; 4,19 lần; 9,12 lần và 3,15 lần so với các sản phụ có trình độ từ trung cấp trở lên, sản phụ không sử dụng chất kích thích, sản phụ không có tiền sử ĐN và sản phụ không có rối loạn kinh nguyệt. - Sự chênh lệch này có ý nghĩa về mặt thống kê. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 47
58. KIẾN NGHỊ Các bác sỹ, điều dưỡng cần thăm khám một cách tỉ mỉ, cẩn thận để phát hiện những bệnh lý liên quan đến đường sinh dục như viêm nhiễm đường sinh dục dưới, rối loạn kinh nguyệt, nhiễm khuẩn tiết niệu. Bên cạnh đó, trong quá trình khám bệnh cần hỏi kỹ bệnh sử của sản phụ, đặc biệt là tiền sử dùng chất kích thích để có kế hoạch theo dõi cận thận. Những sản phụ có trình độ học vấn cấp I, II, III cần được tư vấn một cách đơn giản, cụ thể để họ dễ dàng nắm bắt nhưng vẫn đảm bảo đầy đủ thông tin cần thiết về quá trình thai sản. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 48
59. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ducandas A (1998), “La vaginose bacterienne et le risque d'une naissance prématurée: Modification du liquide amniotique”, Thèse pour l'obtention du diplôme d’état de docteur en pharmacie. 2. Gurbuz A, Karateke A et al (2004), “Human chorionic gonadotropin assay in cervical secretion for acute diagnosis of preterm labor”, Inter J Obstetrics & Gynecology, 85, pp. 132-138. 3. Gustaaf Albert Dekker (2012), “Risk Factors for Preterm Birth in an International Prospective Cohort of Nulliparous Women”, Hamid Reza Baradaran, Tehran University of Medical Sciences. 4. Nguyễn Quang Anh (2000), “Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Bài giảng Nhi khoa tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 130- 138. 5. Nguyễn Duy Ánh (2016), “Đẻ non”, Giáo trình sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, tr.199 – 205. 6. Mercer B, Goldenberg et al (2006), “The preterm prediction study. Analysis of risk factor for preterm premature rupture of the membranes”, Journal of the Society for Gynecology Investigation, 3(2), pp. 350-355. 7. Ban chấp hành Trung ương khóa XII (2017), “Nghị quyết Trung ương 6 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe trong nhân dân”. 8. Bộ Y tế (2016), “Doạ đẻ non và đẻ non”, Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Hà Nội, tr. 111- 114. 9. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1996), “Đẻ non”, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, tr. 468- 486. 10. Van de Elst C. Lopez Bernal A, Siclair-Smith C (1991), “The role of chorioamnionitis and prostagladins in preterm labor”, Obstetrics & Gynecology, 77(5), pp. 672-676. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
60. 11. Nguyễn Hữu Cốc (2004), “Ối vỡ non - Ối vỡ sớm”, Bài giảng Sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 129 – 132. 12. Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (1997), “Chẩn đoán và xử trí doạ đẻ non”, Bài giảng Sản phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản Y học, tr.210-216. 13. Iams D, Stilson.R et al (2010), “Symptoms that precede preterm labor and preterm premature rupture of the membranes”, Am J Obstet Gynecol, 162(2), pp. 486-491. 14. Vũ Văn Du (2017), “Viêm âm đạo”, Giáo trình sản phụ khoa tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, tr.27 – 42. 15. Mai Trọng Dũng (2004), “Nghiên cứu tình hình đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội. 16. Richard E. Behrman, Adrienne S. Butler (2007), “Biological Pathways Leading to Preterm Birth, Preterm Birth: Cause, Consequences, and Prevention”, National Academies Press, USA, pp.169 – 176. 17. Hirsch E, Rebecca A et al (2002), “Bacterially included preterm labor in the mouse does not riquire maternal interleukin-1 singnaling”, Am J Obst Gynecol, 186(3), pp.523-530. 18. Utter G.O, Dooley S.L, Tamura R.K, et al. (2009), “Awaiting cervical change for the diagnosis of preterm labor does not compromise the efficacy of ritodrine tocolysis”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 163, pp. 882 – 886. 19. Nguyễn Thị Hồng Gấm (2017), “Nhận xét thái độ xử trí chuyển dạ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 giai đoạn năm 2011 và 2016”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
61. 20. Đỗ Thị Hồng Hạnh (2016), “Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên sản phụ đẻ non tháng tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai năm 2014”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 21. Trần Quang Hiệp (2001), “Nhận xét về tình hình đẻ non và một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998 – 2000”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 22. Nguyễn Hoà (2002), “Đánh giá kết quả dùng corticoides cho các sản phụ doạ đẻ non nhằm phòng suy hô hấp sơ sinh non tháng tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 2001-2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 23. Nguyễn Việt Hùng (2000), “Sinh lý chuyển dạ”, Bài giảng sản phụ khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 84 - 96. 24. Nguyễn Việt Hùng (2000), “Đẻ non”, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.127-133. 25. Verma.I, Avasthi.K, Berry.V (2014), “Urogenital Infections as a Risk Factor for Preterm Labor: A Hospital-Based Case–Control Study”, The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 64(4), pp.274–278. 26. Holcroft J.C, Blakemore K.J, et al (2013), “Association of prematurity and neonatal infection with neurology mordibty in very low birth weight infants”, Obstetrics & Gynecology, 101(6), pp. 1249-1252. 27. Kristensen. J, Langhoff-Roos. J, Borlum K.F (2005), “Implications of idiopathic preterm delivery for previous and subsequent pregnancies”, Obstetrics & Gynecology, 86(5), pp. 800-804. 28. Owen J, Goldenberg R.L, et al (2010), “Evaluation of risk scoring system as a predictor of pretem birth in an indigent population”, Am J Obstetrics and Gynecology, 163, pp. 873-879. 29. Carey J.C et al (2005), “Is a change in the vaginal flora associated with an increased risk of preterm birth”, Am J of Obsbetrics & Gynecol, 192, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
62. pp.1341-1347. 30. Meis J.P et al (2003), “Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 173(2), pp. 597- 602. 31. Keelan J.A, Blumenstein M, Helliwell R.J.A, et al (2003), “Cytokines, prostaglandins and parturition - a review”, Placenta, 17, pp.33–46. 32. Henderson J.J, McWilliam O.A, Newnham J.P et al (2012), “Preterm birth aetiology 2004-2008. Maternal factors associated with three phenotypes: spontaneous preterm labour, preterm pre-labour rupture of membranes and medically indicated preterm birth”, J Matern Fetal Neonatal Med, 25(6), pp. 587-594. 33. J.R Cook, S Jarvis, M Knight et al (2013), “Multiple repeat caesarean section in the UK: incidence and consequences to mother and child. A national, prospective, cohort study”, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 120(1), pp. 85-91. 34. Goldenberg. L, Andrews. W et al (2000), “The preterm prediction study: cervical lactoferrin concentration, other makers of lower genital tract infection, and preterm birth”, American of Journal Obstetrics & Gynecology, 183(3), pp. 631-635. 35. Simpson L (2003), “The physical activity and employment related to preterm birth and low birth weight?”, Am J Obst Gynecol, 168(4), pp. 1231-1238. 36. Nguyễn Tiến Lâm (2009), “Nghiên cứu đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 37. Hiroshide M, Kyoko K et al (1998), “Preterm labor and Bacterial Intra- amniotic Infection: Arachidonic acid liberation by phospholiphase A2 of prevotella bivia anearobie”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 4(5), pp. 209-212. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
63. 38. M.D Jay, D. Iams (2014), “Prevention of Preterm Parturition”, The New England Journal Of Medicine, pp. 245-261. 39. Phạm Thị Thanh Mai (2004), “Mô hình bệnh tật - tử vong trẻ sơ sinh tại Bệnh viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh và các biện pháp đề xuất”, Tạp chí Y học thực hành, 482, tr.116 – 118. 40. Phạm Thị Thanh Mai (2006), “Một số bệnh hay gặp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 160 – 171. 41. Phạm Bá Nha (2006), “Nghiên cứu ảnh hưởng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới đến đẻ non và phương pháp xử trí”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 42. Nguyễn Văn Phong (2003), “Nghiên cứu tình hình đẻ non và một số các yếu tố nguy cơ liên quan đến đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 2001 – 2002”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 43. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, et al (2001), “The role of infection in preterm labour and delivery”, Paediatric Perinatal Epidemiol, 15(2), pp. 41–56. 44. Creasy R.K (2003), “Preterm birth prevention: Where are we?”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168(4), pp. 1223-1230. ’ 45. Carlan S. J, Richmond L. B, O Brien W. F (2007), “Randomized trial of endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of membranes”, Obstetric & Gynecology, 89(3), pp. 458-461. 46. Trần Chiến Thắng (2002), “Đánh giá hiệu quả của Salbutamol trong điều trị doạ đẻ non”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 47. Bùi Thị Thúy (2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đẻ non tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa năm 2013-2014”, Luận văn @bác Schoolsĩ chuyên khoa of cMedicineấp II, Trường Đandại họ cPharmacy, VNU
64. Y Hà Nội. 48. Nguyễn Mạnh Trí (2003), “Nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 49. Nguyễn Văn Trung (2017), “Nghiên cứu tình hình đẻ non tại khoa Phụ sản bệnh viện Đa khoa huyện Đan Phượng trong 6 tháng từ tháng 02/2017 đến tháng 07/2017”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở. 50. Berghella V, Tolosa J.E, et al (2007), “Cervical ultrasonography compared with manual examination as a precdictor of preterm delivery”, Am J Obstet Gynecol, 177, pp. 723-729. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
65. PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tình hình đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội TT Nội dung Câu trả lời 1 Đặc điểm chung 1.1 Họ và tên 1.2 Mã bệnh án 1.3 Tuổi 1. Cán bộ, công chức 2. Nông dân 1.4 Nghề nghiệp 3. Công nhân 4. Tự do 5. Học sinh/sinh viên 1. Đại học trở lên 2. Cao đẳng, trung cấp 1.5 Trình độ văn hóa 3. Cấp I, II, III 4. Không đi học 1.6 Nơi cư trú 1. Thành thị 2. Nông thôn 2 Các yếu tố liên quan đến đẻ non 2.1 Tiền sử bệnh tật, sử dụng các chất kích thích 2.1.1 Bệnh nội khoa 1. Có 2. Không 2.1.2 Bệnh ngoại khoa 1. Có 2. Không Tiền sử gia đình 2.1.3 - Bệnh mãn tính 1. Có 2. Không - Đẻ non 1. Có 2. Không Sử dụng một trong các 2.1.4 chất kích thích (rượu, 1. Có 2. Không bia, thuốc lá ) 2.2 Tiền sử sản phụ khoa 2.2.1 Tiền sử đẻ non 1. Có 2. Không 2.2.2 Tiền sử sảy thai 1. Có 2. Không 2.2.3 Tiền sử hút thai 1. Có 2. Không @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
66. 2.2.4 Tiền sử mổ lấy thai 1. Có 2. Không Bất thường tử cung: - Dị dạng tử cung 1. Có 2. Không 2.2.5 - Polyp tử cung 1. Có 2. Không - Khác: . 1. Có 2. Không 2.2.6 Bất thường CTC 1. Có 2. Không 2.2.7 Khâu vòng CTC 1. Có 2. Không 2.2.7 Rối loạn kinh nguyệt 1. Có 2. Không 2.2.8 Viêm nhiễm sinh dục 1. Có 2. Không 2.2.9 Bệnh phụ khoa khác 3. Tình trạng khi vào viện Nơi đầu tiên đến 1. Bệnh viện nhà nước khám khi có dấu hiệu 2. Trạm y tế 3.1 bất thường (đau bụng/ra máu/ra 3. Y tế tư nhân nước ) 3.2 .Triệu chứng cơ năng 3.2.1 Đau bụng 1. Có 2. Không 3.2.2 Ra máu 1. Có 2. Không 3.2.3 Ra nước âm đạo 1. Có 2. Không 3.2.4 Ra dịch nhày hồng 1. Có 2. Không 3.2.5 Khác (ghi cụ thể) 1. Có 2. Không 3.3. Triệu chứng thực thể 1. Bình thường 2. Đa ối 3.3.1 Tình trạng ối 3. Thiểu ối 1. Ối còn 2. Rỉ ối 3.3.2 Tình trạng màng ối 3. Ối vỡ hoàn toàn 4. Ối vỡ non 5. Ối vỡ sớm 1. Bình thường 3.3.3 Tình trạng bánh rau 2. @Rau Schoolbong non of Medicine and Pharmacy, VNU
67. 3.Bánh rau xơ hóa 3.3.4 Xóa mở CTC (cm) 3.3.5 Cơn co tử cung Tần số: Dấu hiệu của viêm 3.3.6 1. Có 2. Không nhiễm sinh dục dưới Dấu hiệu của nhiễm 3.3.7 1. Có 2. Không khuẩn tiết niệu Người thu thập Phùng Văn Thuyết @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
68. DANH SÁCH SẢN PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Mã bệnh án Năm sinh 1 Nguyễn Thị C. 16049132 1993 2 Nguyễn Thị Đ. 17054361 1987 3 Nguyễn Thị T. 19032412 1990 4 Thành Thị Thu H. 18087544 1987 5 Đỗ Thúy T. 19023218 1997 6 Đặng Thị T. 18263821 1983 7 Vương Thị H. 18160513 1997 8 Nguyễn Thu H. 19000064 1996 9 Nguyễn Thị Thu T. 13135068 1993 10 Nguyễn Thị L. 14036642 1984 11 Trần Thị H. 14000643 1988 12 Trần Thị L. 19019681 1984 13 Đỗ Thị T. 19019511 1998 14 Nguyễn Thị H. 18055380 1993 15 Cao Thị P. 17130749 1997 16 Nguyễn Thị L. 18177472 1979 17 Nguyễn Thị T. 19002670 1987 18 Nguyễn Thị T. 18125504 1989 19 Dương Thu H. 16143659 1991 20 Đặng Thị H. 19018739 1990 21 Lê Thị Kim N. 17112094 1991 22 Trần Thị L. 19021678 1982 23 Nguyễn Thị N. 18032356 1993 24 Nguyễn Thị T. 19033297 2001 25 Nguyễn Thị T. 11072632 1992 26 Trần Thị N. 15055081 1991 27 Nguyễn Thị T. 19019505 1999 28 Kiều Thị N. 18150446 1991 29 Vũ Thị Quỳnh T. 15125693 1989 30 Phùng Thị T. 18110612 1990 31 Nguyễn Thúy N. 18064739 1987 32 Trần Thị O. 19020585 2000 33 Bùi Thị N. 19019447 1991 34 Đặng Thị H. 19019455 1991 35 Trịnh Thị Thanh N. 14055446 1986 36 Nguyễn Ngọc D. 19024370 1998 37 Nguyễn Thị Quỳnh C. 19019607 1987 38 Đào Thị Thanh M. 18051958 1983 39 Nguyễn Ngọc Trà M. 17118923 1992 40 Nguyễn Thị Thanh T. 16140876 1993 41 Phùng Thị N. @ School13022954 of Medicine1983 and Pharmacy, VNU
69. 42 Nguyễn Thị C. 09095887 1988 43 Hoàng Thanh H. 17142438 1994 44 Vương Thị H. 11048181 1982 45 Nguyễn Thị C. 19019670 1986 46 Nguyễn Thị H. 11028014 1980 47 Nguyễn Thị K. 15117825 1991 48 Hoàng Thị L. 16075188 1987 49 Trần Thị Thu H. 18149863 1983 50 Trương Thị Thu T. 16012857 1989 51 Đỗ Thùy D. 15139506 1989 52 Chu Thị H. 19019868 1986 53 Phạm Thị L. 19028721 1997 54 Đặng Thị Thanh N. 17018087 1993 55 Nguyễn Thị P. 19023632 1994 56 Nguyễn Thị H. 19015625 1984 57 Doãn Thị Kim T. 15055306 1988 58 Nguyễn Thị Thanh M. 17159533 1993 59 Phạm Thị N. 19023946 1993 60 Hoàng Thị Xuân Q. 17021047 1990 61 Phạm Thị L. 10708475 1986 62 Nguyễn Thị Khánh L. 17136823 1991 63 Nguyễn Thị H. 11063407 1989 64 Nguyễn Thị H. 18079990 1991 65 Nguyễn Thị T. 12062825 1986 66 Trần Thị Thu H. 18014241 1989 67 Nguyễn Thị Thúy L. 19119546 1976 68 Ngô Thị Thanh H. 19018555 1982 69 Nguyễn Thị T. 07100392 1979 70 Nguyễn Thị Hải Y. 18021305 1987 71 Đinh Quỳnh T. 10120199 1986 72 Nguyễn Thu H. 11580864 1987 73 Đào Thị T. 07110758 1976 74 Hà Thị Kim H. 19021792 1990 75 Phạm Thị T. 15126864 1987 76 Quách Thị H. 19019497 1995 77 Dương Thị H. 19026013 1993 78 Nguyễn Thị M. 15044597 1987 79 Đào Thùy T. 18269060 1997 80 Chu Thị Q. 13016337 1990 81 Phạm Thị L. 19019671 1996 82 Phạm Thị Thanh H. 18096630 1989 83 Nguyễn Thị T. 19023626 1991 84 Nguyễn Thị T. 16150655 1993 85 Trương Thị T. @ School8098447 of Medicine1991 and Pharmacy, VNU
70. 86 Nguyễn Thị H. 13014301 1988 87 Phạm Thị P. 15054793 1984 88 Nguyễn Thị D. 18128128 1991 89 Dương Thị S. 18021366 1995 90 Lê Thị N. 19016770 1990 91 Nguyễn Thị Thúy N. 18127836 1991 92 Phạm Thị H. 19019446 1992 93 Mai Thị L. 15028222 1990 94 Cao Thị N. 18097720 1987 95 Hoàng Thị H. 19028785 1998 96 Nguyễn Thị H. 19051488 1996 97 Trần Thị Vân A. 14087961 1990 98 Đỗ Thị T. 18082648 1990 99 Nguyễn Thị N. 16134726 1987 100 Đỗ Thị Hoàng Y. 18142984 1992 101 Nguyễn Thị O. 19047668 1984 102 Nguyễn Thị H. 19108999 2000 103 Đào Thị V. 13011246 1985 104 Đàm Thị H. 19016069 1983 105 Nguyễn Thị P. 15067831 1988 106 Nguyễn Thị N. 19027108 1997 107 Nguyễn Thị L. 16018702 1990 108 Nguyễn Trâm A. 18263419 1990 109 Vũ Thị Thu H. 18129998 1994 110 Dương Thị B. 18104401 1991 111 Nguyễn Thị T. 19145145 1985 112 Nguyễn Thị M. 18110915 1994 113 Đinh Thị C. 19029388 1980 114 Nguyễn Thị Hương G. 18157309 1989 115 Nguyễn Thị Hồng L. 15146074 1991 116 Phạm Thị T. 19028512 1992 117 Vũ Thị X. 19203849 1980 118 Nguyễn Thị D. 19030707 1992 119 Trương Thị H. 19023994 1991 120 Nguyễn Thị K. 19032969 1989 121 Nguyễn Thị T. 14098151 1989 122 Phạm Thị H. 19024027 1992 123 Vương Khánh L. 16002305 1993 124 Đào Kim T. 18269513 1986 125 Đỗ Thu H. 19023625 1994 126 Nguyễn Thị H. 15070886 1989 127 Nguyễn Minh T. 18157453 1994 128 Nguyễn Thúy H. 19050551 2000 129 Nguyễn Thị Q. @ School12108501 of Medicine1990 and Pharmacy, VNU
71. 130 Nguyễn Thị H. 19048913 1992 131 Nguyễn Thị Phương T. 15083180 1993 132 Đặng Thị T. 16131384 1987 133 Đoàn Thị L. 13036870 1990 134 Đỗ Lan P. 15042168 1982 135 Nguyễn Thùy L. 18120472 1985 136 Phạm Thị N. 19021634 1993 137 Đỗ Thị Phương T. 14108664 1986 138 Nguyễn Thị A. 19034266 1998 139 Nguyễn Thị Yến N. 1811072 1989 140 Bùi Thị Thu H. 18120375 1992 141 Đào Thị Kim L. 1920675 1994 142 Nguyễn Thu H. 17093127 1991 143 Nguyễn Thị T. 19039161 1982 144 Đỗ Như Q. 17120224 1993 145 Nguyễn Thị N. 17290992 1991 146 Đồng Thị H. 17110376 1987 147 Nguyễn Thị Ngọc T. 18133168 1989 148 Lê Thị T. 16121111 1992 149 Đỗ Thị V. 19030912 1988 150 Đỗ Thị Kiều L. 17138744 1991 Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019 GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN XÁC NHẬN PHÒNG KHTH @ School of Medicine and Pharmacy, VNU