›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 7050
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_benh_nha.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CHU VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CHU VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2013.Y Người hướng dẫn: PGS.TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG HÀ NỘI - 2019
  3. LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ tình cảm, lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS. Hoàng Thị Phượng - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, truyền đạt cho em nhiều kiến thức quý báu và tinh thần học tập, làm việc nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các khoa, phòng bệnh viện Phổi Trung ương, cụ thể là Trung tâm Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, cùng toàn thể các thầy cô giáo Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã truyền đạt em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn và chia sẻ đối với những bệnh nhân đã đồng hành với em qua những cuốn hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập thực hiện khóa luận này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 Chu Văn Tuấn
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Chu Văn Tuấn, sinh viên khóa QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Hoàng Thị Phượng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Chu Văn Tuấn
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 3 1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 3 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ 4 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện 7 1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam 7 1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD 8 1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV 8 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 8 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 9 1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Địa điểm nghiên cứu 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 15 2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu 15 2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 18 2.4 Sai sô và cách khắc phục 18 2.5 Xử lý số liệu 18 2.6 Thời gian nghiên cứu 18 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo. 20 3.1.1 Đặc điểm về giới 20
  6. 3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 20 3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước khi mắc VPBV 21 3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV 21 3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 24 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 24 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 27 3.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 29 3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn. 29 3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 Những hạn chế của nghiên cứu 33 4.2 Đặc điểm về giới, tuổi, thời gian xuất hiện VPBV 33 4.2.1 Đặc điểm về giới 33 4.2.2 Đặc điểm về tuổi 33 4.2.3 Thời gian xuất hiện VPBV 34 4.3 Các yếu tố nguy cơ của VPBV 34 4.3.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh 34 4.3.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị 34 4.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 35 4.4.1 Triệu chứng lâm sàng 35 4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 36 4.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 38 4.5.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân. 38 4.5.2 Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được 38 4.5.3 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn 39 KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  7. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BAL Broncho-alveolar lavage Rửa phế quản phế nang CFU Colony forming units Đơn vị khóm vi khuẩn COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP C – reactive protein Protein C phản ứng ETAs Endotracheal aspirates Dịch hút nội khí quản ICU Intensive care unit Đơn vị điều trị tích cực VPBV Viêm phổi bệnh viện
  8. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 20 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV 21 Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV 22 Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV 23 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường 24 Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân 25 Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 25 Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân 26 Bảng 3.9: Tỷ lệ các triệu chứng thực thể 27 Bảng 3.10: Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng 27 Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm tổn thương trên X quang phổi 28 Bảng 3.12: Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân 29 Bảng 3.13: Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 29 Bảng 3.14: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được 30 Bảng 3.15: Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 31 Bảng 3.16: So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút nội khí quản 32 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 20
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác phòng ngừa bệnh và điều trị, nhưng cho đến nay, VPBV vẫn đang còn là một thách thức lớn đối với công tác chăm sóc y tế. Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% trong tổng số các trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này có thể cao gấp 6 – 20 lần ở bệnh nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPBV rất cao, từ 30-70%. Chi phí điều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặng cho xã hội. Ước tính tại Hoa Kỳ, VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm mỗi bệnh nhân khoảng 40.000 USD [28, 33]. Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn. Nghiên cứu gần đây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 41,9% - 79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện [5, 36]. Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày và làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp mắc bệnh [2]. Chẩn đoán, điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn do không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPBV và tình hình dịch tễ đa dạng của vi khuẩn gây bệnh. Đặc biệt sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV luôn thay đổi, khác nhau giữa các bệnh viện, các khu vực. Tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp đã làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các bệnh nhân cũng đã làm cho các triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi của VPBV thay đổi không như kinh điển mô tả. Do vậy, rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV trong tình hình hiện nay. Trong đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới [35]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, COPD sẽ đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong và tăng nhanh ở các 1
  10. nước đang phát triển. Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗ trợ hô hấp. Do vậy, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn chẩn đoán sớm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD” với mục tiêu: 1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD. 2. Xác định chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD. 2
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 1.1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40]. 1.1.1.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khi mắc VPBV Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại: Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40]. Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU). Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản. Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực sự. Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: - Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng. - Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn. - Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày. - Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận. 3
  12. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế không có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thông qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế. Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy. 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ 1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau: vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên. Dịch tễ của các vi khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng đồng. Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậm chí giữa các bệnh viện. Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue và các vi khuẩn Gram(+) như Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus [18]. Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoste. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu nhận thấy có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [24]. 4
  13. Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm. Viêm phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch[19, 30]. 1.1.2.2 Đường xâm nhập Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản chiếm chủ yếu. Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung có thể là nguồn lây trong bệnh viện. Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng. Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận khác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, qua đường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ biến. 1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặc điểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi [17]. Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết đường thở. Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đáp ứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính. Người cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện. 5
  14. Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư, suy dinh dưỡng là những yếu tố nguy cơ của VPBV. Trong đó, COPD là một bệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nên hậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệ thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của các hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp. Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: được cho là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi cao gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [42]. Sử dụng thuốc: việc sử dụng các thuốc corticoid trong điều trị COPD dẫn đến giảm chức năng của hệ thống miễn dịch, điều này làm tăng nguy cơ VPBV đối với những bệnh nhân sử dụng Corticoid. Phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ cao bị VPBV. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật như loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúc phổi mạn tính [15]. Các yếu tố liên quan môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra qua bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc người bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt ống nôi khí quản Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp: Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như máy thở, khí dung, ống nội khí quản, dây thở, có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiện lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên cơ thể đến cơ quan hô hấp. 6
  15. Theo Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43]. Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn: Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các chủng Legionella [29]. Lây nhiễm qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước có kích thước nhỏ hơn 5µm phát sinh khi bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo ra những hạt lơ lửng trong không khí, thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus gây hội chứng hô hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ sở hạ tầng. 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện 1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam 1.2.1.1 Trên thế giới: Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Đặc biệt trong các đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường hợp nhiễm trùng [42]. Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc VPBV. Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhân tạo [44]. Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại viện. Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54% [16]. 1.2.1.2 Tại Việt Nam: Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loại thường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5]. Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36]. 7
  16. 1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD [23]. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗ trợ hô hấp. Do đó, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn chẩn đoán sớm. Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này có thể là yếu tố nguy cơ làm thay đổi các chủng vi khuẩn cư trú thông thường ở đường hô hấp trên, do đó có thể làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân COPD. 1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Giống như những nhóm bệnh nhân mắc VPBV khác, nhóm bệnh nhân COPD có thể gặp những triệu chứng của bệnh viêm phổi nói chung và ngoài ra có thể có các triệu chứng của bệnh COPD và các bệnh đã mắc từ trước khi bị VPBV. 1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp. Đờm có thể màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu. Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục. Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau. Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương càng rộng thì khó thở càng nhiều. 8
  17. 1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân Sốt là biểu hiện thường gặp. Sốt trên 38ºC, thành cơn hay liên tục có thể kèm theo ớn lạnh. Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng, suy kiệt. Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, ), rối loạn ý thức (kích thích, vật vã, ). 1.3.1.3 Triệu chứng thực thể Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu và không có dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó phát hiện, bị che lấp bởi các triệu chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi phải nhập viện trước khi bị VPBV. VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ được phát hiện sau khi chụp X quang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu hiện rất rầm rộ với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [38]. Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của VPBV gặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ngực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%, ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ 39,3% đến 84,1%. Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1%. Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ 71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10]. 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.3.2.1 Công thức máu Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện 9
  18. tình trạng nhiễm khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11]. Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt, đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [26]. 1.3.2.2 X quang phổi Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung. X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương. Ngoài ra, X quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi . Biểu hiện của VPBV trên phim X quang phổi thường quy là những tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm các biểu hiện chính như sau: Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất, phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùy phổi. Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một hoặc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới [47]. Theo nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự cho thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm nhiễm khu trú 20,3% [46]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải 17,46%, bên trái 11,11%. Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04%. Ngoài ra, tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [3]. 10
  19. Tuy nhiên, các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặc hiệu. Có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Song, chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu không có tổn thương trên phim X quang. Theo Nseir S và cộng sự, nếu bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ và kết quả cấy đờm hoặc dịch hút khí quản dương tính nhưng không có tổn thương trên phim X quang phổi thì nên xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản [34]. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở các vùng dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường hợp tổn thương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn. Hiện không có nhiều thông tin về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET (positron emission tomography) trong chẩn đoán VPBV. Tuy vậy, một số đánh giá bước đầu cho thấy không có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong chẩn đoán VPBV [32]. 1.3.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định Tìm căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm cơ quan hô hấp Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, tiếp theo để làm xét nghiệm định danh và làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cư trú tại đường hô hấp trên và đặc biệt, cư trú ở đường hô hấp dưới trong trường bệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn tìm được từ bệnh phẩm không hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp. Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết quả cấy bệnh phẩm hô hấp với kết quả khám lâm sàng và X quang phổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh. Nhuộm đờm, bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới thường không mang lại giá trị chẩn đoán xác định nhưng giúp định hướng cho các nhà lâm sàng kháng sinh sử dụng tại thời điểm ban đầu nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện. Về kỹ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm cơ quan hô hấp dưới có thể được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc cấy bán định lượng. Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn trong 11
  20. bệnh phẩm vì vậy được cho là có thể phân biệt được vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của vi khuẩn trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả đã đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định là vi khuẩn gây bệnh đối với bệnh phẩm đờm là ≥ 105 cfu/mL, với bệnh phẩm dịch hút qua ống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang là ≥ 104 cfu/mL và với bệnh phẩm chải phế quản là ≥ 103 cfu/mL [25, 32, 40]. Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: Đã có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện. Các bệnh phẩm đường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác giả phân thành 2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập và bệnh phẩm xâm nhập. Có nhiều ý kiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm không xâm nhập, do các bệnh phẩm không xâm nhập có nhiều nguy cơ bị nhiễm các vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên nên các kĩ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của kĩ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn đường hô hấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy mẫu đúng vị trí tổn thương. Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu so sánh các kĩ thuật cấy định lượng và cấy bán định lượng các bệnh phẩm xâm nhập và không xâm nhập hô hấp dưới, nhận thấy không có bằng chứng cho thấy có sự khác nhau về kết quả lâm sàng của bệnh nhân VPBV khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng và khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm không xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng hoặc cấy bán định lượng. Do vậy, Hội đồng xây dựng Hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập trong chẩn đoán VPBV [27]. Xét nghiệm cấy máu: Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV, tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy máu cũng có thể không phải xuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác, thậm chí cả khi bệnh nhân đang có viêm phổi. Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng về viêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân lập 12
  21. được từ cấy máu và các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm dịch phế quản phế nang (BAL) [31]. 1.3.2.4 Các xét nghiệm khác Có nhiều các xét nghiệm đã được quan tâm nghiên cứu ở trong và ngoài nước như: Xét nghiệm các chỉ dấu sinh học: Procalcitonin, protein C phản ứng (CRP). Phản ứng chuỗi polymerase xác định vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm qua tìm kiếm các gen đặc trưng và ngoài ra cũng có thể giúp xác định các đặc tính kháng thuốc của vi khuẩn. 1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện Chẩn đoán VPBV hiện vẫn đang còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu và không có xét nghiệm cận lâm sàng được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh cũng như để xác định căn nguyên gây bệnh. Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn và quản lý tối ưu VPBV, nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán đã được đưa ra. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48h xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [40]: - Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi. - Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau: + Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC + Tăng tiết đờm + Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm <4 G/L + Độ bão hòa oxy trong máu giảm 13
  22. Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới: - Đờm > 1x105 CFU/mL - Chất tiết khí quản: > 1x106 CFU/mL - Chải có bảo vệ: > 1x 103 CFU /mL - Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 104 CFU /mL Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi [27]. Đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, Fabregas N và cộng sự (1999) đã nghiên cứu đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, sử dụng tiêu chuẩn tham chiếu là xét nghiệm cấy bệnh phẩm mô phổi và xét nghiệm giải phẫu bệnh sau tử vong cho thấy chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng (tiêu chí X quang và có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75%. Nếu áp dụng cả 3 tiêu chí lâm sàng cộng với tiêu chí X quang thì chẩn đoán có độ đặc hiệu 92%, nhưng độ nhạy chỉ còn 33%. Nếu xem xét riêng các tiêu chí, X quang ngực có độ nhạy cao nhất 92%, nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ 33%; các tiêu chí tăng bạch cầu máu, dịch hút khí quản mủ, sốt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77%, 69%, 46% và 58%, 42%, 42% [21]. 14
  23. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phổi Trung ương 2.2 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu. 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương. 2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu 2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ - Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến chăm sóc y tế. - VPBV sớm và muộn - Giới tính: Nam, nữ - Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45, nhóm tuổi từ 45 đến 75 và nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên. 15
  24. - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV: + Các bệnh lý hô hấp: lao phổi, ung thư phổi, u phổi, giãn phế quản + Các bệnh lý thần kinh, tinh thần: rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não, bệnh Parkison + Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng (Albumin 11G/L + Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L + Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn thương, hình thái tổn thương . 16
  25. + Vi khuẩn gây bệnh: tỷ lệ phân bố theo bệnh phẩm như đờm, dịch nội khí quản Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được, số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân. 2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi Trung ương. 2.4 Sai sô và cách khắc phục Hạn chế: Bệnh nhân xin chuyển viện, hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu. Cách khắc phục: Loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn. 2.5 Xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bệnh án nghiên cứu. Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn . 2.6 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2019. 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. 17
  26. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 84 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có bệnh COPD kèm theo (Từ năm 2015-2018) Thu thập thông tin Đặc điểm lâm Đặc điểm cận Chủng vi khuẩn sàng: lâm sàng: gây bệnh: Tuổi, giới, Số lượng Phân bố các yếu tố bạch cầu chủng vi nguy cơ Tổn thương khuẩn theo Triệu chứng trên phim X bệnh phẩm cơ năng quang ngực Các chủng vi Triệu chứng khuẩn phân thực thể lập được KẾT LUẬN 18
  27. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo 3.1.1 Đặc điểm về giới 8,3% Nam Nữ 91,7% Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới Nam giới chiểm tỷ lệ cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 11/1. 3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 84 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi. Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi Tuổi trung bình (X ± SD) Min - Max 67,07 ± 10,6 41 - 89 Nhóm tuổi n % ≤ 45 tuổi 2 2,4 45-75 tuổi 58 69 ≥ 75 tuổi 24 28,6 Tổng 84 100 19
  28. Nhóm bệnh nhân ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,4%; 69% và 28,6%. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 (tuổi), tuổi thấp nhất là 41 (tuổi). Tuổi trung bình là 67,07 ± 10,6 (tuổi). 3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước khi mắc VPBV Trong nghiên cứu của chúng tôi, VPBV được phân loại thành 2 nhóm theo theo thời gian xuất hiện thành VPBV xuất hiện sớm (VPBV trong 4 ngày đầu nhập viện) và VPBV xuất hiện muộn (VPBV xuất hiện từ sau 4 ngày đầu nhập viện). Thời gian nằm viện càng kéo dài thì nguy cơ VPBV càng tăng cao, cũng như VPBV xuất hiện càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng. Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV Số lượng Tỷ lệ Thời gian (n) (%) ≤4 ngày ( VPBV sớm) 21 25 >4 ngày ( VPBV muộn) 63 75 Tổng 84 100 Thời gian xuất hiện VPBV 11,6 ± 10,1 trung bình (X ± SD) Tỷ lệ bệnh nhân VPBV sớm chiếm 25%, trong khi đó, bệnh nhân VPBV muộn chiếm 75%. Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày. 20
  29. 3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV 3.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV Số lượng Tỷ lệ Bệnh lý (n=84) (%) Các Lao phổi 2 2,4 bệnh lý Ung thư phổi/ u phổi 2 2,4 hô hấp Giãn phế quản 4 4,8 Suy dinh dưỡng 73 86,9 Đái tháo đường 20 23,8 Tăng huyết áp 11 13,1 Các Suy tim 9 10,7 bệnh lý Nghiện rượu 7 8,3 cơ quan Xơ gan 4 4,8 khác Suy thận 4 4,8 Bệnh lý thần kinh trung ương khác* 4 4,8 Thiếu máu 1 1,2 (*Bệnh lý thần kinh trung ương khác gồm: Tai biến mạch máu não, Parkison) Suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp nhất, trong đó bệnh suy dinh dưỡng chiếm 73/84 bệnh nhân (86,9%); đái tháo đường chiếm 20/84 bệnh nhân (23,8%). Các bệnh ít gặp hơn là thiếu máu (1,2%); lao phổi (2,4%); ung thư phổi/u phổi (2,4%). 21
  30. 3.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bào vệ của các hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện gây bệnh ở đường hô hấp dưới. Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV Số lượng Tỷ lệ Can thiệp (n=84) (%) Thở oxy 64 76,2 Khí dung 56 66,7 Đặt sonde dạ dày 49 58,3 Đặt Catheter TM 47 56 Thở máy (xâm nhập, không xâm nhập) 47 56 Đặt NKQ, mở khí quản 44 52,4 Thủ thuật màng phổi 10 11,9 Phẫu thuật lồng ngực, hậu phẫu 9 10,8 Soi phế quản 3 3,6 Tỷ lệ can thiệp cao nhất là thở oxy và khí dung với tỷ lệ lần lượt là 76,2% và 66,7 %. Tỷ lệ can thiệp thấp nhất là soi phế quản và phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân hậu phẫu lần lượt là 3,6% và 10,8%. 22
  31. 3.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường Các yếu tố liên quan đến môi trường có thể kể đến như việc lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế, lây truyền qua môi trường nước, không khí hay qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp. Các yếu tố này được phản ánh thông qua nơi điều trị trước khi nhập viện và nơi điều trị trước khi xuất hiện VPBV của đối tượng nghiên cứu. Số lượng Tỷ lệ Yếu tố môi trường (n) (%) Nơi điều trị trước khi vào viện Bệnh viện tuyến trung ương 15 17,9 Bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố 61 72,6 Ở nhà 5 6 Bệnh viện tuyến huyện, xã 3 3,6 Tổng 84 100 Khu vực điều trị trước khi bị VPBV Khu vực cấp cứu, hồi sức 64 76,2 Ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức 20 23,8 Tổng 84 100 Phần lớn các bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện khác trước khi vào viện, chiếm 94%; trong đó, tỷ lệ điều trị tại bệnh viện tỉnh chiếm cao nhất là 72,6%. Phần lớn bệnh nhân được điều trị tại khu vực hồi sức cấp cứu trước khi bị VPBV chiếm 76,2%. 23
  32. 3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 3.2.1.1 Triệu chứng khởi phát, cơ năng Bảng 3.6 Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ Triệu chứng khởi phát (n) (%) Sốt 33 39,3 Đờm mủ 33 39,3 Khó thở 14 16,7 Ho 2 2,4 Tăng tiết đờm 2 2,4 Tổng 84 100 Sốt và có đờm mủ là hai triệu chứng khởi phát xảy ra nhiều nhất (là 39,3%). Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng Số BN Tỷ lệ Triệu chứng (n) (%) Ho mới xuất hiện 1 1,9 Ho Ho có từ trước 53 98,1 Tổng 54 100 Khó thở mới xuất hiện 6 11,1 Khó thở Khó thở tăng hơn 39 72,2 Tổng 45 83,3 Đờm mủ 76 90,5 Có đờm Tăng tiết đờm 8 9,5 Tổng 84 100 Đau ngực (n = 54) 2 2,4 24
  33. Nghiên cứu các triệu chứng cơ năng ho, khó thở, đau ngực được thực hiện ở 54 bệnh nhân (64,3%) và không thực hiện được ở 30 bệnh nhân (35,7%) do bệnh nhân đang thở máy hoặc sử dụng thuốc an thần. Trong số các bệnh nhân khai thác được, các triệu chứng ho và khó thở chiếm tỷ lệ lần lượt là 64,3 % và 53,5 %. Bệnh nhân có xuất hiện đờm mủ hoặc dịch hút khí khí quản mủ xảy ra ở tất cả bệnh nhân (100%). 3.2.1.2 Triệu chứng toàn thân Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân Số lượng Tỷ lệ STT Triệu chứng (n) (%) ≤ 36 1 1,2 Nhiệt độ 36 - 20 lần/phút (n = 54) 51 94,4 4 Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (n=84) 72 85,7 ≤ 90 % 3 3,6 SpO2 90% - ≤ 92% 4 4,8 5 (n = 84) > 92% 77 91,6 Tổng 84 100 Trong tổng số 84 bệnh nhân, có 50 bệnh nhân có sốt ≥38ºC (tương đương 59,5%). Có 1 bệnh nhân có nhiệt độ ≤ 36ºC, chiếm 1,2%. Số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc là 72 bệnh nhân (chiếm 85,7%). Trong tất cả đối tượng nghiên cứu, có 30 bệnh nhân thở máy không đánh giá được nhịp thở; ở nhóm 54 bệnh nhân không thở máy, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở nhanh chiếm 60,7%. 25
  34. 3.2.1.3 Triệu chứng thực thể Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ Triệu chứng thực thể (n) (%) Ran ẩm, ran nổ (n=84) 82 97,6 Hội chứng đông đặc (n=54) 6 11,1 Hội chứng 3 giảm (n=54) 2 3,7 Tỷ lệ ran ẩm, ran nổ gặp ở hầu hết các bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,6%. 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ STT Triệu chứng (n) (%) Công thức máu 11G/L 80 95,2 Tổng 84 100 2 Huyết sắc tố 7,45 11 13,1 Tổng 84 100 4 PaO2 45mmHg (n=84) 65 77,4 26
  35. Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu máu > 11G/L hoặc số bạch cầu 7,45 chiếm 13,1 %. Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương trên X quang phổi Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm tổn thương (n = 84) (%) Tính chất Tổn thương mới xuất hiện 68 81 xuất hiện tổn thương Tổn thương tiến triển 16 19 Viêm phế quản phổi 74 88,1 Hình thái tổn Viêm phổi thùy 8 9,5 thương Hình hang 2 2,4 Tính chất Khu trú 1 thùy phổi 23 27,4 phân bố tổn ≥2 thùy của 1 bên phổi 8 9,5 thương Cả 2 phổi 53 63,1 Vị trí thùy Thùy trên 55 65,5 phổi tổn Thùy giữa 49 58,3 thương Thùy dưới 74 88,1 Tính chất xuất hiện tổn thương mới chiếm ưu thế với tỷ lệ 81%. Hình thái tổn thương viêm phế quản phổi gặp với tỷ lệ cao nhất là 88,1%; hình ảnh tổn thương viêm phổi thùy ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 9,5%. Tổn thương gặp ở cả 2 bên phổi chiếm ưu thế với tỷ lệ 63,1%. Trong khi đó, thùy dưới có tỷ lệ tổn thương cao nhất, chiếm 88,1%, sau đó là thùy trên và thùy giữa với tỷ lệ lần lượt là 65,5% và 58,3%. 27
  36. 3.3 Xác định chủng vi khuẩn gây VPBV ở bệnh nhân COPD 3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn Bảng 3.12 Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân Số BN Số lượng Tỷ lệ Số loài VK (n) (%) 1 loài vi khuẩn 78 92,9 2 loài vi khuẩn 6 7,1 Tổng 84 100 Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, có 78 bệnh nhân phân lập được 1 loài vi khuẩn gây bệnh, chiếm 92,9 %. 3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với cỡ mẫu là 84 bệnh nhân, trong đó, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện lấy bệnh phẩm đờm và dịch hút nội khí quản; với bệnh phẩm là dịch màng phổi và máu, tùy thuộc vào từng điều kiện cụ thể mà có thể thực hiện với từng bệnh phẩm khác nhau. Bảng 3.13 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập Số lượng Tỷ lệ Loại bệnh phẩm (n) (%) Cấy đờm 46 51,1 Cấy dịch hút nội khí quản 41 45,6 Cấy dịch màng phổi 2 2,2 Cấy máu 1 1,1 Tổng 90 100 Trong số các đối tượng được thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm, bệnh phẩm là dịch hút nội khí quản có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao nhất là 97,4%, sau đó lần lượt là bệnh phẩm đờm và dịch màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 95,6% và 22,2%. 28
  37. Căn nguyên gây bệnh VPBV phần lớn là do vi khuẩn, trong đó chiếm tỷ lệ chủ yếu là các vi khuẩn gram âm, tuy nhiên, tỷ lệ giữa các loài vi khuẩn phụ thuộc vào địa điểm thực hiện nghiên cứu cũng như phụ thuộc vào thời gian và nơi điều trị trước khi xuất hiện VPBV. Bảng 3.14 Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được Số lượng chủng Tỷ lệ STT Loài vi khuẩn (n) (%) Gram âm 84 93,3 1 Acinetobacter baumannii 42 46,7 2 Pseudomonas aeruginosa 24 26,7 3 Klebsiella pneumoniae 11 12,2 4 Escherichia coli 3 3,3 5 Stenotrophomonas maltophilia 2 2,2 6 Moraxella catarrhalis 1 1,1 7 Providencia stuartii 1 1,1 Gram dương 6 6,7 8 Staphylococcus aureus 6 6,7 Tổng 90 100 Các loài vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ chủ yếu (93,3%), trong đó 3 loài vi khuẩn gặp nhiều nhất lần lượt là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae. Vi khuẩn gram dương, Staphylococcus aureus chiếm 6,7%. 29
  38. Bảng 3.15 Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập Đờm Dịch Dịch Dịch Cấy Tổng Bệnh phẩm hút màng BAL máu số KPQ phổi n n n n n n Loài vi khuẩn (%) (%) (%) (%) (%) (%) 22 19 1 42 Acinetobacter baumannii 0 0 (52,4) (45,2) (2,4) (100) 8 15 1 24 Pseudomonas aeruginosa 0 0 (33,3) (62,5) (4,2) (100) 7 4 11 Klebsiella pneumoniae 0 0 0 (63,6) (36,4) (100) 3 3 Escherichia coli 0 0 0 0 (100) (100) Stenotrophomonas 1 1 2 0 0 0 maltophilia (50) (50) (100) 1 1 Moraxella catarrhalis 0 0 0 0 (100) (100) 1 1 Providencia stuartii 0 0 0 0 (100) (100) 4 2 6 Staphylococcus aureus 0 0 0 (66,7) (33,3) (100) 46 41 2 1 90 Tổng 0 (51,1) (45,6) 2,2) (1,1) (100) Những vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus chủ yếu được phân lập đờm và dịch hút khí phế quản. 30
  39. Bảng 3.16 So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút NKQ Bệnh phẩm Đờm Dịch hút NKQ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Loài vi khuẩn (n) (%) (n) (%) Acinetobacter baumannii 22 48,7 19 46,4 Pseudomonas aeruginosa 8 17,4 15 36,6 Klebsiella pneumoniae 7 15,3 4 9,8 Escherichia coli 3 6,5 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 1 2,2 1 2,4 Moraxella catarrhalis 1 2,2 0 0 Providencia stuartii 0 0 0 0 Staphylococcus aureus 4 8,6 2 4,8 Tổng 46 100 41 100 Sự phân bố vi khuẩn giữa 2 bệnh phẩm đờm và dịch hút NKQ không có sự khác biệt với bệnh phẩm đờm, vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 47,8%, 17,4% và 15,3%; trong khi đó, với bệnh phẩm dịch hút NKQ, hay gặp là vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 36,6% và 9,8%. 31
  40. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm về giới Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nam giới là 91,7 %, cao gấp 11 lần so với nữ giới (chiếm 8,3%). Kết quả này cao hơn so với các tỷ lệ phân bố theo giới của các nghiên cứu về VPBV ở trong và ngoài nước từ 2,3 – 4,7: Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) trên 112 bệnh nhân VPBV người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ 69,6%, nữ giới chiếm 30,4% [7]. Nghiên cứu của Esperatti M và cộng sự (2010) trên 315 bệnh nhân VPBV tại Tây Ban Nha, nam giới chiếm tỷ lệ 71,7% và nữ giới chiếm tỷ lệ 28,3% [20]. Các tác giả cùng đưa ra kết quả VPBV gặp ở nam giới với tỷ lệ cao hơn nữ giới. Điều này là do tỷ lệ cao các bệnh nền vào viện của bệnh nhân có đặc điểm mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới như tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh COPD do đó điều này có thể giải thích cho tỷ lệ nam giới cao gấp 11 lần nữ giới. 4.1.2 Đặc điểm về tuổi Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi được cho là sự suy giảm chức năng các cơ quan, chủ yếu là của hệ thống miễn dịch và sự suy giảm chức năng của các hàng rào bảo vệ cơ học của đường hô hấp. Đồng thời, người cao tuổi cũng thường mắc phối hợp nhiều bệnh và thường phải nhập viện điều trị hơn so với người trẻ tuổi. Bên cạnh đó, các đặc điểm bệnh lý nền khi vào viện cũng là lý do khiến VPBV gặp nhiều hơn ở nhóm người cao tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,07 ± 10,6 tuổi. Nhóm tuổi > 45 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu là 97,6%; nhóm tuổi ≤ 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp, 2,4%. Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng cho thấy VPBV gặp chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên trở lên [3, 20]. 32
  41. 4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân bị VPBV sớm là 25%, tỷ lệ bênh nhân bị VPBV muộn là 75%. Kết quả này muộn hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang, Lã Quý Hương [6, 9]. Thời gian nằm viện càng dài, nguy cơ VPBV càng tăng cao. Đồng thời, thời gian VPBV càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng. 4.2 Các yếu tố nguy cơ của VPBV 4.2.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh Ngoài yếu tố về tuổi cao, các bệnh lý nền là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến người bệnh VPBV. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh lý Suy dinh dưỡng, Đái tháo đường và Tăng huyết áp là những bệnh lý gặp với tỷ lệ cao nhất, trong đó, Suy dinh dưỡng gặp ở 86,9% trong tổng số 84 bệnh nhân nghiên cứu. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy các bệnh mạn tính như suy thận, suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý nền thường gặp ở các bệnh nhân VPBV, tuy nhiên tỷ lệ gặp các bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Sopena N và cộng sự (2014) tại một bệnh viện ở Tây Ban Nha cũng chỉ ra các bệnh lý nền là các yếu tố nguy cơ của VPBV trong đó nổi bật nên là tình trạng suy dinh dưỡng, suy thân mạn tính [41]. 4.2.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn các bệnh nhân có can thiệp vào đường hô hấp với các biện pháp hỗ trợ hô hấp chiếm tỷ lệ lớn như thở oxy, khí dung, thở máy chiếm tỷ lệ lần lượt là 76,2%, 66,7% và 56%. Trong các biện pháp can thiệp sâu thì đặt sonde dạ dày, đặt Catheter tĩnh mạch, đặt nội khí quản/mở khí quản chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 58,3%, 56% và 52,4%. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân VPBV của Lê Thị Kim Nhung (2007) có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khí dung hô hấp (21,4%), đặt nội khí quản/mở khí quản (20,5%) thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [7]. Theo chúng tôi, sự khác biệt này có thể do đặc điểm các bệnh nền vào viện của bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả cho thấy các bệnh lý tai biến mạch máu não, suy thận chiếm tỷ lệ cao 33
  42. (51,8% và 40,2%), trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân mắc COPD, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng cao ( 86,9%). 4.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4.3.1 Triệu chứng lâm sàng 4.3.1.1 Triệu chứng cơ năng Nghiên cứu của chúng tôi có 54 bệnh nhân trong tổng số 84 bệnh nhân được thu thập thông tin về các triệu chứng ho, khó thở, đau ngực, chiếm tỷ lệ 64,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu; 30 bệnh nhân nghiên cứu không thu thập được thông tin là những bệnh nhân VPBV đang thở máy, sử dụng thuốc an thần hoặc có rối loạn ý thức. Triệu chứng ho và khó thở chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 100% và 83,3% (trong số 54 bệnh nhân), trong đó phần lớn bệnh nhân có ho, khó thở từ trước và tiến triển nặng hơn khi bị VPBV. Tính chất đờm, dịch hút khí quản được thu thập thông tin trên tất cả 84 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có đờm mủ mới xuất hiện chiếm 90,5%. Tuy nhiên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên những bệnh nhân COPD, phần lớn bệnh nhân đã có tình trạng ho và khó thở mạn tính từ trước. Do đó, việc theo dõi đánh giá tình trạng diễn biến các triệu chứng ho, khó thở để phát hiện tình trạng VPBV nếu có diễn biến nặng hơn. Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự (1995) cho thấy các triệu chứng ho và khó thở ở bệnh nhân VPBV lần lượt là 85% và 72% [39]. Trong nước, nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012) cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm mủ chiếm 93,7% và khó thở gặp ở 90,8% [6]. 4.3.1.2 Triệu chứng toàn thân Kết quả của chúng tôi cho thấy dấu hiệu toàn thân gặp nhiều nhất là nhịp thở nhanh, gặp ở 94,4% (trong 54 bệnh nhân), sau đó là biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc với 85,7% (trong 84 bệnh nhân), sốt ≥38ºC gặp ở 59,5%; đặc biệt có một bệnh nhân có nhiệt độ ≤36ºC, chiếm 1,2%. Tuy nhiên, sốt có thể gặp trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng có thể tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác. Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự cho thấy sốt gặp ở 82% [39]. Trong khi đó, các công trình nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ sốt ở bệnh nhân VPBV từ 39,3% đến 84,1% [3, 6, 10]. Các dấu hiệu nhịp thở nhanh, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ít được đề cập đến trong các nghiên cứu do hiệu 34
  43. quả trong việc chẩn đoán VPBV không cao, có thể gặp trong nhiều bệnh lý toàn thân hoặc của cơ quan hô hấp khác. 4.3.1.3 Triệu chứng thực thể tại phổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ran ẩm và ran nổ gặp ở hầu hết bệnh nhân, chiếm 97,6%. Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thây ran ẩm, ran nổ là các triệu chứng thường gặp, tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu từ 56% đến 98% [3, 6, 10, 39]. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện khám thực thể phát hiện hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm trên 54 bệnh nhân, 30 bệnh nhân đang thở máy không thực hiện khám đánh giá hội chứng động đặc, hội chứng 3 giảm. Tỷ lệ gặp hội chứng đông đặc và hội chứng 3 giảm lần lượt là 11,1% và 3,7%. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của tác giả Shah PM và cộng sự (1995) cho thấy tỷ lệ gặp hội chứng đông đặc là 64%[39]. Tuy nhiên, ran ẩm, ran nổ, hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm là những triệu chứng phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan của bác sĩ khi khám bệnh phát hiện triệu chứng, do đó, sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể bị sai lệch. 4.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 4.3.2.1 Đặc điểm X quang phổi Chụp X quang phổi thường qui là kỹ thuật quan trọng, có giá trị để chẩn đoán VPBV. Phim X quang phổi cho phép xác định tính chất xuất hiện tổn thương, hình thái tổn thương, vị trí và mức độ tổn thương của viêm phổi. Các hướng dẫn chấn đoán VPBV đều nhấn mạnh tiêu chuẩn có tổn thương thâm nhiễm trên phim X quang phổi chuẩn là một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán VPBV [40]. Tuy nhiên các hình ảnh tổn thâm nhiễm trên phim X quang phổi không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác của cơ quan hô hấp. Trong VPBV, các tổn thương trên X quang có thể mới xuất hiện hoặc có thể tiến triển từ tổn thương có từ tổn thương có trước. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 81% bệnh nhân có xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới, 22% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm tiến triển từ tổn thương trước. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh (2011), tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới trong nghiên cứu của tác giả là 84% [1]. 35
  44. Về hình thái tổn thương, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hình ảnh viêm phế quản phổi là hình thái tổn thương thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 88,1%. Hình ảnh viêm phổi thùy gặp với tỷ lệ thấp hơn, chiếm 9,5% tổn thương hình hang gặp ở 2 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2,4%. Kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu khác ở nhóm bệnh nhân VPBV, nhưng tỷ lệ có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Werarak P và cộng sự (2010) cho thấy hình ảnh tổn thương viêm phế quản phổi gặp với tỷ lệ 53,4%, viêm phổi thùy gặp với tỷ lệ 24,7% [45]; tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh (2014) cho thấy hình ảnh tổn thương viêm phế quản phổi gặp với tỷ lệ 54,9%, viêm phổi thùy gặp với tỷ lệ 26,7% [13]. Về đặc điểm phân bố tổn thương, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương lan tỏa cả 2 phổi gặp ở 63,1%, trong khi đó, tổn thương khu trú tại 1 thùy phổi gặp với tỷ lệ 23%. Vị trí tổn thương gặp ở thùy dưới nhiều hơn chiếm 88,1%. Nhiều tác giả cho rằng cơ chế xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp dưới chủ yếu do hít dịch bị nhiễm khuẩn từ đường hô hấp trên và do vị trí, cấu tạo giải phẫu của hệ thống phế quản nên các tổn thương viêm phổi thường gặp ở thùy dưới nhiều hơn và ở cả 2 phổi. 4.3.2.2 Đặc điểm số lượng bạch cầu Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, sự thay đổi số lượng bạch cầu máu (hạ bạch cầu hoặc tăng bạch cầu) là một tiêu chuẩn để chẩn đoán VPBV [40]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có đến 96,4% bệnh nhân có số lượng bạch cầu 11G/L. Tuy nhiên, sự thay đổi số lượng bạch cầu có thể gặp trong nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn khác ngoài VPBV. 4.4 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 4.4.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi phân lập được 90 chủng vi khuẩn gây bệnh. Có 6 bệnh nhân phân lập được 2 loài vi khuẩn gây bệnh, chiếm 7,1%. Việc phát hiện nhiều vi khuẩn gây bệnh trên một bệnh nhân vẫn thường gặp trong các nghiên cứu VPBV, mặc dù sử dụng các bệnh phẩm phân lập khác nhau và tỷ lệ phát hiện khác nhau tùy từng nghiên cứu: Nghiên cứu của Fagon JY và cộng sự sử dụng kĩ thuật cấy định lượng bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ qua nội soi phế quản cho thấy tỷ lệ phân lập được nhiều hơn 1 loài vi khuẩn gây 36
  45. bệnh là 40% [22]. Nghiên cứu của Phạm Hoàng Yến và cộng sự (2011) tại Bệnh viện Phổi Trung ương trên các đối tượng bệnh nhân viêm phổi bao gồm cả viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và VPBV sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng cũng cho thấy tỷ lệ phân lập được 2 loài vi khuẩn/bệnh nhân là 7,1% [14]. 4.4.2 Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được Kết quả nghiên cứu phân lập vi khuẩn của chúng tôi có 8 loài vi khuẩn gây bệnh trong tổng số 90 chủng vi khuẩn phân lập được, chủ yếu là các vi khuẩn gram âm, chiếm 93,3%. Có 3 loài vi khuẩn hay gặp, chiếm tỷ lệ cao: Acinetobacter baumannii chiếm 46,7%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 26,7%, và Klebsiella pneumoniae chiếm 12,2%. Các loài vi khuẩn Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia, Moraxella catarrhalis, Providencia stuartii, chiếm tỷ lệ thấp từ 1,1% đến 3,3%. Với vi khuẩn gram dương, chúng tôi gặp 6 chủng S. aureu, chiếm tỷ lệ 6,7%. Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước đều cho kết quả các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất của VPBV là A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumonia, S. aureus, E. coli, và Enterobacter species. Tuy nhiên, tỷ lệ từng loài vi khuẩn khác nhau giữa các nghiên cứu. Ở khu vực châu Á, theo Rajesh Chawla, A.baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất ở các nước Ấn độ, Malayxia, Pakixtan và Thái Lan, chiếm tỷ lệ từ 23% đến 58,5%. Trong khi Pseudomonas spp chiếm tỷ lệ cao nhất ở Trung Quốc và Philippines, tỷ lệ từ 18% - 42,1%. S. aureus kháng methicillin gặp với tỷ lệ cao ở Hàn Quốc và Đài Loan, từ 18% đến 23% [37]. Các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, A. baumannii chiếm tỷ lệ từ 11% đến 91,8% và có xu hướng tăng lên trong các nghiên cứu về sau; P. aeruginosa chiếm tỷ lệ từ 41,5% - 59% và K. pneumonia chiếm tỷ lệ 13% - 17%. Các nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn Gram dương S. aureus chiếm tỷ lệ dưới 10% [9, 12]. 4.4.3 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VPBV đều được thu thập bệnh phẩm không xâm nhập bao gồm đờm và dịch khí phế quản qua ống nội khí quản (ETAs) để cấy phân lập vi khuẩn. Với bệnh phẩm xâm nhập bao gồm dịch BAL qua nội soi phế quản ống mềm, dịch màng phổi, cấy máu tùy thuộc vào các điều kiện cụ thể của bệnh nhân để thu thập bệnh phẩm nuôi cấy. 37
  46. Kết quả của chúng tôi cho thấy, phần lớn các vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm không xâm nhập, trong đó có 51,1% chủng vi khuẩn phân lập được từ đờm, 45,6% chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch nội khí quản. Các bệnh phẩm phân lập từ cấy dịch BAL qua nội soi phế quản, dịch màng phổi và cấy máu chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả này phù hợp với kết quả của Sopena N và cộng sự (2014), có 37,8% bệnh nhân được cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm không xâm nhập và chỉ có 3 bệnh nhân được thu thập bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản [41]. So sánh kết quả phân lập vi khuẩn giữa 2 bệnh phẩm đờm và dịch hút nội khí quản, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa các loài vi khuẩn phân lập được. Các vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong cả 2 loại bệnh phẩm là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Tuy nhiên, với bệnh phẩm dịch hút nội khí quản, số loài vi khuẩn phân lập được là 5 loài, ít hơn so với bệnh phẩm đờm là 7 loài vi khuẩn. Điều này, theo chúng tôi có thể được giải thích là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm đờm chưa chính xác, bệnh phẩm đờm có thể bị nhiễm các vi khuẩn tại đường hô hấp trên. 4.5 Những hạn chế của nghiên cứu Phương pháp áp dụng trong nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả hồi cứu, vì vậy, không thể tránh khỏi những hạn chế chung của nghiên cứu hồi cứu, đó là sự phụ thuộc vào dữ liệu ghi chép trong hồ sơ bệnh án trước khi nghiên cứu và các yếu tố gây nhiễu khó được kiểm soát do thiếu thông tin, đồng thời các biểu hiện của người bệnh cũng thay đổi do quá trình diễn biến của bệnh và/hoặc điều trị tại các bệnh viện khác như bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện tuyến tỉnh. 38
  47. KẾT LUẬN Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 84 bệnh nhân VPBV có bệnh COPD, trong đó có 30 bệnh nhân thở máy hoặc dùng thuốc an thần, rối loạn tri giác nên không đánh giá được các triệu chứng như hội chứng đôn đặc, hội chứng 3 giảm, đau ngực, nhịp thở. Từ các kết quả và phân tích ở chương 3 và chương 4, chúng tôi rút ra các kết luận: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ: + Tỷ lệ nam/nữ là 11/1. Bệnh nhân > 45 tuổi chiếm tỷ lệ 97,6%. + Suy dinh dưỡng là bệnh lý nền thường gặp nhất với tỷ lệ 86,9% bệnh nhân nghiên cứu. + 75% xuất hiện VPBV muộn. - Triệu chứng lâm sàng: + Sốt và đờm mủ là những triệu chứng khởi phát thường gặp với tỷ lệ 39,3% bệnh nhân nghiên cứu. + Ho, khó thở, đờm mủ hoặc dịch hút khí quản mủ và ran ẩm, ran nổ là những triệu chứng thường gặp với tỷ lệ từ 83,3% đến 100%. + Bệnh nhân sốt ≥38ºC gặp ở 59,5% bệnh nhân nghiên cứu. - Triệu chứng cận lâm sàng: + Số lượng bạch cầu > 11G/L chiếm 95,2%, có 1 trường hợp số lượng bạch cầu <4G/L chiếm 1,2%. + X quang phổi: Hình thái tổn thương viêm phế quản phổi, tổn thương xuất hiện mới, tổn thương lan tỏa cả 2 phổi và tổn thương ở thùy dưới thường gặp, lần lượt chiếm tỷ lệ 88,1%, 81%, 63,1%, 88,1%. 39
  48. 2. Một số loài vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính - Có 6 bệnh nhân trong tổng số 84 bệnh nhân phân lập được 2 loại vi khuẩn, chiếm 7,1%. - Vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ chủ yếu là 93,3%. Trong đó, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae là những vi khuẩn thường gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 46,7%, 26,7% và 12,2%. - Phần lớn các vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm không xâm nhập, trong đó có 51,1% chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm và 45,6% chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch nội khí quản. 40
  49. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Thế Anh, Đỗ Quyết (2011), "Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng kháng sinh tại khoa hồi sức bệnh viện Hữu Nghị", Y học thực hành, 12, tr. 13-15. 2. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế, Hà Nội. 3. Phạm Thái Dũng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và biến dổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng ở bệnh nhân VPTM, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 4. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (2012), Hướng dẫn xử trí viêm phổi bệnh viện, Nhà xuất bản Y học, tr. 191-219. 5. Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư và Lê Thị Thanh Thủy (2008), "Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại một số bệnh viện khu vực phía bắc 2006-2007", Tạp chí Y học lâm sàng, 6, tr. 32- 38. 6. Lã Quý Hương (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 7. Lê Thị Kim Nhung (2007), Nghiên cứu về viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở người lớn tuổi, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Nguyễn Văn Phương (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy", Y học thực hành, 869, tr. 71-75. 9. Nguyễn Ngọc Quang (2011), Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà nội, Hà Nội.
  50. 10. Nguyễn Đức Thành (2009), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện 175, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, Học viện Quân Y, Hà Nội. 11. Trần Hoàng Thành (2009), Viêm phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 150-159. 12. Trần Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà nội, Hà Nội. 13. Nguyễn Xuân Vinh, Lê Bảo Huy, Phạm Hòa Bình (2014), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Acinetobacter Baumannii ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr. 312-317. 14. Đinh Ngọc Sỹ, Phạm Hoàng Yến, Nguyễn Văn Hưng, Đinh Hữu Dung (2011), "Tìm hiểu sự phân bố của các vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp tại Bệnh viện Phổi Trung ương 6/2007-5-2010", Tạp chí Lao và Bệnh phổi, 5-6, tr. 57-60. Tài liệu tiếng nước ngoài 15. Arozullah A.M, Henderson W.G, Khuri S.F, et al (2001), "Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery", Ann Intern Med, 135(10), pp. 847-857. 16. Aljunid S.M, Azmi S, Maimaiti N, et al (2016), "Assessing the burden of pneumonia using administrative data from Malaysia, Indonesia, and the Philippines", International Journal of Infectious Diseases, 49, pp. 87-93. 17. Laura C.Hanson, et al (1992), "Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly", The American Journal of Medicine, 92(2), pp. 161-166. 18. McEachern R. and Campbell D (1998), "Hospital - acquired pneumonia: Epidemiology, etiology, and treatment", Infectous disease clinics of North America, 12(3), pp. 19.
  51. 19. Fábregas N, Torres A. El-Ebiary M, et al (1997), "Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non- neutropenic patients", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 156(2), pp. 583-590. 20. Ferrer M, Esperatti M, Theessen A, et al (2010), "Nosocomial Pneumonia in the Intensive Care Unit Acquired by Mechanically Ventilated versus Nonventilated Patients", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182(12), pp. 1533-1539. 21. Fabregas N, Torres A, Ewig S, et al (1999), "Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post mortem lung biopsies", Thorax, 54(10), pp. 867-873. 22. Fagon J.-Y, Domart Y, Chastre J, et al (1989), "Nosocomial Pneumonia in Patients Receiving Continuous Mechanical Ventilation: Prospective Analysis of 52 Episodes with Use of a Protected Specimen Brush and Quantitative Culture Techniques", American Review of Respiratory Disease, 139(4), pp. 877-884. 23. Gary T. Ferguson (2006), "The towards a revolution in COPD health (TORCH) study: Fluticasone propionate/Salmeterol is well tolerated in patients with COPD over 3 years", Chest journal Vol, 130(4), pp. 178-179. 24. Graman PS, Hall CB (1989), "Epidemiology and control of nosocomial viral infections", Infect Dis Clin North Am, 3, pp. 815-841. 25. Gupta D, Aggarwal A, Agarwal R, et al (2012), "Guidelines for diagnosis and management of community-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations", Lung India, 29(6), pp. 27. 26. Fagon J-Y, Chastre J. (2002), "Ventilator-associated Pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 165(7), pp. 867-903. 27. Metersky M.L, Kalil A.C, Klompas M, et al (2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", Clinical Infectious Diseases, 63(5), pp. 61-111.
  52. 28. Kollef MH, Hamilton CW, Ernst FR (2012), "Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort", Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort, 33, pp. 250-256. 29. Teysseire N, Levy P-Y., Etienne J, et al (2003), "A Nosocomial Outbreak of Legionella pneumophila Caused by Contaminated Transesophageal Echocardiography Probes", Infection Control & Hospital Epidemiology, 24(8), pp. 619-622. 30. Bertrand C, Loo V.G, Dixon C, et al (1996), "Control of Construction- Associated Nosocomial Aspergillosis in an Antiquated Hematology Unit", Infection Control and Hospital Epidemiology, 17(6), pp. 360-364. 31. Videla A, Luna C.M, Mattera J, et al (1999), "Blood Cultures Have Limited Value in Predicting Severity of Illness and as a Diagnostic Tool in Ventilator-Associated Pneumonia", Chest, 116(4), pp. 1075-1084. 32. Galloway A, Masterton R.G, French G, et al (2008), "Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 62(1), pp. 5-34. 33. Muscedere JG, Day A, Heyland DK (2010), "Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator- associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia", Clin Infect Dis, 51(1), pp. 120-125. 34. Di Pompeo C, Nseir S, Pronnier P, et al (2002), "Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome", European Respiratory Journal, 20(6), pp. 1483-1489. 35. Barnes P.J (2007), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Growing but Neglected Global Epidemic", PLoS Medicine, 4(5), pp. e112. 36. Phu VD, et al (2016), "Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units", PLoS One, 11(1), pp. 0147544.
  53. 37. Chawla R (2008), "Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital- acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries", Am J Infect Control, 36(4), pp. 93-100. 38. Evans G, Rotstein C, Born A, et al (2008), "Clinical Practice Guidelines for Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia in Adults", Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, 19(1), pp. 19-53. 39. Stille W, Shah PM (1995), "Cefotaxime versus ceftriaxone for the treatment of nosocomial pneumonia. Results of a multicenter study", Diagn Microbiol Infect Dis, 22, pp. 171-172. 40. American Thoracic Society (2005), "Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4), pp. 388-416. 41. Heras E, Sopena N, Casas I, et al (2014), "Risk factors for hospital- acquired pneumonia outside the intensive care unit: A case-control study", American Journal of Infection Control, 42(1), pp. 38-42. 42. Anderson LJ, Tablan OC, Besser R, et al (2004), "Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee", MMWR Recomm Rep, 53(RR-3), pp. 1-36. 43. Fujita J, Takigawa K, Negayama K, et al (1993), "Nosocomial Outbreak of Pseudomonas cepacia Respiratory Infection in Immunocompromised Patients Associated with Contaminated Nebulizer Devices", Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases, 67(11), pp. 1115-1125. 44. Eldridge N, Wang Y, Metersky M.L, et al (2014), "National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005–2011", New England Journal of Medicine, 370(4), pp. 341-351. 45. Kiratisin P, Werarak P, and Thamlikitkul V (2010), "Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia in Adults at Siriraj Hospital: Etiology, Clinical Outcomes, and Impact of Antimicrobial Resistance", J Med Assoc Thai, 93, pp. 14.
  54. 46. Woldenberg L.S, Wunderink R.G, Zeiss J, et al (1992), "The Radiologic Diagnosis of Autopsyproven Ventilator-associated Pneumonia", Chest journal Vol, 101(2), pp. 458-463. 47. Muller NL, et al (2001), Radiologic diagnosis of diseases of the chest, Elsevier Saunders, Philadelphia.
  55. PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD tại BV Phổi Trung Ương.” Mã số phiếu: I. Phần hành chính 1. Họ và tên BN: 1x: Mã số bệnh án 2. Tuổi ≤45 tuổi □ 45 - ≤7 5 tuổi □ >75 tuổi □ 3. Nghề nghiệp: 4. Giới tính: Nam □Nữ □ 5. Địa chỉ: 6. SĐT liên hệ: 7. Ngày vào viện: 7x: Ngày ra viện: 8. Thời gian điều trị tại viện: (ngày) II. Tiền sử a. Bệnh COPD: Bệnh diễn biến được bao nhiêu năm: ( năm) Có bao nhiêu đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm nay: đợt. Mức độ bệnh COPD ( GOLD/FEV1/FVC): Điều trị tại nhà: Thuốc đang sử dụng: b. Bệnh kèm theo Có □ Không □ Ung thư/U phổi □ Hen PQ□ Kén khí phổi□ Suy dinh dưỡng□ Đái tháo đường□ Giãn phế quản□ THA□ Suy tim□ Khác: c. Tiền sử can thiệp đường hô hấp: Có □ Không □ Đặt ống NKQ□Mở KQ□ Soi PQ□Thở máy□
  56. III. Phần chuyên môn 1. Lý do vào viện: 2. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện: (ngày) 3. Chẩn đoán: Nơi điều trị trước khi vào viện: □ Ở nhà □ BV tuyến TW □ Tuyến tỉnh□ Tuyến Huyện Xã Khu vực điều trị trước khi bị VPBV:□ ICU □ Ngoài ICU Số ngày đã điều trị tại BV trước khi xuất hiện VPBV: ngày 4. Triệu chứng cơ năng: 4.1 Sốt Có □ Không □ Nhẹ (37,5-38) □Vừa(38-39) □ Cao(39-40) □rất cao (>40) □ 4.2 HoCó □ Không □ 4.3 Khạc đờm/ Dịch PQCó □ Không □ 4.4 Khó thở Có □ Không □ 4.5 Ho ra máu Có □ Không □ 4.6 Đau tức ngực Có □ Không □ 4.7 Rối loạn tiêu hóa Có □ Không □ 4.8 Rối loạn tiểu tiện Có □ Không □ 4.9 Rối loạn tri giácCó □ Không □ 5. Triệu chứng thực thể 5.1 KHÁM PHỔI 4.9.1 Nhìn: Bình thường Có □ Không □ 5.1.1.x1 Ghi rõ: 4.9.2 Nghe phổi: Bên T: Ran ẩm □ Ran rít □ Ran nổ □ Ran ngáy □ Bên P: Ran ẩm □ Ran rít □ Ran nổ □ Ran ngáy □ 4.9.3 Rung thanh:
  57. Bên T: Tăng □Giảm □ Bình thường □ Bên P: Tăng □Giảm □ Bình thường □ 4.9.4 Rì rào phế nang: Bên T: Tăng □Giảm □ Bình thường□ Bên P: Tăng □Giảm □ Bình thường □ 4.9.5 Gõ phổi: Bên T: Vang □ Trong □Đục □ Bên P: Vang □ Trong □Đục □ 4.9.6 HC hô hấp HC 3 giảm□ HC đông đặc □ Tam chứng Galia □ 4.10 KHÁM TIM MẠCH 4.10.1 Nhịp tim: nhịp / phút 4.10.2 Tiếng bất thường: Có □Không□ 5.2.3.x1 Ghi rõ: 4.11 KHÁM TOÀN THÂN 4.11.1 Toàn trạng: Tỉnh Có □ Không □ Điểm Glasgow: 4.11.2 Dấu hiệu sinh tồn: Tº : Mạch : HA : Nhịp thở: SpO2: 4.11.3 Chiều cao: (cm)Cân nặng: (kg) BMI: (kg/m2) Gầy □ TB □ Béo phì □ 4.11.4 Dấu hiệu thiếu máu: Có □ Không □ 4.11.5 Phù: Có □ Không □ 4.11.6 HC nhiễm trùng: Có □ Không □ 4.12 Các dấu hiệu bất thường khác: .
  58. 5. XÉT NGHIỆM 5.1 CÔNG THỨC MÁU ↑ ∕ ↓ ∕ Giá trị ↑ ∕ ↓ ∕ Giá ↑ ∕ ↓ ∕ Giá trị BT BT trị BT RBC WBC MCV NEUT MCHC HGB % PLT LYM% 5.2 SINH HÓA MÁU Giá ↑ ∕ ↓ ∕ Giá trị ↑ ∕ ↓ ∕ Giá ↑ ∕ ↓ ∕ trị BT BT trị BT Glucose Ure ML 1h Albumin Na+ ML 2h Creatinin K+ Ferritin Protein Cl- Fe HT TP AST/ALT CRP 5.3 X quang ngực thẳng/nghiêng: - Tính chất xuât hiện: □ Mới xuất hiện □ Tiến triển từ tổn thương cũ:□ Nốt thành đám □ Đám thành thùy phổi khác - Hình thái tổn thương: □ Đám mờ không đồng nhất □ Đông đặc thùy phổi □ Hình hang - Vị trí tổn thương:
  59. □ Thùy trên □ Thùy giữa□ Thùy dưới - Phân bố: □ Khu trú 1 thùy phổi□ ≥2 thùy/1 bên phổi □ cả 2 phổi - Phối hợp: □ Khí phế thũng □ TDMP` □ U phổi □ TKMP □ Giãn PQ □ Nấm phổi 5.4 Khí máu: pH: HCO3-: PaO2: PaCO2 : 5.5 XN tìm VK: Soi đờm: □Không □Có, kết quả: Cấy máu: □Không □Có, kết quả: Cấy đờm: □Không □Có, kết quả: Cấy DMP: □Không □Có, kết quả: