›

Khóa luận Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)

pdf 57 trang thiennha21 15/04/2022 3911
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_trang_su_dung_khang_sinh_o_phu_nu_co.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)

  1. z  ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI – 2020 
  2. z ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân ThS.BSCKII. Nguyễn Thị Minh Thanh HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ths Bùi Thị Xuân – Giảng viên bộ môn YDCD & YDP – Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh, bác sĩ khoa khám bệnh chuyên sâu – Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện. Em xin cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn YDCD & YDP – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho em những phương pháp nghiên cứu và kiến thức chuyên ngành quý báu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám Hiệu và các thầy cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chỉ dạy, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các Thầy Cô và cán bộ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện nghiên cứu khóa luận này. Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị cộng tác viên và toàn thể thầy cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình hoàn thiện đề tài này. Do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên đề tài vẫn còn nhiều thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp của Thầy Cô để có thể hoàn thiện khóa luận tốt hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Đinh Thị Ngọc Anh
  4. DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng có hại chưa Adverse Drug Reaction biết trước của thuốc BN Bệnh nhân Patient BV Bệnh viện Hospital DMT Danh mục thuốc FSH Nội tiết tố FSH Follicle Stimulating Hormone GTSD Giá trị sử dụng hCG Hormon hướng sinh dục human Chorionic rau thai Gonadotropin HDSD Hướng dẫn sử dụng hPL human Placental Lactogen KSĐ Kháng sinh đồ LMP Kỳ kinh cuối Last Menstrual Period LH Nội tiết tố LH Luteinizing hormone NVYT Nhân viên y tế NSAIDs Thuốc giảm đau, hạ sốt, Non-steroidal Anti- chống viêm không Inflammatory Drugs Steroid PNCT Phụ nữ có thai STIs Bệnh lây truyền qua Sexually Transmissible đường tình dục Infections TPCN Thực phẩm chức năng URTI Nhiễm trùng đường hô Upper respiratory tract hấp trên infection UTI Nhiễm trùng đường tiết Urinary Tract Infection niệu VK Vi khuẩn
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng 7 Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 8 Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh 9 Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú 10 Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh cơ bản [8] 12 Bảng 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn 22 Bảng 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24 Bảng 3.3. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng 25 Bảng 3.4. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 26 Bảng 3.5. Thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh 27 Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.7. Chi phí của kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 29 Bảng 3.8. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 31 Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33 Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ và ghi nhận ADR 33
  6. DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1. Mô hình tổ chức của BV Phụ sản Hà Nội 16 Sơ đồ 1.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 17 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với nhóm khác trong DMT 22 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh 23 theo nguồn gốc xuất xứ 23 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ về số lượng và chi phí của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn 30 Biểu đồ 3.4. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 32
  7. MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai 3 1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ 6 1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT 6 1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh 6 1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT 8 1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai 9 1.3. Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 11 1.3.1. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh 12 1.3.2. Phương pháp phân tích ABC 13 1.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 14 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam. 14 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 14 1.5. Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 16 1.5.1. Mô hình tổ chức 16 1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ 16 1.5.3. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 17 1.5.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
  8. 2.2. Thời gian - Địa điểm nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2. Cỡ mẫu 19 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu: 20 2.3.4. Nội dung nghiên cứu 20 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu 20 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 22 3.1.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác trong DMT 22 3.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 23 3.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24 3.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng 24 3.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 25 3.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện phụ sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 27 3.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn 27 3.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 3.2.3. Chi phí sử dụng kháng sinh 29 3.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 30 3.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng KS trong đơn thuốc ngoại trú 32
  9. 3.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33 3.2.7. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 34 4.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 34 4.1.1. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh so với các thuốc khác 34 4.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 34 4.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 35 4.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng 35 4.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 36 4.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 36 4.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn. 36 4.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. 37 4.2.3. Phân tích chi phí kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 38 4.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 39 4.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 40 4.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 40 4.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR 40 4.3. Một số hạn chế của đề tài 41 KẾT LUẬN 42
  10. 1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 42 2. Việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) 42 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  11. MỞ ĐẦU Kháng sinh được ra đời và đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành Y học, nó đóng góp những lợi ích to lớn vào việc kê đơn và điều trị. Vào năm 1945, sau khi nhận giải Nobel vì thành tựu khám phá ra Penicilin, giáo sư Fleming đã phát biểu: “Những kẻ lạm dụng thuốc Penicilin không suy nghĩ sẽ phải chịu trách nhiệm về mặt đạo đức cho cái chết của người đau đớn vì bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng Penicilin” [21]. Sử dụng kháng sinh đúng cách bao gồm việc sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian. Tuy nhiên thực trạng hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã gây nên tình trạng vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội. Bộ Y tế đã đưa ra khẩu hiệu vào năm 2018: “Kháng sinh: Sử dụng có trách nhiệm” [1] nhằm nâng cao ý thức sử dụng kháng sinh trong cộng đồng. Từ đó thấy được việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý và có các biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng trên đối tượng bệnh nhân phụ nữ có thai là một vấn đề nhạy cảm, do thiếu các dữ liệu đáng tin cậy để làm căn cứ đưa ra quyết định cũng như những hạn chế trong việc ghi nhãn về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ. Trong thai kỳ, người mẹ và thai nhi có một mối liên hệ không thể tách rời, vì vậy thuốc có thể gây hại cho bào thai tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện hạng 1 và cũng là bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành sản khoa, phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình. Thế mạnh của bệnh viện là các phương tiện chẩn đoán và điều trị, trong đó các kỹ 1
  12. thuật mới đều được áp dụng để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh bao gồm các máy siêu âm thế hệ mới, nội soi, các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Bệnh nhân chủ yếu là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có thai, do đó việc sử dụng kháng sinh cần được chú ý. Cách đây khoảng 10 năm, trong một số khảo sát tại bệnh viện cho thấy số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 1,9; tỷ lệ các đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 60% [11] đã cho thấy vai trò quan trọng của kháng sinh trong điều trị trên đối tượng phụ nữ có thai. Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, mô hình bệnh tật, công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Phụ sản Hà Nội nói riêng liên tục được cải tiến nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị tại bệnh viện. Ngoài ra, bệnh viện cũng thường xuyên có khảo sát, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc song chưa đưa ra được giải pháp cụ thể mang tính đồng bộ nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)” với mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai được kê tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020. 2
  13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai 1.1.1. Định nghĩa Mang thai là trạng thái thụ tinh và phát triển cho một hoặc nhiều phôi thai trong tử cung của người phụ nữ [26]. Tình trạng mang phôi đang phát triển hoặc thai nhi trong cơ thể phụ nữ có thể được chỉ định bằng kết quả dương tính trong xét nghiệm nước tiểu và được xác nhận thông qua xét nghiệm máu, siêu âm , phát hiện nhịp tim thai hoặc chụp X-quang. Mang thai kéo dài khoảng chín tháng, tính từ ngày có kinh nguyệt cuối cùng của người phụ nữ (LMP) và được chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn dài khoảng ba tháng [22]. 1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai 1.1.1.1. Thay đổi về giải phẫu PNCT phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất khi mang thai do sự thay đổi của nội tiết tố và nhu cầu thích nghi với thai nhi đang phát triển, bao gồm sự thay đổi tại cơ quan sinh dục và ngoài cơ quan sinh dục. a) Thay đổi tại cơ quan sinh dục [7] Tại cơ quan sinh dục thì tử cung là cơ quan thay đổi nhiều nhất của cơ thể. Vào tháng cuối của giai đoạn 2, tử cung mở rộng đã tạo ra một vết sưng có thể nhìn thấy. Đến cuối thai kỳ, trọng lượng tử cung có thể tăng đến gấp 20 lần so với khi không có thai. Khi thai lớn, tử cung sẽ có hình dạng ứng với tư thế của thai nhi nằm bên trong. Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt và phù nề toàn bộ. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài khi chuyển dạ. Tại âm đạo, âm hộ, dịch tiết có tính axit tăng lên nhằm hạn chế các mầm bệnh sinh sôi. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng. Dưới da có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím. b) Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng. Thành bụng bị giãn nở, cơ thành bụng giãn rộng, các vết rạn thường xuất hiện ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Trong 3
  14. những tuần đầu tiên của thai kỳ, sản phụ thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú. Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non [7]. Hệ tuần hoàn có những thay đổi đáng kể về tim mạch, huyết học, chuyển hóa Trong suốt thai kỳ, huyết tương và lượng máu tăng từ 40% đến 50% (do tăng aldosterone) để điều chỉnh các thay đổi, dẫn đến tăng nhịp tim nhiều hơn 15 nhịp/ phút so với bình thường. Cung lượng tim tăng khoảng 50%, chủ yếu trong ba tháng đầu. Lượng progesterone tăng cao trong giai đoạn mang thai dẫn đến giãn mạch và làm giảm sức cản mạch máu toàn thân. Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng tụt huyết áp ở PNCT. PNCT có nguy cơ phát triển cục máu đông và tắc mạch do tăng sản xuất các yếu tố đông máu. Các cục máu đông thường phát triển ở chân trái hoặc hệ thống tĩnh mạch chậu trái vì tĩnh mạch chậu trái bị cắt ngang bởi động mạch chậu phải. Dòng chảy tăng lên trong động mạch chậu phải sau khi sinh làm chèn ép tĩnh mạch chậu trái dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối (đông máu) trầm trọng. Tình trạng phù (sưng) bàn chân là hiện tượng phổ biến trong khi mang thai, nguyên nhân một phần là do tử cung mở rộng sẽ chèn ép tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết từ chân. [16] Ngoài những thay đổi trên, trong quá trình mang thai, sản phụ còn gặp những thay đổi về chuyển hóa cơ bản, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai. Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, thân nhiệt cao trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén. Trọng lượng cơ thể có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12kg. Hiện tượng tăng cân do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của sản phụ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ [7]. 1.1.1.2. Thay đổi về sinh lý Trong giai đoạn thai kỳ, cơ thể sản phụ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh 4
  15. và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Nguyên nhân của các sự thay đổi này là do thay đổi về nội tiết - thần kinh gây ra. Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid [7]. hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn vị a và b. hCG được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu và duy trì sản xuất progesterone bởi hoàng thể. Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của sản phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tương của sản phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [7]. Các steroid bao gồm progesteron, estrogen, lactogen nhau thai (hPL) và relaxin đều có sự thay đổi. Progesteron do hoàng thể sản xuất ra trong vài tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh nhau. Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người sản phụ, lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày. Trong 2 - 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể sản phụ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh nhau và có liên quan đến sức khỏe của thai nhi. Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày. Mức progesterone và estrogen tăng liên tục trong suốt thai kỳ để ức chế trục dưới đồi và sau đó là chu kỳ kinh nguyệt. hPL được sản xuất bởi nhau thai, kích thích quá trình phân giải mỡ và chuyển hóa axit béo của sản phụ và bảo tồn đường huyết cho thai nhi sử dụng. Nó cũng có thể làm giảm độ nhạy cảm mô của sản phụ với insulin và là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường thai kỳ [7, 25]. Ngoài hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid, các tuyến nội tiết khác cũng có những thay đổi đáng kể. Hormon tuyến cận giáp tăng, dẫn đến tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu ở thận. Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai. Tuyến yên trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm. Các hormon tuyến thượng thận như cortisol và aldosterone cũng tăng lên. Trong khi mang thai, aldosteron tăng nhiều gây 5
  16. tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể, là nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù [7]. 1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) (như viêm bể thận ); nhiễm trùng lây qua đường tình dục (STI) (như lậu, giang mai ) và nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI) [15,17,23]. Mặc dù sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ đều phải cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro, tuy nhiên các bệnh nhiễm trùng như UTI hoặc STI khi không được điều trị sẽ có liên quan đến nguy cơ cho thai nhi đáng kể, bao gồm sảy thai tự nhiên, sinh non và nhẹ cân [13,24]. Thông tin về tính an toàn và hiệu quả thường không có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, vì những nghiên cứu này thường không khả thi ở PNCT và có khả năng phi đạo đức. Vì vậy, mang thai thường là một tiêu chí tiêu chuẩn để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Người ta ước tính rằng chỉ có 10% thuốc được bán trên thị trường kể từ năm 1980 có đủ dữ liệu liên quan đến nguy cơ trẻ sơ sinh trong thai kỳ [18]. Ngoài những bệnh nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở trên thì nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém. Việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp này là cần thiết để tránh tình trạng nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời [6,13]. 1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT 1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh 1.2.1.1. Định nghĩa Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác” [1]. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]. 6
  17. 1.2.1.2. Phân loại Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tuy nhiên cách phân loại phổ biển nhất là phân loại theo phổ tác dụng của kháng sinh và phân loại dựa trên cấu trúc hoá học [1,5]. a) Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng Cách này chỉ phù hợp với một số kháng sinh nhất định và mang tính ước lệ vì được sử dụng dựa trên kinh nghiệm khi chưa có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ. Cách phân loại này được thể hiện trong bảng 1.1. Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng STT Phân loại Đại diện 1 Kháng sinh tác dụng lên VK Penicillin, erythromycin Gram (+) 2 Kháng sinh tác dụng lên VK Chloramphenicol, gentamycin Gram (-) 3 Kháng sinh phổ rộng Các cyclin, cephalosporin II, III, quinolon, imipenem 4 Kháng sinh phổ hẹp chuyên biệt Với các cầu khuẩn Gram Oxacillin, cephalosporin I, dương vancomycin Kháng sinh chống lao Rifampicin, isoniazid, streptomycin Kháng sinh chống nấm Nystatin, griseofulvin, ketoconazol, fluconazol b) Phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học Đây là các chia phổ biến và khoa học hơn vì nó cho phép lựa chọn kháng sinh cùng nhóm thay thế hoặc phối hợp kháng sinh hợp lý tránh tác dụng tương kỵ. Cách phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học được thể hiện trong bảng 1.2. 7
  18. Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT Tên nhóm Phân nhóm 1 Beta-lactam Penicilin Cephalosporin Carbapenem Monolactam Chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các Fluoroquinolon thế hệ 2,3,4 9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, oxazolidinon, 5- nitroimidazol 1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT Nguyên tắc về sử dụng kháng sinh trên PNCT được đưa ra giúp kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính và hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh cho trẻ [15,19]. Chỉ sử dụng thuốc khi được chỉ định: Bao gồm điều trị nhiễm trùng đã được xác nhận (nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm bể thận, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm màng đệm), ngăn ngừa nhiễm trùng tăng dần (nhiễm trùng tiểu không triệu chứng) và phòng ngừa nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm. Tránh bắt đầu điều trị trong ba tháng đầu: Đây là thời kỳ phát triển cấu trúc của thai nhi và do đó có nguy cơ gây quái thai cao nhất. 8
  19. Chọn một loại thuốc an toàn: Một số loại kháng sinh (streptomycin, kanamycin, tetracycline) tốt nhất nên tránh hoàn toàn trong thai kỳ vì tính gây quái thai của chúng. Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn thành phần, phổ hẹp: Ngoại trừ việc sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả. Không khuyến khích sử dụng thuốc không kê đơn. 1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai Những thay đổi về sinh lý khi mang thai có thể dẫn đến thay đổi dược động học và sinh khả dụng khi sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 1.3. Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh Thay đổi sinh lý Tác động Tăng tổng lượng nước Tăng thể tích phân phối của các loại kháng sinh trong cơ thể [26] khác nhau Thay đổi trong nhu động Thay đổi về hấp thu, sinh khả dụng đường uống và của đường tiêu hóa [20] khởi phát tác dụng của một số loại kháng sinh Giảm albumin và thay Giảm liên kết protein và tăng nồng độ của thuốc đổi pH huyết tương không liên kết [20,26] Creatinine huyết thanh Tăng khả năng loại bỏ kháng sinh bài tiết qua thận giảm [26] Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi sinh lý tác động đến thay đổi dược động học của kháng sinh trong cơ thể, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã thiết lập một hệ thống phân loại rủi ro mang thai với mục đích phân loại các loại thuốc theo nguy cơ mang thai A, B, C, D, và X [14]. Điều này cung cấp thông tin về sử dụng kháng sinh trong thai kỳ, bao gồm đánh giá rủi ro cụ thể của thuốc và tiện ích lâm sàng dựa trên bằng chứng được công bố [16]. 9
  20. Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú Đánh giá hạng mục Kháng sinh Ghi chú thai kỳ của FDA Aminoglycoside D Streptomycin liên quan đến mất thính lực ở trẻ sơ sinh và nên tránh, trừ khi lợi ích cụ thể được thiết lập. Việc sử dụng ngắn hạn của những người khác trong lớp có thể được chấp nhận khi theo dõi, nếu lợi ích vượt trội so với rủi ro Beta lactam và mono ‐ bactams 1. Penicillin Bao gồm amino ‐ B Nói chung an toàn khi sử dụng penicillin; penicillin phổ kéo dài; kết hợp thuốc ức chế beta ‐ Lactam / beta ‐ Lactamase 2. Cephalosporin Tất cả các thế hệ B Nói chung an toàn khi sử dụng; sử dụng ceftriaxone một cách thận trọng có thời hạn do nguy cơ mắc bệnh kernicterus 3. Carbapenem Doripenem, ertapenem và B Chỉ thận trọng khi sử dụng penicillin meropenem hoặc cephalosporin không phải là một lựa chọn Imipenem ‐ cilastatin C 4. Aztreonam B Chỉ sử dụng nếu dị ứng nặng với beta Lactam Macrolide Azithromycin B Nói chung an toàn khi sử dụng azithromycin 10
  21. Clarithromycin, C Sử dụng erythromycin và erythromycin clarithromycin một cách thận trọng và chỉ khi lợi ích vượt trội so với rủi ro Tetracyclines Tetracycline, minocycline, D Nên tránh doxycycline Quinolon: Fluoroquinolon C Nên tránh trừ khi lợi ích lớn hơn rủi ro Lincosamid: B An toàn và hiệu quả trong điều trị Clindamycin nhiễm trùng về đường miệng và đường âm đạo Phenicol Peptid 1. Vancomycin B An toàn 2. Lipoglycopeptide C Tránh trừ khi lợi ích lớn hơn rủi ro Khác Metronidazole B An toàn Isoniazid (INH) C Enzyme gan nên được theo dõi chặt chẽ trong khi mang thai trong khi điều trị bệnh lao. Pyrazinamid C Pyridoxine (B6) nên được dùng cùng với INH khi mang thai Trong đó, A là thuốc được đánh giá an toàn cho PNCT, các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở người không cho thấy nguy cơ cho thai nhi. B là thuốc được sử dụng cho PNCT nếu cần thiết, mặc dù các nghiên cứu ở người không thể loại trừ khả năng gây hại. C là thuốc chỉ nên được trao cho phụ nữ mang thai nếu cần thiết. D là thuốc khi sử dụng cho PNCT thì BN cần được thông báo về mối nguy hiểm tiềm ẩn cho thai nhi. X là thuốc chống chỉ định ở PNCT do những rủi ro khi BN mang thai sử dụng thuốc nhóm X lớn hơn nhiều lần so với lợi ích mang lại [13,15,19]. 1.3. Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Để đánh giá, giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc trong bệnh viện, người ta thường tiến hành các điều tra ban đầu để nhận định vấn đề. Có 2 11
  22. phương pháp chính để tiến hành điều tra đó là phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số. 1.3.1. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ và tổ chức quản lý sức khoẻ trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa ra bộ chỉ số về kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện, bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung vào năm 2012 [12]. Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có thể sử dụng những chỉ số này để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh cơ bản [8] TT Chỉ số 1 Các chỉ số bệnh viện 1.1 Sự sẵn có các văn bản hướng dẫn điều trị chuẩn đối với bệnh truyền nhiễm 1.2 Sự sẵn có danh sách thuốc bệnh viện đã được phê duyệt hoặc danh sách thuốc thiết yếu 1.3 Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của bệnh viện 1.4 Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết 1.5 Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc 2 Chỉ số liên quan đến kê đơn 2.1 Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hoặc nhiều hơn một thuốc kháng sinh 2.2 Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú 2.3 Tỷ lệ % thuốc kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 2.4 Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú 2.5 Số ngày trung bình điều trị bằng kháng sinh 2.6 Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên generic 3 Chỉ số bổ sung 3.1 Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh 12
  23. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ra quyết định số 772/QĐ-BYT cho phép ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện vào ngày 4 tháng 3 năm 2016. Trong quyết định này đã đưa ra các chỉ số về sử dụng kháng sinh: - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn - Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh phối hợp - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh đường tiêm - Số ngày điều trị kháng sinh trung bình - Liều dùng 1 ngày với từng kháng sinh cụ thể - Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyên kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trong những trường hợp có thể 1.3.2. Phương pháp phân tích ABC [4] Phương pháp phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định những thuốc nào chiếm tỷ trọng lớn trong ngân sách. Phân tích ABC có thể: Cho thấy những thuốc đã được sử dụng thay thế với một lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử dụng để lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế. Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật Kết quả sau phân tích ABC phân ra: Nhóm A: thuốc có giá trị cao nhất (chiếm 70-80%/ tổng thuốc dự trữ) Nhóm B: thuốc có giá trị trung bình (chiếm 15%/ tổng thuốc dự trữ) Nhóm C: thuốc có giá trị thấp (chiếm 5%/ tổng thuốc dự trữ) Các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần được đánh giá lại và xem xét việc 13
  24. sử dụng những thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn. 1.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam. Mặc dù sử dụng kháng sinh hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng thuốc không hợp lý ngày càng trở nên phổ biến. Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng kháng sinh như sử dụng kháng sinh không cần thiết, chưa đủ liều hay lựa chọn không đúng kháng sinh làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị. Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận huyện được chọn tại mỗi tỉnh thành năm 2010 cho thấy: kháng sinh là nhóm thuốc đứng hàng đầu trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất. Trong đó, tỷ trọng kháng sinh tại bệnh viện tuyến trung ương là 25,7%, tại bệnh viện tỉnh là 32,0%, tại bệnh viện huyện là 43,1% [9]. Năm 2015, Bộ Y tế đã ra quyết định số 708/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện nhằm thực hiện hướng dẫn liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh, trong đó có bao gồm hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên đối tượng phụ nữ có thai. Đây là những thông tin cập nhật nhất về sử dụng kháng sinh, đưa ra lời khuyên về biện pháp kháng sinh hợp lý, xây dựng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, báo cáo về kháng kháng sinh. Hiện nay hầu hết các bệnh viện tuyến trung ương đều đã có hội đồng giám sát kháng sinh trực thuộc hội đồng thuốc và điều trị, tuy nhiên ở một số bệnh viện tuyến cơ sở còn thiết và yếu. Đối với một số bệnh viện tuyến quận/huyện, thành phần hội đồng thường thiếu dược sỹ hoặc chuyên gia vi sinh. 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang là vấn đề được thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, hiệu quả của việc sử dụng 14
  25. kháng sinh đang bị thách thức bởi sự lạm dụng. Tình trạng kháng kháng sinh cũng khiến kho tàng thuốc kháng sinh ngày càng trở nên hạn hẹp và khan hiếm hơn nhiều. Một thực trạng chung của những nước phát triển và đang phát triển là tình trạng các bác sĩ, NVYT và BN đều chưa được sử dụng thuốc một cách hợp lý. Vấn đề chính bao gồm cả việc không tuân thủ chỉ định điều trị, tự ý dùng thuốc phải kê đơn, lạm dụng thuốc. Đã có các chiến dịch tuyên truyền trong cộng đồng và giới y khoa về tác hại của việc lạm dụng thuốc kháng sinh nhưng tỷ lệ kê đơn để sử dụng loại thuốc này trong điều trị ngoại trú vẫn không có dấu hiệu giảm trong những năm gần đây. Theo tính toán của các nhà nghiên cứu ở Mỹ, cứ 1.000 lượt bệnh nhân thì có tới 826 lượt người được kê sử dụng kháng sinh và mỗi năm nước Mỹ tiêu tốn khoảng chín tỷ USD để mua thuốc kháng sinh [10]. Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa dịch bệnh Mỹ (CDC) ước tính, có tới 30% số đơn kháng sinh kê cho bệnh nhân ngoại trú là không cần thiết. Bên cạnh đó việc kê đơn thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ công ty dược phẩm. Nghiên cứu từ nhiều quốc gia chỉ ra rằng 90% bác sĩ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm giới thiệu và phần lớn coi đó là thông tin điều trị [10]. Một vài nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, kháng sinh chiếm khoảng 80% số thuốc được kê đơn trong thai kỳ và khoảng 20-25% phụ nữ được kê kháng sinh trong suốt quá trình mang thai để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [9]. Các thông tin về độ an toàn và hiệu quả của kháng sinh trên phụ nữ có thai thường không có sẵn trong các thử nghiệm lâm sàng vì các nghiên cứu thường không thể thực hiện trên phụ nữ có thai. Mặc dù việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ cũng cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, tuy nhiên các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên có thể dẫn đến nguy cơ gây hại nghiêm trọng cho thai nhi nên vẫn có một số kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn gây hại. 15
  26. 1.5. Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 1.5.1. Mô hình tổ chức Mô hình tổ chức của bệnh viện Phụ sản Hà Nội được thể hiện qua sơ đồ sau: BAN GIÁM ĐỐC KHỐI LÂM KHOA DƯỢC KHỐI CLS CÁC PHÒNG SÀNG CHỨC NĂNG Khoa khám bệnh Khoa hậu sản Phòng xét Phòng kế hoạch thường nghiệm tổng hợp Chẩn đoán hình Khoa sản bệnh ảnh Phòng hành chính Giải phẫu bệnh Khoa phụ lý Phòng tổ chức Khoa sơ sinh Phòng tài chính kế toán Khoa dịch vụ Phòng điều dưỡng Khoa chống nhiễm khuân Sơ đồ 1.1. Mô hình tổ chức của BV Phụ sản Hà Nội 1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội được thành lập theo quyết định số 4951/QĐTC vào ngày 21/11/1979 của UBND Thành phố Hà Nội. Qua 30 16
  27. năm phấn đấu không ngừng, bệnh viện Phụ sản Hà Nội được công nhận đạt bệnh viện chuyên khoa hạng 1 của Thành phố Hà Nội, trở thành địa chỉ tin cậy của đối tượng bệnh nhân nữ giới tại thủ đô và các vùng lân cận. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện được khái quát qua sơ đồ 1.2. Nghiên cứu khoa học Chỉ đạo Đào tạo tuyên cán bộ truyền Bệnh Khám viện Phòng chữa bệnh bệnh Quản lý Hợp tác kinh tế quốc tế Sơ đồ 1.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 1.5.3. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa của Thành phố Hà Nội. Bệnh viện gồm 10 khoa lâm sang với tổng số 280 giường bệnh [4]. Từ nhu cầu khám và điều trị thực tế tại các khoa lâm sàng, dựa trên danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế, bệnh viện đã xây dựng danh mục thuốc bệnh viện gồm các nhóm chính [4]: - Hormon, nội tiết, tránh thai. - Vitamin và các chất vô cơ. - Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm NSAIDs. - Kháng sinh (chiếm khoảng 34,2-34.6%) [4,11]: dùng rộng rãi để dự phòng phẫu thuật, chống nhiễm trùng cho phụ nữ sau đẻ, các trường hợp nạo hút, điều trị viêm nhiễm phụ khoa - Các nhóm thuốc khác dùng trong nội trú. 17
  28. 1.5.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội Như đã nói ở trên, kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện với mục đích dự phòng phẫu thuật với tỷ lệ cao. Tại bệnh viện hiện nay áp dụng 3 phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng, điều này giúp cho ngày điều trị trung bình từ 2,1-2,2 ngày [10]. Đã có một số đề tài phân tích, đánh giá cung ứng thuốc như: - Đánh giá tình hình cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2000-2004 của Nguyễn Anh Phương. - Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012 của Vũ Thị Đù. - Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 của Nguyễn Triệu Quý. Tuy nghiên, những đề tài trước đã được thực hiện khá lâu tính đến hiện tại và chỉ đi sâu vào phân tích thực trạng cung ứng thuốc từ lựa chọn thuốc, cấp phát thuốc. Đến nay, khi nguồn thuốc cung cấp phong phú đa dạng sẽ đi kèm với việc cần phải đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả. 18
  29. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Đơn thuốc ngoại trú có chỉ định kháng sinh tại Khoa khám chuyên sâu - BV Phụ sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. - Danh mục thuốc BV. 2.2. Thời gian - Địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ 9/2019 - 5/2020 - Thời gian lấy mẫu: từ tháng 1/10/2019 – 31/03/2020 - Địa điểm nghiên cứu: + Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, khoa Khám chuyên sâu và khoa Dược BV Phụ Sản Hà Nội. + Khoa Y Dược ĐHQGHN. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang về số liệu đơn thuốc sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT tại Khoa khám bệnh chuyên sâu - BV phụ sản Hà Nội từ ngày 1/10/2019 đến ngày 31/3/2020. 2.3.2. Cỡ mẫu 2 Z a . P(1−P) (1− ) n = 2 d2 n: số đơn tối thiểu 훼: mức ý nghĩa thống kê, chọn 훼= 0,5 ứng với độ tin cậy 95% z: hệ số tin cậy ứng với 훼, z=1,96 p: tỷ lệ nghiên cứu ước tính, lấy p=0,5 d: sai số ước lượng của P, lấy d=0,05 Thay số, ta được n tối thiểu = 385. Lấy tối thiểu 385 đơn thuốc. 19
  30. 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu từ đơn thuốc ngoại trú được chỉ định từ 1/10/2019 đến 31/3/2020. Lấy toàn bộ số liệu từ 10/2019 đến hết 3/2020 và lọc số liệu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Đơn thuốc trên đối tượng bệnh nhân là PNCT có sử dụng kháng sinh được lấy hàng ngày khi bệnh nhân tới khám, trong thời gian từ 1/10/2019 đến 31/3/2020. - BN đồng ý tham gia khảo sát. Tiêu chuẩn loại trừ: - Đơn thuốc bị mờ, thiếu thông tin (tên thuốc, đường dùng thuốc, ). - Đơn thuốc không được kê sử dụng kháng sinh. - Đơn thuốc không phải do bác sĩ của BV chỉ định. Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, lấy được 387 đơn thuốc phù hợp. 2.3.4. Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tên, tuổi, nơi cứ trú, học vấn. - Tuổi thai - Số lượng kháng sinh, nhóm kháng sinh được kê trong đơn. HDSD: Thời gian dùng, đường dùng, liều dùng kháng sinh. - Giá trị đơn thuốc, chi phí kháng sinh. 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu - Thu thập từ đơn thuốc ngoại trú tại Khoa khám chuyên sâu – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tính từ ngày 1/10/2019 đến hết ngày 31/3/2020. - Thu thập từ DMT của BV tại Khoa Dược. 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu trong đơn thuốc sau khi thu thập sẽ được đối chiếu về chi phí và tỷ lệ trong DMT của BV, sau đó được nhập, thống kê, tổng hợp, lập bảng, phân loại, làm sạch các biến số theo từng mục tiêu nghiên cứu - Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2016. 20
  31. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp nhận phối hợp nghiên cứu, thu thập số liệu từ cán bộ khoa Khám chuyên sâu - BV Phụ Sản Hà Nội. BN khám ngoại trú được giải thích rõ ràng về mục đích lấy số liệu đơn thuốc và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu. Thông tin BN được bảo mật trong quá trình thu thập, phân tích số liệu và chỉ phục vụ cho nghiên cứu này. Các dữ liệu thu thập được chỉ nhằm mục đích đánh giá thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại BV Phụ Sản Hà Nội, hướng tới việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và không vì bất cứ mục đích nào khác. 21
  32. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 3.1.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác trong DMT Bảng 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn GTSD (theo đơn vị chia Khoản mục nhỏ nhất) STT Nội dung Giá trị (nghìn Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) đồng) 1 Kháng sinh 27 17,20 1.509.040 3,51 2 Khoản mục khác 130 82,80 41.507.092 96,49 Tổng 157 100 43.016.132 100 120 96,49 100 82,8 80 60 Kháng sinh Khác 40 17,2 20 3,51 0 Số lượng (%) GTSD (%) Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với nhóm khác trong DMT 22
  33. Nhận xét: Trong DMT tại thời điểm khảo sát có 157 khoản mục thuốc, trong đó có 27 khoản mục thuốc kháng sinh, chiếm 17,20%; 130 khoản mục khác, chiếm 82,80%. Tính theo đơn vị chia nhỏ nhất, giá trị sử dụng của kháng sinh là 1.509.040 VNĐ, chiếm 3,51%; giá trị sử dụng của các khoản mục khác là 41.507.092 VNĐ, chiếm 96,49%. Các khoản mục khác trong DMT gồm vitamin và khoáng chất, thuốc hạ sốt, giảm đau, NSAIDs, thuốc điều trị ung thư, thuốc tác dụng đối với máu, thuốc tẩy và sát trùng, thuốc đường tiêu hóa, hormon và thuốc tác động hệ nội tiết, huyết thanh và globulin miễn dịch, thuốc thúc đẻ, cầm máu và thực phẩm chức năng. 3.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ được thể hiện trong biểu đồ 3.2. 90 81,48 84,34 80 70 60 50 Kháng sinh trong nước 40 Kháng sinh nhập khẩu 30 18,52 20 15,66 10 0 Số lượng (%) GTSD (%) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ Nhận xét: Trong tổng số 27 khoản mục kháng sinh, có 5 kháng sinh được sản xuất trong nước, chiếm tỷ lệ 18,52%. GTSD của các kháng sinh nội địa là 236.300 VNĐ, chiếm 15,66% giá trị sử dụng của 27 khoản mục kháng sinh. Nhóm kháng sinh nhập khẩu chiếm số lượng lớn hơn với 22 khoản mục, chiếm 81,48%. GTSD của các kháng sinh nhập khẩu là 1.272.740 VNĐ, chiếm tỷ lệ 84,34%. 23
  34. 3.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần Hiện nay, việc phối hợp kháng sinh đã đem lại hiệu quả mạnh cả về điều trị và kinh tế, do đó các nhà sản xuất đã tạo ra các thuốc kháng sinh đa thành phần bao gồm nhiều loại kháng sinh trong 1 thuốc với tỷ lệ nhất định. Tỷ lệ về số lượng thuốc đơn thành phần và đa thành phần được thể hiện trong bảng 3.2. Bảng 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần Giá trị sử dụng (theo Khoản mục đơn vị chia nhỏ nhất) STT Nội dung Giá trị Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (%) (VNĐ) (%) 1 KS đơn thành phần 17 62,96 1.332.320 88,29 2 KS 2 thành phần 4 14,81 51.200 3,39 3 KS 3 thành phần 5 18,52 80.580 5,34 4 KS 4 thành phần 1 3,71 44.940 2,98 Tổng 27 100 1.509.040 100 Nhận xét: Kháng sinh đơn thành phần chiếm phần lớn trong DMT với 17 khoản mục, cho tỷ lệ 62,96%, từ đó cũng cho GTSD lớn nhất là 1.332.320 VNĐ, chiếm 88,29%. Số khoản mục kháng sinh 2 thành phần là 4, chiếm tỷ lệ 14,81%; GTSD là 51.200 VNĐ, chiếm 3,39%. Số khoản mục kháng sinh 3 thành phần là 5, chiếm tỷ lệ 18,52%; GTSD là 80.580 VNĐ, chiếm tỷ lệ 5,34%. Trong DMT tại thời điểm khảo sát chỉ có 1 kháng sinh 4 thành phần, chiếm 3,71% và cho GTSD là 44.940 VNĐ, chiếm 2,98%. 3.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng được thể hiện qua bảng 3.3. 24
  35. Bảng 3.3. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng Giá trị sử dụng (theo đơn Khoản mục vị chia nhỏ nhất) STT Nội dung Giá trị Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) (VNĐ) 1 Uống 15 55,56 1.104.970 73,22 2 Đặt 11 40,74 349.270 23,15 3 Bôi 1 3,70 54.800 3,63 4 Khác 0 0 0 0 Tổng 27 100 1.509.040 100 Nhận xét: Trong DMT, khoản mục kháng sinh đường uống chiếm số lượng lớn nhất là 15 khoản mục, cho tỷ lệ 55,56%; GTSD của kháng sinh đường uống là 1.104.970 VNĐ, chiếm tỷ lệ 73,22%. Kháng sinh dạng đặt có 11 khoản mục, chiếm tỷ lệ 40,74% và cho GTSD là 349.270 VNĐ, chiếm tỷ lệ 23,15%. Bên cạnh kháng sinh dạng uống và dạng đặt, chỉ có 1 kháng sinh dạng bôi và không có kháng sinh đường dùng khác, chiếm tỷ lệ 3,70% và cho GTSD là 54.800 VNĐ, chiếm tỷ lệ 3,63%. 3.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại được thể hiện trong bảng 3.4. 25
  36. Bảng 3.4. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại STT Kháng sinh Số liệu Tỷ lệ (%) 1. Kháng sinh đơn thành phần 1.1 Beta-lactam 5 18,52 1.2 Aminoglycosid 0 0 1.3 Macrolid 2 7,41 1.4 Lincosamid 0 0 1.5 Phenicol 0 0 1.6 Tetracyclin 0 0 1.7 Peptid 0 0 1.8 Quinolon 1 3,70 1.9 KS kháng nấm 9 33,33 2. Kháng sinh đa thành phần 2.1 KS 2 thành phần a. 2 Beta-lactam 2 7,41 b. KS chống nấm+Peptid 1 3,70 c. 2 KS chống nấm 1 3,70 2.2 KS 3 thành phần 2 KS chống nấm + KS thường 5 18,52 2.3 KS 4 thành phần 2 KS chống nấm + 1 3,70 Aminoglycosid + Peptid Tổng 27 100 Nhận xét: Đối với kháng sinh đơn thành phần, có 2 nhóm kháng sinh được coi là an toàn là beta-lactam và Macrolid chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,52% và 7,41%. Ngoài ra có 1 kháng sinh thuộc nhóm Quinolon trong DMT, cho tỷ lệ 3,70%. Do đặc điểm bệnh lý trên PNCT, nhóm kháng sinh chống nấm chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm kháng sinh 1 thành phần là 33,33%. 26
  37. Đối với kháng sinh đa thành phần, kháng sinh 2 thành phần bao gồm 4 khoản mục, là dạng phối hợp của 2 beta-lactam hoặc 1 kháng sinh chống nấm với 1 kháng sinh nhóm peptid hoặc 2 kháng sinh chống nấm kết hợp, chiếm tổng tỷ lệ của kháng sinh 2 thành phần là 14,81%. Kháng sinh 3 thành phần gồm 5 khoản mục, là dạng kết hợp của 2 kháng sinh chống nấm với 1 kháng sinh thường, chiếm tổng tỷ lệ 18,52%. Kháng sinh 4 thành phần chỉ có 1 khoản mục, chiếm 3,70%. 3.2. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho PNCT tại khoa Khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 3.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn Thông tin về việc thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú tại khoa Khám chuyên sâu – BV Phụ Sản Hà Nội được thể hiện qua bảng 3.5. Bảng 3.5. Thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh Số liệu STT Nội dung SL Tỷ lệ (%) 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, tuổi, 387 100 giới tính 2 Ghi địa chỉ bệnh nhân đầy đủ số 387 100 nhà, tên đường, thôn xã 3 Ghi đầy đủ chẩn đoán theo bệnh, 387 100 không viết tắt, viết ký hiệu 4 Bác sĩ ký và ghi họ tên đầy đủ 387 100 5 Đơn ghi sai danh pháp/ khó đọc 29 7,49 6 Đơn ghi sai hàm lượng 0 0 7 Đơn ghi tắt đường dùng/không 0 0 ghi thời điểm dùng 8 Ghi đầy đủ liều dùng 387 100 9 Ghi đường dùng 387 100 10 Ghi thời điểm dùng 387 100 27
  38. Nhận xét: Quy định về kê đơn tương đối đảm bảo khi 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin cơ bản của BN và đầy đủ chẩn đoán, không viết tắt, có chữ ký bác sĩ kê đơn. Trong tổng số 387 đơn thuốc, có 29 đơn thuốc ghi sai danh pháp theo quy tắc kê đơn của Bộ Y tế, chiếm tỷ lệ 7,49% tổng số đơn. 29 đơn thuốc này rơi vào 1 thuốc kháng sinh đơn thành phần được chỉ định theo tên biệt dược. Ngoài ra không có đơn nào ghi sai hàm lượng, ghi tắt đường dùng và không ghi thời điểm dùng. HDSD kháng sinh được kê trong đơn là phù hợp, 100% đơn thuốc khảo sát được ghi đầy đủ liều dùng, đường dùng và thời điểm dùng. 3.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu được thể hiện qua bảng 3.6. Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu STT Đặc điểm Số liệu Tỷ lệ (%) 1 Độ tuổi trung bình thai phụ 28,1 2 Khu vực Thành phố 274 70,80 Nông thôn 113 29,20 3 Tuổi thai 3 tháng đầu 63 16,28 trung bình 3 tháng giữa 91 23,51 3 tháng cuối 233 60,21 Sau sinh (tối đa 1 tháng) 0 0 4 Chẩn đoán Viêm âm đạo, niệu đạo 360 93,02 Viêm tiết niệu 6 1,67 Viêm đường hô hấp trên 10 2,58 Khác Viêm âm đạo + viêm tiết 4 1,03 niệu Viêm âm đạo + viêm hô 7 1,70 hấp trên 28
  39. Nhận xét: Đối tượng tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 28,1 và phần lớn đến từ khu vực thành phố với 70,8%. Trong số 387 bệnh nhân tham gia khảo sát, số bệnh nhân mang thai trong 3 tháng đầu (<12 tuần) chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là 16,28%. Số bệnh nhân mang thai trong giai đoạn giữa (từ 12 tuần đến dưới 25 tuần) chiếm tỷ lệ 23,51%. Số bệnh nhân mang thai giai đoạn cuối thai kỳ (25 đến 36 tuần) chiếm tỷ lệ lớn nhất 60,21%. Tình trạng viêm âm đạo, niệu đạo là nguyên nhân chính cần sử dụng kháng sinh ở PNCT với 360 BN, chiếm 93,02%. Viêm tiết niệu và viêm đường hô hấp trên chiếm số lượng nhỏ, lần lượt là 6 BN (chiếm 1,67%) và 10 BN (chiếm 2,58%). Bên cạnh đó, một tỷ lệ nhỏ BN viêm âm đạo, niệu đạo có mắc kèm viêm tiết niệu và viêm đường hô hấp trên. 3.2.3. Chi phí sử dụng kháng sinh Chi phí kháng sinh trong đơn thuốc khảo sát được thể hiện qua bảng 3.7. Bảng 3.7. Chi phí của kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú STT Chỉ tiêu Số liệu 1 Tổng số đơn 387 2 Tổng chi phí điều trị 143.857.180 3 Chi phí điều trị trung bình 371.723,98 4 Tổng tiền thuốc KS 84.631.179 4.1. Kháng sinh đơn thành phần 69.290.020 4.2. Kháng sinh 2 thành phần 7.232.025 4.3. Kháng sinh 3 thành phần 504.270 4.4. Kháng sinh 4 thành phần 7.604.864 5 Tỷ lệ chi phí kháng sinh/tổng chi phí (%) 58,83% 6 Tiền thuốc kháng sinh trung bình 190.182,43 7 Chi phí điều trị lớn nhất 1.320.160 8 Tiền thuốc kháng sinh lớn nhất 540.720 9 Chi phí điều trị nhỏ nhất 130.800 10 Tiền thuốc kháng sinh nhỏ nhất 54.800 29
  40. Nhận xét: Tổng chi phí điều trị cho 387 BN tham gia khảo sát là 143.857.180 VNĐ, chi phí điều trị trung bình với mỗi BN là 371.723,98 VNĐ. Chi phí kháng sinh được BN chi trả là 84.631.179 VNĐ, chiếm 58,83% tổng chi phí điều trị. Trong đó chi phí cho kháng sinh đơn thành phần là 69.290.020 VNĐ, chi phí cho kháng sinh 2 thành phần là 7.232.025 VNĐ, chi phí cho kháng sinh 3 thành phần là 504.270 VNĐ và chi phí cho kháng sinh 4 thành phần là 7.604.864 VNĐ. Có thể thấy những giá trị này phù hợp khi việc chỉ định kháng sinh đơn thành phần vẫn được ưu tiên hơn so với kháng sinh đa thành phần. Đã có 445 lượt chỉ định kháng sinh trong số 15 khoản mục kháng sinh, chi phí trung bình của mỗi thuốc kháng sinh là 190.182,43 VNĐ. Chi phí điều trị lớn nhất của 1 đơn thuốc là 1.320.160 VNĐ, chi phí điều trị nhỏ nhất của 1 đơn thuốc là 130.800 VNĐ. Trong đó, kháng sinh có chi phí lớn nhất là 540.720 VNĐ và nhỏ nhất là 54.800 VNĐ. 3.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú Việc chỉ định sử dụng kháng sinh là cần thiết trên mô hình bệnh tật của BV khi viêm âm đạo, niệu đạo chiếm tỷ lệ lớn. Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh làm nhóm thuốc điều trị chính, việc chỉ định thêm những nhóm thuốc khác có thể giúp hỗ trợ cải thiện tình trạng của BN. Tỷ lệ về cơ cấu và GTSD của kháng sinh được thể hiện trong biểu đồ 3.3 70 57,17 60 54,55 50 45,45 42,83 40 Kháng 30 sinh 20 10 0 Số lượng (%) GTSD (%) Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ về số lượng và chi phí của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn 30
  41. Nhận xét: Trong 387 đơn thuốc được khảo sát, có tất cả 33 khoản mục được chỉ định, trong đó số khoản mục kháng sinh là 15, chiếm tỷ lệ 45,45%; số khoản mục không phải kháng sinh là 18, chiếm tỷ lệ 54,55%, bao gồm thuốc rửa ngoài, vitamin, TPCN, hormon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết. Tính theo đơn vị chia nhỏ nhất cho thấy giá trị sử dụng của tổng số nhóm kháng sinh là 716.190 VNĐ, chiếm 42,83% so với tổng giá trị thuốc sử dụng; giá trị sử dụng của nhóm khác là 956.570 VNĐ, chiếm tỷ lệ 57,17%. Hiện nay, ngoài việc kháng sinh được phối hợp trong 1 thuốc nhằm làm tăng hiệu quả điều trị, việc kê đơn chứa nhiều loại thuốc kháng sinh trong 1 đơn trong cũng cho kết quả điều trị bệnh và dự phòng việc kháng kháng sinh tốt. Cơ cấu số thuốc kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú được thể hiện qua bảng 3.8. Bảng 3.8. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú Số liệu Số liệu STT Đơn Chỉ tiêu Tỷ lệ Chỉ tiêu Đơn Tỷ lệ thuốc (%) thuốc (%) 1 Số đơn chỉ định 332 85,79 Số đơn chỉ định 326 84,24 1 thuốc kháng kháng sinh 1 sinh thành phần 2 Số đơn chỉ định 50 12,92 Số đơn chỉ định 33 8,53 2 thuốc kháng kháng sinh 2 sinh thành phần 3 Số đơn chỉ định 5 1,29 Số đơn chỉ định 3 0,77 3 thuốc kháng kháng sinh 3 sinh thành phần 4 Số đơn chỉ định 0 0 Số đơn chỉ định 25 6,46 4 thuốc kháng kháng sinh 4 sinh thành phần 31
  42. Nhận xét: Chỉ định sử dụng 1 thuốc kháng sinh trong đơn thuốc vẫn được ưu tiên hơn khi chiếm 85,79% trên tổng số đơn khảo sát. Bên cạnh đó, kháng sinh đơn thành phần vẫn là lựa chọn đầu tay trong chỉ định khi chiếm 84,24%. Những đơn thuốc chứa 2, 3 loại kháng sinh trong 1 đơn chiếm tỷ lệ nhỏ, lần lượt là 12,92% và 1,29%. Tương tự đối với kháng sinh 2 thành phần, kháng sinh 3 thành phần và kháng sinh 4 thành phần có tỷ lệ lần lượt là 8,53%, 0,77%, 6,46%. 3.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng KS trong đơn thuốc ngoại trú Tránh gây ra tình trạng kháng kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh không hiệu quả, việc kiểm soát thời gian sử dụng kháng sinh cần đặc biệt chú trọng. Bên cạnh đó, PNCT là đối tượng nhạy cảm nên việc lựa chọn kháng sinh và chỉ định thời gian sử dụng kháng sinh là hết sức quan trọng, tránh gây ra những tác dụng không mong muốn. Biểu đồ 3.4 thể hiện số ngày BN được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú tại khoa Khám chuyên sâu. số ngày được chỉ định sử dụng KS 0 14,99 17,05 10 ngày Biểu đồ 3.4. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú Nhận xét: Thời gian được chỉ định sử dụng kháng sinh trung bình là 5,73 ngày, trong đó từ 5 đến 6 ngày là 263 đơn, chiếm 67,96%; từ 7 đến 10 ngày là 58 đơn, chiếm 14,99% trên tổng số đơn khảo sát. 32
  43. 3.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng được thể hiện ở bảng 3.9. Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng Số liệu STT Nội dung Khoản mục Tỷ lệ (%) 1 Uống 6 40 2 Đặt 8 53,33 3 Bôi 1 6,67 4 Khác 0 0 Tổng 15 100 Nhận xét: Trên cơ sở mô hình bệnh tật chủ yếu là viêm âm đạo, niệu đạo, dẫn đến kháng sinh dạng đặt được sử dụng nhiều nhất với 8 khoản mục, chiếm tỷ lệ 53,33%. Kháng sinh dạng uống và bôi chiếm lần lượt 6 khoản mục và 1 khoản mục, cho tỷ lệ lần lượt là 40% và 6,67%. 3.2.7. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR Tỷ lệ đơn thuốc có làm KSĐ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR được biểu hiện trong bảng 3.10. Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ và ghi nhận ADR Số liệu Số liệu STT Chỉ tiêu Đơn Tỷ lệ Chỉ tiêu Đơn Tỷ lệ thuốc (%) thuốc (%) 1 Có làm KSĐ 0 0 Có ghi nhận ADR 0 0 2 Không làm 387 100 Không ghi nhận 387 100 KSĐ ADR Tổng 387 đơn thuốc Nhận xét: 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều không làm KSĐ, tuy nhiên không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào có xảy ra ADR. 33
  44. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 4.1.1. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh so với các thuốc khác Tại thời điểm nghiên cứu, có 27 khoản mục kháng sinh nằm trong DMT của BV, chiếm tỷ lệ 17,2%; có 130 khoản mục các nhóm khác trong DMT, chiếm tỷ lệ 82,8%. 130 khoản mục này bao gồm các nhóm thuốc vitamin và chất khoáng, thuốc dùng ngoài, thuốc NSAIDs, thuốc điều trị ung thư, thuốc tác động tới máu, thuốc tẩy trùng và sát khuẩn, hormon và thuốc tác động vào hệ nội tiết, huyết thanh và globulin miễn dịch, thuốc thúc đẻ, cầm máu, thực phẩm chức năng. Kết quả này nhỏ hơn so với tỷ lệ kháng sinh trong DMT bệnh viện (34,2 – 34,6%) theo nghiên cứu của Ths Lê Thị Kim Thanh 2005 [11]. Điều này có thể chấp nhận được do khoảng cách thời gian giữa 2 nghiên cứu là tương đối lớn. Tính theo đơn vị chia nhỏ nhất thì GTSD của kháng sinh 1.509.040 VNĐ, chỉ chiếm tỷ lệ 3,51%, trong khi GTSD của khoản mục các thuốc khác là 41.507.092 VNĐ, chiếm 96,49%. Sự chênh lệch lớn này do GTSD của một số khoản mục thuốc trong nhóm thuốc điều trị ung thư, nhóm thuốc hormon và thuốc tác động hệ thống nội tiết, nhóm huyết thanh và globulin miễn dịch có GTSD cao hơn rất nhiều so với GTSD của kháng sinh trong DMT. 4.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện chuyên ngành sản phụ của Thủ đô, BN chủ yếu sử dụng các thuốc chuyên khoa mà ngành dược trong nước chưa đáp ứng đủ, do đó bệnh viện vẫn phải sử dụng các thuốc ngoại nhập. Tuy nhiên, kháng sinh là loại thuốc phổ biến nhưng chỉ có 5 trên tổng 27 khoản mục kháng sinh của BV là xuất xứ trong nước, điều này dẫn đến GTSD của kháng sinh nhập khẩu lớn hơn khoảng 5 lần so với kháng sinh trong nước. Thực tế rằng BN thường có suy nghĩ rằng thuốc ngoại tốt hơn 34
  45. thuốc nội, điều này gây ra sự lãng phí kinh phí điều trị cho chính BN khi một số thuốc nội có cùng thành phần và cho tác dụng tương đương thuốc ngoại nhưng chi phí nhỏ hơn nhiều. Bên canh đó, điều này cũng có thể gây ra tình trạng lạm dụng thuốc biệt dược gốc. 4.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần Thuốc kháng sinh đơn thành phần chiếm 62,96% trên tổng số 27 khoản mục kháng sinh, nhưng GTSD (theo đơn vị chia nhỏ nhất) lại chiếm tới 88,29%. Kháng sinh đa thành phần chiếm tổng 37,04%, trong đó kháng sinh 2 thành phần chiếm 14,82%, Kháng sinh 3 thành phần chiếm 18,52% và kháng sinh 4 thành phần chiếm 3,71%. Kết quả này cho thấy kháng sinh đơn thành phần vẫn là tiền đề cho các phác đồ điều trị sử dụng kháng sinh, tuy nhiên trong một số trường hợp, việc sử dụng kháng sinh đa thành phần là cần thiết. Theo Tổ chức Y tế thế giới, phối hợp thuốc chỉ nên được lựa chọn khi chúng có thể vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [18]. Vì vậy, các bác sĩ đã cân nhắc và lựa chọn những thuốc kháng sinh đa thành phần đã được chứng minh về hiệu quả điều trị và độ an toàn để sử dụng trên đối tượng PNCT. 4.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng Sự chênh lệch về số lượng và tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng liên quan đến đặc điểm mô hình bệnh tật tại BV Phụ Sản Hà Nội. Số kháng sinh đường uống chiếm 55,56%, đường đặt chiếm 40,74%, còn lại là đường bôi chiếm 3,70% và không có đường dùng khác. Đối với những bệnh viện không có đặc điểm chủ yếu là về sản phụ khoa thì kháng sinh dạng đặt chiếm tỷ lệ nhỏ. Tuy nhiên với đặc điểm là một bệnh viện chuyên khoa về phụ sản, trong đó dạng thuốc đặt là dạng thuốc cho tác dụng tại chỗ và ít tác dụng phụ nên kháng sinh dạng đặt chiếm tỷ lệ tương đối cao. GTSD của kháng sinh được tính theo đơn vị chia nhỏ nhất dựa vào chỉ định cho đơn vị thuốc được kê trong đơn. Đối với kháng sinh dạng thuốc uống hoặc đặt, GTSD được tính trên đơn vị viên; đối với kháng sinh dạng bôi thì GTSD được tính trên đơn vị tuýp. 35
  46. 4.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại Đối với kháng sinh đơn thành phần, DMT có 4 nhóm kháng sinh là Beta-lactam, Macrolid, Quinolon và KS chống nấm với tỷ lệ lần lượt là 18,52%; 7,41%; 3,70% và 33,33%. Nguyên nhân do đã có những đánh giá về sử dụng kháng sinh trên PNCT và Beta-lactam, Macrolid, KS chống nấm trong DMT được coi là tương đối an toàn [25]. Kháng sinh nhóm Quinolon chỉ có 1 khoản mục là Levofloxacin, đây là kháng sinh được xếp vào hạng C và cần được cân nhắc giữa lợi ích so với rủi ro khi sử dụng cho PNCT [15]. Những nhóm kháng sinh khác là Aminoglycosid, Tetracycline, Phenyl, Peptid, Lincosamid đều có những khuyến cáo và cảnh báo cần cân nhắc khi sử dụng trên PNCT, do đó không có dạng đơn chất trong DMT mà thay vào đó là dùng dạng phối hợp để giảm bớt tác hại của chúng. Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, hướng dẫn sử dụng KS [1]. Các hướng dẫn này đều đề cập đến nhiễm khuẩn đường sinh dục, cùng với việc tỷ lệ BN đến khám do viêm âm đạo, niệu đạo rất cao cũng lí giải nguyên nhân KS chống nấm chiếm tỷ lệ cao hơn cả. Đối với kháng sinh đa thành phần, kháng sinh chứa 2 thành phần chiếm 14,81%, kháng sinh chứa 3 thành phần chiếm 18,52% và kháng sinh chứa 4 thành phần chiếm tỷ lệ 3,70%. Những kháng sinh đa thành phần này ngoại trừ sự kết hợp 2 beta-lactam mà phổ biến nhất là Augmentin thì còn lại đều là sự kết hợp có chứa ít nhất 1 kháng sinh chống nấm trong 1 thuốc. Thực tế cho thấy những tỷ lệ viên thuốc đặt ở dạng đa thành phần (phối hợp các kháng sinh hoặc phối hợp kháng sinh thông thường với KS chống nấm) là tương đối lớn. Việc phối hợp này có mục đích đạt hiệu quả điều trị tốt nhất khi đã được cân nhắc về nguy cơ. 4.2. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho PNCT được kê tại khoa Khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 4.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn. Trong đơn thuốc ngoại trú, tất cả thông tin về BN cũng như chẩn đoán và chỉ định thuốc đều sử dụng trên phần mềm kê đơn, điều này đảm bảo tên 36
  47. thuốc và HDSD được ghi chính xác, rõ ràng. Việc tuân thủ quy định về kê đơn tương đối tốt, 100% đơn thuốc khảo sát đều có chữ ký của bác sĩ. Có 304 đơn thuốc bên cạnh chỉ định KS còn có chỉ định thêm thuốc rửa âm đạo, viên uống bổ sung chất, thuộc nhóm TPCN trong DMT, chiếm tỷ lệ 78,55%. Điều này là vi phạm Khoản 15 Điều 6 Luật Dược trong thông tư của Bộ Y tế về Quy định kê đơn [3]. HDSD trong đơn được tuân thủ, 100% đơn đều được ghi rõ thời điểm dùng, liều dùng và đường dùng. Theo quy định, thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu: phù hợp chẩn đoán, phù hợp hướng điều trị, không lạm dụng nên việc chẩn đoán và HDSD rõ ràng, không viết tắt sẽ đảm bảo cho hoạt động giám sát sử dụng thuốc, đặc biệt là ở PNCT. Qua nghiên cứu cho thấy có 29 đơn thuốc ghi sai tên thuốc theo nguyên tắc kê đơn, chiếm tỷ lệ 7,49%, trường hợp này rơi vào 1 thuốc kháng sinh đơn thành phần được chỉ định theo tên biệt dược mà theo nguyên tắc phải kê theo tên generic. 4.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Đối tượng tham gia nghiên cứu là PNCT có độ tuổi trung bình là 28,1. Tỷ lệ BN đến từ thành phố là 70,8%, BN đến từ nông thôn là 29,2%. Đây là những con số phù hợp khi BV Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa được đặt tại trung tâm Hà Nội. Trong số 387 bệnh nhân tham gia khảo sát, tỷ lệ BN mang thai trong 3 tháng đầu là 16,28%, tỷ lệ BN mang thai 3 tháng giữa là 23,51% và tỷ lệ BN mang thai 3 tháng cuối là 60,21%. Do những khuyến cáo về sử dụng thuốc trên PNCT, hạn chế sử dụng thuốc trong giai đoạn đầu của thai kỳ dẫn đến tỷ lệ BN mang thai trong 3 tháng đầu là thấp nhất. Mô hình bệnh tật của BN đến khám tại khoa Khám bệnh chuyên sâu – BV Phụ Sản Hà Nội chủ yếu là do viêm âm đạo, niệu đạo, chiếm tỷ lệ 93,02%. Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp so với cơ cấu kháng sinh theo phân loại đã phân tích ở trên. Đây là bệnh lý rất thường xuyên gặp ở PNCT do thay đổi nội tiết. Ngoài viêm âm đạo, niệu đạo, tỷ lệ BN mắc viêm tiết niệu và viêm đường hô hấp trên chiếm một lượng nhỏ, lần lượt là 1,67% và 2,58%. Bên cạnh đó việc BN vừa mắc viêm âm đạo, niệu đạo, vừa mắc viêm tiết niệu hoặc viêm đường hô hấp trên cũng xuất hiện, tỷ lệ lần lượt là 1,03% và 37
  48. 1,70%. Đây là những bệnh phổ biến, hay gặp ở PNCT và cũng là nguyên nhân khiến cho tỷ lệ thuốc đặt và tỷ lệ kháng sinh chống nấm được sử dụng là cao hơn so với nhóm thuốc khác. 4.2.3. Phân tích chi phí kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú Nghiên cứu thực hiện trên 387 đơn thuốc có tổng chi phí điều trị là 143.857.180 VNĐ, trung bình mỗi đơn thuốc cần chi trả 371.723,98 VNĐ. Tính riêng chi phí chi trả cho kháng sinh là 84.631.179 VNĐ, chiếm 58,83% so với tổng chi phí điều trị. Trong khi cơ cấu về GTSD của kháng sinh (theo đơn vị chia nhỏ nhất) chỉ chiếm 42,81% so với giá trị sử dụng của 33 khoản mục thuốc được chỉ định. Giải thích điều này là do cơ cấu về GTSD của kháng sinh chỉ tính cho 15 khoản mục kháng sinh so với 33 khoản mục thuốc trên đơn vị chia liều nhỏ nhất, còn chi phí chi trả cho kháng sinh là chi phí của toàn bộ kháng sinh chi trả trong đơn. Tổng chi phí của kháng sinh đơn thành phần là 69.290.020 VNĐ, của kháng sinh 2 thành phần là 7.232.025 VNĐ, của kháng sinh 3 thành phần là 504.270 VNĐ và của kháng sinh 4 thành phần là 7.604.864 VNĐ. Như đã phân tích, kháng sinh đơn thành phần vẫn được ưu tiên lựa chọn và có GTSD cao nhất, do đó tổng chi phí của kháng sinh đơn thành phần cũng cao hơn rất nhiều so với các kháng sinh đa thành phần khác. Mặc dù xét về cả cơ cấu và số lần được chỉ định thì tỷ lệ của kháng sinh 2 thành phần vẫn lớn hơn kháng sinh 4 thành phần, tuy nhiên tổng chi phí của 2 khoản mục kháng sinh này tương đương nhau do chỉ định về số lượng và thời gian sử dụng là khác nhau. Chỉ có 3 đơn thuốc được chỉ định kháng sinh 3 thành phần, điều đó dẫn đến chi phí của kháng sinh 3 thành phần là thấp nhất. Chi phí đơn thuốc lớn nhất được khảo sát là 1.320.160 VNĐ. Trong đơn này, chi phí kháng sinh là 130.000 VNĐ, chi phí cho dung dịch rửa âm đạo là 165.000 VNĐ, chi phí cho thực phẩm chức năng là 1.025.160 VNĐ . Chi phí kháng sinh lớn nhất của 1 đơn thuốc là 540.720 VNĐ và không nằm trong đơn thuốc có chi phí lớn nhất. Đơn thuốc có chi phí ít nhất là 130.800 VNĐ. Đây là đơn thuốc được chỉ định 1 kháng sinh duy nhất và không có thuốc khác trong đơn. Chi phí kháng sinh nhỏ nhất là 54.800 VNĐ, đây là kháng sinh bôi, chi phí được tính theo đơn vị chia nhỏ nhất là tuýp và không nằm trong đơn thuốc chi phí thấp nhất. Điều này cho thấy chi phí đơn thuốc 38
  49. lớn hay nhỏ bị chi phối bởi số lượng thuốc, số ngày được chỉ định sử dụng thuốc và chi phí của mỗi loại thuốc trong đơn. 4.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú Trong thời gian nghiên cứu, số đơn thuốc khảo sát là 387 đơn. Tổng khoản mục thuốc được chỉ định là 33, trong đó riêng khoản mục thuốc kháng sinh được chỉ định là 15, chiếm tỷ lệ 45,45%. Số khoản mục nhóm khác được chỉ định là 18, chiếm tỷ lệ 54,55%, bao gồm nhóm TPCN, nhóm thuốc bổ sung khoáng chất và vitamin cho PNCT, nhóm hormon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết tố. Tỷ lệ này là phù hợp với mô hình bệnh tật của BN tham gia khảo sát khi chẩn đoán chính là bệnh viêm nhiễm âm đạo, niệu đạo. Giá trị sử dụng của 15 khoản mục thuốc kháng sinh (tính theo đơn vị chia nhỏ nhất) chiếm 42,81% tổng giá trị sử dụng các khoản mục thuốc, cho thấy sự tương đương giữa tỷ lệ cơ cấu và tỷ lệ về GTSD của kháng sinh so với khoản mục thuốc khác, từ đó cho thấy GTSD của kháng sinh là tương đương với các khoản mục thuốc khác, dù KS là nhóm thuốc điều trị chính. Ngoài việc kết hợp nhiều loại kháng sinh trong cùng 1 thuốc, việc chỉ định nhiều loại thuốc kháng sinh trong 1 đơn cũng giúp làm tăng hiệu quả điều trị. Trong số 387 đơn thuốc, số đơn chỉ có 1 loại kháng sinh chiếm 85,79%, số đơn có 2 loại kháng sinh chiếm 12,92%, còn lại là đơn có 3 loại kháng sinh chiếm 1,29%. Tương tự như việc kháng sinh 1 thành phần được chỉ định với tỷ lệ cao thì việc đơn thuốc chỉ chứa 1 kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất do nguyên tắc ưu tiên sử dụng 1 kháng sinh khi có hiệu quả. Tuy nhiên, đối với đơn chỉ có 1 loại kháng sinh thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh đa thành phần trong 1 thuốc chiếm đến 14,21%. Kết quả này dẫn đến tổng số đơn thuốc chứa nhiều hoạt chất kháng sinh chiếm tỷ lệ lên đến 28,42%. Điều này có thể giải thích do 2 nguyên nhân. Nguyên nhân đầu tiên do mô hình bệnh tật chủ yếu là viêm âm đạo, niệu đạo. Đối với bệnh này, BN thường được chỉ định thuốc đặt, và thực tế thuốc đặt thường ở dạng đa thành phần. Nguyên nhân thứ 2 là do ngoài viêm âm đạo, niệu đạo, BN còn có 1 số chẩn đoán khác hoặc mắc kèm bệnh khác, khi đó việc phối hợp kháng sinh là cần thiết. 39
  50. 4.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú Nghiên cứu về thời gian sử dụng kháng sinh ở PNCT cho thấy trung bình số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh là 5,73 ngày. Cụ thể số đơn thuốc chỉ định kháng sinh dưới 5 ngày chiếm 17,05%, số đơn thuốc chỉ định kháng sinh từ 5 đến 6 ngày chiếm 67,96% và số đơn thuốc chỉ định kháng sinh từ 7 đến 10 ngày chiếm 14,99%. Như vậy, việc chỉ định số ngày sử dụng kháng sinh là tương đối đảm bảo. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh từ 5 đến 6 ngày là cao nhất được đánh giá là phù hợp với nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Chênh lệch số ngày sử dụng kháng sinh của mỗi đơn thuốc phụ thuộc vào chẩn đoán, mức độ bệnh và loại kháng sinh được chỉ định. 4.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng Trong số 15 khoản mục thuốc kháng sinh được chỉ định, thuốc đặt cho tỷ lệ lớn nhất là 53,33%, tiếp theo là kháng sinh dạng uống với tỷ lệ 40%, thấp nhất là kháng sinh dạng bôi với tỷ lệ 6,67%. Việc BN mắc viêm âm đạo, niệu đạo đến 95,05% ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ cơ cấu kháng sinh theo đường dùng. 4.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR KSĐ là công cụ hàng đầu giúp bác sĩ chọn lựa kháng sinh phù hợp cho từng BN, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tránh phối hợp không cần thiết, giảm chi phí và thời gian điều trị. Trong thời gian nghiên cứu, tất cả BN tại khoa Khám chuyên sâu – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đều không được làm xét nghiệm này. Không chỉ riêng BV Phụ Sản Hà Nội, xét nghiệm kháng sinh đồ không phải bệnh viện nào cũng làm được, hoặc những nơi có điều kiện, phương tiện thì xét nghiệm cũng chưa được chú trọng. Ví dụ như theo nghiên cứu của Ths Nguyễn Thị Song Hà tại BV Đa khoa Hà Đông, tỷ lệ BN được làm KSĐ là 12,5%; theo nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại BV C Thái Nguyên năm 2014 thì tỷ lệ đó là 0% [8]. Theo nguyên tắc, cần làm KSĐ cho BN khi sử dụng kháng sinh, tuy nhiên việc làm KSĐ gây tốn kém cả về thời gian và tiền bạc nên thường việc xét nghiệm KSĐ sẽ làm trên đối tượng BN nội trú sử dụng kháng sinh nhiều và lâu dài hoặc BN điều trị bằng kháng sinh không 40
  51. khỏi và quay lại viện khám. Mặc dù việc lựa chọn kháng sinh 100% dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ nhưng tỷ lệ BN ghi nhận ADR là 0%, điều đó cho thấy việc chỉ định kháng sinh là tương đối phù hợp. Ngoài ra, những KS được chỉ định đều là những kháng sinh cũ, đã biết rõ về độ an toàn cũng như tác dụng không mong muốn. Dù vậy, bệnh viện vẫn cần có thay đổi trong việc tiến hành xét nghiệm KSĐ, từ đó tìm ra phác đồ phù hợp nhất đối với từng BN. 4.3. Một số hạn chế của đề tài - Số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng do nghiên cứu được thực hiện trong thời gian bệnh dịch. - Khóa luận chưa so sánh được tỷ lệ đơn có kê kháng sinh với không kê kháng sinh hoặc tổng đơn được kê, để thấy được tỷ lệ BN sử dụng là bao nhiêu. 41
  52. KẾT LUẬN Trên cơ sở nghiên cứu từ 387 đơn thuốc của BN là PNCT tại khoa Khám chuyên sâu – BV Phụ Sản Hà Nội từ 10/2019 đến hết tháng 3/2020, đề tài đưa ra một số kết luận như sau: 1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 + Cơ cấu kháng sinh trong DMT là 27 khoản mục, chiếm tỷ lệ 17,20%, GTSD của kháng sinh chiếm tỷ lệ 3,47%. + Theo nguồn gốc xuất xứ, có 5 kháng sinh trong nước và 22 kháng sinh nhập khẩu, chiểm tỷ lệ lần lượt là 18,52% và 81,48%. + Có 17 kháng sinh đơn thành phần, chiểm tỷ lệ 62,96% về cơ cấu và 88,29% về GTSD. 4 kháng sinh 2 thành phần, chiếm tỷ lệ 14,81% về cơ cấu và 3,39% về GTSD. 5 kháng sinh 3 thành phần chiếm tỷ lệ 18,52% về cơ cấu và 5,34% về GTSD. 1 kháng sinh 4 thành phần chiếm tỷ lệ 3,71% về cơ cấu và 2,98% về GTSD. + Có 15 kháng sinh dạng uống chiểm tỷ lệ 55,56% về cơ cấu và 73,22% về GTSD. 11 kháng sinh dạng đặt chiểm 40,74% về cơ cấu và 23,15% về GTSD. 1 kháng sinh dạng bôi chiếm 3,70% về cơ cấu và 3,63% về GTSD. 2. Việc kê đơn thuốc kháng sinh cho PNCT tại Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) + 100% đơn thuốc đảm bảo đầy đủ thông tin về BN, dễ nhìn, không có sai sót về chính tả và có đầy đủ chữ kí bác sĩ. Chẩn đoán, chỉ định, HDSD đầy đủ, rõ ràng, không viết tắt. + Có 7,49% đơn thuốc ghi sai tên thuốc theo quy chế kê đơn. + Độ tuổi trung bình của đối tượng tham gia khảo sát là 28,1. Trong đó BN mang thai trong 3 tháng đầu là 16,28%, 3 tháng giữa là 23,51%, 3 tháng cuối là 60,21%. + BN được chẩn đoán viêm âm đạo, niệu đạo chiếm 93,02%, BN viêm tiết niệu chiếm 1,67%, BN viêm đường hô hấp trên chiếm 2,58%. Ngoài ra còn số lượng nhỏ BN mắc viêm âm đạo kèm viêm tiết niệu và 42
  53. viêm âm đạo kèm viêm đường hô hấp trên với tỷ lệ lần lượt là 1,03% và 1,70%. + Đơn thuốc có chi phí lớn nhất là 1.320.160 VNĐ, đơn thuốc có chi phí thấp nhất là 130.800 VNĐ , kháng sinh có chi phí lớn nhất là 540.720 VNĐ, kháng sinh có chi phí thấp nhất là 54.800 VNĐ. + Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của BN là 5,73 ngày. + 100% BN không làm xét nghiệm KSĐ, không ghi nhận ADR trên bệnh nhân. KIẾN NGHỊ Trong quá trình làm nghiên cứu nhóm nghiên cứu mong muốn nên: + Làm kháng sinh đồ đối với bệnh nhân tái khám. + Tăng chỉ định sử dụng kháng sinh nội địa. Hướng nghiên cứu tiếp theo: Kéo dài thời gian nghiên cứu và mở rộng phạm vi nghiên cứu trên toàn bộ đối tượng bệnh nhân là phụ nữ có thai tại bệnh viện. 43
  54. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, QĐ số 708/QĐ-BYT 2. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, QĐ số 772/QĐ-BYT. 3. Bộ Y tế (2017), Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, thông tư số 52/2017 TT-BYT. 4. Bộ Y tế (2013), Thông tư quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. 5. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (2010), danh mục thuốc bệnh viện. 6. Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương (2012), giáo trình Dược lý, chương IV: hóa học trị liệu, NXB Giáo Dục 7. Đại học Y Hà Nội (2015), giáo trình Kí sinh trùng y học, NXB Y Học. 8. Võ Châu Quỳnh Anh (2014), bài giảng Thay đổi giải phẫu và sinh lý thai phụ. 9. Nguyễn Thị Song Hà (2017), Phân tích sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, ĐH Dược HN. 10. Vũ Thị Thu Hương (2010), Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện, Đh Dược Hà Nội. 11. Nguyễn Anh Phương (2014), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014, ĐH Dược HN. 12. Lê Thị Kim Thanh (2005), Báo cáo tình hình hoạt động của Hội đồng và điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, BV Phụ Sản Hà Nội. 13. Nguyễn Xuân Trung (2017), Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Quân y 354, ĐH Dược Hà Nội. Tiếng Anh: 14. Am J Health Syst Pharm (2015), Antiinfective therapy for pregnant of lactating patients in the emergency department, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 72 (Issue 3), 189–197.
  55. 15. Am J Med Genet (2011), Evolving knowledge of the teratogenicity of medications in human pregnancy, American journal or medical genetics, 182. 16. Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, Mclaughlin M (2015), A review of antibiotic use in Pregnancy, Bookstaver PB, volume 35 (11), 1052-1062. 17. Daily Med (2014), United States National Library of Medicine. 18. Expert Opin Drug Saf (2014), Safety of antimicrobial treatment during pregnancy: a current review of resistance, immunomodulation and teratogenicity, Expert Opinion on Drug Safety, volume 13 (12), 1569- 1581. 19. Heikkila AM (2015), Antibiotics in pregnancy - a prospective cohort study on the policy of antibiotic prescription, Annal of Medicine, volume 25 (5), 467-471. 20. Maged M.Costantine (2014), Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy, Front. Pharmacol 5, 65. 21. Martin J. Blaser (2016), Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome, Science, volume 35 (6285), 544-545. 22. Medicine LibreTexts (2019), Overview of Pregnancy and Human Development. 23. Phabiano Santos MSc, Driss Oraichi PhD (2014), Antibitics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands, Pharmacoepidemiology & Drug Safety, volume 19 (4), 418-427. 24. S.Frederiksen (2001), Physiologic changes in pregnancy and their effect on drug disposition, Science Direct, volume 25 (3), 120-123. 25. United States Food and Drug Administation (2013), Labeling and prescription drug advertising: content and format for labeling for human prescription drugs. 26. William C.Shiel Jr (2016), Medical Definition of Pregnancy 27. Williams and Wilkins (2014), Drugs in pregnancy and lactation, Baltimore, MD, volume 2 (2), 89.
  56. Phụ lục 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. STT Nội dung Câu trả lời 1 Đặc điểm chung 1.1 Họ và tên 1.2 Tuổi 1.3 Địa chỉ 2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 2.1 Tuổi thai 1. 36 tuần 5. Sau sinh tối đa 1 tháng 2.2 Tình trạng khi 1. Đau bụng 1. Có đến khám 2. Không 2. Ra máu (số ngày) 1. Có 2. Không 3. Ra dịch âm đạo 1. Có 2. Không 4. Dấu hiệu viêm nhiễm sinh 1. Có dục dưới (ngứa âm đạo, nổi 2. Không nốt, xét nghiệm ) 5. Dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết 1. Có niệu (tiểu buốt, tiểu ra máu, 2. Không xét nghiệm ) 6. Khác 2.3 Chẩn đoán 1. Viêm âm đạo, niệu đạo 2. Lậu, giang mai 3. Nhiễm trùng sản khoa 4. Hô hấp (viêm phổi, cúm, ho, sốt nhiễm khuẩn ) 5. Tim mạch (thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm
  57. khuẩn ) 6. Xương khớp (viêm khớp nhiễm khuẩn, áp xe cơ ) 7. Ngoài da (nhọt, viêm nang lông, viêm da ) 8. Tiêu hóa (tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường mật, HP+ ) 9. Chẩn đoán khác 2.4 Bệnh mắc 1. Có (ghi rõ) 2. Không kèm 2.5 Làm kháng 1. Có 2. Không sinh đồ 3 Đối với bệnh nhân tái khám 3.1 Triệu chứng 1. Giảm 2. Tăng bệnh 3.2 ADR 1. Có 2. Không + Chóng mặt + Dị ứng + Giảm thính giác + Dị tật thai nhi + Xảy thai + Khác 4 Chỉ định-liều dùng-HDSD Đơn vị Số lượng