›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - Tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ

pdf 58 trang thiennha21 18/04/2022 5754
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - Tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_va_danh_gia_hieu_qua_cu.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - Tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ

  1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG BỆNH LÝ LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ. CÁN BỘ HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN: THS.DS.DƯƠNG PHƯỚC AN NGUYỄN LÊ LAN ANH MSSV: 12D720401194 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7C Cần Thơ – 2017
  2. LỜI CẢM TẠ Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm sâu sắc nhất tới Ths. Dương Phước An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành Bs. Bồ Kim Phương - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý quý báu để thực hiện đề tài này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Tây Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn! Cần Thơ, ngày tháng năm Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh i
  3. LỜI CAM KẾT Tôi xin cam đoan Khóa luận tốt nghiệp này là do tự bản thân thực hiện có sự hỗ trợ từ giáo viên hướng dẫn và không sao chép các công trình nghiên cứu của người khác. Các dữ liệu thông tin thứ cấp sử dụng trong Khóa luận là có nguồn gốc và được trích dẫn rõ ràng. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này! Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh ii
  4. TÓM TẮT Mở đầu Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh khá phổ biến hiên nay. Đến nay, người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh VLDD - TT là do vi khuẩn Helicobacter pylori. Việc điều trị trung bình vào khoảng 1 đến 3 tháng tiến hành nhiều đợt và được kết hợp từ 3 đến 4 loại Nhưng thuốc được sử dụng hiện nay là thuốc ức chế bơm proton (PPI). Mục tiêu Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị ngoại trú được chẩn đoán là viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng tại bệnh viên Trung Ương thành phố Cần Thơ. Từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017 với phương pháp nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên toa và tiến hành thông tin theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. Kết quả và bàn luận Về độ tuổi mắc bệnh, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên (59 %). Qua nghiên cứu thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam có sự hợp lý do nữ giới ở độ tuổi trước 60 có sự thay đổi về tâm sinh lý, hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn lên tỷ lệ cao hơn ở các lứa tuổi trước. Trong các phương pháp chẩn đoán thì nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao đặc biệt trong phân loại bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 36 %. Ngoài việc chẩn đoán và phân loại bệnh chính xác thì việc xác định nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn H.P, do thuốc chống viêm không steroid cũng có nghĩa rất quan trọng để lựa chọn thuốc trong điều trị một cách hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu thì 100 % bệnh nhân nội soi đều được thực hiện xét nghiệm tìm H.P. Để đáp ứng mục tiêu điều trị các nhóm thuốc cơ bản thường được dùng kết quả nghiên cứu cho thấy 91,9 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc PPI. Dược chất được dùng chủ yếu là esomeprazol 38,5 % . Nhìn chung số tương tác thuốc gặp có tỷ lệ khá thấp 1%, tỉ lệ khỏi bệnh và đỡ chiếm tỉ lệ cao 74,4 %, đỡ là 52,2 % và không đạt hiệu quả điều trị là 25,6 %. Kết luận Dựa trên các kết quả thu được, nghiên cứu đề nghị tiếp thục theo dõi thuốc được chỉ định điều trị khi bệnh nhân tái khám. Đánh giá được về tuân thủ sử dụng thuốc PPI về giờ sử dụng thuốc và ảnh hưởng ăn uống. Đánh giá hiệu quả khi thay đổi thuốc và heo dõi tác dụng phụ khi điều trị và các biến cố có hại. iii
  5. MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ i LỜI CAM KẾT ii TÓM TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ x CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1 1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG . 1 1.1.1. Khái niệm. 1 1.1.2. Phân loại. 1 1.1.2.1. Viêm dạ dày: 1 1.1.2.2. Loét dạ dày - tá tràng: 1 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh. 1 1.1.4. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng. 2 1.1.4.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori. 2 1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori. 3 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng 3 1.1.6. Cận lâm sàng. 4 1.1.6.1. Chụp X Quang 4 1.1.6.2. Nội soi dạ dày tá tràng. 4 1.1.6.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori 4 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. 5 1.2.1. Mục đích điều trị. 5 1.2.2. Chế độ dinh dưỡng. 6 1.2.3. Điều trị nguyên nhân gây bệnh. 6 1.2.3.1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori. 6 iv
  6. 1.2.3.2. Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter pylori. 8 1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ. 9 1.3.1. Thuốc ức chế bơm proton. 9 1.3.2. Thuốc kháng thụ thể H2 histamin. 11 1.3.3. Thuốc trung hòa acid dịch vị 12 1.3.4. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét. 14 1.3.4.1. Phân loại. 14 1.3.4.2. Misoprotol. 14 1.3.4.3. Sucralfat. 15 1.3.4.4. Hợp chất bismuth. 15 1.3.5. Thuốc diệt H.P 16 1.3.5.1. Amoxycilin. 17 1.3.5.2. Clarithromycin. 17 1.3.5.3. Metronidazol, là dẫn xuất của 5 - nitroimidazol thế hệ 1. 18 1.3.5.4. Levofloxacin 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU. 20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 20 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20 2.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 20 2.3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị 20 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 20 2.5. XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG. 22 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 22 3.1.2. Phân nhóm các bệnh. 23 v
  7. 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. 24 3.1.4. Phương pháp chẩn đoán. 24 3.1.5. Xét nghiệm H.P. 25 3.1.6. Kết quả xét nghiệm H.P 26 3.1.7. Đánh giá nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng. 27 3.2. CÁC THUỐC PPI TRONG ĐIỀU TRỊ. 28 3.2.1. Các loại thuốc PPI được điều trị trong VLDD - TT. 28 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng. 30 3.2.3. Số ngày sử dụng. 31 3.2.4. Phối hợp kháng sinh trị H.P 31 3.2.5. Thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P. 32 3.2.4. Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ. 32 3.2.5. Tương tác thuốc. 33 3.2.6. Tuân thủ điều trị. 34 3.2.7. Kết quả điều trị . 34 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN. 36 4.1. VỀ MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. 36 4.1.1. Về tuổi, giới tính và nghề nghiệp: 36 4.1.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 36 4.2. VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ. 37 4.2.1. Các thuốc sử dụng trong điều trị. 37 4.2.2. Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: 38 4.2.3. Về tương tác thuốc 38 4.3. VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. 38 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 PHỤC LỤC 44 vi
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P 5 Bảng 1.2. Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc PPI 10 Bảng 1.3. Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc kháng thụ thể H2 - histamin 11 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 22 Bảng 3.2. Phân nhóm các bệnh 23 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng 24 Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi. 25 Bảng 3.5. Kết quả bệnh nhân có xét nghiệm H.P 26 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm H.P 26 Bảng 3.7. Đánh giá nguyên nhân gây VLDD -TT 27 Bảng 3.8. Tần suất các loại thuốc PPI được sử dụng trong điều trị 28 Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT 30 Bảng 3.10. Số ngày sử dụng 31 Bảng 3.11. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trị H.P 31 Bảng 3.12. Tỷ lệ thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P 32 Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 32 Bảng 3.14. Tương tác gặp trong đơn 33 Bảng 3.15. Tuân thủ điều trị 34 Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng. 34 vii
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Phân nhóm các bệnh. 23 Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi 25 Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm tìm H.P 26 Hình 3.4. Kết quả xét nghiệm H.P 27 Hình 3.5. Nguyên nhân gây VLDD - TT 28 Hình 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT 30 viii
  10. DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa BN Bệnh nhân Cyt P450 Cytocrom P450 Hệ thống gồm có 50 loại enzymes thuộc nhóm monooxygenase. Hb Hemoglobin Một chất nằm trong tế bào hồng cầu. H.P Helicobacter pylori Một loại vi khuẩn có thể cư trú ở dạ dày. H.P (+) Helicobacter pylori dương tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn đã có vi khuẩn H.P trong dạ dày. H.P (-) Helicobacter pylori âm tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn không có vi khuẩn H.P trong dạ dày IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch Kháng H2 Kháng histamine H2 Làm giảm tiết dịch vị NSAID Non - steroidal anti – Thuốc chống viêm không steroid inflammatory drug LDD Loét dạ dày LTT Loét tá tràng PPI Proton - pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton XHTH Xuất huyết tiêu hóa VDD Viêm dạ dày VDD - TT Viêm loét dạ dày tá tràng ix
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD - TT) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên thế giới (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7 % dân số, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 20 - 40 (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) . Viêm loét dạ dày là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày (WHO, 2004). Trước đây, trong điều trị loét dạ dày tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày loại trừ ổ loét (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một loại vi khuẩn nằm ở dạ dày dưới lớp chất nhầy, gọi là Helicobacter pylori, đó là loại xoắn khuẩn hình chữ S. Do đó mổ cắt dạ dạy điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90 % so với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Khánh Trạch, 2011). Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình vào khoảng 1 đến 3 tháng. Trên các bệnh nhân mắc bệnh này đơn thuần thuốc được sử dụng trong đa số các trường hợp là sự kết hợp của 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm còn cần phải phối hợp nhiều thuốc hơn nữa (Nguyễn Khánh Trạch). Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm. Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứ về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: • Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ. • Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân. • Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. x
  12. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG (VLDD - TT). 1.1.1. Khái niệm. Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau. Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng (Đặng Phương Kiệt, 1994). 1.1.2. Phân loại. 1.1.2.1. Viêm dạ dày: viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày (Đặng Phương Kiệt, 1994). Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau: Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002). Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002). Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002). 1.1.2.2. Loét dạ dày - tá tràng: bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư. Phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) : - LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. - LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAID hay corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p. F, Peditr J, et al, 2006). 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh. Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ (Fauci Anthony S, 2008), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001). 1
  13. Các yếu tố bảo vệ: - Chất nhầy : chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc (Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ ( Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+, cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô (Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày (Nguyễn Thị Thu Cúc), (Nguyễn Hữu Sản, 2014). Các yếu tố tấn công (Trường đại học Dược Hà Nội, 2003), (Fauci Anthony S, 2008). - Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. - Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin. - Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng. 1.1.4. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng. 1.1.4.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P). Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que cong hay chữ S, có 1- 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0.5 - 1μm) x (2.5 - 3.5 μm). Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô dạ dày. Nhiệt độ thích hợp 35 - 37 0C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3 - 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al, 2007). Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như: nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng. Bố mẹ và anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015), (Nguyễn Thị Út, 2016). 2
  14. Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80 % dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20 % - 30 % các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40 % - 70 % với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi (Nguyễn Phúc Học). 1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori. Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị. Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003). 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008). Chủ yếu là đau vùng thượng vị. Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần. Có khả năng tự khỏi, không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại. Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng. Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ. Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ. Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 h sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết ra nhiều nhất trong ngày. Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp. 3
  15. 1.1.6. Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). 1.1.6.1. Chụp X Quang Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại. Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở. 1.1.6.2. Nội soi dạ dày tá tràng. Nội soi dạ dày: có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chuẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét, phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter pylori. - Vị trí ổ loét: hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng. Ngoài ra còn có gặp loét ở thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá tràng thậm chí còn ở xa hơn, ở ruột đầu. Loét dạ dày chủ yếu nằm ở phía bờ cong (90 %) nhất là góc bờ cong nhỏ. - Kích thước: nhỏ 0,5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm. - Số lượng: thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc ở cả hai. 1.1.6.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori (Nguyễn Thị Út, 2016): Những xét nghiệm đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori. - Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi: Sinh thiết và mô học. Test Urea nhanh (Clo test). Cấy vi trùng. PCR tìm DNA vi trùng. - Xét nghiệm không xâm lấn: Tìm kháng nguyên trong phân. Test Urea hơi thở. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng dưới (Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar, 2007): 4
  16. Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm Helicobacter pylori. Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi Mô học 98 98 Test Urea nhanh 90 - 95 98 Cấy vi trùng 90 - 95 100 PCR 95 95 Xét nghiệm không xâm lấn Tìm kháng nguyên trong phân Test Urea hơi thở C13 85 - 88 95 - 98 95 - 98 95 - 98 Xét nghiệm H.P được chỉ định khi (Nguyễn Thị Út, 2016): Bệnh lý loét được xác định qua X Quang hoặc nội soi. Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt). Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori : - Loét dạ dày có biến chứng ( xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma. - Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài. 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. 1.2.1. Mục đích điều trị (Phạm Thị Thu Hồ, 2009), (Fauci Anthony S, 2008): giảm đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng. - Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yếu tố tấn công): Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin . Dùng thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết. - Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ) : Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét. Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat. Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.P (+) 5
  17. 1.2.2. Chế độ dinh dưỡng (Đặng Phương Kiệt, 1994), (Nhà xuất bản Y học 2002), (Chey WD, Wong B.C. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, 2007). Bệnh nhân nên ăn bình thường cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu vì các chất này kích thích bài tiết acid. Tránh những thức ăn gây khó chịu. Nên tránh những thuốc: aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết. Thuốc lá làm chậm lành vết thương. 1.2.3. Điều trị nguyên nhân gây bệnh. 1.2.3.1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori. Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ đày, tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh (như amoxicillin, metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị tiệt trừ H.P. Năm 2012, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị H.P. Gần đây có thêm đồng thuận Maastricht IV và Florence giúp các bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp theo tình hình kháng kháng sinh tại khu vực của mình. Nhìn chung, để tiệt trừ H.P có 3 nhóm thuốc để chọn lựa, đó là: kháng sinh, PPI và bismuth với thời gian điều trị từ 1 - 2 tuần. Phác đồ được lựa chọn rộng rãi nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong suốt một thập kỉ qua là sự phối hợp giữa 3 thuốc PPI, clarithromycin và amoxicillin (còn được gọi là phác đồ chuẩn) đã đạt hiệu quả tiệt trừ từ 80 - 90 %. Nghiên cứu năm 2006 tại bệnh viện Bạch Mai với phác đồ chuẩn, tỷ lệ thành công là 88,6 % (Nguyễn Thế Phương, Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, 2006). Tuy nhiên gần đây hiệu quả của phác đồ này đã, bị giảm xuống dưới 70 % do sự xuất hiện kháng clarithromycin ngày càng gia tăng, vì vậy khuyến cáo cho rằng không nên dùng ở những nơi mà H.P kháng clarithromycin trên 20 %. Đã có công thức điều trị mới hơn được ứng dụng và đạt kết quả vượt trội. Đồng thuận Maastricht IV về H.P liên quan đến vấn đề đề kháng kháng sinh clarithromycin có khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc điều trị theo các nghiên cứu cũng cho thấy nếu kéo dài thời gian điều trị lên 14 ngày, tỷ lệ diệt H.P sẽ cao hơn thời gian điều trị 7 ngày và 10 ngày khoảng 5 %. Còn nếu dùng PPI cao gấp đôi thì tỷ lệ thành công sẽ tăng từ 6 - 10 %. Với những người phải dung aspirin và non - steroid kéo dài 6
  18. việc tiệt trừ H.P sẽ làm giảm được tỷ lệ tổn thương ở dạ dày tá tràng và người có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng nếu phải dùng aspirin và non - steroid thì nên diệt H.P trước. Chỉ định điều trị tiệt trừ H.P (Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh). 1. Loét dạ dày hay loét tá tràng và cấy Helicobacter pylori dương tính. 2. Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột trên mô học và cấy H.P dương tính. 3. Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại trừ bệnh lý thực thể khác) và cấy Helicobacter pylori dương tính. 4. Người thân thế hệ thứ 1 bị ung thư dạ dày và cấy Helicobacter pylori. Các trường hợp viêm khác không loét: theo khuyến cáo có thể cân nhắc điều trị dựa vào độ nặng của triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng (nhiễm H.P độc lực cao), độ nặng của sang thương dạ dày trên nội soi, độ nặng của viêm dạ dày trên mô học, mức độ nhiễm H.P trên giải phẩu bệnh. Loét dạ dày hay loét tá tràng do H.P: - Thời gian điều trị: 6 - 8 tuần. - Phác đồ điều trị: khuyến cáo điều trị khởi đầu 1 - 2 tuần PPI để ức chế toan tốt, điều trị sang thương dạ dày và chờ kết quả cấy H.P. Sau đó phối hợp bộ 3 PPI và 2 loại kháng sinh trong 14 ngày, tránh dùng đơn trị liệu kháng sinh vì không có tác dụng và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sau khi điều trị đủ 14 ngày kháng sinh, cần tiếp tục điều trị PPI cho đủ 6 - 8 tuần để làm lành ổ loét. Lựa chọn phác đồ tiệt trừ đầu tiên: trong tình hình đề kháng kháng sinh và tỷ lệ thất bại tiệt trừ gia tăng, cần đợi kết quả cấy và kháng sinh. Khi cấy không mọc, dựa vào tiền sử dùng kháng sinh và mức độ đề kháng clarithromycin tiên phát trong khu vực. Nếu trước đã từng sử dụng nhiều loại macrolid để điều trị bệnh hô hấp hoặc tỷ lệ đề kháng clarithromycin tiên phát lớn hơn 20 %, không nên chọn clarithromycin. Lựa chọn phác đồ đầu tiên theo khuyến cáo nếu nuôi cấy H.P không mọc: - Amoxicillin + clarithromycin + PPI. - Amoxicillin + metronidazol + PPI. - Bismuth + amoxicillin+ metronidazol. - Amoxicillin + PPI trong 5 ngày, sau đó amoxicillin + metronidazol + PPI trong 5 ngày. Liều các thuốc: - Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 2 g/ngày. - Metronidazol: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày. 7
  19. - Clarithromycin: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày. - Bismuth: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần. - PPI: 1.5 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, lansoprazol). Thời gian điều trị kháng sinh: 14 ngày. Trong thời gian điều trị phác đồ tiệt trừ H.P, hạn chế cho thêm các thuốc không cần thiết để tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày. PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút, thuốc phải được uống nguyên viên để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm PPI có thể chia nhỏ liều (thuốc có công nghệ MUPS). Kháng sinh uống sau ăn. Trong phác đồ có bismuth, bismuth uống sau ăn 1 giờ. Điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ lần đầu: có chỉ định tiệt trừ H.P nhưng các xét nghiệm H.P còn dương tính sau phác đồ tiệt trừ lần đầu nên được nội soi đánh giá lại sự tiến triển sang thương dạ dày, cấy H.P và làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Trường hợp không thể nội soi lại hoặc cấy H.P không mọc, chọn lựa phác đồ thay thế theo khuyến cáo: - PPI + metronidazol + amoxicillin + bismuth. - PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin. 1.2.3.2. Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter pylori. VLDDTT do stress: Có thể sử dụng kháng H2, ức chế bơm proton, antacid và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nhóm kháng H2 cũng khá an toàn và hiệu quả, tuy nhiên khi bệnh nhân không có đáp ứng điều trị có thể thay thể bằng thuốc ức chế bơm proton. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày được sử dụng khi thấy có tổn thương niêm mạc (Bittencourt p. F, Pediatr J, 2006), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001). VLDDTT do sử dụng NSAID: Bệnh nhân nên dừng sử dụng NSAID.Nếu đã xuất hiện ổ loét, thuốc điều trị hàng đầu là ức chế bơm proton, và có thể dùng kết hợp với các thuốc kháng H2. Trong trường hợp không thể ngừng sử dụng NSAID nên dùng kèm thuốc ức chế bơm proton (British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society, 2009). 8
  20. 1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ (Bộ Y tế, 2007), (Bộ Y tế, 2002), (Nhà xuất bản Y học, 2002). 1.3.1. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), (Nguyễn Hữu Sản, 2014). Các thuốc ức chế bơm proton được dùng hiện nay gồm: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, raberprazol và esomeprazol. Là dẫn xuất của benzimidazol, ở dạng tiền chất nên dễ dàng thâm nhập qua màng và bào tương của các tế bào tiết (tế bào viền) của thành dạ dày. * Tác dụng và cơ chế: Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm proton. Nên ngăn cản bài tiết acid dịch vị do mọi nguyên nhân. Tác dụng chống tiết mạnh và kéo dài. Tất cả các PPI đều ức chế tiết acid bởi nhiều kích thích khác nhau trên thành tế bào dạ dày. Sự ức chế tiết acid không đạt mức tối đa sau liều điều trị đầu tiên vì chỉ có 755 tế bào thành hoạt động bị ức chế vì thế các PPI thể hiện tác dụng tối đa sau 3 - 4 ngày điều trị. Hầu hết các PPI đều làm tăng pH dạ dày lớn hơn 4 trong khoảng 80% thời gian 24 giờ. Sau 5 ngày điều trị liên tiếp, ở ngày thứ 5, thời gian duy trì pH lớn hơn 4 là 24 giờ. Lâu nhất là esomeprazol, tiếp theo là raberprazol, omeprazol, lansoprazol và cuối cùng là pantoprazol. Tác dụng ức chế vi khuẩn H.P đang được nhiều nhà nghiên cứu tranh luận. Thử nghiệm in vitro, người ta thấy các PPI cũng có hiệu quả ức chế sự sinh trưởng của H.P. * Dược động học: Bị biến đổi bởi pH acid nên phải được bào chế dưới dạng viên bao tan ở ruột (nếu dùng đường uống). Nồng độ tối đa đạt sau 1 - 4 h. Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (>95 %) và phân bố vào các mô, đặc biệt ở tế bào thành dạ dày. Thuốc chuyển hóa nhanh qua gan.Thời gian tác dụng không liên quan đến T1/2 vì thuốc tích lũy trong tế bào viền, vì vậy thời gian bán thải thực tế tới 48 h. Do đó thuốc chỉ cần dùng 1 lần/ngày, trừ trường hợp sử dụng với mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H.P. - Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. - Chỉ định và liều dùng: 9
  21. Bảng 1.2 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc PPI. Chỉ định Liều dùng (mg/ngày) Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rebenprazol Loét tiến triển: -TT: 4 tuần 20 mg 15 mg 40 mg 20 mg -DD: 4-8 tuần 40 mg 30 mg 40 mg 20-40 mg Hội chứng trào ngược: 4-8 tuần 20 mg 15 mg 20 mg 20 mg Phối hợp diệt H.P: 7-10 ngày 20 mg x 2 lần 30 mg x 2 lần 20 mg x 2 lần 40 mg x 2 lần Phòng loét do NSAID 20 mg 15 mg 40 mg * Tác dụng không mong muốn: Hay gặp: đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, chóng mặt, mệt mỏi. Lâu dài: ung thư dạ dày, tăng sản tế bào bìa dạ dày, viêm teo dạ dày. Tỷ lệ gặp nhiều nhất với omeprazol. * Tương tác thuốc: Có 2 kiểu tương tác trái ngược nhau trên hệ cyt. P450 của gan: omeprazol ức chế còn lansoprazol kích thích, 2 chất còn lại không có tương tác này. Các PPI có thể làm thay đổi sự hấp thu các thuốc dùng đường uống khác (ketoconazol, itraconazol) do làm tăng pH dịch vị lớn hơn 4. Mặt khác thời gian làm tăng pH dịch vị kéo dài lớn hơn 80% trong 24 giờ nên liệu pháp dùng các thuốc bị ảnh hưởng cách PPI 2 giờ không tránh được tương tác này. Các antacid và sucralfat có thể làm giảm hấp thu PPI, nên tránh dùng đồng thời với các thuốc này. * Thận trọng: Cần loại trừ khả năng ung thư dạ dày trước khi diều trị cho bệnh nhân loét dạ dày vì thuốc có thể che lấp các triệu chứng chẩn đoán bệnh. Chỉ dùng thuốc cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết. Không dùng cho phụ nữ đang cho con bú, nếu dùng phải ngừng cho trẻ bú. 10
  22. *Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc. 1.3.2. Thuốc kháng thụ thể H2 histamin (Nguyễn Hữu Sản, 2014). * Tác dụng và cơ chế: Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có cấu trúc tương tự histamin nên cạnh tranh với histamin trên receptor tại tế bào viền của dạ dày làm giảm bài tiết acid dịch vị không chỉ do kích thích của histamin mà còn do gastrin và acetylcholin thông qua histamin như một chất trung gian chủ chốt. Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có độ chọn lọc cao, ức chết sự bài tiết acid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thuốc làm giảm cả nồng độ H+ và lượng dịch bị bài tiết. Tác dụng ức chế bài tiết dịch vị phụ thuộc liều, các thuốc thế hệ sau mạnh hơn thế hệ trước: Famotidin > Nizatidin > Ranitidin > Cimetidin. * Dược động học: Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống. Thuốc gắn ít với protein huyết tương (khoảng 10 - 35 %), phân bố ở nhiều mô trong cơ thể, qua được nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ. Hầu hết các thuốc kháng thụ thể H2 histamin (trừ nizatidin) đều bị chuyển hóa vòng đầu qua gan. Đặc biệt, cimetidin ức chế mạnh hệ Cytochrom P450 (Cyt.P450). Thải trừ chủ yếu qua thận. Chỉ định và liều dùng: Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc kháng thụ thể H2 histamin. Chỉ định Liều dùng Cimetidin Ranitidin Nizatidin Famotidin Phòng hoặc làm diệu triệu chứng nóng rát thượng vị hoặc khó tiêu. 200 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày hoặc 10mg/ngày 200 mg x 2 lần/ngày 75 mg x 2 75 mg x 2 hoặc 10 mg x 2 lần/ngày lần/ngày lần/ngày Điều trị đợt cấp của loét tá tràng: 4-8 tuần, loét dạ dày lành tính:6-8 tuần 300 mg x 4 lần/ngày 150 mg x 2 150 mg x 2 lần/ngày 20 mg x 2 hoặc 400 mg x 2 lần/ngày hoặc hoặc 300 mg x 1 lần lần/ngày hoặc lần/ngày hoặc 300 mg x 1lần 40 mg x 1 lần 800 mg x 1 lần Điều trị củng cố LDD-TT 400 mg 150mg 150mg 20mg 11
  23. Các tràng thái tăng tiết dịch vị quá mức do bệnh lý. 300 mg x 4 lần/ngày đến 150 mg x 2 Không có chỉ 20 mg cách 6 h 1 2,4 g/ngày hoặc lần/ngày đến định này lần đến 160 mg hiệu chỉnh theo nhu 6 g/ngày hoặc hiệu 6 h/lần hoặc hiệu cầu chỉnh theo nhu cầu chỉnh theo nhu cầu Cách dùng: trong các trường hợp sử dụng thì hầu hết các thuốc nhóm này được chỉ định uống buổi tối trước khi đi ngủ. * Tác dụng không mong muốn: Là nhóm thuốc tương đối an toàn; nguy cơ gặp ADR chỉ 1,1 - 7 % bao gồm: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, ỉa chảy hoặc táo bón. Cimetidin và ranitidin khi dùng liều cao làm tăng prolactin máu. Cimetidin có tác dụng kháng androgen, làm tăng nồng độ estradiol ở nam giới bình thường nên khi dùng liều cao kéo dài có thể gây nữ hóa, yếu hoặc liệt dương. * Tương tác thuốc: Cimetidin ức chế hệ Cyt.P450 ở gan nên làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua hệ Cyt.P450 khi dùng phối hợp như: carbamazepin, diazepam, glipizid, theophylin, tolbutamid, terfendin. Ảnh hưởng đến mức độ và tốc độ hấp thu của các thuốc hấp thu phụ thuộc pH dạ dày như các thuốc chống nấm nhóm azol, kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolon, muối sắt. Cách dùng: trong các trường hợp sử dụng thì hầu hết các thuốc nhóm này được chỉ định uống buổi tối trước khi đi ngủ. * Thận trọng: Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, không nên dùng cho phụ nữ mang thai và cho con bú. Cần loại trừ khả năng loét dạ dày ác tính trước khi điều trị bằng H2 histamin, vì thuốc có thể làm che lấp các triệu chứng gây khó chẩn đoán. 1.3.3. Thuốc trung hòa acid dịch vị ( antacid) (Lê Quang Nghĩa). Antacid là các base có tác dụng trung hòa acid dịch vị, nâng pH của dạ dày lên gần bằng 4. 12
  24. * Phân loại: Nhóm antacid hấp thu: hấp thu được qua đường tiêu hóa như natribicarbonat, calcicarbonat các thuốc này hiện nay ít dùng vì có thể làm tăng pH máu và nước tiểu. Nhóm antacid không hấp thu: hầu như không hấp thu hoặc hấp thu rất ít qua đường tiêu hóa, gồm các chất chứa magie và nhôm, hiện nay được sử dụng rộng rãi. * Tác dụng và cơ chế: Trung hòa acid dịch vị, làm tăng pH dịch vị, ức chế hoạt tính của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhầy, săn se, tạo lớp gel bao phủniêm mạc, kích thích khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày. Tác dụng cắt cơn đau và giảm triệu chứng nhanh nhưng tác dụng ngắn (15 - 30) phút. * Đặc tính dược động học: Các antacid được hấp thu rất ít nên có tác dụng tại chỗ, càng được lưu lại trong dạ dày lâu thì tác dụng càng kéo dài hơn. * Tác dụng không mong muốn: Thuốc chứa magnesi hydroxid gây tiêu chảy, chứa nhôm hydroxid gây táo bón nên thường dùng hỗn hợp cả 2 thuốc. Hợp chất chứa nhôm (trừ nhôm phosphat) gây xốp xương, nhuyễn xương nếu dùng liều cao và kéo dài. Có thể gây rối loạn điện giải khi dùng NaHCO3 (tăng Na+ máu), hoặc CaCO3 (tăng Ca++ máu), những thuốc này còn giải phóng CO2 làm căng dạ dày, dễ chảy máu và thủng ổ loét. * Tương tác thuốc: Thuốc chứa calci, magnesi, nhôm tạo phức với một số thuốc như tetracyclin, quinolon dẫn đến giảm hấp thu những thuốc này. Do thuốc làm tăng pH dạ dày dẫn đến thay đổi hấp thu các thuốc như ketoconazol, digoxin, muối sắt, kháng H2. Một số thuốc gây kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) làm thay đổi thải trừ nhiều thuốc như: quinidin, thuốc hạ sốt giảm đau nhóm salicylat. Vì vậy cần uống antacid cách xa các thuốc trên ít nhất 2 giờ. * Chống chỉ định: Suy thận nặng. Không nên dùng antacid quá mạnh và kéo dài vì dễ gây viêm dạ dày do base hóa. 13
  25. 1.3.4. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét. 1.3.4.1. Phân loại. Thuốc bảo vệ cơ học: tạo lớp áo bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét như sucralfat, hợp chất bismuth. Thuốc tăng cường khả năng phòng vệ của lớp chất nhầy do kích thích tiết chất nhầy tương tự prostaglandin: misoprotol, carbenoxolo, enoxolon, dịch chiết cam thảo. Hiện nay chủ yếu sử dụng misoprostol và suncralfat cho tác dụng bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét. Các hợp chất bismuth được xếp vào nhóm thuốc diệt H.P, còn các thuốc khác chỉ dùng hỗ trợ. 1.3.4.2. Misoprotol. * Tác dụng và cơ chế. Misoprotol là chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1 có tác dụng ức chế tiết acid trực tiếp trên tế bào thành hoặc gián tiếp qua ức chế bài tiết histamin trên tế bào ECL và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Khi dùng với liều ngăn chặn tiết acid, thuốc có tác dụng làm lành loét dạ dày hiệu quảnhư thuốc H2RA. Liều từ 50 - 200 microgam có tác dụng ngăn tiết acid cơ bản vào ban đêm và tiết acid do nhiều kích thích. Thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày như một prostaglandin ngoại sinh do làm tăng tiết bicarbonat, tăng tiết nhầy, tăng cường dòng máu tới lớp nhầy. Misoprotol gây co bóp cơ trơn tử cung, làm mềm cổ tử cung, kích thích tăng cường khả năng giãn tử cung gây sảy thai. * Tác dụng không mong muốn. Thường gặp nhức đầu, đau bụng, khó tiêu, đầy hơi và tiêu chảy. Misoprotol có thể gây tiêu chảy từ 10 - 40 % người bệnh ở liều điều trị uống, đây là tác dụng không mong muốn làm hạn chế sử dụng thuốc này. Ngoài ra, thuốc gây co bóp tử cung làm rối loạn kinh nguyệt, rong kinh và đau rút bụng. Dùng Misoprotol cho phụ nữ có thai có thể gây sảy thai. * Chỉ định. Dự phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID ở những người có nguy cơ cao bị tổn thương đường tiêu hóa do dùng NSAID như: người cao tuổi, tiền sử loét, dùng liều cao hoặc dùng đồng thời nhiều NSAID, dùng đồng thời với corticoid, thuốc chống đông. 14
  26. * Liều dùng: Dự phòng loét: 100 - 200 microgam/lần x 4 lần/ngày cùng với bữa ăn và khi đi ngủ. Thuốc cần phải dùng suốt thời gian dùng NSAID. * Chống chỉ định và thận trọng. Mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú. 1.3.4.3. Sucralfat. Là hợp phức của sucrose octasulat và nhôm hydroxyd. * Tác dụng và cơ chế. Sucralfat tạo hàng rào bảo vệ dạ dày do tan trong acid, giải phóng ion Al3+, phần anion sulfat sẽ polimer hóa (trùng hợp) tạo gel nhày, dính, bao bọc ổ loét. Ngoài ra, sucralfat còn kích thích sản xuất prostaglandin. * Tác dụng không mong muốn: Thường gặp táo bón, khô miệng. * Tương tác thuốc: Antacid làm ảnh hưởng đến sự gắn của sucralfat lên niêm mạc nên uống antacid trước hoặc sau sucralfat ít nhất nửa giờ. Các thuốc H2RA, quinolon, digoxin, warfarin, phenytoin, theophylin, tetracyclin khi uống cùng sucralfat sẽ bị giảm hấp thu nên phải uống các thuốc này trước hoặc sau khi uống sucralfat ít nhất 2 giờ. * Chỉ định và liều dùng: LTT: 2 g/lần x 2 lần/ngày x 4 - 8 tuần vào sáng sớm và trước khi đi ngủ. LDD lành tính: 1 g/lần x 4 lần/ngày x 6 - 8 tuần vào 1 giờ trước mỗi bữa ăn và trước khi ngủ. Phòng tái phát LTT: 1 g/lần x 2 lần/ngày, không dùng quá 6 tháng. Thuốc còn được chỉ định trong phác đồ diệt H.P, phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID, điều trị trào ngược dạ dày - thực quản. 1.3.4.4. Hợp chất bismuth. * Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng diệt H.P do gây đông vón protein của vi khuẩn. Khi dùng đơn trị liệu tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn H.P là 20 %, khi phối họp với thuốc ức chế bơm 15
  27. proton tỉ lệ diệt H.P là 95 %. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc tránh tác động của acid. *Đặc tính dược động học: Thuốc có tác dụng tại chỗ trên niêm mạc đường tiêu hóa nên hấp thu rất ít, và được thải trừ hầu hết qua phân. *Tác dụng không mong muốn: Hợp chất bismuth có thể gây đen vòm miệng và phân, răng biến màu song có thể hồi phục. Liều dùng của thuốc diệt H.P được khuyến cáo như trong phác đồ điều trị. 1.3.5. Thuốc diệt H.P (Chey WD, 2012), (Chey WD, Wong B.C. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, 2007), (Fock KM, Katelaris P, Sugano K, 2009), (Ricci C, Holton J, Vaira D, 2007). Kể từ khi được phát hiện đến nay, kháng sinh đã được chỉ định trong điều trị các bệnh của dạ dày tá tràng do H.P gây ra. Với hơn 30 năm được sử dụng trong lâm sàng, vấn đề tiệt trừ H.P đã đạt dược rất nhiều thành công nhưng cũng đặt ra những thách thức mới trong đó quan trọng nhất là vấn đề kháng thuốc của H.P (Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, 2012). Các kháng sinh được lựa chọn để điều trị phải thỏa mãn được các yêu cầu sau: - Nhạy với H.P (cần chú ý là khi H.P ở dạng sao chép nó sẽ nhạy cảm với kháng sinh hơn là ở dạng không hoạt động). - Nồng độ kháng sinh trong dạ dày phụ thuộc rất lớn vào pH dạ dày. pH trung bình của dạ dày trong 24 giờ là 1,4. Ở môi trường này phần lớn các kháng sinh nhạy với H.P đều ít nhiều bị phá hủy bởi acid hoặc pepsin, ví dụ clarithromycin ở pH = 1 thì 90 % không còn tác dụng nhưng khị pH lớn hơn 4 thì kháng sinh này gần như không bị phá hủy, điều này đồng nghĩa với việc clarithromycin sẽ có mặt với nồng độ rất cao trong dạ dày (Malfertheiner P, Selgrad M, 2010). Vì vậy sử dụng kháng sinh một mình thường không hiệu quả. Các nghiên cứu đã công nhận việc nâng pH dạ dày gắn liền với khả năng liền loét và tiệt trừ H.P (Đào Văn Long, 2014). Vấn đề tiếp theo là cấu trúc đặc trưng của hàng rào lớp nhầy. Để tiêu diệt được vi khuẩn , kháng sinh phải vượt qua được hàng rào chất nhầy để đến lớp biểu mô bề mặt nới có H.P cư trú. Hơn thế nữa, nồng độ kháng sinh phải cao và thuốc phải tồn tại được một thời gian đủ để diệt vi khuẩn. Trên cơ sở này, người ta đã thống nhất rằng các PPI, kháng 16
  28. sinh và bismuth là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong tiệt trừ H.P. Clarithromycin, amoxicillin và metronidazol là những thuốc được ưu tiên lựa chọn. Các kháng sinh được lựa chọn tiếp theo là tetracyclin, levofloxacin, furazolidine, moxifloxacin. Việc lựa chọn các công thức điều trị sẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là tính chất kháng H.P là vi khuẩn nhạy với nhiều loại kháng sinh. Sau đây là những kháng sinh thường được sử dụng trong lâm sàng: 1.3.5.1. Amoxycilin (aminopenicilin), (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000). Hiện tỷ lệ kháng amoxicillin còn rất thấp. * Cơ chế tác dụng: Là thuốc ức chế sự tổng hợp các peptide màng vi khuẩn, điều này có liên quan đến việc thay đổi các đích tác dụng của các protein gắn với penicillin. Bền vững, hoạt tính mạnh nhất ở pH trung tính. * Đặc tính dược động học: Amoxicilin bền vững với acid dịch vị nên có thể dùng qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng từ 74 - 92 %, thuốc phân bố nhanh vào các dịch cơ thể và liên kết protein huyết tương 17 - 20 %. Thải trừ 80 % qua thận, thời gian bán thải 1 - 2 giờ. *Tác dụng không mong muốn: Amoxicilin thường gây ngoại ban, nôn, buồn nôn tiêu chảy, mày đay, ban đỏ, đặc biệt là hội chứng Stevens – Jonson. 1.3.5.2. Clarithromycin (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000). Tỷ lệ kháng thuốc dao động từ 1 - 30 %. * Cơ chế tác dụng: Là một macrolide ức chế tổng hợp protein của H.P bằng cách gắn với 23S - rRNA của tiểu đơn vị S50 trong ribosome và nó ngăn tác động của enzym peptidin transferase. Kháng kháng sinh của vi khuẩn xảy ra khi có các đột biến điểm trên gene 23S - rRNA * Đặc tính dược động học: Sinh khả dụng đường uống của thuốc khoảng 50 - 68 %, tỷ lệ thuốc liên kết protein huyết tương là từ 65 - 70 %. Thuốc chuyển hóa nhiều ở gan và thải qua phân qua đưòng mật, một phần qua thận. Bền vững, hiệu quả cao. Lan tỏa, thấm tốt vào lớp nhầy và niêm mạc dạ dày. 17
  29. * Tác dụng không mong muốn: Thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần xuất 5 %, có thể gặp phản ứng dị ứng ở mức độ khác nhau. * Tương tác thuốc: Thuốc ức chế Cyt P450 nên thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa của các thuốc khác như: carbamazepin, phenytoin, theophylin, zidovudin, terfenadin. 1.3.5.3. Metronidazol, là dẫn xuất của 5 - nitroimidazol thế hệ 1 (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000). Tỷ lệ kháng thuốc hiện nay dao động từ 15 - 78 %. * Cơ chế tác dụng: Là một nitro imidazole được hoạt hóa bởi enzym nitro reductase tạo nên sự đứt gãy của chuỗi đơn DNA. *Đặc tính dược động học: Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Sau khi uống, thuốc xâm nhập tốt vào các mô và dịch cơ thể và liên kết protein huyết tương khoảng 20 %. Thuốc chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 6 - 12 giờ. Bền vững. Tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày và đạt nồng độ cao trong lớp nhầy. *Tác dụng không mong muốn: Metronidazol thường gây chán ăn, buồn nôn, khô miệng, nôn mửa tiêu chảy, nhức đầu, miệng có vị kim loại. Nặng có thể co giật, mất điều hòa, bệnh não, giảm bạch cầu, rối loạn đông máu . 1.3.5.4. Levofloxacin (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000). * Cơ chế tác dụng: Là một fluro quinolon tương tác với topoisomerase type II, ngăn ngừa sự tháo xoắn và sao chép của DNA. * Đặc tính dược động học: Hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn đường tĩnh mạch và đường uống với liều tương đương là gần như nhau, do đó có thể sử dụng hai đường này thay thế nhau, sinh khả dụng tuyệt đối xấp xỉ 99 %. 18
  30. Phân bố rộng rãi trong cơ thể, tuy nhiên thuốc khó thấm vào dịch não tủy. Tỷ lệ gắn protein là 30 - 40 %.Thải trừ gần như hoàn toàn qua nước tiểu ở dạng còn nguyên hoạt tính, chỉ dưới 5 % liều điều trị được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chuyển hóa desmethyl và N - oxid, các chất chuyển hóa này có rất ít hoạt tính sinh học. Thời gian bán thải của levofloxacin từ 6 - 8 giờ, và kéo dài ở người bệnh suy thận. *Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: buồn nôn, ỉa chảy, tăng enzym gan., mất ngủ, đau đầu. 19
  31. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân điều trị ngoại trú được chẩn đoán là viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng. Thời gian chọn mẫu: từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017. Địa điểm: bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên hồ sơ bệnh án. Tiến hành thông tin theo: phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Giới tính, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp. - Phân nhóm các bệnh - Triệu chứng lâm sàng - Phương pháp chẩn đoán. - Đánh giá nguyên nhân gây VLDD - TT - Xét nghiệm H.P - Kết quả xét nghiệm H.P 2.3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị - Các loại thuốc PPI trong điều trị VLDD - TT - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD – TT - Phối hợp kháng sinh trị H.P. - Thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P - Số ngày sử dụng. - Các nhóm thuốc điều trị hỗ - Tương tác thuốc. - Tuân thủ điều trị. - Kết quả điều trị. 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ - Về lựa chọn phác đồ điều trị: dựa vào hướng dẫn điều trị của Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh. 20
  32. - Về tương tác thuốc: tra tương tác thuốc dựa vào phần mềm DRUG INTERACTION CHECKER trên trang web drugs.com. - Về hiệu quả điều trị: dựa trên kết luận của bác sĩ khi bệnh nhân kết thúc điều trị tại viện. 2.5. XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Xử lý số liệu theo phưong pháp thống kê bằng EXCEL/SPSS 13.0. 21
  33. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 5 năm 2017, tại phòng khám ngoại trú khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, chúng tôi khảo sát 200 toa bệnh nhân ngoại trú. Kết quả như sau. 3.1. MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG. 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Đặc tính Tần số Tỷ lệ (%) Giới Nam 91 45,5 % Nữ 109 54,5 % Nhóm tuổi 20-29 12 6 % 30-39 22 11 % 40-59 48 24 % ≥ 60 118 59 % Dân tộc Kinh 198 99 % Khác 2 1 % Nghề nghiệp CBCC Nông dân 70 35 % Công nhân 80 40 % Khác 12 6 % 38 19 % 22
  34. Lứa tuổi mắc bệnh chiếm đa số không phân biệt giới là từ 40 tuổi trở lên. Từ 60 tuổi tỉ lệ cao nhất chiếm tỷ lệ 59 % (118/200). Do đa số bệnh nhân mắc bệnh là cao tuổi, nữ uống nhiều thuốc đau nhức hơn nam nên số bệnh nhân nữ mắc bệnh VLDD - TT nhiều hơn số bệnh nhân nam: bệnh nhân nam chiếm 45,5 % (91/200), bệnh nhân nữ chiếm 54,5 % (109/200) và phần lớn là người dân tộc kinh chiếm 99 % (198/200). Chiếm 40 % (80/200) bệnh nhân đa số thuộc đồng bằng sông Cửu long nên nghề nông là chủ yếu. 3.1.2. Phân nhóm các bệnh. Các bệnh nhân mắc bệnh lý VLDD - TT trong nghiên cứu bao gồm có 3 đối tượng VDD, LDD và LTT. Tỷ lệ của từng bệnh trong tổng số các bệnh nhân được minh họa trong bảng 3.2 và hình 3.1. Bảng 3.2 Phân nhóm các bệnh. STT Loại bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) 1 VDD 179 89,5 % 2 LDD 15 7,5 % 3 LTT 6 3 % Tổng 200 100% Phân nhóm các bệnh 7,500% 3% VDD LDD 89,500% LTT Hình 3.1 Phân nhóm các bệnh. 23
  35. Số bệnh nhân bị viêm dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất 89,5 % (179/200), sau đó là các bệnh nhân bị loét dạ dày 7,5 % (15/200) , ít nhất là các bệnh nhân bị loét tá tràng 3 % (96/200). Bệnh nhân đến khám là từ 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao mà đa số là do uống thuốc NSAID nên chỉ viêm là chủ yếu. 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh nhân được trình bày dưới bảng 3.3 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng V ị trí Số bệnh nhân T ỷ lệ (%) Đau Đau thượng vị 114 57 % Tổng Đau quanh rốn 5 2,5 % 119 59,5 % Rối loạn tiêu hóa, khó 86 43 % tiêu Đi ngoài phân đen 3 1,5 % Sốt 3 1,5 % Nôn 29 14,5 % Ợ chua, ợ hơi 53 26,5 % Mệt mỏi, sụt cân 24 12 % Đau bụng là triệu chứng điển hình viêm loét dạ dày – tá tràng. Trong nghiên cứu đau bụng cũng là triệu chứng phổ biển nhất nhất, gặp ở 59,5 % (119/200), trong đó đa phần là đau thượng vị chiếm 57 % (114/200) và kèm theo đau thương vị thường là đau rối loạn tiêu hóa, khó tiêu. Đi ngoài phân đen là triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa 1,5 % (3/200). Đây là biến chứng khá nghiêm trọng của viêm loét dạ dày - tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nặng phải vào viện cấp cứu. 3.1.4. Phương pháp chẩn đoán. Nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao trong việc phát hiện bệnh, phân loại bệnh viên loét dạ dày - tá tràng cũng như theo dõi tiến triển của ổ loét và hiệu quả điều 24
  36. trị. Vì vậy chúng ta đã khảo sát tình hình nội soi tại bệnh viện. Kết quả được trình bày trong bảng 3.4 và hình 3.2. Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi. Chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không nội soi 128 64 % Có nội soi 72 36 % Tổng 200 100 % Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi 36% 64% Không nội soi Có nội soi Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi. Số bệnh nhân thực hiện nội soi chẩn đoán chiếm tỷ lệ 36 % (72/200) và số bệnh nhân không thực hiện nội soi chẩn đoán chiếm 64 % (128/200) do đa số bệnh nhân đến khám là người cao tuổi nên rất hạn chế trong việc nội soi. 3.1.5. Xét nghiệm H.P. Xét nghiệm H.P giúp bác sĩ chẩn đoán nguyên nhân gây viêm loét và lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, vì vậy rất nên được chỉ định ở bệnh nhân viêm loét dạ dày – tá tràng. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm xác định H.P trong nghiên cứu này được minh họa trong bảng 3.5 và hình 3.4. 25
  37. Bảng 3.5 Kết quả bệnh nhân có xét nghiệm H.P. Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 72 36% Không 128 64 % Tổng 200 100 % Kết quả bệnh nhân có xét nghiệm H.P 36% Có Không 64% Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm tìm H.P. Số bệnh nhân được xét nghiệm H.P chỉ có 71/200 trường hợp chiếm 35,5 %. Do số bệnh nhân thực hiên nội soi ít nên tỷ lệ xét nghiệm H.P cũng hạn chế. 3.1.6. Kết quả xét nghiệm H.P Trong số 71 bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn H.P, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm H.P (+), kết quả được trình bày ở bảng 3.6 và hình 3.5 Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm H.P. Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) H.P (+) 16 22,2 % H.P (-) 56 77,8 % Tổng 72 100 % 26
  38. Kết quả xét nghiệm H.P 22.2% H.P(+) 77.8% H.P(-) Hình 3.4 Kết quả xét nghiệm H.P. Kết quả cho thấy số bệnh nhân dương tính với H.P có tỷ lệ là 22,5 % (16/71), ít hơn số bệnh nhân không nhiễm, tỷ lệ bệnh nhân có H.P âm tính là 77,7 % (55/71). Chủ yếu ở đây bệnh nhân chỉ bị viêm do sử dụng NSAID nên tỷ lệ nhiễm HP (+) thấp. 3.1.7. Đánh giá nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng. Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra viêm loét dạ dày - tá tràng, tuy nhiên theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì chỉ có hai nguyên nhân cơ bản là do vi khuẩn và do dùng thuốc giảm đau chống viêm. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.7 và hình 3.3. Bảng 3.7 Đánh giá nguyên nhân gây VLDD - TT. Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Xét nghiệm Clo test 16 7,5 % Thuốc NSAID 120 60 % Khác 65 32,5 % Tổng 200 100 % 27
  39. Nguyên nhân gây VLDD -TT H.P 7,500% 32,500% Thuốc NSAID 60% Khác Hình 3.5 Nguyên nhân gây VLDD - TT. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc 60 % (120/200) là phù hợp vì ngưởi cao tuổi chủ yếu viêm khớp, nhức, H.P rất ít 7,5 % (16/200) và còn lại do chế độ ăn uống, stress chiếm 32,5 % (65/200). 3.2. CÁC THUỐC PPI TRONG ĐIỀU TRỊ. 3.2.1. Các loại thuốc PPI được điều trị trong VLDD – TT. Bảng dưới đây trình bày danh mục và tần suất các loại thuốc PPI thường được sử dụng trong điều trị VLDD - TT. Bảng 3.8 Tần suất các loại thuốc PPI được sử dụng trong điều trị. Hoạt chất Dạng thuốc, hàm lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Omeprazol Viên nén 20mg 25 12,5 % Viên nén 40mg 3 1,5 % Tổng 27 13,5 % 28
  40. Esomeprazol Viên nén 20mg 64 32 % Viên nén 40mg 13 6,5 % 77 38,5 % Tổng Lansoprazol Viên nén 30mg 24 12 % Rabeprazol Viên nén 10mg 9 5 % Viên nén 20mg 55 27 % Tổng 64 32 % Pantoprazol Viên nén 40mg 8 4 % Tổng 200 100 % Nhóm ức chế bơm proton có 05 dược chất được sử dụng là omeprazol, esomeprazol. lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol. Hầu hết thuốc được dung đường uống, đây là đường dung phổ biến nhất.Esomeprazol được sử dụng nhiều nhất chiếm 38,5 % (77/200), rabeprazol chiếm 32 % ( 64/200) , omeprazol chiếm 13,5 % (27/200), lansoprazol chiếm 12 % (24/00), pantoprazol chiếm 4 % (8/200). Esomeprazol là chất mới đưa sử dụng vào năm 2000 ít tác dụng phụ, có hiệu quả điều trị cao, có thời gian duy trì P.H lớn hơn 4 lâu nhất và ít nhất là pantoprazol. Nghiên cứu của Kircheimer đã chứng tỏ esomeprazol và rabeprazol kiểm soát dịch vị tốt nhưng esomeprazol là tốt nhất. Vì vậy esomeprazol được sử dụng nhiều nhất hiện nay. Omeprazol ức chế Cyt P450 nên có thể ảnh hưởng đến tác dụng các thuốc khác khi dùng đồng thời (Trường đại học Dược Hà Nội, 2007). Liều lượng tiêu chuẩn của esomeprazol, pantoprazol, omeprazol, rabeprazol là 20 40 mg/ ngày (National Institute for Clinical Excellence, 2000), (Nishtala, P.S. and L. Soo, 2015). Pantoprazol 15 - 30 mg/ngày (National Institute for Clinical Excellence, 2000). Nhưng theo Lind và cộng sự với liều 40mg esomeprazol thời gian mà pH dạ dày trên 4 là 16,8 giờ và pH trung bình trong 24 h là 4,9 cao nhất trong các PPI. Nếu dùng đơn liều và tăng liều lên gấp đôi thì hiệu lực của thuốc có tăng nhưng tăng không đáng kể nhưng nếu dùng 2 lần một ngày thì hiệu quả ức chế bài tiết acid tăng lên rõ rệt. Điều 29
  41. này có liên quan đến thời gian tồn tại thuốc trong máu. Do đa phần các PPI có thời gian bán hủy ngắn nên tốt nhất là dùng 2 lần một ngày (Đào Văn Long, 2014), (Tạ Long, 2003), (Gabriel Garcia, 2000), (Sachs G, Shin JM, 2004) mà đa số bệnh nhân sử dụng esomeprazol với liều 20 mg nên có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng. Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT. Sử dụng thuốc PPI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 190 95 % Không 10 5 % Tổng 200 100 % Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD – TT 5% Có 95% Không Hình 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng. Bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng chiếm 95 % (190/200). Thuốc ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm proton do tác dụng chọn lọc trên tế bào thành dạ dày nên thuốc tác dụng nhanh và hiệu quả hơn các thuốc khác (Trường đại học Dược Hà Nội, 2007). Lind và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu vào 30
  42. năm 1999 cho thấy phối hợp amoxicillin và clarithromycin thì tỷ lệ diệt H.P là 26 %, khi thêm omeprazole tỉ lệ này là 95 %. Dùng metronidazole và clarithromycin thì tỷ lệ diệt H.P là 72 %, khi thêm omeprazole tỉ lệ này là 91 % (Đào Văn Long, 2014), (Hoàng Trọng Thàng, 2014), (Shin JM , Kim N, 2013). Tỷ lệ liền sẹo (làm lành vết loét) có thể đạt 95 % sau 8 tuần điều trị. Rất ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin, yếu tố nội dạ dày và sự co bóp dạ dày (Trường đại học Dược Hà Nội, 2007). 3.2.3. Số ngày sử dụng. Bảng 3.10 Số ngày sử dụng. Thời gian điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Dưới 7 ngày 13 6,8 % Từ 7 ngày tới 14 ngày 144 75,8 % Trên 15 ngày 33 56,2 % Tổng 190 100 % Kết quả khảo sát cho thấy 75,8 % (144/200) bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian khuyến cáo, có 6,8 % ( 13/200) điều trị ngắn hơn thời gian khuyến cáo và 56,2 % (33/200) số ngày điều trị kéo dài. 3.2.4. Phối hợp kháng sinh trị H.P. Phác đồ thuốc được sử dụng: 100 % phác đồ được sử dụng là phác đồ bộ 3, tỷ lệ các phác đồ được trình bày ở bảng 3.11 Bảng 3.11 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trị H.P. Loại phát đồ Thuốc phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bộ 3 clarithromycin+ amoxicillin+ PPI 16 100 % Phác đồ clarithromycin + amoxicilin + PPI được sử dụng phổ biến nhất. Theo kết quả một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ thành công trong diệt trừ H.P của các phác đồ chênh lệch không nhiều. Tỷ lệ diệt vi khuẩn H.P của phác đồ clarithromycin + amoxicilin + PPI từ 75 % tới trên 90 %. PPI làm tăng pH dạ dày làm kháng sinh không bị phá hủy và tăng sinh khả dụng như các thuốc amoxicillin, clarithromycin, tinidazol, các thuốc nhóm quinolone. Đây là lí do quan trọng nhất trong việc lựa chọn PPI diệt trừ 31
  43. H.P. PPI cũng tạo môi trường thuận lợi cho H.P nhân lên và đây là thời điểm mà H.P trở nên nhạy cảm với kháng sinh. pH cao cũng giúp cho nồng độ kháng sinh trong dạ dày tăng cao, giúp nó thấm tốt hơn qua lớp nhầy để diệt H.P. Bản thân các PPI cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của H.P (Đào Văn Long, 2014), (Hoàng Trọng Thàng, 2014), (Shin JM , Kim N, 2013). 3.2.5. Thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P. Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P. Hoạt chất Liều lượng Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Rabeprazol 20 mg x 2 5 31,25 % Lansoprazol 30 mg x 2 1 6,25 % Esomeprazol 40 mg x 2 10 62,5 % Tổng 16 100 % Esomeprazol được sử dụng phối hợp với diệt H.P phổ biến chiếm 62,5 % (10/16) do Esomeprazol là thuốc kháng tiết mạnh và có hiệu quả cao khi kết hợp kháng sinh trong các phác đồ diệt H.P. 3.2.4. Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ. Ngoài các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng, còn một số nhóm thuốc điều trị hỗ trợ cũng được sử dụng. Các thuốc này được trình bày trong bảng 3.12. Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ. Nhóm thuốc Hoạt chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tổn thương niêm mạc Rebamipide 86 43 % Chống nôn giảm đầy Simethicon, levosulpirid domperidon, itopride hydrochlorid meteospasmy, 116 58 % almagate, biodiastase, lipase Ap6, newlase. Chống co thắt Trimebutin, alverin citrate 92 46 % 32
  44. Bảo vệ niêm mạc magnesi trisilicate - nhôm hydroxid, attapulgit hoạt hóa+ hỗn hợp magnesi 114 57 % carbonat - nhôm hydroxid, sucralfate. Vitamin và khoáng chất vitamin C, calcium, magie B6 8 4 % calci gluconat + vitamin D, muối Kal An Thần sulpiride, stresam, diazepam 19 9,5 % Sắt sắt sulfat, sắt fumarat 8 4 % Cầm máu Transamine 1 0,5 % Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân điều trị đều được dùng kết hợp với thuốc hỗ trợ điều trị bệnh. Nhóm thuốc chống nôn giảm đầy hơi sử dụng với tỷ lệ cao 58 % (116/200), nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc chiếm 57 % (114/200). Các thuốc khác như trị tổn thương niêm mạc, chống co thắt, vitamin và khoáng chất, an thần, sắt, cầm máu cũng được sử dụng để điều trị hỗ trợ tùy vào tình trạng của từng bệnh nhân. 3.2.5. Tương tác thuốc. Các tương tác thường gặp trên những toa thuốc của bệnh nhân được điều trị ngoại trú nhằm đề xuất phương hướng hạn chế tương tác, góp phần hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn - hợp lý tại bệnh viện. Bảng 3.14. Bảng 3.14 Tương tác gặp trong đơn. Tương tác Mức độ Tần suất Tỷ lệ (%) Omeprazol và các chế phẩm sắt Trung bình 3 1,5 % Esomeprazol và các chê phẩm sắt Trung bình 5 2,5 % Omeprazol với diazepam Nhẹ 2 1 % 33
  45. PPI có tương tác với chế phẩm sắt 4 %. Để tránh tương tác này nên sử dụng 2 nhóm thuốc cách xa nhau và giám sát hiệu quả điều trị của chế phẩm sắt khi có dùng đồng thời với các thuốc PPI. Tương tác của PPI với diazepam là PPI có thể làm tăng nồng độ và tác dụng của diazepam trong máu. Điều này có thể làm tăng nguy cơ bị các phản ứng phụ bao gồm buồn ngủ quá nhiều và khó thở. 3.2.6. Tuân thủ điều trị. Qua khảo sát việc tuân thủ điểu trị được trình bày trong bảng 3.15. Bảng 3.15 Tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 167 90,8 % Không 17 9,2 % Tổng 184 100 % Có 90,8 % (167/184) tuân thủ điều trị và cũng còn 9,2 % (17/184) không tuân thủ điều trị theo bác sĩ. 3.2.7. Kết quả điều trị . Qua khảo bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại bệnh viện kết quả điều trị được trình bày trong bảng 3.16. Bảng 3.16 Hiệu quả điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng. Hiệu quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khỏi 20 22,2 % Đỡ 47 52,2 % Không thay đổi 23 25,6 % Tổng 90 100 % 34
  46. Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh là 22,2 % (20/200). Bệnh nhân đỡ là 52,2 % (47/200). Và không đạt hiệu quả vẫn còn 25,6 % (23/200) là do không tuân thủ điều trị và chất lượng điều trị. 35
  47. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN. Qua nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điề trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ” chúng tôi có một số kết luận như sau: 4.1. VỀ MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. Bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính, có rất nhiều yếu tố góp phần làm gia tăng tỉ lệnh bệnh như: dùng thuốc giảm đau chống viêm, chế độ ăn uống không điều độ, uống nhiều rượu bia và các chất kích thích như cà phê, tuổi kết quả khảo sát tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (1,2:1) nhưng một số tác giả khác công bố nam nhiều hơn nữ. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy theo chúng tôi đó là do có sự khác biệt về độ tuổi khào sát, vùng miền, tập quán và điều kiện kinh tế của từng khu vực. 4.1.1. Về tuổi, giới tính và nghề nghiệp: Về độ tuổi mắc bệnh: lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên (59 %) và từ 40 - 59 tuổi (24 %). Tỷ lệ này so với lý thuyết là có sự phù hợp vì khi tuổi càng tăng thì khả năng chống đỡ với bệnh tật giảm, ngoài ra dotrong cuộc sống trước đây bệnh nhân đã tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ đến khi đó mới phát triển. Mặt khác, cũng có thể do ở đây thuộc địa bàn thành phố nhiều nhà thuốc và những bệnh thông thường thì ở độ tuổi lao động khi mắc bệnh sẽ chủ động điều trị ở nhà. Thực tế trong nghiên cứu chúng nhiều bệnh nhân dưới 40 tuổi đến khám rất ít. Với nữ giới độ tuổi mắc bệnh hay gặp là từ 60 tuổi trở lên (chiếm 72/109 = 66,1 % so với tổng số bệnh nhân nữ). Qua nghiên cứu chúngtôi thấy tỷ lệ này có sự hợp lý do nữ giới ở độ tuổi trước 60 thường ít tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như uống rượu, hút thuốc, uống chè, cafe. Và sau độ tuổi 60 phụ nữ có sự thay đổi về tâm sinh lý, hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn lên tỷ lệ cao hơn ở các lứa tuổi trước. 4.1.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng. Trong các phương pháp chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng thì nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao đặc biệt trong phân loại bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng, cũng như theo dõi tiến triển của ổ loét và hiệu quả điều trị. Nội soi kết hợp với sinh thiết để xác định ổ loét lành hay ác tính, ngoài ra còn có thể điều trị cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, cắt polyp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ có 36 % bệnh nhân vào khám được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng dựa vào nội soi.Tuy điều đó cho thấy việc chẩn đoán và phân loại bệnh nhân viêm hoặc loét dạ dày tá tràng tại khoa là tương đối chính xác. Đây cũng là yếu tố 36
  48. quan trọng góp phần vào nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhưng đa số bệnh nhân vào khám là người cao tuổi nên rất hạn chế trong việc sử dụng nộisoi trước khi nội soi nên gần như bác sĩ cho thuốc mang về không có nội soi. Ngoài việc chẩn đoán và phân loại bệnh chính xác thì việc xác định nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn H.P, do thuốc chống viêm không steroid cũng có nghĩa rất quan trọng để lựa chọn thuốc trong điều trị một cách hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu thì 100 % bệnh nhân nội soi đều được thực hiện xét nghiệm tìm H.P. Việc tiến hành xét nghiệm cho tất cả các bệnh nhân như vậy là rất hợp lý vì chẩn đoán này là phần rất quan trọng trong việc quyết định có chỉ định cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh hay không và hạn chế việc phải sử dụng kháng sinh điều trị bao vây. Kết quả xét nghiệm cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dương tính với H.P là 7,5 %. 4.2. VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ. 4.2.1. Các thuốc sử dụng trong điều trị. Để đáp ứng mục tiêu điều trị viêm loét dạ dày tá tràng là giảm đau, chống viêm, liền sẹo ổ loét, ngăn ngừa tái phát và biến chứng, các nhóm thuốc cơ bản thường được dùng điều trị viêm loét dạ dày tá tràng gồm: thuốc ức chế tiết acid dịch vị, trung hòa acid dịch vị, diệt vi khuẩn H.P, bảo vệ niêm mạc và bao vết loét, thuốc an thần - chống co thắt. Kết quả nghiên cứu cho thấy 91,9 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc ức chế tiết acid dịch vị (PPI hoặc ức chế thụ thể H2 hoặc phối hợp cả hai loại). Có 3,1 % bệnh nhân không sử dụng thuốc ức chếtiết acid dịch vị mà chỉ sử dụng thuốc trung hòa acid. * Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI). Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm proton. Chống tiết acid dịch vị do mọi nguyên nhân, thuốc có tác dung mạnh. Mặc dù thuốc ức chế bơm proton có nhiều đặc tính ưu việt hơn thuốc kháng thụ thể H2 như ức chế tiết acid dịch vị mạnh và kéo dài, làm lành vết loét nhanh và giảm tỉ lệ tái phát và ít ảnh hưởng tới chuyển hóa qua gan của nhiều thuốc khác. Chính vì vậy, tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ số bệnh nhân được chỉ định nhóm thuốc này có tỷ lệ cao nhiều so với nhóm thuốc kháng thụ thể H2. Các thuốc ức chế bơm proton được dùng hiện nay gồm: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabenprazol và esomeprazol. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ sử dụng đủ hết 5 dược chất .Dược chất được dùng chủ yếu làesomeprazole 38,5 % (77/200). 37
  49. 4.2.2. Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: Trong điều trị bệnh nói chung và viêm loét dạ dày tá tràng nói riêng thì ngoài các thuốc điều trị chính thì cũng cần phải sử dụng các thuốc bổ trợ. Việc sử dụng các thuốc bổ trợ sẽ làm giảm đáng kể các triệu chứng của bệnh có thể gây ảnh hưởng đến chức năng sống và tâm lý căng thẳng của người bệnh gây ra khó điều trị. Hoặc các thuốc này cũng có thể góp phần nâng cao thể trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này cũng cần phải lưu ý vì có thể gây tăng khả năng tương tác thuốc và tăng chi phí điều trị bệnh. 4.2.3. Về tương tác thuốc. Một tương tác ở giai đoạn chuyển hóa hay xảy ra đó là tương tác giữa cimetidin và omeprazol làm tăng nồng độ của diazepam do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở Cyt.P450 gan đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Để khắc phục tương tác này, có thể thay diazepam bằng các thuốc ít chuyển hóa qua gan hoặc chuyển hóa qua gan ở pha liên hợp như: oxazepam, loaepam hoặc dùng các thuốc kháng tiết acid thế hệ sau ít hoặc không kìm hãm men gan. Nhìn chung số tương tác thuốc gặp có tỷ lệ khá thấp 1 % (2/10). 4.3. VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Kết quả điều trị có nhiều vấn đề, đó là từ khi bệnh nhân phát hiện ra triệu chứng, đến viện, được chẩn đoán, được chỉ định các phương pháp điều trị, chế độ sinh hoạt. Nếu chẩn đoánchính xác, chỉ định thuốc hợp lý và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt thì kếtquả điều trị thu được sẽ tốt hơn. Mặt khác, đây là một bệnh mạn tính, đòi hỏi phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời trong từng đợt cấp của bệnh cũng như sử dụng kéo dài thuốc trong trường hợp cần điều trị duy trì trong dự phòng loét tái phát do đó giám sát điều trị viêm loét dạ dày tá tràng cũng rất quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị, giảm tần xuất tái phát phòng các biến chứng của viêm loét. Kết quả thu được cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh là 22,2 %. Bệnh nhân đỡ là 52,2 % và không đạt hiệu quả điều trị là 25,6 %. Như vậy tỉ lệ khỏi bệnh và đỡ chiếm tỉ lệ cao 74,4 %. 38
  50. CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN: Qua khảo sát 200 toa thuốc khảo sát về bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung Ương cần Thơ từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 5 năm 2017, kết quả thu được như sau: 1. Về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. - Tỷ lệ viêm loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân nữ cao hơn ở bệnh nhân nam (1,2:1). Tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 60 tuổi trở lên 59 % và 40 - 59 tuổi chiếm 24 %. Chủ yếu là các bệnh nhân có tham gia bảo hiểm y tế. - Bệnh nhân có chỉ định nội soi tiêu hóa chiếm tỷ lệ 36 %, 100 % bệnh nhân nội soi thực hiện xét nghiệm xác định vi khuẩn H.P có 22,2 % dương tính. - Bệnh viêm dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất 89,5 %, loét dạ dày chiếm 7,5 % còn loét tá tràng chiếm 3 %. 2. Về sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng. - Có 200 bệnh nhân có 95 % sử dụng nhóm thuốc PPI gồm esomeprazol chiếm cao nhất 38,5 %, rabeprazol 32 %, omeprazol 13,5 %, lansoprazol 12 % còn lại pantoprazol 4 %. - Có 75,8 % bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian khuyến cáo là 7 tới 14 ngày. - Phát đồ bộ 3 điều trị H.P được sử dụng clarithromycin + amoxicillin + PPI chiếm 100 %. - Liều sử dụng phổ biến là 20 mg 70,5 % và ít nhất là 10 mg chiếm 4,3 %. - Có 3 nhóm thuốc bổ trợ là thuốc trị tổn thương niêm mạc, chống nôn giảm đầy hơi và chống co thắt các thuốc này được sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ lớn hơn 85 %. - Tương tác chuyển hóa của omeprazol với diazepam là 1 %. Tương tác của kháng PPI với chế phẩm sắt là 4 %. - Viêc tuân thủ điều trị tái khám có 90,8 % bệnh nhân và 9,2 % không tuân thủ. - Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh các triệu chứng lâm sàng là 22,2 %, đỡ là 52,2 % và có 25,6 % bệnh nhân không đạt hiệu quả do không tuân thủ điều trị. ĐỀ XUẤT: - Tiếp thục theo dõi thuốc được chỉ định điều trị khi bệnh nhân tái khám. 39
  51. - Đánh giá được về tuân thủ sử dụng thuốc PPI về giờ sử dụng thuốc và ảnh hưởng ăn uống. - Đánh giá hiệu quả khi thay đổi thuốc. - Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị và các biến cố có hại. 40
  52. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bênh viện Nhi Đồng 2 (2016). Viêm loét da ̣dày tá tràng. Phác đồ điều tri ̣Nhi khoa, Phác đồ điều tri ̣Nhi khoa. Nhà xuất bản Y hoc ̣ TP. Hồ Chí Minh. tr. 647 – 655. 2. Bittencourt p. F, Pediatr J (2006). Gastroduodenal peptic ulcer and Helicobacter pylori infection in children and adolescents. 82 (5). pp. 325 - 334. 3. Bộ môn Dược Lâm Sàng (2003). Bài giảng Bệnh học. Trưòng Đại Học Dược Hà Nội. 4. Bộ Y tế (2007). Dược lý học tập 2 Sách đào tạo dược sĩ đại học. Nhà xuất bản Y học, tr. 104-109. 5. Bộ Y tế (2002). Dược thư Quốc Gia Việt Nam. Nhà xuất bản Y học. 6. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society (2009). British national formulary for children. BMJ Group. pp. 51. 59 - 62 7. Đào Văn Long (2014). Bài tiết acid dic̣ h vi ̣và bênh lý liên quan. Nhà xuất bản Y học. Hà Nôị . 8. Chey WD (2012). Current Consensus and Remaining Questions Regarding the Diagnosis and Treatment of Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol 9. Chey WD, Wong B.C. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology (2007). American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 102 (8). pp. 1808 - 1825. 10. Đặng Phưong Kiệt (1994). Cẩm nang điều trị nhi khoa. Nhà xuất bản Y học. tr. 145 - 147. 11. Fauci Anthony S (2008), Principles o f internal medicine HARRISON'S. pp. 946 - 948, 1855 - 1864. 12. Fock KM, Katelaris P, Sugano K. (2009). Second Asia - Pacific Consensus Guideline for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hapatol. 24 (10). pp. 1587 – 1600. 13. Gabriel Garcia (2000). Gastrointestinal disorders.Melmon anh Morrellis Clinical Pharmacology, fourth edition, Mc Graw Hill. pp.309 - 312. 14. Gisela Chelimsky and Steven Czinn (2001). Peptic ulcer disease in Children. Pediatrics in Review. 22. pp. 349 - 355. 15. Hoàng Trọng Thảng (2014). Gíáo trình sau đại học bệnh tiêu hóa gan mật. NXB đại học Huế. tr.105 - 131. 16. Lê Quang Nghĩa. Điều trị loét dạ dày - tá tràng do Helicobacter Pylori. 17. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA. (2012). Management of Helicobacter pylori infection – the Maaschicht IV/Florence Consensus Report. Gut, 61(5). pp. 646 - 664. 41
  53. 18. Malfertheiner P, Selgrad M. (2010). Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr Opin Gastroenterol, 26(6). pp. 618 - 623. 19. National Institute for Clinical Excellence (2000). Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia. NationalInstitute for Clinical Excellence 20. Nguyễn Thị Thu Cúc. Bài giảng viêm dạ dày. Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược Cần Thơ. 21. Nguyễn Tiến Dũng (2011). Vai trò của Helicobacter pylori và sử dụng kháng sinh trong điều trị loét dạ dày tá tràng. Các chỉ sổ PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp lý ở trẻ em. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr. 228-238. 22. Nguyễn Phúc Học. Bài giảng bệnh lý học. Khoa Y - Đại học Duy Tân. 23. Nguyễn Thế Phương, Đào Văn Long, Pham ̣ Thi ̣Thu Hồ (2006). Đánh giá hiêu ̣ quả của phác đồ Helinzole kết hơp ̣ Clarithromycin và Amoxicillin trong tiêṭ trừ Helicobacter pylori và lành ổ loét hành tá tràng. Y hoc ̣ Lâm sàng 1. tr. 83 – 89. 24. Nguyễn Khánh Trạch (2011). Điều trị học nội khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tập 1. 25. Nguyễn Hữu Sản (2014). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh viện loét dạ dày tá tràng tại Khoa nội 3 bệnh viện Quân khu 3. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, đại học Dược Hà Nội. 26. Nguyễn Thị Út (2016). Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả cúa một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori kháng kháng sinh ở trẻ em bệnh viên nhi Trung Ương. Luận án tiến sĩ y học, viện vệ sinh dịch tể Trung Ương. 27. Nhà xuất bản Y học Hà Nội (1997). Cẩm nang điều trị nhi khoa. 28. Nhà xuất bản Y học (2002). Sổ tay thầy thuốc thực hành. 29. Nhà xuất bản Y học Hà Nội (2013). Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại, tr.428. 30. Nhà xuất bản thanh niên (2015). “ Những điều cần biết về vi khuẩn Helicobacter pylori và bệnh dạ dày”. Hội nội khoa Việt Nam, hội tiêu hóa Hà Nội. 31. Nishtala, P.S. and L. Soo (2015) Proton pump inhibitors utilisation in older people in New Zealand from 2005 to 2013. Intern Med J. 45(6). pp.624 - 9. 32. Peterson WL, Graham DY (2007). Helicobacter pylori. Gastrointestinal and Liver Disease, Saunder. 1. pp. 732 - 746. 33. Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR (2000). Helicobacter pylori - related disease: guidelines for testing and treatment. Arch Intern Med, 160 (9). pp. 1285 - 1291. 34. Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar (2007). Helicobacter pylori in Children. Indian pediatrics. 44(10). pp. 761 - 770. 35. Phạm Thị Thu Hồ (2009). Loét dạ dày tá tràng. Bệnh học Nội khoa Tập I (Bài giảng dành cho đổi tượng sau đại học). Trường Đại Học Y Hà Nội. tr. 16 - 18. 36. Phạm Thị Ngọc Tuyết (2008). Phát đồ điều trị nhi khoa. Bệnh viện nhi đồng 2. 42
  54. 37. Ricci C, Holton J, Vaira D (2007). Diagnosis of Helicobacter pylori: invasive and non-invasive tests. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 21(2). pp. 229 - 313. 38. Sachs G, Shin JM (2004). The basis of differentiation of PPI , Drug To day (Barc), 40 Suppl A. 9 - 14. 39. Shin JM , Kim N (2013). Pharmacokinetics anh Pharmacodynamics of the Proton Pump Inhibitors, J Neurogastroenterol Motil. 19(1). 25 - 35. 40. Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al. (2007). Association of Helicobacter pylori infection with gastroduodenal disease, epidemiologic factors and iron-deficiency anemia in Turkish children undergoing endoscopy, and impact on growth. Pediatr Int, 49(6). pp. 858 - 863. 41. Tạ Long (2003). Bệnh lý dạ dày tá tràng và vi khuấn H.P. Nhà xuất bản Y học. 42. Trường đại học Dược Hà Nội (2007). Dược lý tập 2. tr. 104 - 109. 43. WHO (2004). The global burden of disease: 2004 update, 43
  55. PHỤC LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN. I.Thông tin bệnh nhân: 1.Họ va tên: Mã số bệnh nhân: 2.Giới tính: Nam/Nữ 3.Tuổi: .4.Cân nặng: . 5. Ngày đến khám: II. Tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: 6. Lý do đến khám: 7. Tiền sử bệnh 7.1 Tiền sử bệnh: VLDD – TT : Có/không Chẩn đoán: Điều trị: 7.2 Tiền sử gia đình có người bệnh VLDD – TT: Có/ không Chẩn đoán: Điều trị: 8. Chẩn đoán: . 9. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng V ị trí Số bệnh nhân T ỷ lệ (%) Đau Đau thượng vị Tổng Đau quanh rốn Rối loạn tiêu hóa, khó tiêu Đi ngoài phân đen Sốt Nôn Ợ chua, ợ hơi Mệt mỏi, sụt cân 10. Triệu chứng thực thể: Da: .Niêm mạc: Nhịp thở: lần/phút 44
  56. Mạch: lần/phút Huyết áp: mmHg 11. Chụp X-Quang: Có/không Kết luận: 12.Xét nghiệm máu: Có/không Kết luận: 13.Nội soi: Có/không Kết luận: 14.Xét nghiệm H.P: Kết luận: Phương pháp: Clotest: Ure trong hơi thở: . III.Điều trị: 15.Thuốc điều trị và diễn biến bệnh: Thuốc (hoạt Dạng bào chế, Cách dùng, liều Thời điểm dùng Số ngày điều trị chất). hàm lượng. dùng. thuốc. 1. 2. 3. 4. 16.Tuân thủ điều trị: Có/không 17.Hiệu quả điều trị: Khỏi, đỡ, không khỏi. 45
  57. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA KHÓA LUẬN THEO GÓP Ý CỦA HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC Họ và tên sinh viên: Nguyễn Lê Lan Anh. Lớp: Đại học dược 7C MSSV: 12D720401194 Tên đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ.” Cán bộ hướng dẫn: Ths.Dương Phước An. Căn cứ theo góp ý của hội đồng đánh giá khóa luận tốt nghiệp đại học, khóa luận đã được chỉnh sửa như sau: 1. Về hình thức Đề tài đã được chỉnh sửa những lỗi cơ bản như: lỗi chính tả, tài liệu tham khảo chỉnh sữa theo hướng dẫn của trường, thiết kế lại chương theo đúng quy định, tách đơn vị. 2. Về nội dung - Chỉnh sửa phần tóm tắt theo góp ý của hội đồng. - Chỉnh sửa tên đề tài và mục tiêu. - Thêm phần thuốc Bismuth. - Thêm phần phục lục: phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. - Danh sách bệnh nhân viết tắt. 46
  58. Cần Thơ, ngày 07 tháng 07 năm 2017 SINH VIÊN THỰC HIỆN (Ký và ghi rõ họ tên) Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG THƯ KÝ HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) 47