›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng ¹³¹I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

pdf 58 trang thiennha21 18/04/2022 4061
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng ¹³¹I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_i_trong_dieu_tri_ung_th.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng ¹³¹I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1. TS. Phạm Cẩm Phương 2. PGS.TS. Lê Thị Luyến Hà Nội - 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khóa luận này được hoàn thành tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới: TS. Phạm Cẩm Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Y học Hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và luôn tạo điều kiện tốt nhất cũng như luôn sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc để tôi có thể hoàn thành khóa luận này. PGS.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Chuyên liên khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là Trung tâm Y học hạt nhân & ung bướu, Phòng Kế hoạch -Tổng hợp, Khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017 Lê Thị Hồng Giang
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 131I Iod phóng xạ ATA American Thyroid Association (Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ) BN Bệnh nhân FT3 Free Triiodothyronine FT4 Free Thyroxine T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine Tc99m Technetium 99m Tc99m - MDP Technetium 99m - methyl diphosphonate TDKMM Tác dụng không mong muốn Tg Thyroglobulin UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG Ung thư tuyến giáp Anti Tg Anti Thyroglobulin TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp)
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học Bảng 2 Phân bố bệnh nhân theo TNM Bảng 3 Các cơ quan di căn của bệnh nhân Bảng 4 Các can thiệp trước đó của bệnh nhân Bảng 5 Số lần điều trị trước bằng 131I của bệnh nhân Bảng 6 Kết quả xạ hình tuyến giáp của BN trước và sau điều trị 131I Bảng 7 Nồng độ TSH của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị Bảng 8 Nồng độ Tg và Anti Tg của bệnh nhân trước điều trị 131I Bảng 9 Tương quan nồng độ Tg với di căn Bảng 10 Nồng độ FT3 và FT4 của bệnh nhân trước điều trị Bảng 11 Các xét nghiệm huyết học, sinh học của BN trước điều trị 131I Bảng 12 Các dạng bào chế và đường dùng 131I được sử dụng trong điều trị của bệnh nhân Bảng 13 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm sau phẫu thuật tuyến giáp Bảng 14 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm BN đã điều trị bằng 131I trước đó Bảng 15 Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 131I Bảng 16 Phân độ mức độ nghiêm trọng của các TDKMM Bảng 17 Danh sách các thuốc được chỉ định dùng kèm của bệnh nhân
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Hình 2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Hình 3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Hình 4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh Hình 5 Liều điều trị 131I của bệnh nhân Hình 6 Tương quan chỉ định liều theo giai đoạn bệnh nhân Hình 7 Phân tích tỷ lệ xuất hiện TDKMM theo số lần điều trị 131I trước đó Hình 8 Tỷ lệ xuất hiện TDKMM chung ở mỗi độ độc theo liều 131I
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 3 1.1.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam 3 1.1.2. Chẩn đoán 3 1.1.3. Điều trị 6 1.2. Tổng quan về iod phóng xạ (131I) 7 1.2.1. Cơ chế tác dụng của 131I 8 1.2.2. Đặc điểm dược lý 8 1.2.3. Chỉ định 9 1.2.4. Chống chỉ định 9 1.2.5. Liều lượng và đường dùng 10 1.2.6. Tác dụng không mong muốn 10 1.2.7. An toàn phóng xạ 11 1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1. Đối tượng nghiên cứu 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1. Loại hình nghiên cứu 13 2.2.2. Cỡ mẫu 13 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu 13 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 13 2.2.5. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 14 2.3. Thống kê và xử lý số liệu 15 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 15 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 15 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 17 3.1.1. Lâm sàng 17
  8. 3.1.2. Cận lâm sàng 22 3.2. Đặc điểm sử dụng 131I trong điều trị 25 3.2.1. Về dạng bào chế và đường dùng 25 3.2.2. Về liều điều trị 131I 25 3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I trong điều trị 28 3.3.1. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 131I 28 3.3.2. Biện pháp xử trí TDKMM 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 32 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 4.1.2. Về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 34 4.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I và xử trí 35 4.2.1. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I 35 4.2.2. Bàn luận về xử trí tác dụng không mong muốn 36 KẾT LUẬN 37 ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHÁO 39 PHỤ LỤC 1 42 PHỤ LỤC 2 45 PHỤ LỤC 3 48
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính của tuyến giáp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% ung thư các loại [23]. Tỉ lệ mắc bệnh hàng năm trên thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100.000 dân và có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới. Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp của phụ nữ cao gấp 2 – 3 lần nam giới [1]. Ung thư tuyến giáp được chia làm 2 thể theo phân loại mô bệnh học là thể biệt hóa và không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là phổ biến hơn cả (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và ung thư tế bào Hurthle. Bệnh tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), xạ trị, hóa trị liệu và hormon thay thế Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trên lâm sàng thường sử dụng phương pháp đa trị liệu. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết các giai đoạn ung thư tuyến giáp đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư, làm giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa và đặc biệt là giảm tỉ lệ tử vong. Đặc biệt, đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phương pháp điều trị kết hợp các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ và hormon thay thế hay được áp dụng điều trị ở nhiều cơ sở và cho kết quả tốt [14]. Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần tiến hành điều trị với 131I để hủy toàn bộ mô giáp còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và tế bào ung thư di căn dựa trên nguyên lý tuyến giáp hấp thu mạnh 131I theo cơ chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ. Khi đưa 131I vào trong cơ thể bằng đường uống hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod tập trung tại tuyến giáp, các tổ chức di căn của ung thư tuyến giáp và một phần được thận thải ra ngoài theo đường nước tiểu [13]. 131I phát ra tia beta để tiêu diệt tế bào ung thư. Tuy nhiên, 131I là hợp chất phóng xạ khi dùng với liều cao có thể gây độc cho tế bào. Chính vì vậy, khi quyết định điều trị bằng iod phóng xạ cần phải tính toán liều một cách chính xác cho từng bệnh nhân để giảm các tác dụng phụ, tiết kiệm được chi phí nhưng cũng có tác dụng điều trị, hủy mô giáp còn lại và các tế bào di căn xa. Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây 1
  10. số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng thời số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật là khá cao. Hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về 131I. Nhưng các nghiên cứu chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị mà ít đề cập đến tình hình sử dụng thuốc và tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng 131I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. 2
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 1.1.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 – 20 năm. Tỉ lệ UTTG là tương đối ít phổ biến, một phần là do kích thước khối u nhỏ và tiến triển tương đối chậm, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn. UTTG là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất (khoảng 90%) và gây tử vong nhiều nhất [23]. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị và tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), tỉ lệ mắc UTTG hàng năm trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100 000 dân. Và tỉ lệ này thấp nhất ở Barshi, Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 0,2 trường hợp trên 100 000 dân cho phái nữ. Ở Hawai có tỷ lệ cao nhất mắc UTTG ở cả hai giới [32, 35]. Theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA), tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng trong năm 2016 khoảng 64.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh UTTG, so với hơn 240.000 bệnh nhân ung thư vú và 135.000 bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy nhiên, ít hơn 2000 bệnh nhân chết vì UTTG mỗi năm. Trong năm 2013, năm cuối cùng mà số liệu thống kê có sẵn, hơn 630.000 bệnh nhân được sống chung với căn bệnh UTTG ở Hoa Kỳ. Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTG trên phạm vi cả nước. Việc tiến hành điều tra dịch tế rộng rãi là rất khó khăn do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên, đã có báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới. Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94. 1.1.2. Chẩn đoán 1.1.2.1. Lâm sàng  Triệu chứng sớm. 3
  12. Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19]. Nhiều bệnh nhân tự phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u. Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên với khối u.  Triệu chứng muộn. Khi u lớn, bệnh nhân thường có: - Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ. - Khàn tiếng, có thể khó thở. - Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép. - Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu. 1.1.2.2. Cận lâm sàng  Chẩn đoán hình ảnh. - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá tổn thương tại tuyến giáp và hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản. - Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay dạng nang, phát hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để xác định vị trí kim chọc hút làm tế bào học và sinh thiết.  Kỹ thuật Y học hạt nhân: - Xạ hình tuyến giáp với 131I: Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ 131I và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. - Xạ hình tuyến giáp với Tc99m Pertchnetate: Tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô. - Xạ hình xương với Tc99m-MDP: Phát hiện di căn xương, hình ảnh ổ khuyết hoạt tính. - Xạ hình toàn thân với 131I: Phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt 131I ngoài tuyến giáp. - Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg. 4
  13.  Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.  Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.  Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học - Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính. - Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%) bao gồm: + UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. + UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC. + UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú. 1.1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on Cancer). Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau: T (khối u nguyên phát) Tx: Không xác định được là có u. T0: U không rõ. T1: U có đường kính 4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp. T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp. 5
  14. N (hạch vùng): Nx: không xác định được. N0: hạch di căn không rõ. N1: di căn đến hạch lympho trong vùng. N1a: di căn hạch lympho cùng bên. N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung thất. M (Di căn xa): Mx: Không xác định được. M0: không có di căn xa. M1: có di căn xa. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer) Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân ≥ 45 tuổi Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0 Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T2, T3, N0, M0 Giai đoạn III T4, N0, M0 Bất kỳ T, N1, M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1. 1.1.3. Điều trị Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18, 20]. 1.1.3.1. Phẫu thuật Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh 6
  15. nhân mà có những cách thức phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật có thể cắt một phần, cắt một thùy giáp, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. Một số tác giả cho rằng nếu u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi) chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể gây một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên Vì vậy, việc quyết định phẫu thuật hay phẫu thuật như thế nào hoặc không sẽ dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng bệnh nhân và thậm chí là quan điểm điều trị 1.1.3.2. Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất Chiếu xạ ngoài (xạ trị) chỉ áp dụng cho những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có khối u lớn xâm lấn tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật hoặc các trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho ung thư thể tuỷ, tuy nhiên kết quả cũng còn hạn chế. Xạ trị ngoài hay gây các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản. Điều trị hóa chất trong ung thư tuyến giáp cũng ít hiệu quả. 1.1.3.3. Điều trị bằng iod phóng xạ (131I) Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm các bước: phẫu thuật cắt giáp toàn phần, sau 4 - 6 tuần dùng 131I để huỷ nốt mô tuyến giáp còn lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến. Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được, lúc này điều trị bằng 131I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976. Nhưng đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng 131I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%. 1.2. Tổng quan về iod phóng xạ (131I) Iod phóng xạ - 131 (131I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng xạ). 131I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng: 130 131 131 52Te(n, ) 52Te(*) 53 I 7
  16. 131I có thời gian bán rã vật lý T1/2 = 8,04 ngày. Đồng vị phóng xạ phát tia gamma (훾) với mức năng lượng chủ yếu (82%) là 364 keV và tia beta (훽) với mức năng lượng chủ yếu (87%) là 608 keV. Tia 훾 của 131I có quãng chạy trong tổ chức lớn thường dùng trong ghi đo chẩn đoán, tia 훽 có quãng chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị [1, 6]. 131I là đồng vị phóng xạ phát ra năng lượng do vậy thuốc chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân và phải được che chắn phóng xạ theo đúng quy định về an toàn bức xạ. 1.2.1. Cơ chế tác dụng của 131I Iod là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp. Iod có trong thức ăn và nước uống sẽ được hấp thu vào máu dưới dạng ion iodua (I-) sau đó theo máu tuần hoàn vào tuyến giáp và bị giữ lại trong tế bào tuyến. Quá trình bắt iod từ huyết tương vào tuyến giáp là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ, nồng độ iodua ở tuyến giáp có thể đạt tới 250 – 10000 lần nồng độ của nó trong máu, tùy thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp. Như vậy khi ta cho bệnh nhân dùng một liều iod phóng xạ (131I) bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống, 131I vào máu sẽ được tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên theo cơ chế hoàn toàn sinh lý như hoạt động chức năng của tuyến giáp. Khi đó hoạt độ của 131I trong tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với các tổ chức khác trong cơ thể sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ 훽 hủy diệt, giảm sinh tế bào tuyến, xơ hóa mạch máu trong tổ chức tạo nên hiệu quả điều trị mong muốn. Vì vậy khi dùng một liều 131I đủ cao, có thể tiêu diệt được tế bào và tổ chức ung thư tại chỗ hoặc di căn [1]. 1.2.2. Đặc điểm dược lý Iod là một nguyên tố vi lượng quan trọng cần thiết cho cơ thể, nó tham gia vào quá trình điều hòa hoạt động của hormon tuyến giáp. Sau khi dùng, 90% lượng iod phóng xạ di vào máu trong vòng 1 giờ và 100% trong vòng 4 giờ. Trong hệ tuần hoàn, iod đi vào tuyến giáp, tuyến nước bọt, rau thai và bài tiết qua màng nhầy, mao mạch của dạ dày. Có thể xuất hiện trong sữa mẹ ở phụ nữ đang cho con bú. Bình thường cơ thể cần 100 – 500 mg iod trong một ngày. Lượng iod tối ưu cần thiết cho người lớn là 100 mg, khoảng 10 – 60% trong đó tập trung vào tuyến giáp [21]. Hoạt độ riêng của 131I tối thiểu là 0,027 mCi/g, do đó nếu như dùng một liều điều trị cực đại khoảng 200 mCi thì cũng chỉ có 7,4 mg iod đi vào cơ thể. So sánh 8
  17. với độ tập trung cho phép bình thường của iod trong cơ thể thì thấy rằng không có tác động về động dược học về số lượng iod, nhưng quan trọng là có sự chịu liều beta phát ra của nhân phóng xạ 131I gây ra sự phá hủy các tế bào của tuyến giáp. Quá trình tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp phụ thuộc vào mức iod cung cấp của địa phương nơi bệnh nhân sinh sống. Bình thường mức iod tập trung trong tuyến giáp sau khi dùng khoảng 20 ± 9% (sau 2 giờ), 32 ± 12% (sau 6 giờ), 43 ± 11% (sau 24 giờ), 40 ± 10% (sau 48 giờ). Ở những bệnh nhân có hiệu quả tập trung nhiều và nhanh thì khoảng 80% sau 12 – 18 giờ. Ở những bệnh nhân cường giáp, do sự gia tăng mức hormon, quá trình tập trung và đào thải đều nhanh, mức độ tập trung đạt tới 80% trong vòng 2 – 6 giờ, trong khi đào thải 50% và 70% sau 24 và 48 giờ. Thời gian bán ra sinh học của 131I là 4 ngày ở những bệnh nhân bình thường và 1 – 3 ngày ở những bệnh nhân cường giáp. 1.2.3. Chỉ định Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú và nang, ung thư tế bào Hurthle, đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật [21]. 1.2.4. Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú. Để giảm thiểu tối đa tiếp xúc với bức xạ, nên ngừng cho con bú trước khi điều trị iod phóng xạ khoảng 6 – 8 tuần [21]. Chống chỉ định tương đối đối với các trường hợp sau: - Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), tình trạng thể lực kém. - Suy tủy xương nặng trong trường hợp sử dụng Iod phóng xạ có hoạt độ cao. - Chức năng phổi bị hạn chế, nếu phổi có tích tụ 131I là dấu hiệu để đánh giá sự di căn ở phổi của UTTG. - Chức năng của tuyến nước bọt bị hạn chế. - Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi tiêm lượng 131I tập trung vào u cao. 9
  18. - Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ. - Người bệnh suy gan nặng, thận, thiếu máu nặng. 1.2.5. Liều lượng và đường dùng Theo khuyến cáo của FDA [21] liều điều trị cho UTTG thể biệt hóa thường dùng là 100 – 150 mCi. Đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật thường dùng với liều 131I từ 50 – 100 mCi. Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém. Khi liều điều trị 131I > 30 mCi người bệnh cần nằm cách ly. Bệnh nhân được chỉ định liều 131I dạng viên nang hoặc dung dịch. Uống 131I xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần. 1.2.6. Tác dụng không mong muốn Trong quá trình điều trị bằng 131I bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong muốn (TDKMM) sau [7, 16, 28]: - Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần. - Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc Primperan viên 10 mg uống lần 1 - 2 viên ngày 1 - 2 lần. - Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần nếu nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. - Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: Omeprazol hoặc Pantoprazol viên 40mg uống lần 1 viên/ngày 1 - 2 lần; an thần: seduxen 5 mg uống tối khi đi ngủ. - Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. 10
  19. - Phù não: chống phù não Manitol 20% 250 - 500ml truyền tĩnh mạch; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch. 1.2.7. An toàn phóng xạ Dung dịch 131I của natri phóng xạ phát ra bức xạ và phải được xử lý bằng các biện pháp an toàn để giảm thiểu sự phơi nhiễm phóng xạ không chủ ý với nhân viên lâm sàng và bệnh nhân [8].  An toàn cho bệnh nhân Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định đúng bệnh, chỉ định điều trị đúng dược chất phóng xạ và nhận đúng liều.  An toàn cho nhân viên Để giảm liều chiếu khi làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ, nhân viên phải tuân thủ các nguyên tắc làm việc với đồng vị phóng xạ dạng nguồn hở. Trang bị phòng hộ lao động đầy đủ như găng tay, khẩu trang và phải thao tác trong box có che chắn phóng xạ. Chú ý giảm liều chiếu theo 3 cách: khoảng cách, che chắn, thời gian tiếp xúc. Ngoài ra còn phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ vào trong cơ thể. Cần mang liều lượng kế cá nhân thường xuyên trong khi làm việc và kiểm tra sức khoẻ định kỳ.  An toàn cho môi trường Điều đáng chú ý ở đây là tránh đổ vỡ, dây bẩn và thất thoát chất phóng xạ ra ngoài môi trường. Bảo quản, xử lý đúng các chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ, chất nôn, chất thải (phân, nước tiểu) của bệnh nhân theo các quy chế về an toàn phóng xạ. Cần lưu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân điều trị thuốc phóng xạ liều cao (bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I) trong thời gian thích hợp để đảm bảo an toàn phóng xạ cho người xung quanh và cho môi trường. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I liều cao theo qui định cần được nằm trong buồng cách ly có che chắn bằng vật liệu thích hợp. 1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Theo Renfei Wang, Yuegian Zhang và cộng sự [35] khi nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa có di căn phổi được chỉ định dùng 131I cho thấy: hầu hết các bệnh nhân DTC di căn phổi có thể được thuyên giảm một phần (52,5%) hoặc hoàn toàn (20%) sau khi điều trị 131I. Tỷ lệ hiệu quả tổng thể là 11
  20. 72,5%. Lượng 131I tích lũy trung bình là 20,35 GBq với khoảng từ 8,14 đến 50,69 GBq. Tất cả các bệnh nhân được điều trị 131I từ 2 đến 9 lần. Các bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, trường hợp có mức Tg cao hơn ở chẩn đoán và các di căn xa ở phổi có thể cho thấy tiên lượng xấu. Nồng độ tối ưu cho tuổi và mức Tg để dự đoán hiệu quả điều trị 131I cho UTTG thể biệt hóa có di căn phổi tương ứng là 46 tuổi và 55,50 ng/mL. Theo Đỗ Quang Trường và cộng sự [13] khi nghiên cứu trên 137 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa được chỉ định 131I cho thấy: sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp tính chung đạt 61,3%; tỷ lệ này tăng theo liều 131I được điều trị từ 30 đến 50, 75, 100 mCi. Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, với những bệnh nhân với khối lượng mô giáp còn lại ≤ 1,5g, hiệu quả hủy mô giáp đạt 77,6% tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5 g (hiệu quả hủy mô giáp đạt 52,3%). Khi sử dụng 131I liều hủy mô giáp là 30, 50, 75 và 100 mCi, tính chung có 8,0% bệnh nhân đau đầu; 15,3% bệnh nhân viêm tuyến nước bọt; 18,2% buồn nôn. Với nhóm bệnh nhân uống liều 100 mCi thì có tỷ lệ biến chứng cao nhất, các triệu chứng hết sau một đến hai ngày điều trị. Các chỉ số về huyết học, chức năng gan thận trước và sau điều trị 131I đều nằm trong giới hạn bình thường. 12
  21. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 112 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có chỉ định dùng iod phóng xạ (131I) được điều trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn sau: - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTG thể biệt hóa. - Bệnh nhân có sử dụng iod phóng xạ trong thời gian nghiên cứu. - Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu Toàn bộ bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được chỉ định điều trị bằng 131I trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 – 9/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu - Thu thập toàn bộ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu lựa chọn ở trên. - Thu thập thông tin, số liệu bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (Phụ lục 1). - Dựa trên những thông tin, số liệu thu thập được trong các bệnh án UTTG thể biệt hóa đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng và các TDKMM của 131I trong thực hành điều trị. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng xạ trong điều trị UTTG thể biệt hóa  Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước điều trị - Đặc điểm về tuổi 13
  22. - Đặc điểm về giới tính. - Phân loại mô bệnh học. - Các biện pháp can thiệp trước đó. - Giai đoạn phân loại bệnh theo TNM. - Cận lâm sàng. + Kết quả xạ hình tuyến giáp. + Các xét nghiệm máu:  Nồng độ TSH, Tg, Anti Tg.  Nồng độ các hormone tuyến giáp: FT3, FT4.  Các chỉ số huyết học và chức năng gan thận.  Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc. - Khảo sát về dạng sử dụng 131I: dạng viên nang, dạng dung dịch. - Khảo sát về đường dùng 131I. - Khảo sát liều điều trị 131I. 2.2.4.2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị bằng 131I - Các tác dụng không mong muốn được ghi nhận trong 7 ngày sau uống 131I. - Các biện pháp xử trí TDKMM. Các tác dụng không mong muốn của bệnh nhân được nghiên cứu ghi nhận thông qua thông tin thu thập được trong bệnh án được ghi lại trong mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.5. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 2.2.5.1. Tiêu chí phân tích chỉ định và liều dùng 131I Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của Bộ Y tế [4], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bằng y học hạt nhân [3], theo hướng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I của một số hiệp hội trên thế giới ATA [25], EANM và hướng dẫn điều trị bằng 131I của NCCN [30], 131I được chỉ định điều trị trong các trường hợp UTBMTG thể biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú nang, ung thư tế bào Hurthle) đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật. Liều điều trị của 131I: 14
  23. - Bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp: 50 – 100 mCi. - Bệnh nhân điều trị UTTG thể biệt hóa đã điều trị bằng 131I là 100 – 150 mCi. 2.2.5.2. Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I Tiêu chuẩn độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2000 được sử dụng trong nghiên cứu này để đánh giá tất cả TDKMM và độc tính liên quan đến điều trị (Phụ lục 2). 2.3. Thống kê và xử lý số liệu - Các số liệu thu thập được từ bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1), sau đó được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2013 và cuối cùng được chuyển sang phần mềm SPSS version 22.0 để xử lý. - Các biến số phân hạng được đo bằng tần số và tỉ lệ %. - Các biến số liên tục được đo bằng trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến phân phổi chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến phân phối không chuẩn. - Kiểm định T với mẫu cặp (Paired-samples T test) được sử dụng để đánh giá sự thay đổi về giá trị trung bình của các thông số sau điều trị so với trước điều trị. - Kiểm định T với mẫu độc lập (Independent-samples T test) để so sánh các giá trị trung bình của một thông số giữa các nhóm. - Kiểm định Khi-bình phương (X2 test) được sử dụng để đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm. - Kiểm định Fisher Exact trong trường hợp mẫu nhỏ (từ 20 mẫu trở xuống) hoặc một trong các ô trong bảng chéo có tần suất kì vọng nhỏ hơn 5 để xác định mối liên quan, sự khác biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm. - Trong tất cả các kiểm định thống kê, mức ý nghĩa được xác định là 0,05. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức của nghiên cứu y học. Thông tin của bệnh nhân được bảo mật. 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày cụ thể trong hình 2.1. 15
  24. Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa đã phẫu thuật Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng 131I Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng Đánh giá TDKMM của iod phóng xạ: xạ: - Tỷ lệ xuất hiện. - Đặc điểm bệnh nhân. - Xử trí TDKMM. - Tình hình sử dụng 131I trong điều trị. Hình 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. 16
  25. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 112 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật và được điều trị bằng 131I tại Trung tâm Y học Hạt nhân – Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu được các kết quả sau: 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Lâm sàng 3.1.1.1. Tuổi 50,9 36,6 9,8 2,7 0 - 20 21 - 40 41 - 60 > 60 Hình 2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=112) - Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3 tuổi. Tuổi cao nhất là là 77 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi. - Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 21 – 60 tuổi (87,5%), trong đó độ tuổi 41 – 60 tuổi gặp nhiều nhất (50,9%). 3.1.1.2. Giới tính 17
  26. 16,1% Nữ Nam 83,9% Hình 3: Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=112) Phần lớn bệnh nhân UTTG thể biệt hóa là bệnh nhân nữ (83,9%). 3.1.1.3. Mô bệnh học Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học (n=112) Mô bệnh học n Tỷ lệ (%) UTBMTG thể nhú 105 93,8 UTBMTG thể nang 1 0,9 UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang 6 5,3 Tổng 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân có mô bệnh học là UTBMTG thể nhú (93,8%). 18
  27. 3.1.1.4. Phân loại TNM và giai đoạn bệnh Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo TNM (n=112) TNM n Tỷ lệ (%) T x 11 9,8 1 11 9,8 2 67 59,9 3 10 8,9 4 13 11,6 Tổng số 112 100 N x 12 10,7 0 26 23,2 1 74 66,1 Tổng số 112 100 M 0 102 91,1 1 10 8,9 Tổng số 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - Phần lớn bệnh nhân UTTG đều có u có kích thước từ 1 – 4 cm (59,9%) - 66,1% bệnh nhân nghiên cứu có di căn hạch lympho trong vùng. - 8,9% bệnh nhân nghiên cứu có di căn xa. 19
  28. Bảng 3: Các cơ quan di căn của bệnh nhân (n=10) Cơ quan di căn n Tỷ lệ (%) Phổi 8 80 Xương 2 20 Tổng số 10 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. Có 10 bệnh nhân có tổn thương di căn xa, trong đó di căn phổi là chủ yếu (80%). 60.0 50.0 49,1 40.0 30.0 30,4 20.0 15,2 10.0 5,4 0.0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Hình 4: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh (n=112) Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn I (49,1%) và giai đoạn III (30,4%). 20
  29. 3.1.1.5. Các can thiệp trước đó Bảng 4: Các can thiệp trước đó của bệnh nhân (n=112) Các can thiệp trước n Tỷ lệ (%) Phẫu thuật cắt toàn bộ 81 72,3 tuyến giáp Phẫu thuật cắt toàn bộ 31 27,7 tuyến giáp và nạo vét hạch Tổng số 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. 100% bệnh nhân nghiên cứu đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Trong đó có 27,7% bệnh nhân có kèm thêm nạo vét hạch. Bảng 5: Số lần điều trị trước bằng 131I của bệnh nhân (n=112) Số lần điều trị n Tỷ lệ (%) bằng 131I trước Có di căn Không di căn Tổng số 0 0 62 62 55,4 1 1 27 28 25,0 2 1 3 4 3,6 3 2 4 6 5,4 ≥ 4 6 6 12 10,6 Tổng số 10 102 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - 62 trong tổng số 112 bệnh nhân nghiên cứu đều chưa điều trị bằng 131I và những bệnh nhân này đều chưa có di căn (55,4%). 21
  30. - Với nhóm bệnh nhân có di căn, 6 trên 10 bệnh nhân đã điều trị bằng 131I trên 4 lần. 3.1.2. Cận lâm sàng 3.1.2.1. Xạ hình tuyến giáp Bảng 6: Kết quả xạ hình tuyến giáp của bệnh nhân trước và sau điều trị 131I Kết quả n Tỷ lệ (%) Tổng số xạ hình Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Trước điều 55 57 49,1 50,9 112 trị Sau điều trị 26 86 23,2 76,8 112 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - Tỷ lệ nhóm bệnh nhân cho kết quả xạ hình tuyến giáp trước điều trị bằng 131I dương tính và âm tính là tương đương nhau (≈50%). - Kết quả xạ hình tuyến giáp dương tính sau điều trị 131I (76,8%) cao hơn so với kết quả xạ hình tuyến giáp dương tính trước điều trị 131I (50,9%). 3.1.2.2. Xét nghiệm máu Bảng 7: Nồng độ TSH của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị 131I (n=112) Nồng độ TSH (mIU/L) n Tỷ lệ ≤ 30 4 3,6 > 30 108 96,4 Tổng số 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. 96,4% bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ TSH > 30 mIU/L. 22
  31. Bảng 8: Nồng độ Tg và Anti Tg của bệnh nhân trước điều trị 131I (n=112) Nồng độ n Tỷ lệ (%) Tg < 13 75 67,0 (ng/ml) ≥ 13 37 33,0 Tổng số 112 100 Anti Tg < 115 80 71,4 (U/ml) ≥ 115 32 28,6 Tổng số 113 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ Tg < 13 ng/ml (67,0%). - 71,4% bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ Anti Tg bình thường (<115 U/ml). Bảng 9: Tương quan nồng độ Tg với di căn (n=112) Nồng độ Có di căn Không di căn Tg n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) (ng/ml) p = 0,01 < 13 1 74 0,9 66,1 ≥ 13 9 28 8,0 25,0 Tổng số 10 102 8,9 91,1 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - Nồng độ Tg của nhóm bệnh nhân có di căn cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không có di căn. 23
  32. Bảng 10: Nồng độ FT3 và FT4 của bệnh nhân trước điều trị (n=112) Nồng độ Nồng độ n (Tỷ lệ %) Tổng số trung bình Giảm Bình thường Tăng FT3 1,8 ± 1,1 109 (97,3) 2 (1,8) 1 (0,9) 112 (pmol/L) FT4 4,6 ± 5,2 108 (96,4) 3 (2,7) 1 (0,9) 112 (pmol/L) - Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu đều có nồng độ FT3 giảm (97,3%). - 96,4% bệnh nhân có nồng độ FT4 giảm. Bảng 11: Các xét nghiệm huyết học, sinh học của bệnh nhân trước điều trị 131I Các chỉ số xét Nồng độ n (Tỷ lệ %) Tổng số nghiệm trung Giảm Bình Tăng bình thường Hồng cầu (T/L) 4,7 ± 0,6 9 (8,0) 83 (74,1) 20 (17,9) 112 Bạch cầu (G/L) 7,3 ± 7,4 6 (5,4) 100 (89,2) 6 (5,4) 112 Tiểu cầu (G/L) 259,6 ± 0 108 (96,4) 4 (3,6) 112 65,9 Ure (mmol/L) 4,2 ± 1,3 12 (10,7) 89 (79,5) 11 (9,8) 112 Creatinine 84,1 ± 0 67 (59,8) 45 (40,2) 112 (µmol/l) 16,5 ASAT (U/L) 31,5 ± _ 71 (63,4) 41 (36,6) 15,4 ALAT (U/L) 33,1 ± _ 67 (59,8) 45 (40,2) 19,2 24
  33. Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị bằng 131I có chỉ số huyết học và chức năng gan thận nằm trong giới hạn cho phép của người bình thường. 3.2. Đặc điểm sử dụng 131I trong điều trị 3.2.1. Về dạng bào chế và đường dùng Bảng 12: Các dạng bào chế và đường dùng 131I được sử dụng trong điều tri của bệnh nhân (n=112) Tiêu chí n Tỷ lệ (%) Viên nang 103 92,0 Dạng bào chế Dung dịch 9 8,0 Tổng số 112 100 Uống 112 0 Đường dùng Tiêm 0 100 Tổng số 112 100 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - 100% bệnh nhân nghiên cứu được điều trị bằng 131I qua đường uống. - 92% bệnh nhân nghiên cứu được điều trị bằng 131I dạng viên nang. 3.2.2. Về liều điều trị 131I 25
  34. 53,6 39,3 3,6 1,8 1,8 50 mCi 80 mCi 100 mCi 120 mCi 150 mCi Hình 5: Liều điều trị 131I của bệnh nhân (n=112) Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu được điều trị bằng 131I với liều 50 mCi (53,6%) và liều 100 mCi (39,3%). Bảng 13: Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp (n=62) Liều 131I (mCi) n Tỷ lệ Liều khuyến cáo 50 44 70,9 80 2 3,2 100 16 25,8 Ngoài liều khuyến cáo 0 0 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - 100% bệnh nhân nghiên cứu sau phẫu thuật được chỉ định liều theo khuyến cáo. - 70,9% bệnh nhân trong nhóm được chỉ định với liều 50 mCi. 26
  35. Bảng 14: Phân tích chỉ định liều dùng theo khuyến cáo của nhóm bệnh nhân đã được điều trị bằng 131I (n=50) Liều 131I (mCi) n Tỷ lệ (%) Thấp hơn khuyến cáo 50 16 32 100 28 56 Liều khuyến cáo 120 2 4 150 4 8 Ghi chú: n là số bệnh nhân. - 32% bệnh nhân nghiên cứu trong nhóm đã điều trị bằng 131I có chỉ định liều thấp hơn so với khuyến cáo. - Trong 68% bệnh nhân được chỉ định theo liều khuyến cáo, có 56% bệnh nhân được chỉ định với liều 100 mCi. 3.6 2.9 1.8 2.9 16.7 29.4 32.7 47.1 3.6 83.3 70.6 58.2 47.1 giai đoạn I giai đoạn II giai đoạn III giai đoạn IV 50 mCi 80 mCi 100 mCi 120 mCi 150 mCi Hình 6: Phân tích tương quan chỉ định liều theo giai đoạn bệnh (n=112) Bệnh nhân nghiên cứu càng ở giai đoạn muộn được chỉ định liều càng cao. - Với bệnh nhân giai đoạn I và II, phần lớn bệnh nhân được chỉ định liều 50 mCi (chiếm 58,2% và 70,6%). - 100% bệnh nhân giai đoạn IV được chỉ định liều trên 100 mCi. 27
  36. 3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I trong điều trị 3.3.1. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 131I Bảng 15: Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 131I (n=112) Các TDKMM N Tỷ lệ Khô miệng 10 8,9 Sưng nề vùng cổ 5 4,5 Buồn nôn 11 9,8 Viêm dạ dày 5 4,5 Viêm bàng quang 5 4,5 Đau đầu 6 5,3 Tổng số 42 37,5 Ghi chú: n là số bệnh nhân có xuất hiện TDKMM trên 112 bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: 37,5% trường hợp có ghi nhận xuất hiện TDKMM. Trong đó, tác dụng buồn nôn xuất hiện nhiều nhất (9,8%). 18.2 13.6 10.7 9.1 8.1 7.1 6.5 3.2 3.6 1.6 0.0 0.0 0 lần 1 lần 2 lần Khô miệng Sưng nề vùng cổ Buồn nôn Viêm dạ dày Viêm bàng quang Đau đầu Hình 7: Phân tích tỷ lệ xuất hiện TDKMM theo số lần điều trị 131I trước đó - 100% trường hợp sưng nề vùng cổ xuất hiện ở những bệnh nhân chưa điều trị bằng 131I. - Tỷ lệ xuất hiện các TDKMM tăng lên theo số lần sử dụng 131I trước đó. 28
  37. Bảng 16: Phân độ mức độ nghiêm trọng của các TDKMM (n=42) Các TDKMM Độ 1 Độ 2 n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Khô miệng 7 16,8 3 7,1 Sưng nề vùng cổ 4 9,5 1 2,4 Buồn nôn 8 19,0 3 7,1 Viêm dạ dày 4 9,5 1 2,4 Viêm bàng quang 3 7,1 2 4,8 Đau đầu 4 9,5 2 4,8 Tổng số 30 71,4 12 28,6 Ghi chú: n là số bệnh nhân có xuất hiện TDKMM trên 112 bệnh nhân nghiên cứu. - 100% các TDKMM đều ở mức độ nhẹ (71,4% ở độ 1 và 28,6% ở độ 2). - TDKMM hay gặp nhất là buồn nôn ở độ 1 (19%) và khô miệng ở độ 1 (16,8%). độ 1 độ 2 7.7 30.4 75.0 100.0 100.0 92.3 69.6 25.0 50 mCi 80 mCi 100 mCi 120 mCi 150 mCi Hình 8: Tỷ lệ xuất hiện TDKMM chung ở mỗi độ độc theo liều 131I 29
  38. - Các TDKMM ở độ 1 thường xuất hiện ở các liều thấp 50 – 100 mCi, đặc biệt là liều 50 mCi và 80 mCi với tỷ lệ xuật hiện > 90%. - Các TDKMM độ 2 có xu hướng tăng khi tăng liều điều trị, thường xuất hiện ở liều cao 100 – 150 mCi. 3.3.2. Biện pháp xử trí TDKMM 100% khi điều trị 131I đều được chỉ định sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ để nâng cao thể lực và hạn chế TDKMM. Bảng 17: Danh sách các thuốc được chỉ định dùng kèm của bệnh nhân Thuốc dùng kèm n Tỷ lệ (%) Nhóm thuốc chống Dimedrol 94 83,9 nôn, buồn nôn và Ondansetron 94 83,9 chống co thắt Primperan 12 10,7 Nhóm thuốc giảm Solumedrol 17 15,2 đau, chống viêm Dexamethason 77 68,8 corticosteroid Medrol 35 31,3 Nhóm thuốc kháng Nexium mups 38 33,9 acid, chống trào Gastropulgite 48 42,9 ngược và chống loét dạ dày tá tràng Pantoloc 10 8,9 Khác: Smecta, 34 30,4 Kagasdine, Zantac, Ovac, Gellux Vitamin và khoáng Briozcal 36 32,1 chất Magie B6 56 50,0 Enpovid AD 31 32,1 Vitamin B1 23 20,5 Khác: Canxi 38 33,9 sandoz, Vitamin E, Bidivit AD 30
  39. Nhóm thuốc giảm Efferagan codein 12 10,7 đau hạ sốt nhóm Alphachim 6 5,4 NSAIDs Khác: Ultracet, 6 5,4 Paracetamol. Nhóm khác Zantac, seduxen, 10 8,9 tamidan Ghi chú: n là số bệnh nhân có dùng thuốc trong 112 bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: - 83,9% bệnh nhân được chỉ định dùng phối hợp 3 thuốc Dimedrol, Ondansetron và một trong 2 thuốc Solumedrol và Dexamethason. - Nhóm thuốc được chỉ định dùng nhiều là nhóm thuốc kháng acid, chống trào ngược và chống loét dạ dày tá tràng và nhóm thuốc bổ sung vitamin và chất khoáng. Một số thuốc được chỉ định nhiều như: Magie B6 (50,0%); Gastropulgite (42,9%); Nexium mups (33,9%) và Briozcal (32,1%). 31
  40. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1. Lâm sàng Về tuổi và giới tính Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3 tuổi. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 21 – 60 chiếm tới 87,5%. Trong nhóm nghiên cứu có 94 bệnh nhân nữ chiếm 83,9% và 18 bệnh nhân nam 16,1%. Bệnh hay gặp ở nữ, tỷ lệ nữ/nam là 5,2. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về UTTG. Nghiên cứu của Đỗ Quang Trường trong khoảng thời gian từ tháng 10/2004 – 3/2010 [13] trên 137 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được điều trị bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật bằng 131I với các mức liều khác nhau cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 4,7; tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 39,7 ± 12,8 tuổi, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 21 – 60 tuổi (90,5%). Nghiên cứu của Phạm Văn Kiệm [9] trong giai đoạn 4 năm từ tháng 1/1999 – 12/ 2002 trên 806 bệnh nhân UTTG cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 5,4; tuổi trung bình của bệnh nhân là 38,7 ± 14,9. Nhìn chung, theo các tác giả UTTG thể biệt hóa thường gặp ở nữ giới và thường gặp ở độ tuổi 21 – 60 tuổi. Về mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân UTBMTG thể nhú rất cao chiếm tới 93,8% số bệnh nhân nghiên cứu. Nghiên cứu của tác giả Mousa U, Yilmaz AS và Nar A [30] trong khoảng thời gian từ tháng 1/2000 đến 12/2010 trên 393 bệnh nhân UTTG nguy cơ thấp hoặc trung bình cho thấy 92,1% bệnh nhân có ghi nhận là UTBMTG thể nhú. Nghiên cứu của Rachinsky, Rajaraman và cộng sự trong năm 2000 – 2010 trên 3072 bệnh nhân UTTG cho thấy UTBMTG được tìm thấy trên 93,6% bệnh nhân nghiên cứu [26]. Về các can thiệp trước đó Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch (nếu có) được lựa chọn và ưu tiên hàng đầu trong điều trị UTTG thể biệt hóa. Phương pháp phẫu thuật được sử dụng phải hạn chế thấp nhất nguy cơ tái phát bệnh, lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật phải ở mức thấp nhất để thuận lợi cho việc hủy mô giáp còn lại và điều trị di 32
  41. căn bằng I – 131, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng xạ hình toàn thân và xét nghiệm nồng độ Tg. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Trong đó có 27,7% bệnh nhân có kèm nạo vét hạch cổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi , 55,4% số bệnh nhân nghiên cứu chưa điều trị bằng I – 131 và 25,0% số bệnh nhân đã điều trị một lần bằng 131I. Nhóm bệnh nhân có di căn 60% bệnh nhân đã được điều trị 131I trên 4 lần. Đào Tiến Mạnh và Nguyễn Hồng Sơn [10] trên 166 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật cho thấy 3,6% đã điều trị từ 5 lần trở lên và tất cả bệnh nhân này đều là UTTG có di căn; 81,2% bệnh nhân đã được điều trị bằng 131I từ 1 – 3 đợt. 4.1.1.2. Cận lâm sàng Về xạ hình Bệnh nhân trước khi điều trị bằng 131I được chỉ định xạ hình tuyến giáp sau khi uống Tc – 99m hoặc liều 2 -5 mCi 131I để đánh giá vị trí, kích thước và đánh giá tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp. Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân có kết quả xạ hình dương tính và âm tính là tương đương nhau (khoảng 50%). Tuy nhiên, khi xạ hình sau khi điều trị bằng 131I trước khi xuất viện, kết quả này thay đổi rất lớn, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xạ hình dương tính tăng lên đến 76,8%. Điều này cũng được lý giải do với liều cao trong điều trị có thể đánh giá được các tế bào khối u không phát hiện được khi ở liều thấp hay tình trạng tổn thương di căn ngoài tuyến giáp. Về xét nghiệm máu Mức TSH trước khi cắt bỏ là một yếu tố quan trọng cho sự thuyên giảm hoàn toàn bằng liệu pháp 131I đầu tiên. ATA và các hướng dẫn của Châu Âu đề nghị để có đáp ứng tốt với điều trị bằng 131I những bệnh nhân UTTG thể biệt hóa trước điều trị nên có mức TSH huyết thanh cao hơn 30 mIU/L [17, 24]. Trong nghiên cứu có 96,4% bệnh nhân đạt trạng thái suy giáp (TSH > 30 mIU/L) . Còn 3,6% bệnh nhân có mức TSH < 30 mIU/L, điều này được lý giải do ở những trường hợp bệnh nhân có di căn mức TSH không thể đưa lên cao trên 30 mIU/L được nhưng vẫn được xem xét để điều trị. Thyroglobulin được xem là một chỉ điểm khối u trong UTTG thể biệt hóa, có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh UTTG. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ Tg của nhóm có bệnh nhân có di căn (333,5 ± 33
  42. 108,7 ng/ml) cao hơn rõ rệt so với nồng độ Tg của nhóm bệnh nhân không có di căn (35,2 ± 87,8 ng/ml) kết quả này tương tự với nghiên cứu của Đào Tiến Mạnh và Nguyễn Hồng Sơn [10] trên 166 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật cho thấy nồng độ Tg của nhóm bệnh nhân có di căn là 356,4 235,3 ng/ml và với bệnh nhân không di căn là 36,4 21,5 ng/ml. Trong nhóm 10 bệnh nhân có di căn xa thì duy nhất có một bệnh nhân có nồng độ Tg < 13 ng/ml. 4.1.2. Về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 4.1.2.1. Về dạng bào chế và đường dùng 131I có hai dạng bào chế là dạng viên nang và dạng dung dịch. Mỗi dạng lại có ưu và nhược điểm riêng. Dạng viên nang có ưu điểm là dễ uống tuy nhiên nó có liều cố định. Với dạng dung dịch, dạng này dễ uống và dễ dàng điều chế các liều khác nhau; tuy nhiên khi sử dụng dạng dung dịch trong điều trị phải đo liều lại trước khi cho bệnh nhân uống, phải pha với nước và phải tráng cốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được chỉ định dùng 131I bằng đường uống. 92,0% bệnh nhân sử dụng 131I dạng viên nang và 8,0% bệnh nhân sử dụng 131I dạng dung dịch. 4.1.2.2. Về liều điều trị 131I trong điều trị Trên thực tế, dù phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cũng không thể lấy bỏ hết hoàn toàn mô giáp cũng như loại trừ tổn thương di căn dạng vi thể ở những bệnh nhân có kết quả mô bệnh học các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật âm tính với UTTG di căn. Việc tiếp tục chỉ định liều điều trị cho các bệnh nhân này bằng 131I nhằm mục đích tiêu diệt di căn cùng với mô giáp còn sót sau phẫu thuật là xu hướng lựa chọn của nhiều tác giả trên thế giới và trong nước [2, 10, 26]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của Bộ Y tế [4], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bằng y học hạt nhân [3], theo hướng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I của một số hiệp hội trên thế giới ATA [25], EANM và hướng dẫn điều trị bằng 131I của NCCN [30], 131I được chỉ định điều trị trong các trường hợp UTBMTG thể biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú nang, ung thư tế bào Hurthle) đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật. Liều điều trị của 131I: - Với bệnh nhân sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp: 50 – 100 mCi. 34
  43. - Với những bệnh nhân đã điều trị trước bằng 131I thường dùng liều 100 – 150 mCi. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, với nhiều mức liều 131I điều trị khác nhau từ 50, 80, 100, 120 đến 150 mCi. Với liều được chỉ định nhiều nhất là 50 và 100 mCi (lần lượt 53,6% và 39,3%). Trong nhóm bệnh nhân điều trị 131I sau phẫu thuật 100% bệnh nhân được chỉ định đúng theo liều khuyến cáo. Đối với nhóm bệnh nhân đã điều trị bằng 131I trước đó, 32% bệnh nhân được chỉ định liều thấp hơn so với liều khuyến cáo. Liên quan giữa liều điều trị và giai đoạn bệnh của bệnh nhân cũng được đánh giá (với mức ý nghĩa p = 0,028); bệnh nhân ở giai đoạn muộn thường được kê liều 131I cao, trong đó bệnh nhân ở giai đoạn I và II chủ yếu được dùng liều 131I 50 – 100 mCi; bệnh nhân ở giai đoạn III và IV chủ yếu dùng liều 131I 100 – 150 mCi. 4.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I và xử trí 4.2.1. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I 131I thường được sử dụng trong điều trị UTTG thể biệt hóa, giúp loại bỏ tế bào ung thư còn lại sau phẫu thuật và ngăn ngừa ung thư tái phát. Khi đưa 131I vào trong cơ thể, phần lớn iod tập trung tại tuyến giáp và các tổ chức di căn của UTTG. Tuy nhiên 131I còn được tích tụ trong các cơ quan khác như dạ dày, tuyến nước bọt và bàng quang gây đau đớn và tổn hại cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, các TDKMM của 131I được đề cập đến là buồn nôn (9,8%); khô miệng (8,9%); đau đầu (5,3%) và các tác dụng viêm dạ dày, viêm bàng quang và sưng nề vùng cổ với tần suất xuất hiện là 4,5%. Phần lớn các TDKMM ở độ 1 (71,4%), buồn nôn và khô miệng ở độ 1 là hay gặp nhất (lần lượt là 19% và 16,8%). Không có TDKMM nào ở độ 3 và độ 4. Nghiên cứu sự ảnh hưởng của liều dùng và số lần sử dụng bằng 131I trước đó với tỷ lệ xuất hiện các TDKMM, chúng tôi nhận thấy các tỷ lệ các TDKMM có xu hướng tăng lên khi tăng liều 131I hoặc khi số lần điều trị bằng 131I nhiều. Các TDKMM ở độ 1 thường xuât hiện ở khoảng liều 50 – 100 mCi (66,7%) và các TDKMM ở độ 2 thường xuất hiện ở khoảng liều 100 - 150 (26,2%). Các kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới về tác dụng phụ khi dùng chất phóng xạ trong điều trị. Nghiên cứu của Mehran Pashnehsaz và cộng sự (2016) [29] trên 137 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được điều trị bằng 131I, tần suất xuất hiện TDKMM trong 35
  44. khoảng liều từ 50 – 100 mCi được tính theo phương trình hồi quy tuyến tính với hệ số hồi quy R = 0,98; các TDKMM của 131I trên đường tiêu hóa hay gặp như ợ nóng (44,7%), buồn nôn (86,8%), ỉa chảy (18,4%) và nôn mửa (5,3%). Nghiên cứu của Albano D và cộng sự (2017) [16] trên 105 bệnh nhân nhi (≤ 18 tuổi) chẩn đoán UTTG thể biệt hóa được điều trị bằng 131I trong tổng số 302 lần điều trị bằng phóng xạ cho thấy tổng cộng có 86 biến chứng sớm được ghi lại (44 đợt buồn nôn / nôn, 24 bệnh viêm tuyến giáp, 18 miệng khô) tác dụng phụ sớm tương quan với lượng phóng xạ được điều trị và 11 trẻ em có biến chứng muộn với 11 biến chứng (2 rối loạn tuyến vú, 5 xơ phổi và 4 khối u ác tính); các biến chứng muộn tương quan với số lượng các liệu pháp và các hoạt động tích luỹ của 131I.Trong nghiên cứu của Kita và cộng sự (2004) [28] trên 71 bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa đã điều trị bằng phóng xạ để đánh giá tác dụng phụ trong vòng 96 giờ sau điều trị. Trong nghiên cứu này, các triệu chứng , tuyến nước bọt sưng đau, thay đổi khẩu vị, và nhức đầu đã được ghi nhận ở 65,2%, 50%, 9,8% và 4,4% bệnh nhân. Các TDKMM trên hệ tiêu hóa có tần suất ăn thèm ăn, buồn nôn và nôn mửa là 60,9%, 40,2% và 7,6%. Trong khuôn khổ của một khóa luận tốt nghiệp với thời gian tiến hành nghiên cứu chưa nhiều đề tài của chúng tôi còn một số hạn chế. Cỡ mẫu nghiên cứu còn chưa lớn, thời gian theo dõi bệnh nhân tương đối ngắn nên kết quả nghiên cứu mới chỉ ghi nhận các TDKMM xuất hiện sớm trong thời gian đầu dùng thuốc mà không ghi nhân được các biến chứng muộn. 4.2.2. Bàn luận về xử trí tác dụng không mong muốn Trong các lần điều trị bằng 131I, bệnh nhân được dùng các thuốc phối hợp để cải thiện thể trạng, hạn chế và xử trí các TDKMM. Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thực hiện đúng quy trình điều trị bằng chất phóng xạ 131I. Để phòng chống các TDKMM của 131I, bệnh nhân được chỉ định thuốc Odansetron 8mg x 1 ống hoặc Primperan 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, Dimedron 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, Dexamethazole 4mg hoặc Methyprednisolon 40mg x 1 lọ tiêm tĩnh mạch trước khi uống 131I 20 – 30 phút. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhân được 100% các bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc chống nôn, chống sốt, chống dị ứng; thuốc kháng acid, chống trào ngược dạ dày và chống loét dạ dày tá tràng; nhóm thuốc bổ sung vitamin và khoáng chất; nhóm giảm đau chống viêm corticoid để hạn chế tối đa các TDKMM. 36
  45. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 112 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được điều trị bằng 131I tại trung tâm y học Hạt nhân và Ung bướu – bệnh viện bạch mai từ tháng 2/2016 – 9/2016 cho thấy: 1. Tình hình sử dụng 131I trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Phần lớn gặp ở nhóm tuổi 21 – 60 tuổi (87,5%). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3. Tỷ lệ nữ/nam là 5,2. - 93,8% số bệnh nhân nghiên cứu là UTBMTG thể nhú. 79,5% bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn I và II. - 8,9% bệnh nhân có di căn xa và phần lớn gặp di căn phổi (80%). - 100% bệnh nhân được sử dụng 131I đường uống. 92% dùng 131I dạng viên nang và 8% dùng 131I dạng dung dịch. - Liều 131I được chỉ định nhiều nhất là liều 50 mCi (53,6%) và 100 mCi (39,3%). - 100% bệnh nhân hủy mô giáp đơn thuần được chỉ định liều theo liều khuyến cáo. Với những bệnh nhân đã điều trị bằng 131I trên 1 lần, 32% bệnh nhân được chỉ định dưới liều khuyến cáo. - Bệnh nhân ở giai đoạn muộn được chỉ định liều càng tăng. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của 131I trong điều trị - Các TDKMM trong quá trình sử dụng 131I được ghi nhận là buồn nôn (9,8%); khô miệng (8,9%); đau đầu (5,3%); viêm dạ dày (4,5%); viêm bàng quang (4,3%); sưng nề vùng cổ (4,5%). - 100% TDKMM ở mức độ 1 và 2 hay gặp nhất là buồn nôn và khô miệng ở độ 1 (lần lượt là 19% và 16,8%). - Tỷ lệ xuất hiện các TDKMM có xu hướng tăng lên khi tăng liều 131I. - 100% bệnh nhân có chỉ định dùng thêm các nhóm thuốc chống nôn, chống sốt chống dị ứng; thuốc kháng acid, chống trào ngược và chống loét dạ dày tá tràng; thuốc bổ sung vitamin và khoáng chất; nhóm giảm đau, chống viêm corticoid. Các nhóm thuốc được dùng kèm này nhằm hạn chế và xử trí TDKMM của 131I cũng như nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. 37
  46. ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ Cần ghi chép và lưu trữ thông tin đầy đủ hơn về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước vào viện, ghi nhận các TDKMM trong quá trình sử dụng 131I tại bệnh viện. Bệnh viện nên thiết kế một bản theo TDKMM cho mỗi bệnh nhân để ghi lại hoặc đánh dấu các TDKMM sau khi xuất viện để có thể đánh giá được các TDKMM xảy ra muộn khi điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I. Nên có thêm các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, nhiều biến số hơn trong thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá được toàn diện hiệu quả và an toàn của 131I cũng như đánh giá được các tác dụng không mong muốn xuất hiện của 131I sau điều trị. 38
  47. TÀI LIỆU THAM KHÁO Tiếng Việt 1. Phan Sỹ An (2005), Y học hạt nhân, NXB Y học. 2. Phạm Thị Minh Bảo, Lê Ngọc Hà và cộng sự (2006), “Một số kinh nghiệm điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131I tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 1999 đến 2005”, y học lâm sàng chuyên đề y học hạt nhân và ung thư, bệnh viện Bạch Mai, tr. 30 – 37. 3. Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng y học hạt nhân, NXB Y học, tr. 13 – 20. 4. Bộ Y tế (2014) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa, NXB Y học, tr. 127 – 142. 5. Trịnh Thị Minh Châu, Lê Hữu Tâm và cộng sự (2006) “10 năm trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng 131I tại bệnh viện chợ rẫy”, Y học lâm sàng chuyên đề y học hạt nhân và ung thư, bệnh viện Bạch Mai, tr 38 – 44. 6. Phan Văn Duyệt (2000) Y học hạt nhân (sơ sở và lâm sàng). Nhà xuất bản Y học, tr. 223-224. 7. Mai trọng khoa, Phan Sỹ An, Trần Đình hà và cộng sự (2006), “Hiệu quả của 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa”, y học lâm sàng chuyên đề y học hạt nhân và ung thư, bệnh viện Bạch Mai, tr 45 – 50. 8. Mai Trọng Khoa (2013) Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp bằng 131I, Nhà xuất bản Y học. 9. Phạm Văn Kiệm (2002), “Ung thư tuyến giáp – dịch tễ học - chẩn đoán – điều trị”, Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Đào Tiến Mạnh, Nguyễn Hồng Sơn (2011), “Đánh giá kết quả điều trị bằng 131I ở bệnh nhân ưng thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật”, Y học thực hành (759). 11. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Hải Thủy (2012), “Phân loại bệnh học tuyến giáp và đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến giáp”, Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường số 8, tr. 221-230. 12. Nguyễn Hải Thuỷ (2000), Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp, NXB Y học. 13. Đỗ Quang Trường (2013), “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp”,thư viện Quốc gia. 39
  48. Tiếng Anh 14. Afada, H.J.R. (1984), “The thyroid”, Nuclear Medicine, Vol.II, Clinical application, Lea and Fabriger NY. 15. American Thyroid Association (2016), “Management Guideline for patients with thyroid nodule and differentiated thyroid carcinoma",Thyroid, Vol 16, No 2. 16. Albano D và cộng sự (2017), “Early and late adverse effects of radioiodine for pediatric differentiated thyroid cancer.” Pediatric blood and cancer. 17. American Thyroid Association Guidelines Taskforce on Thyroid N. và cộng sự (2009), Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association 19, tr. 1167–1214. 18. Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo (2012), Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition. 19. Cobarn, M., Teats, D. And Wauebo, H.J. (1994), “Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine”, Ann. Surg. 219, tr. 587–93. 20. Delellis R.A, Williams E.D (2004), Thyroid and parathyroid tumours. Pathology and genetics of endocrine organs.WHO, IARC Press, Lyon, tr. 48- 120. 21. FDA (2016), Sodium iodide solution therapeutic for oral use. 22. Francis S Greenspan (2004), The thyroid gland Basic and Clinical Endocrinology. Francis S Greenspan. Seventh edition. A Lange Medical book, tr. 215-294. 23. Hardy, K.J., Walker,B.R., Lindsay,R.S., Kennedy,R.L., Seen,J.R., Pad Field p.l. (1995), “Thyroid cancer management”, Clin-Endocrinol-Oxf. 42(6) tr. 651–655. 24. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE và cộng sự (2016), American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26 (1), tr. 1-133. 40
  49. 25. I. Rachinsky, M. Rajaraman (2016) “Regional Variation across Canadian Centers in Radioiodine Administration for Thyroid Remnant Ablation in Well-Differentiated Thyroid Cancer Diagnosed in 2000–2010”, thyroid jes. 26. Janet F Early, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy. 27. Kita T, Yokoyama K và cộng sự (2008), Multifactorial analysis on the short- term side effects occurring within 96 hour after radioiodine-131 therapy for differentiated thyroid carcinoma. Ann Nucl Med, 18:tr. 345–9. 28. Kita T, Yokoyama K và cộng sự (2004), Multifactorial analysis on the short- term side effects occurring within 96 hour after radioiodine-131 therapy for differentiated thyroid carcinoma. Ann Nucl Med, 18: tr. 345–349. 29. Mousa U, Yilmaz AS, Nar A (2014), “Stimulate thyroglobin value about 5.6 ng/ml before radioactive iodine ablation treatment following levothyroxine withdrawal is associated with a 2.38 risk of relapse in Tg- ab negative subjects with differentiated thyroid cancer”, Oncology. 30. NCCN guidelines. Version 3.2012. Thyroid Carcinoma. 31. Parkin, D.M., Whelan, S.L., Ferlay, J. và cộng sự (2002) Cancer Incidence in Five Continents, IARC Scientific Publication No. 155, Lyon, France, International Agency for Research on Cancer 8. 32. Preston-Martin, S., Bernstein, L., Pike, M.C. và cộng sự (1987) Thyroid cancer among young women related to prior thyroid disease and pregnancy history, Br J Cancer 55, tr. 191-195. 33. Stanciu AE, Hurduc AE, Stanciu MM (2016): Effects of thyroid hormone withdrawal on natriuretic peptides during radioactive iodine therapy in female patients with differentiated thyroid cancer. Scand J Clin Lab Invest. 34. Zhang, T., Holford T.R. và cộng sự (1994) Time trend and age-period-cohort effect on incidence of thyroid in Connecticut 1935-1992, Int J Cancer 67, tr. 504-509. 35. Wang R, Zhang Y, Tan J và cộng sự (2017), “Analysis of radioiodine therapy and prognostic factors of differentiated thyroid cancer patients with pulmonary metastasis: An 8-year retrospective study”. Journal list. 41
  50. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN A. Thông tin bệnh nhân 1. Họ tên: Tuổi: Giới: Ngày vào viện: Ngày ra viện: Mã bệnh nhân: Mã bệnh án: . 2. Mô bệnh học: 3. Giai đoạn (T .N M ) 4. Cơ quan di căn: 5. Các can thiệp trước đó: Số lần điều trị bằng 131I trước: 6. Chiều cao: .Cân nặng: 7. Bệnh mắc kèm: 8. Các yếu tố nguy cơ: 9. Kết quả sau đợt điều trị: 10. Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh học Loại XN Chỉ số Chỉ số bình thường Kết quả WBC (G/l) 4 – 10 Huyết học RBC (T/L) 4 – 5,2 PLT (G/l) 150 – 400 SGOT (U/L) < 31 Men gan SGPT (U/L) < 31 Creatinin (mol/l) 45 – 84 Thận Ure (mmol/l) 2,5 – 6,1 42
  51. 11. Nồng độ Tg, Anti Tg, TSH, FT3 và FT4 Các chỉ số Bình thường Kết quả Tg 1,4 – 7,8 Anti Tg < 115 TSH < 30 FT3 3,95 – 6,8 FT4 12 – 22 12. Kết quả chẩn đoán hình ảnh Tên XN Kết quả X-quang Xạ hình tuyến giáp Siêu âm Khác B. Đặc điểm sử dụng 131I 1. Thông tin sử dụng 131I Các chỉ tiêu Thông tin Liều dùng Đường dùng Dạng bào chế 2. Các thuốc dùng phối hợp STT Biệt dược Hoạt chất Tác dụng dược lý Tương tác thuốc 1 2 3 4 5 43
  52. C. Các TDKMM và xử trí Đánh giá mức độ TDKMM theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kì 2000 Các TDKMM Mức độ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Khô miệng Sưng nề vùng cổ Viêm bàng quang Viêm dạ dày Buồn nôn Nôn Viêm tuyến giáp Khác 44
  53. PHỤ LỤC 2 PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH THEO TIÊU CHUẨN CỦA VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA HOA KỲ 2000 (NCN – CTC) Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Huyết học: Bạch cầu ≥ 4 3 – 3,9 2 – 2,9 1 – 1,9 10lần/24h hoặc cần nuôi Nôn Không 1 lần/24h 2 – 5 lần/24h 6- 10 lần/24h dưỡng ngoài đường tiêu hóa ≥ 10 lần/ngày, 7 – 9 lần/ngày, ỉa máu đại thể 4 – 6 lần/ngày ỉa són, hoặc hoặc cần nuôi Ỉa chảy Không 2 – 3 lần/ngày chuột rút mức chuột rút mức dưỡng ngoài độ nhẹ độ nặng đường tiêu hóa Cần điều trị Cần điều trị Không kiểm Viêm loét dạ Thủng hoặc Không thuốc trung bằng thuốc soát được bằng dày chảy máu hóa acid mạnh tich thuốc, cần mổ cực, không 45
  54. cần mổ Bệnh huyết Nổi mày đay, thanh, co thắt Rất nhỏ, sốt do sốt do thuốc > phế quản, yêu Dị ứng Không thuốc 3 lần BT 2,6 – 5 lần SGOT, SGPT BT 20 lần BT BT Thận: 1, 5 – 3 lần Creatinin BT 6 lần BT BT BT Ure (mmol/l) hoặc 18 7,5 Đi tiểu nhiều Viêm bàng Đái buốt, đái BT lần lượng nược Tiểu máu - quang rắt, đái mủ tiểu nhỏ Các tác dụng KMMM khác: Rụng tóc Rụng tóc BT Rụng tóc ít - - đáng kể Nổi ban đỏ gây ngứa, Nổi ban đỏ gây Viêm loét, Nổi ban đỏ, vùng tổn ngứa, vùng tổn Ban da Không nhiễm trùng không ngứa thương < thương ≥ 50% da 50% diện tích diện tích cơ thể cơ thể Có triệu chứng Có triệu Không thể ăn nhưng không chứng trung bằng đường Khô miệng BT bình, thay đổi miệng, có chỉ _ làm thay đổi chế độ ăn định nuôi ăn chế độ ăn, tiết (phải ăn thức bằng đặt ống ăn nhiều thông dạ dày, 46
  55. nước bọt > 0.2 nước, chất bôi tiết nước bọt < trơn, súp), tiết 0.1ml/ph. ml/ph nước bọt từ 0.1-0.2 ml/ph Khó nuốt, nuốt BN bị hạn Sưng nề vùng Sưng chế đường BN khó thở - cổ nhẹ vướng thở 47
  56. PHỤ LỤC 3 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT VÀ UNG BƯỚU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI 1. Chuẩn bị bệnh nhân. - Không dùng các thuốc, chế phẩm và thực phẩm có 131I, không chụp CT với thuốc cản quang chứa iod trong vòng 1 tháng. - Không dùng các hormon tuyến giáp (T3, T4). Nếu đang uống T4 ngừng thì 02 tuần, nếu đang uống T3 thì ngừng 01 tuần trước khi uống 131I. - Đảm bảo chắc chắn không có thai (lâm sàng, siêu âm, test HCG ), không cho con bú. - Khám lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch vùng Làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, chức năng gan, thận, hormon giáp, TSH, thyroglobulin (Tg), Anti Tg. Siêu âm: Tuyến giáp, hạch, ổ bụng, tim. Xạ hình xương, Chụp CT : xác định di căn (nếu cần) Tiến hành điều trị bằng 131I khi bệnh nhân đang ở tình trạng nhược giáp, với TSH 30UI/ml, thường sau mổ > 2 tuần. Xạ hình toàn thân sau phẫu thuật với 131I: - 131I liều 2-5 mCi uống xa bữa ăn. - Sau 24 hoặc 48 hoặc 72 giờ: Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp, xạ hình toàn thân và vùng cổ. - Đánh giá: Tổ chức tuyến giáp còn lại, di căn vùng, di căn xa. Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ bằng xạ hình với Tc99m pertechetate , liều 2 - 5 mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút. 2. Xác định liều 131I. - Liều huỷ mô giáp đơn thuần: 50 – 100 mCi. - Bệnh nhân đã có di căn hạch vùng: 100 – 150 mCi. 48
  57. - Bệnh nhân đã có di căn xa: 200 - 250 mCi; di căn phổi dùng liều 100-150 mCi/1 lần điều trị. 3. Phổ biến, hướng dẫn bệnh nhân về đảm bảo an toàn phóng xạ: Phổ biến các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn phóng xạ cho từng bệnh nhân trước khi uống 131I. 4. Chăm sóc bệnh nhân trước điều trị: Tăng lipid máu: dùng các thuốc hạ mỡ máu Fenofibrate 100-200 mg/ngày uống sau ăn tối hoặc Rosuvastatin 10 – 20 mg/ngày uống sau ăn tối. Nâng cao thể trạng chung, dùng các thuốc điều biến miễn dịch. 5. Bệnh nhân nhận liều điều trị: Liều 131I đã chỉ định dạng viên nang hoặc dung dịch. Uống 131I xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần. 6. Phòng chống các tác dụng phụ của 131I. Trước khi cho bệnh nhân nhận liều điều trị 131I khoảng 20 – 30 phút, dùng các thuốc sau: - Osetron 8 mg x 01 ống hoặc Primperan 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch. - Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch. - Dexamethazole 4 mg hoặc methylprednisolon 40 mg x 01 lọ tiêm tĩnh mạch. 7. Theo dõi và xử trí các biến chứng sớm nếu có. - Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần. - Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc Primperan viên 10 mg uống lần 1 - 2 viên ngày 1 - 2 lần. - Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần nếu nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. 49
  58. - Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: Omeprazol hoặc Pantoprazol viên 40mg uống lần 1 viên/ngày 1 - 2 lần; an thần: seduxen 5mg uống tối khi đi ngủ. - Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. - Phù não: chống phù não Manitol 20% 250 - 500ml truyền tĩnh mạch; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch. 8. Bổ sung hormon giáp: 3 - 5 ngày sau uống liều điều trị 131I, bệnh nhân được uống T4, liều 2 – 4 microgam/1kg cân nặng/ ngày. Sau 1 tháng uống T4, cần định lượng lại các hormon giáp, TSH để điều chỉnh liều lượng T4 nhằm đảm bảo chắc chắn là bệnh nhân ở tình trạng bình giáp. Bệnh nhân phải được uống liên tục hormon tuyến giáp cho đến hết đời, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH < 0,01 UI/ml. 9. Đo suất liều 131I và xạ hình sau khi nhận liều điều trị. 5 - 7 ngày sau uống liều điều trị 131I, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành: - Xạ hình vùng cổ và toàn thân - Đánh giá: + Sự tập trung 131I tại tuyến giáp. + Tập trung 131I tại vùng cổ, ngoài tuyến giáp (hạch, di căn). + Tập trung 131I tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa). - Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét. 10. Bệnh nhân xuất viện: Khi đã được bù T4; Tình trạng chung ổn định; Suất liều cách 01 mét 50 Sv/h hoặc 5 mR/h. Tiếp tục dùng T4 liều 2 - 4 g/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH <0,01 UI/ml. Bệnh nhân ở trạng thái bình giáp. 50