Khóa luận Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

83 trang thiennha21 18/04/2022 3970

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_dac_diem_ton_thuong_da_day_ta_trang_o_benh_nhan_be.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số:62722050 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN, NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Hà
LỜI CẢM ƠN Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội Tim Mạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn. - Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên khíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Thị Ngọc Hà
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADP : Adenosin phosphat AHA/ACC :American Heart Association/American College of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMV : Bệnh mạch vành BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ CAD : Chronic Coronary Artery Disease Bệnh mạch vành CVD : Cardio Vascular Disease Bệnh tim mạch DD : Dạ dày DD-TT : Dạ dày – tá tràng ĐMV : Động mạch vành ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định LZ : Lanza NMCT : Nhồi máu cơ tim XHTH : Xuất huyết tiêu hóa WHO : Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3 1.2. Dịch tễ học 4 1.3. Nguyên nhân 4 1.4. Cơ chế bệnh sinh. 5 1.5. Chẩn đoán 6 1.6. Điều trị 8 1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 15 1.8. Tổn thương dạ dày 19 1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. 27 Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018. 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 27 2.4. Nội dung nghiên cứu. 27 2.5. Phân tích số liệu 34 2.6. Sơ đồ nghiêncứu 34 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. 36 3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 43 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 49 4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu 56 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực 8 Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu 34 Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest 34 Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới . 37 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid 38 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ 39 Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên 42 Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa 43 Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 43 Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa 44 Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 44 Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên 45
Bảng 3.17: Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét 45 Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và kích thước ổ loét. 46 Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét 46 Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét 47 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa 47 Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin 48 Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel 48
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng thuốc 40 Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng 53 Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa 5 Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực 7 Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính 12 Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực 15 Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 16 Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel 19 Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành 20 Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm 23 Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược 25
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2010, CVD gây ra ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69]. Sự gia tăng gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về dịch tễ học. Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân chính gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng ở những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai đoạn thứ ba và thứ tư [69]. Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình trạng lòng động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa. Xơ vữa là yếu tố đóng góp hàng đầu trong bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5]. Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016, hơn một nửa (54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu. trong đó, bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 15,2 triệu người chết trong năm 2016[68]. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân gây ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới máu của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5]. Cơ chế gây nên các biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng vành cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứt gãy của mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bị kết vón lại tại vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đông gây cản trở lưu thông dòng máu ở các cấp độ khác nhau. Chính vì vậy, các thuốc chống kết tập tiểu cầu gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị các biến chứng cấp tính, cũng như
2 dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch. Clopidogrel và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và thường được dùng nhất trong lâm sàng hiện nay. Biến chứng nguy hiểm nhất của clopidogrel và aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà ngày nay trên thực tế lâm sàng rất hay thường gặp. Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạ dày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.1.1. Đại cương Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8]. Đây là loại bệnh lý thường gặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8]. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này tiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng. khi mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8].
4 1.2. Dịch tễ học Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi. Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17]. 1.3. Nguyên nhân 1.3.1. Bệnh mạch vành Là nguyên nhân chủ yếu - Đa số là do xơ vữa mạch vành - Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3].
5 Hình 1. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]. 1.3.2. Bệnh van tim Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3]. 1.3.3. Bệnh cơ tim phì đại Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp thực thể [3]. 1.4. Cơ chế bệnh sinh. - Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn cung cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể). Cơ tim là một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể, và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8]. - Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó, nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8]. - Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển
6 hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành. Chất chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8]. Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung tâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau. Các chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch. Các xung động này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng là vỏ não [20], [58], [59], [60]. - Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8]. - Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi. 1.5. Chẩn đoán Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực.
7 Hình 2. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42].
8 * Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]: Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]: Đau thắt ngực Có cả 3 đặc điểm: điển hình - Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình - Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động. - Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài phút Đau thắt ngực Có 2 trong 3 số đặc điểm trên. không điển hình Đau ngực không Chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào trong số 3 đặc phải đau thắt điểm trên. ngực 1.6. Điều trị Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều trị xâm lấn và không xâm lấn [25], [39], [42]. 1.6.1. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ * Hoạt động thể lực Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60 phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm việc nhà [25]. Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ tiền sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết).
9 * Điều chỉnh cân nặng Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25]. Đạt chu vi vòng bụng 200mg/dL, non - HDL - cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dL với Niacin hoặc Fibrates [25]. * Uống rượu bia: Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ nữ không có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce
10 bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ông có thể uống 1-2 ly/ngày, trừ trường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu hoặc có bệnh lý về gan) [25]. * Điều trị tốt ĐTĐ Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25]. * Vaccin cúm Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc biệt là người cao tuổi [42]. 1.6.2. Điều trị bằng thuốc Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong. Thật không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này không thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42]. Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ a. Thuốc dự phòng biến cố * Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu: - Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống chỉ định [25]. - Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có chống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25] - Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25]. - Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất kể loại stent [14]. - Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel
11 (75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có tình trạng nguy cơ cao bị chảymáu. - Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường clopidogrel(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng. Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone - Ức chế men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) nên được bắt đầu và sử dụng lâu dài ở tất cả những bệnh nhân có phân số tống máu EF 50% nếu không đạt được mục tiêu [42].
12 Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính [42] b. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng: Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm (β -blockers) Chẹn beta tác động trực tiếp vào tim để làm giảm nhịp tim, sức co bóp, dẫn truyền nhĩ thất và hoạt động ở các vị trí khác. Ngoài ra chúng có thể làm tăng tưới máu các vùng thiếu máu bằng cách kéo dài thì tâm trương và tăng sức đề kháng mạch máu ở những vùng không bị thiếu máu [42]. Ở những bệnh nhân sau NMCT, chẹn beta giảm được 30% nguy cơ tử vong do tim mạch và NMCT. Tuy nhiên, cần lưu ý tới các chống chỉ định của thuốc [42]. Các thuốc Nitrat Nitrate làm giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch vành, là cơ sở để giảm triệu chứng đau thắt ngực, hoạt động thông qua chất hoạt động nitric oxid (NO) và giảm tiền gánh [42]. Gồm 2 loại chính: Nitrate tác dụng ngắn và Nitrate tác dụng kéo dài.
13 Lưu ý khi dùng Nitrate cần chú ý nhất tới tác dụng phụ gây hạ huyết áp là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất và đau đầu là tác dụng phụ hay gặp nhất [42]. Các thuốc chẹn kênh canxi Được dùng để điều trị triệu chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm không thành công hoặc có chống chỉ định. Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động chủ yếu dựa trên việc giãn mạch và giảm kháng lực mạch máu ngoại biên [42]. Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp đau thắt ngực do co thắt mạch vành. Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn Calci, một số thuốc giúp điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính: - Ivabradin : Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim với Ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim ban đầu thấp. Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số tim do Ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch vành trong lúc gắng sức [13]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của Ivabradine đã được báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các hoạt chất khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giới thực phản ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [64]. Tác dụng phụ của Ivabradin là nhịp tim chậm và hoa mắt. Sự xuất hiện nhịp chậm được báo cáo ở 2,2-4,2% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Tỉ lệ nhịp chậm cao hơn nhiều (18,0%) trong thử nghiệm SIGNIFY [26]. - Trimethazidine: là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty thể và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, Trimetazidine tác động trực tiếp đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim thiếu
14 máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả của tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim thiếu máu cục bộ [34]. Các tác dụng giảm đau thắt ngực trên lâm sàng của Trimetazidine đã được kiểm định trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính như đơn trị hay phối hợp với ức chế canxi hoặc ức chế beta [48]. - Ranolazine: là thuốc chuyển hóa ức chế chọn lọc dòng natri chậm với tác dụng chống thiếu máu. Liều 500-2000mg/ngày làm giảm đau thắt ngực và tăng khả năng gắng sức mà không thay đổi nhịp tim hay huyết áp. Ranolazine làm tăng QTc và do đó nên được sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân có QT kéo dài hoặc dùng thuốc kéo dài QT [42]. - Allopurinol: là chất ức chế Xanthine Oxidase làm giảm acid uric ở người bị Gout cũng có tác dụng chống đau thắt ngực. Ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ được điều trị tối ưu, Allopurinol làm giảm stress oxy hóa mạch máu, trong khi ở bệnh nhân suy tim, nó bảo tồn ATP [42]. - Molsidomine: ảnh hưởng trực tiếp lên sự phóng thích NO, do đó có tác dụng chống thiếu máu tương tự với Isosorbide dinitrate. Chế phẩm 16mg tác dụng kéo dài một lần/ ngày có hiệu quả như 8mg x 2 lần/ngày [42].
15 Hình 4. Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực[24] Hình này cho thấy phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền nét màu xanh dương) và các thuốc với hoạt động tương tự (đường đứt nét màu xanh dương). 1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Hiện có một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trong lâm sàng để phòng và điều trị huyết khối: thuốc chống viêm không steroid (aspirin), ticargrelor,cangrelor, clopidogrel Trong đó, Aspirin và Clopidogrel được sử dụng nhiều nhất. Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin còn có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1]. Cơ chế: màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan syntase giúp cho quá trình chuyển prostaglandin endoperoxyd thành thromboxan A2 gây kết dính tiểu cầu. Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiều prostacyclin synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin I2 đối kháng với thromboxan A2[1].
16 Khi thành mạch bị tổn thương,lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng ra thromboxan A2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểu cầu[1]. Aspirin ức chế cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên có tác dụng chống kết dính tiểu cầu[1]. Clopidogrel: liều tải 300-600mg và liều duy trì 75mg/ngày là dạng tiền chất chưa hoạt động và cần oxy hóa bởi hệ CY450 tại gan để tạo thành dạng chuyển hóa hoạt động. Khoảng 85% tiền chất bị thủy phân bởi men esterase tạo thành dạng không hoạt động, chỉ khoảng 15% chuyển sang dạng hoạt động sẽ bất hoạt vĩnh viễn thụ thể P2Y12 của tiểu cầu, từ đó ức chế ngưng tập tiểu cầu do ADP [4]. Chống ngưng tập tiểu cầu bao gồm aspirin và clopidogrel làm giảm biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong bối cảnh NSTEMI so với dùng đơn độc aspirin. Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân điều trị aspirin và clopidogrel có biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong năm đầu tiên sau hội chứng vành cấp, với tỉ lệ huyết khối trong stent lên đến 2%. Điều này được giải thích một phần vì tác dụng ức chế tiểu cầu chưa tối ưu do đáp ứng khác nhau khi điều trị với clopidogrel [4]. Hình 5. Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel [28].
17 Lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ: Aspirin là thuốc được sử dụng rất lâu như là một loại thuốc kháng viêm, đến năm 1953 BS. Lawrence L.Craven công bố trên tạp chí Y học Missisipi là Aspirin có tác dụng ức chế quá trình hình thành huyết khối, từ đó Aspirin được sử dụng như là thuốc chống kết dính tiểu cầu đầu tiên. Thống kê sổ bộ 287 nghiên cứu sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu trên 135.000 BN cho thấy Aspirin làm giảm 1/3 số BN bị NMCT, ¼ số BN bị huyết khối lấp mạch não và 1/6 tử vong tim mạch [19]. Sử dụng Clopidogrel phối hợp với Aspirin làm giảm biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, NMCT, lấp mạch não, lấp mạch ngoại vi tốt hơn sử dụng Aspirin một mình trên những BN bị bệnh lý xơ vữa ĐM [16], BN bị HCVC [50], [67], hoặc BN đã được nong mạch vành [38]. Đối với những BN đã được nong MV đặt stent thì huyết khối trong stent là một biến chứng rất ít xảy ra, khi xảy ra thì có tỷ lệ tử vong cao. Huyết khối trong stent có thể xảy ra 24 giờ sau đặt stent (huyết khối cấp), từ 1 ngày đến 30 ngày (huyết khối bán cấp), từ 1 tháng đến 1 năm (huyết khối muộn) hoặc sau 1 năm (huyết khối rất muộn). Nghiên cứu của Schoming A. trên 517 BN cũng cho thấy sử dụng 2 loại thuốc chống kết dính tiểu cầu có tỷ lệ biến cố tim mạch ít hơn là sử dụng Aspirin kết hợp với thuốc chống đông máu trên BN sau khi đặt stent [51]. Nghiên cứu Classics (Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study) trên 1020 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel an toàn và ít biến chứng hơn so với Aspirin kết hợp với Ticlopidine [62]. Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) trên 2116 BN cho thấy Clopidogrel kết hợp với Aspirin làm giảm 27% tỷ lệ BN tử vong tim mạch, NMCT, lấp mạch não so với sử dụng Aspirin một mình [55]. Nghiên cứu PCI-CURE trên 2658 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel làm giảm 31% tỷ lệ tử vong tim mạch, NMCT trên BN được nong mạch vành so với nhóm BN sử dụng
18 Aspirin và giả dược [41]. Như vậy trên những BN đã nong mạch vành có đặt stent thì sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu tốt hơn là sử dụng Aspirin một mình, hoặc Aspirin kết hợp thuốc thuộc nhóm kháng Vitamin K như Warfarin. Khi sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu thì Aspirin kết hợp với Clopidogrel tốt hơn Aspirin kết hợp với Ticlopidine. Từ năm 2000, khi stent phủ thuốc được đưa vào sử dụng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau nong mạch vành có đặt stent và tỷ lệ BN phải tái thông mạch máu [43], [44]. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ BN bị huyết khối trong stent sau khi nong mạch vành có đặt stent phủ thuốc [40], [47], [56]. Theo nghiên cứu của tác giả Jun-Ichikotani nội soi lòng mạch vành sau khi đặt stent, thì một trong những nguyên nhân làm huyết khối sau đặt stent phủ thuốc là không nội mạc hóa hoàn toàn stent [21]. Nhưng quan trọng nhất trong những nguyên nhân gây huyết khối trong stent sau khi đặt stent phủ thuốc là ngưng điều trị đồng thời 2 thuốc kháng kết dính tiểu cầu sớm. Tác giả Matthias Pfisterer tại bệnh viện trường Đại học Basel - Thụy Sĩ nghiên cứu trên 746 BN được đặt 1.113 stent phủ thuốc và stent thường (tỷ lệ 2 stent phủ thuốc: 1 stent thường); tất cả các BN được uống đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6 tháng, sau đó ngưng Clopidogrel. Kết quả cho thấy sau khi ngưng Clopidogrel 12 tháng thì tỷ lệ BN bị huyết khối trong stent phủ thuốc nhiều hơn stent thường (2,6% so với 1,3%), mặc dù tỷ lệ tái hẹp và cần tái thông mạch vành trên BN đặt stent phủ thuốc ít hơn stent thường[36]. Tác giả Anthony A.Bavry thống kê sơ bộ 14 nghiên cứu so sánh đặt stent phủ thuốc và stent thường trên 6675 BN: tất cả các BN được uống đồng thời 2 thuốc chống kết dính tiểu cầu Aspirin và Clopidogrel từ 2 đến 6 tháng, sau đó được uống 1 thuốc chống kết dính tiểu cầu. Tỷ lệ BN bị huyết khối muộn (1 tháng đến 1 năm) trong nhóm BN đặt stent phủ thuốc là 0,44% so với nhóm BN stent thường là 0,6%. Tỷ lệ BN bị huyết khối rất muộn (> 1 năm sau đặt stent) trong nhóm BN đặt stent phủ thuốc là 0,5%, trong khi đó không có BN nào trong nhóm đặt stent thường bị huyết
19 khối rất muộn trong stent ([RR]: 5,02, 95% [CI], 1,29 – 19,52; P=0,02) [49]. Nghiên cứu của Pfisterer và Bavry cho thấy đối với stent phủ thuốc thì thời gian uống đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6 tháng là chưa đủ, còn đối với stent thường (không phủ thuốc) thì uống đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu trong 6 tháng an toàn hơn so với stent phủ thuốc, và sau 1 năm thì hầu như không thấy huyết khối xuất hiện trong stent thường. Hình 6. Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp mạch vành [19], [41], [63], [65]. 1.8. Tổn thương dạ dày Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm loét DD-TT thường được gợi ý bởi các triệu chứng đau thượng vị có tính chất chu kì. Ngoài ra còn có các triệu chứng kèm theo như ợ hơi, ợ chua khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Những bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, trong đó có Aspirin cũng thuộc nhóm chống viêm không steroid (CVKS). Với các bệnh nhân dùng thuốc CVKS, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng như thủng, xuất huyết tiêu hoá mà không có triệu chứng báo trước. Các tổn thương DD-
20 TT phát hiện bằng nội soi thường có đặc điểm lan toả với các vết trợt xước, xung huyết trên diện rộng Hình 7. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35]. Chảy máu được xác định là các tổn thương thoát mạch, tạo thành các chấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày. Tổn thương này thường được quan sát thấy sau khi dùng aspirin một vài giờ. Chúng có thể chuyển thành các vết trợt xước (erosion), được thấy dưới nội soi là các vết chấm trắng nhỏ. Các vết trợt xước được định nghĩa bởi các vết nứt sắc trên bề mặt dạ dày. Tổn thương này chỉ khu trú ở mức niêm mạc. Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển thành màu đen và sau đó thay đổi màu theo sự thoái hoá của hồng cầu. Được gọi là loét khi tổn thương xuống tới lớp dưới niêm mạcvà đôi khi tới tổ chức đệm. Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào, dạ dày hoặc tá tràng. Mặc dù các loét cấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợt xước, song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội soi. Nguyên nhân là do vết loét cấp chưa đủ thời gian để sẹo hoá như loét mạn. Vì vậy, xác định các vết loét cấp, thường dựa vào kích thước tổn thương, khoảng 3-5 mm, được đo bằng các kìm sinh thiết. Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày theo Kimmey 1998 [35]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh này được nhận định tương đối khác nhau theo mỗi tác giả. Một nghiên cứu của Lanza và CS -1981 trên người khoẻ mạnh bình thường, tình nguyện dùng một số thuốc CVKS trong đó có Aspirin, có nội
21 soi trước và sau, đã không tìm thấy mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng tiêu hoá và hình ảnh nội soi DD-TT. Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hoá ở các đối tượng dùng thuốc CVKS cũng được nhận định một cách khác nhau. Janssen và CS cho rằng các triệu chứng này không có giá trị dự báo tổn thương DD-TT [32]. Theo Feldman và CS có tới 10-20% trường hợp dùng thuốc CVKS có các triệu chứng đau thượng vị, đầy bụng, nôn mà không tìm thấy loét trên nội soi [23]. Như vậy có thể có các triệu chứng tiêu hoá mà không có tổn thương DD-TT và ngược lại, có tổn thương DD-TT mà không có triệu chứng tiêu hoá ở các bệnh nhân dùng thuốc CVKS. * Các biến chứng có thể gặp khi nội soi dạ dày tá tràng và hướng xử trí - Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ xảy ra biến chứng rất nhỏ. Tỉ lệ xảy ra các biến chứng khoảng 1% - Các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí [7]. Dị ứng thuốc gây tê họng ( Xylocain, Lidocain): cần phải hỏi kĩ tiền sử dị ứng thuốc, nếu có dị ứng thuốc thì không nên dùng thuốc gây tê. Phản ứng với thuốc tiền mê: bệnh nhân có thể ngưng tim, ngưng thở, shock phản vệ. Do đó, nếu dùng thuốc tiền mê cần phải có các phương pháp hồi sức cấp cứu như bộ mở khí quản, bộ đặt catheter, hệ thống oxy, thuốc adrenalin Bơm quá nhiều hơi: làm bệnh nhân khó chịu, do đó trong quá trình soi nên chú ý bơm hơi vừa đủ quan sát. Đưa nhầm máy vào khí quản: phát hiện kịp thời và rút máy ra đưa lại. Tai biến này thường gặp ở người mới làm nội soi chưa có kinh nghiệm đưa máy qua vùng hầu họng. Kẹt máy nội soi: Khi thực hiện kĩ thuốc soi ngược đầu máy, soi sát vào lỗ tâm vị và thực quản hoặc kẹt ở chỗ thoát vị hoành, có thể đẩy máy vào sâu
22 dưới sự quan sát, sau đó từ từ kéo máy ra. Nếu không kéo máy ra được thì phải phẫu thuật. Tuy nhiên, tai biến này rất hiếm gặp. Trật khớp hàm: thường xảy ra ở bệnh nhân có trật khớp hàm mạn tính. Sau khi soi xong thì đẩy khớp hàm lại vị trí cũ. Nhiễm khuẩn: do hít phải dịch dạ dày khi soi xảy ra ở bệnh nhân già yếu, dùng thuốc an thần dịch, dạ dày nhiều trong hẹp môn vị hoặc phản xạ hầu họng ké. Nhiễm khuẩn có thể gây viêm phổi. Lây nhiễm virus HIV, viêm gan B,C: để đề phòng biến chứng này cần thực hiện đúng qui trình tiệt khuẩn máy nội soi. Chảy máu: xảy ra với các thủ thuật nội soi can thiệp như cắt polyp, lấy dị vật. Khi có biến chứng này cần tiến hành các phương pháp cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000 hoặc kẹp clip nếu cần thiết truyền máu. Thủng: thường xảy ra khi tiến hành các thủ thuật can thiệp như cắt polyp, lấy dị vật, đặc biệt các dị vật sắc nhọn, dị vật có kích thước to. Sau khi lấy dị vật, nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, bụng có dấu hiệu ngoại khoa, đau ngực, khó thở, cần cho chụp Xquang, chụp CT Scanner ổ bụng để phát hiện các triệu chứng để phát hiện các biến chứng, nếu thủng nhỏ được phát hiện kịp thời có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt sonde dạ dày hút liên tục, dùng kháng sinh toàn thân, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Theo dõi tiếp trong 12-24 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân không tốt cần điều trị ngoại khoa. 1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày Bất kể do nguyên nhân nào, ức chế acid là liệu pháp đều trị chính trong điều trị loét dạ dày tá tràng. Loét dạ dày thường được điều trị trong 12 tuần và loét tá tràng trong 8 tuần[5]. Uống PPIs hoặc H2RA là có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp [5]. Hai thuốc kháng sinh và thuốc PPI (phác đồ điều trị 3 thuốc) là phác đồ điều trị chuẩn với HP, làm lành tổn thương và giảm tái phát một cách rõ rệt [5].
23 Thuốc Sucralfate có tác dụng bao bọc bề mặt niêm mạc bị tổn thương nhưng không làm giảm tiết acid, thường được sử dụng trong dự phòng loét do stress [5]. Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm [33] Như vậy, có thể thấy PPI đóng vai trò quan trọng trong điều trị loét dạ dày – tá tràng. Tuy nhiên, theo khảo sát NHANES trên 37.959 người lớn ở Mỹ trên 20 tuổi, xu hướng và chi phí sử dụng PPI tăng dần theo năm [10], [33]. - Năm 2008, 113.4 triệu toa thuốc PPI được kê. - Doanh số năm 2008 tổng cộng 13.9 tỷ USD - Liều thuốc tăng dần: Omeprazole 20mg > esomeprazol 40mg > dexlansoprazole 60mg 35% số kê toa ở Mỹ dùng liều PPI 2 lần 1 ngày. Trong khi đó, hiệu quả thuốc chưa được rõ ràng và chưa được kiểm chứng. Khi dân số sử dụng ngày càng nhiều, sự nhận thức về vấn đề an toàn ngày càng tăng [10].
24 Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa: - Trong hội chứng vành cấp (ACS), xuất huyết tiêu hóa làm tăng tỉ lệ tử vong gấp khoảng 5 lần trong vòng 30 ngày và làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong do tim và biến chứng thiếu máu cục bộ [5], [46]. - Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. trong số bệnh nhân dùng aspirin liều thấp có tiền sử xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, điều trị aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tái phát [5], [57]. - Có nhiều lo ngại PPI cạnh tranh ức chế enzym cytochrome P450, men này có tác dụng kích hoạt Clopidogrel. Nghiên cứu cho thấy việc dùng PPI liên quan đến việc giảm đáp ứng với liều clopidogrel chuẩn và tăng cácbiến cố tim mạch [27], [54]. Hình 9. Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược [15] Tác dụng phụ của việc dùng PPI kéo dài: Mối quan tâm tới việc sử dụng PPI kéo dài cũng xuất hiện từ lâu. Ban đầu, người ta quan tâm tới các tác dụng phụ như gây giảm tiết hoặc thiếu acid dịch vị, gây ra tăng gastrin, ung thư dạ dày, ung thư hạch, giảm khả năng tiêu
25 hóa và khả năng giảm hấp thu các vi chất. Một số trường hợp đã được chứng minh trên thực nghiệm, và may mắn là không có trường hợp nào ung thư dạ dày hay ung thư hạch có liên quan tới dùng PPI kéo dài[30], [66]. Việc tiếp cận hàng loạt với các PPI (hàng triệu người trên toàn thế giới) cũng đã cung cấp dữ liệu phong phú về các phản ứng đặc thù tiềm ẩn. Viêm thận kẽ cấp tính dường như là một nguy cơ riêng biệt liên quan đến việc sử dụng PPI; một nghiên cứu trường hợp lồng ghép quan sát năm 2014 đã báo cáo tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh tăng gấp 5 lần cho người dùng PPI. Các trường hợp độc lập hiếm gặp về giảm magie máu sâu liên quan đến PPI cũng đã được báo cáo.Tuy nhiên, cơ chế này không được chỉ ra rõ trong cả hai trường hợp và trong việc thiết lập mối liên hệ giữa sử dụng PPI và bệnh thận mãn tính hoặc hạ kali máu trong các nghiên cứu dựa trên dân số chỉ mang lại tỷ lệ nguy cơ rất thấp (≤1.5).Đối với chứng mất trí và nhồi máu cơ tim, các nghiên cứu dịch tễ học và/hoặc các phân tích gộp còn yếu[66]. *Khái niệm Omeprazol Equivalents (OE) [10], [29]. Thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống: Pantoprazole 20 mg = 4.5mg OE Lansoprazole 15 mg = 13.5mg OE Omeprazole 20mg = 20mg OE Esomeprazole 20mg = 32mg OE Rabeprazole 20mg = 36 mg OE.
26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel. Các bệnh nhân này đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ sau : 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel, Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị, nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc phối hợp cả nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:
27 - Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân không đồng ý nội soi đường tiêu hóa. - Bệnh nhân có dùng những thuốc ảnh hưởng đến dạ dày, tá tràng như: diclofenac, piroxicam, corticosteroid, các thuốc kháng viêm Non steroid mới ức chế chuyên biệt men cox-2 như: celecoxib, rofecoxib, được dùng phổ biến trong các bệnh về xương khớp. - Những bệnh nhân có bệnh nặng đi kèm như: bệnh van tim nặng, rung nhĩ, suy tim nặng,suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, COPD mà chúng tôi không thể thực hiện được nội soi đường tiêu hóa. - Những bệnh nhân có nội soi dạ dày tá tràng ghi nhận có tổn thương loét cũ ở đường tiêu hóa. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018. Địa điểm : khoa Nội Tim Mạch, khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp. 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu. 2.3.4. Chọn mẫu: chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Chọn mẫu có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn thu thập trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân. 2.4. Nội dung nghiên cứu. 2.4.1. Cách thức dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu. - Các thuốc điều trị triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính : sử dụng các nhóm thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrat,
28 - Các thuốc dự phòng biến cố : + Ức chế men chuyển + Statin + Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu : Aspirin 81mg/ngày và/hoặc Clopidogrel 75mg/ ngày. - Các thuốc PPIs : có thể không sử dụng, hoặc sử dụng Omeprazole 40mg/ngày hoặc Pantoprazole 40mg/ngày hoặc Esomeprazole 40mg/ngày. 2.4.2. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1: * Đặc điểm chung: + Tuổi : Chia thành nhóm 40 – 60; 61 – 75; > 75; + Giới : nam và nữ. + Cân nặng, BMI + Đặc điểm lối sống: uống rượu, hút thuốc lá. - Tiền sử mắc các bệnh: + Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. + Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Rối loạn chuyển hóa - Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày *Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Các chỉ số về lâm sàng: - Các chỉ số sinh tồn + Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) + Mạch (lần/phút) + Nhiệt độ (oC) - Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
29 + Đau bụng thượng vị + Ợ hơi ợ chua + Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen. + Các triệu chứng của mất máu: da,niêm mạc, tinh thần, đánh giá mức độ xuất huyết. Các chỉ số về cận lâm sàng: + Số lượng hồng cầu (T/l) + Hemoglobin (g/l) + Hematocrit (%) + Tiểu cầu (T/l) + Thời gian prothrombin (%) + Fibrinogen (g/l) + Chỉ số mỡ máu: cholesterol (mmol/l), triglycerid (mmol/l), HDL-C(mmol/l), LDL-C (mmol/l) + GOT (U/L/37oC), GPT (U/L/37oC). + Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng: đặc điểm của hình ảnh nội soi: Tổn thương: viêm, loét, xuất huyết ổ loét. Vị trí tổn thương: Theo giải phẫu Số lượng, kích thước các ổ loét, có xuất huyết ổ loét không. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2: + Liên quan với đặc điểm chung : Tuổi, giới. + Liên quan với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu. + Liên quan giữa cách sử dụng thuốc và biến chứng loét, xuất huyết tiêu hóa: liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng, kích thước ổ loét, liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và biến chứng xuất huyết cũng như cách sử dụng các PPIs và biến chứng xuất huyết tiêu hóa nếu có. 2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu.
30 2.4.3.1. Thu thập các đặc điểm chung - Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại. - Giới: Nam, nữ. - Cân nặng: tính theo kg. - Ghi nhận các thông tin lâm sàng về + Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu + Tiền sử đái tháo đường, + Tiền sử tăng huyết áp + Thời gian và cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu( dùng đơn trị liệu hay kết hợp) + Có hay không có kết hợp thuốc ức chế bơm Proton(PPIs) : tính OE (Omeprazol Equivalents) : Pantoprazole 20 mg = 4.5mg OE Lansoprazole 15 mg = 13.5mg OE Omeprazole 20mg = 20mg OE Esomeprazole 20mg = 32mg OE Rabeprazole 20mg = 36 mg OE. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng các thuốc PPIs với liều như sau : không sử dụng, Pantoprazole 40mg ; Omeprazole 40mg ; Esomeprazol 40mg, tương ứng với liều OE là 0 ; 9 ;40 ; 64 . 2.4.2.2. Thu thập các đặc điểm lâm sàng Bằng phương pháp hỏi, thăm khám thường quy ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.4.2.3. Thu thập các đặc điểm cận lâm sàng. Tất cả bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có triệu chứng lâm sàng gợi ý có tổn thương dạ dày tá tràng nhập viện được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và làm theo bệnh án theo mẫu thống nhất. Các thông số lâm
31 sàng và xét nghiệm được lấy vào cùng thời điểm (vào ngày thứ 2 khi bệnh nhân vào viện). Mẫu máu được lấy vào buổi sáng cùng ngày khám lúc bệnh nhân chưa ăn. Xét nghiệm cơ bản: công thức máu lấy 2ml đông máu cơ bản lấy 2ml, nhóm máu lấy 2ml được chạy bằng máy Celtx tại khoa huyết học, sinh hóa lấy 2ml (chức nănggan, thận, điện giải đồ) ( khi nhập viện hoặc khi có bất thường) chạy trên máy AU- 640 tại khoa sinh hóa bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Quá trình nội soi Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên - Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi. + Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợp tác với thầy thuốc. + Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước. + Tháo bỏ răng giả nếu có. - Dụng cụ nội soi: + Máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng, có video, máy Fujinon EPX-2500HD + Máy được xử lý đúng tiêu chuẩn vô trùng quốc tế: dung dịch sát trùng cidex, (glutaraldehyd 2%), thời gian tác dụng dài. + Dung dịch lidocain dạng hơi. + Video và máy chụp ảnh qua nội soi. - Kỹ thuật nội soi: + Máy nội soi được đưa qua miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày, đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên phình vị để quan sát. * Chống chỉ định của nội soi dạ dày – tá tràng [7] - Chống chỉ định tuyệt đối: Suy tim cấp
32 Nhồi máu cơ tim mới Đang trong tình trạng sốc Bệnh nhân không hợp tác (bệnh nhân tâm thần), nếu có chỉ định soi dạ dày phải gây mê. Thủng đường tiêu hóa trên Tổn thương thực quản dạ dày cấp do hóa chất kiềm và acid. Phình giãn động mạch chủ Bệnh nhân không đồng ý. - Chống chỉ định tương đối: Cơn cao huyết áp: cho điều trị bằng thuốc hạ áp, khi nào huyết áp xuống bình thường sẽ soi. Huyết áp thấp: tối đa 75 - Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m). Phân loại BMI dành cho người châu Á theo tổ chức y thế giới năm 2000: BMI < 18,5 : Gầy 18,5 ≤ BMI < 22,99 : Trung bình
33 23,0 ≤ BMI 1.8mmol/l và/hoặc Cholesterol >5.2 mmol/l và/hoặc HDL-C 3.4mmol/l. - Kích thước ổ loét: 2cm - Số lượng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ, trên 2 ổ - Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JNC 7 [45]. - Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính theo ESC 2013 [42]. - Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của ADA 2016 [22] - Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35] - Phân loại mức độ mất máu: Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu [6] Mức độ Chỉ tiêu đánh giá Nặng Vừa Nhẹ Mạch quay (nhịp/phút) >120 100-120 100 Hồng cầu( triệu/mm3) 3 Huyết sắc tố(g/l) 90 Hematocrit(%) 30 Được xếp loại mức độ dựa vào ít nhất 2 tiêu chí mạch quay, huyết áp tối đa cùng một cột trở lên. Khi đã có xuất huyết tiêu hóa, phân loại chảy máu ổ loét theo phân độ Forrest Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest [11] Nguy cơ Mức độ Hình ảnh trên nội soi
34 Nguy cơ cao Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu IIb Có cục máu đông Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen III Đáy sạch 2.5. Phân tích số liệu Nghiên cứu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Spss 16.0 Các thuật toán được sử dụng : - Tính tỷ lệ phần trăm (%) - Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. - So sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ (%). - Sử dụng các test thống kê : t – student, chi bình phương, chi bình phương hiệu chỉnh khi số liệu <5. 2.6. Sơ đồ nghiêncứu Bệnh nhân dùng thuốc có chỉ định nội soi Nội soi Có tổn thương dạ dày Không có tổn thương – tá tràng
35 Khai thác Mô tả tổn thương nội soi tr /chứng lâm sàng sàng,làm xétnghiệm - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi - Mối liên quan 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức đó là tôn trọng, không gây hại và tạo sự công bằng cho tất cả bệnh nhân. Các bệnh nhân hoặc gia đình được giải thích rõ về mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền lợi của mình, tự nguyện ký vào bản chấp nhận tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào. Bệnh nhân được tư vấn dự phòng và điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc kỹ thuật nội soi. Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học. Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được cung cấp cho việc theo dõi, dự phòng và điều trị cho bản thân bệnh nhân. Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
36 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới Nam Nữ Nhóm tuổi p n Tỉ lệ n Tỉ lệ 40-60 5 12.5% 17 42.5% 61-75 6 15% 8 20% >75 3 7.5% 1 2.5% p > 0.05 Tổng số 14 35% 26 65% Tuổi trung bình 64.79 ± 9.22 57.92 ± 8.43 Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60 chiếm 55%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-75 chiếm 35% và tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 75 chiếm 10%.Tỉ lệ nam giới chiếm 35%, tỉ lệ nữ giới chiếm 65%. Tuổi trung bình chung của nhóm nghiên cứu là 60.32 ± 9.22; trong đó tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ là 57.92 ± 8.43. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 ở tuổi trung bình giữa nam và nữ của các đối tượng nghiên cứu.
37 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu Tiền sử bệnh Nam Nữ p n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) Tăng huyết áp 9 33.33% 18 66.7% > 0.05 Đái tháo đường 5 45.5% 6 54.5% > 0.05 Hút thuốc 7 87.5% 1 12.5% 0.05 Không 5 8 13
38 Có 9 18 27 Tổng 14 26 40 Nhận xét: Tỉ lệ nam giới có rối loạn chuyển hóa là 62.3%, tỉ lệ nữ giới có rối loạn chuyển hóa là 69.2. Không có sự liên quan giữa rối loạn chuyển hóa và giới với p > 0.05.
39 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Triệu chứng tiêu hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có 39 97.5% Đau thượng vị Không 1 2.5% Tổng số 40 100% Có 27 67.5% Ợ hơi Không 13 32.5% Tổng số 40 100% Có 8 20% Nôn ra máu và hoặc đi Không 32 80% ngoài phân đen Tổng số 40 100% Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng đau bụng thượng vị chiếm cao nhất tới 97.5%, ợ hơi 67.5%, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen 20%. Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim thiếu máu cục bộ Số bệnh nhân % 1 năm chiếm 22.5%.
40 dùng Aspirin 11 20 dùng cloidogrel 9 dùng Aspirin và clopidogrel Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng thuốc Trên 40 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi chia làm 3 nhóm: dùng aspirin (50%), dùng clopidogrel(22.5%), dùng aspirin và clopidogrel (27.5%) . Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nam Nữ p dùng thuốc n Tỉ lệ n Tỉ lệ Aspirin 5 37.5% 15 57,7% 0.185 Clopidogrel 2 14.3% 7 26.9% 0.361 As + Clo 7 50% 4 15.4% 0.019 Nhận xét: Tỉ lệ nam và nữ ở nhóm có tiền sử dùng thuốc Aspirin, Clopidogrel và phối hợp thuốc Aspirin và Clopidogrel lần lượt chiếm 37.5% và 57.7%; 14.3% và 26.9%; 50% và 15.4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới nam và giới nữ trong cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép với p < 0.05.
41 Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu Số bệnh nhân % Hang vị 32 80 Hang vị, tá tràng 4 10 Vị trí Tá tràng 1 2,5 Tổn thương Tâm vị + hang vị 1 2,5 Thân vị + hang vị 2 5 Tổng 40 100.0 Nhận xét: 100% bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi, Trong đó hay gặp nhất là vị trí hang vị chiếm tới 80%. Khu vực tâm vị, tá tràng ít gặp hơn (chỉ 2.5%). Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên cứu Số bệnh nhân % Viêm 25 62,5 Loét 10 25 Tổn thương Viêm + loét 5 12.5 Tổng số 40 100.0 Nhận xét:Bệnh nhân ở các nhóm đều ghi nhân có tổn thương dạ dày hoặc tá tràng dạng viêm, loét hoặc cả hai. Tổn thương xuất hiện ở các vị trí khác nhau, trong đó hay gặp nhất ở hang vị. Trong các hình thái tổn thương, tổn thương viêm là thường gặp nhất (chiếm 62.5%).
42 Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu Số lượng ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 ổ loét 9 60 2 ổ loét 4 26,67 Trên 2 ổ loét 2 13,33 Tổng số 15 100 Nhận xét: Số bệnh nhân có loét là 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 37.5%. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%), tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ loét là 26.67%, tỉ lệ bệnh nhân trên 2 ổ loét là 13.33%. Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu Kích thước ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ % 2cm 1 6,66 Tổng số 15 100 Nhận xét:Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66% Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên Xuất huyết tiêu hóa trên Số bệnh nhân % Có 8 20 Không 32 80 Tổng số 40 100 Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%.
43 Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa Mức độ xuất huyết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhẹ 7 87,5 Vừa 1 12,5 Nặng 0 0 Tổng số 8 100 Nhận xét: Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng. 3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa Nhóm tuổi Tổng 40-60 60-75 >75 Số bệnh nhân 17 13 2 29 Không % 53.1% 40.6% 6.2% 100.0% XHTH Số bệnh nhân 5 1 2 3 Có % 62.5 12.5% 25% 100.0% Số bệnh nhân 22 14 4 40 Tổng cộng % 55% 35% 10% 100.0% P >0.05 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi 40 - 60, 60 - 75 và > 75 lần lượt là 62.5%; 12.5% và 25% Không có mối liên quan giữa XHTH và nhóm tuổi với p > 0.05.
44 Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa Giới Tổng cộng Nam Nữ Không Số bệnh nhân 10 22 32 XHTH % 31.2% 68.8%% 100.0% XHTH Có Số bệnh nhân 4 4 3 XHTH % 50% 50% 100.0% Số bệnh nhân 14 26 40 Tổng cộng % 35% 65% 100.0% P > 0.05 Nhận xét: Tỉ lệ XHTH trên là nam giới là 31.2%, tỉ lệ XHTH trên là nữ giới là 68.8%. Không có sự liên quan giữa yếu tố giới và XHTH có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên Biến chứng Hút thuốc lá Tổng p XHTH Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ Có XHTH 1 12.5% 7 21.86% 8 Không XHTH 7 87.5% 25 78.14% 32 >0.05 Tổng 8 100% 32 100% 40 Nhận xét: Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%%. Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân không hút thuốc lá là 21.86%. Không có sự liên quan giữa hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01.
45 Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên Biến chứng Uống rượu Tổng p XHTH Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ Có XHTH 1 11.1% 7 22.6% 8 >0.05 Không XHTH 8 88.9% 24 77.4% 32 Tổng 9 100% 31 100% 40 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có XHTH là 11.1%, tỉ lệ bệnh nhân không uống rượu có XHTH là 22.6%. Không có mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.05 Bảng 3.17. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét Asprin Clopidogrel As+ Clo 1 ổ 5 71.4% 2 50% 2 50% Số lượng ổ loét Đa ổ 2 28.6% 2 50% 2 50% Tổng số 7 100% 4 100% 4 100% P > 0.05 > 0.05 0.05 Nhận xét: Bệnh nhân sử dụng Aspirin có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là 28.6%; Bệnh nhân sử dụng Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; đa ổ là 50%; Bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 loại thuốc Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%, đa ổ là 50%. Không có sự liên quan giữa việc sử dụng loại thuốc với số lượng ổ loét với p> 0.05.
46 Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và kích thước ổ loét. Asprin Clopidogrel As+ Clo 2cm 0 0 0 0 1 25% Tổng số 7 100% 4 100% 4 100% p > 0.05 > 0.05 > 0.05 Nhận xét:Bệnh nhân sử dụng Aspirin có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 100%; bệnh nhân dùng Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤2cm chiếm 100%, bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75%. Sử dụng loại thuốc không liên quan tới kích thước ổ loét với p > 0.05 Bảng 3.19. Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét XHTH Tổng số p Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ Loét 1 ổ 5 55.6% 4 44.4% 9 p > 0.05 Loét đa ổ 2 33.3% 4 66.7% 6 Tổng số 7 100% 8 100% 15 Nhận xét: Tỉ lệ loét 1 ổ có chảy máu chiếm 44.4%; tỉ lệ loét đa ổ có chảy máu chiếm 66.7%; không có sự liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên với số lượng ổ loét với p > 0.05
47 Bảng 3.20. Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét Kích thước ổ XHTH Tổng số p loét Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ 0.05 >2 cm 0 0% 1 100% 1 Tổng số 7 100% 8 100% 15 Nhận xét:Tỉ lệ ổ loét có kích thước 2cm có chảy máu chiếm 100%. Không có sự liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên với kích thước ổ loét với p > 0.05. Bảng 3.21. Mối liên quan giữa loại thuốc CNTTC và xuất huyết tiêu hóa Aspirin (1) Clopidogrel Aspirin + p (2) Clopidogrel (3) p1 = (1) XHTH 3 15% 0 0% 6 54.6% – (2) Không p2 = (1)- 17 85% 9 100% 5 45.4% XHTH (3) p3 = (2)- Tổng 20 100% 9 100% 11 100% (3) p1 > 0.05 ; p2 < 0.05; p3 < 0.05 Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trên ở nhóm dùng Aspirin là 15%, ở nhóm dùng Clopidogrel là 0%, ở nhóm dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel là 54.6%; Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng Clopidogrel thấp hơn so với nhóm dùng Aspirin với p < 0.05; Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn so với nhóm dùng đơn độc 1 thuốc (Aspirin hoặc Clopidogrel) có ý nghĩa thống kê với p <0.05
48 Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và giảm biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin Xuất huyết Omeprazol Equivalents tiêu hóa 0 (1) 9 (2) 40 (3) 64 (4) Có 0 0 3 0 Không 4 3 7 3 Tổng 4 3 10 3 p2 = (3)-(2); p3 = (4)-(3) p2 0.05 Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và giảm biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel Xuất huyết Omeprazol Equivalents tiêu hóa 0 (1) 9 (2) 40 (3) 64 (4) Có 2 1 0 2 Không 1 3 2 0 Tổng 3 4 2 2 P1 =(2)-(1) P2 = (3)-(2) P3 = (4)-(3) P1 > 0.05; p2 > 0.05; p3 < 0.01 Nhận xét: Ở bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp Clopidogrel, có mối liên quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên giữa nhóm dùng OE liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa thống kê với p < 0.01.
49 Chương 4 BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel có độ tuổi từ 40 trở lên, bao gồm 16 nam và 21 nữ bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa bệnh viên Trung ương Thái Nguyên, từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi thu được các kết quả như sau: 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới Nam giới chiếm tỉ lệ thấp hơn nữ giới trong nhóm đối tượng nghiên cứu với tỉ lệ tương ứng 40% và 60%. Tỉ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng là tỉ lệ nam giới cao hơn tỉ lệ nữ giới ( tương ứng 67.2% và 32.7%)[9]. Có sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về cách thức chọn nhóm đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 55%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 61 – 75 chiếm 35%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi > 75 tuổi chiếm 10%. Qua đây, chúng tôi nhận thấy độ tuổi có biểu hiện trên đường tiêu hóa ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang có xu hướng trẻ hóa ( so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng tỉ lệ nhóm tuổi 40- 60 chiếm 25%, tỉ lệ nhóm tuổi 61 – 75 chiếm 40.6%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 75 chiếm 34.3%[9]. Độ tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ là 57.92 ± 8.43. Điều này có thể lí giải do độ tuổi mắc bệnh tim mạch hiện nay đang có xu hướng trẻ hóa. 4.1.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo tiền sử bệnh Nhiều tác giả nước ngoài đã kết luận bệnh lý kèm theo (bệnh nặng) hay là tiền sử bệnh là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng trên dạ dày tá tràng liên qua tới thuốc kháng viêm không steroid nhưng ít có nghiên cứu ghi rõ con số cụ
50 thể. Bệnh tim thiếu máu cục bộ và tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc là, uống rượu có ảnh hưởng đến việc dùng kháng viêm không steroid mặc dù việc định lượng không được chứng minh, và các bệnh nhân có biến chứng như xuất huyết dạ dày tá tràng thì bệnh lý kèm theo sẽ làm tăng đáng kể các nguy cơ tử vong do biến chứng đó. Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 67.5%, tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường typ 2 là 27.5%, tỉ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá là 20% và tỉ lệ bệnh nhân có uống rượu là 22.5%. Có thể nhận thấy ở cả 2 giới tỉ lệ tăng huyết áp là cao nhất. Tuy nhiên tỉ lệ hút thuốc lá và uống rượu của 2 giới có sự khác biệt rõ rệt và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.001. Qua thời gian, huyết áp cao có thể gây hại động mạch nuôi tim bằng cách thúc đẩy xơ vữa động mạch. Nguy cơ tăng huyết áp tăng theo độ tuổi, nhưng thủ phạm chính cho hầu hết mọi người đó là thừa cân. Ngoài ra, tăng huyết áp cũng là một vấn đề di truyền.Đái tháo đường typ 2 làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh tim mạch khác.Ngoài ra, hút thuốc lá cũng có những ảnh hưởng tới tim mạch. Hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá lâu dài gây ảnh hưởng tới bên trong thành mạch, bao gồm cả liên quan đến chế độ ăn uống không mong muốn. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị cục máu đông hình thành trong các động mạch gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Hơn nữa, hút thuốc lá làm tái phát loét dạ dày tá tràng, làm chậm liền sẹo ổ loét. Nicotin làm giảm sản xuất PG, làm giảm tiết Bicarbonat, giảm yếu tố tăng trưởng biểu bì, từ đó làm giảm các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng nguy cơ tổn thương dạ dày sau dùng các thuốc kháng viêm không steroid. Uống rượu cũng được coi là một yếu tố nguy cơ gây XHTH trên theo một số nghiên cứu. Uống rượu khi dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Clopidogrel sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu.
51 Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Hocholze Willibald (64%) [37]. Trong nghiên cứu của Phạm Văn Bình, tiền sử hút thuốc chiếm 36.1% và tiền sử uống rượu 21.8% đều cao hơn của chúng tôi [12]. Điều này có thể do phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau. Ngoài ra, rối loạn chuyển hóa lipid cũng có mối liên quan mật thiết tới bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cholesterol là một phần quan trọng của mảng xơ vữa, gây thu hẹp các động mạch trong cơ thể, trong đó có động mạch vành cung cấp máu cho tim. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới có rối loạn chuyển hóa lipid là 62.3%, tỉ lệ nữ giới có rối loạn chuyển hóa lipid là 69.2%, tương tự như nghiên cứu của Edward S.Huang [31]. 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn vào nhóm đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý có tổn thương dạ dày tá tràng như đau bụng thượng vị, ợ hơi, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen. Từ chỉ tiêu nghiên cứu đó chũng tôi tìm thêm các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng khác.Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng đau bụng thượng vị chiếm cao nhất tới 97.5%, ợ hơi 67.5%, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen 20%. So sánh với các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Bình với tỉ lệ đau bụng thượng vị 92.9% tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, trong khi có sự khác biệt giữa chúng tôi và Hoàng Thị Ý Nhi, có thể do cách chọn nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau [2], [12]. Ngoài ra, phân tích các kết quả cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa của chúng tôi là 20%, thấp hơn so với Nguyễn Văn Dũng [9] là 51.6%. Có thể do cách chọn nhóm đối tượng nghiên cứu, hoặc do ý thức của người bệnh tốt hơn, khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương dạ dày như đau bụng, ợ hơi đã nhập viện để điều trị.
52 4.1.4. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ Chúng tôi chọn mốc thời gian 1 năm là mốc thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Theo nghiên cứu cho thấy thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm 77.5% và tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB > 1 năm chiếm 22.5%. Dựa vào các số liệu, chúng tôi thấy rằng kết quả của Lamberts Morten các bệnh nhân được chọn làm đối tượng nghiên cứu đa số có thời gian mắc bệnh trên 5 năm 67.6% khác so với chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do tình trạng bệnh, độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu, địa điểm khảo sát làm kết quả của chúng tôi và Lamberts Morten không giống nhau [37]. 4.1.5. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm thuốc Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chia thành 3 nhóm đối tượng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác nhau: aspirin, clopidogrel và aspirin và/hoặc clopidogrel. Sở dĩ có sự khác biệt về cách dùng thuốc này do thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính khác nhau, bệnh nhân có can thiệp động mạch vành hay không. Tỉ lệ bệnh nhân dùng Aspirin trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 50%, dùng Clopidogrel chiếm 22.5% và dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel là 27.5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở giới nam và nữ dùng Aspirin hoặc Clopidogrel, nhưng có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc với p < 0.05. Tỉ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng, tỉ lệ dùng Aspirin 37.5%, dùng Clopidogrel 17.2% và dùng phối hợp 2 thuốc là 45.3% [9]. Điều này có sự khác biệt do cách lựa chọn thuốc cũng như nhóm đối tượng nghiên cứu. 4.1.6. Đặc điểm tổn thương dạ dày- tá tràng của nhóm đối tượng nghiên cứu Chức năng chính của dạ dày là tích trữ thức ăn, nghiền trộn thức ăn và tiết vào đó một số dịch tiêu hóa rồi đưa thức ăn xuống ruột non để biến thành chất dinh dưỡng, được hấp thu vào máu đi nuôi dưỡng và tái tạo cơ thể. Vì vậy, rối loạn chức năng dạ dày dễ có tác động toàn thân.
53 Toàn bộ bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương dạ dày qua nội soi. Trong đó, tỉ lệ viêm dạ dày – tá tràng chiếm đa số tới 62.5%, tỉ lệ bệnh nhân có loét dạ dày là 25%, tỉ lệ có viêm phối hợp loét là 12.5%. Điều này gần tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng [9]. Nghiên cứu MAGIC cũng cho thấy tỉ lệ viêm dạ dày 64,3%, loét nhẹ 29,2% và tỉ lệ loét sâu có và không có xuất huyết là 6,5% [61] do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có cơ chế gây tổn thương màng nhày bảo vệ của ống tiêu hóa.Bệnh nhân bị tổn thương dạ dày chủ yếu ở vùng hang vị (80%), nguyên nhân có thể do động học đơn thuần hoặc liên quan tới sự khác biệt về mô bệnh học vùng hang vị, phù hợp với nghiên cứu của Akiko Shiotan tổn thương loét gặp nhiều ở vị trí hang vị (58,8%) [53]. Vị trí tổn thương Theo N.V.Dũng 80 70 60 50 40 30 Vị trí tổn thương 20 10 0 Hang vị, Thân dạ Khác tiền môn vị dày Sơ đồ 2. Vị trí tổn thương theo Nguyễn Văn Dũng [9]
54 2.5% 2.5 Hang vị % 5 % 10 Hang vị + tá % tràng Tá tràng 80% Tâm vị + hang vị Sơ đồ 3. Vị trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi Cũng theo nghiên cứu của Akiko Shiotan, tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường là 1 ổ (52,4%) với kích thước ổ loét <2,5cm tương tự như nghiên cứu chúng tôi thực hiện là loét 1 ổ là chủ yếu chiếm 60% (9 bn loét 1 ổ trong số 15 bn có loét) và chủ yếu kích thước ổ loét <2cm chiếm 93,3% (14 trong 15 bệnh nhân có loét) [53]. 4.1.7. Bàn luận về số lượng và kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%), tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ loét là 26.67%, tỉ lệ bệnh nhân trên 2 ổ loét là 13.33%. Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66%. Những ổ loét có kích thước trên 2cm được gọi là ổ loét khổng lồ và có nguy cơ thủng rất cao. Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số. Do đó, việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mặc dù gây tổn thương tới niêm mạc dạ dày nhưng ít khi gây ra biến chứng thủng. Điều này cũng tương tự với nghiên cứu của Shiotan. Theo nghiên cứu này, tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường là 1 ổ ( 52,4%) với kích thước ổ loét <2,5cm [53]. Về hình thái tổn thương dạ dày được
55 phát hiện qua nội soi, các hình ảnh loét sọc dài, loét kép, đa ổ loét trợt và đa ổ loét vốn được coi là hình ảnh tổn thương đặc trưng trong các tổn thương dạ dày tá tràng. Kết quả này cũng cho thấy vai trò của nội soi dạ dày tá tràng ngoài những tác dụng đã được biết rõ như chẩn đoán chính xác nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên, tiên lượng khả năng chảy máu tái phát và còn có thể can thiệp cầm máu có hiệu quả cả, còn có tác dụng chẩn đoán những trường hợp XHTH không có triệu chứng nôn ra máu và/ hoặc đi ngoài phân đen. 4.1.8. Bàn luận về tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên của nhóm đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%. ; bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa là 80%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 giữa nhóm có xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm không có xuất huyết tiêu hóa trên. Nghiên cứu trong nước về đề tài XHTH trên liên quan đến thuốc chống ngưng tập tiểu cầu còn hiếm, nên chúng tôi đề nghị cần nghiên cứu thêm. Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng. Đa số bệnh nhân có mức độ xuất huyết nhẹ, điều này có thể do khi có biểu hiện nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen thì hầu hết bệnh nhân có ý thức nhập viện sớm. Việc điều trị tích cực ngay từ đầu bao gồm sử dụng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày và ngưng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đóng vai trò đáng kể trong việc làm giảm xuất huyết. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện theo phương pháp cắt ngang mô tả nên việc đánh giá mức độ xuất huyết chỉ có giá trị tại thời điểm nghiên cứu. Vì vậy, không thể dựa vào kế quả của đề tài này để kết luận mức độ xuất huyết không phụ thuộc vào vị trí ổ loét định khu tại dạ dày hay tá tràng mà cần có những nghiên cứu toàn diện hơn về vấn
56 đề này. Mức độ XHTH rất được các thầy thuốc quan tâm do còn liên quan tới vấn đề sống còn và sức khỏe của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ xuất huyết nhẹ là chủ yếu, tương tự với nghiên cứu của Hoàng Thị Ý Nhi (58.8% là XHTH nhẹ) [2]. Với kết quả như trên, chúng tôi nhận thấy hiệu quả sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu còn hạn chế do còn có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Người thầy thuốc cần có thái độ đúng đắn và cân nhắc khi chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân, đồng thời cần tư vấn cho bệnh nhân về những tác hại của thuốc có thể gặp. 4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Liên quan giữa nhóm tuổi, giới với biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng tuổi càng cao, nguy cơ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên do sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu càng lớn. Nguyên nhân do ở người già thiếu Prostaglandin là chất tăng sản xuất nhầy và cải thiện tình trạng ổ loét. Mặt khác, mạch máu ở người già xơ cứng nên khi máu chảy tự động khó cầm hơn người trẻ. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi 40 - 60, 60 - 75 và > 75 lần lượt là 55%%; 35%; 10%. Không có mối liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm tuổi với p > 0.05. Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng [9]. Điều này có thể do độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, hoặc do người bệnh đã có hiểu biết về tác dụng phụ của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và được kê đơn sử dụng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới có xuất huyết tiêu hóa trên là 28.57%, tỉ lệ nữ giới có xuất huyết tiêu hóa trên là 18.18%. Không có sự liên quan giữa yếu tố giới và xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Điều này có thể do việc lựa chọn mẫu, số lượng nữ giới cao hơn nam giới.
57 4.2.2. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ uống rượu, hút thuốc lá tới xuất huyết tiêu hóa trên của nhóm đối tượng nghiên cứu Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có xuất huyết tiêu hóa là 11.1%, tỉ lệ bệnh nhân không uống rượu có xuất huyết tiêu hóa là 22.6%. Không có mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng và Takashi Kawai [9]. Tương tự như vậy, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%%. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân không hút thuốc lá là 21.86%. Không có sự liên quan giữa hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Cea Soriano có biến chứng xuất huyết là 13.1%[18]. Theo nghiên cứu gộp của Wang.L và các cộng sự năm 2018 từ 16 nghiên cứu trước đó, rõ ràng tiền sử hút thuốc lá và uống rượu có nguy cơ cao dẫn tới xuất huyết tiêu hóa trên [70]. Hút thuốc lá và uống rượu là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa thành mạch, làm các ổ loét chảy máu chậm liền hơn. Điều này có thể lí giải do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. 4.2.3. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng ổ loét, kích thước ổ loét Aspirin (ASA) là một dẫn xuất của acid Salicylic thuộc nhóm kháng viêm không steroid. Một liều đơn độc Aspirin gây tổn thương dạ dày lớn ở dạng xuất huyết dưới dạng biểu mô trong vòng 15-30p sau khi uống. Nếu tiến hành nội soi thời điểm này sẽ thấy rõ các tổn thương loét niêm mạc dạ dày.Tiếp tục uống Aspirin trong 24 giờ sẽ gây viêm xước dạ dày, đó là tổn thương sớm nhất. Sau giai đoạn này là chảy máu tại chỗ. Điều này giải thích tổn thương dạ dày sau dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường là trợt xước, xung huyết lan tỏa, sau đó là hình thành ổ loét. Theo nghiên cứucủa chúng tôi, nhóm người bệnh sử dụng Aspirin đơn độc có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là 28.6%; nhóm người sử dụng
58 Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; đa ổ là 50%; nhóm người bệnh sử dụng phối hợp 2 loại thuốc Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%, đa ổ là 50%,không có sự liên quan giữa việc sử dụng loại thuốc với số lượng ổ loét với p> 0.05. Bệnh nhân sử dụng Aspirin có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 100%; bệnh nhân dùng Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤2cm chiếm 100%, bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75%. Sử dụng loại thuốc không liên quan tới kích thước ổ loét với p > 0.05. Không có sự liên quan về số lượng ổ loét cũng như kích thước ổ loét với loại thuốc đang dùng (Aspirin, Clopidorel, Aspirin và/hoặc Clopidogrel). 4.2.4. Liên quan số lượng, kích thước ổ loét và xuất huyết tiêu hóa trên Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ổ loét có kích thước 2cm có chảy máu chiếm 100%. Không có sự liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên với kích thước ổ loét với p > 0.05. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Shiotan [53], ổ loét có kích thước > 2.5 cm có chảy máu 100%. Điều này khá phù hợp do ổ loét có kích thước > 2cm được coi là ổ loét khổng lồ và có nguy cơ chảy máu cao. 4.2.5. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa trên Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân XHTH trên ở nhóm dùng Aspirin là 15%, ở nhóm dùng Clopidogrel là 0%, ở nhóm dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel là 54.6%; Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở nhóm dùng Aspirin hoặc phối hợp 2 thuốc cao hơn so với nhóm dùng đơn độc 1 thuốc Clopidogrel có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trêu ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn hẳn so với dùng đơn trị liệu (Aspirin hoặc Clopidogrel với p < 0.05, điều này phù hợp với nghiên cứu CURE Study: dùng
59 Aspirin + Clopidogrel làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa 83 lần và dùng Aspirin tăng 47 lần, không có sự tăng đáng kể khi dùng Clopidogrel [52]. Trong nghiên cứu này, Clopigrel phối hợp Aspirin loại thuốc đứng đầu trong danh sách thuốc đã dùng ở bệnh nhân bệnh tim gây xuất huyết tiêu hóa trên. Có thể Clopigrel mặc dù là loại thuốc có nguy cơ có nguy cơ thấp, nhưng một khi kết hợp với Aspirin thì tỉ lệ bệnh nhân dùng lại quá cao nên tỉ lệ tai biến là cao nhất, tỉ lệ dùng phối hợp hai loại thuốc này vượt trội hơn vì phần lớn bệnh nhân tự dùng thuốc theo đơn và không tái khám định kì, đa số không biết đến các thận trọng và chống chỉ định của thuốc nên việc dùng liều cao kéo dài phổ biến. Chính từ những lí do trên khiến tổn thương dạ dày tá tràng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa trên dễ xảy ra. 4.2.6. Liên quan giữa liều Omeprazol Equivalents với xuất huyết tiêu hóa trên Khái niệm Omeprazole Equivalents (OE) mới được đưa ra vào đầu năm 2018, thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống. Theo nghiên cứu của chúng tôi,ở nhóm bệnh nhân dùng Aspirin đơn độc, không có mối tương quan giữa dùng liều OE và xuất huyết tiêu hóa trên Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên mối tương quan giữa OE và xuất huyết tiêu hóa chưa được thể hiện rõ. Tuy nhiên, cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp Clopidogrel, có mối liên quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên giữa nhóm dùng OE liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, nên việc sử dụng liều OE 40mg/ngày gây biến chứng XHTH trên thấp hơn so với liều OE 64mg/ngày có vẻ không chính xác và cần phải được đánh giá lại. Khái niệm về OE còn mới được đưa ra đầu năm 2019 và cần được nghiên cứu thêm.
60 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60; 61-75; trên 75 lần lượt là 55%, 35% ;10%. Tỉ lệ nam giới chiếm 35%, tỉ lệ nữ giới chiếm 65%. Tuổi trung bình chung của nhóm nghiên cứu là 60.32 ± 9.22; trong đó tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ là 57.92 ± 8.43. Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu chiếm 67.5%; đái tháo đường typ 2 chiếm 27.5%; hút thuốc chiếm 20%; uống rượu chiếm 22.5%. Triệu chứng đau bụng thượng vị chiếm tỉ lệ cao nhất tới 97.5% Phần lớn bệnh nhân có thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm 77.5% 100% bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi Bệnh nhân đều ghi nhân có tổn thương dạ dày hoặc tá tràng dạng viêm, loét hoặc cả hai. Tổn thương xuất hiện ở các vị trí khác nhau, trong đó hay gặp nhất ở hang vị. Viêm là tổn thương thường gặp nhất (chiếm 62.5%). Số bệnh nhân có loét là 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 37.5%. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%). Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66% Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%. Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng.
61 2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu Không có mối liên quan giữa XHTH và nhóm tuổi với p > 0.01 Không có sự liên quan giữa yếu tố giới và XHTH có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%.Không có sự liên quan giữa hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên. Tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có XHTH là 11.1%.Không có sự liên quan giữa uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên. Bệnh nhân sử dụng Aspirin có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; Bệnh nhân sử dụng Clopidogrel hoặc phối hợp 2 thuốc đều có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; %. Bệnh nhân sử dụng Aspirin hoặc Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 100%; bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75%. Tỉ lệ loét 1 ổ có chảy máu chiếm 44.4%; tỉ lệ loét đa ổ có chảy máu chiếm 66.7% Tỉ lệ ổ loét có kích thước 2cm có chảy máu chiếm 100% Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn so với nhóm dùng đơn độc 1 thuốc (Aspirin hoặc Clopidogrel); Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng Aspirin cao hơn so với nhóm dùng Clopidogrel. Ở bệnh nhân dùng đơn độc Aspirin, không có mối liên quan giữa liều OE và xuất huyết tiêu hóa với p > 0.05.Ở bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp Clopidogrel, có mối liên quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên giữa nhóm dùng OE liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa thống kê với p < 0.01
62 KHUYẾN NGHỊ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và Clopidogrel ngày nay thương được sử dụng để phòng và điều trị các bệnh lý tim mạch cũng như đột quị. Biến chứng xuất huyết đường tiêu hóa sau dùng thuốc đã gây ảnh hưởng đến sức khỏe, gây hao tổn chữa trị, kể cả làm tăng tỉ lệ tử vong cho người bệnh, đặc biệt những người bệnh có nguy cơ cao. Vì vậy, chúng tôi có một số đề nghị như sau: 1. Dùng thuốc Clopidorel có tỉ lệ tổn thương niêm mạc dạ dày thấp hơn hẳn so với Aspirin, do đó cân nhắc dựa trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp và đang trong giai đoạn sử dụng đơn trị liệu thì nên sử dụng Clopidogrel. 2. Phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa cao hơn so với dùng đơn độc Aspirin. Do đó cần có biện pháp điều trị dự phòng bằng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (PPIs).
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đào Văn Phan (2012), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 499-518. 2. Hoàng Trọng Thảng Hoàng Thị Ý Nhi (2006), "Nghiên cứu biến chứng xuất huyết tiêu hóa dạ dày - tá tràng sau khi dùng thuốc kháng viêm không Steroid", Luận văn Thạc sĩ y học, tr. 1-75. 3. Huỳnh Văn Minh (2014), Giáo trình sau đại học Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế. 4. Huỳnh Văn Minh và Hoàng Anh Tiến (2018), Những vấn đề tim mạch thiết yếu, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, 68. 5. Ngô Quý Châu, chủ biên (2015), Cẩm nang điều trị nội khoa, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, 139-214. 6. Nguyễn Duy Thắng (2016), Loét dạ dày tá tràng, Bệnh lý dạ dày tá tràng, Nhà xuất bản Y học. 7. Nguyễn Khánh Trạch và các cộng sự. (2016), Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 8. và các CS Nguyễn Lân Việt (2015), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 499. 9. Nguyễn Văn Dũng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Clopidogrel và/hoặc Aspirin, Huế. 10. MD. Peter J. Kahrilas (2018), Quản lý Bệnh lý tiêu hóa trên, Những tiến bộ trong điều trị bệnh tiêu hóa trên, chủ biên, Hà Nội 11. Bồ Kim Phương và Huỳnh Thị Trúc Ly Phạm Thị Hồng Điệp (2018), "Kết quả kẹp cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng", Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam. . IX(50), tr. 3112 - 3118. 12. Hoàng Trọng Thảng Phạm Văn Bình (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi ở bệnh nhân dùng thuốc kháng viêm", Luận văn Thạc sĩ y học, tr. 1-80. TIẾNG ANH 13. G. P. Perna, I. Battistoni và L. Angelini (2015), "[Heart rate modulation in stable ischemic heart disease: what we have learned from the SIGNIFY study?]", G Ital Cardiol (Rome). 16(3), tr. 155-60.
14. S. Massberg và A. Polzin (2018), "[Update ESC-Guideline 2017: Dual Antiplatelet Therapy]", Dtsch Med Wochenschr. 143(15), tr. 1090-1093. 15. D. L. Bhatt và các cộng sự. (2010), "Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease", N Engl J Med. 363(20), tr. 1909-17. 16. D. L. Bhatt và các cộng sự. (2006), "Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events", N Engl J Med. 354(16), tr. 1706-17. 17. A. Cassar và các cộng sự. (2009), "Chronic coronary artery disease: diagnosis and management", Mayo Clin Proc. 84(12), tr. 1130-46. 18. L. Cea Soriano và L. A. Rodriguez (2010), "Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding in a Cohort of New Users of Low-Dose ASA for Secondary Prevention of Cardiovascular Outcomes", Front Pharmacol. 1, tr. 126. 19. "Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients" (2002), Bmj. 324(7329), tr. 71-86. 20. F. Crea và A. Gaspardone (1997), "New look to an old symptom: angina pectoris", Circulation. 96(10), tr. 3766-73. 21. J. Daemen và các cộng sự. (2007), "Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study", Lancet. 369(9562), tr. 667-78. 22. "Erratum. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S13- S22" (2016), Diabetes Care. 39(9), tr. 1653. 23. M. Feldman và các cộng sự. (2001), "Role of Helicobacter pylori infection in gastroduodenal injury and gastric prostaglandin synthesis during long term/low dose aspirin therapy: a prospective placebo-controlled, double- blind randomized trial", Am J Gastroenterol. 96(6), tr. 1751-7. 24. R. Ferrari và các cộng sự. (2018), "Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina", Nat Rev Cardiol. 15(2), tr. 120-132. 25. S. D. Fihn và các cộng sự. (2012), "2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons", J Am Coll Cardiol. 60(24), tr. e44-e164. 26. K. Fox và các cộng sự. (2014), "Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure", N Engl J Med. 371(12), tr. 1091-9. 27. R. H. Furtado và các cộng sự. (2016), "Drug Interaction Between Clopidogrel and Ranitidine or Omeprazole in Stable Coronary Artery Disease: A Double-Blind, Double Dummy, Randomized Study", Am J Cardiovasc Drugs. 16(4), tr. 275-84. 28. D. Gortler và các cộng sự. (2006), "Adjunctive pharmacologic use in carotid endarterectomy: a review", Vascular. 14(2), tr. 93-102. 29. D. Y. Graham và A. Tansel (2018), "Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency", Clin Gastroenterol Hepatol. 16(6), tr. 800-808.e7. 30. I. Hatemi và S. N. Esatoglu (2017), "What is the long term acid inhibitor treatment in gastroesophageal reflux disease? What are the potential problems related to long term acid inhibitor treatment in gastroesophageal reflux disease? How should these cases be followed?", Turk J Gastroenterol. 28(Suppl 1), tr. S57-s60. 31. E. S. Huang và các cộng sự. (2011), "Long-term use of aspirin and the risk of gastrointestinal bleeding", Am J Med. 124(5), tr. 426-33. 32. M. Janssen và các cộng sự. (1994), "A gastroscopic study of the predictive value of risk factors for non-steroidal anti-inflammatory drug-associated ulcer disease in rheumatoid arthritis patients", Br J Rheumatol. 33(5), tr. 449-54. 33. E. D. Kantor và các cộng sự. (2015), "Trends in Prescription Drug Use Among Adults in the United States From 1999-2012", Jama. 314(17), tr. 1818-31. 34. P. F. Kantor và các cộng sự. (2000), "The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose
oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase", Circ Res. 86(5), tr. 580-8. 35. M. B. Kimmey (1998), "Role of endoscopy in nonsteroidal anti- inflammatory drug clinical trials", Am J Med. 105(5a), tr. 28s-31s. 36. J. Kotani và các cộng sự. (2006), "Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings", J Am Coll Cardiol. 47(10), tr. 2108-11. 37. M. Lamberts và các cộng sự. (2012), "Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study", Circulation. 126(10), tr. 1185-93. 38. M. B. Leon và các cộng sự. (1998), "A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators", N Engl J Med. 339(23), tr. 1665-71. 39. G. B. Mancini và các cộng sự. (2014), "Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of stable ischemic heart disease", Can J Cardiol. 30(8), tr. 837-49. 40. E. P. McFadden và các cộng sự. (2004), "Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy", Lancet. 364(9444), tr. 1519-21. 41. S. R. Mehta và các cộng sự. (2001), "Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study", Lancet. 358(9281), tr. 527-33. 42. G. Montalescot và các cộng sự. (2013), "2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology", Eur Heart J. 34(38), tr. 2949-3003. 43. M. C. Morice và các cộng sự. (2002), "A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization", N Engl J Med. 346(23), tr. 1773-80.
44. J. W. Moses và các cộng sự. (2003), "Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery", N Engl J Med. 349(14), tr. 1315-23. 45. Program National High Blood Pressure Education (2004), The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Heart, Lung, and Blood Institute (US), Bethesda (MD). 46. E. Nikolsky và các cộng sự. (2009), "Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes: incidence, predictors, and clinical implications: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial", J Am Coll Cardiol. 54(14), tr. 1293-302. 47. A. T. Ong và các cộng sự. (2005), "Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents", J Am Coll Cardiol. 45(12), tr. 2088-92. 48. S. Peng và các cộng sự. (2014), "The efficacy of trimetazidine on stable angina pectoris: a meta-analysis of randomized clinical trials", Int J Cardiol. 177(3), tr. 780-5. 49. M. Pfisterer và các cộng sự. (2006), "Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents", J Am Coll Cardiol. 48(12), tr. 2584-91. 50. M. S. Sabatine và các cộng sự. (2005), "Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation", N Engl J Med. 352(12), tr. 1179-89. 51. A. Schomig và các cộng sự. (1996), "A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary- artery stents", N Engl J Med. 334(17), tr. 1084-9. 52. A. Shiotani, T. Kamada và K. Haruma (2008), "Low-dose aspirin-induced gastrointestinal diseases: past, present, and future", J Gastroenterol. 43(8), tr. 581-8. 53. A. Shiotani và các cộng sự. (2009), "Upper gastrointestinal ulcer in Japanese patients taking low-dose aspirin", J Gastroenterol. 44(2), tr. 126- 31.
54. N. Simon và các cộng sự. (2015), "Omeprazole, pantoprazole, and CYP2C19 effects on clopidogrel pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships in stable coronary artery disease patients", Eur J Clin Pharmacol. 71(9), tr. 1059-66. 55. S. R. Steinhubl và các cộng sự. (2002), "Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial", Jama. 288(19), tr. 2411-20. 56. G. W. Stone và các cộng sự. (2004), "A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease", N Engl J Med. 350(3), tr. 221-31. 57. J. J. Sung và các cộng sự. (2010), "Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial", Ann Intern Med. 152(1), tr. 1- 9. 58. C. Sylven (1993), "Mechanisms of pain in angina pectoris a critical review of the adenosine hypothesis", Cardiovasc Drugs Ther. 7(5), tr. 745-59. 59. C. Sylven và các cộng sự. (1987), "Adenosine-provoked angina pectoris- like pain time characteristics, influence of autonomic blockade and naloxone", Eur Heart J. 8(7), tr. 738-43. 60. F. Tomai và các cộng sự. (1993), "Mechanisms of cardiac pain during coronary angioplasty", J Am Coll Cardiol. 22(7), tr. 1892-6. 61. N. Uemura và các cộng sự. (2014), "Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: the results from the MAGIC study", J Gastroenterol. 49(5), tr. 814-24. 62. P. Urban và các cộng sự. (1998), "Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS)", Circulation. 98(20), tr. 2126-32. 63. L. Wallentin và các cộng sự. (2009), "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med. 361(11), tr. 1045- 57. 64. K. Werdan và các cộng sự. (2016), "Effectiveness of Ivabradine Treatment in Different Subpopulations with Stable Angina in Clinical Practice: A
Pooled Analysis of Observational Studies", Cardiology. 135(3), tr. 141- 150. 65. S. D. Wiviott và các cộng sự. (2007), "Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med. 357(20), tr. 2001- 15. 66. R. Yadlapati và P. J. Kahrilas (2018), "The "dangers" of chronic proton pump inhibitor use", J Allergy Clin Immunol. 141(1), tr. 79-81. 67. S. Yusuf và các cộng sự. (2001), "Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation", N Engl J Med. 345(7), tr. 494-502. 68. World health organization (2018), The top 10 causes of death, truy cập ngày, tại trang web sheets/detail/the-top-10-causes-of-death. 69. Douglas Mann và các cộng sự. (2014), "BRAUNWALD’S HEART DISEASE A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE". 70. L. Wang, D. Pei và Y. Q. Ouyang (2018), "Meta-analysis of risk and protective factors for gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention", tr. e12707.
PHIẾU KHẢO SÁT: TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Số phiếu: ___ Họ và tên: ___ Địa chỉ: ___ 1. Bạn cao bao nhiêu:___cm 2. Bạn nặng bao nhiêu:___kg 3. Thời điểm phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ:___ 4. Bạn đã từng đặt stent động mạch vành bao giờ chưa? a. Chưa từng b. Đã đặt Số lượng stent:___ Loại: Phủ thuốc Không phủ thuốc Không rõ 5. Loại thuốc dùng ở nhà: a. Aspirin b. Clopidogrel c. Aspirin + Clopidogrel d. Khác 6. Có sử dụng loại thuốc nào sau đây không: a. Omeprazol b. Pantoprazol c. Esomeprazol d. Rabeprazol e. Khác f. Không dùng loại nào. 7. Hàm lượng thuốc: ___ 8. Uống thuốc trên mấy lần một ngày
a. 1 lần b. 2 lần c. 3 lần d. Khác: 9. Có hút thuốc lá không Có Không - Số điếu hút 1 ngày: ___ điếu/ngày 10. Có uống rượu không Có Không - Số lượng rượu uống 1 ngày: ___ ml 11. Có THA không Có Không - Thuốc điều trị: ___ 12. Có ĐTĐ không Có Không - Thuốc điều trị: ___ 13. Trong 2 tuần gần đây có stress tâm lí không: Có Không 14. Có mắc bệnh khác kèm theo không Có Không Cụ thể:___ Điều trị thuốc gì: ___ 15. Trong 1 tuần gần đây bạn có bị: - Đau bụng thượng vị Có Không - Ợ hơi ợ chua Có Không - Đi ngoài phân đen Có Không Tôi xin cam đoan những điều trên là đúng sự thật và nghiên cứu ngày không ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý của tôi. Họ và tên bệnh nhân