Đồ án Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012

75 trang thiennha21 12/04/2022 5730

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đồ án Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

do_an_khao_sat_su_de_khang_khang_sinh_cua_staphylococcus_aur.pdf

Nội dung text: Đồ án Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT CÔNG NGHỆ TP. HCM ĐỒ ÁN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS TẠI VIỆN PASTEUR THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ THÁNG 5-7/2012 Ngành: CÔNG NGHỆ SINH HỌC Chuyên ngành: CÔNG NGHỆ SINH HỌC Giảng viên hướng dẫn : TS.BS.CAO HỮU NGHĨA Sinh viên thực hiện : LẠC THIÊN NHƯ MSSV: 0851110161 Lớp: 08DSH1 TP. Hồ Chí Minh, 2012
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong đồ án tốt nghiệp tôi sử dụng để bàn luận và kết quả tôi có được là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kì báo cáo nào khác. Tác giả đồ án Lạc Thiên Như
LỜI CẢM ƠN Đồ án tốt nghiệp được hoàn thành với sự giúp đỡ quý báu từ Thầy cô, Anh chị. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc đến: TS.BS.CAO HỮU NGHĨA, Trưởng khoa Vi sinh, Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tâm hướng dẫn và giúp đỡ tôi suốt thời gian tôi thực hiện đồ án tốt nghiệp. Thầy, Cô giảng viên Khoa Môi Trường và Công Nghệ Sinh Học, Trường Đại Học Kỹ Thuật Công Nghệ Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi suốt thời gian tôi hoc tại trường. Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Kỹ Thuật Công Nghệ Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. ThS.Vũ Lê Ngọc Lan và ThS.BS.Nguyễn Phương Quỳnh đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và giúp đỡ tôi hoàn thành đồ án này. Cô, Anh và Chị phòng vi sinh bệnh phẩm Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã nhiệt tình tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đồ án. Trân trọng biết ơn Tác giả đồ án Lạc Thiên Như
Đồ án tốt nghiệp MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục i Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng vi Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ vii MỞ ĐẦU 1 1. Tính cấp thiết của đề tài 1 2. Mục tiêu nghiên cứu 2 2.1. Mục tiêu tổng quát 2 2.2. Mục tiêu cụ thể 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Khái quát về S.aureus 3 1.1.1. Đặc điểm vi sinh học 3 1.1.1.1. Hình thái và cấu trúc 3 1.1.1.2. Cấu trúc kháng nguyên 4 1.1.2. Khả năng gây bệnh 5 1.1.2.1. Cơ chế gây bệnh 6 1.1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 6 1.1.3. Vi sinh lâm sàng 8 1.1.3.1. Bệnh phẩm 8 1.1.3.2. Tính chất nuôi cấy 8 1.1.3.3. Nhuộm Gram 8 1.1.3.4. Thử nghiệm Catalase 9 1.1.3.5. Thử nghiệm Coagulase 9 1.1.3.6. Khả năng tăng trưởng và lên men trên môi trường M.S.A (Chapman) 9 -i-
Đồ án tốt nghiệp 1.2. Khái quát về MRSA (methicilline-resistant Staphylococcus aureus) 9 1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus trên thế giới và Việt Nam hiện nay 11 1.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus trên thế giới 11 1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus tại Việt Nam 12 1.4. Cơ chế đề kháng kháng sinh của S.aureus 14 1.4.1. Kháng sinh và cơ chế tác động 14 1.4.1.1. Kháng sinh 14 1.4.1.2. Phân loại 14 1.4.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh lên vi khuẩn 18 1.4.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 20 1.5. Phương pháp dùng trong việc xác định hiện tượng kháng thuốc 22 1.5.1. Kỹ thuật kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trên đĩa thạch (phương pháp Kirby Bauer) 22 1.5.2. Thử nghiệm phát hiện β-lactamase 23 1.6. Dịch tễ học và phòng bệnh 24 CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Vật liệu nghiên cứu 26 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1.1. Dân số mục tiêu 26 2.1.1.2. Dân số chọn mẫu 26 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26 2.1.2.1. Thời gian chọn và thu mẫu 26 2.1.2.2. Địa điểm nghiên cứu 26 2.1.3. Cỡ mẫu 26 2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu 27 2.1.4.1. Tiêu chí đưa vào 27 2.1.4.2. Tiêu chí loại ra 27 -ii-
Đồ án tốt nghiệp 2.1.5. Dụng cụ và hóa chất 27 2.2. Phương pháp thực hiện 27 2.2.1. Qui trình nuôi cấy S.aureus trong các mẫu bệnh phẩm 27 2.2.2. Qui trình định danh S.aureus trên các mẫu bệnh phẩm 30 2.2.3. Quy trình thực hiện kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-Bauer 33 2.2.4. Thử nghiệm phát hiện β-lactamase 36 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 36 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 37 3.1. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 37 3.1.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi 37 3.1.2. Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm 38 3.1.3. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 39 3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 41 3.2.1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu thực hiện kháng sinh đồ 41 3.2.2. Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ 43 3.2.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 44 3.2.3.1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo 44 3.2.3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo 46 3.2.3.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ 47 3.2.3.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm 48 3.2.3.5. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu 49 3.2.3.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu máu 51 3.2.3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu phân 51 CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 4.1. Kết luận 54 4.1.1. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 54 -iii-
Đồ án tốt nghiệp 4.1.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 54 4.2. Kiến nghị 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC i -iv-
Đồ án tốt nghiệp DANH MỤC VIẾT TẮT AMC Amoxicilline-clavulanic acid. BCP Bromocresol Purple Agar. BHI Brain Heart Infusion Broth. CA Chocolate Agar + polyvitex. CA-FM Comite de L’antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie. CFU Colony Forming Unit - Đơn vị tạo khuẩn lạc. Chapman Mannitol Salt Agar. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute - Tiêu chuẩn dành chuyên về bệnh viện và phòng thí nghiệm. CM Clindamycine. CO Columbia Agar + 5% máu cừu. E Erythromycine. EP Nước muối sinh lý vô trùng. FA Fusidic acid. FOS Fosfomycine. GM Gentamycine. I Intermediate - trung gian. K Kanamycine. MHA Mueller - Hinton Agar. MRSA Staphylococcus aureus kháng methicilline. NCBI National Center for Biotechnology Information - Trung tâm quốc gia về thông tin Công nghệ sinh học. OFX Ofloxacine. OX Oxacilline. P Penicilline. -v-
Đồ án tốt nghiệp PBP Penicilline-binding proteins - Protein gắn kết với penicilline. PT Pristinamycine. R Resistant - kháng. RA Rifampicine. S Susceptible - nhạy. S.aureus Staphylococcus aureus. SXT Trimethoprim-sulfamethoxazole. VA Vancomycine. VISA Vancomicine-intermediate Staphylococcus aureus - Staphylococcus aureus giảm nhạy với vancomycine. -vi-
Đồ án tốt nghiệp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi 37 Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm 38 Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 39 Bảng 3.4 Kết quả kháng sinh đồ của S.aureus 41 Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus theo các tác giả 42 Bảng 3.6 Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ 43 Bảng 3.7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo 44 Bảng 3.8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo 46 Bảng 3.9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ 47 Bảng 3.10 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm 48 Bảng 3.11 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu 49 Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu máu 51 Bảng 3.13 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu phân 51 -vii-
Đồ án tốt nghiệp DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Staphylococcus aureus chụp qua kính hiển vi (gấp 20 000 lần) 3 Hình 1.2 Cấu trúc kháng nguyên của S.aureus 4 Hình 1.3 Các vị trí nhiễm trùng và các bệnh gây ra bởi S.aureus 7 Hình 1.4 Cơ chế tác dụng của kháng sinh lên vi khuẩn 18 Hình 1.5 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 20 Hình 1.6 Cơ chế đề kháng với Penicilline 21 Hình 1.7 Đĩa môi trường MHA dùng cho kháng sinh đồ và đĩa kháng sinh 23 Hình 2.1 Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên môi trường CO 30 Hình 2.2 Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên môi trường CA 30 Hình 2.3 S.aureus tăng sinh trong môi trường BHI broth 31 Hình 2.4 Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên thạch BCP 31 Hình 2.5 Khúm trùng do S.aureus trên môi trường Chapman 31 Hình 2.6 Kết quả nhuộm Gram của S.aureus 32 Hình 2.7 Kết quả Catalase dương tính 32 Hình 2.8 Kết quả Coagulase dương tính 33 Hình 2.9 Cách đọc kết quả kháng sinh đồ 35 Hình 2.10 Kết quả kháng sinh đồ của S.aureus (Mã số: 593) 35 Hình 2.11 Kết quả MRSA 36 Hình 2.12 Kết quả thử nghiệm β-lactamase 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi 37 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm 38 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 39 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus 42 -viii-
Đồ án tốt nghiệp Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ 44 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo 45 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo 46 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ 48 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm 49 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu 50 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình cấy phân lập S.aureus trong mẫu máu, mủ, nước tiểu 28 Sơ đồ 2.2 Quy trình cấy phân lập S.aureus trong mẫu đàm, phân, dịch niệu đạo, dịch âm đạo 29 Sơ đồ 2.3 Quy trình thực hiện kháng sinh đồ 34 -ix-
Đồ án tốt nghiệp MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Tụ cầu vàng - Staphylococcus aureus (S.aureus) là một trong những vi khuẩn gây bệnh nguy hiểm đứng đầu danh sách các tác nhân thường gặp nhất trong các bệnh viện và cả ngoài cộng đồng. Chúng gây ra nhiều ca nhiễm trùng trầm trọng cho người như viêm da mãn tính, viêm xương khớp, áp-xe ở các cơ quan sâu, nhiễm trùng vết thương, viêm phổi, viêm màng tim, viêm màng não dẫn đến tử vong. Vì thế việc sản xuất thành công thuốc kháng sinh là một bước tiến vĩ đại của ngành y học. Ban đầu, dưới tác dụng của một liệu trình kháng sinh, đa số vi khuẩn bị giết chết nhưng sẽ có một số ít tồn tại và phát triển theo nguyên lý chọn lọc tự nhiên của Darwin. Vi khuẩn sẽ kháng thuốc bằng cách sản sinh ra các enzyme mới phù hợp để phân huỷ các kháng thể. Nếu chúng ta lạm dụng kháng sinh với mục đích dự phòng hoặc dùng không đủ liều lượng hay số ngày qui định sẽ dẫn đến vi khuẩn không bị tiêu diệt mà ngày càng nhiều và trở nên kháng thuốc rất nguy hiểm. Năm 1941, tất cả các chủng tụ cầu vàng dễ dàng bị ức chế bởi kháng sinh Penicilline, nhưng chỉ 3 năm sau vi khuẩn đã trở nên kháng Penicilline bằng cách sản sinh ra enzyme penicillinase phân huỷ phân tử penicilline. Tương tự vậy, Methicilline được đưa vào sử dụng năm 1959, ngay sau đó xuất hiện chủng S.aureus kháng Methicilline (MRSA). Chủng S.aureus giảm nhạy cảm với Vancomycine cũng đã được tìm thấy ở Nhật lần đầu tiên vào năm 1997 và một số nước khác. Khả năng đề kháng kháng sinh nhanh chóng của S.aureus đã kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân lên nhiều lần. Với tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn như trên đã trở thành một vấn đề thời sự của y tế thế giới. Tại Việt Nam: vấn đề này cũng không ngoại lệ, các bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng vẫn luôn được đặt vào mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế và hiện nay đã có nhiều nghiên cứu khoa học cảnh báo về tình trạng này. -1-
Đồ án tốt nghiệp Việc xác định kháng sinh đặc hiệu cho từng trường hợp nhiễm khuẩn là điều cần thiết để hỗ trợ cho bác sĩ trong việc điều trị. Do đó, chúng tôi tiến hành “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012” nhằm cập nhật tình hình kháng kháng sinh của S.aureus hiện tại. 2. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012” nhằm mục tiêu: 2.1. Mục tiêu tổng quát Khảo sát sự phân bố và đề kháng kháng sinh của S.aureus tại khoa Vi Sinh - Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-7/2012. 2.2. Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ phân bố của S.aureus trong các mẫu bệnh phẩm. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus trong đó có S.aureus đề kháng với Methicilline (MRSA). -2-
Đồ án tốt nghiệp CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái quát về S.aureus 1.1.1. Đặc điểm vi sinh học 1.1.1.1. Hình thái và cấu trúc Giới: Eubacteria Ngành: Firmicutes Lớp: Cocci Bộ: Bacillales Họ: Staphylococcaceae Chi: Staphylococcus Loài: aureus Hình 1.1. Staphylococcus aureus Chụp qua kính hiển vi (gấp 20 000 lần) S.aureus có dạng hình cầu, đường kính khoảng 1µm, sắp xếp thành chùm không đều nhau. Trên phiến phết nhuộm Gram: vi khuẩn đứng thành đám hoặc dạng chùm nho, bắt màu Gram dương, nhưng đôi khi thành Gram âm trong lứa cấy già, không di động, không sinh bào tử. S.aureus thuộc nhóm tụ cầu khuẩn có men coagulase nên trên môi trường thạch máu gây tiêu huyết, trên môi trường đặc mọc khuẩn lạc màu trắng sứ hoặc trắng ngà hoặc màu vàng [1]. Tụ cầu vàng phân bố khắp nơi trong tự nhiên như đất, nước, không khí. Quần thể tụ cầu khuẩn sống phổ biến trên cơ thể người. Rất nhiều người khỏe mạnh có mang tụ cầu khuẩn nhưng không bị nhiễm bệnh. Khi những vi khuẩn này gây bệnh thì người bị bệnh được gọi là “nhiễm tụ cầu khuẩn”. Trong đa số trường hợp, tụ cầu khuẩn không gây ra vấn đề gì hoặc chỉ gây nhiễm khuẩn nhẹ như nổi mụn hoặc bóng nước. Nhưng trong một số trường hợp, tụ cầu khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn trầm trọng hơn [19]. Tụ cầu được tìm thấy ở hốc mũi trước (30-40%) [2], ở ngoài da và các vị trí cơ thể hay nóng, ẩm ướt. Không hiếm trường hợp phân lập được từ phân [2]. -3-
Đồ án tốt nghiệp 1.1.1.2. Cấu trúc kháng nguyên Hình 1.2. Cấu trúc kháng nguyên của S.aureus Tế bào S.aureus chứa nhiều polysaccharide và protein có tính kháng nguyên và những chất khác quan trọng trong cấu trúc vách tế bào: Petidoglycan (PGN) là 1 polymer của polysaccharide, giữ cho vách được vững chắc và góp phần quan trọng trong cơ chế gây bệnh (kích thích tế bào đơn nhân sản xuất interleukin-1 lôi kéo bạch cầu, có hoạt tính như nội độc tố và hoạt hóa bổ thể). Acid Teichoic (TA) là những polymer của glycerol hay ribitol phosphate, liên kết với peptidoglycan và có tính kháng nguyên. Ở bệnh nhân viêm màng tim có chứa kháng thể chống lại acid teichoic của S.aureus. Protein A không hòa tan, nằm ở vách tế bào vi khuẩn. Protein này có nhiều điểm gắn được vào phần Fc của kháng thể IgG. Trong phòng thí nghiệm, người ta có thể cố định dễ dàng kháng thể IgG lên bề mặt vi khuẩn S.aureus để phát hiện kháng nguyên tương ứng có trong môi trường nuôi cấy hay trong các loại bệnh phẩm (đó là phản ứng đồng ngưng kết). Nang có tác dụng ngăn cản quá trình thực bào của bạch cầu [1]. -4-
Đồ án tốt nghiệp 1.1.2. Khả năng gây bệnh S.aureus gây bệnh là do khả năng nhân lên rồi lan tràn vào mô, đồng thời tiết ra enzyme (catalase, coagulase, staphylokinase, proteinase, lipase, β-lactamase, ) và độc tố (enterotoxin A, B, C, D, E, F, Toxic shock syndrome toxin, Exfoliative toxin, α- toxin, β-toxin) vào bên trong cơ thể vật chủ [1]. Enzyme: - Catalase: biến hydrogen peroxide thành nước và oxygen. - Coagulase: có tác dụng làm đông huyết tương, được xem như là một yếu tố độc góp phần vào cơ chế gây bệnh. - Hyuluronidase: làm tan hyaluronic acid giúp vi khuẩn lan tran trong mô cơ thể. - Staphylokinase: làm tan fibrin (sợi huyết). - Proteinase: phá hủy protein. - Lipase: phá hủy lipid. - β-lacta mase: phá hủy vòng β-lactam. Độc tố: - α-toxin: là một loại protein không đồng nhất có khả năng ly giải hồng cầu, gây tổn hại tiểu cầu tương tự như yếu tố gây chết và hoại tử da. - β-toxin: thoái hóa sphingomyelin gây độc cho nhiều tế bào, cả hồng cầu người. - Hemolysine và leukocidine: phá hủy hồng cầu (tan máu) và gây chết các tế bào hạt cũng như chống lại đại thực bào. - Độc tố tróc vảy (Exfoliative toxin): làm bong biểu bì, tạo nốt phỏng ngoài da. Kháng thể chuyên biệt có thể chống lại tác dụng của độc tố này. - Độc tố gây sốc (Toxic shock syndrome toxin): phần lớn S.aureus phân lập từ bệnh nhân có hội chứng sốc nhiễm khuẩn đều tiết ra một loại độc tố gây sốc 1 (TSST 1). Trên người, độc tố này liên quan tới sốt, sốc và nhiều triệu chứng khác kể cả vết đỏ bong lên ngoài da. Tuy nhiên chưa có bằng chứng -5-
Đồ án tốt nghiệp trực tiếp cho rằng độc tố này là nguyên nhân duy nhất gây ra hội chứng sốc nhiễm khuẩn. - Sáu độc tố ruột (Enterotoxin A, B, C, D, E, F): bền nhiệt (chịu sôi được 30 phút) và không bị tác động của những enzyme ruột, khoảng 50% S.aureus tiết được độc tố này. Là nguyên nhân quan trọng gây ngộ độc thực phẩm. 1.1.2.1. Cơ chế gây bệnh Cơ chế gây bệnh của S.aureus dựa trên khả năng kết hợp các chất ngoại bào và tính xâm lấn của vi khuẩn. Trong trường hợp ngộ độc thức ăn, yếu tố duy nhất là độc tố có sẵn trong thức ăn [1]. Dạng nhiễm trùng ban đầu là nhọt hay những áp xe khu trú. Sự xâm nhập của S.aureus vào nang lông làm da bị hoại tử. Coagulase được tiết ra làm đông sợi huyết thanh sang thương, tạo một vách bao quanh và giới hạn quá trình tiến triển của sang thương. Vách được củng cố bởi tế bào viêm và cuối cùng là mô sợi. Sau đó phần hoá lỏng do hoại tử. Nếu phá vỡ vách khi sang thương chưa hoá mủ sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn lan đi nhanh chóng, bệnh tiến triển nặng, đặc biệt là mụn nhọt ở mặt. Từ ổ nhiễm, S.aureus có thể xâm nhập vào các nơi khác qua đường bạch huyết, máu và có thể gây viêm phổi, viêm màng não, viêm cơ tim, viêm thận, nhiễm khuẩn máu, viêm tuỷ xương [1]. 1.1.2.2. Biểu hiện lâm sàng Tụ cầu có men coagulase gây nên rất nhiều bệnh lý khác nhau dựa vào khả năng xâm nhập hay sinh độc tố của tụ cầu [18]. -6-
Đồ án tốt nghiệp Hình 1.3. Các vị trí nhiễm trùng và các bệnh gây ra bởi S.aureus Các bệnh nhiễm trùng khu trú tại da và niêm mạc: chủ yếu ở các chân lông và tuyến mồ hôi tạo thành áp xe. Tổn thương tại chỗ có thể nhẹ nhưng nó cũng là nguy cơ phát tán vi khuẩn đến những cơ quan xa hơn. Mủ của các ổ áp xe do tụ cầu vàng gây ra thường có màu vàng, đặc và không hôi. Nhiễm trùng các cơ quan sâu: nhiễm trùng các cơ quan bên trong cơ thể có thể do vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quan khác hoặc vi khuẩn đi từ môi trường vào cơ thể thông qua vết rách da sau chấn thương hoặc trong quá trình phẫu thuật. Các bệnh lý điển hình trong nhóm này: viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết, viêm màng tim , viêm màng não mủ Viêm da bọng nước (bong da sơ sinh, hội chứng bong da do tụ cầu) thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tác nhân gây bệnh là các chủng tụ cầu sản xuất độc tố Exofoliatine. Ngay sau triệu chứng sốt và đỏ da, bệnh có biểu hiện đặc trưng là bong lớp biểu bì, hình thành bọng nước trên diện rộng. Bệnh thường diễn tiến lành tính. Hội chứng sốc nhiễm độc: thường gặp ở phụ nữ trẻ trong kỳ kinh nguyệt dùng băng thấm hút mạnh. Khoảng 20% phụ nữ có mang tụ cầu ở đường âm đạo. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng sốc nhiễm độc gồm đột ngột sốt cao, cảm giác mệt mỏi, -7-
Đồ án tốt nghiệp tiêu chảy toàn nước, nhức đầu, đau cơ, nổi ban ngoài da và một hoặc nhiều dấu hiệu của sốc. Hội chứng này có tỉ lệ tử vong khá cao. Ngộ độc thực phẩm là triệu chứng điển hình nhất khi nhiễm độc tố đường ruột bền nhiệt của tụ cầu khuẩn. Sau khi ăn các thức ăn nguội hoặc kể cả các thức ăn nhiễm tụ cầu đã được nấu chín. 1.1.3. Vi sinh lâm sàng 1.1.3.1. Bệnh phẩm Tùy trường hợp bệnh lý mà ta có thể lấy bệnh phẩm như mủ, máu, đàm, họng, phân, dịch cơ thể [1]. 1.1.3.2. Tính chất nuôi cấy S.aureus dễ mọc trên môi trường nuôi cấy thông thường. Nuôi cấy trên môi trường thạch máu, nhiệt độ 350±20C trong 24 giờ, quan sát hiện tượng tiêu huyết và sắc tố khúm [1]. 1.1.3.3. Nhuộm Gram Nguyên tắc: nhuộm Gram là một trong những phương pháp nhuộm quan trọng nhất để phân loại vi khuẩn, cho phép phân biệt thành 2 nhóm vi khuẩn Gram dương và Gram âm tùy vào phản ứng nhuộm. Khi nhuộm vi khuẩn với thuốc nhuộm Crystal Violet và chất gắn màu Iodine, nếu ta tẩy màu bằng cồn 95% thì vi khuẩn Gram dương bắt màu tím của Crystal Violet. Một số vi khuẩn Gram âm mất màu tím vì màng tế bào chỉ có một lớp peptidoglycan. Nhuộm lại với dung dịch Safranin, nhóm Gram dương vẫn còn giữ màu tím, nhóm Gram âm sẽ bắt màu đỏ [4]. Kết quả: S.aureus là vi khuẩn Gram dương, dạng hình cầu đường kính khoảng 1μm, xếp thành đám hay từng đôi giống hình chùm nho. -8-
Đồ án tốt nghiệp 1.1.3.4. Thử nghiệm Catalase Nguyên tắc: S.aureus có enzyme catalase sẽ làm phóng thích O2 từ hydrogen peroxide tạo hiện tượng sủi bọt [1]. H2O2 H2O + ½ O2 1.1.3.5. Thử nghiệm Coagulase Nguyên tắc: S.aureus chứa enzyme coagulase có khả năng làm đông huyết tương. Loại coagulase gắn kết được xác định bằng kỹ thuật trên kính. Còn loại coagulase tự do được xác định bằng kỹ thuật trong ống nghiệm [1]. 1.1.3.6. Khả năng tăng trưởng và lên men trên môi trường M.S.A (Chapman) Nguyên tắc: các loại tụ cầu khuẩn đều tăng trưởng được trên môi trường MSA chứa 7,5% NaCl. Riêng S.aureus do có khả năng lên men được đường mannitol nên tạo thành vùng màu vàng bao quanh khóm vi khuẩn [1]. 1.2. Khái quát về MRSA (methicilline-resistant Staphylococcus aureus) S.aureus kháng methicilline - (MRSA) là một loại vi khuẩn có khả năng kháng lại các loại thuốc kháng sinh như Methicilline, Amoxicilline, Penicilline, Oxacilline, Gentamycine và thuốc kháng sinh khác. Điều trị khó khăn hơn so với hầu hết các chủng S.aureus hay staphylococci bởi nó có khả năng kháng một số thuốc kháng sinh đã từng điều trị nó [20]. Đây là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm cũng tăng ở những bệnh nhân nhập viện được điều trị với Quinolones, người có hệ miễn dịch yếu, trẻ em, người già, nhân viên y tế [34], [40]. Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy 4,6% bệnh nhân trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe bị nhiễm MRSA [21]. Con đường lây lan MRSA MRSA lây lan qua tiếp xúc, vì vậy bất kỳ ai cũng có thể bị nhiễm MRSA khi tiếp xúc với người mang tụ cầu trên da, hoặc có thể bị nhiễm khi tiếp xúc các vật dụng có chứa tụ cầu khuẩn. Chủng MRSA nhiễm khoảng 1% trong dân số mặc dù hầu hết trong số họ không bị nhiễm bệnh. -9-
Đồ án tốt nghiệp Nhiễm trùng MRSA rất phổ biến trong số những người có hệ thống miễn dịch yếu và đang nằm viện, nhà điều dưỡng và các trung tâm chăm sóc sức khỏe. Nhiễm trùng có thể xuất hiện xung quanh vết thương trong phẫu thuật hoặc các dụng cụ như ống thông hay qua ống xông dạ dày. Tỷ lệ lây nhiễm trong các bệnh viện, đặc biệt là đơn vị chăm sóc chuyên sâu đang gia tăng trên toàn thế giới. Trong các bệnh viện ở Mỹ, MRSA chiếm hơn 60% các bệnh nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn [20]. Triệu chứng nhiễm MRSA Nhiễm MRSA có thể là điển hình của nhiễm trùng S.aureus trên da, thường bắt đầu bằng việc tụ cầu khuẩn xâm nhập qua da từ chỗ bị tổn thương và phát triển thành nhiễm khuẩn. Các triệu chứng bao gồm: Đỏ, đau, sưng và nóng khi sờ vào, có thể chảy dịch. Viêm mô tế bào, tạo thành áp xe. Nhiễm tụ cầu khuẩn đôi khi bị nhầm lẫn với vết nhện cắn. Một số người còn bị sốt và lạnh. Hầu hết tình trạng viêm da MRSA khá nhẹ nhưng chúng có thể tiến triển và trở thành vết thương sâu hơn, nghiêm trọng hơn [19]. Phòng tránh MRSA: Giữ tay sạch bằng cách rửa kỹ bằng xà phòng và nước. Bao phủ và chà xát tất cả bề mặt của tay. Cọ và chà trong ít nhất 10 giây. Nếu không có vết dơ nhìn thấy trên da, có thể dùng nước vệ sinh tay có chứa cồn (60% cồn etylic) để rửa tay. Giữ sạch vết cắt và trầy xước và phủ lại bằng băng sạch cho đến khi lành. Tránh tiếp xúc với vết thương của người khác hoặc những chất hoặc bề mặt nhiễm bẩn từ vết thương. Tránh tiếp xúc da với da từ người bị nhiễm khuẩn da. Không dùng chung đồ cá nhân với người khác (như khăn, giẻ lau, dao cạo, quần áo hoặc đồng phục). -10-
Đồ án tốt nghiệp Lau sạch những vật và bề mặt có thể dùng chung với người khác, như dụng cụ thể thao trước khi dùng [19]. Hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm Glycopeptid, Cephalosporine và đặc biệt là Quinolones [35], [40]. Điều trị: Hầu hết các nhiễm khuẩn MRSA đều có thể được điều trị thành công qua việc chăm sóc vết thương và da bằng cách sử dụng các kháng sinh có hoạt tính chống MRSA. Nếu cần thiết phải dùng kháng sinh, thì có thể dùng kháng sinh dạng uống [19]. Vancomycine và Teicoplanine được sử dụng để điều trị MRSA. Tuy nhiên có một số chủng MRSA đã kháng Vancomycine và Teicoplanine. Linezolid, Daptomycine được sử dụng để điều trị những chủng kháng Vancomycine [27]. Một thủ thuật của nhà cung cấp dịch vụ y tế là dẫn lưu mủ ra khỏi vùng nhiễm khuẩn (gọi là cắt và dẫn lưu hoặc "I & D") là cần thiết. Một số loại nhiễm khuẩn MRSA khó điều trị và tiến triển thành nhiễm khuẩn trầm trọng và có thể đe dọa mạng sống. Do đó, ta có thể điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch [19]. 1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus trên thế giới và Việt Nam hiện nay 1.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus trên thế giới Năm 1941, Penicilline bắt đầu được đưa vào điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do staphylococci thì năm 1943 đã xuất hiện chủng S.aureus kháng Penicilline [24]. Năm 1946 ở London, M.Barber và L.P.Garrod phân lập được 14% S.aureus đề kháng Penicilline do tiết ra penicillinase. Tỷ lệ này tăng lên nhanh chóng: năm 1947 là 38%, đến năm 1948 là 59%. Tại Pháp, từ năm 1948 hiện tượng này được Chabbert ghi nhận, đến năm 1962 là 17%, năm 1965 là 35%, năm 1974 là 44% [32]. Ngày nay có đến 90% S.aureus kháng Penicilline và đang có xu hướng gia tăng chủng S.aureus kháng methicillin (MRSA). Các chủng MRSA được xem là kháng với -11-
Đồ án tốt nghiệp các kháng sinh nhóm β-lactam gồm Penicilline (Methicilline, Dicloxacilline, Nafcilline, Oxacilline ) và các Cephalosporine [8]. Năm 1961 tại Anh, MRSA được phát hiện. Các trường hợp đầu tiên được báo cáo của MRSA đã xuất hiện vào giữa những năm 1990 ở Úc, Hoa Kỳ, Anh, Pháp [37]. Tại Anh, đến năm 1993 có 51 ca tử vong liên quan đến MRSA, năm 2005 có 1.629 ca tử vong, năm 2006 có 1.652 ca tử vong liên quan đến MRSA chiếm 50% [30]. Từ đầu những năm 1980, Vancomycine đã được đưa vào điều trị các nhiễm khuẩn do MRSA, đặc biệt là đối với những ca nhiễm khuẩn bệnh viện. Tuy nhiên, chủng S.aureus giảm nhạy cảm với Vancomycine (VISA) đã được tìm thấy ở Nhật lần đầu tiên vào năm 1997, sau đó ở một số nước khác như Úc, Đức, Gần đây hai chủng S.aureus đề kháng hoàn toàn với Vancomycin đã được tìm thấy tại Mỹ năm 2002 [23], [29]. 1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus tại Việt Nam Báo cáo “Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị, hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005”, nghiên cứu trên 5 bệnh viện cho kết quả: S.aureus (10,7%), Acinetobacter spp. (10,3%), E.coli (16,7%) [7]. Báo cáo “Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2004 đến 30/6/2005” của Vũ Thị Kim Cương năm 2007 cho thấy: S.aureus (13,3%), Klebsiella (18,2%), P.aeruginosa (29,5%), E.coli (13,3%) [8]. Báo cáo “Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn S.aureus - kết quả nghiên cứu trên 235 chủng vi khuẩn” của Phạm Hùng Vân năm 2005, các chủng vi khuẩn S.aureus từ 7 bệnh viện ở Đà Nẵng, Cần Thơ và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy S.aureus tỷ lệ kháng Methicilline 47%, Gentamicine 42%, Erythromycine 63%, Azithromycine 68%, Ciprofloxacine 39%, Cefuroxime 38%, Amoxicillin-clavulanic acid 30%, Cefepime 34%, Ticarcilline clavulanic acid 28%, Chloramphenicol 38%, Cotrimoxazol 25%, Levofloxacine 17% và chỉ 8% đối với Rifampicine. Nghiên cứu -12-
Đồ án tốt nghiệp cho thấy vi khẩn S.aureus kháng Methicilline (MRSA) có tỷ lệ đề kháng các kháng sinh cao hơn rất rõ rệt so với vi khuẩn nhạy cảm Methicilline (MSSA) [16]. Báo cáo “Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006” của Cao Minh Nga đã phân lập được 1.884 chủng vi khuẩn từ các bệnh phẩm. Trong đó, S.aureus kháng kháng sinh chiếm 7,27%. Xuất hiện chủng S.aureus kháng ở mức trung gian với Vancomycine chiếm 0,76% [11]. Báo cáo “Hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006” tại 10 bệnh viện của Lê Văn Nhân cho kết quả: S.aureus tỷ lệ đề kháng Oxacilline là 41.7%, tỷ lệ đề kháng Bactrim là 27.2%, tỷ lệ đề kháng Vancomycine là 1.8% [12]. Báo cáo “Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng tháng 2 năm 2007” của Trần Thị Ngọc Anh năm 2008 đã phân lập được 2.738 chủng vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm. Trong đó có 311 chủng S.aureus kháng Methicilline (MRSA) chiếm 33,5% [5]. Báo cáo “Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2010” của GS.TS.Nguyễn Thanh Bảo và PGS.TS.Cao Minh Nga năm 2011, cho thấy có 6 loại vi khuẩn thường gặp nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Trong đó S.aureus chiếm 7,66% [6]. -13-
Đồ án tốt nghiệp 1.4. Cơ chế đề kháng kháng sinh của S.aureus 1.4.1. Kháng sinh và cơ chế tác động 1.4.1.1. Kháng sinh Kháng sinh là những chất tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức độ phân tử hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa. Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định. Như vậy thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt tính như nhau đối với tất cả các loại vi khuẩn. Kháng sinh có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể tổng hợp bằng phương pháp hóa học, có thể trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật [1]. 1.4.1.2. Phân loại Có nhiều loại thuốc kháng sinh có cấu trúc hóa học giống nhau, do đó chúng có chung cơ chế tác động và hoạt phổ tương tự nhau [1]. Dựa trên cơ sở của tính đặc hiệu dược lý người ta có thể xếp kháng sinh theo các họ như sau: a) Sulfonamides gồm Trisulfapyrimidines, Sulfisoxazole, Sulfamethoxazole, Phổ kháng khuẩn rộng, trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Hấp thu: qua đường tiêu hóa. Ngoại trừ các sulfonamides có tác động tại chổ: tiêm bắp và tiêm dưới da thường được sử dụng nhưng nồng độ hữu hiệu trong máu ngắn nên phải bổ sung bằng cách uống. Phân bố: dịch ngoại bào và phân tán khắp các mô của cơ thể. Chuyển hóa: ở gan. Đào thải: qua thận, một ít qua phân. -14-
Đồ án tốt nghiệp b) β-lactam gồm có Penicillins và Cephalosporins. Penicillins gồm có: Penicilline nhóm G: Penicilline G (Benzyl penicilline) và Penicilline V (penoxymethyl penicilline). Đây là kháng sinh có hoạt lực cao đối với vi khuẩn Gram dương nhưng không kháng lại được penicillinase. Penicilline nhóm M: Methicilline, Oxacilline, Cloxacilline. Các penicilline bán tổng hợp này có phổ kháng khuẩn rộng trên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bền trong môi trường acid và kháng lại được penicillinase. Penicilline nhóm A: Ampicilline, Amoxicilline. Kháng sinh này có phổ kháng khuẩn rộng trên vi khuẩn Gram dương và Gram âm nhưng vẫn không kháng lại được penicillinase. Hấp thu: chỉ những Penicilline bền trong môi trường acid mới hấp thu vào đường tiêu hóa (nhóm A, nhóm M và nhóm V). Penicilline G chỉ dùng bằng đường tiêm chích. Phân bố: ở dịch ngoại bào, khuếch tán tốt vào phổi, khó khuếch tán vào màng não tủy, nhau thai (trừ khi những nơi này bị viêm). Đào thải: nhanh và chủ yếu qua ống thận. Cephalosporins gồm có: Thế hệ thứ 1: Cephalexine, Cephalothine, Cefaclor. Thế hệ thứ 2: Cefuroxim, Cefoxintine, Cefamandol. Thế hệ thứ 3: Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim. Thế hệ thứ 4: Cefepim, Cefpirome c) Aminoglycosides gồm Streptomycine, Gentamicine, Kanamycine, Người ta thường sử dụng phối hợp Aminoglycosides với Penicillins để tăng khả năng thẩm thấu giúp Aminoglycosides đi vào bên trong tế bào được dễ dàng. Streptomycine phổ kháng khuẩn hẹp, chỉ tác động lên vi khuẩn Gram âm. Gentamycine va Kanamycine phổ kháng khuẩn rộng lên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. -15-
Đồ án tốt nghiệp Hấp thu: do tính phân cực nên các aminoglycosides tan tốt trong nước, không hấp thu qua đường tiêu hóa. Đường uống chỉ có tác dụng tại chỗ. Có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, không tiêm dưới da. Phân bố: ở dịch ngoại bào. Đạt nồng độ trị liệu ở khớp, phổi, dịch phúc mạc. Ở thận và tai trong: thuốc tập trung ở nồng độ cao. Vào dịch não tủy: khó và chậm. Qua được nhau thai và ảnh hưởng đến bào thải. Đào thải: chậm qua thận ở dạng còn hoạt tính. d) Tetracyclines gồm Tetracyclines, Chlotetracycline, Methacycline, Phổ kháng khuẩn rộng lên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dương và cả Gram dương kị khí. Hấp thu: qua đường tiêu hóa, tỉ lệ hấp thu khác nhau giữa các tetracycline: Chlotetracycline 30%, tetracycline 60-80%, Tetracycline dùng được ở dạng thuốc bột hoặc viên, đường tiêm chích cho tác động nhanh chóng hơn. Phân bố: bên trong và bên ngoài tế bào. Khả năng phân tán tốt đến các mô bên trong cơ thể như phổi, gan, thận, xương (trừ dịch não tủy và dịch khớp). Qua được nhau thai và tuyến sữa làm ảnh hưởng đến bào thai. Tích lũy ở mô xương và răng. Chuyển hóa: ở gan. Đào thải: qua phân và nước tiểu. f) Chloramphenicol là thuốc có nguồn gốc từ nấm Streptomycines venezuelae. Phổ kháng khuẩn rộng: vi khuẩn Gram dương, Gram âm, vi khuẩn nội bào, vi khuẩn kị khí. Hấp thu: tốt qua đường tiêu hóa. Phân bố: đồng đều trong dịch nội và ngoại bào. Do có tính không ion hóa nên tan tốt trong lipid. Được phân bố rộng trong các mô bên trong cơ thể như nhau thai, sữa, dịch mắt, kể cả dịch não tủy. Chuyển hóa: ở gan dạng không hoạt tính. Đào thải: chủ yếu qua thận. -16-
Đồ án tốt nghiệp g) Macrolides và các thuốc lân cận gồm 3 thuốc chính: Erythromycine, Spiramycine và Oleandomycine. Các thuốc lân cận gồm 2 nhóm: Nhóm Lincomycine có Lincomycine và Clindamycine. Nhóm Synergistine có Virginamycine và Pristinamycine. Phổ kháng khuẩn: tác động lên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn nội bào. Hấp thu: Erythromycine bị phân hủy bởi acid dịch vị nên khi sử dụng đường uống phải ở dạng capsul. Các Macrolides mới thường hấp thu tốt và không bị ảnh hưởng bởi dịch bị dạ dày. Phân bố: dịch nội bào. Phân tán vào khắp các mô, nhất là phổi, xương, gan, nhau thai, trừ dịch não tủy. Đào thải: chủ yếu qua mật, tuyến sữa, nước bọt dạng còn hoạt tính. h) Rifamycin gồm Rifamycine SV và Rafampicine. i) Polypeptides gồm các Polymycines và Bacitracine, Tyrothricine. j) Các nhóm khác: Vancomycine và Ristocetine, Novobiocine, Fusidic acid, Quinolones. Quinolones có nhiều loại : Oxolinic acid, Norfloxacine, Ofloxacine Các Quinolones thế hệ mới như Nor-flaoxacine, Ciprofloxacine, Ofloxacine được gọi là các Fluoroquinolones, là những thuốc có phạm vi hiệu quả rất rộng, được sử dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân khác nhau. Phổ kháng khuẩn lên vi khuẩn Gram âm đối với Quinolones thế hệ I, lên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm đối với Fluoroquinolones. Hấp thụ: tốt qua đường tiêu hóa. Phân bố: dịch ngoại bào. Chúng khuếch tán vào các mô có mạch máu phong phú. Các Quinolones được fluor hóa thì khuếch tán vào trong các cơ quan: phổi, xương, dịch não tủy, dịch mủ tai, mũi, họng, Đào thải: chủ yếu qua đường tiết niệu. -17-
Đồ án tốt nghiệp 1.4.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh lên vi khuẩn Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của kháng sinh lên vi khuẩn Phân loại cơ chế tác động của kháng sinh có thể chia làm 4 loại như sau [1]: a) Ức chế tổng hợp thành tế bào Nhóm β-lactam (Penicillins, Cephalosporins, Carbapenems, ) Khác với tế bào động vật, vi khuẩn có một lớp vỏ cứng bên ngoài gọi là vách tế bào có nhiệm vụ giữ hình dạng tế bào được nguyên vẹn trước áp lực thẩm thấu cao bên trong tế bào. Khi sự tổng hợp vách tế bào bị ức chế do tác dụng của kháng sinh, các vi khuẩn biến thành dạng hình cầu không có vách (proto-plast). Những hình thức này làm tế bào dễ bị phá vỡ ở môi trường có trương lực bình thường. Tất cả các loại thuốc Penicillins và Cephalosporins đều là chất ức chế sự tổng hợp vách tế bào của vi khuẩn. Để có tác dụng diệt khuẩn, β-lactam phải: - Tiếp xúc được với màng sinh chất: các β-lactam thấm dễ dàng qua lớp murein để tiếp xúc với màng sinh chất. - Gắn vào các thụ thể PBPs (penicillin-binding protein) của tế bào. Có khoảng 3-6 thụ thể PBP, trong đó một số thụ thể là những enzyme transpeptidase (enzyme chuyển hóa peptide). Sau khi gắn vào thụ thể thì thuốc sẽ bất hoạt hoạt động transpeptidase làm ngăn cản việc tổng hợp peptidoglycan, một thành phần quan trọng của thành tế bào. Ức chế chuyển hóa peptide. Giai đoạn tiếp theo có liên -18-
Đồ án tốt nghiệp quan đến việc hoạt hóa các enzyme tự tiêu (autolytic enzyme) gây ra sự ly giải của tế bào ở môi trường đẳng trương (isotinic). Trong môi trường ưu trương những tế bào bị biến đổi thành proto-plast chỉ được bao bọc bởi một màng tế bào nên rất dễ vỡ. Nhóm Vancomycine và Novobiocine ức chế giai đoạn đầu của việc tổng hợp peptidoglycan bằng cách tạo phức chất với các nhánh đuôi peptidyl-D-Ala-D-Ala của các tiền chất của peptidoglycan khi chúng phát tán từ màng tế bào chất. Do việc tổng hợp ở giai đoạn đầu này xảy ra bên trong màng tế bào chất nên thuốc phải được ngấm vào bên trong màng mới có tác dụng. b) Ức chế chức năng của màng tế bào Tế bào chất của tất cả tế bào sống đều được bao bọc bởi một lớp màng tế bào. Màng này được xem như là một hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, thực hiện chức năng vận chuyển chủ động và kiểm soát các thành phần bên trong màng tế bào. Nếu sự toàn vẹn chức năng màng tế bào chất bị phá vỡ thì những đại phân tử và những ion sẽ thoát ra khỏi tế bào làm tế bào chết. Polymyxins tác động như một chất tẩy gây phá hủy màng tế bào. c) Ức chế tổng hợp acid nucleic Nhóm Rifampine ngăn cản sự sao mã tổng hợp RNA do gắn kết với tiểu đơn vị β của men RNA-polymerase của vi khuẩn. Nhóm Quinolones: Nalidixic aicd và Oxolonic ức chế tổng hợp DNA bằng cách bất hoạt enzyme DNA gyrase (enzyme nối các DNA trong quá trình tổng hợp và tạo thành các vòng xoắn). d) Ức chế tổng hợp protein Nhóm Aminoglycosides ức chế và diệt các vi sinh vật bằng cách cố định lên ribosome 70S (tiểu đơn vị 30S) và ngăn cản quá trình tổng hợp protein: giai đoạn đầu, thuốc gắn vào một loại protein là thụ thể chuyên biệt ở trên tiểu đơn vị 30S của ribosome vi khuẩn. Giai đoạn thứ hai, thuốc bất hoạt hoạt tính của phức hợp đầu tiên của quá trình thành lập chuỗi peptide. Giai đoạn thứ ba, thông tin mRNA bị đọc sai ở -19-
Đồ án tốt nghiệp vùng nhận diện ribosome, kết quả là một acid amin không phù hợp được đưa vào chuỗi peptide, tạo ra một protein không có chức năng. Giai đọan thứ tư, sự gắn của thuốc làm vỡ các polysome thành các monosome không có khả năng tổng hợp protein. Các tác động này xảy ra ít hay nhiều có tính đồng thời và kết quả là tế bào bị giết. Nhóm Tetracyclines gắn vào phần tiểu đơn vị 30S của ribosome, ức chế sự tổng hợp protein bằng cách ngăn chặn các amino acid mới nối vào chuỗi peptide mới hình thành. Nhóm Chloramphenicol gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome, ức chế enzyme peptidyl transferase, làm ngăn chặn các amino acid mới gắn vào chuỗi peptide mới hình thành. Nhóm Macrolides: Erythromycine gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome và ngăn cản việc chuyển vị trí trong quá trình tổng hợp protein. Clindamycine gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome và ngăn cản việc tạo thành các peptide cần thiết cho việc tổng hợp protein. 1.4.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Hình 1.5. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Vi khuẩn biến đổi nhiều cơ chế đề kháng để kháng lại các kháng sinh dùng điều trị nó. Những cơ chế kháng kháng sinh chính được chia thành các loại sau [1]: Sản xuất enzyme phá hủy hoạt tính của thuốc. -20-
Đồ án tốt nghiệp Thay đổi điểm gắn của thuốc trên vi khuẩn. Làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc. Thải trừ tích cực ra ngoài tế bào. Thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc. Vi khuẩn có enzyme đã bị thay đổi. a) Sự đề kháng kháng sinh nhóm β-lactam Hình 1.6. Cơ chế đề kháng với Penicilline S.aureus sản xuất enzyme penicillinase phá hủy cầu nối amide của vòng β-lactam, biến Penicilline thành penicilloic acid, làm mất tác dụng của thuốc. Kháng sinh nhóm β-lactam tác động bằng cách gắn vào cấu trúc trên thành tế bào vi khuẩn gọi là penicillin-binding protein (PBP). S.aureus đề kháng Pethicilline có một yếu tố di truyền gọi là SCCmec (Staphylococcal cassette chromosome mec) chứa gen mecA mã hóa cho việc sản xuất một PBP biến đổi có ái lực yếu hơn PBP được gọi là PBP2a, không bị tác động bởi sự gắn kết của kháng sinh nhóm β-lactam. Những vi khuẩn có gen này có khả năng đề kháng với nhiều nhóm β-lactam, kể cả Carbapenem. -21-
Đồ án tốt nghiệp b) Sự đề kháng kháng sinh nhóm Aminoglycosides S.aureus sản xuất enzyme aminoglycoside acetyltranferase, aminoglycoside adenyltransferase hoặc aminoglycoside phosphotransferase có thể phân hủy các Aminoglycosides. Kháng sinh nhóm Aminoglycoside diệt khuẩn bằng cách gắn kết với ribosome, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Việc thay đổi ribosome do đột biến ở protein S12 của tiểu đơn vị 30S, dẫn đến đề kháng với nhóm kháng sinh này. Hoặc do khiếm khuyết khả năng thẩm thấu của màng tế bào ở S.aureus, làm giảm cơ chế vận chuyển chủ động đưa Aminoglycosides vào bên trong tế bào, kết quả là thuốc không vào đến ribosome. c) Sự đề kháng kháng sinh nhóm Macrolides (Erythromycine), nhóm Lincomycins (Clindamycine) Biến đổi bên trong tế bào vi khuẩn ở tiểu đơn vị 50s có thể làm giảm hoạt tính của kháng sinh nhóm Macrolides, nhóm Lincomycins, nhóm Aminoglycosides. Sự biến đổi này làm cho kháng sinh không đủ khả năng ức chế tổng hợp protein cũng như sự tăng trưởng của vi khuẩn, do không thể gắn kết vào vị trí tác dụng ở ribosome. d) Sự đề kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolones (Ofloxacine) Fluoroquinolones hoạt động bằng cách ức chế DNA gyrase (mã hóa bởi gen gyrA và gyrB) và topoisomerase (mã hóa bởi gen parC và parE), yếu tố cần thiết cho vi khuẩn nhân bản DNA. Việc đột biến một vùng riêng biệt của gen gyrA hoặc parC sẽ làm thay đổi DNA gyrase hoặc topoisomerase, thay đổi đích tác động dẫn đến đề kháng Fluoroquinolones. 1.5. Phương pháp dùng trong việc xác định hiện tượng kháng thuốc 1.5.1. Kỹ thuật kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trên đĩa thạch (phương pháp Kirby Bauer) Nguyên tắc: thuốc kháng sinh thấm trên đĩa, khuếch tán ra môi trường xung quanh đĩa ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Đường kính vùng bị chặn cho thấy tính -22-
Đồ án tốt nghiệp cảm ứng của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh, trường hợp không có vùng bị chặn chứng tỏ vi khuẩn kháng với kháng sinh. Đánh giá kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ dựa trên đường kính vòng kháng khuẩn với ba mức độ là nhạy cảm (S), trung gian (I) và đề kháng (R) theo hệ thống tiêu chuẩn của CA-SFM (Pháp) hoặc CLSI (Hoa Kỳ). Đĩa kháng sinh là những đĩa có đường kính 6mm được tẩm một dung dịch thuốc kháng sinh với nồng độ tiêu chuẩn thích hợp. Các đĩa kháng sinh được đóng gói đảm bảo điều kiện không hút ẩm. Môi trường tiêu chuẩn là MHA (Mueller Hinton agar), pH 7,4. Thạch MHA là môi trường tốt nhất để thử nghiệm kháng sinh đồ thường qui các vi khuẩn không khó mọc. Đối với vi khuẩn khó mọc, dùng các môi trường khác nhau tùy theo điều kiện tăng trưởng của từng loại vi khuẩn [1]. Hình 1.7. Đĩa môi trường MHA dùng cho kháng sinh đồ và đĩa kháng sinh 1.5.2. Thử nghiệm phát hiện β-lactamase Nguyên tắc: những vi khuẩn sinh β-lactamase sẽ làm đĩa thuốc thử chứa Nitrocefin (kháng sinh thuộc họ Cephalosporine) đổi màu từ vàng sang đỏ. Kết quả thử nghiệm này dễ dàng phát hiện bằng mắt thường [1]. -23-
Đồ án tốt nghiệp 1.6. Dịch tễ học và phòng bệnh Tụ cầu khuẩn thường chịu đựng tốt các thay đổi của môi trường như khô hạn, ánh nắng, nhiệt độ, thay đổi pH và độ mặn. Nhân viên y tế là những người có tỉ lệ mang vi khuẩn cực kỳ cao. Các biện pháp như mang mũ hoặc khăn trùm đầu, khẩu trang và rửa tay thường xuyên là biện pháp phòng lây truyền vi khuẩn hữu hiệu nhất trong bệnh viện, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức. Những biện pháp này cũng được áp dụng cho những người làm việc trong các bếp ăn tập thể hoặc trong các xưởng chế biến thực phẩm. Phòng bệnh áp dụng biện pháp chung như [18]: Nâng cao sức khỏe, cải thiện điều kiện lao động và sinh hoạt. Tăng cường vitamin, đề phòng các chấn thương, mệt mỏi. Thực hiện tốt các chế độ vệ sinh trong các nhà hộ sinh, ngoại khoa, ở các nhà trẻ cũng như các cơ sở sản xuất thực phẩm (nhất là các nhà máy sản xuất đồ hộp), giữ vệ sinh thân thể, rửa tay bằng nước nóng và xà phòng. Thực hiện khử trùng buồng bệnh và theo dõi nhân viên y tế mang tụ cầu gây bệnh. Ở các cơ sở công nghiệp có thể dùng thuốc mỡ bảo vệ da đề phòng viêm mủ da, dùng cồn-iod hoặc thuốc nhuộm để xử lý các vi chấn thương. Ở những người bị bỏng cần bảo vệ không cho các vi khuẩn hoại sinh xâm nhập vào da bị tổn thương. Điều trị cơ bản bao gồm dẫn lưu chỗ tụ mủ, cắt lọc mô hoại tử, loại bỏ dị vật và sử dụng kháng sinh [18]. Chọn lựa kháng sinh: cần làm kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân. Mặc dù hầu hết các chủng S.aureus gây bệnh đều kháng với Penicilline nhưng hiện nay người ta vẫn sử dụng các Penicilline và Cephalosporine kháng với β-lactamase trong điều trị nhiễm trùng S.aureus. Penicilline vẫn còn sử dụng nếu vi khuẩn còn nhạy cảm. Nafcilline và Oxacilline là 2 loại Penicilline kháng β-lactamase được chọn lựa điều trị bằng đường tiêm các trường hợp nhiễm tụ cầu nặng. Nên chọn sử dụng Cephalosporine -24-
Đồ án tốt nghiệp thế hệ thứ nhất (như Cephazoline) vì giá rẻ và phổ tác dụng rộng. Nếu bệnh nhân không dung nạp với kháng sinh nhóm β-lactam thì nên thay bằng Vancomycine và Clindamycine chích. Dicloxacilline và Cephalexine là kháng sinh dạng uống được khuyến cáo dùng trong trường hợp nhiễm trùng nhẹ. Không có khuyến cáo sử dụng Quinolones vì khả năng xuất hiện kháng thuốc trong khi điều trị. Để hạn chế sự gia tăng của vi khuẩn kháng kháng sinh, trên lâm sàng cần phải chú ý: Chỉ nên dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Nên điều trị các bệnh nhiễm trùng theo kết quả của kháng sinh đồ, nên dùng kháng sinh có phổ tác dụng hẹp có tác dụng đặc hiệu đối với vi khuẩn gây bệnh. Dùng kháng sinh đủ liều lượng và đủ thời gian, không nên dừng kháng sinh khi khỏi triệu chứng lâm sàng mà chưa đủ thời gian điều trị. Tuân thủ các biện pháp tiệt trùng, vô khuẩn tránh lan truyền vi khuẩn đề kháng. Giám sát liên tục tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong điều trị. -25-
Đồ án tốt nghiệp CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Vật liệu nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1. Dân số mục tiêu: người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng. 2.1.1.2. Dân số chọn mẫu: người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng đến khám và theo dõi tại phòng khám Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.2.1. Thời gian chọn và thu mẫu: từ tháng 5/2012 đến tháng 7/2012. 2.1.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh. 2.1.3. Cỡ mẫu 2 Z (1- α/2) x p(1-p) n = d2 Trong đó: Z: trị số tra từ bảng phân phối chuẩn d: độ chính xác mong muốn α: mức ý nghĩa thống kê n: cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu p: tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội ở người bị nhiễm S.aureus Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Độ chính xác mong muốn: d = 0.05 Mức ý nghĩa: α= 5% => Z(1- α/2) = 1,96. Vì nghiên cứu lần đầu nên lấy tỉ lệ là 50% (p=0.5) 1,962 x 0,5 x (1 – 0,5) n = ≈ 384 (mẫu) 0,052 Để đạt độ chính xác cao chúng tôi chọn hệ số thiết kế bằng 1.5.Vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 384 x 1.5 ≈ 600. -26-
Đồ án tốt nghiệp 2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu 2.1.4.1. Tiêu chí đưa vào Tất cả các chủng S.aureus được phân lập trên các bệnh phẩm có nguồn gốc từ: máu, đàm, nước tiểu, dịch cơ thể, các loại mủ từ bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng. 2.1.4.2. Tiêu chí loại ra Những bệnh phẩm nhiễm chủng Staphylococcus non aureus và nhiễm các chủng vi khuẩn khác, những mẫu nghi ngờ bị ngoại nhiễm. 2.1.5. Dụng cụ và hóa chất Hóa chất : dung dịch thuốc tím gentian, dung dịch iodine, cồn 95%, dung dịch safranin, EP 10ml, EP 1ml, EP 2ml, thuốc thử hydrogen peroxide, thuốc thử Pastorex Staph Plus (Bio-Rad), đĩa kháng sinh (Bio-Rad), đĩa thử β-lactam (Difco). Dụng cụ : tăm bông vô trùng, que cấy 10μl, lame, lamell, pipet pasteur, tủ ấm 350 ±20C, kính hiển vi, bình nến, máy vortex, máy đo độ đục McFarland, thước đo. Môi trường: Columbia Agar + 5% máu cừu (thạch máu CO), Chocolate Agar + polyvitex (CA), Bromocresol Purple Agar (BCP), Mannitol Salt Agar (Chapman), Brain Heart Infusion Broth (BHI), Mueller Hinton Agar (MHA) (Bio-Rad). 2.2. Phương pháp thực hiện Sau khi có chỉ định của bác sĩ, các bệnh phẩm được lấy bằng các kỹ thuật phù hợp và đạt yêu cầu (các dụng cụ lấy bệnh phẩm phải tuyệt đối vô khuẩn, dụng cụ chứa đựng bệnh phẩm phải có nắp đậy kín và phải vô khuẩn, lấy bệnh phẩm đúng nơi, đúng thời điểm và lấy đủ số lượng) sẽ được dán nhãn, ghi rõ họ tên. Mẫu sau đó được vận chuyển đến phòng vi sinh bệnh phẩm trong vòng 2-4 giờ cùng với phiếu yêu cầu xét nghiệm, tại đây sẽ thực hiện qui trình cấy phân lập, chọn khúm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ theo thường quy của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã được công nhận theo ISO 15189:2007. 2.2.1. Qui trình nuôi cấy S.aureus trong các mẫu bệnh phẩm -27-
Đồ án tốt nghiệp Cấy vào chai Vi khuẩn Theo dõi trong Cấy sang Vi khuẩn không Âm tính Máu cấy máu 2 không 24h, 48h, 10 thạch mọc sau 10ngày phase mọc ngày máu CO, thạch CA - Nhuộm Gram - Quan sát hình thể vi khuẩn Vi khuẩn mọc - Cấy sang thạch máu CO,thạch CA, ủ 350±20C/24h Nhuộm Xác định: Bạch cầu đơn, đa nhân, tế bào biểu - Thử nghiệm sinh hoá Mủ nhọt, vết Gram - Ngưng kết kháng huyết thương mô, nấm men, sợi tơ nấm, Cocci Gr+, Diplococci thanh Mủ tai, mắt, Gr+, Diplococci Gr-, Bacille Gr+, Bacille Gr-. - Kháng sinh đồ họng -Biện luận kết quả Bệnh Tăng sinh BHI (dịch mũi, họng, Cấy Ủ 350±20C/24h (kết hợp kết quả phẩm mủ, ) nhuộm Gram ban Cấy thạch máu CO đầu) -Thử nghiệm sinh Ủ bình nến, 350±20C/24h Nhuộm Cấy thạch CA hóa Gram -Ngưng kết kháng huyết thanh Nước tiểu Ly tâm Soi trực tiếp: Bạch cầu. bạch Nhuộm Bacille Gr- -Kháng sinh đồ (nhiễm Gram Cocci Gr+ cầu đám., hồng cầu., tế bào biểu trùng tiết Diplococci Gr- niệu) mô. - Biện luận kết quả là Nấm men, sợi tơ nấm. dương tính hoặc âm Cấy thạch Nhuộm tính) BCP Gram - Thử nghiệm sinh hóa - Ngưng kết kháng huyết thanh - Kháng sinh đồ Sơ đồ 2.1. Quy trình cấy phân lập S.aureus trong mẫu máu, mủ, nước tiểu. -28-
Đồ án tốt nghiệp Soi trực tiếp Xác định: Bạch cầu, hồng Nhuộm Gram Đánh giá hệ vi trùng, Cocci Gr+, cầu, nấm men, sợi tơ nấm. Bacille Gr- Phân Biện luận kết quả là Ủ 350±20C/24h dương tính hoặc âm Cấy Thạch Chapman (Soi Gram: Dạng Staphylococcus) tính) - Thử nghiệm sinh hóa - Ngưng kết kháng huyết Soi trực tiếp: Bạch cầu, hồng cầu, thanh Dịch niệu Trichomonas, tế bào nấm + sợi tơ - Kháng sinh đồ nấm, tế bào biểu mô đạo (PU), Xác định: Diplococci huyết trắng Gr-, Bacille Gr-, Bacille (PV) (nhiễm Nhuộm Gram Bệnh Gr+, Cocci Gr+, Clue - Biện luận kết quả là phẩm trùng niệu cells, nấm dương tính hoặc âm tính) đạo-âm đạo) 0 0 - Thử nghiệm test sinh hóa Cấy Cấy thạch máu CO Ủ 35 ±2 C/24h Nhuộm Gram - Ngưng kết kháng huyết thanh Cấy thạch CA Ủ bình nến, - Kháng sinh đồ 350±20C/24h Nhuộm Gram Xác định: Bạch cầu, tế bào, Cocci Gr+, Bacille Gr+, Bacilli Gr, Diplococci Gr+, Diplococci Gr-, nấm men, sợi tơ nấm. Đàm Pha loãng tỷ Cấy thạch CA Ủ bình nến, 350±20C/24h lệ ½ với nước (hình sao) Nhuộm Gram muối sinh lý Ủ 350±20C/24h Cấy 10μl vào Cấy thạch máu ống EP 10ml CO (3 chiều) Sơ đồ 2.2. Quy trình cấy phân lập S.aureus trong mẫu đàm, phân, dịch niệu đạo, dịch âm đạo. -29-
Đồ án tốt nghiệp 2.2.2. Qui trình định danh S.aureus trên các mẫu bệnh phẩm Quan sát khúm vi khuẩn S.aureus trên các môi trường sau khi nuôi cấy 350±20C/24h: Trên đĩa môi trường thạch máu CO: S.aureus tạo khúm có màu vàng nhạt, cam hay trắng sữa, khúm tròn, lồi và đường kính khoảng 1mm, xuất hiện vùng tiêu huyết trắng xung quanh khúm vi khuẩn (tiêu huyết β). Hình 2.1. Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên môi trường CO Trên đĩa môi trường CA: S.aureus tạo khúm màu vàng cam hay trắng sữa. Hình 2.2. Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên môi trường CA Ống môi trường tăng sinh BHI: nếu mẫu nhiễm S.aureus sẽ làm môi trường chuyển từ cam trong suốt sang đục. -30-
Đồ án tốt nghiệp Hình 2.3. S.aureus tăng sinh trong môi trường BHI broth Trên đĩa môi trường BCP: S.aureus tạo khúm màu vàng nhạt, vàng cam, trắng trong . Hình 2.4. Khúm trùng do S.aureus tạo ra trên thạch BCP Trên đĩa môi trường Chapman: S.aureus có khả năng lên men được đường mannitol tạo một vòng màu vàng bao quanh khúm vi khuẩn. Hình 2.5. Khúm trùng do S.aureus trên môi trường Chapman -31-
Đồ án tốt nghiệp Vì đây là đánh giá chủ quan nên phải kiểm tra lại bằng cách: Nhuộm Gram khúm trùng nghi ngờ S.aureus nhằm xác định hình dạng là Cocci Gr+ dạng đôi, chùm to dạng chùm nho hay là vi khuẩn khác như Bacille Gr+, Bacille Gr-, Hình 2.6. Kết quả nhuộm Gram của S.aureus Thử nghiệm catalase Tiến hành: nhỏ 1 giọt hydrogen peroxide (H2O2) lên lame, chạm nhẹ khuyên cấy vô khuẩn vào khúm vi khuẩn, đặt khuyên cấy vào giọt H2O2. Quan sát sự sủi bọt ngay tức khắc: - Có hiện tượng sủi bọt : phản ứng dương tính (+). - Không có hiện tượng sủi bọt : phản ứng âm tính (-). Hình 2.7. Kết quả Catalase dương tính Thử nghiệm coagulase: Tiến hành : nhỏ một giọt huyết tương thỏ lên lame kính, đặt khúm vi khuẩn lên, đánh tan đều khúm vi khuẩn trên lame trong 5-15 phút, nếu có hiện tượng tạo các hạt đông huyết là phản ứng dương tính. -32-
Đồ án tốt nghiệp Hình 2.8. Kết quả Coagulase dương tính 2.2.3. Quy trình thực hiện kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-Bauer  Kháng sinh (chọn lựa loại kháng sinh theo chuẩn của CLSI) Amoxicillin-clavulanic acid (AMC) 20/10 μg Kanamycine (K) 30μg Ofloxacine (OFX) 5μg Penicilline G (P) 6μg Clindamycine (CM) 2μg Erythromycine (E) 15μg Pristinamycine (PT) 15μg Rifampicine (RA) 30 μg Fusidic acid (FA) 10μg Vancomycine (VA) 30 μg Fosfomycine (FOS) 50μg Gentamicine (GM) 10μg Oxacilline (OX) 5μg Trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT) 1.25/23.75µg  Chuẩn bị - Đĩa kháng sinh: trước khi thử nghiệm kháng sinh đồ, các lọ chứa đĩa phải được lấy ra khỏi tủ lạnh 1-2 giờ trước khi mở nắp. Chỉ sử dụng các đĩa còn hạn dùng, loại bỏ các đĩa kháng sinh quá hạn. - Môi trường tiêu chuẩn MHA: trước khi dùng, nếu mặt trên thạch quá ẩm thì nên để hộp thạch hé nắp ở tủ ấm (350C) cho đến khi khô mặt. Hộp đã được kiểm tra đảm bảo vô trùng trước khi làm kháng sinh đồ. Để phát hiện S.aureus kháng methicillin (MRSA) sử dụng môi trường MHA có thêm NaCl 2%. -33-
Đồ án tốt nghiệp  Thực hiện Khúm S.aureus Vi khuẩn ủ 18-24h Vi khuẩn ủ < 24h Tạo huyền dịch Tạo huyền dịch trong ống EP 2ml trong ống môi trường BHI lỏng (≈108 CFU/ml) Vortex Ủ 350±20C/2-6h Đo độ đục và điều chỉnh về độ đục McFarland 0,5 (≈108 CFU/ml) Hút 1ml cho vào ống EP Cho 2 giọt vào ống EP 9ml 10ml (pha loãng 1/10 (pha loãng 1/100 ≈107 CFU/ml) ≈106 CFU/ml) Tráng đều huyền dịch lên đĩa MHA. Đợi mặt thạch khô trong 3-5phút Phân phối các đĩa kháng sinh lên mặt thạch MHA (7 đĩa kháng sinh/1 đĩa MHA) Ủ 350±20C/18-24h Riêng đĩa thử nghiệm MRSA ủ nhiệt độ phòng Sơ đồ 2.3. Quy trình thực hiện kháng sinh đồ  Đọc kết quả - Sau khi ủ 18-24h, vi khuẩn mọc thành những khúm mịn tiếp hợp nhau tạo thành vòng tròn đồng nhất. Nếu vi khuẩn mọc được thành khúm riêng rẻ tức là mầm cấy quá loãng, phải làm lại thử nghiệm. -34-
Đồ án tốt nghiệp - Đo đường kính vòng vô khuẩn là một vòng kể cả đường kính đĩa kháng sinh, hoàn toàn không có vi khuẩn mọc nhìn thấy được bằng mắt thường. - Đo đường kính vòng vô khuẩn qui về milimet tròn (VD: kết quả đo đường kính là 2,5cm thì qui về 25mm) với thước kẻ hay compa bằng cách áp thước lên mặt sau của hộp thạch. Giữ đĩa petri cách mặt phẳng màu đen không phản chiếu và rọi bằng ánh sáng phản chiếu. Hình 2.9. Cách đọc kết quả kháng sinh đồ - Dựa theo tiêu chuẩn của CLSI để xác định mức độ là nhạy cảm (S), trung gian (I) và kháng (R) đối với kháng sinh thử nghiệm. Hình 2.10. Kết quả kháng sinh đồ của S.aureus (Mã số: 593) -35-
Đồ án tốt nghiệp Hình 2.11. Kết quả MRSA 2.2.4. Thử nghiệm phát hiện β-lactamase  Thực hiện - Dùng kẹp lấy một đĩa β-lactam đặt lên lame (có thể nhỏ vài giọt nước cất nếu đĩa khô), quyệt khuẩn lạc trực tiếp lên đĩa. - Quan sát sự đổi màu của đĩa β-lactam.  Đọc kết quả sau 1h - Đĩa không đổi màu: âm tính (-) - Đĩa chuyển từ màu vàng sang đỏ: dương tính (+). S.aureus cho kết quả dương tính sẽ tương quan với kết quả kháng sinh đồ: đề kháng với Penicilline. Hình 2.12. Kết quả thử nghiệm β-lactamase 2.3. Xử lý và phân tích số liệu Nhập thông tin và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Excel -36-
Đồ án tốt nghiệp CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 3.1.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi (n=30) Lứa tuổi Số trường hợp Tỷ lệ (%) 60 3 10 Tổng số 30 100 80 60 40 Tỷ lệTỷ (%) 20 0 60 Lứa tuổi Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm S.aureus theo lứa tuổi Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5 đến tháng 7/2012, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 875, có độ tuổi từ 1-89 tuổi trong đó có 30 trường hợp đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhận vào của nghiên cứu với tác nhân vi khuẩn gây các bệnh nhiễm trùng trên cơ thể được định danh là S.aureus. Biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhân có lứa tuổi từ 19-40 tuổi dễ nhiễm S.aureus hơn các nhóm tuổi còn lại chiếm tỷ lệ 70% (21/30 trường hợp). Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sử Minh Tuyết [15]: bệnh nhân trên 60 tuổi dễ bị nhiễm khuẩn bệnh viện (45,5%). Sự khác biệt này là do -37-
Đồ án tốt nghiệp đặc trưng riêng của bệnh đơn vị nghiên cứu, từ đó cho thấy sự cần thiết phải xác định phổ đối tượng gây bệnh của vi khuẩn góp phần đưa ra biện pháp phòng chống. 3.1.2. Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm (n=875) Bệnh phẩm Số lượng Tỷ lệ (%) Máu 29 3,3 PV 258 29,5 PU 35 4,0 Phân 128 14,6 Nước tiểu 300 34,3 Mủ 95 10,9 Đàm 30 3,4 Tổng số mẫu 875 100 35,0 34,3 29,5 30,0 25,0 20,0 14,6 15,0 10,9 Tỷ lệTỷ (%) 10,0 3,3 4,0 3,4 5,0 0,0 Máu PV PU Phân Nước Mủ Đàm tiểu Bệnh phẩm Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phân bố của từng mẫu bệnh phẩm trong tổng số mẫu bệnh phẩm Nhận xét: trong 875 mẫu bệnh phẩm được đưa vào phân tích, mẫu nước tiểu chiếm tỷ lệ 34,3% (300 mẫu), dịch âm đạo (PV) chiếm tỷ lệ 29,5% (258 mẫu), phân -38-
Đồ án tốt nghiệp chiếm tỷ lệ 14,6% (128 mẫu), mủ chiếm tỷ lệ 10,9% (95 mẫu), dịch niệu đạo (PU) chiếm tỷ lệ 4,0% (35 mẫu), đàm chiếm tỷ lệ 3,4% (30 mẫu), máu chiếm tỷ lệ 3,3% (29 mẫu). 3.1.3. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm Bảng 3.3. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm Số lượng Bệnh phẩm mẫu (+) với Tổng mẫu Tỷ lệ (%) S.aureus Máu 1 29 3.4 PV 11 258 4.3 PU 2 35 5.7 Phân 1 128 0.8 Nước tiểu 4 300 1.3 Mủ 7 95 7.4 Đàm 4 30 13.3 13.3 14.0 12.0 10.0 7.4 8.0 5.7 6.0 3.4 4.3 Tỷ lệ (%) 4.0 1.3 0.8 2.0 0.0 Máu PV PU Phân Nước Mủ Đàm tiểu Bệnh phẩm Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm Nhận xét: Trong các mẫu bệnh phẩm đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ phân bố của S.aureus trong mẫu đàm là cao nhất chiếm 13,3%, kế đến là mẫu mủ chiếm tỷ lệ 7,4%, -39-
Đồ án tốt nghiệp mẫu dịch niệu đạo chiếm 5,7%, mẫu dịch âm đạo chiếm 4,3%, mẫu máu chiếm 3,4%, mẫu phân và nước tiểu chiếm tỷ lệ thấp nhất: nước tiểu chiếm 1,3%, phân chiếm 0,8%. Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân [16]: mủ (73%), đàm (13%); tác giả Vũ Thị Kim Cương [8]: staphylococci phân lập được nhiều nhất trong bệnh phẩm mủ (31,4%), đàm (13,1%); tác giả Cao Minh Nga [11]: vi khuẩn mọc cao nhất trong bệnh phẩm đàm (68,3%), mủ-dịch (66,01%). So với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc Anh [5] có sự khác biệt: S.aureus phân bố nhiều nhất trong máu (5,24%), đàm (3,39%). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ S.aureus phân bố có sự tương đồng với nhiều tác giả, có xuất hiện sự khác biệt do mô hình bệnh tật ở mỗi bệnh viện khác nhau và tỷ lệ bệnh phẩm đưa vào nghiên cứu của từng đơn vị cũng khác nhau. Nhưng nhìn chung, các loại bệnh phẩm thường gặp nhất là mủ, đàm, dịch, nước tiểu. Tụ cầu vàng thuộc hệ vi sinh vật thường trú trên cơ thể người, chúng khu trú ở các vị trí cơ thể hay nóng, ẩm ướt và là nguồn gốc nhiễm khuẩn cơ hội có nguồn gốc nội sinh [2]. Vì thế, ngoài những mẫu bệnh phẩm thường gặp dễ nhiễm trùng do S.aureus gây ra như mủ, đàm, máu thì các bác sĩ cần quan tâm đến điều này để phòng tránh cho người bệnh. -40-
Đồ án tốt nghiệp 3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 3.2.1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu thực hiện kháng sinh đồ Bảng 3.4. Kết quả kháng sinh đồ của S.aureus (n=30) R I S Kháng sinh Ký hiệu Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) lượng (%) Amoxicillin- AMC 5 16,7 0 0 25 83,3 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 8 26,7 0 0 22 73,3 Clindamycine CM 15 50,0 0 0 15 50,0 Erythromycine E 15 50,0 0 0 15 50,0 Fusidic acid FA 2 6,7 0 0 28 93,3 Fosfomycine FOS 1 3,3 0 0 29 96,7 Gentamicine GM 7 23,3 0 0 23 76,7 Kanamycine K 16 53,3 1 3,3 13 43,3 Ofloxacine OFX 9 30,0 1 3,3 20 66,7 Penicillin G P 25 83,3 0 0 5 16,7 Pristinamycine PT 0 0,0 0 0 30 100,0 Rifampicine RA 1 3,3 1 3,3 28 93,3 Vancomycine VA 0 0,0 0 0 30 100,0 Oxacilline OX 6 20,0 0 0 24 80,0 -41-
Đồ án tốt nghiệp 100,0 83,3 80,0 60,0 50,0 50,0 53,3 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 26,7 30,0 23,3 16,7 20,0 20,0 6,7 3,3 3,3 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus Nhận xét: chỉ có 30 mẫu dương tính với S.aureus trong tổng số 875 mẫu bệnh phẩm nghiên cứu được thực hiện kháng sinh đồ nên sự đề kháng kháng sinh của S.aureus chỉ mang tính mô tả: vi khuẩn đề kháng cao với Penicilline G (83,3%), Kanamycine (53,3%), Clindamycine (50%), Erythromycine (50%), nhưng vẫn còn nhạy cảm trên 90% với: Vancomycine (100%), Pristinamycine (100%), Fosfomycine (96,7%), Rifampicine (93,3%), Flusidic acid (93,3%). Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus theo các tác giả Tỷ lệ đề kháng kháng sinh (%) Tác giả P K CM E SXT GM RA Vũ Thị Kim Cương [8] 94,4 83,4 94,2 81,1 Phạm Hùng Vân [16] 63 25 42 8 Trần Thị Ngọc Anh [5] 94 50,2 70 15,3 Chúng tôi 83,3 53,3 50 50 26,7 23,3 3,3 Tỷ lệ S.aureus đề kháng với Oxacilline là 20% đồng nghĩa với tỷ lệ MRSA là 20%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Vũ Thị Kim Cương [8]: MRSA chiếm 74,3%; tác giả Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga [6]: MRSA chiếm -42-
Đồ án tốt nghiệp 86,73%; tác giả Trần Thị Ngọc Anh [5]: MRSA chiếm 33,5%; tác giả Lê Văn Nhân [12]: MRSA chiếm 41,7%; tác giả Phạm Hùng Vân [16]: MRSA chiếm 47%. Tỷ lệ S.aureus nhạy với Vancomycine là 100%. Kết quả có sự tương đồng với hầu hết các nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ nhạy đều trên >90%. Tác giả Phạm Hùng Vân [16]: S.aureus nhạy 100% với Vancomycine; tác giả Cao Minh Nga [11]: S.aureus nhạy 99,24% với Vancomycine; tác giả Lê Văn Nhân [12]: S.aureus nhạy 98,2% với Vancomycine; tác giả Trần Thị Ngọc Anh [5]: S.aureus nhạy 98,65% với Vancomycine. 3.2.2. Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ Bảng 3.6. Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ Đa kháng Số trường hợp Tỷ lệ 2 kháng sinh 6 26,1 3 kháng sinh 4 17,4 5 kháng sinh 5 21,7 6 kháng sinh 3 13,0 7 kháng sinh 3 13,0 8 kháng sinh 2 8,7 Tổng số mẫu 23 100 -43-
Đồ án tốt nghiệp 30,0 26,1 25,0 21,7 20,0 17,4 15,0 13,0 13,0 8,7 Tỷ lệ (%) Tỷlệ 10,0 5,0 0,0 2 kháng 3 kháng 5 kháng 6 kháng 7 kháng 8 kháng sinh sinh sinh sinh sinh sinh Đề kháng đa kháng sinh Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ Nhận xét: trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ có 23 trường hợp S.aureus kháng nhiều kháng sinh cùng một lúc (chiếm 76,7%): 6 trường hợp kháng 2 kháng sinh (chiếm 26,1%); 5 trường hợp kháng 5 kháng sinh (chiếm 21,7%); 4 trường hợp kháng 3 kháng sinh (chiếm 17,4%). Tỷ lệ đề kháng nhiều kháng sinh của S.aureus >60% là phù hợp với kết quả của tác giả Cao Minh Nga [11] và tác giả Nguyễn Sử Minh Tuyết [15]. 3.2.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm 3.2.3.1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo Bảng 3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo (n=11) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 2 18,2 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 3 27,3 Clindamycine CM 3 27,3 Erythromycine E 4 36,4 -44-
Đồ án tốt nghiệp Fusidic acid FA 2 18,2 Fosfomycine FOS 0 0,0 Gentamicine GM 1 9,1 Kanamycine K 7 63,6 Ofloxacine OFX 1 9,1 Penicillin G P 10 90,9 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 2 18,2 100,0 90,9 80,0 63,6 60,0 36,4 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 27,3 27,3 18,2 18,2 18,2 20,0 9,1 9,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch âm đạo Nhận xét: trong 11 mẫu dịch âm đạo thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus kháng cao nhất với Penicilline (90,9%), kháng Kanamycine (63,6%). Vi khuẩn kháng hầu hết các kháng sinh (10/14 kháng sinh) (đa kháng chiếm 71,4%), trong đó MRSA chiếm 18,2%. Nhưng S.aureus nhạy với Vancomycine 100%. -45-
Đồ án tốt nghiệp 3.2.3.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo Bảng 3.8. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo (n=2) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 0 0,0 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 0 0,0 Clindamycine CM 1 50,0 Erythromycine E 2 100,0 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 0 0,0 Gentamicine GM 1 50,0 Kanamycine K 1 50,0 Ofloxacine OFX 1 50,0 Penicillin G P 2 100,0 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 1 50,0 -46-
Đồ án tốt nghiệp 100,0 100,0 100,0 80,0 60,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu dịch niệu đạo Nhận xét: trong 2 mẫu dịch niệu đạo thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus đề kháng với 7 kháng sinh trong số 14 kháng sinh sử dụng (đa kháng chiếm 50%). Tỷ lệ kháng cao nhất vẫn là Penicilline (100%), kế đến là Erythromycine (100%). MRSA chiếm 50%. Vi khuẩn vẫn còn nhạy với Vancomycine 100%. Kết quả cho thấy MRSA chiếm 50% là vì số lượng mẫu quá nhỏ nên kết quả mang tính mô tả. 3.2.3.3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ Bảng 3.9. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ (n=7) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 0 0,0 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 1 14,3 Clindamycine CM 3 42,9 Erythromycine E 3 42,9 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 0 0,0 -47-
Đồ án tốt nghiệp Gentamicine GM 2 28,6 Kanamycine K 2 28,6 Ofloxacine OFX 3 42,9 Penicillin G P 6 85,7 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 0 0,0 100,0 85,7 80,0 60,0 42,9 42,9 42,9 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 28,6 28,6 14,3 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu mủ Nhận xét: trong 7 mẫu mủ thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus đa kháng chiếm 50%. Kháng cao nhất vẫn là Penicilline (85,7%). Vi khuẩn vẫn còn nhạy với Oxacilline và Vancomycine 100%. -48-
Đồ án tốt nghiệp 3.2.3.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm Bảng 3.10. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm (n=4) Ký R Kháng sinh hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 1 25,0 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 2 50,0 Clindamycine CM 3 75,0 Erythromycine E 3 75,0 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 0 0,0 Gentamicine GM 2 50,0 Kanamycine K 3 75,0 Ofloxacine OFX 2 50,0 Penicillin G P 3 75,0 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 1 25,0 -49-
Đồ án tốt nghiệp 100,0 80,0 75,0 75,0 75,0 75,0 60,0 50,0 50,0 50,0 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 25,0 25,0 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu đàm Nhận xét: trong 4 mẫu đàm thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus đa kháng chiếm 64,3% (kháng 9/14 kháng sinh). Vi khuẩn kháng 75% đối với Penicilline, Clindamycine, Erythromycine và Kanamycine, nhạy với Vancomycine 100%. MRSA chiếm 25%. 3.2.3.5. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu Bảng 3.11. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu (n=4) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- 0 0,0 clavulanic acid AMC Cotrimoxazole SXT 0 0,0 Clindamycine CM 3 75,0 Erythromycine E 1 25,0 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 1 25,0 Gentamicine GM 0 0,0 Kanamycine K 1 25,0 -50-
Đồ án tốt nghiệp Ofloxacine OFX 0 0,0 Penicillin G P 2 50,0 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 1 25,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 2 50,0 100,0 80,0 75,0 60,0 50,0 50,0 Tỷ lệ (%) Tỷ lệ 40,0 25,0 25,0 25,0 25,0 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AMC SXT CM E FA FOS GM K OFX P PT RA VA OX Kháng sinh Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu nước tiểu Nhận xét: trong 4 mẫu nước tiểu thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus đa kháng chiếm 50%. Vi khuẩn kháng nhiều nhất là Clindamycine (75%), kế đến là Penicilline (50%). S.aureus nhạy với Vancomycine 100%. MRSA chiếm 50% do bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng đường tiểu và các mẫu này được lấy từ bệnh nhân của các bệnh viện (MRSA thường được ghi nhận ở các bệnh viện nhiều nhất). -51-
Đồ án tốt nghiệp 3.2.3.6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu máu Bảng 3.12. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu máu (n=1) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 1 100 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 1 100 Clindamycine CM 1 100 Erythromycine E 1 100 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 0 0,0 Gentamicine GM 1 100 Kanamycine K 1 100 Ofloxacine OFX 1 100 Penicillin G P 1 100 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 0 0,0 3.2.3.7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu phân Bảng 3.13. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong mẫu phân (n=1) R Kháng sinh Ký hiệu Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicillin- AMC 1 100 clavulanic acid Cotrimoxazole SXT 1 100 Clindamycine CM 1 100 Erythromycine E 1 100 Fusidic acid FA 0 0,0 Fosfomycine FOS 0 0,0 Gentamicine GM 0 0,0 Kanamycine K 1 100 -52-
Đồ án tốt nghiệp Ofloxacine OFX 1 100 Penicillin G P 1 100 Pristinamycine PT 0 0,0 Rifampicine RA 0 0,0 Vancomycine VA 0 0,0 Oxacilline OX 0 0,0 Nhận xét: trong 1 mẫu máu và 1 mẫu phân thực hiện kháng sinh đồ, S.aureus đa kháng khá cao: kháng 8/14 kháng sinh chiếm tỷ lệ 57,14% ở mẫu máu; kháng 7/14 kháng sinh chiếm tỷ lệ 50% ở mẫu phân. Vi khuẩn vẫn nhạy với Vancomycine và Oxacilline 100% ở 2 loại mẫu bệnh phẩm này. Theo Biểu đồ 3.3 thì S.aureus phân bố trong mẫu máu và phân là thấp nhất nên số lượng mẫu quá nhỏ, đánh giá tỷ lệ đề kháng kháng của S.aureus chỉ mang tính mô tả. Như vậy, nhìn chung hầu như S.aureus đã đề kháng với Penicilline 100%, tỷ lệ S.aureus nhạy cảm với số lượng kháng sinh sử dụng cho kháng sinh đồ là khá ít. Đa số vi khuẩn đã kháng hầu hết kháng sinh dùng điều trị nó. Trong kết quả nghiên cứu này đã xuất hiện MRSA, tuy chỉ chiếm 20%, thấp hơn nhiều so với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhưng tỷ lệ cần phải ghi nhận. Việc tỷ lệ MRSA tăng lên là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ đề kháng nhiều kháng sinh cũng tăng lên. Sở dĩ S.aureus kháng methicilline thường kéo theo sự đề kháng các kháng sinh khác là vì cơ chế đề kháng của S.aureus đối với methicilline là biến đổi protein gắn kết penicilline (PBP) chỉ do một gen qui định (mecA) và kháng thuốc kiểu này là kháng thuốc một cấp, nghĩa là một khi đã đề kháng được methicilline thì vi khuẩn đề kháng được tất cả các kháng sinh -lactamins và có thể kháng các kháng sinh khác nữa [17]. Tỷ lệ MRSA ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân [16], tác giả Vũ Thị Kim Cương [8], tác giả Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga [6] vì các chủng S.aureus sử dụng cho nghiên cứu là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện. -53-
Đồ án tốt nghiệp Không phát hiện vi khuẩn kháng Vancomycine là một hy vọng cho các trường hợp nhiễm tụ cầu khuẩn đã kháng với các loại kháng sinh khác. Nhưng theo kết quả của tác giả Cao Minh Nga [11]: tỷ lệ S.aureus kháng với Vancomycine là 0,76%; tác giả Lê Văn Nhân [12]: tỷ lệ S.aureus kháng với Vancomycine là 1,8%; tác giả Trần Thị Ngọc Anh [5]: tỷ lệ S.aureus kháng với Vancomycine là 1,35%, tuy mức độ kháng rất thấp nhưng là một thách thức cho việc điều trị cho MRSA. Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới nên chọn Cehalosporine thế hệ 1 để điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu và ưu tiên cephalosporine thế hệ 3 để điều trị nhiễm khuẩn Gram âm. Linezolide là một kháng sinh thuộc một nhóm kháng sinh tương đối mới: Oxazolidinone, cơ chế tác dụng là ức chế tổng hợp protein trên vi khuẩn, và phổ kháng khuẩn chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, và được coi là thuốc đặc trị cho MRSA và Enterococci kháng Vancomycine. -54-
Đồ án tốt nghiệp CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1. Kết luận Qua khảo sát tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2012, chúng tôi rút ra một số kết luận ban đầu sau: 4.1.1. Tỷ lệ phân bố của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm - Tổng số bệnh phẩm nghiên cứu là 875 mẫu, có 30 mẫu phân lập được S.aureus. - Lứa tuổi từ 19 đến 40 tuổi dễ nhiễm S.aureus. - Trong các mẫu bệnh phẩm đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ phân bố của S.aureus trong mẫu đàm là cao nhất chiếm 13,3%, kế đến là mẫu mủ chiếm tỷ lệ 7,4%, mẫu dịch niệu đạo chiếm 5,7%, mẫu dịch âm đạo chiếm 4,3%, mẫu máu chiếm 3,4%, mẫu phân và nước tiểu chiếm tỷ lệ thấp nhất: nước tiểu chiếm 1,3%, phân chiếm 0,8%. Có 3 loại bệnh phẩm chiếm tỷ lệ vượt trội là mủ, đàm và dịch niệu đạo. 4.1.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm - Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu thực hiện kháng sinh đồ S.aureus đề kháng cao với Penicilline G (83,3%), Kanamycine (53,3%), Clindamycine (50%), Erythromycine (50%), nhưng vẫn còn nhạy cảm trên 90% với: Vancomycine (100%), Pristinamycine (100%), Fosfomycine (96,7%), Rifampicine (93,3%), Fusidic acid (93,3%). Tỷ lệ S.aureus kháng methicillin (MRSA) là 20%. Tỷ lệ S.aureus nhạy với Vancomycine là 100%. - Tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của S.aureus trong tổng số 30 mẫu bệnh phẩm thực hiện kháng sinh đồ Có 23 trường hợp S.aureus kháng nhiều kháng sinh cùng một lúc (chiếm 76,7%): 6 trường hợp kháng 2 kháng sinh (chiếm 26,1%); 5 trường hợp kháng 5 kháng sinh (chiếm 21,7%); 4 trường hợp kháng 3 kháng sinh (chiếm 17,4%). - Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus trong từng mẫu bệnh phẩm -55-
Đồ án tốt nghiệp Trong mẫu dịch âm đạo, S.aureus kháng cao nhất với Penicilline (90,9%), kháng Kanamycine (63,6%). Vi khuẩn kháng hầu hết các kháng sinh (10/14 kháng sinh) (đa kháng chiếm 71,4%), trong đó MRSA chiếm 18,2%. Nhưng S.aureus nhạy với Vancomycine 100%. Trong mẫu dịch niệu đạo, S.aureus đề kháng với 7 kháng sinh trong số 14 kháng sinh sử dụng (đa kháng chiếm 50%). Tỷ lệ kháng cao nhất vẫn là Penicilline (100%), kế đến là Erythromycine (100%). MRSA chiếm 50%. Vi khuẩn vẫn còn nhạy với Vancomycine 100%. Kết quả cho thấy MRSA chiếm 50% là vì số lượng mẫu quá nhỏ nên kết quả mang tính mô tả. Trong mẫu mủ, S.aureus đa kháng chiếm 50%. Kháng cao nhất vẫn là Penicilline (85,7%). Vi khuẩn vẫn còn nhạy với Oxacilline và Vancomycine 100%. Trong mẫu đàm, S.aureus đa kháng chiếm 64,3% (kháng 9/14 kháng sinh). Vi khuẩn kháng 75% đối với Penicilline, Clindamycine, Erythromycine và Kanamycine, nhạy với Vancomycine 100%. MRSA chiếm 25%. Trong mẫu nước tiểu, S.aureus đa kháng chiếm 50%. Vi khuẩn kháng nhiều nhất là Clindamycine (75%), kế đến là Penicilline (50%). S.aureus nhạy với Vancomycine 100%. MRSA chiếm 50% do bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng đường tiểu và các mẫu này được lấy từ bệnh nhân của các bệnh viện (MRSA thường được ghi nhận ở các bệnh viện nhiều nhất). Trong mẫu máu và phân, S.aureus đa kháng khá cao: kháng 8/14 kháng sinh chiếm tỷ lệ 57,14% ở mẫu máu; kháng 7/14 kháng sinh chiếm tỷ lệ 50% ở mẫu phân. Vi khuẩn vẫn nhạy với Vancomycine và Oxacilline 100% ở 2 loại mẫu bệnh phẩm này. Theo Biểu đồ 3.3 thì S.aureus phân bố trong mẫu máu và phân là thấp nhất nên số lượng mẫu quá nhỏ, đánh giá tỷ lệ đề kháng kháng của S.aureus chỉ mang tính mô tả. -56-
Đồ án tốt nghiệp 4.2. Kiến nghị Điều trị nhiễm khuẩn do S.aureus chủ yếu sử dụng kháng sinh, tuy nhiên tụ cầu khuẩn ngày càng giảm độ nhạy cảm với kháng sinh nên chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau: - Cần phải thực hiện thêm phương pháp sàng lọc gen mecA dựa trên đường kính vòng vô khuẩn đối với đĩa cefoxitin để xác định MRSA được chính xác hơn. - Thông báo thường xuyên và kịp thời tình hình kháng kháng sinh tổng quát của vi khuẩn gây bệnh cho các bác sĩ lâm sàng nhằm tránh việc sử dụng kháng sinh không hiệu quả cho bệnh nhân. - Nên đưa kháng sinh Linezolide vào kháng sinh đồ nhằm tầm soát rộng hơn phổ kháng kháng sinh của S.aureus. Linezolide là một kháng sinh thuộc một nhóm kháng sinh tương đối mới: Oxazolidinones. Cơ chế tác động là ức chế sự tổng hợp protein trên vi khuẩn, và phổ kháng khuẩn chủ yếu là trên vi khuẩn Gram dương, và được coi là thuốc đặc trị cho MRSA và Enterococci kháng Vancomycine. -57-
Đồ án tốt nghiệp DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. PGS.TS Nguyễn Thanh Bảo (2009). Vi khuẩn học, Bộ Y tế, Trường Đại Học Y Dược, Khoa Y-Bộ môn Vi sinh, Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Bộ Y tế - Viện Pasteur. Chuẩn đoán vi sinh học bệnh nhiễm trùng, Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Eugénie Bergogne-Bérézin, Pierre Dellamonica (2004). Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Bùi Thị Lý Hoa, Nguyễn Phạm Thanh Nhân (2002). Thực hành vi sinh y học, Bộ Y tế, Trường Đại Học Y Dược, Khoa Điều Dưỡng - Kỹ thuật Y học - Bộ môn xét nghiệm, Thành phố Hồ Chí Minh. 5. Trần Thị Ngọc Anh (2008). Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Số 4-2008, 183-191. 6. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga (2011). Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh, Báo cáo nghiệm thu Sở Khoa Học và Công Nghệ Thành phố Hồ Chí Minh. 7. Bộ Y tế - Vụ điều trị (2006). Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị: hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS) năm 2005, Đà Nẵng, Tr.123-131. 8. Vũ Thị Kim Cương (2007). Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2004 đến 30/6/2005, Luận văn thạch sỹ y học, Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Thị Thanh Hà và nhóm nghiên cứu của 6 bệnh viện (2004). Nhiễm khuẩn bệnh viện - tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ tại 6 bệnh viện phía nam, Y học thực hành, Số 518, 81-87. -58-
Đồ án tốt nghiệp 10. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và Cộng sự (2006). Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt nam năm 2004 và 2005. 11. Cao Minh Nga (2008). Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006, Vi sinh Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản số 1 tập 12-2008. 12. Lê Văn Nhân (2006). Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006, Dược lâm sàng, Số 10/06, Đại học Dược Hà Nội. 13. Lê Thị Kim Nhung (2007). Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi trên người lớn tuổi, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh. 14. Nguyễn Thị Phượng, Dương Ngọc Thảo (2003). Nhiễm trùng bệnh viện kết quả nghiên cứu trên 562 chủng vi khuẩn tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, Thành phố Hồ Chí Minh. 15. Nguyễn Sử Minh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Trương Anh Dũng, Lê Thị Tuyết Nga (2009). Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện nhân dân Gia Định, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản số 13 tập 6-2009. 16. Phạm Hùng Vân (2005). Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn, Trường Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh. 17. Phạm Hùng Vân (2005). Kháng sinh – Cơ chế tác động và cơ chế đề kháng. Bài Giảng Cử Nhân Kỹ Thuật Y Khoa. 18. Wikipedia. Tụ cầu khuẩn, 4/2012, %A9n. 19. Kingcountry. Bệnh nhiễm khuẩn da tụ cầu, Công ty Cổ phần Dược phẩm Vĩnh Phúc, 4/2012, -59-
Đồ án tốt nghiệp 20. Bùi Thị Thuý. Những hiểu biết về tụ cầu vàng kháng methicillin, Bệnh viện phong - Da liễu Trung Ương Quy Hoà, methicillin-tl4919-637.html. Tài liệu tiếng Anh 21. Association for Professionals in Infection Control and Epidemilogy (June 25, 2007). National Prevalence Study of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in U.S. Healthcare Facilities, Archived from the original on September 7, 2007, Retrieved 2007-07-14. 22. Berger-Bachi (1999). Genetic basis of methicillin resistant in Staphylococcus aureus, Cellular and Moclecular Life Sciences. 23. CDC. Update: Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin - United States, 1997. MMWR 1997; 46: 813-814. 24. Chambers HF. (1997). Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications, Clin Micro Rev; 10:781-791. 25. Francois P and Schrenzel J (2008). Rapid Diagnosis and Typing of Staphylococcus aureus, Staphylococcus: Moclecular Genetics, Caister Academic Press. 26. First study finds MRSA in U.S. pigs and farmers, seattlepi.com, 4 June 2008. 27. Fritz SA, Garbutt J, Elward A, et al (208). Prevalence of and risk factors for community-acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus colonization in children seen in a pratice-based research network, Pediatrics. 28. Gever J.Senior Editor. MedPage Today, Germicidal Surgical Mask Approved Published, April 09, 2011. 29. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350:1670-1673. -60-
Đồ án tốt nghiệp 30. Jernigan JA, Arnol K, Heilpern K, Kainer M, Woods C, Hughes JM (2006). Methicillin - resistant Staphylococcus aureus as community pathogen, Symposium on Community - Associated Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus, Centers for Disease Control and Prevention, Retrieved 2007- 01 - 07. 31. Jawetz, Welnick, Adelberg’s. Medical microbiology 24th edition 2007, p.161- 196. 32. Lowy, F.D. (2003). Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus, The Journal of Clinical Investigation. 33. Monaco, M., Pantosti, A., Sanchini, A. (2007). Mechanism of antibiotic resistance in Staphylococcus aureus, Future Microbiology. 34. MRSA Infections. Keep Kids Healthy. 35. Muto, CA.; Jernigan, JA.; Ostrowsky, BE.; Richet, HM.; Jarvis, WR.; Boyce, JM.; Farr, BM. (May 2003). SHEA guideline for preveting nosocomial transmission of multidrug - resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus, Infect Control Hosp Epidemiol. 36. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing (2011). Clinical and laboratory standards institute, twenty - first informational supplement, volume 31 number 1. 37. Raygada JL and Levine DP (March 30, 2009). Managing CA-MRSA Infections: Current and Emerging Options, Infections in Medicine. 38. Siberry GK, Tekle T, Carroll K, Dick J (2003). Failure of clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro, Clin Infect Dis, 37: 1257-1260. 39. Song JH et al. The emergence of hetero VISA in Asia. Antimicrob Agents Chemother. In press, 2005 40. Tacconelli, E.; De Angelis, G.; Cataldo, MA.; Pozzi, E.; Cauda, R. (Jan 2008). Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis, J Antimicrob Chemother -61-
Đồ án tốt nghiệp PHỤ LỤC A. Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả đường kính vô khuẩn đối với Stahylococcus aureus theo CLSI năm 2011 Tên kháng Đường kính vòng vô Hàm lượng Đĩa kháng sinh sinh (viết khuẩn (mm) (μg) tắt) S I R Amoxicillin-clavulanic AMC 20/10 ≥20 - ≤19 acid Clindamycine. CM 2 ≥21 15-21 <15 Erythromycine E 15 ≥23 14-23 <14 Fusidic acid. FA 10 ≥24 - ≤23 Fosfomycine. FOS 50 ≥14 - ≤13 Gentamicine GM 10 ≥15 13-15 <13 Kanamycine. K 30 ≥18 14-18 <14 Ofloxacine. OFX 5 ≥18 15-18 <15 Oxacilline. OX 5 ≥20 - ≤19 Penicilline P 6 ≥29 - ≤28 Pristinamycin. PT 15 ≥22 20-22 <20 Rifampicine. RA 30 ≥29 25-29 <25 Cotrimoxazole. SXT 1.25/23.75 ≥16 11-16 <11 Vancomycine VA 30 ≥15 - ≤14 Ghi chú: S (susceptible): nhạy, I (intermediate): trung gian, R (resistant): kháng. B. Danh sách bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus được ghi nhận từ tháng 5 đến tháng 7 tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI NĂM BỆNH STT HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN TUỔI TÍNH SINH PHẨM 1 NGUYỄN THỊ THẢO LINH NỮ 1982 30 DAD 2 LÊ QUANG HỒNG NGỌC NỮ 1980 32 DAD 3 LÊ THỊ TRÀ GIANG NỮ 1974 38 DAD 4 LÊ THỊ THANH VÂN NỮ 1981 31 DAD 5 CAO THỊ NHUẬN NỮ 1985 27 DAD 6 PHAN THỊ THUẬN THẢO NỮ 1984 28 DAD 7 LÊ ĐẶNG MỸ LINH NỮ 1985 27 DAD -i-
Đồ án tốt nghiệp 8 NGUYỄN THỊ THỂ LOAN NỮ 1980 32 DAD 9 NGUYỄN THỊ TÚ NỮ 1987 25 DAD 10 TRẦN THỊ KIM SA NỮ 1979 33 DAD 11 TÂN THANH THẢO NỮ 1974 38 DAD 12 NGUYỄN THỊ DIỄM CHI NỮ 1983 29 CAYNT 13 MAI MẪN KHOA NỮ 1979 33 CAYNT 14 NGUYỄN HỒNG LY NỮ 1969 43 CAYNT 15 NGUYỄN THANH NGỌC NỮ 1983 29 CAYNT 16 HUỲNH THỌAI MINH NAM 1953 59 MAU 17 QUÝ TRUNG NAM 2012 0 PHAN 18 NGUYỄN TẤN KIỆT NAM 1992 20 MU 19 LÊ MINH THÀNH NAM 1986 26 MU 20 KIJI YOSUKE NAM 1972 40 MU 21 CHEVY CHALOV ALEXEY NAM 1985 27 MU 22 NUSHI TOMA NAM 2004 8 MU 23 ANASHKIN GEORGY NAM 2006 6 MU 24 VĂN MINH PHÚ NAM 1984 28 MU 25 NGUYỄN TÂN KÍCH NAM 1938 74 DAM 26 LƯƠNG THANH TUẤN NAM 1945 67 DAM 27 LƯƠNG CHÍ VINH NAM 1983 29 DAM 28 LƯƠNG THANH TUẤN NAM 1945 67 DAM 29 TRẦN ĐẠI NHẬT NAM 1959 53 DND 30 NGUYỄN THÀNH HIỆP NAM 1977 35 DND Ghi chú: DAD (PV): dịch âm đạo, DND (PU): dịch niệu đạo, DAM: đàm, CAYNT: cấy nước tiểu, MU: mủ, PHAN: phân, MAU: máu -ii-