Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2009 - Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế

Nội dung text: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2009 - Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế

1. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế Chất lượng nhân lực y tế thể hiện ở nhiều mặt, như trình độ chuyên môn, năng lực làm việc, ứng xử có trách nhiệm đối với các nhiệm vụ được giao. Chương này tập trung vào việc đánh giá thực trạng chất lượng nhân lực y tế ở Việt Nam, đi sâu vào những vấn đề liên quan đến năng lực chuyên môn, như công tác đào tạo, bồi dưỡng, dự thảo Luật Khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến cấp chứng chỉ hành nghề và đào tạo liên tục, và các yếu tố quan trọng khác, trên cơ sở đó xác định những vấn đề ưu tiên và khuyến nghị các giải pháp nhằm nâng cao năng lực chuyên môn của nhân lực y tế trong một số năm tới. Các nội dung liên quan đến ứng xử có trách nhiệm của CBYT sẽ được phân tích trong Chương 5. Các vấn đề được thảo luận ở đây dựa vào các tài liệu có sẵn của Bộ Y tế và các cơ quan nghiên cứu thuộc các bộ, ngành liên quan và các tổ chức quốc tế. 1. Một số khái niệm Phát triển nhân lực là một lĩnh vực đang trong quá trình cải cách ở Việt Nam cho nên có một số khái niệm cần phải làm rõ để tránh hiểu nhầm. Đặc biệt là các khái niệm liên quan đến lý thuyết quản lý nhân lực và hệ thống giáo dục đào tạo tại Việt Nam nhiều người chưa hiểu rõ. Năng lực chuyên môn (competencies) là kiến thức, kỹ năng và thái độ mà một cá nhân có được thông qua quá trình giáo dục, đào tạo và tích lũy kinh nghiệm làm việc. Ứng xử có trách nhiệm (responsiveness) là đối xử với mọi người một cách tôn trọng, không phụ thuộc tình trạng sức khỏe hoặc vị trí xã hội. Ở Việt Nam có thể hiểu đó là tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh. Cấp chứng chỉ hành nghề (licensing) là sự công nhận về mặt pháp lý cho phép một người được thực hành nghề y tế khi đạt các tiêu chuẩn (văn bằng chuyên môn, xác nhận về thời gian thực hành và năng lực chuyên môn, giấy chứng nhận đủ sức khỏe, và không thuộc một trong các trường hợp bị cấm hành nghề). Kiểm định chất lượng đào tạo là việc một cơ quan chính phủ hoặc một tổ chức nghề nghiệp đánh giá có hệ thống theo các quy định chuẩn đã đưa ra và phê duyệt hoặc công nhận chính thức một tổ chức hoặc chương trình. Có một số khái niệm liên quan đến hệ thống đào tạo được trình bày trong Hình 8. Có thể chia hệ thống đào tạo theo mục đích đào tạo, tức là đào tạo mới, đào tạo nâng cao trình độ và đào tạo liên tục cập nhật kiến thức. Đào tạo trước hành nghề - Đào tạo những người chưa hành nghề theo chương trình đào tạo hệ chính quy. Đào tạo nâng cao trình độ - Đào tạo để lấy văn bằng cao hơn văn bằng hiện có. Đào tạo nâng cao trình độ chủ yếu theo hệ liên thông, cho phép sử dụng kết quả học tập đã có của người học để học tiếp ở trình độ cao hơn cùng ngành nghề. Đào tạo liên thông áp dụng cho các cơ sở đào tạo nhân lực y tế trình độ đại học, cao đẳng và trung cấp theo hình thức vừa làm vừa học, tập trung 4 năm và theo chương trình Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành. 72
2. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế Đào tạo liên tục là các khoá đào tạo ngắn hạn bao gồm đào tạo, bồi dưỡng để cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ thuật thuộc lĩnh vực chuyên môn đang đảm nhận; đào tạo lại, đào tạo theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến, đào tạo chuyển giao kỹ thuật và những khoá đào tạo chuyên môn nghiệp vụ khác của ngành y tế mà không thuộc hệ thống bằng cấp quốc gia. Hình 8: Sơ đồ về các cơ chế đào tạo trong hệ thống y tế Đào tạo mới Đào tạo nâng cao trình độ Đào tạo liên tục Nhân lực trình độ tiến sỹ, thạc sỹ Đào tạo liên tục Đào tạo sau đại học Nhân lực chuyên khoa 1 Đào tạo và 2, bác sỹ nội trú liên tục Đào tạo chuyên khoa, Nội trú BV Nhân lực trình độ đại học Đào tạo liên tục Đào tạo hệ Đào tạo văn bằng hai; đào chính quy tạo liên thông hệ tập trung 4 năm Học sinh, sinh viên chưa có chuyên Nhân lực trình độ cao Đào tạo môn về y tế đẳng liên tục Đào tạo liên thông Đào tạo hệ chính vừa làm vừa học quy Nhân lực trình độ trung cấp Đào tạo liên tục 2. Thực trạng chất lượng nhân lực y tế Chất lượng của nhân lực y tế phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và có thể được đánh giá tổng quát bằng kết quả đầu ra của hệ thống y tế - tình trạng sức khoẻ nhân dân. Chất lượng của nhân lực y tế cũng có thể được đánh giá bằng năng lực chuyên môn (competencies) và ứng xử có trách nhiệm (responsiveness). Tuy nhiên, do chưa có công cụ và còn thiếu nhiều thông tin, báo cáo này sẽ đánh giá chung về chất lượng nhân lực y tế và về công tác đào tạo, bồi dưỡng - một yếu tố có ý nghĩa quyết định của chất lượng nhân lực y tế. Các yếu tố quan trọng khác có tác động đến chất lượng nhân lực y tế, như điều kiện làm việc, tạo động lực và khuyến khích, giám sát và đánh giá sẽ được phân tích sâu hơn ở chương 5. 73
3. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 2.1. Tiến bộ và thành tựu 2.1.1. Chất lượng nhân lực y tế đã có nhiều tiến bộ Bên cạnh sự gia tăng đáng kể về số lượng nhân lực, nhiều kết quả về nâng cao chất lượng nhân lực y tế cũng được ghi nhận. Năm 2008 trong tổng số CBYT nhà nước chỉ còn 7% cán bộ ở trình độ sơ học (gồm điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược tá). Số CBYT có trình độ học vấn cao đẳng và trung cấp tổng cộng là 163 322 người, chiếm khoảng 55% tổng số CBYT. Tỷ lệ cán bộ trình độ đại học chiếm 26%, với số lượng là 77 395 người. Khoảng 2% cán bộ có trình độ thạc sỹ và 0,4% CBYT có trình độ tiến sỹ (Hình 9). Cơ cấu về bậc học như vậy đã tiến bộ so với năm 2000, giảm tỷ lệ cán bộ có trình độ sơ học và dần dần tăng tỷ lệ có trình độ cao hơn. Trong tương lai số lượng sinh viên tốt nghiệp hệ trung cấp sẽ giảm đi nhiều và ngược lại số sinh viên tốt nghiệp hệ cao đẳng sẽ tăng lên đáng kể, do gần đây nhiều trường trung cấp đã được nâng cấp lên cao đẳng. Với điều kiện của Việt Nam có thể chấp nhận được tình hình và xu hướng này vào thời điểm hiện tại. Tuy nhiên trong những năm tới cần nâng tỷ lệ CBYT có trình độ đại học trở lên cho cả tuyến tỉnh và huyện. Hình 9: Cơ cấu nhân lực y tế theo trình độ học vấn, 2000 và 2008 2000 2008 Tiến sỹ Thạc sỹ Tiến sỹ Thạc sỹ 0.4% 0.3% 0.4% Khác Khác 1.8% Đại học 14.2% 10.2% 22.6% ơ ọ S h c Đại học 7.1% 25.9% Sơ học 14.0% CĐ/TH CĐ/TH 48 4% 54.6% Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2000 và 2008 [5, 7]. Nhiều loại hình CBYT mới được hình thành, ví dụ cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ thuật y tế. Nhiều CBYT đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học (Bảng 25) như bác sỹ nội trú, CK1, CK2, thạc sỹ và tiến sỹ. Số sinh viên tốt nghiệp năm 2007 cho thấy chuyên ngành y tế công cộng mặc dù mới nhưng đã chiếm một tỷ trọng tương đối lớn so với các ngành khác (khoảng 15% tổng số). 74
4. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế Bảng 25: Số học viên sau đại học, 2007 Trình độ và hình Y tế công Các chuyên Tổng số Dược học thức đào tạo cộng ngành Y khoa 1. Tiến sỹ 244 37 158 49 2. Thạc sỹ 510 62 260 188 3. Chuyên khoa 2 547 169 369 9 4. Chuyên khoa 1 3 120 400 2 452 268 5. Bác sỹ nội trú 298 298 Tổng số 4 719 668 3 537 514 Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2007 [12]. Việc đào tạo bác sỹ, dược sỹ chuyên khoa cấp 1 và cấp 2 cũng như bác sỹ nội trú là truyền thống của ngành, bắt đầu từ năm 1973 khi các cơ sở đào tạo khác của Việt Nam chưa đào tạo phó tiến sỹ (nay là tiến sỹ) cũng như thạc sỹ. Đào tạo nội trú là một loại hình bồi dưỡng và đào tạo nhân tài của ngành rất đặc biệt, bắt đầu từ thời Pháp thuộc. Những cán bộ có trình độ sau đại học này đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt với vai trò chỉ đạo tuyến, đào tạo nhân lực khác. Từ năm 2000, Bộ Y tế đã có chương trình xây dựng TTYT chuyên sâu. Ngành y học Việt Nam đã xây dựng một đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại ngang tầm với các nước tiên tiến trong khu vực và trên thế giới, ví dụ trong lĩnh vực ghép tạng, thụ tinh trong ống nghiệm, mổ thần kinh-sọ não bằng dao Gama; mổ tim hở, nong mạch vành, tách song sinh Bên cạnh đó, nhiều cơ sở y tế chuyên sâu đã được đầu tư các trang thiết bị hiện đại, phát triển kỹ thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đào tạo, nghiên cứu khoa học, phát huy khả năng sáng tạo của các nhà khoa học [55]. 2.1.2. Hệ thống đào tạo y tế được mở rộng và nâng cao chất lượng Mạng lưới các trường đào tạo nhân lực y tế đã được mở rộng, bao gồm cả trường công và trường tư (xem Chương 3). Theo báo cáo của Vụ Khoa học - Đào tạo, chỉ tiêu tuyển sinh và số sinh viên tốt nghiệp của các trường đã tăng 2 lần so với 5 năm trước đây [56] . Các chương trình đào tạo của nhà trường ở tất cả các bậc dựa trên chương trình khung của Bộ Giáo dục và Đào tạo và chương trình của Bộ Y tế. Hiện có 48 chương trình khung được phê duyệt trong lĩnh vực y dược thuộc các ngành học khác nhau ở các cấp như đại học, cao đẳng và trung cấp [44, 57]. Nhà trường có nhiệm vụ xây dựng chương trình chi tiết. Về mặt thời gian, tùy theo loại CBYT mà có các chương trình 6 năm, 5 năm, 4 năm, 3 năm, 2 năm, 1 năm. NVYT thôn/bản thì có chương trình phù hợp với thời gian đào tạo 3 tháng, hoặc 9 tháng. Cơ sở vật chất của nhiều trường đã được cải thiện. Nhiều trường đã có bệnh viện thực hành tạo điều kiện tốt cho sinh viên thực tập. Ví dụ Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với các trang thiết bị hiện đại đã cung cấp cho sinh viên của trường cơ hội thực tập trong việc KCB. Một số cơ sở đào tạo khác đã xây dựng được những cơ sở thực tập cộng đồng tương đối tốt cho sinh viên y tế công cộng, ví dụ ChiliLab ở Chí Linh, Hải Dương (Đại học Y tế công cộng), FilaBavi ở Ba Vì, DodaLab ở Đống Đa, Hà Nội (Đại học Y Hà Nội). 75
5. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Nhiều trường đại học đang xây dựng mô hình phòng thí nghiệm tiền lâm sàng (Skill Lab). Hiện nay, chương trình NUFFIC của Hà Lan đã hỗ trợ xây dựng phòng thí nghiệm tiền lâm sàng cho 8 trường đại học. Chương trình phát triển nhân lực y tế, cấu phần nâng cao năng lực giảng dạy tại các trường cao đẳng và trung cấp y tế do Đại sứ quán Hà Lan hỗ trợ, có hoạt động xây dựng phòng thí nghiệm tiền lâm sàng cho 11 trường cao đẳng và trung cấp y tế. Trong vòng 10 năm qua, được sự hỗ trợ về kỹ thuật và tài chính của các tổ chức quốc tế, đã có sự đổi mới về phương pháp giảng dạy trong các trường. Một số trường đại học y đã sử dụng phương pháp giảng dạy tích cực, dựa vào cộng đồng. Chương trình giảng dạy kết hợp với phòng thí nghiệm tiền lâm sàng thực tập về sức khỏe sinh sản đã được phát triển ở Đại học Y Huế với sự giúp đỡ của Pathfinder International. Một số phương pháp giảng dạy mới như giảng dạy dựa vào vấn đề (problem based learning) đã được áp dụng tại một số trường, như Đại học Y Hà Nội và Đại học Y tế công cộng. Đại học Y Dược Cần Thơ áp dụng phương pháp học tập theo block do chính phủ Hà Lan giúp đỡ. 2.1.3. Nhiều chính sách mới được ban hành và thực hiện nhằm nâng cao năng lực chuyên môn của cán bộ y tế Để nâng cao trình độ CBYT tại các cơ sở y tế, Bộ Y tế đã ban hành chính sách về đào tạo liên thông (Thông tư 06/2008/TT-BYT), cho phép sử dụng kết quả học tập đã có của người học để học tiếp ở trình độ cao hơn cùng ngành nghề hoặc khi chuyển sang ngành đào tạo, hình thức giáo dục và trình độ đào tạo khác. Đào tạo liên thông áp dụng cho các cơ sở đào tạo nhân lực y tế trình độ đại học, cao đẳng, từ trình độ cao đẳng, trung cấp, theo hình thức vừa làm vừa học, tập trung 4 năm và theo chương trình Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành. Như nêu trong Chương 3, đối với một số vùng thiếu nhân lực y tế, Thông tư 06 cũng cho phép đào tạo hợp đồng theo địa chỉ. Đối tượng được đào tạo theo địa chỉ là những CBYT vùng khó khăn, nông thôn hoặc tuyến xã và có cam kết sau khi tốt nghiệp sẽ trở lại công tác tại địa phương. Song song với hệ này có hệ tập trung 4 năm nhằm tăng cường bác sỹ, dược sỹ làm việc ở tuyến y tế cơ sở được đào tạo lên bậc đại học để sau khi tốt nghiệp trở về địa phương nơi đã cử đi học tiếp tục làm việc tốt hơn. Những chính sách đó nhằm tháo gỡ khó khăn cho các khu vực xa, tạo điều kiện cho CBYT tiếp cận với cơ hội học tập nâng cao tay nghề. Để nâng cao năng lực của đội ngũ CBYT đương chức, năm 2008, Bộ Y tế đã ra Thông tư số 07/2008/TT-BYT hướng dẫn công tác đào tạo liên tục đối với CBYT. Theo thông tư này các loại hình đào tạo liên tục bao gồm: a) đào tạo bồi dưỡng để cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ thuật thuộc lĩnh vực chuyên môn đang đảm nhận; b) đào tạo lại; c) đào tạo theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến; d) đào tạo chuyển giao kỹ thuật và e) những khoá đào tạo chuyên môn nghiệp vụ khác của ngành y tế mà không thuộc hệ thống bằng cấp quốc gia. Thông tư nêu rõ số đơn vị học trình (số giờ) mà CBYT cần phải tích lũy trong năm thông qua các khóa đào tạo lại. Bộ Y tế cũng đã quy định những đơn vị nào được ủy quyền thực hiện các khóa đào tạo lại. Đây là tiền đề cho việc triển khai Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trong đó đào tạo liên tục là bắt buộc đối với CBYT. Để nâng cao trình độ CBYT tuyến dưới thông qua đào tạo tại chỗ, bổ túc kỹ năng và chuyển giao công nghệ, Bộ Y tế đã chỉ đạo thực hiện Đề án cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viên tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới theo Quyết định số 1816/QĐ-BYT, ngày 26/05/2008, của Bộ trưởng Bộ Y tế. Chương trình đã 76
6. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế triển khai gần một năm và Bộ Y tế đã có kế hoạch đánh giá kết quả triển khai chương trình để có những điều chỉnh thích hợp và trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án “Luân phiên CBYT từ tuyến trên về hỗ trợ tuyến dưới” để thực hiện thường xuyên, lâu dài trong cả nước [36]. Ưu điểm của đề án 1816 là học tập theo ekip, chuyển giao kỹ thuật tại chỗ trong điều kiện cụ thể của các bệnh viện. Trình độ của cán bộ ở tuyến dưới được nâng cao, do vậy họ có thể có khả năng thực hiện được nhiều ca phẫu thuật tại chỗ mà không cần phải chuyển tuyến [58]. Những kết quả ban đầu cho thấy Đề án này rất có hiệu quả, giúp nâng cao nhanh chất lượng dịch vụ KCB tuyến trước, đồng thời góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến TW và ở các thành phố lớn. Bộ đã phê duyệt “Đề án mời giáo sư, phó giáo sư và chuyên gia ngành y tế đã nghỉ hưu còn sức khoẻ, tự nguyện tham gia công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học, tư vấn về dịch vụ y tế" theo Quyết định số 1278/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế. Trong thời gian tới, Bộ Y tế có định hướng triển khai đề án trên ở một số trường đại học, để tăng cường chất lượng đào tạo và nghiên cứu của nhà trường. Nhằm bảo đảm chất lượng đào tạo nói chung và đào tạo ngành y nói riêng, Bộ Giáo dục và Đào tạo đã ra Quyết định số 29/2008/QĐ-BGDĐT, ngày 06/06/2008, ban hành quy định chu kỳ và quy trình kiểm định chất lượng chương trình giáo dục của các trường đại học, cao đẳng và trung cấp chuyên nghiệp và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ra Quyết định số 08/2008/QĐ-BLĐTBXH, ngày 25/03/2008, ban hành quy định về quy trình kiểm định chất lượng dạy nghề. Chỉ thị 06/2008/CT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 27/06/2008, về việc tăng cường chất lượng đào tạo nhân lực y tế, yêu cầu các cơ sở đào tạo nhân lực y tế, các cơ sở y tế có học sinh, sinh viên y dược đến thực tập, thực hành phải thực hiện tốt một số công việc. Cụ thể, phải tuyển sinh theo đúng định mức về số sinh viên/giảng viên, tỷ lệ sinh viên hệ chính quy trong tổng số sinh viên. Chỉ thị cũng yêu cầu các cơ sở đào tạo nhân lực y tế phải có kế hoạch đầu tư để đảm bảo các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ đội ngũ giáo viên theo đúng các quy định của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Điều kiện thực hành, thực tập chuyên môn tại trường phải đạt các quy chuẩn chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế. Điều kiện thực hành, thực tập chuyên môn ngoài trường phải đảm bảo đúng theo các quy định hiện hành. 2.2. Bất cập và thách thức 2.2.1. Những bất cập về năng lực chuyên môn của cán bộ y tế Bất cập về trình độ của cán bộ y tế Theo Hình 9 trên, tỷ lệ CBYT có trình độ đại học trở lên chỉ dưới 30% tổng số CBYT trong khu vực nhà nước. Khi so sánh cơ cấu trình độ theo từng loại CBYT có thể thấy, tỷ lệ bác sỹ trình độ trên đại học là 11% tổng số bác sỹ. Dược sỹ chia tương đối đều giữa trình độ đại học, cao đẳng/trung cấp và sơ cấp. Đa phần các điều dưỡng vẫn chỉ có trình độ cao đẳng và trung cấp, với tỷ lệ y tá sơ học ngày càng nhỏ và tỷ lệ có trình độ đại học đang tăng lên. Kỹ thuật viên cũng chủ yếu là trình độ cao đẳng, trung cấp (Bảng 26). 77
7. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Bảng 26: Cơ cấu cán bộ y tế theo chuyên ngành và bậc học, 2008 Cơ cấu trình độ Ngành học/bậc học Số lượng theo từng loại cán bộ (%) Bác sỹ 56 208100,0 Sau đại học 6 09810,8 Đại học 50 11089,2 Dược sỹ 32 830100,0 Đại học và sau đại học 10 52432,1 Dược sỹ và kỹ thuật viên dược trung cấp 12 53338,2 Dược tá sơ học (công nhân dược) 9 72629,7 Điều dưỡng, hộ sinh 90 024 100,0 Điều dưỡng, hộ sinh (ĐH) 2 2722,5 Điều dưỡng, hộ sinh (CĐ, TC) 77 004 85,5 Điều dưỡng, hộ sinh (sơ học) 10 74811,9 Kỹ thuật viên y học 15 682100,0 Kỹ thuật viên y học (ĐH) 1 80611,5 Kỹ thuật viên y (CĐ, TC) 13 876 88,5 Y sỹ 49 21316,5 Lương y 882 0,3 Cán bộ các chuyên ngành khác 54 308 100,0 Trình độ đại học 13 19224,3 Trình độ cao đẳng và trung cấp 11 57721,3 Không rõ trình độ 29 53954,4 Cộng 299 100 100,0 Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2008 [7]. Số cán bộ có trình độ cao còn ít và phân bổ chưa hợp lý. Số lượng CBYT nhà nước có trình độ sau đại học (thạc sỹ, tiến sỹ) chiếm tỷ lệ rất thấp (2,2%) và tập trung chủ yếu ở tuyến trên (54% ở trung ương và 41% ở tuyến tỉnh. Tỷ lệ CBYT có trình độ đại học (chủ yếu là bác sỹ) chiếm 29% tổng số CBYT và tập trung nhiều nhất ở tuyến tỉnh (42%). Trong nhóm có trình độ đại học, có cán bộ có trình độ cao vì được đào tạo chuyên khoa, nhưng không có số liệu về tỷ lệ CBYT được đào tạo chuyên khoa hoặc nội trú để phân tích chất lượng CBYT. Tuy nhiên, mỗi năm trong tổng số khoảng 28 400 học viên, sinh viên bậc đại học có khoảng 14% học chuyên khoa hoặc bác sỹ nội trú. Đồng thời có một số học viên bậc đại học theo cơ chế tập trung 4 năm (chuyên tu) hoặc vừa làm vừa học để phục vụ vùng khó khăn, trình độ thường không cao bằng học viên hệ chính quy, nhưng chiếm khoảng 27,5% tổng số học viên một năm. Nhân lực có trình độ cao đẳng và trung cấp chiếm tỷ lệ lớn nhất trong đội ngũ CBYT khu vực công (55%), được phân bổ tương đối đều giữa các tuyến tỉnh, huyện, xã. Số cán bộ có trình độ sơ học ngày càng giảm, nhưng những cán bộ trình độ sơ cấp tập trung nhiều nhất ở tuyến xã (Bảng 27). 78
8. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế Bảng 27: Phân bổ trình độ cán bộ theo tuyến, 2008 Trung Tỉnh Huyện Xã Tổng Trình độ cán bộ ương Số % Số % Số % Số % Số % người người người người người Sau đại học 3 578 54 2 713 41 327 5 0 0 6 618 100 Đại học 14 343 21 28 086 42 17 413 26 7 010 10 66 852 100 Cao đẳng, trung cấp 13 753 9 50 354 33 45 978 30 42 526 28 152 611 100 Sơ học 2 093 13 3 769 24 3 882 25 5 965 38 15 709 100 Ngành khác 4 811 20 12 984 54 5 745 24 704 3 24 244 100 Tổng 38 578 15 97 906 37 73 345 28 56 205 21 266 034 100 Chú thích: Số liệu này không tính cơ sở sản xuất và kinh doanh dược của nhà nước gồm 19 171 lao động Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2008 [7]. Trình độ cán bộ thuộc hệ YTDP còn yếu. Số lượng cán bộ có trình độ đại học ở hệ thống dự phòng còn rất thấp (11,2%), và chỉ có 2% có bằng/chứng chỉ chuyên ngành y học dự phòng (y tế công cộng, y học lao động ) [59]. Số cán bộ quản lý được đào tạo chuyên về lĩnh vực quản lý còn rất ít, ảnh hưởng không tốt đến hiệu quả hoạt động của nhiều cơ sở y tế, trong đó có việc thực hiện Nghị định 43 về tự chủ trong các đơn vị sự nghiệp [8]. Trình độ CBYT tuyến dưới thấp, nên khả năng đáp ứng các dịch vụ CSSK kém và tỷ lệ sai sót trong chẩn đoán, điều rị là khá phổ biến. Số liệu nghiên cứu cho thấy [60], trong năm 2001, chỉ có 64% bệnh nhân chuyển tuyến từ bệnh viện tỉnh hoặc huyện lên bệnh viện trung ương được chẩn đoán chính xác từ các cơ sở tuyến dưới và chỉ có 51% bệnh nhân chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh được chẩn đoán chính xác từ tuyến huyện. Tuy các mức này đã tăng lên 75% và 59% tương ứng trong năm 2003, nhưng rõ ràng tỷ lệ chẩn đoán sai ở các bệnh viện tuyến dưới vẫn còn rất cao [61]. Khả năng thực hiện các nhiệm vụ kỹ thuật còn yếu Chất lượng dịch vụ y tế ở các cơ sở còn bị ảnh hưởng do thiếu cán bộ một số chuyên ngành như y học cơ sở, các bệnh xã hội, nhi khoa . Cũng do trình độ CBYT tuyến dưới thấp, nên khả năng thực hiện các nhiệm vụ kỹ thuật đã được phân tuyến còn chưa đạt. Kết quả nghiên cứu đánh giá khả năng thực hiện các nhiệm vụ chuẩn của TYT xã trong báo cáo Đánh giá Dự án Y tế Nông thôn (Dự án váy vốn của Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB) năm 2008 cho thấy năm 2006-2007 chỉ 79,1% các TYT xã có khả năng thực hiện tối thiểu 60% các quy trình kỹ thuật được giao trách nhiệm thực hiện tuyến xã [62]. Có lẽ chính vì lý do chất lượng dịch vụ y tế thấp, mà người dân thường bỏ qua tuyến dưới, đi thẳng lên tuyến trên để nhận dịch vụ y tế và dẫn đến tình trạng quá tải ở các bệnh viện trung ương. Hiện nay mô hình bệnh tật đang thay đổi từ truyền nhiễm sang không truyền nhiễm, do vậy nhu cầu khám chữa các bệnh không truyền nhiễm tăng cao. Tuy nhiên CBYT tuyến dưới vẫn chưa được đào tạo về các loại bệnh này nhiều, nên số lượng bệnh nhân tập trung về các bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nội tiết, bệnh viện K rất lớn, gây quá tải cho các bệnh viện [63]. 79
9. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Tình trạng thiếu cán bộ có trình độ chuyên sâu một số lĩnh vực cũng ảnh hưởng tới khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân. Theo báo cáo đánh giá mới nhất hệ thống CSSK bà mẹ trẻ em trong cả nước thì số cán bộ được đào tạo về gây mê hồi sức và ngoại sản ở nhiều tỉnh còn thiếu, do vậy có tới 9 tỉnh không thể thực hiện mổ đẻ tại tuyến huyện [64]. Đến nay mổ nội soi vẫn chủ yếu được thực hiện ở các bệnh viện trung ương và tỉnh có kinh tế khá. Nhiều kỹ thuật ghép gan, ghép thận, ghép tim đã được chuyển giao công nghệ ở nước ta gần 30 năm rồi, nhưng hiện tại việc áp dụng trên diện rộng còn hạn chế. Tốc độ áp dụng công nghệ mới ở phạm vi rộng diễn ra chậm, một phần là do thiếu trang thiết bị, một phần do thiếu chuyên gia có kỹ năng sử dụng thiết bị hiện đại [41]. Mặc dù có tình trạng thiếu cán bộ chuyên môn sâu ở một số lĩnh vực nhưng năng lực đào tạo sau đại học của các trường, viện là có hạn, do thiếu nhiều điều kiện, như trình độ giáo viên, cơ sở vật chất, thiết bị giảng dạy. Ngoài ra do thiếu chính sách đãi ngộ hấp dẫn, những người được đào tạo chuyên sâu và có kỹ năng dễ tìm việc ở khu vực tư nhân, thành thị, nên khó thu hút các cán bộ có trình độ chuyên môn giỏi làm việc ở tuyến tỉnh, huyện. 2.2.2. Những bất cập trong hệ thống đào tạo cấp văn bằng Hệ thống đào tạo cấp văn bằng bao gồm các trường đào tạo các chương trình từ sơ cấp, trung cấp, cao đẳng đến đại học, gồm cả đào tạo trước khi hành nghề, nâng cao trình độ và học sau đại học. Có nhiều yếu tố tác động đến trình độ/năng lực của CBYT mới ra trường, trong đó chương trình đào tạo là một trong những yếu tố cơ bản nhất. Bên cạnh đó, các yếu tố khác như số lượng và trình độ sinh viên tuyển vào, cơ sở vật chất của trường, đội ngũ giảng viên, quy trình đào tạo và cơ chế đảm bảo chất lượng đào tạo tại trường là những yếu tố không kém phần quan trọng. Chất lượng tuyển sinh vào nhiều trường có xu hướng giảm Do nhiều chính sách mới dẫn đến tăng chỉ tiêu tuyển sinh, cho phép nhận sinh viên điểm thi thấp, nên chất lượng đầu vào các chương trình đào tạo đang giảm đi, có nguy cơ ảnh hưởng tới chất lượng đầu ra, tức là NVYT mới tốt nghiệp. Đồng thời, hiện nay tiêu chí để nhận sinh viên y dược chủ yếu dựa vào điểm thi, cho nên đạo đức của sinh viên chưa được quan tâm đúng mức. Một trong những yếu tố tác động đến việc tăng chỉ tiêu tuyển sinh của các trường là áp lực tự chủ theo Nghị định 43 áp dụng trong các trường đào tạo lĩnh vực y, dược. Do kinh phí ít (NSNN ít, học phí thấp), chi phí đào tạo lại tăng liên tục trong giai đoạn qua, một trong những giải pháp chính của các trường để đảm bảo thu nhập cho cán bộ và những chi phí hoạt động khác là phải tăng tuyển sinh [63]. Hiện nay chỉ số bình quân của các trường đào tạo nhân lực y tế là 6,5 học viên đại học/giảng viên [65]. Dù số trung bình này thấp hơn quy định theo Chỉ thị 06/2008/CT-BYT về việc tăng cường chất lượng đào tạo nhân lực y tế, nhưng một số trường có chỉ số quá cao (18 sinh viên/giảng viên ở Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương và 12 tại Trường Đại học Răng-Hàm-Mặt năm 2007) [44, 65]. Vấn đề về quá tải thường nặng hơn ở các trường đào tạo nhiều cấp (ví dụ vừa đào tạo học, vừa đào tạo cao đẳng). Điều này cho thấy nếu các trường tiếp tục tăng chỉ tiêu tuyển sinh như hiện nay, thì vấn đề chất lượng đào tạo sẽ bị ảnh hưởng lớn do các trường không đủ nhân lực và cơ sở vật chất đảm bảo cho việc giảng dạy [63]. Có nhiều băn khoăn liên quan đến chất lượng tuyển sinh của loại hình “cử tuyển” và tuyển sinh của các trường đại học ngoài công lập. Theo báo cáo của các trường, trình độ của sinh viên “cử tuyển” rất thấp, không đáp ứng được yêu cầu đầu 80
10. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế vào của các cơ sở đào tạo, đặc biệt ở những trường có điểm chuẩn đầu vào cao như Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh [57]. Điều này tất nhiên sẽ có ảnh hưởng đến trình độ của CBYT tốt nghiệp ra trường. Tuy nhiên đào tạo cử tuyển giải quyết trước mắt những vấn đề ưu tiên vùng miền, dân tộc. Vì vậy, để tăng hiệu quả nhất thiết cần giám sát, hỗ trợ công việc sau khi bác sỹ cử tuyển ra trường và tạo điều kiện cho họ được đào tạo liên tục. Hiện nay trường đại học tư chỉ đào tạo điều dưỡng, kỹ thuật y học, y tế công cộng và quản lý bệnh viện. Điểm chuẩn tuyển sinh đầu vào của các trường đại học tư thấp so với các trường công ở những chuyên ngành có đào tạo tư nhân. Ví dụ năm 2009, điểm chuẩn ngành điều dưỡng trung bình trong các trường công lập là 18,4, trong khi 2 trường tư nhân có công bố điểm chuẩn trung bình là 15, so với điểm sàn là 14 cho khối B đối với trường xét tuyển chưa thi tuyển. Do vậy còn có băn khoăn về trình độ của sinh viên tốt nghiệp các trường ngoài công lập và chất lượng thực hành KCB của họ. Bên cạnh đó, một số báo cáo còn cho thấy các trường ngoài công lập cũng tăng số lượng đầu vào để bù đắp chi phí giảng dạy, do học phí hiện nay chỉ đủ cho 40% chi phí giảng dạy và thuế [63]. Vì vậy việc giám sát chất lượng giảng dạy ở các trường tư phải được đặc biệt chú trọng. Nhiều chương trình chưa được cập nhật theo đúng thời hạn 5 năm Hiện nay Bộ Y tế đã phê duyệt 48 chương trình đào tạo ở các cấp từ trung cấp tới sau đại học. Căn cứ chương trình khung đã được ban hành, Giám đốc các học viện và Hiệu trưởng các trường đại học, trường cao đẳng tổ chức xây dựng chương trình giáo dục cụ thể của trường; tổ chức biên soạn và duyệt giáo trình các môn học để sử dụng chính thức trong trường trên cơ sở thẩm định của Hội đồng thẩm định giáo trình do Giám đốc hoặc Hiệu trưởng thành lập. Bảng 28 cho thấy có sự tiếp nối liên tục của ngành học từ trung cấp tới sau đại học ở một số ngành như dược, y học cổ truyền, nha khoa. Một số chương trình chỉ có ở trình độ đại học và sau đại học, ví dụ như bác sỹ đa khoa và y tế công cộng. Có những ngành hiện tại chỉ mới dừng ở trung cấp, cao đẳng và đại học, ví dụ như ngành kỹ thuật y học, điều dưỡng/hộ sinh. Như vậy, các CBYT có nhiều cơ hội phát triển nghề nghiệp liên tục từ trung cấp tới sau đại học nếu họ phấn đấu nỗ lực. Tuy nhiên, các chương trình cần được thiết kế để có thể tạo cho học viên điều kiện học liên thông, giảm bớt thời gian học tập mà vẫn tích lũy đủ tín chỉ cần thiết của chương trình đào tạo ở tất cả các ngành, nếu đi học nâng cao trình độ. 81
11. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Bảng 28: Một số ngành đào tạo và chương trình đào tạo Đại Cao Trung Loại hình Ts Ths CK2 CK1 học đẳng cấp Y đa khoa x x x x x Dược x x x x x x x Y học cổ truyền x x x x x x x Răng hàm mặt x x x x x x Điều dưỡng x x x x Hộ sinh x Y tế công cộng x x x x Kỹ thuật y học x x x Y học dự phòng x x x x x Nguồn: Vụ Khoa học- Đào tạo, Bộ Y tế. Thông thường, chương trình đào tạo phải được cập nhật sau 5 năm. Nhưng có bằng chứng cho thấy nhiều chương trình không được cập nhật, do vậy những vấn đề thay đổi của xã hội như mô hình bệnh tật, phương pháp chẩn đoán và điều trị, các chính sách y tế, cũng chưa được đưa vào giảng dạy kịp thời [66]. Trong năm qua, Bộ Y tế đã chỉ đạo các trường cập nhật 7 chương trình đào tạo đại học, như bác sỹ đa khoa, cử nhân kỹ thuật y học, dược sỹ Hiện tại, những chương trình này vẫn chưa được Bộ Giáo dục và Đào tạo phê duyệt. Do hạn chế về kinh phí và cơ chế, còn rất nhiều chương trình chưa được cập nhật theo đúng thời hạn 5 năm. Điều này sẽ phần nào ảnh hưởng tới tính hiện đại của chương trình và chất lượng đào tạo của các trường. Bên cạnh chương trình khung do Bộ Y tế và Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành, việc xây dựng và cập nhật chương trình chi tiết của từng trường vẫn chưa được giám sát, và phụ thuộc vào việc tổ chức giảng dạy của từng cơ sở đào tạo. Do vậy, nếu các cơ sở thực hiện kiểm định chất lượng đào tạo thì việc giám sát sẽ được đưa vào hoạt động thường quy của từng trường và sẽ góp phần nâng cao chất lượng đào tạo. Cơ sở vật chất còn nhiều thiếu thốn Hiện tại các cơ sở đào tạo nhân lực y tế còn nhiều thiếu thốn về cơ sở vật chất, đặc biệt là cơ sở thực tập, như bệnh viện, labo y học cơ sở và thư viện. Bộ Y tế đã có nhiều chính sách tạo điều kiện và giúp đỡ các cơ sở đào tạo đưa sinh viên đi thực hành, thực tập, như Thông tư hướng dẫn kết hợp viện - trường (09/2008/TT-BYT ngày 01/08/2008). Tuy nhiên do điều kiện khó khăn về kinh phí và cở sở hạ tầng, nhiều trường vẫn chưa có bệnh viện thực hành, như Đại học Y Thái Bình, Đại học Điều dưỡng Nam Định. Sự hợp tác giữa một số trường và bệnh viện còn chưa tốt. Nhà trường thường cho rằng bệnh viện không tạo điều kiện cho sinh viên được thực hành, còn bệnh viện lại cho rằng trường không tham khảo ý kiến của bệnh viện về số lượng sinh viên đến thực tập, và nhà trường không giám sát sinh viên khi thực tập tại bệnh viện [44] trong khi bệnh viện còn khó khăn vì quá tải. Nhiều bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định 43, yêu cầu phải có chi phí theo đầu học viên đi thực tập tại bệnh viện và phải có người giám sát học viên tại bệnh viện. Nhưng do kinh phí hạn chế, nhiều 82
12. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế trường không có đủ kinh phí trả cho bệnh viện và không có đủ giảng viên để giám sát học viên tại bệnh viện, ảnh hưởng không tốt đến việc thực tập của sinh viên. Một trong những khó khăn lớn mà các trường đang gặp phải là thiếu các phòng thực hành y học cơ sở [44]. Bộ Y tế đã có kế hoạch huy động vốn vay từ Ngân hàng ADB để giúp 18 trường trực thuộc Bộ nâng cấp phòng thực hành y học cơ sở. Các trường cần có kế hoạch tiếp nhận và triển khai các cơ sở thực hành này, bắt đầu từ việc bố trí cơ sở vật chất và đào tạo nhân lực để có thể vận hành khi trang thiết bị được cung cấp [57]. Các điều kiện học tập cần thiết, như thư viện, tài liệu học tập, phòng học, cũng còn thiếu thốn ở tất cả các trường công và tư [63]. Số lượng và chất lượng giảng viên còn nhiều bất cập Giảng viên của các trường bao gồm cả giảng viên cơ hữu và giảng viên thỉnh giảng. Giảng viên thỉnh giảng thường là các cán bộ có kinh nghiệm của các bệnh viện, các viện nghiên cứu. Tuy nhiên, trình độ giảng viên có sự chênh lệch lớn giữa các trường. Trình độ của giảng viên ở các trường lớn thuộc các thành phố lớn như Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cao hơn so với các khu vực khác. Điều này cho thấy khả năng có sự chênh lệch về chất lượng giảng dạy giữa các trường. Có thể suy nghĩ đến cơ chế tài chính, hợp tác để trao đổi giảng viên, tạo điều kiện nâng cao chất lượng giảng dạy của các trường khu vực [63]. Mặc dù trình độ của giảng viên của các trường đã được cải thiện [44], nhưng sẽ rất khó khăn để đạt được các mục tiêu của Chính phủ về trình độ giảng viên vào năm 2020 với ít nhất 90% giảng viên đại học và 70% giảng viên cao đẳng có trình độ thạc sỹ trở lên; trong đó ít nhất 75% giảng viên đại học và 25% giảng viên các trường cao đẳng có bằng tiến sỹ [67]. Một trong những lý do chính là thiếu sự hỗ trợ của các cơ quan chủ quản về kinh phí cho các giảng viên đi học nâng cao, cũng như khả năng ngoại ngữ còn hạn chế khiến họ khó tiếp cận với các chương trình học bổng của chính phủ để đi học thạc sỹ và tiến sỹ ở nước ngoài. Hiện nay, tại tất cả các trường đại học đều thiếu giáo viên dạy về y học cơ sở [44]. Các chương trình học bổng hiện nay chủ yếu khu trú vào một số lĩnh vực như y tế công cộng, quản lý. Bên cạnh đó, trình độ ngoại ngữ của các giảng viên tại các trường còn yếu, do vậy cơ hội tìm kiếm học bổng của các giảng viên về y học cơ sở càng trở nên khó khăn hơn. Hơn nữa, tuyển sinh viên học ở các ngành y học cơ sở rất khó do ngành này có thu nhập thấp. Công tác đào tạo, bồi dưỡng giảng viên kế cận làm còn chưa tốt. Hiện nay có khoảng một phần ba số giảng viên đại học và trung cấp đã có 20-30 năm tuổi nghề và khoảng 1/3 giảng viên có ít hơn 5 năm kinh nghiệm, cần phải được kèm cặp hỗ trợ trong phát triển nghề nghiệp [44]. Ngay tại các trường lớn như Đại học Y Hà Nội, hiện tại chỉ còn 4 giáo sư [68]. Do vậy các nhà trường cần có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán bộ kế cận, có trình độ cao. Việc áp dụng các phương pháp giảng dạy tích cực còn lẻ tẻ, chưa đồng bộ, phụ thuộc chủ yếu vào năng lực của từng trường và giảng viên trong huy động tài trợ và hỗ trợ kỹ thuật nước ngoài [66]. 83
13. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Số sinh viên tốt nghiệp tăng, nhưng chưa đáp ứng yêu cầu về chất lượng Còn nhiều băn khoăn về chất lượng của CBYT, đặc biệt là bác sỹ mới ra trường, về khả năng thực hiện công việc một cách độc lập. Hiện tại số lượng sinh viên được giữ lại để đào tạo nội trú rất ít (10%). Số còn lại khi ra trường đều cần phải có sự kèm cặp nhiều trong công việc. Một trong những lý do khiến chất lượng của CBYT mới ra trường thấp liên quan đến tình trạng thiếu cơ sở và điều kiện thực tập trong quá trình học tập, kể cả đào tạo sau đại học [69]. Số trường quan tâm đến khả năng làm việc độc lập, đáp ứng nhu cầu xã hội của sinh viên mới tốt nghiệp còn rất ít. Hiện chỉ có Khoa Y, Đại học Tây Nguyên có điều tra về khả năng đáp ứng của sinh viên ở cơ sở làm việc. Hằng năm, Đại học Y tế Công cộng có họp với các đơn vị tuyển dụng nơi có cựu học viên làm việc để tìm hiểu về khả năng đáp ứng với công việc. Hai đơn vị này đều có điều chỉnh chương trình giảng dạy thích hợp nhằm đáp ứng nhu cầu xã hội ngày càng tốt hơn. Một trong những điều kiện để đánh giá năng lực làm việc của sinh viên là phải có chuẩn để đánh giá. Quyển sách xanh do các trường đại học y xây dựng về các năng lực cơ bản của bác sỹ đa khoa đang được cập nhật, nhưng hiện vẫn chưa có chuẩn của các chuyên ngành khác [66]. Bộ Y tế đã dự thảo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và đã được Quốc hội thông qua trong tháng 11 năm 2009. Luật yêu cầu CBYT phải đạt được chuẩn về lý thuyết và thực hiện trong KCB. Chỉ có những người đạt được chuẩn mới được cấp chứng chỉ hành nghề. Điều này đã cho thấy một thách thức mới cho các trường đào tạo nhân lực y tế, đặc biệt là cán bộ làm lâm sàng (bác sỹ - điều dưỡng). Các trường đào tạo bắt buộc phải thực hiện kiểm định chất lượng đào tạo và phải dựa vào chuẩn năng lực của sinh viên tốt nghiệp để cập nhật chương trình đào tạo, bố trí giảng viên và cơ sở vật chất phù hợp để sinh viên tốt nghiệp ra trường có thể đáp ứng tốt các kỳ thi sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề. Bộ Y tế đã có kế hoạch giúp đỡ các trường chỉnh sửa chương trình đào tạo phù hợp, đáp ứng yêu cầu sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề thông qua dự án vay ADB và viện trợ từ AusAID [63]. Hơn thế, đến năm 2010, thỏa thuận công nhận bằng cấp tương đương của điều dưỡng trong các nước khối ASEAN sẽ có hiệu lực. Để chuẩn bị cho quá trình đó, điều quan trọng là phải thực hiện có hiệu quả Luật Khám bệnh, chữa bệnh, các trường đào tạo điều dưỡng phải có được chương trình chuẩn, tương đương với các nước trong khối ASEAN để có thể thực hiện các dự án, như xuất khẩu điều dưỡng sang các nước này, và ngược lại, cho phép điều dưỡng ở các nước sang hành nghề tại Việt Nam mà vẫn đảm bảo được chất lượng làm việc. 2.2.3. Những bất cập trong đào tạo liên tục Dù Nhà nước đã ban hành Thông tư số 07/2008/TT-BYT, ngày 28/05/2008, hướng dẫn công tác đào tạo liên tục đối với CBYT, nhưng hiện nay việc triển khai công tác đào tạo liên tục vẫn còn nhiều bất cập, như thiếu cơ chế kiểm định chất lượng của các chương trình đào tạo và cơ chế buộc tất cả CBYT phải tuân thủ quy định, thiếu sự điều phối chung để việc triển khai các chương trình có hiệu quả. Thiếu cơ chế quản lý nội dung và chất lượng đào tạo liên tục Các chủ đề của các lớp đào tạo ngắn hạn do Bộ Y tế chủ trì được xác định để đáp ứng nhu cầu cải cách hành chính công, như quản lý hành chính nhà nước, nguyên 84
14. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế lý quản lý bệnh viện, kỹ năng lãnh đạo, hội nhập kinh tế quốc tế và nguyên lý cơ bản về kinh tế y tế [70]. Bộ Y tế đã thành lập Ban Đào tạo lại, với sự tham gia của Vụ Tổ chức - Cán bộ, Vụ Khoa học - Đào tạo và một số đơn vị tham gia đào tạo như Đại học Y tế Công cộng, Viện Vệ sinh Y tế Công cộng thành phố Hồ Chí Minh, Trung tâm tin học Bộ Y tế, dưới sự lãnh đạo của Thứ trưởng phụ trách công tác đào tạo. Đại học Y tế Công cộng và Viện Vệ sinh y tế Công cộng TP Hồ Chí Minh là hai đơn vị được phân công tổ chức thực hiện các lớp đào tạo lại cho hai miền Bắc và Nam. Trong tương lai sẽ có trung tâm đào tạo lại của Đại học Y Huế cùng tham gia vào quá trình đào tạo [68]. Trong giai đoạn thực hiện tự chủ theo Nghị định 43, các cán bộ lãnh đạo của các đơn vị có nhu cầu được học tập thêm nhiều về kỹ năng quản lý [70]. Bộ Y tế hiện đang có định hướng định hướng chuẩn hoá một số kỹ năng lãnh đạo và quản lý bắt buộc đối với cán bộ lãnh đạo và quản lý. Về chuyên môn y tế, những vùng khó khăn và tuyến y tế cơ sở có CBYT trình độ thấp hơn, có nhu cầu được củng cố, cập nhật và nâng cao trình độ cao hơn nơi khác. Chính phủ đã có chương trình đầu tư lớn để xây dựng, cải tạo, nâng cấp cơ sở y tế tuyến huyện, xã, cả về KCB (theo các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 225/2005/QĐ-TTg và số 47/2008/QĐ-TTg), YTDP (theo Quyết định số 1402/2007/QĐ-TTg) và tuyến xã thuộc vùng khó khăn (theo Quyết định số 950/2008/QĐ-TTg). Trong đó có cả mục tiêu nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ thuật của CBYT, ưu tiên tập trung đào tạo, bồi dưỡng ngay trong 2 năm đầu thực hiện Đề án để kịp có cán bộ đủ năng lực sử dụng, phát huy hiệu quả của trang thiết bị được đầu tư mới. Nhiều lớp đào tạo ngắn hạn khác do các dự án tổ chức thường có chủ đề trùng lặp rất nhiều [66]. Các chủ đề này có thể không đáp ứng được nhu cầu thực tế của các đơn vị. Hiện nay có loại hình đào tạo theo hợp đồng với các cơ sở đào tạo. Loại hình này đáp ứng nhu cầu thật sự của CBYT ở cơ sở. Cơ sở y tế muốn đào tạo theo hợp đồng phải có nguồn kinh phí chi trả cho hợp đồng đào tạo. Chất lượng của các khóa đào tạo chưa cao, lại chủ yếu giảng dạy về lý thuyết, ít có điều kiện thực hành [44], do vậy, CBYT phần nào cũng không hứng thú tham gia các khóa học ngắn hạn nói trên. Những cản trở thực hiện chính sách đào tạo liên tục Một hạn chế lớn đối với các lớp đào tạo ngắn hạn là thiếu kinh phí, một phần do định mức thấp. Hiện nay kinh phí đào tạo lại của Bộ Y tế còn hạn chế, chỉ đủ cho 50 lớp với khoảng 2000 học viên ở các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế. Do vậy nhiều CBYT có nhu cầu nhưng không thể tham gia. Đối với chương trình đào tạo theo Quyết định 225/2005/TTg đầu tư cho tuyến huyện giai đoạn 2005-2008, mỗi năm kinh phí cho khoảng 5 tỷ đồng. Nhưng theo Quyết định 47/TTg đầu tư cho bệnh viện tuyến huyện giai đoạn 2008-2010 kinh phí đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực chuyên môn cho CBYT được sử dụng trong dự toán chi thường xuyên hằng năm theo quy định của Luật NSNN. Theo Quyết định 1402/2007/QĐ-TTG, ngân sách địa phương ưu tiên bố trí kinh phí để thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của Đề án để củng cố và phát triển Trung tâm YTDP tuyến huyện. Đối với các khu vực khó khăn, điều này không phải là dễ thực hiện. Có nơi có kinh phí (theo đề án 1816), nhưng không thực hiện. Mặt khác, nhiều cơ sở y tế không thể tranh thủ cơ hội cử người đi học nâng cao năng lực. Do các cơ sở y tế tuyến dưới thiếu cán bộ, nên nếu cử cán bộ đi học theo Quyết định 225/2005/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, hoặc những chương 85
15. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 trình đạo tạo khác, thì không có người thực hiện nhiệm vụ chuyên môn [62]. Vì vậy cần phải có chế độ đầu tư đủ và địa điểm, thời gian đào tạo phải thuận lợi đối với người học [65]. Hiện nay còn thiếu cán bộ làm công tác quản lý đào tạo ở cơ sở, kể cả ở các đơn vị trung ương có cán bộ được đào tạo bổ túc kiến thức về quản lý đào tạo; việc điều phối các lớp đào tạo ngắn hạn còn chưa được thực hiện. Có tình trạng trùng chéo nhau về chủ đề giữa các lớp. Để khắc phục tình trạng này, Thông tư 07/2008/TT-BYT của Bộ Y tế về đào tạo liên tục đối với CBYT đã nêu rõ số đơn vị học trình (số giờ) mà CBYT cần phải tích lũy trong năm thông qua các khóa học đào tạo lại. Bộ Y tế cũng đã quy định những đơn vị nào được ủy quyền thực hiện các khóa đào tạo lại. Đây là tiền đề cho việc triển khai Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trong đó dự kiến đào tạo liên tục sẽ là bắt buộc đối với CBYT. Tuy nhiên, hiện tại chưa có quy định bắt buộc CBYT phải theo học các khóa ngắn hạn. Nhà nước cũng có kế hoạch cho CBYT thôn/bản được đào tạo ngắn hạn. Hiện nay có nhiều chương trình đạo tạo khác nhau cho đối tượng này, ví dụ chương trình do nhà nước tài trợ, hoặc của các nhà tài trợ như GAVI, và trước đây chương trình đào tạo do Sida tài trợ. Vấn đề lớn với chương trình đào tạo y tế thôn/bản liên quan đến đầu vào phải có đủ trình độ văn hoá để học được những kỹ năng cơ bản phù hợp với nhiệm vụ y tế thôn/bản trong khi vùng sâu, vùng xa thiếu người, đặc biệt thiếu phụ nữ có đủ trình độ cần thiết [71]. 2.2.4. Một số bất cập chung trong quản lý đào tạo y tế Việc kiểm định và công nhận chất lượng đào tạo còn nhiều hạn chế Kiểm định chất lượng đào tạo là giải pháp cơ bản đảm bảo chất lượng đào tạo. Hiện nay Bộ Giáo dục và Đào tạo đã ra quy chế và lộ trình thực hiện kiểm định chất lượng đào tạo và quy chế đào tạo theo tín chỉ. Bộ Y tế cũng đã có Chỉ thị 06/2008/CT- BYT, ngày 27/06/2008 “Về việc tăng cường chất lượng đào tạo nhân lực y tế”. Tuy nhiên, việc thực hiện kiểm định chất lượng đào tạo và đảm bảo chất lượng ở các trường đại học vẫn còn hạn chế. Hiện tại chỉ mới có một số ít trường (Đại học y tế công cộng) đã nộp báo cáo đánh giá nội bộ cho Cục Khảo thí và kiểm định chất lượng. Việc giám sát thực hiện quy chế đảm bảo chất lượng đào tạo từ phía Bộ Y tế vẫn còn nhiều khó khăn do thiếu nguồn lực [44]. Đặc biệt với các trường đào tạo ngoài công lập, việc giám sát đảm bảo chất lượng từ phía Bộ Y tế còn chưa chặt chẽ. Kinh phí cho đào tạo chưa đáp ứng yêu cầu NSNN dành cho đào tạo ở các trường trực thuộc ngành y tế tăng lên qua các năm (Bảng 29). Nhưng nếu tính về tỷ trọng so với tổng NSNN dành cho y tế thì lại giảm đi tương đối rõ. Hiện nay, ngân sách đào tạo trong các trường công lập hầu như là bao cấp. Mỗi năm nhà nước cấp 3,5 triệu cho 1 học sinh trung cấp, và 6,5 triệu cho 1 học sinh đại học, định mức này được quy định từ cách đây hàng chục năm nhưng chưa được thay đổi. Với chi phí đào tạo tăng như hiện nay, kinh phí đào tạo của nhà nước không đáp ứng được yêu cầu đảm bảo chất lượng đào tạo [39]; cơ chế tài chính cho các cơ sở đào tạo lạc hậu, định mức thu không đủ chi, cũng có ảnh hưởng đến chất lượng đào tạo. 86
16. Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế Bảng 29: Ngân sách nhà nước dành cho đào tạo trong ngành y tế, 2000~2007 Năm NSNN dành cho y tế NSNN cho Tỷ trọng (%) (tỷ đồng) đào tạo (tỷ đồng) 2000 5 098,7087,97 1,73 2005 18 976,30 295,32 1,56 2007 31 481,16 382,80 1,22 Nguồn: Niên giám Thống kê y tế các năm Một nghiên cứu năm 2001 đã thiết kế phương pháp và thực hiện tính toán chi phí đào tạo ngành y ở Việt Nam [72]. Theo kết quả nghiên cứu, năm 1997, ước tính chi phí đào tạo ra một bác sỹ tại Trường Đại học Y khoa Thái Bình là 111 462 989 VND (US$9527). Chi phí đào tạo ra một bác sỹ cao hơn 14 lần so với đào tạo điều dưỡng ở Hà Nội. Đào tạo bác sỹ là một đầu tư rất lớn và đòi hỏi nhiều thời gian. Trong việc lập kế hoạch phát triển nhân lực, các nhà hoạch định chính sách chưa quan tâm đúng mức đến chi phí và hiệu quả chi phí để xác định cơ cấu đào tạo cho phù hợp, mô hình đào tạo có hiệu quả chi phí, và cuối cùng liên quan đến đầu ra là sự phối hợp giữa các loại CBYT khác nhau để tìm ra mô hình sử dụng nhân lực tối ưu. 3. Những vấn đề ưu tiên 3.1. Chất lượng đào tạo của các trường y tế còn chưa cao Các chương trình đào tạo chưa được cập nhật kịp thời (cả chương trình ngắn và dài hạn). Thiếu cơ chế bắt buộc thực hiện kiểm định chất lượng đào tạo. Thiếu cơ hội thực hành trong quá trình đào tạo. 3.2. Năng lực thực hành chuyên môn của NVYT mới tốt nghiệp còn yếu Thiếu các hình thức đào tạo thực hành tiếp tục sau khi tốt nghiệp (chỉ có 10% bác sỹ mới ra trường được đào tạo nội trú). Thiếu tiêu chuẩn và cơ chế đánh giá năng lực thực hành để sử dụng khi cấp chứng chỉ hành nghề 3.3. Cơ chế đào tạo liên tục còn yếu, nhất là ở các khu vực khó khăn Cơ chế quản lý nhà nước về đào tạo liên tục còn yếu- thiếu hướng dẫn, thiếu tiêu chuẩn và cơ chế kiểm định chất lượng của các lớp đào tạo liên tục. Nguồn kinh phí để đào tạo liên tục hạn chế, thiếu hỗ trợ kinh phí cho cán bộ tham gia đào tạo liên tục, đặc biệt ở các vùng khó khăn. Thiếu quy định/chế tài về bắt buộc phải tham gia đào tạo liên tục và cơ chế giám sát thực hiện chính sách đào tạo liên tục. 87
17. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Chương này sẽ đánh giá thực trạng các vấn đề liên quan tới công tác quản lý và sử dụng nhân lực y tế, làm rõ những mặt đang được thực hiện có hiệu quả và những bất cập, thách thức. Quan niệm về quản lý, điều hành nhân lực y tế cũng được đề cập một cách khái quát, làm cơ sở cho việc đánh giá thực trạng. Trên cơ sở phân tích thực trạng công tác quản lý và sử dụng nhân lực y tế, chương này sẽ xác định những vấn đề ưu tiên và khuyến nghị các giải pháp cho những vấn đề ưu tiên đó. 1. Quan niệm về quản lý và điều hành nhân lực y tế Quản lý nhà nước và điều hành về nhân lực y tế được tiến hành ở cấp trung ương, cấp tỉnh/thành phố, huyện và cấp cơ sở (bệnh viện, các TTYT, viện, trường ) với các đặc điểm và vai trò khác nhau. Quản lý, điều hành ở cấp vĩ mô có vai trò quan trọng, trước hết trong việc hoạch định chính sách và các kế hoạch, chiến lược phát triển và sử dụng nhân lực. Ban hành các cơ chế và tiêu chuẩn bảo đảm chất lượng nhân lực và chất lượng dịch vụ y tế cũng là những nhiệm vụ của Nhà nước, đặc biệt vì nhân lực y tế khác với nhân lực các ngành khác. Để hỗ trợ quản lý nhà nước về y tế, hệ thống thông tin quản lý y tế cần hoạt động hiệu quả ở các cấp, đáp ứng với những sự thay đổi trong chính sách nhân lực, phục vụ giám sát việc tuân thủ kế hoạch, quy chế cũng như các kết quả hoạt động. Cuối cùng, quản lý nhà nước đòi hỏi phải huy động các nguồn lực tài chính để nâng cao hiệu quả nhân lực y tế qua đào tạo nâng cao năng lực hoặc tăng chế độ đãi ngộ gắn với kết quả làm việc. Quản lý, điều hành ở cấp tỉnh/thành phố có vai trò quan trọng trong việc triển khai thực hiện các chính sách, kế hoạch của Nhà nước, cùng với cấp trung ương tiến hành xây dựng các tiêu chuẩn, thủ tục chuyên môn và hướng dẫn, theo dõi, giám sát việc thực hiện ở tất cả các cơ sở y tế; cung cấp dữ liệu cho báo cáo và phản hồi cho cấp dưới; loại bỏ những rào cản của địa phương để chuẩn bị, triển khai, duy trì và thường xuyên nâng cao chất lượng nhân sự; huy động các nguồn lực đầu tư và các nguồn tài chính giải quyết các vấn đề sức khỏe đặc thù của từng địa phương. Với sự chỉ đạo và hỗ trợ của cấp trên, cấp cơ sở (huyện, xã) có trách nhiệm hướng dẫn và thường xuyên theo dõi, giám sát để cho tất cả các NVYT thực hiện tốt trách nhiệm của họ và các nhiệm vụ được xác định trong bản mô tả công việc và phù hợp với các thủ tục điều hành công việc; quản lý nhân sự và các hoạt động liên quan đến nhân sự ở cấp cơ sở, trong đó có nhiệm vụ quan trọng là tạo động lực, bảo đảm môi trường làm việc hỗ trợ được công việc của nhân lực y tế; đề xuất việc huy động các nguồn lực và các nguồn tài trợ để nâng cao chất lượng cung cấp các dịch vụ. 2. Đánh giá thực trạng 2.1. Những tiến bộ và thành tựu Mục này sẽ phân tích thực trạng theo 6 chuyên đề. Thứ nhất là xây dựng kế hoạch, chiến lược, chính sách về nhân lực y tế, thứ hai là hệ thống bảo đảm chất lượng nhân lực và dịch vụ y tế, thứ ba là hệ thống thông tin quản lý y tế, thứ tư là huy động nguồn lực. Mục tiếp theo đề cập điều hành nhân lực y tế của các cơ sở y tế hoặc cơ quan sử dụng nhân lực, và chủ yếu tập trung vào hai vấn đề chính là môi trường làm 88
18. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế việc và tạo động lực. Mục cuối phân tích tình hình về năng lực quản lý trong hệ thống y tế. 2.1.1. Bộ Y tế và các bộ, ngành xây dựng kế hoạch, chiến lược, chính sách dưới sự lãnh đạo, chỉ đạo của Đảng và Chính phủ Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị, Chỉ thị 06/NQ-TW của Ban Bí thư, Nghị Quyết 18/2008/QH12 của Quốc hội, Quy hoạch tổng thể ngành y tế đều là các văn bản chỉ đạo quan trọng định hướng cho ngành y tế xây dựng kế hoạch, chiến lược, chính sách y tế, trong đó có cả về nhân lực y tế. Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 243/2005/QĐ-TTG, ngày 05/10/2005, ban hành chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết số 46/NQ-TW và Quyết định của Thủ tướng chính phủ số 402/2009/QĐ-TTg về việc ban hành kế hoạch hành động của Chính phủ thực hiện Nghị Quyết số 18/2008/QH12 cũng là các hướng dẫn cụ thể để Bộ Y tế xây dựng chính sách và kế hoạch. Việc quản lý nhân lực y tế, từ khâu đào tạo, tuyển dụng, đến sử dụng, đãi ngộ được điều tiết bằng nhiều văn bản pháp luật, như Luật Giáo dục, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Luật Cán bộ, công chức, Luật về Thi đua khen thưởng, Chương trình cải cách hành chính quốc gia và nhiều văn bản quy phạm pháp luật khác. Để quản lý cán bộ, công chức, Chính phủ đã giao cho các bộ chịu trách nhiệm xây dựng chính sách quản lý cán bộ theo chức năng, nhiệm vụ của mình. Bộ Y tế được giao các trách nhiệm như quy hoạch cán bộ; cấp, thu hồi chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân đối với bệnh viện và cơ sở có đầu tư nước ngoài; xây dựng và thực hiện chính sách đào tạo CBYT; quản lý các ngạch viên chức chuyên ngành y tế theo quy định của pháp luật [73]. Các chính sách cụ thể sẽ được trình bày tóm tắt ở các mục phù hợp dưới đây. Đối với chức năng xây dựng và thực hiện chính sách khác về quản lý nhân lực, ngành y tế phụ thuộc vào nhiều bộ, ngành khác. Theo Nghị định của Chính phủ, Bộ Nội vụ chịu trách nhiệm xây dựng đề án về phân công, phân cấp cán bộ, công chức và biên chế hành chính, sự nghiệp nhà nước; đào tạo, bồi dưỡng; chế độ tiền lương, phụ cấp; sử dụng, đánh giá, luân chuyển; khen thưởng, kỷ luật; bổ nhiệm; tổng hợp biên chế hằng năm của các cơ quan nhà nước; quy định chức danh, tiêu chuẩn chuyên môn nghiệp vụ; tuyển dụng, nâng ngạch công chức [74]. Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội chịu trách nhiệm về xây dựng chính sách lao động, tiền lương, tiền công, bảo hiểm xã hội, việc làm, xuất khẩu lao động, an toàn vệ sinh lao động, dạy nghề [75]. Bộ Tài chính lo nguồn kinh phí ngân sách để trả lương và các phụ cấp cho cán bộ [76]. Luật Cán bộ, công chức (có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2010), sẽ có tác động lớn đến cơ chế tuyển dụng, đãi ngộ và quản lý, sử dụng nhân lực y tế trong khu vực công lập. Theo Luật Cán bộ, công chức, đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, chỉ có những người được tuyển dụng, bổ nhiệm để giữ các chức vụ trong bộ máy lãnh đạo, quản lý mới coi là công chức. Phần lớn những người trực tiếp thực hiện các hoạt động chuyên môn trong các đơn vị sự nghiệp công lập sẽ không còn được coi là công chức. Đây là một sự chuyển đổi rất lớn và rất quan trọng, liên quan đến chủ trương đổi mới tổ chức các đơn vị cung cấp dịch vụ công. Sự chuyển đổi này cũng tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện có hiệu quả các cơ chế quản lý nhân sự trong các đơn vị sự nghiệp công lập theo chế độ hợp đồng lao động, dựa trên các chuẩn mực về năng lực, phẩm chất và kết quả làm việc. Sự chuyển đổi này chắc chắn sẽ có ảnh hưởng sâu rộng trong xã hội và trực tiếp tác động đến đội ngũ cán bộ, công chức hiện nay, đặc biệt đối với những người đang công tác tại ngành giáo dục và y tế. Vì vậy, việc triển 89
19. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 khai thực hiện Luật đòi hỏi phải có thời gian và lộ trình thích hợp, để phát huy được những tác động tích cực và ngăn chặn được những hệ quả không mong muốn. Mọi chính sách và chiến lược quốc gia về nhân lực y tế đều được tuyến địa phương thực hiện, tuy nhiên ở mức độ khác nhau. Các vùng khó khăn như miền núi, biên giới, hải đảo việc thực hiện có nhiều hạn chế. Phòng Tổ chức cán bộ của Sở Y tế các tỉnh và thành phố được giao quản lý toàn bộ nhân lực của ngành y tế địa phương. Mạng lưới tuyến dưới là các phòng tổ chức cán bộ của các cơ sở y tế hay người lãnh đạo các cơ sở y tế huyện/quận. 2.1.2. Hệ thống bảo đảm chất lượng chuyên môn Như được phân tích trong Chương 4, bảo đảm chất lượng nhân lực y tế trong hệ thống y tế của Việt Nam trước đây chủ yếu dựa vào nâng cao năng lực chuyên môn qua đào tạo cấp văn bằng. Trong một số quy định gần đây, và đặc biệt trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới được Quốc hội thông qua, vấn đề quản lý chất lượng y tế đã được thể hiện mang tính hệ thống. Mô hình về cơ chế bảo đảm chất lượng về nhân lực y tế được miêu tả trong Hình 10 dưới đây. Theo Hình 10, có thể chia đội ngũ nhân lực y tế thành 2 nhóm chính. Thứ nhất là nhóm vừa học xong chuẩn bị hành nghề y tế và thứ hai là nhóm lớn những người đang hành nghề. Trước khi hành nghề sẽ có cơ chế kiểm định chất lượng đào tạo và cấp chứng chỉ hành nghề mới. Đối với nhóm đang hành nghề sẽ có cơ chế bên ngoài để giám sát, khuyến khích đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn liên tục. Đối với những người hành nghề được xác định có sai sót, vi phạm các chế độ chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sẽ bị kỷ luật, thu hồi chứng chỉ hành nghề. Cơ chế quan trọng hơn nữa là cơ chế nội bộ cơ sở y tế giám sát và quản lý chuyên môn, tránh những vấn đề có thể dẫn đến sai sót chuyên môn và thu hồi chứng chỉ hành nghề. Hình 10: Sơ đồ hệ thống bảo đảm chất lượng chuyên môn của nhân lực y tế Kiểm soát chất lượng từ bên ngoài: Cấp chứng Khiếu nại; Kỷ luật; chỉ; đào tạo liên tục, Nâng cao năng lực kiểm định chất khắc phục sai sót lượng KCB chuyên môn Rời khỏi đội Mới tốt nghiệp Đang hành nghề ngũ nhân lực y trường y tế Kiểm soát chất lượng: Kiểm định trường đào tạo; Cấp chứng chỉ hành nghề Kiểm soát nội bộ Cơ chế xử lý, kỷ cơ sở y tế: Giám luật nội cơ sở y tế sát và quản lý 90
20. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Xác nhận năng lực chuyên môn trước khi hành nghề Hiện nay cơ chế xác nhận năng lực chuyên môn trước khi hành nghề đối với cán bộ công chức dựa trên hội đồng tuyển dụng được thành lập bởi cơ quan có thẩm quyền quản lý viên chức hoặc đơn vị được giao quyền tuyển dụng. Hội đồng tuyển dụng đánh giá năng lực chuyên môn qua tổ chức thi tuyển và xét hồ sơ dự tuyển, nhưng cơ chế để đánh giá các tiêu chuẩn về kiến thức và năng lực chuyên môn chưa rõ. Khi ký hợp đồng lần đầu, CBYT chỉ ký hợp đồng thử việc có thời hạn từ 3 đến 12 tháng nhằm có thời gian để đánh giá khả năng thực hành chuyên môn. Đối với khu vực tư nhân, Bộ Y tế hoặc Sở Y tế có trách nhiệm cấp chứng chỉ cho người đứng đầu hoặc người quản lý chuyên môn đạt các điều kiện trên giấy như bằng cấp, xác nhận thời gian thực hành, xác nhận sức khỏe, văn bản cam kết tuân thủ các quy định hiện hành. Cả hai cơ chế có quy định một số đối tượng không được dự tuyển hoặc không được cấp chứng chỉ, như những người bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chấp hành án phạt tù Cập nhật kiến thức y khoa liên tục Quy định về việc cập nhật kiến thức y khoa liên tục, nói tắt là đào tạo liên tục, mới được ban hành năm 2008 (Thông tư số 07/2008/TT-BYT) như được giải thích trong Chương 4. Hiện nay việc xây dựng các quy chế về đào tạo liên tục như được nêu trong Thông tư số 07 vẫn đang trong quá trình xây dựng. Bộ Y tế (Vụ trưởng Vụ Khoa học và Đào tạo) có trách nhiệm quản lý chương trình, nội dung, các điều kiện đảm bảo chất lượng đào tạo liên tục cán bộ trong ngành y tế, hướng dẫn cụ thể về chương trình, tài liệu, điều kiện tổ chức lớp, giấy chứng nhận, trực tiếp quản lý công tác đào tạo liên tục ở các cơ sở y tế trực thuộc và các chương trình, dự án y tế do Bộ Y tế quản lý. Giám đốc các Sở Y tế chịu trách nhiệm quản lý công tác đào tạo liên tục CBYT thuộc phạm vi quản lý; chỉ đạo các cơ sở thuộc thẩm quyền quản lý xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục, bố trí kinh phí và tổ chức thực hiện. Cơ chế quản lý nhà nước về đào tạo liên tục chủ yếu dựa vào việc xác định cơ sở có lập kế hoạch đào tạo, xem qua chương trình đào tạo và danh sách học viên đã đào tạo và tổng kết từng khóa đào tạo của năm. Kiểm soát chất lượng làm việc từ bên ngoài Trước đây các tiêu chuẩn chất lượng các cơ sở y tế chủ yếu dựa vào đầu vào, như số lượng và loại CBYT, số lượng và loại trang thiết bị y tế Gần đây có nhiều đổi mới trong việc xây dựng các tiêu chuẩn, gồm cả những chuẩn liên quan đến quá trình thực hiện công việc chuyên môn, như Chuẩn Quốc gia về các dịch vụ CSSK sinh sản [77], các hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, quy định về sử dụng thuốc an toàn hợp lý, tiêu chuẩn về xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nhằm bảo đảm nhân lực y tế thực hiện đúng các khâu chuyên môn y tế. Đặc biệt quan trọng trong các tiêu chuẩn hiện này là Quy chế bệnh viện, Chuẩn quốc gia về Trung tâm YTDP tuyến tỉnh và các cơ chế giám sát chuyên môn trong một số Chương trình mục tiêu quốc gia. Trong Quy chế bệnh viện [78], quy định chi tiết các việc liên quan quản lý bệnh viện và các quy chế chuyên môn như Quy chế chống nhiễm khuẩn, Quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc, Quy chế ghi hồ sơ bệnh án Hằng năm có thực hiện kiểm tra chéo giữa các bệnh viện, đoàn kiểm tra đến bệnh viện và xác định mức độ tuân thủ các quy chế liên quan đến thực hành chuyên môn của nhân lực y tế trong khu vực công lập và khu vực tư nhân. Đối với YTDP, gần đây Bộ Y tế đã xây dựng Chuẩn quốc gia về Trung tâm YTDP tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cho giai đoạn 2008-2015 [79]. Chuẩn này cũng có quy chế 91
21. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 rõ ràng về thực hiện chuyên môn cho từng nhiệm vụ, như phòng chống dịch lây nhiễm, bảo đảm ATVSTP Trong Chuẩn quốc gia ngoài các tiêu chuẩn còn có cơ chế công nhận đạt đủ tiêu chuẩn và cơ chế giám sát tuân thủ các chuẩn hằng năm. Còn lại việc giám sát công việc trực tiếp và gián tiếp được thực hiện tương đối tốt ở một số chương trình y tế quốc gia. Ví dụ như tiêm chủng mở rộng, phòng chống sốt rét và lao thì chất lượng của hệ thống thông tin tương đối tốt, do vậy công tác giám sát và kết quả thực hiện chương trình được đảm bảo. Việc theo dõi và giám sát y tế tư nhân là trách nhịệm của nhiều cấp. Tại Bộ Y tế thì Cục Quản lý khám, chữa bệnh và Thanh tra Bộ chịu trách nhiệm chính. Tại Sở Y tế, Phòng Quản lý hành nghề y, dược tư nhân phối hợp với Thanh tra của Sở chịu trách nhiệm thực hiện. Tại tuyến huyện thì TTYT huyện, và tuyến xã là TYT phối hợp với công an và ban quản lý thị trường trực tiếp theo dõi, kiểm tra, quản lý người và cơ sở hành nghề y, dược tư nhân trên địa bàn. Sai sót chuyên môn và cơ chế khiếu nại, tố cáo Hiện nay cơ chế giám sát sai sót nghề nghiệp và cơ chế khiếu nại của bệnh nhân đuợc thực hiện chủ yếu trong nội bộ từng cơ sở y tế. Ví dụ các quy định đòi hỏi các bệnh viện phải có hệ thống theo dõi và báo cáo đầy đủ các sự cố, sai sót chuyên môn ở cấp khoa và toàn bệnh viện. Báo cáo có phân tích nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa mỗi khi có sai sót, sự cố xảy ra. Việc tuân thủ các quy định này được đoàn kiểm tra xác định hằng năm bằng cách kiểm tra sổ ghi chép theo dõi của các khoa và bệnh viện, biên bản họp và báo cáo cấp trên, kiểm tra ngẫu nhiên một số bệnh án tử vong và bệnh án có sai sót, tai biến, đặc biệt những trường hợp được phản ánh trên các phương tiện thông tin đại chúng. Kiểm soát chất lượng nội bộ cơ sở y tế Chính phủ đã ban hành các chính sách liên quan đến giám sát và đánh giá CBYT nhằm động viên khuyến khích kết quả, hiệu quả làm việc. Các chính sách quan trọng gồm Pháp lệnh Cán bộ, công chức [80] (từ 01/01/2010, theo Luật Cán bộ, công chức số 22/2008/QH12), Bộ Luật Lao động [81], và Luật Thi đua khen thưởng [82]. Ngoài ra còn các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật và pháp lệnh như Thông tư hướng dẫn Luật Thi đua khen thưởng [83], Nghị định về kỷ luật cán bộ, công chức [84] và Nghị định về việc tuyển dụng, sử dụng và quản lý cán bộ, công chức trong các đơn vị sự nghiệp của Nhà nước [85]. Cơ chế giám sát và đánh giá cán bộ dựa vào mức độ hoàn thành nhiệm vụ được giao, việc chấp hành các luật pháp, quy định, chế độ chuyên môn, quy chuẩn kỹ thuật cũng như hành chính thông qua tự nhận của mỗi cán bộ viên chức và sự bình bầu của các cơ sở, sau cùng là có sự chuẩn y của cấp có thẩm quyền. Việc thực hiện chính sách này đã mang lại nhiều lợi ích cho công tác quản lý CBYT tại các tuyến và các cơ sở y tế. Mọi cán bộ lãnh đạo và quản lý đều có nhiệm vụ giám sát và đánh giá cán bộ thuộc phạm vi quản lý của mình để bảo đảm công việc thường xuyên và thực hiện các quy định về thi đua khen thưởng và kỷ luật. Các dịp tổng kết cuối năm của các cơ sở y tế - hình thức nổi bật của hoạt động đánh giá cán bộ, thường thực hiện theo trình tự sau: viên chức tự nhận xét công tác; tập thể nơi viên chức làm việc tham gia góp ý và ghi phiếu phân loại; người đứng đầu đơn vị trực tiếp đánh giá viên chức và tham khảo ý kiến góp ý và phân loại của tập thể để tổng hợp và xếp loại viên chức; thông báo ý kiến đánh giá đến từng viên chức. Các phương thức theo dõi, đánh giá CBYT tại các cơ sở và cơ quan quản lý y tế hay gặp là: 92
22. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Chấm công: Phương thức này có ưu điểm là theo dõi được cán bộ, công chức hằng ngày thông qua chấm công để làm lương. Tuy nhiên có nhược điểm là không đánh giá sát được chất lượng hoặc năng suất làm việc của họ. Do vậy việc động viên, khuyến khích sự lao động hăng say, nhiệt tình và sáng tạo của mỗi người là hạn chế. Khen thưởng và kỷ luật. Dựa trên Bộ Luật Lao động, Luật và Nghị định Thi đua Khen thưởng [86] và Pháp lệnh Cán bộ, công chức, cứ đến cuối năm, mỗi một cán bộ phải làm một bản “kiểm điểm cá nhân”. Phương thức này đã góp phần vào quản lý nhân lực vì đã động viên và thúc đẩy được nhiều người lao động làm việc, nâng cao chất lượng phục vụ. Ngoài ra hệ thống các đoàn thể như Công đoàn, Đoàn Thanh niên, Hội Phụ nữ cũng tham gia vào công tác theo dõi, giám sát, đánh giá cán bộ theo quy định riêng của từng đoàn thể. Kiểm soát về y đức, tinh thần, thái độ làm việc Năm 1996 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các tiêu chuẩn đạo đức của người làm công tác y tế, quy định 12 điều y đức là chuẩn mực về đạo đức, tác phong cho cán bộ toàn ngành y tế thực hiện [87]. Nghị định Chính phủ số 45/2005/NĐ-CP quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế có đề cập cả những vấn đề y đức, trách nhiệm của CBYT và cụ thể hoá các hành vi vi phạm cũng như mức phạt, thẩm quyền xử phạt. Năm 2008, Bộ Y tế ban hành Quy tắc ứng xử của cán bộ, viên chức trong các đơn vị sự nghiệp y tế theo Quyết định số 29/2008/QĐ-BYT, quy định rõ việc CBYT phải làm và không được làm đối với người bệnh và đồng nghiệp, cũng như quy tắc ứng xử của lãnh đạo đơn vị. Năm 2009, Bộ Y tế có kế hoạch thực hiện cuộc vận động “Học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh” trong toàn ngành, trong đó có mục tiêu xây dựng cơ quan đơn vị trong sạch về đạo đức lối sống; nâng cao ý thức và trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh, phòng chống dịch, củng cố mạng lưới y tế cơ sở, cung cấp thuốc, trang thiết bị và vật tư y tế; nâng cao sức khỏe cho nhân dân, đẩy lùi sự suy thoái về tư tưởng, đạo đức, lối sống và các tệ nạn xã hội khác trong ngành y tế. Bộ Y tế cũng quyết định hằng năm sẽ lấy ngày 27 tháng 2 để tổ chức sơ kết, kiểm điểm việc thực hiện cuộc vận động này [88]. Bộ Y tế còn xây dựng những chính sách nhằm hạn chế những tiêu cực cụ thể, ví dụ thành lập đường đây nóng, cấm trình dược viên tiếp thị trong bệnh viện, bệnh nhân chỉ được mua thuốc tại quầy bán thuốc trong bệnh viện Thủ tướng Chính phủ đưa ra nhiệm vụ tăng cường công tác giáo dục đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức ngành y tế, nhằm nâng cao y đức, ý thức trách nhiệm bằng việc thực hiện Luật Phòng chống tham nhũng, Luật thực hành tiết kiệm, chống lãng phí [36]. Y đức là yếu tố đóng góp lớn vào chất lượng dịch vụ y tế. Ngoài việc phổ biến các quy định về y đức, cũng cần có cơ chế giám sát hiệu quả và tạo động lực cho việc thực hiện. 2.1.3. Hệ thống thông tin hỗ trợ giám sát kết quả thực hiện chính sách và lập kế hoạch nhân lực y tế Hệ thống thông tin quản lý y tế là công cụ phục vụ cho giám sát kết quả thực hiện các chính sách về nhân lực y tế và bảo đảm rằng nhân lực y tế đang đáp ứng nhu cầu của người dân. Hệ thống này của Việt Nam được tổ chức theo hệ thống tổ chức hành chính, dựa chủ yếu vào báo cáo thống kê, báo cáo hành chính. Thông tin từ các cuộc điều tra chọn mẫu cũng được sử dụng. 93
23. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Tại mỗi tuyến và mỗi cơ sở y tế đều có bộ phận có nhiệm vụ về thông tin, thống kê y tế và bộ phận quản lý cán bộ. Chính phủ quy định rõ trách nhiệm đồng thời cung cấp các phương tiện, biểu mẫu, sổ sách, các lớp đào tạo về công nghệ thông tin và truyền thông cho hệ thống y tế. Bộ Y tế cũng như các bộ, ngành khác đã quy định chế độ thống kê báo cáo định kỳ về nhân lực cho các địa phương và các cơ sở y tế thực hiện [89-91]. Ngoài ra còn có sự hỗ trợ của một số hệ thống khác theo ngành dọc, như Công đoàn ngành y tế, hệ thống thi đua khen thưởng của Bộ Y tế [83], do vậy vấn đề thông tin báo cáo y tế phần nào được cải thiện. Chính phủ và Bộ Y tế đã chủ trương hiện đại hoá hệ thống thông tin toàn quốc thông qua chính sách tin học hóa quản lý hành chính nhà nước theo Đề án 112. Thông tin về nhân lực y tế, chi tiêu về lương, phụ cấp trong bệnh viện được thu thập hằng năm trong hoạt động kiểm tra bệnh viện của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. Các cuộc điều tra quy mô nhỏ cũng được thực hiện để tìm hiểu, đánh giá tình hình về chế độ đãi ngộ, điều kiện làm việc, CBYT tuyến xã tùy nhu cầu phát triển chính sách, nhưng thường không phải là nguồn thông tin thường xuyên để giám sát tình hình. 2.1.4. Huy động nguồn lực và tài chính nhằm nâng cao khả năng cung cấp dịch vụ của cán bộ y tế Theo chính sách xã hội hóa, huy động nguồn lực gồm cả vận động tăng tỷ lệ NSNN dành cho hoạt động y tế cũng như xây dựng các chính sách nhằm huy động thêm nguồn lực của xã hội. Nhằm tăng chất lượng công việc của nhân lực y tế cần chi cho đào tạo, nâng cao năng lực, bảo đảm môi trường làm việc đủ trang thiết bị, thuốc và vật tư, và bảo đảm đủ kinh phí trả lương đủ sống và có thêm động lực tăng chất lượng và năng suất làm việc. Kinh phí đào tạo nhân lực y tế Nhà nước đã huy động một khoản chi tiêu tương đối lớn cho đào tạo nhân lực y tế gồm cả đầu tư xây dựng cơ bản và chi thường xuyên. Số liệu của Tài khoản y tế quốc gia gần đây nhất cho thấy, tổng chi đào tạo nhân lực y tế chiếm khoảng 1% tổng chi y tế toàn xã hội (tính cả chi công, tư và viện trợ). Nếu chỉ tính trong khối nhà nước, tổng chi đào tạo chiếm 2% tổng chi y tế từ NSNN. Số tiền đầu tư vào đào tạo nhân lực y tế không ổn định và có xu hướng giảm trong năm 2005 trong khi nhu cầu đào tạo nhân lực đang tăng lên. Số liệu Bảng 30 từ nguồn Tài khoản Y tế Quốc gia, và số liệu trong Bảng 29 từ nguồn Niên giám thống kê y tế, tuy khác nhau, nhưng đều cho thấy xu thế chung là tỷ trọng NSNN dành cho đào tạo còn thấp và có xu hướng giảm. 94
24. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Bảng 30: Tổng chi đào tạo nhân lực y tế, 2001-2005 Năm Các chỉ số 2001 2002 2003 2004 2005 Tổng chi đào tạo nhân lực y tế (tỷ đồng) 306 305 408 342 294 Chi đào tạo/tổng chi y tế toàn xã hội 1,1% 1,1% 1,3% 0,9% 0,6% Tổng chi đào tạo nhân lực y tế từ NSNN (tỷ đồng) 218 238 274 203 180 Chi đào tạo/tổng chi y tế từ NSNN 3,8% 3,8% 3,6% 2,5% 2,0% Chú thích: Số liệu cho cả hệ thống y tế gồm cả ngành khác. Nguồn: Tài khoản Y tế Quốc gia [19] Cải thiện môi trường làm việc Nhằm phát triển hệ thống y tế, Bộ Y tế đã vận động một cách có hiệu quả để tăng NSNN, viện trợ, vốn xã hội hóa dành cho xây dựng cơ bản trong ngành y tế. Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 47/2008/QĐ-TTG, ngày 02/04/2008, đã phê duyệt đề án đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện. Tổng số vốn đầu tư thực hiện Đề án khoảng 17 000 tỷ đồng, trong đó ngân sách trung ương huy động từ phát hành trái phiếu Chính phủ giai đoạn 2008-2010 để hỗ trợ các địa phương là 14 000 tỷ đồng, Ngân sách hằng năm của các địa phương khoảng 2200 tỷ đồng và huy động từ các nguồn vốn hợp pháp khác khoảng 800 tỷ đồng. Quyết định số 950/2008/QĐ-TTG, ngày 27/07/2007, về việc đầu tư xây dựng TYT xã thuộc vùng khó khăn giai đoạn 2008 – 2010 cũng nhằm cải thiện môi trường làm việc ở tuyến cơ sở. Vốn thực hiện đề án này cũng từ NSNN là chính, đặc biệt từ nguồn vốn lồng ghép từ chương trình 135 giai đoạn II và các chương trình liên quan khác được triển khai trên địa bàn. Còn lại có nhiều dự án viện trợ trực tiếp nước ngoài và đầu tư tư nhân xây dựng, nâng cấp và cung cấp các trang thiết bị chuyên môn hiện đại. Việc thực hiện các đề án trên đã nâng cấp điều kiện vật chất ở các cơ sở y tế công lập các tuyến, bảo đảm CBYT có thêm môi trường và phương tiện làm việc thuận lợi, để thực hiện có hiệu quả hơn các nhiệm vụ phòng bệnh và chữa bệnh. Kinh phí trả lương cán bộ y tế nhà nước Hằng năm tỷ lệ rất cao NSNN dành cho y tế được sử dụng để trả lương và phụ cấp cho CBYT và cán bộ quản lý BHYT xã hội. Cho đến nay, phần lớn nhân lực y tế trong khu vực công đều thuộc biên chế nhà nước, có nghĩa là đều do nhà nước đào tạo, sử dụng và được quản lý theo các quy định của nhà nước đối với cán bộ, công chức, từ khâu tuyển dụng, phân bổ, đãi ngộ, giám sát và đánh giá hoạt động. Theo Tài khoản Y tế Quốc gia, các khoản chi lương, phụ cấp, thưởng, đóng góp bảo hiểm xã hội cho nhân lực y tế (cả công và tư) chiếm khoảng 16% tổng chi y tế toàn xã hội. Tuy nhiên, khi xét riêng trong tổng chi thường xuyên của các cơ sở y tế nhà nước, tỷ lệ này lớn hơn nhiều, dao động từ 42 đến 51% qua các năm. Tỷ lệ này cao nhất ở tuyến xã và huyện và thấp nhất ở tuyến trung ương (Bảng 31). 95
25. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Bảng 31: Tổng chi tiêu chế độ đãi ngộ cho nhân viên y tế, 2001-2005 Năm Các chỉ số 2001 2002 2003 2004 2005 Tổng chi thu nhập nhân viên (tỷ đồng) 4298 4209 4844 7606 7969 Chi thu nhập nhân lực/tổng chi y tế toàn xã hội (%) 16,0 15,3 15,1 19,3 16,1 Tổng chi thu nhập nhân lực khu vực công (gồm cả BHYT) (tỷ đồng) 2066 2179 2976 4747 2940 Tổng chi thu nhập nhân lực khu vực công/tổng chi công (%) 36,2 34,6 38,6 59,7 32,4 Chi thu nhập nhân lực công/tổng chi thường xuyên cơ sở y tế và cơ quan công (%) 48,6 49,1 50,8 63,0 42,3 Trung ương (%) 32,0 29,0 31,3 50,1 31,7 Tỉnh (%) 49,9 51,2 52,7 34,5 47,2 Huyện (%) 61,9 62,8 62,4 72,5 44,5 Xã (%) 59,7 63,4 61,8 61,8 61,8 Chú thích: Số liệu cho cả hệ thống y tế gồm cả ngành khác Nguồn: Tài khoản Y tế Quốc gia [19] 2.1.5. Điều hành nhân lực ở các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế Có nhiều yếu tố tác động đến việc CBYT thực hiện công việc chuyên môn, bảo đảm được y đức. Ví dụ, môi trường làm việc phải có đủ các điều kiện, như cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ và thuốc. Thêm nữa, các công cụ quản lý chuyên môn, nhân lực phải được áp dụng hiệu quả để bảo đảm năng lực đã được nâng lên sẽ được sử dụng tốt hơn, như xây dựng chức năng nhiệm vụ rõ ràng, giám sát và đánh giá thực hiện công việc công bằng và hiệu quả. Gắn vào đó là chế độ đãi ngộ thích hợp. Điều hành nhân lực tại các cơ sở y tế phải hỗ trợ có kết quả để CBYT làm việc có chất lượng trong cả khu vực công và tư. Việc đánh giá năng lực khi tuyển dụng đã được đề cập ở trên. Mục này sẽ đề cập chủ yếu vào môi trường làm việc, công cụ quản lý nhân sự, và các động lực để hoạt động hiệu quả. Môi trường làm việc hỗ trợ cán bộ thực hiện công việc có chất lượng Đảm bảo môi trường làm việc đầy đủ (cơ sở vật chất, trang thiết bị, cơ cấu nhân lực, thuốc và vật tư tiêu hao) là điều kiện tiên quyết để có thể cung cấp tốt dịch vụ CSSK có chất lượng. Hiện nay Việt Nam có chính sách nhằm vào bảo đảm có đủ cơ sở hạ tầng, nhân lực cần thiết để tiến hành nhiệm vụ theo phân tuyến kỹ thuật, như Chuẩn quốc gia về y tế xã [92], Tiêu chuẩn xếp hạng bệnh viện [93], và Tiêu chuẩn về kiến thức, kỹ năng của NVYT và trang thiết bị y tế trong chăm sóc chấn thương thiết yếu [94]. Gần đây nhà nước đã đầu tư rất lớn để nâng cao cơ sở vật chất và trang thiết bị ở tuyến xã, huyện (Mục 2.1.4 trên). Nhà nước cũng xây dựng nhiều quy định để bảo đảm đủ thuốc thiết yếu, hạn chế gia tăng giá thuốc, quản lý thuốc tại bệnh viện. 96
26. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Công cụ quản lý nhân lực Nhà nước đã tạo ra các quy định liên quan đến tuyển dụng, bổ nhiệm, đề bạt, sử dụng, quản lý nhân sự để các cơ sở y tế nhà nước áp dụng. Nhà nước cũng tạo ra quy định về kiểm tra, thanh tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo của thủ trưởng cơ quan y tế áp dụng đối với các đơn vị sản xuất kinh doanh, các cơ quan hành chính sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế, các cơ quan y tế thuộc Sở Y tế, Chi cục Dân số – KHHGĐ, Chi Cục An toàn Vệ sinh thực phẩm [95]. Đồng thời nhà nước đã tạo điều kiện thuận lợi cho lãnh đạo các cơ sở y tế tự chủ trong thực hiện các chức năng quản lý, trong đó có quản lý về nhân lực. Cơ chế tuyển dụng trong bối cảnh thực hiện Nghị định 43 tạo điều kiện thuận lợi cho tuyến trung ương, tuyến tỉnh và các thành phố lớn tuyển dụng cán bộ giỏi. Người dự tuyển không những làm đủ thủ tục dự thi tuyển theo quy định của Nhà nước, mà còn phải trải qua những phần tuyển dụng do cơ sở đặt thêm ra như ngoại ngữ, tin học, năng khiếu. Nghị định 43 cho phép tự chủ chọn người, nên nhiều cơ sở tuyến trung ương đã tuyển dụng được cán bộ thực sự có năng lực làm việc. Trong vài năm tới, thực hiện Luật Cán bộ, công chức, nhiều NVYT tại các đơn vị sự nghiệp công lập cũng sẽ dần dần không được coi là công chức nữa và tất yếu sẽ làm việc theo chế độ viên chức, điều đó sẽ tạo điều kiện cho các cơ sở y tế năng động hơn trong việc tuyển dụng cán bộ của mình. Đây là một tư duy mới sẽ giúp công tác quản lý nhân lực tại các cơ sở y tế được tăng cường. Các nhà lãnh đạo, quản lý ở các cơ sở y tế nhà nước đang thực hiện tự chủ tài chính và quản lý theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP [96], đồng thời phải tuân thủ các quy định của Pháp lệnh Cán bộ, công chức và các Nghị định của Chính phủ về tuyển dụng, sử dụng, quản lý, nâng ngạch, đề bạt, bổ nhiệm, kỷ luật [85, 97, 98], cũng như các quy định về định mức biên chế [99], lương và phụ cấp [100]. Dần dần Nhà nước đang chuyển quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế, đào tạo y tế, nghiên cứu về y tế và giảm sự quản lý trực tiếp về mọi mặt, gồm cả quản lý nhân lực. Thực hiện tự chủ theo Nghị định 43 đã giúp cho nhiều đơn vị chủ động và linh hoạt hơn trong quản lý nhân lực của đơn vị mình. Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, người đứng đầu cơ sở y tế có quyền hạn như sau: Xây dựng kế hoạch biên chế hằng năm gửi cơ quan chủ quan để tổng hợp và giải quyết theo thẩm quyền; Quyết định ký hợp đồng thuê khoán lao động cho vị trí công việc xét thấy không cần biên chế thường xuyên; Quyết định tuyển dụng cán bộ công chức theo hình thức thi tuyển hay xét tuyển; Quyết định bổ nhiệm vào ngạch viên chức; Sắp xếp, bố trí và sử dụng cán bộ, viên chức; Quyết định việc điều động, biệt phái, nghỉ hưu, thôi việc, chấm dứt hợp đồng làm việc, khen thưởng, kỷ luật cán bộ, viên chức thuộc quyền; Quyết định việc nâng bậc lương đúng thời hạn, trước thời hạn trong cùng ngạch và tiếp nhận, chuyển ngạch các chức danh tương đương chuyên viên chính trở xuống 97
27. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Tạo động lực làm việc Theo quan điểm thứ năm của Nghị quyết 46-NQ/TW "Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt.” Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 243/2005/QĐ-TTg, ngày 05/10/2005, ban hành chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết số 46-NQ/TW đã đưa ra nhiệm vụ xây dựng một số chế độ đãi ngộ đặc biệt cho CBYT. Đến nay đã có một Nghị định và 3 Quyết định của Thủ tướng Chính phủ nâng chế độ phụ cấp đối với cán bộ, viên chức y tế và NVYT thôn/bản [101-104]. Động lực chủ yếu để làm việc tốt là những giá trị tinh thần và đạo đức của người thầy thuốc, đồng thời là hệ thống đãi ngộ vật chất trong đó có lương và phụ cấp. Chế độ tiền lương và phụ cấp cho cán bộ nói chung và CBYT nói riêng thường xuyên được cải tiến [105, 106], góp phần tăng cường chất lượng dịch vụ CSSK. Năm 2009, Chính phủ đã nâng phụ cấp ưu đãi và phụ cấp thu hút bằng 70% mức lương theo ngạch, bậc hiện hưởng cộng với phụ cấp chức vụ lãnh đạo và phụ cấp thâm niên vượt khung [102], và tạo ra phụ cấp đặc thù đối với cán bộ, viên chức công tác tại một số bệnh viện đặc biệt [104]. Đối với một số lĩnh vực y tế khó thu hút nhân lực, Chính phủ đã chỉ đạo Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính rà soát, xây dựng và trình Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề đối với cán bộ, viên chức ngành y tế, trong đó lưu ý có mức phụ cấp ưu đãi đặc biệt đối với CBYT làm việc tại các chuyên khoa lao, phong, tâm thần, HIV/AIDS, nhi, CBYT dự phòng [36]. Trong các chính sách đó có khuyến khích tài chính (như cơ hội lên lương sớm, thưởng, thu nhập tăng thêm, hoặc cấp nhà ở) và khuyến khích phi tài chính (như cơ hội học tập nâng cao trình độ chuyên môn, đề bạt, cất nhắc hoặc phong và công nhận các danh hiệu thi đua, học vị, chức danh khoa học ). Bên cạnh đội ngũ CBYT được đào tạo chính thức, còn có một số loại hình nhân lực y tế hỗ trợ như NVYT thôn/bản. Những người này chủ yếu làm công tác tuyên truyền vận động giáo dục sức khỏe. Có một số người được đào tạo theo chương trình y tế thôn/bản. Để động viên họ làm tốt công việc, Nhà nước có trả thù lao hằng tháng. Trước đây mức phụ cấp rất thấp nhưng gần đây Nhà nước đã nâng mức phụ cấp hằng tháng của y tế thôn, bản lên 0,3 hoặc 0,5 so với mức lương tối thiểu chung [103], giúp ổn định hệ thống y tế thôn/bản, duy trì NVYT trong cộng đồng và tăng cường khả năng thực hiện các chương trình y tế ở tuyến cơ sở. Trong việc bổ nhiệm, đề bạt hiện nay tại các cơ sở y tế, cán bộ công chức được dùng phiều kín giới thiệu người có đủ tiêu chuẩn cho cấp trên xem xét đề bạt, bổ nhiệm. Qua một số kênh tham khảo khác (như lãnh đạo đảng, các đoàn thể ) cuối cùng chọn được một số người cho dự kiến đề bạt, bổ nhiệm. Những người này (gọi là ứng cử viên lãnh đạo cơ sở y tế) phải làm đề cương phát triển cơ quan/đơn vị cho nhiệm kỳ tới và trình bày trước hội nghị toàn thể cán bộ, công chức. Tại hội nghị này mọi người được chất vấn các ứng cử viên một cách tự do. Sau buổi chất vấn, cán bộ công chức được bỏ phiếu kín để giới thiệu lãnh đạo của cơ quan, đơn vị. Để bổ nhiệm hay đề bạt một lãnh đạo, còn thêm vài khâu nữa (tất cả khoảng 7 khâu, còn gọi 7 bước). 2.1.6. Năng lực và các chính sách về quản lý Trong hoàn cảnh chi phí y tế gia tăng nhanh và các cơ sở y tế đang chịu sức ép của cạnh tranh thị trường và nâng cao chất lượng dịch vụ, thì ngành y tế rất cần các 98
28. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế nhà quản lý chuyên nghiệp. Vì vậy, việc nâng cao năng lực quản lý đối với cán bộ quản lý các cấp và các đơn vị sự nghiệp y tế đã được quan tâm đặc biệt. Thông thường sau khi được đề bạt, cán bộ này được tham gia chương trình đào tạo 3 tháng về quản lý nhà nước tại Học viện Hành chính quốc gia. Trong những năm gần đây, một số dự án của nước ngoài tài trợ cũng đã chú trọng đào tạo kỹ năng quản lý cho cán bộ quản lý tuyến tỉnh trở xuống như Dự án Hỗ trợ y tế quốc gia (1999 -2005); Dự án Tăng cường nhân lực y tế do Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) tài trợ (1992-2000); Dự án y tế Tây Nguyên (2005-2010) Các lớp này thường kéo dài 5- 7 ngày, giới thiệu phần quản lý cơ bản, đi sâu hơn về quy trình lập kế hoạch y tế, các phần khác như giám sát hay đánh giá việc thực hiện chương trình hay kế hoạch y tế cũng được đề cập sơ bộ [107]. Các trường đại học y bắt đầu xây dựng chương trình đào tạo chuyên môn về quản lý. Trường Đại học Y tế Công cộng đào tạo về quản lý cho cử nhân và học viên sau đại học y tế công cộng nhiều hơn và sâu hơn. Trường Đại học Dân lập Hùng Vương, Đại học dân lập Thăng Long và Đại học Y tế công cộng bắt đầu đào tạo về chuyên ngành quản trị bệnh viện. 2.2. Bất cập, thách thức Công tác quản lý nhà nước và điều hành về nhân lực y tế ở cả cấp vĩ mô, cũng như ở cấp tỉnh/thành phố, huyện và cấp cơ sở dù có tiến bộ rõ rệt, vẫn còn có nhiều bất cập, thách thức. Qua phân tích chiến lược nhân lực y tế khu vực Tây Thái Bình Dương và phân tích tình trạng ở Việt Nam hiện nay, có thể xác định được một số lĩnh vực đang thiếu chính sách, quy định, một số lĩnh vực Nhà nước mới ban hành chính sách chưa có hiệu lực (như Luật Khám bệnh, chữa bệnh), chưa ổn định trong thực hiện hoặc chính sách vẫn đang trong quá trình thảo luận. Việc nhận dạng đầy đủ những bất cập và thách thức sẽ là một bước quan trọng để tìm ra các giải pháp khắc phục, nhằm từng bước phát triển nhân lực y tế ngày càng hiệu quả. Phân tích các tài liệu hiện có, có thể đưa ra một số đánh giá như sau. 2.2.1. Quy trình soạn thảo chính sách, chiến lược và kế hoạch còn có bất cập Dù có phân công rõ ràng trách nhiệm xây dựng và thực hiện chính sách nhân lực y tế giữa các bộ, ngành, nhưng vẫn có một số bất cập. Thứ nhất, đến nay vẫn chưa có kế hoạch tổng thể hoặc chiến lược phát triển và quản lý nhân lực y tế có tầm nhìn toàn diện để định hướng và tạo ra khung xây dựng các chính sách phù hợp. Các vấn đề về nhân lực y tế được giải quyết theo những chính sách riêng lẻ, chưa lồng ghép giữa phát triển và sử dụng nhân lực y tế, giữa quản lý năng lực chuyên môn, giám sát sai sót chuyên môn và đào tạo liên tục. Lĩnh vực YTDP là một ví dụ điển hình. Dù YTDP được coi là ưu tiên của ngành y tế, nhưng các chính sách chưa thể hiện tính ưu tiên đó, ví dụ thiếu chính sách tăng cường đào tạo nhân lực cho YTDP, chính sách bảo đảm thu nhập cho CBYT dự phòng tương đương với thu nhập của cán bộ KCB – những người thường có thu nhập ngoài lương khá lớn. Thứ hai, các nhà hoạch định chính sách thiếu thông tin để xây dựng chính sách nhằm giải quyết các vấn đề tồn tại đối với nhân lực y tế. Ví dụ, hiện nay không có thông tin để biết những người tốt nghiệp đại học, cao đẳng hoặc trung cấp y, dược có tìm việc làm trong ngành y tế hay không để lập kế hoạch phát triển nhân lực cho hệ thống y tế trong tương lai. Thứ ba, với sự phát triển của khu vực y tế tư nhân, có những áp lực mới đối với việc lập kế hoạch, xây dựng chính sách. Nhu cầu về lao động y, dược đang tăng 99
29. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 lên. Việc dự báo nhu cầu tuyển dụng nhân lực để làm cơ sở lập kế hoạch đào tạo ngày càng phức tạp. Nhu cầu tạo điều kiện và có cơ chế khuyến khích khu vực tư nhân tham gia đào tạo nhân lực y tế, nhất là bác sỹ, để đáp ứng nguồn nhân lực cho các cơ sở y tế tư nhân chưa được quan tâm đúng mức. Đến nay, nhân lực cho cơ sở y tế tư nhân vẫn phụ thuộc chủ yếu vào nguồn nhân lực từ các cơ sở y tế công lập. Các chính sách hiện hành và cách lập kế hoạch chưa tính đến tác động của thị trường lao động. Điều kiện làm việc và thu nhập trong cơ sở y tế tư nhân cao hơn so với khu vực công lập đang tạo ra sức ép lớn đối với cơ sở y tế công lập trong việc giữ cán bộ, đặc biệt cán bộ giỏi. Tình trạng này cũng đang tạo ra khó khăn cho cơ sở y tế công lập, vì cán bộ được trả lương cao hơn nhiều trong các việc làm ngoài giờ so với các việc chính tại cơ sở y tế công. Thứ tư, công tác lập kế hoạch nhân lực ở cơ sở còn yếu, vì nhiều lý do. Ngoài lý do chung về thiếu hụt kiến thức và kỹ năng về lập kế hoạch và thiếu thông tin cơ bản, cần kể đến các lý do quan trọng khác, như i) cơ chế lập kế hoạch chủ yếu theo chỉ tiêu giao từ trên xuống cũng như quy chế về quản lý lập kế hoạch chưa tốt, ii) hầu như không có các công trình nghiên cứu khoa học hỗ trợ tại tuyến cơ sở, iii) công tác lập kế hoạch chủ yếu do phòng chức năng thực hiện, thiếu sự tham gia của cán bộ, công chức trong cơ sở y tế và đặc biệt là người hưởng lợi Do vậy những hạn chế trong công tác lập kế hoạch y tế nói chung và lập kế hoạch nhân lực y tế nói riêng cũng là một vấn đề cần được ưu tiên giải quyết trong thời gian tới. 2.2.2. Các bất cập trong bảo đảm chất lượng nhân lực y tế Xác nhận năng lực chuyên môn trước khi hành nghề Cơ chế xác nhận năng lực trước khi hành nghề y hiện nay có điểm hạn chế rất lớn là chưa thống nhất các tiêu chuẩn về năng lực giữa các địa phương, và giữa khu vực công lập và tư nhân, thậm chí giữa các cơ sở y tế với nhau. Dù theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức có cơ chế thi tuyển, các tiêu chuẩn và cách đánh giá khác nhau theo hội đồng tuyển dụng tại từng cơ sở y tế, và các hội đồng này có thể chịu những áp lực để không tuân thủ các tiêu chuẩn đó. Đối với khu vực tư nhân, các cơ chế xác nhận năng lực chủ yếu dựa trên các văn bản, giấy tờ, như văn bằng, xác nhận thời gian hành nghề, hơn là thực sự đánh giá năng lực thực hành. Nhiều cơ sở y tế tuyến huyện, đặc biệt tại vùng sâu, vùng xa có thể phải chấp nhận nhân lực chưa đạt chuẩn mực về năng lực chuyên môn vì rất ít hay không có cán bộ về làm việc. Do hiếm khi có người chấp nhận về công tác ở các cơ sở y tế ở vùng khó khăn như hải đảo, vùng sâu, miền núi, nên quy trình tuyển dụng thường được đơn giản hóa đến mức tối thiểu, gọi là làm cho đủ thủ tục quy định, không đòi hỏi được chất lượng theo đúng quy định về năng lực chuyên môn. Nghị định 43 cho phép tự chủ trong việc tuyển dụng, trong khi các cơ chế bảo đảm trách nhiệm giải trình của lãnh đạo các cơ sở y tế còn yếu. Điều đó đã tạo môi trường thuận lợi cho những tiêu cực phát sinh trong tuyển dụng cán bộ vào biên chế. Những hiện tượng tiêu cực trên đã làm giảm chất lượng tuyển dụng cán bộ, công chức. Có thể người có đủ năng lực không được vào làm việc, trong khi người yếu kém lại tuyển dụng. Để khắc phục những hạn chế trên, bảo đảm những người hành nghề thực sự có năng lực chuyên môn, Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã được Quốc hội ban hành, theo đó sẽ thực hiện hệ thống cấp chứng chỉ hành nghề cho các loại nhân lực tham gia KCB, gồm bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ sinh và người hành nghề y học 100
30. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế cổ truyền trong cả khu vực nhà nước và tư nhân. Tuy nhiên, theo cơ chế phân cấp cấp chứng chỉ theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh cần phải có sự thống nhất về tiêu chuẩn năng lực chuyên môn và có cơ chế kiểm tra năng lực chuyên môn hành nghề thông nhất trong cả nước. Cập nhật kiến thức liên tục Đối với cơ chế bảo đảm cho mỗi người hành nghề y tế được cập nhật kiến thức y học liên tục, như được giải thích trong Chương 4, còn nhiều khó khăn, vì quy định về đào tạo liên tục cho CBYT mới được ban hành năm 2008. Kinh phí để tổ chức các lớp, cơ chế bảo đảm sự tuân thủ của người hành nghề, kiểm định chất lượng của chương trình đều chưa được ổn định. Trong thời gian gần đây, các địa phương thuộc vùng khó khăn nhận được sự hỗ trợ của các dự án viện trợ nước ngoài để cử cán bộ đi đào tạo, như Dự án Y tế Tây Nguyên, Dự án Hỗ trợ vùng Đông bằng sông Cửu Long, Dự án hỗ trợ 7 tỉnh nghèo miền núi phía Bắc Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới được Quốc hội thông qua được hy vọng khắc phục những hạn chế về quản lý và giám sát đào tạo liên tục hiện nay. Để triển khai Luật, cần phải ban hành các quy định, tiêu chuẩn về đào tạo liên tục, các cơ chế giám sát để biết những người hành nghề có tuân thủ, thì duy trì chứng chỉ, và những người nào không tuân thủ đào tạo liên tục lại bị thu hồi chứng chỉ hành nghề. Cơ chế này có tiềm năng tăng chất lượng nhân lực y tế trong thời gian ngắn, vì liên quan đến toàn bộ nhân lực đang hành nghề KCB bao gồm những người mới tốt nghiệp và người đang hành nghề. Cơ chế này sẽ khắc phục một phần điểm yếu chính về đào tạo liên tục hiện nay là không có biện pháp bắt người hành nghề tuân thủ. Kiểm soát chất lượng làm việc từ bên ngoài Nhà nước chưa thống nhất quản lý về chuyên môn kỹ thuật y tế đối với y tế công lập và y tế tư nhân theo tinh thần Nghị quyết 46/2005/NQ-TW, đặc biệt trong việc kiểm tra, thanh tra, giám sát đánh giá, đào tạo cho cán bộ y, dược tư nhân, nên số lượng và chất lượng hoạt động chưa được kiểm soát chặt chẽ. Hiện nay trong các quy chế chưa đề cập đến cơ chế hợp tác giữa cơ sở y tế công và tư trong hoạt động KCB, phòng chống dịch, giáo dục sức khỏe, đào tạo, chuyển tuyến, nghiên cứu khoa học, quản lý Việc kiểm tra chéo giữa các bệnh viện được thực hiện hằng năm, nhưng chủ yếu tập trung vào các quy trình hành chính mà chưa đánh giá được chất lượng dịch vụ cung cấp [63]. Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã bổ sung nhiều quy định cụ thể về y đức của người hành nghề y cũng như thái độ, hành xử của người đi KCB. Thực hiện quản lý nhà nước đối với cơ sở y dược tư nhân đang gặp nhiều khó khăn vì khu vực này có nhiều đơn vị nhỏ, phân tán, thiếu tổ chức, hoạt động bất thường về thời gian. Đồng thời nhà nước thiếu cán bộ thanh tra (Ví dụ tại Thành phố Hồ Chí Minh có hàng chục ngàn cơ sở y tế tư nhân, nhưng chỉ có dưới 10 cán bộ thanh tra y tế) [108]. Số liệu thống kê về khu vực y tế tư nhân cũng không được báo cáo thường xuyên, làm phức tạp thêm khả năng quản lý khu vực này. Hiện nay vẫn còn thiếu một cơ chế thống nhất để quản lý chất lượng dịch vụ y, dược tư nhân. 101
31. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Sai sót chuyên môn và cơ chế khiếu nại Sai sót y tế ở các bệnh viện là một vấn đề rất đáng quan tâm [109-111], mặc dù hiện nay ở Việt Nam chưa có số liệu đầy đủ để đánh giá. Cơ chế giám sát sai sót chuyên môn hiện nay chủ yếu là cơ chế nội bộ của từng cơ sở y tế. Thanh tra y tế thường chỉ can thiệp trong trường hợp tử vong, hoặc có khiếu nại, và chủ yếu nhằm thương lượng mức bồi thường giữa thầy thuốc hoặc cơ sở y tế với bệnh nhân. Vấn đề là nếu một người hành nghề đã có sai sót nghiêm trọng đối với một người bệnh, có khả năng sẽ lặp lại sai sót này với người bệnh khác, nếu không có biện pháp đào tạo lại, xây dựng cơ chế giám sát hoặc bảng kiểm nhắc nhở trong nội bộ cơ sở y tế đó. Vì vậy cần có cơ chế để theo dõi sai sót chuyên môn nhằm rút kinh nghiệm để khắc phục những sai sót có hệ thống, hoặc để thực hiện hiệu quả việc thu hồi chứng chỉ của những người hành nghề thiếu trách nhiệm. Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định trách nhiệm của Bộ Y tế, trong đó có việc xây dựng và quản lý cơ sở dữ liệu về những người hành nghề y và các đơn vị cung cấp dịch vụ KCB. Đây là nền tảng để có thể bắt đầu thu thập, tổng hợp và phân tích thông tin về sai sót chuyên môn. Hiện nay, các nước trên thế giới đã sử dụng một số chỉ số để đánh giá chất lượng nhân lực y tế, ví dụ như báo cáo các sai sót trong điều trị, độ chính xác của chẩn đoán, độ chính xác của điều trị và kê đơn thuốc. Hệ thống báo cáo này giúp nâng cao sự an toàn của bệnh nhân thông qua việc học tập những sai lầm của hệ thống CSSK. WHO đã có tài liệu hướng dẫn về báo cáo những sai sót để giúp các nước cải thiện hệ thống báo cáo nhằm nâng cao sự an toàn cho người bệnh [112]. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam mới có Trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc tại Trường Đại học Dược Hà Nội chính thức khai trương từ ngày 09/06/2009. Luật Khám bệnh, chữa bệnh có chương về sai sót chuyên môn kỹ thuật và giải quyết khiếu nại của người bệnh trong khám bệnh, chữa bệnh. Cơ chế quản lý nhà nước về sai sót chuyên môn có khả năng ảnh hưởng lớn tới chất lượng hành nghề về hai khía cạnh. Thứ nhất, những người hành nghề được xác định có sai sót, vi phạm các chế độ chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sẽ bị thu hồi chứng chỉ hành nghề. Trong thời gian bị kỷ luật liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh, những người này không được cấp mới chứng chỉ hành nghề. Như vậy, những người hành nghề thiếu chất lượng sẽ bị rút khỏi đội ngũ có phép hành nghề tạm thời hoặc vĩnh viễn. Khía cạnh thứ hai, vì những người hành nghề sợ bị kỷ luật, hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề, họ sẽ có động lực rất lớn để tuân thủ các chế độ chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh. Nếu các chế độ chuyên môn kỹ thuật được cập nhật thường xuyên và áp dụng thống nhất thì có khả năng nâng cao chất lượng khám bệnh chữa bệnh. Một trong những giải pháp lâu dài để nâng cao y đức là áp dụng quy trình giải quyết khiếu nại khi Luật Khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực. Luật quy định thành lập những hội đồng chuyên môn để điều tra khiếu nại, đánh giá năng lực chuyên môn hoặc có đủ sức khỏe hành nghề và thực hiện các biện pháp kỷ luật. Hệ thống này sẽ nhận khiếu nại, điều tra khiếu nại, thực hiện các giải pháp ngắn hạn để hạn chế ảnh hưởng/tác hại. Đồng thời kết quả phải được thông báo cho người quản lý nhân lực y tế, và xác định các giải pháp trong trường hợp vi phạm (bồi thường, phạt, tước chứng chi hành nghề ). Bên cạnh đó, Bộ Y tế đã chú trọng nhấn mạnh vào đào tạo y đức cho CBYT trong các trường đại học y. 102
32. Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế Kiểm soát chất lượng nội bộ cơ sở y tế Tại một số cơ sở y tế, việc đánh giá công việc dựa vào các quy chuẩn kỹ thuật đã được ban hành. Tuy nhiên hiện nay việc đảm bảo chất lượng dịch vụ chủ yếu mới chỉ dừng ở việc chia sẻ thông tin về những quy định mới liên quan đến chất lượng dịch vụ. Chính sách giám sát hỗ trợ từ phía khách hàng để đảm bảo chất lượng dịch vụ, đáp ứng với nhu cầu thị trường hiện nay vẫn chưa được triển khai hiệu quả và rộng khắp. Mặc dù quy chế bệnh viện yêu cầu phải đánh giá về sự hài lòng của người bệnh, nhưng trên thực tế những thông tin này cũng còn hạn chế. Lý do chính là do người bệnh còn hạn chế về thông tin, khó có khả năng đánh giá về chất lượng dịch vụ (kỹ thuật), chủ yếu chỉ có thể nhận định về một số tiêu chí như thời gian chờ đợi hoặc các thái độ ứng xử của bác sỹ. Ở các vùng miền xa xôi, nơi y tế tư nhân không phát triển, người bệnh không có lựa chọn khác, nên việc đánh giá còn hạn chế [113]. Kiểm soát về y đức Vấn đề vi phạm đạo đức nghề nghiệp đã được đề cập nhiều trong các báo cáo cũng như trên các phương tiện thông tin đại chúng [114]. Kết luận 43-KL/TW, ngày 01/04/2009, của Bộ Chính trị về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW đã nhận định: “ biểu hiện xuống cấp về đạo đức nghề nghiệp của một bộ phận cán bộ, nhân viên ngành y tế vẫn chưa được ngăn chặn và khắc phục triệt để.” Kết luận của Bộ Chính trị đã đề ra một số giải pháp, bao gồm “Tăng cường hiệu lực, hiệu quả, kỷ luật, kỷ cương trong quản lý nhà nước về y tế; cải cách mạnh mẽ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh nhằm giảm phiền hà cho nhân dân; tăng cường quản lý nhà nước đối với BHYT; tổ chức thực hiện quy định của pháp luật về quản lý giá thuốc, quản lý hành nghề y dược tư nhân; quản lý ATVSTP, nâng cao y đức và trách nhiệm của CBYT, xử lý nghiêm minh các vi phạm pháp luật về y tế”. Trong Thông báo của Thủ tướng Chính phủ về triển khai công tác y tế năm 2008, Thủ tướng đã nêu ra một số nhiệm vụ trọng tâm, trong đó có vấn đề chất lượng nhân lực y tế và y đức, cụ thể là: “Loại trừ các hành vi sách nhiễu, gây phiền hà, thái độ vô cảm đối với người bệnh; đẩy mạnh công tác phòng, chống tham nhũng ở mọi cấp, mọi đơn vị” và “Đổi mới và nâng cao chất lượng công tác đào tạo và nâng cao phẩm chất đạo đức của người thày thuốc, cán bộ, nhân viên ngành y tế”[115]. Một số nguyên nhân dẫn đến sự suy giảm đạo đức và trách nhiệm của cán bộ, NVYT cần được xem xét, đó là i) sự thiếu gương mẫu về đạo đức và buông lỏng về quản lý của một số cán bộ lãnh đạo các đơn vị; ii) công tác giáo dục đạo đức nghề nghiệp chưa tốt, mặt khác, chế tài chưa đủ mạnh để răn đe và chưa có lực lượng có thẩm quyền để kiểm tra và xử phạt các vi phạm đạo đức; iii) chưa có quy định mang tính chất pháp lý mạnh để bảo đảm thực hiện nghiêm các quy định về Tiêu chuẩn đạo đức của người làm công tác y tế [87]. Công tác giáo dục y đức cho CBYT phải được thực hiện thường xuyên. Đưa nội dung cuộc vận động “Học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh” mà trọng tâm là học tập làm theo lời Bác “Thầy thuốc như mẹ hiền” vào sinh hoạt thường kỳ của đơn vị. CBYT phải làm tốt chuyên môn nghiệp vụ của mình, thực hiện nghiêm các quy chế chuyên môn, đặc biệt chú ý thái độ trong giao tiếp với người bệnh và người nhà người bệnh. Không lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao gây tốn kém không cần thiết cho người bệnh, đặc biệt là những người bệnh KCB bằng thẻ BHYT. 103
33. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Cần chấn chỉnh và duy trì hoạt động có hiệu quả đường dây nóng. Số điện thoại đường dây nóng phải được công khai tại những nơi mà mọi người dân dễ dàng nhận thấy. Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm quy chế chuyên môn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Khen thưởng thích đáng về tinh thần và vật chất cho các tập thể và cá nhân có thành tích [116]. 2.2.3. Hệ thống thông tin quản lý nhân lực y tế còn yếu Ngoài vấn đề chưa xác định rõ và khẳng định vai trò và tầm quan trọng của hệ thống thông tin quản lý nhân lực y tế, còn có bất cập là đầu tư chưa xứng đáng để nâng cao hệ thống thống kê y tế. Về thực chất tại Việt Nam chưa có luật quy định về quản lý thông tin y tế. Với Bộ Y tế và các tuyến y tế địa phương thì công tác thu thập, kiểm tra, đối chiếu thống kê dựa trên báo cáo của các cơ sở y tế địa phương và chương trình mục tiêu y tế được thực hiện theo quy chế thống kê y tế, ban hành theo Quyết định của Bộ Y tế số 379/2002/BYT-QĐ. Tuy nhiên, vẫn chưa có cơ sở pháp lý để bắt cơ sở y, dược tư nhân (đông y hoặc tây y) báo cáo về các chỉ số thống kê trong đó có cả thông tin về nhân lực y, dược [117]. Cũng còn thiếu yếu tố khuyến khích và chế tài để bắt các cơ sở y tế công lập và địa phương cung cấp thông tin đúng hạn, đầy đủ và với chất lượng tin cậy. Ngoài các chỉ số thống kê quốc gia cơ bản, trung ương và các địa phương cũng chưa xác định rõ nhu cầu thông tin để xây dựng kế hoạch và bố trí nguồn lực phù hợp để thu thập và phân tích thông tin đầy đủ hơn về nhân lực y tế. Một số loại thông tin cơ bản đang thiếu hoặc chỉ được ước lượng và có sai số khá lớn, như số lượng hành nghề y tế tư nhân; thu nhập của CBYT, nhất là thu nhập ngoài lương hay số liệu về các loại hình đào tạo, như theo địa chỉ, tại chức, chuyên tu, hợp đồng Đặc biệt thông tin được phân tích theo giới, tuổi, dân tộc, vùng địa lý, hoặc tình trạng khó khăn của vùng (tức là xã thuộc chương trình 135 hay không); thông tin về luân chuyển cán bộ trong toàn quốc; thông tin về điều kiện làm việc của CBYT, số giờ làm việc thì hoàn toàn chưa được thống kê hay thống kê chưa đầy đủ [63]. Số liệu thống kê thiếu và không chính xác cũng gây khó khăn trong việc lập kế hoạch và hoạch định chính sách liên quan đến nhân lực. Các cơ sở y tế có làm báo cáo thường xuyên cho tuyến trên, nhưng vì năng lực thu thập thông tin hạn chế, điều kiện thu thập thông tin khó khăn, chế độ khuyến khích thấp, bệnh chạy theo thành tích, nên thông tin thu thập tại cơ sở y tế có nhiều sai lệch so với thực tế, đặc biệt ở tuyến xã, phường. Công tác quản lý thông tin y tế, bao gồm lập kế hoạch, xây dựng tiêu chí chất lượng thông tin, thanh tra, kiểm tra, giám sát và đánh giá chưa được nền nếp và chưa được quan tâm đầy đủ dẫn tới nhiều CBYT còn lỏng lẻo, chưa có trách nhiệm cao trong thu thập, lưu giữ, xử lý thông tin, làm cho thông tin y tế bị thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng. Mặt khác, các chương trình y tế chưa phối hợp và lồng ghép với nhau, hầu như mỗi chương trình lại tạo ra những quy định và sổ sách quản lý thông tin riêng biệt, nên đã dẫn tới quá nhiều sổ sách và báo cáo tại TYT xã làm cho CBYT tại tuyến này mất nhiều thì giờ và công sức cho làm sổ sách, thống kê mà hiệu quả chưa cao. Hệ thống thu thập và lưu giữ số liệu về chất lượng cán bộ, năng suất lao động, kết quả làm việc chưa được xây dựng và quản lý một cách hiệu quả. Vấn đề là các chỉ số về chất lượng cán bộ, như trình độ chuyên môn, ngoại ngữ, tin học, quản lý (thể hiện qua các bằng cấp, chứng chỉ) thay đổi thường xuyên; chỉ số về đạo đức, tinh thần 104