Tóm tắt luận án Một số đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011

Nội dung text: Tóm tắt luận án Một số đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhân chính gây tỷ lệ mắc, tử vong cao ở trên thế giới. NKBV thường gây nên do các vi khuẩn kháng đa kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị, kéo dài thời gian mắc bệnh, nguy cơ tử vong cao. Hiện nay carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh nhất “thuộc nhóm lựa chọn cuối cùng” để điều trị cho các trường hợp bị NKBV nặng cũng đang mất dần hiệu lực. Đặc biệt năm 2008, giới khoa học đã công bố thông tin chấn động về việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen mới New Delhi metallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) ở bệnh nhân người Thụy Điển có tiền sử chữa bệnh tại Ấn Độ có tính kháng kháng sinh rất mạnh, dẫn đến nguy cơ làm giảm hiệu quả và vô hiệu hóa nhóm kháng sinh hết sức quan trọng này trong thực hành lâm sàng và hiện tại các chủng vi khuẩn này đã lây lan ra nhiều quốc gia trên thế giới. Ở Việt Nam, hai căn nguyên gây NKBV thường gặp là P. aeruginosa và A. baumannii được đánh giá ở 6 bệnh viện năm 2008 đã kháng kháng sinh nhóm carbapenem lần lượt là 20% và 50%. Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành mỗi năm bệnh viện thực hiện khoảng 28.000 ca phẫu thuật và luôn trong tình trạng quá tải, gây nhiều khó khăn cho công tác phòng chống nhiễm khuẩn. Kháng sinh nhóm carbapenem hiện được sử dụng thường xuyên, điều này sẽ dẫn đến nguy cơ cho các vi khuẩn kháng lại nhóm kháng sinh này. Cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ, toàn diện về tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung và đặc biệt là về vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Đây là vấn đề rất mới và hầu như chưa có nghiên cứu này tại Việt Nam.Việc có những hiểu biết cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này bao gồm : dịch tễ học, lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm về vi sinh và sinh học phân tử của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 là hết sức cấp thiết và vô cùng quan trọng trong giai đoạn hiện nay, qua đó sẽ giúp cho các nhà chuyên môn và quản lý y tế trong việc định hướng sử dụng thuốc và đưa ra các giải pháp khống chế sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong bệnh viện và cộng đồng tại Việt Nam. Chính vì sự cần thiết và ý nghĩa thực tiễn đã nêu ở trên chúng tôi tiến hành đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội. 2. Mô tả tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong một số mẫu môi trường bệnh viện Việt Đức. 3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của một số chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1.
2. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Là một trong những nghiên cứu đầu tiên về vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại Việt Nam. 2. Kết quả nghiên cứu đã đưa ra được bằng chứng đầu tiên về sự có mặt của vi khuẩn kháng carbapenem “kháng sinh mạnh nhất hiện nay” mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Đây là vấn đề cựu kỳ nghiêm trọng và là thách thức lớn đối với ngành y tế Việt Nam. 3. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức. 4. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenm mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức. 5. Một số đặc tính sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 124 trang. Phần đặt vấn đề 3 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Những đóng góp mới 1 trang; Đề xuất 1 trang; Luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 37 trang; Chương 4: Bàn luận 20 trang, có 23 bảng, và 31 hình, phụ lục và 144 tài liệu tham khảo với 2 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao khoảng 7,6%. Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp từ 5,7% đến 19,9%. Đặc biệt trong 10 năm vừa qua, các vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân quan trọng gây NKBV đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới như cephalosporin và carbapenem và gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới đã đe doạ đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện. 1.2. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng và làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên hiện nay sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một mối lo ngại và thách thức lớn đối với nền y học. 1.2.1. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
3. 3 1.2.1.1. Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Dưới áp lực chọn lọc tự nhiên đã giúp vi khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng. Trong thời gian gần đây, một số chủng vi khuẩn Gram âm gây NKBV đã kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh mạnh nhất hiện nay như cephalosporin và carbapenem. 1.2.1.2. Phân loại đề kháng: Bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của vi khuẩn hoặc do được truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các plasmid. 1.2.1.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn: Có rất nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn bao gồm: thay đổi đích tác động, tạo ra các enzyme phân huỷ kháng sinh, ngăn cản khả năng gắn vào tế bào vi khuẩn và làm thay đổi đường chuyển hóa tạo ra các isoenzym. 1.3. Kháng sinh nhóm carbapenem: Kháng sinh thuộc nhóm carbapenem có cấu trúc tương tự như penicillin nhưng nguyên tố lưu huỳnh được thay thể bằng nguyên tố các bon ở vị trí 1 và có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng sinh enzym beta-lactamase. 1.3.1. Tình hình vi khuẩn kháng carbapenem trên thế giới Kháng carbapenem do enzym carbapenemase nhóm A bao gồm NmcA/IMI, SME, GES và KPC. Các enzym này có khả năng ly giải nhiều loại kháng sinh nhóm beta-lactam. Tuy nhiên chỉ có KPC có tác động quan trọng nhất trên lâm sàng, phát hiện lần đầu tiên trên chủng K. pneumoniae tại Mỹ năm 1996 và đến năm 2004 khoảng 1/3 số chủng K. pneumoniae phân lập tại Brooklyn-New York mang gen này. Hiện nay NKBV do K. pneumoniae mang gen KPC được ghi nhận ở nhiều quốc gia trên thế giới như ở châu Âu và Nam Mỹ. Kháng carbapenem do enzym nhóm B (metallo-beta-lactamases, MBL): MBL được phát hiện lần đầu tiên trên B. cereus có khả năng ly giải hầu hết các kháng sinh phổ rộng. Sau đó nhiều nghiên cứu đã phát hiện sự lây lan nhanh chóng của các gen mã hóa MBLs sang nhiều loại vi khuẩn Gram âm phân lập trên bệnh nhân NKBV ở nhiều quốc gia. Các enzym thường gặp bao gồm IMP (phát hiện tại Nhật Bản, Trung Quốc và Hy Lạp), VIM (gây các vụ dịch ở Nam Âu và Đài Loan) và enzym mới NDM-1 sẽ được trình bày ở phần cuối của chương tổng quan. Enzym nhóm D (OXA-type): OXA-48 được phát hiện lần đầu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2003, sau đó được phát hiện tại nhiều quốc gia ở châu Âu như Pháp, Đức, Hà Lan. OXA-181 là một dạng đột biến của OXA-48 được phát hiện ở Ấn Độ.
4. 4 Hiện nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận sự có mặt của các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Tuy nhiên không thể thống kê được tỷ lệ mắc do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm kháng sinh của loại vi khuẩn này. Sự lây lan và gia tăng một cách nhanh chóng các vi khuẩn kháng carbapenem là mối đe dọa đến công tác điều trị tại các bệnh viện. 1.3.2. Tình hình kháng carbapenem tại Việt Nam Nhiều báo cáo cho thấy các vi khuẩn gram âm căn nguyên gây NKBV thường gặp tại Việt Nam đã kháng lại kháng sinh ở mức độ cao. Theo báo cáo ở 6 bệnh viện năm 2008 hai loại vi khuẩn là P. aeruginosa và A. baumannii đã kháng lại carbapenem là 20% và 50%. Tuy nhiên các số liệu này chưa đủ để đánh giá thực sự mức độ kháng carbapenem ở Việt Nam, do không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn. 1.4. Các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem: khoanh giấy kháng sinh khuếch tán, MIC và kỹ thuật E-test. 1.5. Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh carbapenemase: Hodge cải tiến, thử nghiệm tính nhạy cảm của các enzym với EDTA (IMP-EDTA) và các kỹ thuật sinh học phân tử: PCR, cloning và giải trình tự gen. 1.6. Các kỹ thuật sinh học phân tử nghiên cứu vi khuẩn kháng kháng sinh: Kỹ thuật PCR, RAPD-PCR, PFGE, Ribotyping, RFLP và giải trình tự gen và kỹ thuật phân tích plasmid mang gen kháng kháng sinh (plasmid- typing, southern-blotting, giải trình tự plasmid và khả năng truyền plasmid). 1.7. Vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 1.7.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước NDM-1 là enzym mới được Yong D và cộng sự công bố lần đầu tiên năm 2008 đã thu hút được sự quan tâm một cách mạnh mẽ của các nhà khoa học, các chính trị gia và công chúng do các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 kháng carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay và hiện chưa có kháng sinh thay thế và gen NDM-1 có khả năng truyền nhanh chóng cho các loài vi khuẩn thông qua các plasmid. Tại châu Âu từ 2008 đến 2010 có 13 quốc gia phát hiện được 77 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Hiện nay nhiều quốc gia trên thế giới đã công bố sự có mặt của vi khuẩn mang gen NDM-1 như Úc, Trung quốc và Mỹ. Tại Anh độ tuổi mắc từ 2-87 tuổi và tỷ xuất về nam/nữ là 0,62. Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau mang gen NDM-1 như K. pneumonia, E. coli, và Enterobacter spp Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm các vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 ở châu Âu bao gồm: tiền sử điều trị ở Ấn Độ và Pakistan hoặc nằm điều trị tại khoa có bệnh nhân có tiền sử điều trị tại Ấn Độ. Tại Ấn Độ và Pakistan nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 có
5. 5 xu hướng xảy ra ở cộng đồng và lây lan qua đường lây truyền phân-miệng và đã được minh chứng sự tồn tại của vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường của thủ đô New Delhi-Ấn Độ và các vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân ở Pakistan. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM- 1 tương tự như các bệnh nhân nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm carbapenem do các enzyme khác. Nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được áp dụng để phân tích các đặc tính của vi khuẩn mang gen NDM-1 cho thấy: nhiều loại plasmid mang gen NDM-1 có khả năng truyền cho vi khuẩn khác loài và đã chứng minh sự lây truyền của các chủng K. pneumoniae ra các thành phố của Ấn Độ và sang Anh. 1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Đây là vấn đề mới chưa có nghiên cứu nào về NDM-1 được công bố tại Việt Nam. Các nghiên chỉ bắt đầu được tiến hành sau công bố thứ 2 về NDM-1 trên tạp chí lancet vào cuối năm 2010. Hiện nay các nhóm nghiên cứu về NDM-1 đã cùng hợp tác nghiên cứu với đầu mối là viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương nhằm xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng, phác đồ điều trị bệnh nhân NKBV với vi khuẩn mang gen NDM-1. Các yếu tố nguy cơ, vấn đề ô nhiễm trong môi trường, người lành mang vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1, các đặc điểm sinh học phân tử, qua đó dự đoán nguồn gốc, khả năng lây lan và đề xuất các biện pháp phòng chống sự lây lan của vi khuẩn này. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức-Hà Nội 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Dịch tễ học mô tả và phân tích 2.3. Thời gian nghiên cứu: Mục tiêu 1 (8/2010 đến 12/2011). Mục tiêu 2 (7 đến 12/2011). Và mục tiêu 3 (1/1/2012 đến 30/6/2013) 2.4. Đối tượng nghiên cứu 2.4.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Bệnh nhân NKBV kháng carbapenem mang gen NDM-1được xác định bằng PCR và giải trình tự gen. Đối tượng nghiên cứu cho nghiên cứu bệnh chứng: Ca bệnh (bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1). Ca chứng (1 ca bệnh sẽ chọn 2 ca chứng là bệnh nhân có kết quả âm tính với vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đứng sau bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 trong danh sách nghiên cứu và không phân biệt tuổi, giới. 2.4.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Mặt bàn, bề mặt sàn buồng bệnh, bề mặt giường bệnh, nhà vệ sinh, tủ cá nhân, máy hút đờm dãi, rác thải y tế 2.4.3. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3: Các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập được tại mục tiêu 1-2. 2.5. Cỡ mẫu Nghiên cứu
6. 6 2.5.1. Cỡ mẫu mục tiêu 1: - Cỡ mẫu nghiên cứu cho mô tả đặc điểm dịch tễ học: Toàn bộ 240 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem phát hiện trong nghiên cứu. - Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: Ca bệnh: toàn bộ 35 bệnh nhân phát hiện nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Ca chứng: Áp dụng tỷ lệ 1 ca bệnh 2 ca chứng. 2.5.2. Cỡ mẫu mục tiêu 2: Chọn mẫu không xác suất 200 mẫu tại các vị trí khác nhau của 3 khoa: Phẫu thuật Tiết Niệu, Gan mật và Tiêu hóa. 2.5.3. Cỡ mẫu mục tiêu 3: Cỡ mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập trong nghiên cứu. 2.6. Lấy mẫu bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm 2.6.1. Lấy mẫu bệnh phẩm - Bệnh phẩm mục tiêu 1: Các ca bệnh được chẩn đoán trên lâm sàng bị NKBV sẽ được lấy mẫu tại các vị trí nghi nhiễm khuẩn để làm xét nghiệm xác định các vi khuẩn gây NKBV theo thường qui của khoa Vi sinh bệnh viện Việt Đức. - Bệnh phẩm mục tiêu 2: Dùng tăm bông vô trùng quét lên bề mặt của các vị trí lấy mẫu trong nghiên cứu, cho tăm bông vào các ống thu thập mẫu. - Mẫu cho mục tiêu 3: Các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1. 2.6.2. Kỹ thuật xét nghiệm 2.6.2.1. Xác định bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 - Phân lập vi khuẩn NKBV theo thường qui của bệnh viện Việt Đức. - PCR và giải trình tự gen NDM-1 (theo Yong D và cộng sự). Sử dụng các đoạn mồi: Kp-ndm1-F: 5’-ttcgacccagccattggcggcga-3’ và Kp-ndm1-R: 5’-atgcacccggtcgcgaagctgag-3’ - Xác định vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại môi trường: Tăng sinh bệnh phẩm trong canh thang LB-imipenem. Cấy chuyển sang đĩa thạch MacConkey có kháng sinh imipenem. Chọn 5-7 khuẩn lạc. Làm PCR phát hiện gen NDM-1 và định danh vi khuẩn bằng API-20E. - Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn bằng kỹ thuật MIC dựa tiêu chuẩn CLSI, 2010. - Phân tích đặc điểm sinh học phân tử các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1: Khả năng sinh enzym NDM-1 bằng bộ kít - của hãng Eiken Co., Tokyo-Nhật Bản (theo qui trình của Wachino, J và cộng sự) và MBL E-test (AB bioMerieux- Nc). Phân tích mối liên hệ kiểu gen bằng kỹ thuật PFGE, phát hiện plasmid mang gen NDM-1 bằng kỹ thuật Southern-Blotting và khả năng truyền plasmid theo phương pháp của Karamunsary và cộng sự. Giải trình tự plasmid mang gen NDM-1.
7. 7 2.8. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.8.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ NKBV với các vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Các loại vi khuẩn và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn mang gen NDM-1. Thông tin về nhân khẩu học (tuổi, giới, nghề nghiệp, lý do vào viện và tiền sử điều trị ). Các phẫu thuật đã thực hiện, diễn biến lâm sàng, các thủ thuật can thiệp, các bệnh kèm theo Tình trạng sử dụng kháng sinh trước và trong thời gian nằm viện 2.8.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2: Mặt bàn, bề mặt sàn buồng bệnh, bề mặt giường bệnh, khu nhà vệ sinh và rác thải y tế , Tỷ lệ số mẫu dương tính với vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. 2.8.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 3: Kiểu gen vi khuẩn mang gen NDM-1. Số lượng plasmid, khả năng truyền và trình tự các plasmid mang gen NDM-1. 2.9. Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập thông tin theo phiếu điều tra được thiết kế. 2.10. Quản lý và phân tích số liệu: Phần mềm exel và SPSS 21.0 (SPSS: An IBM Company). DNA-Blast, Bionumeric- 6.5 và Inter plasmid Analyzing tool được sử dụng phân tích các đặc tính sinh học phân tử. 2.12. Đạo đức nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức, viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương phê duyệt. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. 3.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nhiễm vi khuẩn kháng vi khuẩn mang gen NDM-1 trên carbapenem/tổng số bệnh số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nhân nhiễm khuẩn kháng carbapenem Trong tổng số 6841 bệnh nhân NKBV, nghiên cứu đã xác định được 240 (3,51%) bệnh nhân NKBV với các vi khuẩn gram âm kháng carbapenem (hình 3.1).
8. 8 35/240 (14,58%) bệnh nhân được phát hiện bị nhiễm vi khuẩn kháng carbapenm mang gen NDM-1 (hình 3.2). Có 5.7% (2/35) bệnh nhân tại khoa phẫu thuật Tiết niệu bị nhiễm khuẩn với 2 loại vi khuẩn (C. freundii và Enterobacter spp; Enterobacter spp. và P. rettgeri) kháng carbapenem mang gen NDM-1. Các bệnh nhân dương tính đều không có tiền sử đi nước ngoài, hoặc tiếp xúc hay điều trị cùng với các bệnh nhân người nước ngoài. 3.1.2. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 theo tuổi và giới Hình 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân Hình 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nhiễm vi khuẩn kháng vi khuẩn kháng carbapenem carbapenem mang gen NDM- mang gen NDM-1 theo nhóm tuổi 1 theo giới (n=35) (n=35) Nam giới có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn mang gen NDM-1 cao hơn nữ giới, lần lượt là 31 (88,6%) và 4 (11,4%) (hình 3.4). Và nhóm tuổi 60-69; >70 và 50- 59 tuổi có tỷ lệ phát hiện cao so với các nhóm tuổi khác (hình 3.5). Bảng 3.4. Phân bố 35 ca bệnh bị nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 theo khoa Khoa điều trị Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Phẫu thuật Tiết niệu 19 54,3 Phẫu thuật Nhiễm khuẩn 4 11,43 Hồi sức 3 8,58 Phẫu thuật Cấp cứu bụng 2 5,72 Phẫu thuật Chấn thương chỉnh 2 5,72 hình Phẫu thuật Gan mật 1 2,85 Điều trị tự nguyện 1 2,85 Phẫu thuật Tim mạch 1 2,85 Thận lọc máu 1 2,85 Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo 1 2,85 hình Khoa phẫu thuật Tiết niệu có tỷ lệ phát hiện cao nhất 19/35 (54,3%) bệnh nhân. Khoa phẫu thuật Nhiễm khuẩn 4 (11,43%), khoa hồi sức 3 bệnh nhân
9. 9 (8,58%). Các khoa còn lại phát hiện mỗi khoa 1-2 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Hình 3.6. Phân bố các ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đầu tiên tại các khoa điều trị theo thời gian Ngày 17/8/2010 bệnh nhân đầu tiên phát hiện nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại khoa Chấn thương chỉnh hình, ngày 21/8/2010 khoa phẫu thuật Tiết niệu và đến 26/8/2011 tại khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình nâng tổng số khoa phát hiện có bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 là 10 khoa. Hình 3.7. Phân bố các ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 theo tháng (n=35) Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 cao nhất vào tháng 11/2010 (6 bệnh nhân), tháng 12/2010 (5 bệnh nhân) các tháng 8/2010 và 8/2011 (4 bệnh nhân). Tuy nhiên tháng 2 đến tháng 4/2011 không phát hiện được các ca bệnh nào (hình 3.7). 20/35 (57,14%) bệnh nhân dương tính vào viện điều trị các bệnh liên quan đến đường tiết niệu. Các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1
10. 10 có các triệu chứng lâm sàng điển hình của các NKBV. Một có bệnh cảnh lâm sàng nặng do đa chấn thương và nhiễm khuẩn huyết. Một trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn huyết kèm gãy cổ xương đùi, các trường hợp còn lại sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn và ra viện. 3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 Bảng 3.5. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn mang gen NDM-1 trong phân tích đơn biến. TT Các biến số Ca bệnh Ca chứng OR 95% CI p 1 Bị mắc bệnh mãn tính 15/35 18/70 2,16 0,19- 0,06 (42,85%) (25,71%) 5,1 2 Điều trị bệnh viện 20/35 22/70 2,9 1,25- 0,019 khác trước khi nhập (57,14%) (31,42%) 6,72 viện 3 Vào viện điều trị các 20/35 15/70 14,22 4,87- 0,0001 bệnh liên quan đến (57,14%) (21,42%) 41,53 đường tiết niệu 4 Điều trị tại khoa Phẫu 19/35 4/70 19,59 5,85- 0,0001 thuật Tiết niệu (54,28%) (5,71%) 65,62 5 Nhiễm khuẩn đường 20/35 4 /70 22,0 6,55- 0,0001 tiết niệu (57,14%) (5,71%) 73,85 6 Nhiễm khuẩn do các 31/35 8/70 7,75 3,99- 0,0001 vi khuẩn đường ruột (88,57%) (11,42%) 15,03 Khi phân tích đơn biến 6/22 yếu tố nguy cơ được phát hiện có ý nghĩa thống kê liên quan đến nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 (bảng 3.5) Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong phân tích đa biến Ca bệnh Ca Adjuste 95% TT Các biến số P chứng d (OR) CI 1 Điều trị tại khoa 19/35 4/70 18,03 6,32- 0,03 phẫu thuật tiết niệu (54,28%) (5,71%) 51,43 2 Nhiễm các vi khuẩn 31/35 8/70 13,26 1,99- 0,008 đường ruột (88,57%) (11,42%) 88,20 Sáu yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến tiếp tục được đưa vào phân tích đa biến đã xác định được 2 yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức là: điều trị tại khoa phẫu thuật Tiết niệu (adjusted OR: 18,03; 95% CI: 6,32-51,43) và nhiễm khuẩn với các vi khuẩn đường
11. 11 ruột kháng carbapenem (adjusted OR: 13,26; 95%CI: 1,99-88,20) (Bảng 3.6). 3.2. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức. Trong tổng số 200 mẫu xét nghiệm thu thập tại các vị trí khác nhau tại bệnh viện Việt Đức phát hiện được 5 mẫu có vi khuẩn gram âm kháng carbapenem mang gen NDM-1 chiếm tỷ lệ 2,5% (bảng 3.8; hình 3.8). Bảng 3.8. Kết quả phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM- 1 theo loại mẫu xét nghiệm (n=200). Số lượng Số mẫu Tỷ lệ Loại mẫu xét dương % nghiệm tính Tủ cá nhân của bệnh nhân 9 0 0 Ga trải giường bệnh nhân 46 3 1,5 Sàn buồng bệnh 29 0 0 Các vị trí trong khu vệ sinh (nắp bệ xí, chậu rửa) 16 1 0,5 Xe đẩy y tế 12 0 0 Máy hút đờm (đầu hút, các vị trí của máy 20 0 0 hút đờm) Nắp thùng rác y tế + rác thải y tế 12 1 0,5 Tủ cá nhân của nhân viên 9 0 0 Tay nhân viên điều dưỡng 28 0 0 Các vị trí khác (điện thoại, bàn văn 19 0 0 phòng ) Tổng cộng 200 5 2,5 Hình 3.8. Kết quả đại diện phát hiện gen NDM-1 kháng carbapenem của các chủng vi khuẩn gram âm phân lập tại môi trường bệnh viện Việt Đức. Có 3 loại mẫu được phát hiện có vi khuẩn mang gen NDM-1 bao gồm: ga trải giường bệnh nhân 3 mẫu (1,5%), nắp thùng rác y tế 1 mẫu (0,5%) và 1 mẫu nắp bệ xí nhà vệ sinh chiếm tỷ lệ 0,5% (bảng 3.8).
12. 12 Bảng 3.9. Phân bố mẫu môi trường dương tính với NDM-1 theo khoa điều trị và loại vi khuẩn Tỷ lệ% Có bệnh nhân Số Khoa điều trị Loại vi khuẩn dương dương tính lượng tính với NDM-1 Acinetobacter 2 Có Phẫu thuật Tiết spp. 4,54 niệu (n=66) E.aerogenes 1 Có Phẫu thuật Gan A. baumannii 1 Có 2,94 mật (n=68) E.aerogenes 1 Có Phẫu thuật Tiêu Không phát hiện 0 Không 0 hóa (n=66) được Các mẫu dương tính được phát hiện ở khoa phẫu thuật Tiết niệu chiếm tỷ lệ 4,54% (3/66) và Gan mật có 2,94% (2/68) số mẫu xét nghiệm, là 2 khoa đã phát hiện được có các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Có 3 loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 được phát hiện bao gồm 2 chủng Acinetobacter spp. 1 chủng A. baumannii và 2 chủng E. aerogenes. Cả 5 chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập ở môi trường bệnh viện đều kháng với imipenem (từ 4-256mg/L); 4 chủng kháng meropenem (8-128mg/L), 1 chủng E.aerogenes kháng meropenem ở mức độ trung gian (2mg/L). Một chủng E.aerogenes kháng ciprofloxacine ở nồng độ 256mg/L. Tất các các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 đều kháng với ceftazidim (512mg/L) và còn nhạy cảm với colistin. 3.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 3.3.1. Một số đặc điểm chung của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 Bằng kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nghiên cứu đã xác định được 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem phân lập được trên 240 bệnh nhân (trong đó có 234 bệnh nhân phân lập được 1 loại vi khuẩn, và 6 bệnh nhân phân lập được 2 loại vi khuẩn). Trong tổng số 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem có 7 loại vi khuẩn được xác định bao gồm: A. baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,8% và thấp nhất là Providencia rettgeri (P. rettgeri) là 0,4% (hình 3.9).
13. 13 Hình 3.9. Tỷ lệ phân bố vi Hình 3.12. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn Gram âm kháng khuẩn Gram âm kháng carbapenem (n=246) carbapenem mang gen NDM- 1(n=37) Bảy loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 bao gồm Enterobacter spp 13 (35,2%) chủng chiếm tỷ lệ cao nhất; tiếp theo là 9 chủng E. coli (24,3%); K. pneumoniae 6 chủng (16,2%); C. freundii 5 chủng (13,5%) chủng; Acinetobacter spp. 2 chủng (5,4%); A. baumannii và P. rettgeri mỗi loại 1 chủng chiếm tỷ lệ 2,7% (Hình 3.12). Mẫu nước tiểu có tỷ lệ dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1 cao nhất là 20 mẫu (57,1%). Dịch phế quản 5 mẫu (14,2%); các mẫu còn lại từ 1- 3 mẫu. Các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 đã kháng hoàn toàn imipenem và meropenem ở nồng độ từ 4-128mg/L, chiếm tỷ lệ lần lượt 48,7 và 59,5%. Tuy nhiên khi gộp hai loại kháng sinh nhóm carbapenem để đánh giá có 33/37 (89,2%) chủng đã kháng lại với ít nhất một loại kháng sinh. Các chủng vi khuẩn đã kháng lại hoàn toàn: cefotaxime (100%); ceftazidime (86,5%); ciprofloxacin (89,1%); gentamicin (91,9%); và đã kháng hoàn toàn với amikacin là 51,4%. Tuy nhiên 36/37 (97,3%) các chủng vẫn còn nhạy cảm hoàn toàn với colistin và 11/37 (29,7%) với Amikacin. Hình 3.14. Khả năng sinh enzym NDM-1 của vi khuẩn (n=37) Hình 3.14-I cho thấy hình ảnh rõ ràng của chủng C. freundii mang gen NDM-1 sinh enzym NDM-1. Khi sử dụng bộ kít hãng Eiken Co., Tokyo-Nhật Bản, SMA có khả năng ức chế enzym này và tạo vòng vô khuẩn lớn hơn 5mm
14. 14 quanh khoanh giấy IMP và MPM khi được đặt cạnh khi so sánh với khoanh giấy kháng sinh đặt riêng rẽ (hình 3.14I-A và 3.14 I-B). Khi sử dụng thanh MBL E-test (AB bioMerieux- Nc) cho thấy chủng vi khuẩn này có khả năng sinh enzym NDM- 1 khi EDTA ức chế enzym này và tạo vòng vô khuẩn lớn hơn 3 lần so với đầu có thấm IMP (hình 3.14 I-C). Và 33/37 (89,2%) chủng vi khuẩn mang gen NDM- 1 có khả năng sinh enzym NDM-1 bằng cả 2 thử nghiệm IMP-, MPM-SMA và với MBL E-test (hình 3.14-II). 3.3.2. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 3.3.2.1. Kiểu gen PFGE của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 Hình 3.15. Hình ảnh kiểu gen PFGE các chủng E. coli mang gen NDM-1. Hình 3.16. Hình ảnh kiểu gen PFGE các chủng Enterobacter spp. mang gen NDM-1. Hầu hết các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 không có liên quan về kiểu gen (độ tương đồng 95%) có cùng một kiểu gen có cùng chung kiểu gen PFGE (hình 3.15, hình 3.16).
15. 15 3.3.2.2. Phát hiện plasmid mang gen NDM-1 Hình 3.21. Kết quả đại diện phát hiện plasmid mang gen NDM-1của vi khuẩn. A: Ảnh điện di xung trường các plasmid sau khi xử lý bằng enzym S1, B: Plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn được phát hiện sau khi được lai với các đoạn dò NDM-1 đặc hiệu Nhiều plasmid khác nhau có kích thước 50-150kb mang gen NDM-1 được phát hiện sau khi lai với các đoạn dò đặc hiệu. Phần lớn các chủng đều có 1 plasmid mang gen NDM-1. Tuy nhiên chủng E. coli 50VD/2010 phân lập năm 2010 phát hiện có 2 plasmid mang gen NDM-1 (giếng số 2 hình 3.21 B). Có 2 chủng E. coli 48VD/2010 và Enterobacter spp. 133VD/2010 không phát hiện có plasmid mang gen NDM-1 (giếng số 1 và 8, Hình 3.21 B). 3.4.2.4. Thử nghiệm khả năng truyền plasmid mang gen NDM-1 Bảng 3.15. Kết quả truyền plasmid mang gen NDM-1 sang E. coli J53 Chủng vi khuẩn Số lượng Khả năng truyền plasmid (n=35) mang gen NDM-1 sang E. coli J53 Có Không E. coli 8 2 6 K. pneumoniae 6 1 5 C. freundii 5 1 4 Enterobacter spp. 12 1 11 Acinetobacter* 3 0 3 P. rettgeri 1 0 1 Tổng số 35 5 (14,3%) 30 (85,7%) Ghi chú: *Acinetobacter bao gồm 1 chủng A. baumannii và 2 chủng Acinetobacter spp Kết quả thử bảng 3.15 cho thấy 14,3% (5/35) chủng vi khuẩn thử nghiệm có khả năng truyền plasmid mang gen NDM-1 sang chủng E. coli J53 ở mô hình phòng thí nghiệm.
16. 16 3.3.2.5. Phân tích plasmid mang gen NDM-1 Hình 3.23. So sánh các plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Việt Đức và từ các chủng vi khuẩn của một số quốc gia trên thế giới - Hình 3.23 cho thấy 14 plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Việt Đức và 19 plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn của một số quốc gia trên thế giới được chia làm 6 nhóm: - Nhóm 1: Bao gồm 8 plasmid mang gen NDM-1 nhóm IncA/C là các plasmid được xác định đóng vai trò lây lan quan trọng của gen NDM-1 hiện nay trên thế và có một plasmid mang gen NDM-1 phân lập ở bệnh viện Việt Đức. - Nhóm 3: là các plasmid thuộc nhóm IncN và IncFII và chỉ có 10 plasmid mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Việt Đức. - Nhóm 4 và nhóm 6: là các plasmid mang gen NDM-1 phân lập được tại Trung Quốc và có 3 plasmid mang gen NDM-1 của nghiên cứu này nằm trong nhóm 4 và 6. - Nhóm 2 và 5 bao gồm 7 plasmid mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng vi khuẩn phân lập từ Nhật Bản Đài Loan, Ma rốc, Ý, Úc và Singapore và không có plasmid phân lập được trong nghiên cứu. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 4.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 Ngày 17/8/2010 ca bệnh đầu tiên được xác định bị nhiễm khuẩn huyết do chủng vi khuẩn Enterobacter spp. mang gen NDM-1 tại khoa Chấn thương Chỉnh hình. Kết quả này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đưa ra bằng chứng về vi khuẩn mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Đến cuối năm 2011 đã phát
17. 17 hiện được 35/240 (15,58%) và bằng gần một nửa số ca bệnh được phát hiện ở 13 nước châu Âu trong 3 năm từ 2008 đến 2010 (35 ca so với 77 ca tại châu Âu, 45,5%). Điều này cho thấy, vi khuẩn mang gen NDM-1 thực sự đang ở mức báo động và là một thách thức lớn với ngành y tế, cần phải tiếp tục điều tra trên diện rộng để đưa ra được tỷ lệ mắc loại vi khuẩn này tại Việt Nam. Từ ca bệnh đầu tiên phát hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, đến ngày 31/12/2011 đã phát hiện được 10 khoa trong bệnh viện có bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1, nhiều nhất là khoa phẫu thuật Tiết niệu có tới 19 bệnh nhân. Tuy nhiên rất khó xác định được sự lây lan vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong bệnh viện từ ca bệnh đầu tiên. Điều này có thể giải thích như sau: (1) Có thể đã có nhiều ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện trước khi nghiên cứu tiến hành; (2) 35 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 nhưng do 7 loại vi khuẩn khác nhau. Thêm vào đó có 2 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Tiết niệu phát hiện được có tới hai loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong cùng một mẫu nước tiểu, điều này cho thấy NDM-1 có thể được truyền một cách tự nhiên cho các vi khuẩn khác loài bằng cách tiếp hợp, trường hợp của 2 bệnh nhân này cũng giống như trường hợp nhiễm khuẩn đầu tiên trên thế giới; (3) Ca bệnh đầu tiên được phát hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình nhưng trong gần 2 năm chỉ phát hiện có 2 ca bệnh dương tính và phần lớn các ca bệnh tập trung tại khoa phẫu thuật Tiết niệu (19 ca). Cần phải xác định sự lây truyền của vi khuẩn mang gen NDM-1 bằng các kỹ thuật sinh học phân tử. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 hầu hết ở trên các bệnh nhân nam và ở độ tuổi >50 tuổi so với châu Âu thì độ tuổi mắc bệnh giao động từ 2-87 tuổi. Điều này có thể giải thích: 20/35 bệnh nhân vào viện điều trị các bệnh liên quan đến đường tiết niệu, phần lớn là các bệnh nhân nam mắc u xơ tuyến tiền liệt và các biến chứng liên quan đến tuyến tiền liệt do vậy ảnh hưởng đến tỷ lệ phân bố về giới và độ tuổi đồng thời cũng giải thích cho cho tỷ lệ dương tính cao với vi khuẩn mang gen NDM-1 tại các mẫu nước tiểu và tập trung nhiều tại khoa phẫu thuật Tiết niệu. 4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 Hai yếu tố nguy cơ gây nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 tại bệnh viện được xác định là nằm điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu và bị nhiễm khuẩn với các vi khuẩn đường ruột. Hiện nay trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 mà chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh nhân đi đến
18. 18 các quốc gia có vi khuẩn mang gen NDM-1 như Ấn Độ và một số ca bệnh tại Anh liên quan đến thủ thuật nội soi vì vậy rất khó để so sánh. Nghiên cứu tại 2 bệnh viện quân đội của Pakistan đã phát hiện được các vi khuẩn đường ruột mang gen NDM-1 trong phân của các bệnh nhân. Ngoài ra một nghiên cứu khác cũng ước tính ít nhất có khoảng 100 triệu người lành mang vi khuẩn mang gen NDM-1 ở Ấn Độ. Nghiên cứu đầu tiên về NDM-1 trên thế giới cũng phát hiện được vi khuẩn mang gen NDM-1 trong nước tiểu và trong phân của bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu. Do vậy rất có thể chính bản thân bệnh nhân đã mang loại vi khuẩn này trong đường tiêu hóa và là nguồn truyền nhiễm. Để chứng minh cho giả thuyết này, nghiên cứu thứ hai được tiến hành trong khuôn khổ hợp tác với trường đại học Oxford nhằm đánh giá tình trạng mang vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân của bệnh nhân trước và sau khi nhập viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy 3/100 mẫu phân của các bệnh nhân lấy vào thời điểm trước 24 giờ kể từ khi nhập viện có mang vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân bệnh nhân [Số liệu chưa công bố]. Có thể vi khuẩn mang gen NDM-1 có trong đường tiêu hóa của bệnh nhân mà đường tiết niệu của bệnh nhân lại nằm ngay sát đường tiêu hóa, do vậy các vi khuẩn mang gen NDM-1 xâm nhập vào đường tiết niệu và gây nhiễm khuẩn. Đồng thời kết quả này có thể lý giải nhiễm vi khuẩn đường ruột là yếu tố nguy cơ cao với vi khuẩn mang gen NDM-1. 4.2. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức. Tổng số 200 mẫu thu thập trong môi trường bệnh viện Việt Đức phát hiện được 5 mẫu dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1 chiếm tỷ lệ 2,5%. Năm mẫu dương tính bao gồm 3 loại vi khuẩn là A. baumannii, E. aerogenes và Acinetobacter spp được phát hiện tại hai khoa có bệnh nhân dương tính với các vi khuẩn này. Các mẫu xét nghiệm dương tính đều là các mẫu có nguy cơ cao như ga trải giường bệnh nhân, nắp bệ xí nhà vệ sinh và nắp thùng rác y tế. Một số mẫu xét nghiệm khác cũng có nguy cơ cao lại cho kết quả âm tính. Điều này có thể giải thích như sau: Các nhân viên điều dưỡng khi chăm sóc bệnh nhân đều đeo găng tay, sàn buồng bệnh được lau 2 lần/ ngày với các dung dịch khử khuẩn và các vị trí khác như bàn và tủ cá nhân không tiếp xúc thường xuyên với các mẫu xét nghiệm dương tính nên không phát hiện được. Việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức cho thấy nguy cơ lây nhiễm cao các vi khuẩn này không chỉ trong bệnh viện mà có khả năng phát tán ra ngoài cộng đồng. Isozumi và cộng sự đã chứng minh sự có mặt của vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường ngoại cảnh tại Hà Nội. Nghiên cứu tại New Delhi Ấn Độ đã phát hiện tỷ lệ các vi khuẩn mang gen NDM-1 cao
19. 19 trong các mẫu nước thải, thậm chí 2/71 mẫu nước uống cũng dương tính với loại vi khuẩn này. Do vậy, cần phải nâng cao công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, và giám sát chặt chẽ vi khuẩn mang gen NDM-1 ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, trong môi trường và cộng đồng. 4. 3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn mang gen NDM-1 4.3.1. Một số đặc điểm của vi khuẩn mang gen NDM-1 4.3.1.1. Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn mang gen NDM-1 Trong tổng số 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem phân lập từ 240 bệnh nhân, bằng kỹ thuật PCR đã phát hiện có 37 chủng vi khuẩn gram âm mang gen NDM-1 trên 35 bệnh nhân bị NKBV tại bệnh viện Việt Đức. Các gen NDM-1 đã được giải trình tự và có độ tương đồng là 100% khi so sánh với trình tự gen NDM-1 chuẩn. Kết quả này đã chứng minh các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh viện Việt Đức mang gen NDM-1 là chính xác. Có 7 loại vi khuẩn được phát hiện có mang gen NDM-1 nhiều nhất là Enterobacter spp. 13 chủng, tiếp theo là E. coli 9 chủng, K. pneumoniae 6 chủng và C. freundii 5 chủng, đặc biệt trong nghiên cứu đã phát hiện ra các chủng vi khẩn gram âm không thuộc họ vi khuẩn đường ruột bao gồm 2 chủng Acinetobacter spp. và 1 chủng A. baumannii mang gen NDM-1. Kết quả nghiên cứu cũng tương tự như các kết quả của một số quốc gia trên thế giới, tuy nhiên các trường hợp dương tính được ở một số quốc gia nhiều nhất trên các chủng K. pneumonia. Tương tự tại 12 quốc gia thuộc liên minh châu Âu, tỷ lệ phát hiện cao ở các chủng K. pneumoniae và E. coli. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phát hiện cao trong các mẫu nước tiểu chiếm 57,14% tổng số các mẫu được xác định dương tính, tỷ lệ phát hiện này cũng tương tự với tỷ lệ phát hiện tại các quốc gia liên minh Châu Âu là 50 mẫu nước tiểu chiếm tỷ lệ 46,6% trên tổng số 107 các loại mẫu được xác định dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1. 4.3.1.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn mang gen NDM-1 Các vi khuẩn mang gen NDM-1 phân lập được tại bệnh viện Việt Đức đã kháng nhiều nhóm kháng sinh được thử nghiệm nay đang sử dụng điều trị cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam. Có tới 89,2% các chủng kháng với ít nhất 1 kháng sinh nhóm carbapenem. Kết quả của nghiên cứu khác với kết quả nghiên cứu tại Anh nhưng giống với các chủng phân lập tại Chenai và Haryana ở Ấn Độ. Mặc dù hầu hết các chủng vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Việt Đức đã kháng với ít nhất 1 loại kháng sinh nhóm carbapenem nhưng vẫn còn một số chủng nhạy cảm với kháng sinh thuộc nhóm này. Việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn sinh enzym ly giải carbapenem trong đó có NDM-1 vẫn nằm trong ranh giới nhạy cảm là cơ sở để
20. 20 viện CLSI đưa ra khuyến cáo về ranh giới nhạy cảm mới đối với carbapenem tại bảng M100-S20 năm 2010 có điểm gãy thấp hơn so với bảng M100-S19 của phiên bản trước, điều này cho phép phát hiện các chủng sinh enzym ly giải carbapenem trong đó có NDM-1 có nồng độ ức chế tối thiểu nằm trong ranh giới nhạy cảm so với tiêu chuẩn khuyến cáo trước đây. Các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập trong nghiên cứu cũng đã kháng lại các kháng sinh nhóm cephalosporin, fluoroquinolone và aminoglycoside ở mức độ cao và kết quả này cũng giống với kết quả nghiên cứu tại Anh và Ấn Độ, tuy nhiên có tới 11 (29,7%) chủng phân lập trong nghiên cứu còn nhạy cảm với amikacin, trong khi các chủng phân lập tại hai quốc gia này lại kháng hoàn toàn với kháng sinh này. Điều này có thể giải thích là do việc gia tăng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Việt Nam đã tạo áp lực chọn lọc cho vi khuẩn tiến hóa và tạo ra chủng mới không giống với các chủng vi khuẩn khác trên thế giới. 4.3.1.3. Khả năng sinh enzym NDM-1 của vi khuẩn mang gen NDM-1 Có 33/37 chủng đều có khả năng sinh enzyme NDM-1, kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu trước đây của các tác giả về các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 phân lập tại một số quốc gia trên thế giới. Có 4 chủng Enterobacter spp. lại có kết quả âm tính. Điều này có thể giải thích như sau: khi nghiên cứu sâu hơn về các chủng vi khuẩn này đã phát hiện được cả 4 chủng Enterobacter spp. mang gen OXA-48 thuộc enzyme nhóm D (serine-beta-lactamase), enzym này không bị ức chế bởi SMA và EDTA. Do vậy các chủng vi khuẩn này sản sinh đồng thời cả hai loại enzym NDM-1 và serine-beta-lactamase sẽ phân hủy imipenem và meropenem dẫn tới kết quả thử nghiệm âm tính [kết quả chưa công bố]. 4.3.2. Kiểu gen PFGE của các vi khuẩn mang gen NDM-1 Trong nghiên cứu này sử dụng kỹ thuật PFGE để phân tích cho thấy phần lớn các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đều không có mối liên hệ về kiểu gen. Tuy nhiên đã phát hiện được 2 chủng E. coli và 3 chủng Enterobacter spp. phân lập tại khoa phẫu thuật Tiết niệu có cùng chung kiểu gen, điều này cho thấy đã có sự lây nhiễm của 2 loại vi khuẩn này trong khoa. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 không thuộc một kiểu gen duy nhất mà có sự đa dạng về kiểu gen, ví dụ các nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập tại Anh, Chennai của Ấn Độ đều có kiểu gen khác biệt và không chứng minh được sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 giữa các quốc gia. Tuy nhiên các tác giả đã chứng minh được sự lây lan của các chủng K. pneumoniae tại
21. 21 Haryana-Ấn Độ. Kỹ thuật PFGE đã chứng minh sự lây nhiễm của vi khuẩn E. coli và Enterobacter spp. trong khoa phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức và một số nơi trên thế giới như tại Haryana-Ấn Độ mà bằng phương pháp dịch tễ học truyền thống rất khó xác định. 4.3.3. Phân tích plasmid của các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 4.3.3.1. Phát hiện plasmid mang gen NDM-1 Nhiều chủng vi khuẩn trong nghiên cứu có plasmid mang gen NDM-1, có kích thước từ 50-150kb. Phần lớn các chủng vi khuẩn chỉ mang một plasmid. Tuy nhiên 1 chủng có 2 plasmid mang gen NDM-1. Khi so sánh với các kết quả nghiên cứu khác cho thấy các plasmid mang gen NDM-1 phân lập trên các chủng ở Ấn Độ và Anh có kích thước tương tự (50kb và 118kb). Tuy nhiên một số chủng trên thế giới mang các plasmid có kích thước lớn hơn (350kb-500kb). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy một số loại vi khuẩn mang plasmid có cùng kích thước, có thể các plasmid mang gen NDM-1 đã truyền cho các vi khuẩn khác loài. Năm 2010 có 2 chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 không có plasmid mang gen NDM-1, có thể gen này nằm trên chromosome của vi khuẩn. Nghiên cứu của Kumarasamy cũng phát hiện được 3 chủng vi khuẩn phân lập tại Anh có các gen NDM-1 nằm trên chromosome. Hiện tại 2 chủng vi khuẩn không có plasmid mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức đang tiếp tục được nghiên cứu để xác định chắc chắn gen NDM-1 nằm trên chromosome của vi khuẩn. 4.3.3.2. Khả năng truyền plasmid mang gen NDM-1 của vi khuẩn Kết quả nghiên cứu chứng minh 14,3% các chủng vi khuẩn có khả năng truyền các plasmid mang gen NDM-1 sang vi khuẩn E. coli J53. Tương tự kết quả trên thế giới là khoảng 10%. Như vậy các plasmid mang gen NDM-1 có khả năng truyền trong quần thể vi khuẩn đường ruột. Đây là cơ sở lý giải trong ca bệnh đầu tiên Yong D và cộng sự phát hiện được cả E. coli và K. pneumoniae mang gen NDM-1. Kết quả này có thể giải thích được tại sao có nhiều loại vi khuẩn khác nhau mang gen NDM-1 được phát hiện trong nghiên cứu và trên thế giới. Kết quả phân tích plasmid đã bổ sung cho các kết quả điều tra dịch tễ và kỹ thuật PFGE và chứng minh sự lây lan của gen NDM-1 chủ yếu qua các plasmid. 4.3.3.3. Phân tích plasmid mang gen NDM-1 Phát hiện quan trọng nhất khi phân tích trình tự các plasmid là tại nhóm 3 chỉ có 10 plasmid mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Việt Đức có thể giải thích cho việc sử dụng kháng sinh nhóm
22. 22 carbapenem tại Việt Nam đã tạo áp lực chọn lọc cho các plasmid tiến hóa theo một hướng riêng không giống với các nơi khác ở trên thế giới. Phát hiện quan trọng thứ hai: có 3 plasmid mang gen NDM-1 bệnh viện Việt Đức giống với các plasmid phát hiện ở Trung Quốc thuộc nhóm 4 và 6 (chung đường biên giới với Việt Nam) và 1 plasmid thuộc nhóm IncA/C phân lập trong nghiên cứu nằm trong nhóm 1 gồm các plasmid đóng vai trò lây lan quan trọng gen NDM-1 trên thế giới. Điều này có thể lý giải đã có sự lây truyền của các plasmid này giữa các quốc gia, đặc biệt là Việt Nam và Trung Quốc. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân NKBV do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức 1.1. Đã phát hiện một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 (14,58%) tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 2010-2011. 1.2. Bệnh nhân phân bố ở nhiều nhóm tuổi nhưng chủ yếu gặp ở người lớn tuổi (>50 tuổi) chiếm tỷ lệ đa số và nam giới chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ giới (88,6% và 11,4%). 1.3. Mười khoa điều trị phát hiện bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1, trong đó khoa phẫu thuật Tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%). 1.4. Hai yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh viện Việt Đức là điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu và bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem. 2. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức 2.1. Phát hiện 2,5% (5/200) vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 ở môi trường tại 2 khoa: khoa phẫu thuật tiết niệu và Gan mật bệnh viện Việt Đức. Các mẫu phát hiện dương tính bao gồm: ga trải giường, nắp thùng rác y tế, nắp bệ xí nhà vệ sinh. 2.2. Các vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 được phát hiện ở môi trường bao gồm: 1 chủng A. baumannii, 2 chủng E. aerogenes và 2 chủng Acinetobacter spp. và đã kháng kháng sinh ở mức độ cao, tuy nhiên còn nhạy cảm với colistin.
23. 23 3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 3.1. Một số đặc điểm chung của vi khuẩn mang gen NDM-1 Bảy loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 bao gồm: Enterobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, C. freundii, Acinetobacter spp., A. baumannii và P. rettgeri. Các mẫu nước tiểu có tỷ lệ dương tính cao nhất là 20/35 mẫu (57,1%) với vi khuẩn mang gen NDM-1. Các vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đã kháng lại kháng sinh ở mức độ cao. Tuy nhiên 29,7% số chủng còn nhạy cảm với amikacin và 97,3% còn nhạy cảm với colistin. 89,2% các chủng vi khuẩn có khả năng sinh ezyme New Delhi metallo- beta-lactamase 1 3.2. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng .vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 Hai chủng E. coli và 3 chủng Enterobacter spp. phân lập tại khoa phẫu thuật Tiết niệu có sự tương đồng về kiểu gen. Phần lớn các chủng vi khuẩn có 1 plasmid mang gen NDM-1, có một chủng có 2 plasmid mang gen NDM-1. Có 2 chủng không phát hiện được plasmid mang gen NDM-1. Vi khuẩn có khả năng truyền plamid mang gen NDM-1 sang E. coli J53 là 14,3%. 10 plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn không giống với các plasmid của một số quốc gia trên thế giới. Và 4 plasmid mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng vi khuẩn phân lập được giống với các plasmid phân lập ở một số quốc gia trên thế giới.
24. 24 KIẾN NGHỊ Bệnh viện Việt Đức cần: 1. Cần tiếp tục giám sát vi khuẩn mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức, tìm hiểu các mối liên quan dịch tễ học phân tử của vi khuẩn này tại các bệnh viện đại diện 3 miền Bắc-Trung-Nam của Việt Nam. 2. Nghiên cứu các biện pháp can thiệp đề điều trị cho bệnh nhân và các biện pháp hạn chế sự lây lan của vi khuẩn mang gen NDM-1 trong bệnh viện Việt Đức và cộng đồng. 3. Cần nghiên cứu sâu về sự biến động của quần thể plasmid mang gen NDM-1 trong bệnh viện Việt Đức và cộng đồng. Bộ Y tế cần: 4. Cần xây dựng và hoàn thiện hệ thống giám sát kháng kháng sinh trên toàn quốc tại Việt Nam 5. Việc định hướng lựa chọn, dự trữ, sử dụng kháng sinh ở các tuyến. Cần phải quan tâm đến kết quả nghiên cứu, kết quả giám sát tính kháng kháng sinh của các vi sinh vật gây bệnh. 6. Cần triển khai thử nghiệm sàng lọc phát hiện các vi khuẩn kháng carbapenem sinh enzym NDM-1 kháng carbapenem trong các bệnh viện. 7. Nên áp dụng các biện pháp điều tra ca bệnh như đã áp dụng với một số bệnh truyền nhiễm: cúm A, bại liệt