›

Luận văn Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8

pdf 102 trang yendo 5914
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_van_nghien_cuu_ket_qua_ung_dung_phau_thuat_longo_dieu_t.pdf

Nội dung text: Luận văn Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8

  1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012
  2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN TRỌNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ VÒNG TẠI BỆNH VIỆN 19/8 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI CHUNG MÃ SỐ: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MINH ĐẠO HÀ NỘI - 2012
  3. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới. Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% [52], [57] và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ. Trong những trường hợp trĩ sa nhiều thì cắt trĩ là một trong những phương pháp được chỉ định để điều trị. Tuy nhiên, các phương pháp cắt trĩ kinh điển thường gây đau nhiều và các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu. Ngoài ra, các thành phần đệm của ống hậu môn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các búi trĩ. Do đó, nhiều kỹ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thế cho phẫu thuật cắt trĩ. Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành công vì phù nề và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ. Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy nhiên , phương pháp này đòi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng không phải là không có biến chứng (như chảy máu, dò âm đạo, hẹp hậu môn) Hussein AM (2001) khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cm vào cơ thắt trong, cột niên mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búi trĩ vào. Kết quả 10 % đau nhiều do cơ thắt, 2,5% chảy máu hậu phẫu. Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ. Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng. Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ” có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ” [26]. Theo Phạm Khuê (1980) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 2,3% trong các bệnh ngoại khoa ở những người trên 600 tuổi . Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu
  4. 4 thuật phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu. Năm 1991, Nguyễn Văn Xuyên và cộng sự đã tiến hành phương pháp cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn. Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29] Bệnh viện 19/8 là bệnh viện hạng I, là tuyến điều trị cuối cùng của ngành Công an. Hằng năm bệnh viện thu dung và điều trị cho hàng vạn lượt bệnh nhân trong và ngoài lực lượng Công an nhân dân với đầy đủ các chuyên ngành: nội khoa, ngoại khoa, các chuyên khoa khác. Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo đã được triển khai từ lâu trong hệ thống y tế nước nhà. Tuy nhiên, phương pháp này mới được triển khai và áp dụng tại Bệnh viện 19/8. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ vòng tại Bệnh viện 19/8” nhằm 02 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh trĩ vòng được điều trị bằng phẫu thuật Longo. 2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ngoại khoa trĩ vòng bằng phương pháp Longo.
  5. 5 Chương I TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ Bệnh trĩ đã biết từ lâu (2500 năm trước công nguyên-Hypocrat), đã có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, tùy theo loại trĩ, mức độ bệnh, điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sỹ điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân [3]. Trĩ theo từ Hy Lạp có nghĩa là chảy máu. Theo Goligher thì hơn 50% người trên 50 tuổi bị bệnh này. Bệnh có thể ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Đàn ông mắc phải gấp đôi phụ nữ. Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp phẫu thuật. Điều đó cho thấy không có phương pháp nào hoàn hảo. Nhiều người cho phẫu thuật trĩ là cuộc phẫu thuật đơn giản dành cho các phẫu thuật viên trẻ đảm nhiệm. Thực sự đây là bệnh gây trở ngại cho bệnh nhân không ít và cách điều trị cũng như phẫu thuật sẽ đòi hỏi những kiến thức rất sâu rộng và kinh nghiệm. Không nghiêm túc, phẫu thuật viên có thể để lại những biến chứng, di chứng không nhỏ cho bệnh nhân. Phẫu thuật trĩ được thực hiện từ ngàn năm trước. Vùng hậu môn được xem là có miễn nhiễm cho nên sau phẫu thuật vài giờ là vết phẫu thuật sẽ bị nhiễm với vi trùng đường ruột, nhờ loại này gây tình trạng nhiễm nhẹ che chở không cho các loại vi trùng gây bệnh mọc lên. Trước thế kỷ XIX, theo Parks chỉ có hai phương pháp phẫu thuật. Cách xưa nhất là cuống búi trĩ được cột thắt bằng dây từ thời trung cổ. Phương pháp thứ hai là chỉ cắt trĩ mà không cầm máu. Cuộc phẫu thuật này sẽ mất rất nhiều máu, tuy nhiên thông thường không nguy hiểm. Cuối thế kỷ XVIII, Salmon tiến hành phối cắt hợp hai phương pháp vừa cột vừa thắt.
  6. 6 Theo Parks, Salmon không để lại tài liệu nào, chỉ có Allingham là có tường trình cách này vào năm 1871. Nói chung, các tác giả nói trên bóc tách cẩn thận mỗi búi trĩ ra khỏi cơ thắt hậu môn lên tận phần trên ống hậu môn rồi cột cuống cuả các búi trĩ. Như vậy, giải quyết được các vấn đề xuất huyết nhưng về sau có một số bệnh nhân bị teo hẹp ống hậu môn. Một số tác giả khác thay đổi, cải biên một số tiểu tiết nhằm tránh nhược điểm nói trên. Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn. Ông rạch niêm mạc phủ trên búi trĩ, bóc tách niêm mạc ra, chỉ cắt trĩ rồi trả niêm mạc che phủ lại trên vết phẫu thuật. Tuy nhiên, vào thời kỳ này vấn đề gây tê-mê còn hạn chế nên phẫu thuật như thế rất khó khăn. Năm 1810, Copeland phê bình cách phẫu thuật của Petit. Mặc dù vậy, nguyên tắc phẫu thuật của Petit rất có căn bản khoa học. Năm 1941, Caiman (Mỹ) mô tả một phương pháp tương tự nhưng cũng không được ai áp dụng theo [18]. Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ rất tận gốc bằng cách cắt bỏ tất cả vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm mạc ở đoạn trên ống hậu môn. Năm 1911, ở Mỹ Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi may liên tục trên kẹp. Năm 1919, Miles chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó phần da nhạy cảm ở hậu môn). Vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân rất đau. Năm 1937, tại Anh quốc Milligan và Morgan cải tiến phương pháp của Salmon. Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn. Năm 1953, Granet cũng cải tiến phương pháp Whitehead.
  7. 7 Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống. Nhờ thế, Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp. Năm 1971, Parks báo cáo theo dõi 600 bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt trĩ dưới niêm theo nguyên tắc của Petit. Theo ông, kết quả về sau tốt và ít đau hơn phương pháp khác. Ở Pháp có Bensaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ. Ở Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet. Các phương pháp sau đây hay được nhắc tới [18]: - Phương pháp Milligan-Morgan (1937). - Phương pháp Parks (1956). - Phương pháp Toupet (1970). - Phương pháp Ferguson (Mỹ) (1971). - Shackelford (1968) còn mô tả một phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu ý vì phẫu thuật ít chảy máu. - Phương pháp cải biến theo Whitehead (như phương pháp của Buie, Granet). Năm 1993, Longo tại Palermo (Ý) nghĩ ra một phẫu thuật mới dưới hình thức triệt mạch từ xa và đính các búi trĩ vào lớp cơ bên dưới để điều trị trĩ III và độ IV bằng cách dùng máy khâu nối. Đây được xem là một sáng kiến quan trọng trong việc phẫu thuật trĩ [12]. Năm 2002, Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện khâu gấp niêm mạc giáp vòng ở phần thấp của bóng trực tràng, 97,5% bệnh nhân đau ít hay đau vừa, 2,5% bệnh nhân đau nhiều [17]. Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả [18]: nam:nữ = 95:67,
  8. 8 tuổi trung bình 46,08, trĩ độ II đến độ IV, nhiều nhất là độ III (68,5%), thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật: đau ít (71,6 %), chảy máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) không có hẹp hậu môn sau phẫu thuật. Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết quả như sau [27]: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng sau phẫu thuật, ít đau. Năm 2011, Nguyễn Duy Thạnh nghiên cứu 300 bệnh nhân bị bệnh trĩ tại Bệnh viện y học Cổ truyền Bình Phước cho thấy kết quả như sau [27]. Tỷ lệ mắc bệnh trĩ của nữ cao hơn nam 1,27 lần; độ tuổi mắc bệnh trung bình là 39,07 tuổi, độ tuổi mắc nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu là 30-50 tuổi (56,66%); những người là công nhân, nông dân và lao động tự do có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 54,66%, sau đó là công nhân viên; thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 năm; các triệu chứng cơ năng thường gặp là sa búi trĩ (85%), ra máu (72,2%), đau hậu môn (73,7%). Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28]:Kết quả thu được là tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 giới không khác nhau, tuổi trung bình là 43,3 ± 1,14, trong đó có 54 trường hợp trĩ vòng, 93 trĩ búi. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật là độ II và độ III theo Goligher. Chảy máu sau phẫu thuật là 2%. Theo dõi biến chứng sớm cho thấy sau 1 tháng có 8(5,4%) bệnh nhân đau nhẹ hậu môn khi đi cầu. Một bệnh nhân bị hẹp hậu môn mức độ nhẹ. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN Vùng hậu môn-trực tràng là vùng phức tạp: là vùng tận cùng của vùng tiêu hóa được bao bởi cơ thắt ngoài được điều khiển bởi hệ thần kinh ngoại biên.
  9. 9 Giải phẫu học đã được các danh sư ở Bệnh viện St Mark nghiên cứu sâu rộng. Đầu tiên là Milligan và Morgan, về sau có sự sửa đổi của Morgan, Eisenhemmer, Parks và nhiều tác giả khác nữa [9]. 1.2.1. Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn (Milligan, 1937; Gabriel, 1945; Wilde, 1949; Goligher và cs, 1955; Fowler, 1957). Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau một chút; lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ theo 3 khía). 1.2.2. Liên quan - Ở sau: là một dải mô cơ-sợi gọi là dây chằng hậu môn cụt đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt. - Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với niệu đạo màng và hành dương vật ở nam và với đầu dưới âm đạo ở nữ. - Ở hai bên: là các hố ngồi hậu môn còn gọi là hố ngồi trực tràng. Toàn chiều dài của ống được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn gồm 3 phần dưới da, nông và sâu. 1.2.3. Hình thể trong và cấu trúc lớp phủ trong 1.2.3.1. Niêm mạc Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên. Từ ống hậu môn trở lên trên niêm mạc có hình trụ. Từ giữa dưới ống hậu môn trở xuống niêm mạc trở thành niêm mạc tầng. Niêm mạc này không bài tiết và khô. Nếu niêm mạc của trực tràng sa xuống tận đoạn dưới ống hậu môn thì bệnh nhân sẽ rất khó chịu vì tổ chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhày. Phần niêm mạc do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy.
  10. 10 Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu môn vì sa trực tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead không dúng cách). Nửa đoạn trên của ống hậu môn niêm mạc có tế bào tương tự tế bào niêm mạc ở đại tràng. Lớp dưới niêm cũng tương tự ở đại tràng có các mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo. Lớp dưới niêm không dính vào cơ nên dễ căng giãn. Trĩ là các tĩnh mạch phồng lên trong lớp dưới niêm. Đoạn này nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ cho nên áp dụng cách chích xơ hóa để điều trị trĩ được. Đoạn giữa ống hậu môn có niêm mạc là loại chuyển tiếp. Dưới nữa là lớp niêm mạc tầng của đoạn dưới ống hậu môn, lớp này dần dần sau đó có cấu tạo như da thực sự ở bờ hậu môn nhưng không có tuyến chân lông, tuyến bã. Niêm mạc tầng và lớp chuyển tiếp nhận nhiều nhánh thần kinh cảm giác ngoại biên nhờ vậy mà đoạn này góp phần quan trọng trong cơ chế kiểm soát đi cầu. Các kích thích của vùng sẽ gây cảm giác rất đau và làm co thắt cơ thắt ngoài. Lớp niêm mạc tầng ở đoạn dưới hậu môn có khi được gọi là pecten và chỗ giáp lớp giữa niêm mạc trụ và niêm mạc tầng. 1.2.3.2. Ống hậu môn - Nửa trên của ống hậu môn: 15mm đầu cũng được phủ bởi niêm mạc, có màu đậm do các mạch máu ở vùng dưới trực tràng tiếp giáp đó đi xuống. Niêm mạc ở đây có nổi lên 6-10 nếp dọc được gọi là các cột hậu môn, cao khoảng 1cm, dày 1-2 mm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Trong mỗi cột có một rễ cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên. Các rễ lớn nhất ở các phần tư: bên trái, phải-sau, và phải trước của thành ống trực tràng. Sự giãn to của các rễ tĩnh mạch ở 3 địa điểm đó tạo nên trĩ nội nguyên phát. Đầu dưới của các cột hậu môn được nối với nhau bởi những nếp nhỏ hình van bán nguyệt gọi là các van hậu môn.
  11. 11 Các ngách nhỏ ở trên mỗi van gọi là xoang hậu môn. Các xoang sâu nhất ở thành sau của ống có thể đọng phân và bị nhiễm trùng, dẫn đến áp xe ở thành ống hậu môn. Các van hậu môn cũng có thể bị rách do một cục phân rắn gây nên nứt hậu môn. Đường đọc theo các van hậu môn được gọi là đường lược. Đường này nằm đối diện với phần giữa cơ thắt trong hậu môn, và thường được coi là phần tương ứng với màng hậu môn ở thời kỳ phôi thai sớm, là nơi tiếp giáp giữa phần nội bì của ống hậu môn, phát triển từ “ổ nhớp” và phần ngoại bì, xuất phát từ “hõm hậu môn”. Nên cũng gọi là “đường hậu môn da”. - Phần giữa của ống hậu môn: tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm ở dưới các van hậu môn được gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, hay lược hậu môn. Biểu mô của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian giữa biểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần dưới, song khác da là không có tuyến mồ hôi. Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng. Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận biết được trên đại thể (Ewing, 1954). Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong. Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó. - Phần dưới của ống hậu môn: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ bởi da thực sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hôi và tuyến bã. Có rất nhiều biến đổi về các vùng biểu mô tả trên và thường có sự xen lẫn giữa các loại biểu mô khác nhau cho nên các vùng có thể không được ngăn cách nhau một cách cứng nhắc. Ở vùng các xoang hậu môn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhày (mucin), đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu môn. Các tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây
  12. 12 nên áp xe hoặc dò. Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu. Chúng có thể ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp hậu môn-trực tràng. Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong. Tóm lại: Ống hậu môn dài khoảng 38mm, gồm 3 phần khác nhau về lớp phủ trong: + Phần trên (15mm): tiếp theo phần dưới trực tràng, phủ bởi niêm mạc, có các cột hậu môn, van hậu môn và xoang hậu môn. Giới hạn trên là đường hậu môn trực tràng (ở trên các đỉnh cột hậu môn), giới hạn dưới là đường lược (nối giữa các van hậu môn). + Phần giữa (15mm ở dưới đường lược): gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, phủ bởi biểu mô trung gian giữa niêm mạc của phần trên và da của phần dưới ống hậu môn. Giới hạn trên là đường lược; giới hạn dưới là đường trắng (tương ứng với khoảng giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong hậu môn). + Phần dưới (8mm ở dưới đường trắng): được phủ bởi da thực sự, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã. 1.2.4. Cấu trúc cơ thắt ống hậu môn Thành ống hậu môn được bao quanh bởi một phức hợp cơ thắt: gồm cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Cơ này khỏe, dày, nằm ở lớp trong cùng của ống hậu môn và dễ dàng bị tổn thương khi cắt trĩ. Phần trên ống hậu môn thì có thể bóc tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ thắt trong hậu môn dễ dàng. - Cơ thắt trong hậu môn: là do lớp sợi cơ vòng của áo cơ ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8mm; vậy là một cơ trơn bao quanh ¾ trên (30mm) ống hậu môn, và tận hết ở ngang mức đường trắng. Ở phần dưới vì có nhiều mô liên kết nên việc bóc tách khó hơn. Kéo các búi trĩ xuống có thể làm biến dạng các bó cơ và một đoạn cơ thắt trong hậu môn có thể bị cắt theo trĩ nếu phẫu thuật viên không chú ý. Bờ dưới của cơ thắt trong hậu môn rất thay đổi. Có khi cơ xuống tận hết hậu môn, có khi cơ còn cách khoảng 1,5 cm. Cơ thắt trong có màu trắng ngà trong khi cơ thắt ngoài có màu đỏ gạch. Thăm khám sẽ
  13. 13 thấy cơ thắt trong như một vòng chắc hơn cơ thắt ngoài. Lớp cơ dọc ở nhũ nhi cũng xuống tận bờ hậu môn bám vào cấu trúc này nên khi co rút cả hậu môn sẽ lên cao. - Cơ thắt ngoài hậu môn: là một cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của ống hậu môn, gồm 3 phần: + Phần dưới da: là một dải dẹt, rộng khoảng 15mm bao quanh phần dưới ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong và phần nông cơ thắt ngoài, nằm ngay dưới da của lỗ hậu môn và dưới đường trắng. Có một số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu ở trước, và một số sợi bám vào dây chằng hậu môn cụt ở sau. + Phần nông: hình elip, ở sâu hơn phần dưới da, là phần duy nhất bám xương, bám từ mặt sau đoạn tận xương cụt bởi dây chằng hậu môn cụt, bọc quanh phần dưới cơ thắt trong và bám tận chủ yếu vào trung tâm gân đáy chậu. + Phần sâu: là một vòng cơ dày, bao quanh phần trên cơ thắt trong; các sợi sâu của nó hòa lẫn không thể tách rời với cơ mu trực tràng. Ở trước, nhiều sợi bắt chéo đường giữa và liên tiếp với các cơ ngang nông đáy chậu (đặc biệt rõ hơn ở nữ). Ở sau, một số sợi thường bám vào dây chằng hậu môn cụt. Về phương diện thuần túy giải phẫu học, Milligan năm 1937, chia cơ thắt ngoài ra ba bó. Các tác giả sau này cho rằng về mặt chức năng các cơ là cấu trúc liên tục. Cơ thắt ngoài còn tác động chung với cơ nâng hậu môn. Giữa cơ thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn hình rẻ quạt bên trên còn có cơ mu-trực tràng. Cơ này rất khỏe, chính nó giữ vững góc hậu môn-trực tràng và giữ vai trò quan trọng nhất trong việc kiểm soát đi đại tiện. Khi phẫu thuật dò hậu môn mà cắt cơ này thì bệnh nhân khi đại tiện không kiểm soát được. Trương lực của các cơ thắt trong và thắt ngoài giữ cho ống hậu môn và hậu môn luôn luôn đóng. Khi đi ngoài các cơ thả lỏng, phần dưới của ống hậu môn mở ra ngoài và dàn phẳng, do đó niêm mạc của phần trên ống hậu môn rõ ở bề mặt. Cơ thắt ngoài có thể co theo ý muốn và do đó đóng chặt hậu môn lại.
  14. 14 Thần kinh chi phối cơ thắt ngoài tách từ nhánh trực tràng dưới của dây thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng IV. Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, các sợi mu-cụt của cơ nâng hậu môn hòa lẫn với lớp áo cơ dọc của trực tràng để tạo nên một áo cơ dọc kết hợp của ống hậu môn, nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Càng xuống dưới áo kết hợp này càng trở thành sợi chun và tới đường trắng thì nó tách thành 9-12 vách sợi chun tỏa hình quạt chủ yếu đi qua phần dưới da của cơ thắt ngoài để bám vào lớp bì của da quanh hậu môn. Các vách ở ngoài nhất lách qua giữa nông của cơ thắt ngoài và biến mất trong mỡ của hố ngồi hậu môn. Các vách ở trong nhất lách qua giữa cơ thắt trong và phần dưới da cơ thắt ngoài để tới lớp phủ ống hậu môn ở đường trắng, được gọi là vách gian cơ hậu môn. Trong lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn ở dưới mức các xoang hậu môn có một lớp rõ rệt các sợi cơ trơn, các sợi chun vòng và mô liên kết; xuất phát chủ yếu từ các thành phần của áo cơ dọc kết hợp của ống hậu môn, đi xuống dưới và vào trong giữa các bó của cơ thắt trong. Phần lớn các sợi đó tiếp tục đi xuống dưới và ra ngoài, ở ngoài phần dưới da của cơ thắt ngoài, để bám vào lớp bì của da từ đường trắng đến trên hậu môn. Các sợi đó làm cho da ở vùng đó nhăn lại và tạo nên cơ nhăn da hậu môn. Giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và da của ống hậu môn có phần dưới của đám rối tĩnh mạch trực tràng trong. Các tĩnh mạch nối tiếp giữa các đám rối trực tràng ngoài và trong tạo nên một đường nối thông giữa hai hệ tĩnh mạch cửa-chủ. Lớp dưới niêm mạc ở trên đường trắng có chứa phần trên của đám rối tĩnh mạch trực tràng trong được gọi là khoang dưới niêm mạc; còn lớp dưới niêm mạc ở dưới đường trắng chứa phần dưới của đám rối tĩnh mạch trực tràng trên gọi là khoang quanh hậu môn. Hai khoang đó được ngăn cách nhau bởi một lớp dưới niêm mạc dày đặc các cơ trơn và mô liên kết đã tả ở trên, đặc biệt rõ rệt ở dưới van hậu môn một khoảng cách ngắn.
  15. 15 Theo Fowler (1957), ống hậu môn chính thức nằm giữa hai mốc cơ có thể sờ thấy được là: vòng hậu môn trực tràng ở trên và vòng gian cơ thắt ở dưới. Khi giãn lỏng, bờ dưới cơ thắt trong và rãnh gian cơ thắt nằm ở lỗ hậu môn, pần dưới da cơ thắt ngoài ở bên ngoài lỗ. Khi cơ thắt ngoài co nó mới kéo được vào để bao quanh phần dưới của ống hậu môn bề ngoài. Áp dụng: Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng cơ mu-trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn-trực tràng có thể sờ thấy bằng ngón tay đưa vào hậu môn. Cắt phải vòng khi phẫu thuật sẽ gây đại tiện không tự chủ. * Lớp giữa các cơ thắt: Giữa hai lớp ngoại biên và nội tạng có một lớp bóc tách được gồm các sợi chạy dọc nguồn gốc hỗn hợp (một số do lớp cơ dọc của trực tràng đổ xuống, một số do cơ nâng hậu môn xuống). Lớp này không quan trọng khi phẫu thuật trĩ nhưng quan trọng trong bệnh dò hậu môn. 1.2.5. Chi phối mạch thần kinh của ống hậu môn Do ống hậu môn có hai nguồn phát triển, phần ở trên các van hậu môn, từ nội bì ổ nhớp và phần dưới, từ ngoại bì hõm hậu môn, nên cũng có những đặc điểm khác nhau [2]: - Ở phần ngoại bì: lớp phủ là da, chi phối bởi các thần king sống (thần kinh trực tràng dưới), cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, dẫn lưu bởi bởi tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào tĩnh mạch thẹn trong (thuộc hệ chủ) và bạch huyết đổ cùng bạch huyết của da quanh hậu môn vào các hạch bạch huyết bẹn nông. - Ở phần nội bì: niêm mạc được cung cấp bởi các thần kinh tự chủ, cấp máu động mạch động mạch chủ yếu bởi động mạch tràng trên (Griffith, 1961), dẫn lưu bởi hệ tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (thuộc hệ cửa) và bạch huyết dẫn lưu cùng bạch huyết trực tràng.
  16. 16 Trong những trường hợp tắc hệ tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ do nối tiếp giữa các tĩnh mạch của hai hệ cửa chủ ở ống hậu môn có thể làm phình diãn các tĩnh mạch đó và gây trĩ. Do chi phối thần kinh khác nhau nên phần dưới rất nhạy cảm với cảm giác xúc giác đau đớn, nóng lạnh như da nói chung, còn phần trên lại sẵn sàng đáp ứng với sức căng như ruột. Hiệu quả của sự khác nhau về chi phối thần kinh có thể nhận thấy trong các trường hợp bệnh trĩ: Trĩ có thể được che phủ bởi da ở phần dưới và bởi niêm mạc ở phần trên. Khi tiêm để gây đông tắc tĩnh mạch vào những tĩnh mạch dãn đó, nên đâm kim vào phần trên vô cảm, mà không đâm vào phần dưới ngoại bì rất nhạy cảm. Nứt hậu môn (rách các van hậu môn) rất đau vì liên quan đến phần dưới rất nhạy cảm của ống hậu môn [2]. 1.2.6. Giải phẫu học ứng dụng Vùng hậu môn là vùng có nhiều phản xạ nên khi nong hậu môn cần thực hiện từ từ và nhẹ nhàng không thô bạo để tránh phản xạ có thể gây ngừng tim. Lord dùng cách nong hậu môn như một biện pháp điều trị bệnh vùng hậu môn [18]. Đường lược được xem là ranh giới giữa 2 đoạn niêm mạc: - Một của đại tràng tiết ra chất nhày. - Một có cấu trúc tương tự như da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác. Vì thế cần lưu ý các điểm sau: - Đây cũng là ranh giới giữa trĩ nội và trĩ ngoại. Cuống trĩ nằm bên trên đường lược là trĩ nội. Vùng này cảm giác đau mơ hồ nên có thể tiêm xơ hóa búi trĩ để điều trị. Ngược lại không nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại vì gây đau nhiều. - Sau phẫu thuật vùng hậu môn-trực tràng cần đính lại vị trí đường lược cũ để tránh sa niêm mạc đại tràng phía trên xuống vì như thế niêm mạc sẽ bài tiết chất nhày gây ướt quần lót và gây ngứa rất khó chịu cho bệnh nhân. Lớp niêm mạc hậu môn có thể bóc tách lớp này ra khỏi các búi trĩ nằm bên dưới: áp dụng trong phẫu thuật Parks cắt trĩ dưới niêm.
  17. 17 Tiêm xơ hóa búi trĩ là chất kích thích gây tạo mô xơ dưới niêm mạc và quanh các búi trĩ. Hiện tượng xơ sẽ làm teo các búi trĩ lại. Dây chằng Parks là một cấu trúc rất tế nhị khi cấu trúc này bị giãn sẽ xuất hiện hiện tượng sa niêm mạc trực tràng. Xơ gan tạo ra tuần hoàn bàng hệ. Quan niệm cũ cho rằng trĩ cũng là một thành phần này và tránh cắt trĩ vì như thế có thể làm nặng thêm tình trạng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (kinh nghiệm của Shackelford). Ngày nay, một số tác giả cho rằng điều này không đúng vì chỗ thông nối trong cao áp tĩnh mạch cửa nằm cao hơn vùng có trĩ. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có cao áp tĩnh mạch cửa chúng ta chỉ can thiệp phẫu thuật về trĩ khi thật cần thiết và dùng biện pháp nhẹ nhàng, đơn giản càng tốt. Đẩy trĩ thuyên tắc là hành động có thể gây thuyên tắc phổi dù rất hiếm thấy nhưng chúng ta cần cẩn thận vì trĩ thuyên tắc gặp nhiều trong thực tế lâm sàng hằng ngày. Muốn tránh teo hậu môn sau phẫu thuật trĩ thì khi làm phẫu thuật viên cần giữ lại niêm mạc hậu môn tối đa, ít nhất cũng phải là 6 mm. Vị trí cơ vòng sau gây tê mê là điều quan trọng cần biết đối với phẫu thuật viên. 1.3. BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN CỦA TRĨ 1.3.1. Sinh lý về đại tiện [18] Nguyên nhân gây ra trĩ phần lớn do rối loạn về chức năng của hậu môn- trực tràng. Hậu môn-trực tràng có hai chức năng là kiểm soát được đại tiện theo ý muốn và tránh thoát vị tầng sinh môn. Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong ổ bụng như ho, hắt hơi thì tất cả các cơ vùng chậu đều góp phần vào việc tránh thoát vị nhưng vai trò chính yếu là do các cơ mu-cụt và mu-trực tràng đảm nhiệm. Ở tư thế đứng, lúc nào cũng có trọng lực cơ thể đè lên vùng chậu nên các cơ ở chậu và tầng sinh môn phải thường xuyên đối kháng lại để tránh thoát vị, vì vậy hệ thống cơ này được hệ thống thần kinh tự động chi phối.
  18. 18 Các cảm thụ về sức căng cơ ở vùng sàn chậu đưa tín hiệu thần kinh lên não theo chùm đuôi ngựa của tủy sống. Từ não bộ sẽ có đường thần kinh trở xuống làm co cơ. Nhờ vậy khi một người ho, đi, cười lúc nào cũng có sự co các cơ vùng sàn chậu đối kháng sự gia tăng áp lực trong ổ bụng. Tuy vậy, sự co cơ này chỉ đủ để giữ phân đặc. Nếu phân lỏng thì không thể giữ được khi áp lực trong ổ bụng tăng lên quá cáo. Vì thế, Phillips và Edwards (1965), Jayaraman S cho rằng phải còn một cơ chế nữa góp phần vào đó là cơ chế van trực tràng. Trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn thì sẽ làm bít lòng hậu môn lại. Áp lực trong bụng càng cao thì hiện tượng này càng nhiều. Khi hiệu quả chưa đủ thì cơ mu-trực tràng sẽ co rút để tái tạo lại góc hậu môn-trực tràng. Khi điều trị phẫu thuật rò hậu môn, chúng ta không được cắt cơ này để tránh cho bệnh nhân bị tình trạng đại tiện không kiểm soát được. 1.3.2. Giải phẫu bệnh về trĩ Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ trên hoặc tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ trên gọi là trĩ nội và cuống trĩ nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ bởi niêm mạc hình trụ. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống trĩ nằm dưới đường lược. Trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng. Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả hai hệ thống đều bị trĩ chung với nhau. Trĩ đó gọi là trĩ hỗn hợp. Trĩ sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị giãn nên búi trí sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn. Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông. Mạch máu có thể còn nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại làm cả trong và ngoài mạch máu đều có cục [18]. Trĩ bị nghẽn là trĩ bị sa ra nhiều và lâu bị cơ thắt hậu môn siết ngang làm nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến động mạch bị nghẽn. Loại trĩ này rất đau
  19. 19 và thường là bị thuyên tắc. Nếu không can thiệp kịp thời bằng cách đẩy trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử. Tuy nhiên phải đẩy nhẹ nhàng và tốt nhất là đắp gạc tẩm nước lạnh và cho nâng cao mông trong nhiều giờ. Đẩy mạnh quá rất nguy hiểm vì có thể làm vỡ cục máu đông gây thuyên tắc các cơ quan khác. Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn. Đây là các shunt động-tĩnh mạch và các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có đặc điểm như chảy máu động mạch. Các phức hợp mạch máu này nằm dưới niêm mạc tác động như các đệm che lấp lòng hậu môn. Các đệm này mất khi bệnh nhân đi cầu. Thông thường có 3 búi trĩ (2 bên phải và 1 bên trái). Như vậy, bệnh trĩ bao gồm: - Yếu tố mạch máu như chảy máu, thuyên tắc. - Yếu tố viêm như viêm hậu môn. - Yếu tố cơ học Nhiều triệu chứng được cho là bệnh trĩ cần được xác định rõ như: trĩ nội, sa niêm mạc, trĩ ngoại và mảnh da thừa. 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh Theo quan niệm cổ điển, trĩ là hiện tượng dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng; còn theo quan điểm hiện nay, bệnh trĩ là một biểu hiện bệnh lý của bó mạch trĩ và những tổ chức quanh mạch máu này, do nhiều nguyên nhân gây ra. Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ được giải thích theo nhiều cách khác nhau. 1.3.3.1. Thuyết dãn tĩnh mạch Thuyết dãn tĩnh mạch cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn-trực tràng. - Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch. - Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ. 1.3.3.2. Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner, 1963)
  20. 20 Thuyết tăng sinh mạch máu cho rằng trĩ là do tăng sinh mạch máu hậu môn, cụ thể là tăng phì đại các “thể hang” của hậu môn-trực tràng, tạo nên các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trong trĩ là máu động mạch màu đỏ tươi. 1.3.3.3. Thuyết nhiễm khuẩn Thuyết nhiễm khuẩn cho rằng nguồn gốc của trĩ là do nhiễm khuẩn, do viêm các ống tuyến hậu môn-trực tràng ở đường lược (nhiễm khuẩn các ống tuyến Hermann-Defosses). 1.3.3.4. Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết cơ học Thomson, 1975) Thuyết sa lớp đệm hậu môn cho rằng lớp đệm hậu môn (anal cushions) bình thường, có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn, khi đại tiện, rặn nhiều các “đệm” căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài; nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu. Thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ. 1.3.4. Một số căn nguyên và điều kiện thuận lợi 1.3.4.1. Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn tính ). Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên : những bệnh nhân này mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng tăng lên gấp mười lần (Best và Taylor). Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùng gây nên bệnh trĩ. 1.3.4.2. Đứng nhiều Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh mạch trực tràng dưới và tĩnh mạch chi dưới. Tất cả các tĩnh mạch này đều không có van nên áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch cao khi đứng. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ
  21. 21 ở người đang nằm là 230-250 mmH2O. Ngược lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới 600-750 mmH2O. Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn khi đứng. Trên lâm sàng, bệnh nhân bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng. Khi thăm khám, bệnh nhân nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ cũng nhỏ đi. 1.3.4.3. Tăng áp lực trong xoang bụng Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp lực trong xoang bụng, do đó cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện. 1.3.4.4. Một số hình thức lao động, thể dục thể thao Cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn-trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động. Đặc biệt tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H2O ở tư thế nằm, tăng vọt lên 75 cm H2O ở tư thế đứng. Vì vậy, những người phải đứng lâu, ngồi nhiều như nhân viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may dễ bị bệnh trĩ. 1.3.4.5. Chẹn tĩnh mạch Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh trĩ. 1.3.4.6. Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể Nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau sinh đẻ ). 1.3.4.7. Ăn uống Lạm dụng quá mức gia vị, bia, rượu, cà phê và chất kích thích. 1.3.4.8. Dị ứng tại chỗ Do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc chống cúm.\ 1.3.4.9. Vùng địa lý
  22. 22 Một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đông Nam Á. 1.3.4.10. Gia đình và di truyền Có một số gia đình nhiều người mắc bệnh trĩ. 1.3.4.11. Các bệnh chuyển hóa Béo phì, đái tháo đường, Goutte 1.4. PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ 1.4.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh - Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, K trực tràng ) - Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn. 1.4.2. Theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra: - Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ. - Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc Hermann) phủ búi trĩ. - Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược. - Trĩ vòng [14]: Thông thường vị trí của trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau giữa các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, khi bệnh nhân bị bệnh trĩ độ III hoặc độ IV kèm theo có sa niêm mạc trực tràng được gọi là bệnh nhân bị bệnh trĩ vòng. 1.4.3. Theo chu vi vòng ống hậu môn
  23. 23 Theo chu vi vòng ống hậu môn có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng hồ điểm bao nhiêu giờ (chiều kim đồng hồ quay) ở tư thế sản khoa hoặc gối- ngực (chổng mông); thường hay gạp trĩ nội ở điểm 2 giờ (búi trĩ phải sau), 5 giờ (búi trĩ phải trước), 9 giờ (búi ngang trái) tư thế gối ngực. 1.4.4. Theo mức độ sa - Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu. - Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn. - Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, cố chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân. - Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể gây chảy máu gây thiếu máu mãn tính. 1.4.5. Theo tiến triển và biến chứng - Trĩ thường. - Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng. - Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và nhất là sự co thắt của cơ thắt. - Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội. - Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn-trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi tắt là Trĩ vòng (circular hemorrhoid).
  24. 24 - Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu. - Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt: + Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung-đại tiện mất tự chủ). + Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn. - Trĩ có các bệnh kèm theo: + Nứt hậu môn. + Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến. + Áp xe quanh hậu môn. + Rò hậu môn. 1.5. LÂM SÀNG BỆNH TRĨ 1.5.1. Triệu chứng cơ năng - Đại tiện ra máu (thường gặp): là lý do bênh nhân đến khám bệnh-triệu chứng thường gặp nhất (94%, GS Nguyễn Đình Hối). Máu màu đỏ tươi (máu mao mạch) ở cuối bãi phân, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia như cắt tiết gà. - Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong. - Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên, về sau phải đẩy mới lên và cuối cùng thường xuyên sa ra ngoài. 1.5.2. Khám thực thể * Sờ nắn: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp. Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau. * Thăm trực tràng: là thủ thuật bắt buộc khi khám hậu môn-trực tràng nói chung và khám trĩ nói riêng, có thể sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ bộ trương lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác.
  25. 25 * Cho bệnh nhân ngồi xổm: rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ. * Soi hậu môn-trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với đường lược, phát hiện các tổn thương để chẩn đoán phân biệt. Ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu môn, cảm giác được những chỗ hơi phồng lên, ấn nhẹ vào thì xẹp đi. Thăm bằng ngón tay, nếu không có kinh nghiệm rất khó phát hiệc được các búi trĩ. Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn và đưa vào ống hậu môn để quan sát các búi trĩ. Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất khi búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn. Búi trĩ nội được niêm mạc phủ, có màu đỏ tím. Giai đoạn đầu thường có 3 búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ.
  26. 26 HÌNH PHÂN LOẠI CÁC MỨC ĐỘ BỆNH TRĨ Hình 1.1. Phân loại các mức độ bệnh trĩ 1.5.3. Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng trong đa số các bệnh nhân. Một số ít bệnh nhân có thiếu máu nhẹ. Rất hiếm gặp bệnh nhân bị thiếu máu nặng, đó thường là bệnh nhân bị tai biến điều trị theo phương pháp dân gian, điều trị không chính thống. 1.5.4. Chẩn đoán phân biệt * Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh lý sau đây: - Ung thư đại - trực tràng.
  27. 27 - Bệnh lý túi thừa đại tràng. - Polyp tuyến đại - trực tràng. - Viêm loét đại tràng. - Một số bệnh lý hiếm gặp khác.Tùy theo triệu chứng lâm sàng, có thể dùng nội soi trực tràng, đại tràng sigma, toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại tràng. * Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu môn, cần chẩn đoán phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng. Trong sa trực tràng, khối sa dài 5-7 cm hoặc hơn, niêm mạc trực tràng xếp theo vòng đồng tâm và có màu hồng. Trong khi đó, trĩ sa thành các búi như bông hồng không sa dài quá một vài cm. 1.6. ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ * Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. Mục tiêu điều trị là làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng. Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm những điểm sau đây: - Chỉ điều trị trĩ bệnh lý. - Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động. - Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề. - Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng. 1.6.1. Điều trị nội khoa - Trong cơn cấp tính: khi đang chảy máu [1]: + Dùng các thuốc làm bền thành mạch và giảm thẩm tính của thành mạch. + Tiêm xơ. + Dòng điện cao tần áp tại chỗ: dòng điện này làm tăng dần dần nhiệt độ tại chỗ đủ gây đông máu trong sâu và xơ hóa búi trĩ, không đau. Với cường độ 14-18 mA phải mất 8-10 phút. Phải làm nhiều lần. - Ngoài cơn cấp tính [1]:
  28. 28 + Thuốc chống táo bón: chế độ ăn nhiều xơ, nhiều hoa quả, thuốc chống táo. + Kiêng ăn các chất kích thích: ớt, hạt tiêu, rượu, bia. + Chế độ làm việc: tránh ngồi nhiều, đứng nhiều. + Khi đi ngoài: không rặn nhiều. + Tránh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. - Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột: + Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia + Chống ỉa lỏng. - Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ. - Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor-fort, cyclofort 3. - Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột. - Y học cổ truyền: + Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo. + Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng). + Thuốc bôi ngoài: khô trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (nghệ, quy vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ngưu tất). + Châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn. - Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu; ngâm rả hậu môn, nhất là sau khi đại tiện. 1.6.2. Điều trị bằng các thủ thuật (ít xâm hại) Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu: 1.6.2.1. Nong dãn hậu môn [18]
  29. 29 Nong dãn hậu môn bằng tay (phương pháp Lord, 1969): điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I không có sa búi trĩ, kết quả tốt (30-50%). Miles và sau đó là Lord cho rằng trĩ là do sự hiện diện của mô xơ vùng ống hậu môn, đặc biệt là vùng pecten tức vùng đường lược. Tổ chức xơ này gây teo hẹp và cản trở sự đi cầu gây tăng áp lực trong ống hậu môn và tạo ra trĩ. Lord cho rằng, khi nong hậu môn sẽ điều trị được teo hẹp, sẽ làm giảm áp lực bên trong và qua đó điều trị được trĩ. Biến chứng nặng nhất của phương pháp này là đại tiện không kiểm soát. Tỷ lệ biến chứng này trong tháng đầu có thể lên tới 40% các bệnh nhân được nong theo phương pháp của Lord. Theo thời gian về sau biến chứng này từ khỏi. 1.6.2.2. Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (phương pháp Barron, 1963) Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội. Đến năm 1963, Barron cải tiến và chứng minh hiệu quả của cách điều trị này. Qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cục bộ, hoại tử và rụng sau 5-7 ngày. Điều trị ngoại trú cho trĩ nội độ I, II kết quả tốt (40-50%). + Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử và hóa xơ trong vài ngày. + Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột (ligator) ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc. Nên cột mỗi lần một búi. Và sau 2 – 4 tuần sẽ làm tiếp. Khi đã loại trừ được các bệnh lý nội và ngoại khoa vùng hậu môn-trực tràng thì đây là phương pháp tốt. + Biến chứng: Đau nếu cột không đúng kỹ thuật – khi cột phía dưới đường lược. Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra. Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10. + Chỉ định: Trĩ nội độ II và III. 1.6.2.3. Tiêm thuốc gây xơ hóa búi trĩ
  30. 30 Năm 1916, Terrell tường trình kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm. Đây là người có công đưa phương pháp tiêm xơ trĩ thành một phương pháp trị bệnh có căn cứ khoa học. Khi đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hóa, niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau. Kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ. Các thuốc sử dụng: dung dịch quuinin-urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol, polydocanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ. + Nguyên tắc: là tiêm dung dịch hoá học gây xơ ví dụ Phenol 5% trong dầu thực vật hay Polidocalol vào lớp dưới niêm mạc vào mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ, thuốc sẽ gây viêm, xơ hóa và lành sẹo. + Kỹ thuật: Soi hậu môn, lấy 2ml dung dịch gây xơ tiêm phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc. + Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc. + Chỉ định: Trĩ nội độ I và II. 1.6.2.4. Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng Ni tơ lỏng Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi. + Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ. + Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra 0 0 nhiệt độ lạnh bằng CO2 hoặc N2O tới – 60 – 150 C trong vòng 10 – 15 phút. Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần. + Biến chứng: Bất tiện chính là chảy dịch ở hậu môn sau thủ thuật 3 giờ và có thể kéo dài 4 – 6 tuần lễ. Kế đó là biến chứng chảy máu, với xuất độ 3%. Ngoài ra kết quả tốt chỉ đạt từ 45% - 88%. Theo Goligher, thì tỷ lệ này là 70%. + Chỉ định: Trĩ nội độ I và II. 1.6.2.5. Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt
  31. 31 Kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5-7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng vì sau thắt bệnh nhân rất đau). 1.6.2.6.Tia hồng ngoại (Neiger, 1979) Chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ. 1.6.2.7. Đốt điện với máy đốt hai cực Nguyên tắc là dùng dòng điện làm đông đốt mò tại điểm tiếp xúc với điện cực áp vào búi trĩ. Vì là máy đốt hai cực nên không cần gắn dây mát vào bệnh nhân. Đây cũng là nguyên tắc khi điều trị đốt bướu thực quản gây nghẹt và cầm máu trong loét dạ dày-tá tràng. Phương pháp tỏ ra hữu hiệu với trĩ độ III hay trĩ nhẹ hơn. Điện cực được áp vào búi trĩ, có thể áp dụng nhiều lần nếu cần. 1.6.2.8. Đốt điện với máy đốt một cực hay dòng điện trực tiếp Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt. Lúc đầu đặt áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ. Dòng điện đến 16 mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút. Vì thế, phương pháp không được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn. 1.6.2.9. Tiêm nước nóng Nguyên tắc là tiêm nước đang đun sôi vào trong búi trĩ sau khi tiêm tê tại chỗ. Phương pháp này đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. 1.6.2.10. Cắt cơ thắt trong Phương pháp điều trị này dựa vào cơ chế sinh bệnh trĩ do Lord nêu ra. So với phương pháp nong thì việc cắt bán phần cơ vòng trong là kỹ thuật dễ kiểm soát hơn để hạ áp lực bên trong ống hậu môn. Có thể thực hiện thủ thuật này với gây tê tại chỗ tương tự cách chữa nứt kẽ hậu môn. Chỉ định tốt là trĩ kèm nứt kẽ hậu môn nhưng các tác giả không ưa chuộng khi điều trị trĩ đơn thuần. 1.6.2.11. Cột mạch trĩ qua siêu âm Doppler
  32. 32 Phương pháp này được gọi là DGHAL (Doppler guided ultrasound hemorrhoid artery ligation). Năm 1995, Kazumasa Morinaga (Nhật Bản) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho các búi trĩ rồi khâu lại. Điều đáng ngạc nhiên là qua siêu âm thường thấy có 06 mạch vào các búi trĩ thay vì 03 như kinh điển. Tại Nhật Bản và Australia phương pháp này được dùng cho trên 1500 bệnh nhân với kết quả tốt và ít biến chứng. 1.6.3. Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ vòng điều trị bằng các phương pháp khác không kết quả. 1.6.3.1. Cắt bỏ búi trĩ Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc, có thể cắt một búi, hai búi, ba búi (sử dụng cho các trường hợp có ba búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thường gặp) là các phẫu thuật: * Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937): Cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết phẫu thuật. Cắt 3 búi trĩ thường gặp 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ tư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc. Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết phẫu thuật và để lại giữa các búi là một cầu da-niêm mạc [45]. Đây là phương pháp hay được áp dụng. Tuy nhiên, cũng cần phải nắm vững những thì phẫu thuật cơ bản của một số phẫu thuật khác khi trĩ được chỉ định phẫu thuật. Vì chỉ định phẫu thuật điều trị trĩ không chỉ dành cho phương pháp Milligan-Morgan. Chỉ định của phương pháp phẫu thuật này là [23], [32], [44]:  Trĩ độ III, IV.  Trĩ vòng tắc mạch hoặc nghẹt trĩ.  Trĩ chảy máu kèm theo nứt kẽ hậu môn hoặc kèm theo u nhú ống hậu môn.  Trĩ điều trị thất bại bởi điều tri nội khoa và các thủ thuật khác (tiêm xơ, thắt vòng cao su ). * Phẫu thuật Parks (1956):
  33. 33 Cắt trĩ dưới niêm mạc. Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn). * Phẫu thuật Ferguson (1959): Cắt trĩ khâu kín. Thực hiện như phẫu thuật Milligan-Morgan, nhưng vết phẫu thuật được khâu kín (nên dễ áp xe và viêm nhiễm vết phẫu thuật). 1.6.3.2. Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ áp dụng cho các trường hợp trĩ vòng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng-hậu môn. * Phẫu thuật Whitehead (1882): Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn. Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, nhưng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữ được phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ướt hậu môn. Phương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên. Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979), Wolff (1988) đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt [9]. * Phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên đường phẫu thuật bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng phẫu thuật, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn. Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương
  34. 34 cơ thắt, tránh được các nhược điểm của Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991) [29]. * Phẫu thuật Longo (1993): Cắt trĩ theo phương pháp Longo được ra đời từ năm 1993, tác giả là Antonio Longo một phẫu thuật viên người Ý. Cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) [41]. Phẫu thuật dựa trên nguyên lý kéo búi trĩ trở lại vị trí bình thường, cắt và khâu phần mạch máu cung cấp làm búi trĩ co nhỏ lại [40]. Vết cắt và khâu nằm trên vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, đại tiện sau phẫu thuật. Phẫu thuật Longo tôn trọng vùng dưới đường lược (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng), đây là vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu môn, vùng rất nhạy cảm với cảm giác đau. Vì vậy, phẫu thuật này có ưu điểm ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (Theo Trịnh Hồng Sơn [21]). Tác giả Jeffrey Cohen [36], khuyên rằng phẫu thuật phẫu thuật Longo dùng máy PPH thì cắt cách đường lược khoảng 2 cm, tuy nhiên theo tác giả Mohamed Ismail [46] lại khuyên cắt niêm mạc cách đường lược khoảng 3-4cm. Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng nhưng giá thành cao cho một lần phẫu thuật và chưa đánh giá được kết quả xa.
  35. 35 CẮT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO Hình 1.2. Cắt trĩ bằng phương pháp Longo HÌNH ẢNH TRƯỚC VÀ SAU KHI PHẪU THUẬT Hình 1.3. Trước và sau khi phẫu thuật Longo - Ưu điểm của phương pháp Longo theo Dr Chiu [31]: + Ít đau: Với những phương pháp điều trị trước đây, bệnh nhân rất đau, phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm. Bệnh nhân sẽ phải chịu đựng sự đau đớn khoảng 4-5 tuần, đi lại khó khăn. Phải vệ sinh mỗi ngày 2 lần tránh nhiễm trùng vết phẫu thuật. Tuy nhiên cắt trĩ theo phương pháp Longo, bệnh nhân chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống, chỉ cảm thấy sự khó chịu nhẹ ở vùng hậu môn [43]. Khoảng 85% bệnh nhân có thể đi lại bình thường, tự phục vụ bản thân trong ngày. + Thời gian xuất viện nhanh: sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm nhất. Phương pháp cắt trĩ Longo có tỷ lệ chảy máu sau
  36. 36 phẫu thuật khoảng 1% cần theo dõi. Bởi vậy sau phẫu thuật khoảng 6h là thời gian theo dõi vấn đề chảy máu, 10h - 24h để theo dõi vấn đề gây mê, thoát mê, thoát tê thì bệnh nhân có thể ra viện được. Vậy thời gian nằm viện trung bình của phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo là 10h - 24h sau phẫu thuật [48], [49]. + Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất ít: là vấn đề bệnh nhân đặc biệt quan tâm. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất ít vì cắt trĩ theo phương pháp Longo đã cắt nguồn cung cấp máu đến các búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở về gần như bình thường [50]. Do đó việc tái phát ít gặp. - Nguyên tắc: Nguyên tắc của phẫu thuật này là kéo búi trĩ trở lại trạng thái bình thường bằng cách sử dụng máy cắt khâu nối tự động PPH để cắt khoanh niêm mạc trên đường lược 2-4 cm là vùng không có thần kinh cảm giác do đó bệnh nhân không đau và khâu vòng bằng máy cắt khâu nối tự động nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích búi trĩ và treo được đệm hậu môn vào ống hậu môn [33]. - Chỉ định:  Chỉ định phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, độ IV.  Trĩ có huyết khối.  Trĩ vòng sa.  Trĩ xuất huyết trầm trọng. - Chống chỉ định: Không đút lọt ống nông hậu môn, các trĩ biến chứng như xơ, nghẽn mạch toàn bộ, trĩ tái phát, hẹp hậu môn, trĩ ngoại dãn nở, trĩ triệu chứng, K hậu môn. - Biến chứng sau phẫu thuật: + Chảy máu. + Dò âm đạo. + Hẹp hậu môn. 1.7. BIẾN CHỨNG 1.7.1. Nhiễm trùng: Viêm nhú (papillitis) và khe (cryptitis)
  37. 37 Biểu hiện lâm sàng bởi cảm giác nóng rát và ngứa ở hậu môn. Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt giãn nở kém. Soi hậu môn, thấy các nhú bị phù nề, màu trắng, các khe nằm giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ. 1.7.2. Nghẽn mạch (thrombosed) Khi có các cục máu đông được hình thành trong các búi trĩ. 1.7.2.1. Trĩ nội Đau nhiều, có cảm giác như có vật lạ nằm trong ống hậu môn. Thăm trực tràng, sờ thấy một cục tròn, nhỏ, cứng và rất đau. Soi hậu môn thấy những cục nổi lên, màu tím. 1.7.2.2. Trĩ ngoại Đau nhiều hơn trĩ nội thuyên tắc. Nhìn thấy một khối sưng phồng lên, màu xanh tái làm mất nếp nhăn da ở hậu môn. Sờ vào rất đau. Nếu được rạch sẽ thấy cục máu đông nhỏ bật ra và bệnh nhân thấy đỡ đau ngay. Nếu không được rạch, cục máu đông sẽ tiêu dần và vài ba tuần sau hình thành một mẩu da thừa hoặc cục máu đông bị hoại tử làm loét da gây chảy máu rỉ rả kéo dài. 1.7.3. Sa và nghẹt búi trĩ Trĩ nội trong lòng ống hậu môn có thể bị sa ra ngoài và bị kẹt không trở vào ống hậu môn được. Khối trĩ bị nghẹt có thể một phần hoặc toàn bộ. 1.7.4. Xơ hóa Các búi trĩ khi bị xơ hóa sẽ trở thành các mẩu da thừa. Mẩu da thừa không đau, không gây chảy máu, chúng chỉ gây vướng hoặc hơi khó khăn cho vệ sinh. 1.8. BIẾN CHỨNG SỚM [54] - Chảy máu sau phẫu thuật. - Bí tiểu. - Đau sau phẫu thuật. - Ngứa hậu môn.
  38. 38 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ vòng (trĩ độ III hoặc độ IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện 19/8, từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2012. 2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ vòng (Trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng) dựa vào: + Lâm sàng:  Đại tiện ra máu;  Đau, rát, ngứa vùng hậu môn.  Sa búi trĩ không tự co vào được.  Sa niêm mạc trực tràng + Cận lâm sàng:  Soi hậu môn-trực tràng chẩn đoán xác định: mức độ búi trĩ độ III, IV kèm theo sa niêm mạc trực tràng, trĩ vòng.  Các xét nghiệm thường quy khác cho phép phẫu thuật. - Được điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật Longo. - Có đủ hồ sơ nghiên cứu. - Không phân biệt giới tính nam hay nữ. - Không phân biệt tuổi. 2.1.2.Tiêu chuẩn bệnh nhân loại trừ - Bệnh nhân mắc bệnh trĩ vòng được phẫu thuật bằng các phương pháp khác. - Các loại bệnh trĩ khác. - Có chống chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp Longo. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
  39. 39 Nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu. Nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 01/2011-09/2011 Nghiên cứu tiến cứu : từ tháng 10/2011- 07/2012. 2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu Các bệnh nhân được khám bệnh, làm xét nghiệm, soi hậu môn-trực tràng các kết quả được ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: 2.2.1.1. Lâm sàng - Tuổi - Giới tính - Tiền sử: + Rối loạn tiêu hóa:  Đi ngoài phân lỏng.  Táo bón. + Đã từng điều trị bệnh trĩ:  Điều trị nội khoa.  Điều trị bằng thủ thuật.  Điều trị bằng phẫu thuật. + Ăn cay: ớt, hạt tiêu. + Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia. + Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào. + Thói quen sinh hoạt:  Ngồi lâu.  Đứng lâu.  Vận động mạnh. - Lâm sàng:
  40. 40 + Thời gian bị bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đi ngoài ra máu hoặc các triệu chứng khác đến khi vào viện. + Đau, rát, ngứa vùng hậu môn. + Đi ngoài ra máu. + Sa búi trĩ. + Búi trĩ phụ. + Da thừa hậu môn. + Huyết khối. 2.2.1.2. Cận lâm sàng + Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong máu ngoại vi. + Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu. + Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg + Nội soi hậu môn-trực tràng: Đánh giá tình trạng, mức độ và các tổn thương phối hợp của búi trĩ. + Các xét nghiệm thường quy khác. 2.2.2. Quy trình phẫu thuật Longo 2.2.2.1. Dụng cụ và phương tiện Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo gồm: dụng cụ nong hậu môn (ống nong hậu môn và vòng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy PPH 03. 2.2.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật - Bệnh nhân được gây tê tủy sống. Hình 2.1. Bệnh nhân được gây tê tủy sống - Nằm ngửa tư thế sản phụ khoa. - Sát trùng vùng chậu bằng betadine, trải khăn phẫu thuật.
  41. 41 - Hậu môn có búi trĩ tạo thành vòng. Hình 2.2. Hậu môn có búi trĩ tạo thành vòng - Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo gồm: dụng cụ nong hậu môn (ống nong hậu môn và vòng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy PPH 03. Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo - Đưa dụng cụ nong hậu môn vào lòng ống hậu môn, trĩ sa khi nong hậu môn. - Rút ống nong hậu môn ra, lúc này chỉ còn vòng nhựa ở lại, cố định vòng nhựa bằng cách khâu ống nhựa vào đáy hậu môn.
  42. 42 Hình 2.4. Cố định vòng nhựa và khâu ống nhựa vào đáy hậu môn - Đặt dụng cụ soi hậu môn vào ống hậu môn. - Khâu mũi Purse string bằng prolene 2/0 trên đường lược 2cm. - Máy PPH được mở ra tới vị trí tối đa. - Cho phần đầu PPH vào miệng túi vừa tạo ra rồi thắt chặt. - Dùng dụng cụ móc chỉ để kéo 2 sợi chỉ (đã được thắt lại với nhau khi thắt miệng túi) vào 2 lỗ ở hai bên của máy PPH. Hình 2.5. Đưa máy PPH vào miệng túi - Toàn bộ đầu máy PPH được đưa vào trong ống hậu môn bằng cách vặn nút điều chỉnh ở phía đuôi máy PPH. - Dùng tay kéo một cách vừa phải vòng chỉ nhằm đưa niêm mạc bị sa chùn vào trong khoang của máy PPH. - Vặn nút điều chỉnh cho đến khi vạch số 4 (trên thân PPH) gần khớp với rìa hậu môn.
  43. 43 Hình 2.6. Vặn nút điều chỉnh đến vạch số 4 trên thân PPH - Bóp cò súng của máy bấm PPH một cách dứt khoát cho đến khi nghe tiếng “crắc”. Hình 2.7. Bóp cò súng của máy bấm PPH - Giữ nguyên vị trí đóng cò súng 1 phút trước khi thả ra để giúp cho sự cầm máu được tốt hơn. - Vặn nút điều chỉnh để mở PPH và rút dụng cụ ra. - Kiểm tra thấy cắt nguyên vòng niêm mạc.
  44. 44 Hình 2.8. Cắt vòng niêm mạc - Khâu tăng cường cầm máu đường cắt bằng Vicryl 3.0, khâu mũi chữ U vị trí 6h. Hình 2.9. Khâu tăng cường cầm máu - Kiểm tra thấy không thấy điểm chảy máu. Nhét gạc hậu môn. Hình 2.10. Nhét gạc hậu môn - Kết thúc cuộc phẫu thuật. 2.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật
  45. 45 - Đánh giá mức độ đau theo Goligher:  Độ I: Không đau, chúng tôi không cần dùng thuốc giảm đau.  Độ II: đau ít, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng uống (Paracetamol 500mg).  Độ III: đau vừa, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng truyền (Perfalgan 1g).  Độ IV: đau nhiều độ IV, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng tiêm thuốc á phiện (Morphin 10 mg)  Độ V: đau dữ dội độ V: cần dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện phối hợp với các loại thuốc giảm đau khác. - Chế độ ăn: + Chiều tối ngay sau phẫu thuật bắt đầu ăn đồ lỏng dễ tiêu, sau đó ăn bình thường. + Thông tiểu nếu có bí tiểu. - Thuốc: + Thuốc trĩ:  Daflon 0,5g x 2 viên uống chiều ngày phẫu thuật xong.  Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7 ngày tiếp theo. + Kháng sinh: Tùy theo tình trạng bệnh nhân.  Ceftriaxone 1g x 2 lọ/ ngày x 7 ngày.  Augmentin 625mg x 2 viên/ngày x 7 ngày.  Flagyl 250 mg x 4 viên/ngày x 7 ngày.
  46. 46 + Thuốc giảm đau:  Dạng uống: Paracetamol 500mg  Dạng truyền: Perfalgan 1g.  Dạng á phiện: Morphin 10 mg - Thay băng: thay băng hằng ngày đánh giá tình trạng vết phẫu thuật. 2.2.2.4. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 01 tuần theo Dr Chiu [31] Tiến hành hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng: - Tình trạng đi ngoài: đã đi ngoài dễ hay chưa? - Tình trạng đau tại vết phẫu thuật. - Khám tại chỗ phẫu thuật để đánh giá:  Tình trạng hẹp hậu môn.  Tình trạng da thừa.  Còn búi trĩ hay không. 2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi: + ≤ 20 tuổi + 21-30 tuổi + 31-40 tuổi + 41-50 tuổi + 51- 60 tuổi + > 61 tuổi - Giới: + Nam + Nữ - Tuổi - Giới tính - Tiền sử:
  47. 47 + Rối loạn tiêu hóa:  Đi ngoài phân lỏng.  Táo bón.  Khác. + Đã từng điều trị bệnh trĩ:  Điều trị nội khoa.  Điều trị bằng thủ thuật.  Điều trị bằng phẫu thuật. + Ăn cay: ớt, hạt tiêu. + Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia. + Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào. + Thói quen sinh hoạt:  Ngồi lâu.  Đứng lâu.  Vận động mạnh. 2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Lâm sàng + Mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện + Cách khởi bệnh: Đi ngoài ra máu. Đau, rát, ngứa hậu môn; Khối trĩ sa. + Mức độ trĩ khi thăm khám: Độ III. Độ IV. Sa niêm mạc trực tràng. + Bệnh kèm theo.
  48. 48 + Phân loại tình trạng sức khoẻ bệnh nhân theo ASA(American Society of Anesthesiologists): ASA 1: bệnh nhân có sức khoẻ bình thường. ASA 2: có bệnh kèm theo nhẹ. ASA 3: có bệnh kèm theo nặng. ASA 4: có bệnh kèm theo nặng thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân. ASA 5: bệnh nhân hấp hối không có cơ hội sống nếu không được phẫu thuật. ASA 6: bệnh nhân chết não. + Thời gian từ khi bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện. Phân thành 3 nhóm: Nhập viện trước 6 tháng Nhập viện từ 6 đến 12 tháng Nhập viện sau 12 tháng - Cận lâm sàng + Bạch cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện. Ghi nhận số lượng bạch cầu khi vào viện + Hồng cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện. Ghi nhận số lượng hồng cầu khi vào viện. + Sinh hóa máu: Glucose Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu. + Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg + Soi hậu môn-trực tràng: Có hình ảnh búi trĩ sa kèm theo sa niêm mạc trực tràng. 2.2.5. Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật - Vị trí của búi trĩ: xác định dựa vào các đặc điểm giải phẫu: + Trên đường lược.
  49. 49 + Dưới đường lược. - Tính chất của búi trĩ: đánh giá bằng hình ảnh và bằng cảm nhận qua quan sát và khám bằng tay: + Búi trĩ mềm. + Búi trĩ cứng, đau. 2.2.6. Nghiên cứu kết quả trong phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (từ lúc nong hậu môn đến lúc kết thúc) - < 20 phút - 20-30 phút - ≥ 30 phút 2.2.7. Nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật - Thời gian vận động sau phẫu thuật: đánh giá có thể vận động sau phẫu thuật khi bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng trong phòng, tự tiểu và đại tiện một mình. - Biến chứng sớm sau phẫu thuật: + Chảy máu: có tình trạng chảy máu từ vết khâu sau phẫu thuật. + Bí tiểu. + Đau sau phẫu thuật. + Dò âm đạo: được chẩn đoán khi có hiện tượng xì, rò phân vào trong âm đạo. + Hẹp hậu môn: bệnh nhân không đi ngoài được; khám thấy lỗ hậu môn chít hẹp: Hẹp nhẹ - Hẹp vừa - Hẹp nặng. + Ngứa hậu môn. - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:  Được tính từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh nhân xuất viện, tính bằng ngày.  Bệnh nhân được cho xuất viện khi có đủ các điều kiện: + Bệnh nhân không còn đau tại vết phẫu thuật. + Có thể vận động một cách dễ dàng.
  50. 50 + Đại tiện bình thường. + Đã lấy lại chế độ ăn đặc và có thể sử dụng thuốc bằng đường uống + Thời gian nằm viện được phân thành ba nhóm: Nhóm nằm viện dưới 3 ngày Nhóm nằm viện từ 3-7 ngày Nhóm nằm viện trên 07 ngày 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu thu được sẽ xử lý bằng chương trình thống kê y học, Excel, Epiinfor 6.04.
  51. 51 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2012 tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 61 bệnh nhân (39 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu và 22 bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu) tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện 19-8 với kết quả cụ thể như sau: 3.1. NHỮNG KẾT QUẢ CHUNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm tuổi n=61 Tỷ lệ (%) Dưới 20 tuổi 5 8,20 21-30 tuổi 17 27,87 31-40 tuổi 8 13,11 41-50 tuổi 8 13,11 51-60 tuổi 15 24,60 Trên 60 tuổi 8 13,11 Tổng 61 100 % Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi Nhận xét:
  52. 52  Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 75 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 40,49 tuổi .  Qua kết quả bảng trên cho thấy, các nhóm tuổi tập trung cao nhất của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu:  Từ 21-30 tuổi (27,87%).  Từ 51-60 tuổi (24,60%).  Ba nhóm tuổi có tỷ lệ tương đương nhau trong nghiên cứu là 31-40 tuổi, 41-50 tuổi và trên 60 tuổi (13,11%). Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Giới n=61 Tỷ lệ (%) Nam 47 77 Nữ 14 23 Tổng cộng 61 100 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ giới tính bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới gấp gần 4 lần so với nữ giới: nam (77%), nữ (23%). Bảng 3.3: Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đến nhập viện
  53. 53 Thời gian n=61 Tỷ lệ (%) 12 tháng 48 78,8 Tổng cộng 61 100 % Thời gian Biểu đồ 3.3. Thời gian từ triệu chứng xuất hiện đến khi nhập viện Nhận xét:  Tỷ lệ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện giữa hai nhóm dưới 6 tháng và từ 6-12 tháng là tương đương nhau (44,26 % & 45,90%).  Nhóm có triệu chứng xuất hiện kéo dài (> 12 tháng) chiếm tỷ lệ cao (78,8%).
  54. 54 Bảng 3.4: Lý do vào viện Lý do vào viện n=61 Tỷ lệ (%) Đi ngoài ra máu 46 75,40 Khối trĩ sa ra ngoài hậu môn 32 52,46 Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78 Các lý do khác (phát hiện bệnh trĩ kèm theo) 2 3,27 % Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các nhóm lý do vào viện Nhận xét:  Trong tổng số 61 bệnh nhân nghiên cứu thì chủ yếu lý do khiến bệnh nhân phải vào viện khám bệnh là đi ngoài ra máu là 46/71 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75,40%.  Lý do đi khám bệnh do thấy khối, búi trĩ sa ra ngoài hậu môn là 32/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,46%.  Ngoài ra còn do nguyên nhân là đau, rát, ngứa hậu môn khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh là 20/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32,78%.  Một nhóm bệnh nhân rất nhỏ (2/61 bệnh nhân) đi bệnh viện khám vì các lý do khác đồng thời phát hiện bệnh trĩ có chỉ định phẫu thuật Longo chiếm tỷ lệ 3,27%.
  55. 55 Bảng 3.5: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân có từ hai lý do vào viện trở lên Lý do vào viện n=61 Tỷ lệ (%) Đi ngoài ra máu+Khối sa ra ngoài hậu môn 10 16,40 Đi ngoài ra máu+Đau, rát, ngứa hậu môn 11 18,03 Khối sa ra ngoài hậu môn+Đau, rát, ngứa hậu môn 08 13,11 Đi ngoài ra máu+Đau, rát, ngứa+Khối sa ra ngoài 12 19,67 hậu môn Tổng cộng 41 68,3 Nhận xét:  Qua kết quả ở bảng trên ta thấy, lý do bệnh nhân đến khám và nhập viện thường chỉ có 1 lý do.  Việc phối hợp nhiều lý do thường chiếm tỷ lệ thấp.  Nhóm bệnh nhân có đi ngoài ra máu kèm theo khối sa ra ngoài hậu môn có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4%.  Nhóm bệnh nhân có đi ngoài ra máu kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn có 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%.  Nhóm bệnh nhân có khối sa ra ngoài hậu môn kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn có 8/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,11%.  Nhóm bệnh nhân có cả 03 lý do trên có 12/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19,67%.
  56. 56 Bảng 3.6: Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh n Tỷ lệ (%) Khỏe mạnh 40 65,57 Đã điều trị nội khoa bệnh trĩ 11 18,03 Đã điều trị bằng thủ thuật, phẫu thuật bệnh trĩ 2 3,27 Bệnh khác 8 13,13 Tổng cộng 61 100 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các nhóm tiền sử bệnh Nhận xét:  Hầu như bệnh nhân trong nhóm bệnh nghiên cứu đêu có tiền sử khỏe mạnh có 40/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,57%.  Nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh trĩ đã được điều trị nội khoa có 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%, ngược lại nhóm bệnh nhân có tiền sự bị bệnh trĩ được điều trị bằng thủ thuật, phẫu thuật chiếm tỷ lệ không đáng kể chỉ có 2/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,27%.  Trong nghiên cứu này, có 8/61 bệnh nhân có tiền sử bệnh khác như cao huyết áp, phẫu thuật tụ máu ngoài màng cứng, thiếu máu chiếm tỷ lệ 13,13%. Bảng 3.7: Các yếu tố nguy cơ do thói quen sinh hoạt gây bệnh trĩ
  57. 57 Yếu tố nguy cơ N=61 Tỷ lệ (%) Ăn cay 46 75,40 Uống rượu, bia 35 58,61 Hút thuốc lá, thuốc lào 26 42,62 Ngồi lâu 23 37,70 Vận động mạnh 14 22,95 Tổng cộng 61 100 % Biểu đồ 3.6. Các yếu tố nguy cơ Nhận xét:  Trong nhóm các yếu tố nguy cơ do thói quen sinh hoạt thì nhóm bệnh nhân có thói quen ăn cay (ớt, hạt tiêu) có 46/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 75,40%.  Nhóm bệnh nhân có thói quen uống rượu, bia có 35/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,61%.  Nhóm bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và ngồi lâu lượt là 26/61 và 23/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ tương đương nhau (42,62 % & 37,70%).  Thói quen trong nhóm yếu tố nguy cơ do thói quen sinh hoạt gây nên bệnh trĩ chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm có thường xuyên vận động mạnh chỉ có 14/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,95%.
  58. 58 Bảng 3.8: Phân loại bệnh nhân theo chỉ số ASA ASA n=61 Tỷ lệ (%) ASA 1 51 83,60 ASA 2 7 11,47 ASA 3 3 4,93 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Tổng cộng 61 100 Nhận xét:  Đại đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có sức khỏe bình thường (ASA 1) 51/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 83,60%.  Chỉ có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4% bệnh nhân có bệnh kèm theo không ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật cũng như nghiên cứu (ASA 2: 11,47% & ASA 3: 4,93%). Bảng 3.9: Bệnh nội khoa kèm theo bệnh trĩ Bệnh nội khoa kèm theo n=61 Tỷ lệ (%) Cao huyết áp 1 1,64 Rối loạn tuần hoàn não 2 3,28 Viêm đại-trực tràng 4 6,56 Thiếu máu mãn tính 1 1,64 Tổng số: 8 13,12 Nhận xét:  Có 8/61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ có mắc các bệnh nội khoa kèm theo (cùng điều trị phối hợp trong nghiên cứu) chiếm tỷ lệ 13,12%.
  59. 59  Tỷ lệ các bệnh trong nhóm chênh lệch nhau không đáng kể thường từ 1-2 bệnh nhân.  Đặc biệt có 01 bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn tính phải tiến hành truyền 1500 ml sau khi phẫu thuật trong 48 giờ đầu. 3.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁM LÂM SÀNG Bảng 3.10: Triệu chứng phát hiện khi khám lâm sàng Triệu chứng n=61 Tỷ lệ (%) Sa niêm mạc trực tràng 61 100,00 Đi ngoài ra máu 46 75,40 Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78 Huyết khối 2 3,28 Polyp trực tràng 2 3,28 Nứt hậu môn 1 1,64 % Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng Nhận xét: Khi khám lâm sàng 61 bệnh nhân nhóm nghiên cứu thấy:  Có 100% bệnh nhân có sa niêm mạc trực tràng.  Có 46/61 bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu chứng đi ngoài ra máu chiếm tỷ lệ 75,40%.
  60. 60  Có 20/61 bệnh nhân có đau, rát, ngứa hậu môn chiếm tỷ lệ 32,78%.  Các triệu chứng, dấu chứng phát hiện kèm theo như nứt hậu môn, huyết khối chiếm tỷ lệ không đáng kể có 3/61 bệnh nhân (1,64% & 3,28%). Bảng 3.11: Vị trí các búi trĩ Vị trí búi trĩ Số lượng búi trĩ Vị trí búi trĩ Số lượng búi trĩ 1h 2 7h 27 2h 2 8h 9 3h 25 9h 11 4h 2 10 7 5h 8 11h 27 6h 7 12h 16 Biểu đồ 3.8. Vị trí các búi trĩ Nhận xét:  Qua kết quả bảng trên ta thấy, vị trí búi trĩ thường gặp nhất là nhóm I bao gồm các vị trí:  Vị trí 3h: có 25/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40,9%.  Vị trí 7h: có 27/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,2%.  Vị trí 11h: 27/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,2%.
  61. 61  Nhóm cũng thường gặp nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn, nhóm II:  Vị trí 8h: 9/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,75%.  Vị trí 9h: 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%.  Vị trí 12h: 16/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,2%.  Các vị trí còn lại chiếm tỷ lệ thấp. Bảng 3.12: Số lượng các bũi trĩ Số lượng búi trĩ n=61 Tỷ lệ (%) 03 búi 36 59,0 04 búi 14 22,9 Trên 04 búi 11 11,1 Tổng cộng 61 100 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:  Chủ yếu bệnh nhân có 03 búi trĩ có 36/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,0%.  Nhóm bệnh nhân có 04 búi trĩ có 14/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,9%.  Chỉ có 11/61 bệnh nhân có từ 4 búi trĩ trở lên chiếm tỷ lệ 11,1%.
  62. 62 Bảng 3.13: Phân loại các mức độ trĩ Mức độ bệnh trĩ n=61 Tỷ lệ (%) Trĩ độ III 43 70,49 Trĩ độ IV 18 29,51 Trĩ hỗn hợp 11 18,03 Nhận xét: Trong nghiên cứu này:  Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ chiếm tỷ lệ chủ yếu ở nhóm trĩ độ III có 43/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,49%.  Nhóm bệnh nhân có trĩ độ IV có 18/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25,91%.  Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trĩ hỗn hợp có chỉ định phẫu thuật Longo chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 11/61 bệnh nhân (18,03%). Biểu đồ 3.9. Số lượng các búi trĩ và phân loại mức độ trĩ
  63. 63 Bảng 3.14. Phân loại vị trí gốc búi trĩ Số lượng Tỷ lệ (%) Nằm trên đường lược 04 6,53 Nằm dưới đường lược 07 11,5 Nằm cả trên và dưới đường lược 11 18,03 Toàn bộ gốc búi trĩ nằm trên đường lược 1 1,64 % Biểu đồ 3.10. Phân loại vị trí gốc búi trĩ Nhận xét:  Có 04/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm trên đường lược trong số 11 bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 6,53%.  Có 07/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm dưới đường lược trong số 11 bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 11,5%.  Chỉ có 1/61 bệnh nhân có gốc búi trĩ nằm hoàn toàn trên đường lược chiếm tỷ lệ 1,64%.
  64. 64 Bảng 3.15. Phân độ bệnh trĩ trong trĩ hỗn hợp Số lượng Tỷ lệ (%) Trĩ độ III/Trĩ hỗn hợp 07 63,6 Trĩ độ IV/Trĩ hỗn hợp 04 36,4 Tổng cộng 11 100 Biểu đồ 3.11. Phân độ bệnh trĩ trong trĩ hỗn hợp Nhận xét: Trong 11 bệnh nhân bị trĩ hỗn hợp:  Có 07/11 bệnh nhân bị trĩ độ III/bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 63,6%.  Có 04/11 bệnh nhân bị trĩ độ IV/bệnh nhân trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ 36,4%. 3.3. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật Thời gian Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Dưới 20 phút 0 0 20-30 phút 23 37,70 Trên 30 phút 38 62,30 Tổng cộng 61 100
  65. 65 Biểu đồ 3.12. Thời gian phẫu thuật Nhận xét:  Thời gian phẫu thuật tối thiểu là 20 phút.  Thời gian tối đa là 70 phút đó là trường hợp bệnh nhân có tổn thương huyết khối kèm theo, sau khi phẫu thuật cắt bỏ huyết khối rồi tiến hành phẫu thuật Longo bình thường.  Thời gian phẫu thuật trung bình là 37,73 phút.  Trong đó, nhóm thời gian phẫu thuật chủ yếu là trên 30 phút có 38/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 62,3%.  Nhóm thời gian phẫu thuật từ 20-30 phút có 23/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 37,7%.  Không có bệnh nhân nào được phẫu thuật dưới 20 phút.
  66. 66 Bảng 3.17: Xử lý các tổn thương trong quá trình phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ Tổn thương kèm theo (n=61) (%) Búi trĩ tắc mạch 5 8,19 Polyp hậu môn – trực tràng 2 3,28 Mất máu trong phẫu thuật ít 1 1,64 Khâu cầm máu tăng cường trong phẫu thuật 6 9,83 Nhận xét: Trong quá trình phẫu thuật Longo thường kết hợp với xử lý các tổn thương kèm theo:  Có 5/61 bệnh nhân có búi trĩ tắc mạch chiếm tỷ lệ 8,19%.  Có 6/61 bệnh nhân có khâu cầm máu tăng cường trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 9,83%.  Có 01/61 bệnh nhân có mất máu trong phẫu thuật ít chiếm 1,64%.  Có 02/61 bệnh nhân có polyp hậu môn – trực tràng được xử lý kèm theo. 3.4. ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI SAU QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Dưới 3 ngày 9 14,76 3-7 ngày 46 75,41 Trên 7 ngày 6 9,83 Tổng cộng 61 100 Nhận xét:  Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu từ 3-7 ngày có 46/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75,4%.  Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài nhất là 11 ngày.
  67. 67  Thời gian nằm viện ngắn nhất là 02 ngày.  Bệnh nhân nằm viện 11 ngày do có bệnh cao huyết áp phối hợp nên phải điều trị kết hợp.  Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,5 ngày. Bảng 3.19: Phân loại mức độ đau theo thời gian sau phẫu thuật Thời gian sau phẫu thuật Ngày thứ nhất Ngày thứ hai n=61 % n=61 % Mức độ đau Đau ít 31 50,80 26 42,62 Đau vừa 20 32,78 10 16,39 Đau nhiều 10 16,39 0 0 Tổng cộng 61 100 61 100 % Biểu đồ 3.13. Biểu đồ thời gian đau sau phẫu thuật Nhận xét:  Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:  Không có bệnh nhân nào không đau sau phẫu thuật.  Có 31/61 bệnh nhân có đau độ II phải dùng thuốc giảm đau dạng uống (paracetamol 500mg) chiếm tỷ lệ 50,8%.
  68. 68  Có 20/61 bệnh nhân có đau độ III phải dùng thuốc giảm đau dạng truyền (perfalgan 1g) chiếm tỷ lệ 32,78%.  Có 10/61 bệnh nhân có đau độ IV phải dùng thuốc giảm đau dạng á phiện (morphin 10mg) chiếm tỷ lệ 16,39%.  Ngày thứ hai sau phẫu thuật:  Có 26/61 bệnh nhân có đau độ II phải dùng thuốc giảm đau dạng uống chiếm tỷ lệ 42,62%.  Có 10/61 bệnh nhân có đau độ III phải dùng thuốc giảm đau dạng truyền chiếm tỷ lệ 16,39%. 3.5. BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.20: Tình trạng chảy máu ba ngày đầu sau phẫu thuật Ngày thứ nhất Ngày thứ hai Ngày thứ ba Mức độ n=61 % n=61 % n=61 % Không chảy máu 12 19,6 34 55,7 52 85,2 Máu thấm băng 46 75,4 13 21,3 7 11,4 Máu dính phân 3 5,0 14 23 2 3,4 Tổng cộng 61 100 61 100 61 100 Biểu đồ 3.14. Biểu đồ theo dõi chảy máu sau phẫu thuật Nhận xét: Qua kết quả bảng trên ta thấy:  Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:
  69. 69  Có 46/61 bệnh nhân có hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 75,4%.  Có 3/61 bệnh nhân có hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 5,0%.  Chí có 12/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiếm tỷ lệ 19,6%.  Ngày thứ hai sau phẫu thuật:  Có 13/61 bệnh nhân có hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 21,3%.  Có 14/61 bệnh nhân có hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 23%.  Có 34/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiêm tỷ lệ 55,7%.  Ngày thứ ba sau phẫu thuật:  Có 7/61 bệnh nhân còn hiện tượng máu thấm băng chiếm tỷ lệ 11,4%.  Có 2/61 bệnh nhân còn hiện tượng máu dính phân chiếm tỷ lệ 3,4%.  Có 52/61 bệnh nhân không có hiện tượng chảy máu hoặc máu thấm băng, máu dính phân chiêm tỷ lệ 85,2%. Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân có bí đái sau phẫu thuật Kết quả (n=61) Rối loạn tiểu tiện Số lượng % Có bí đái 01 1,7 Không bí đái 60 98,3 Tổng cộng 61 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu tiến hành phấu thuật cho 61 bệnh nhân:  Có 60/71 bệnh nhân không có bí đái sau phẫu thuật chiêm tỷ lệ 98,3%.  Chỉ có 01/61 bệnh nhân có rối bí đái sau phẫu thuật được đặt Sonde bàng quang và được rút vào ngày hôm sau. Bảng 3.22: Kết quả tái khám sau 01 tuần Biến chứng Kết quả (n=39)
  70. 70 Số lượng % Đau khi đi ngoài 17 43,58 Hẹp nhẹ hậu môn 2 5,12 Tổng cộng 19 48,8 Nhận xét: Chúng tôi chỉ tiến hành khám lại được sau 01 tuần ở những bệnh nhân tiến cứu (39 bệnh nhân). Kết quả khám lại sau 01 tuần cho thấy:  Có 17/39 bệnh nhân có đau khi đi cầu chiếm tỷ lệ 43,58%.  Có 2 bệnh nhân có hẹp nhẹ hậu môn chiếm tỷ lệ 5,12%. Bảng 3.23: Tỷ lệ dùng thuốc giảm đau Morphin sau phẫu thuật Kết quả (n=61) Dùng thuốc giảm đau Số lượng % Dùng thuốc giảm đau thông thường dạng uống 31 50,8 Dùng thuốc giảm đau dạng truyền tĩnh mạch 20 32,81 Dùng thuốc Morphin 10 16,39 Tổng cộng 61 100 Nhận xét:  Có 31/61 bệnh nhân được dùng loại thuốc giảm đau thông thường dạng uống như paracetamol 500mg chiếm tỷ lệ 50,8%.  Có 20/61 bệnh nhân đau vừa dùng thuốc giảm đau dạng truyền tĩnh mạch (perfalgan 1g) chiếm tỷ lệ 32,81 %.  Có 10/61 bệnh nhân có đau nhiều phải dùng Morphin 10mg để giảm đau chiếm tỷ lệ 16,39%. Bảng 3.24: Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng sớm Kết quả (n=61)
  71. 71 Số lượng % Chảy máu 3 4,9 Bí đái ngày đầu 49 80,3 Đau kéo dài 2 3,2 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sớm ngày đầu sau phẫu thuật chủ yếu bí đái ngày đầu sau phẫu thuật có 49/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 80,3%, chảy máu sau phẫu thuật có 3/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,9%.
  72. 72 Chương IV BÀN LUẬN Trên cơ sở nghiên cứu 61 bệnh nhân bệnh trĩ được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Longo (39 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu, 22 bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu), chúng tôi rút ra một số ý kiến bàn luận về một số vấn đề sau: 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi, giới tính - Về độ tuổi mắc bệnh: Theo kết quả nghiên cứu, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 75 tuổi. Mức tuổi trung bình là 40,49 tuổi. Mức tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng thấp hơn của một số tác giả: Theo Lê Xuân Huệ [10], tuổi mắc bệnh trung bình là 45 tuổi, trẻ nhất là 29 tuổi và cao nhất là 70 tuổi. Theo Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28] nghiên cứu thấy độ tuổi trung bình là 43±1,4 tuổi, tuổi nhó nhất lá 16 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 83 tuổi và kết quả nghiên cứu của Nguyễn Phúc Minh [18], trong nghiên cứu của tác giả bệnh nhân có tuổi trung bình là 46,06, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi. Theo Triệu Triều Dương [5], theo kết quả nghiên cứu của tác giả: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 46,2, bệnh nhân ít tuổi nhất là 26, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 72 tuổi. Theo Lê Văn Điềm và cộng sự [8], tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 50, trẻ nhất là 24 tuổi, già nhất 76 tuổi. Theo Lê Xuân Huệ [8], tuổi mắc bệnh trung bình của nam giới là 46,63, của nữ giới 43,58, tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi và cao nhất là 77 tuổi.
  73. 73 Theo Lê Xuân Huệ [9], nam giới có tuổi mắc bệnh từ 22-74 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 47 tuổi. Nữ giới có tuổi mắc bệnh từ 39-65 tuổi, trung bình 52 tuổi. Tác giả Papillon M và cộng sự [51], tuổi mắc bệnh trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 47 tuổi. Tác giả Sven Petersen và cộng sự [53], kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 54 tuổi. Tác giả Zaragoza C và cộng sự [58], kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 47,6. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3]: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,3 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất 80 tuổi. Tác giả Triệu Triều Dương và cộng sự [4]: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 41,2 (tuổi trẻ nhất 38 và tuổi cao nhất 65). Tác giả Trịnh Hồng Sơn [22], nhóm bệnh nhân nghiên cứu từ 26-70 tuổi. Tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], theo kết quả nghiên cứu của tác giả: tuôỉ trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 40,6±12,1, bệnh nhân ít tuổi nhất là 22, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 68 tuổi. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín [28]: độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 41,69±12,81. Về nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Muhammad và cộng sự [47], tuổi mắc bệnh trung bình là 36 tuổi, thấp nhấp 23 tuổi và cao nhất 63 tuổi. Về nhóm tuổi mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh tập trung cao nhất ở hai nhóm tuổi 21-30 tuổi (27,87%) và nhóm tuổi 51-60 tuổi (24,6%), có lẽ đây là hai nhóm tuổi đặc thù: Nhóm 21-30 tuổi thường có sức khỏe rất tốt, lao động và vận động mạnh thường xuyên kèm theo có thói quen uống nhiều rượu, bia. Nhóm tuổi 51-60 tuổi thường có những bệnh về rối loạn chuyển hóa, dùng nhiều bia, rượu và ngồi lâu, ít vận động.
  74. 74 Kết quả này khác với một số kết quả nghiên cứu: Theo Lê Xuân Huệ [8], nhóm tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 31-50 tuổi chiếm tỷ lệ 54,66%, từ 20-30 tuổi chỉ chiếm 9,94%. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28] nhóm tuổi thường bị bệnh là nhóm 41-50 tuổi chiếm tỷ lệ 29,3% và nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 26,7%. Tác giả Giamundo P [35], tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 46 tuổi. - Về giới: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ 77%, bệnh nhân là nữ giới chiếm 23%, tỷ lệ nam/nữa > 3/1. Đây cũng là một đặc thù của Bệnh viện 19/8, bệnh nhân chủ yếu thường là các cán bộ chiến sỹ Công an đại đa số là nam giới được khám và điều trị tại bệnh viện. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân là nam giới chiếm đa số, tỷ lệ này khác với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Theo tác giả Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [28] tỷ lệ nam bị bệnh trĩ trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 53,1% và nữ chiếm tỷ lệ 46,9%. Tác giả Nguyễn Phúc Minh [18] nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam bị bệnh trĩ là 58,6% và nữ là 41,4%. Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], tỷ lệ nam mắc bệnh trĩ là 46,7% và tỷ lệ nữ là 53,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả:
  75. 75 Tác giả Triệu Triều Dương [5], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh trĩ được phẫu thuật Longo là 146/78. Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], kết quả nghiên cứu trên 594 bệnh nhân trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 74,25%, nữ giới chiếm tỷ lệ 25,75%. Tác giả Lê Văn Điềm và cộng sự [8], tỷ lệ nam/nữ bị mắc bệnh trĩ là 2/1. Tác giả Lê Xuân Huệ [8],[10], tỷ lệ mắc bệnh của nam/nữ là 34/13 và 43/15. Theo tác giả Ngô Quang Linh [15], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 86/32. Tác giả Papillin M và cộng sự [51], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh này là 60/34; tác giả Sven Petersen [53], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 184/105. Tác giả Zaragoza C và cộng sự [58], nghiên cứu thấy tỷ lệ nam mắc bệnh là 61%, tỷ lệ nữ mắc bệnh là 39%. Tuy nhiên, theo tác giả Faucheron JL [34], tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 64/36; kết quả nghiên cứu của tác giá Giamundo P [35] thì tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là 25/35; tác giả I. Kanellos và cộng sự [42] nghiên cứu cho thấy kết quả nam/nữ bị bệnh trĩ là 67/59; tác giả Muhammad và cộng sự [47], tỷ lệ nam mắc bệnh là 56%, tỷ lệ nữ mắc bệnh là 44%. 4.1.2. Lý do vào viện, thời gian nhập viện và tiền sử bệnh trĩ Về lý do vào viện: Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do vào viện chủ yếu là do đi ngoài ra máu (75,40%), búi trĩ sa ra ngoài hậu môn (52,4%). Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Theo tác giả Nguyễn Phúc Minh [16], kết quả nghiên cứu cho thấy: Lý do nhập viện điều trị: sa búi trĩ (94,4%), đi ngoài có máu (68,4%). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Thạnh [27]: Triệu chứng cơ năng: sa búi trĩ (85%), đi ngoài ra máu (72,2%), đau rát hậu môn (73,7%). Tác giả Mohamed Ismail và cộng sự [46], kết quả nghiên cứu cho thấy có 54,3% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra máu. Ngoài ra còn có các lý do khác khiến bệnh nhân nhập viện như đau, rát, ngứa hậu môn (32,78%), có từ 2 lý do phối hợp trở lên như đi ngoài ra máu kèm
  76. 76 theo búi trĩ sa ra ngoài hậu môn (16,4%), đi ngoài ra máu kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn (18,03%), búi trĩ sa ra ngoài kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn (13,11%) và cả ba lý do trên (19,67%). Về thời gian nhập viện: Theo kết quả nghiên cứu, thời gian từ lúc có triệu chứng bất thường đến khi bệnh nhân đến bệnh viện khám và nhập viện điều trị chủ yếu là trên 12 tháng chiếm tỷ lệ 78,8%. Kết quả này cũng phù hợp với thói quen của người Việt Nam trong việc phòng chống bệnh tật, thông thường khi bị bệnh họ sẽ tự điều trị và nếu bệnh không thuyên giảm, lú đó họ mới nhập viện để khám và điều trị. Kết quả cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [5], thời gian kể từ khi mắc bệnh trĩ của bệnh nhân từ 01-12 năm, thời gian mắc bệnh trung bình là 5 năm. Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], thời gian mắc bệnh của bệnh nhân chủ yếu là dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 56,7%. Tuy nhiên theo một số tác giả khác: Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 11-15 năm chiếm tỷ lệ 49,5%, sau đó là nhóm 16-20 năm chiếm tỷ lệ 14,5%. Tác giả John F. và cộng sự [38], kết quả nghiên cứu có 100% bệnh nhân có thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện là trên 12 tháng.  Về tiền sử bệnh trĩ: Trong nghiên cứu này có 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 18,03% đã từng điều trị nội khoa bệnh trĩ và chỉ có 02 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,27% đã từng điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật, phẫu thuật. Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [4] nghiên cứu cho thấy có 49% trường hợp bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bằng thuốc tăng sức bền thành mạch như Cyclo 3 Fort 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
  77. 77 Theo kết quả nghiên cứu, triệu chứng lâm sàng chủ yếu mà chúng tôi phát hiện được trong nghiên cứu này là: đi ngoài ra máu có 46/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 75,4% và đau, rát, ngứa hậu môn có 20/61 trường hợp chiểm tỷ lệ 32,78%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [4], kết quả nghiên cứu có 100% bệnh nhân có chảy máu, 65% bệnh nhân có ẩm ướt vùng hậu môn, 36% bệnh nhân có ngứa hậu môn. Theo tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3]: triệu chứng chính khiến bệnh nhân nhập viện: 91,75% bệnh nhân có chảy máu khi đại tiện, 97% bệnh nhân có sa búi trĩ. Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm [17] [19], kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra máu. Tác giả Jasim Amin và cộng sự [37], kết quả nghiên cứu cho thấy có 91 % bệnh nhân có đi ngoài ra máu, 33% bệnh nhân có đau, rát, ngứa hậu môn. 4.2.2. Vị trí các búi trĩ Theo kết quả nghiên cứu, vị trí búi trĩ thường gặp nhất là các nhóm: nhóm 3h có 25/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,98%; nhóm 7h và 11h có 27/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,26%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Hối [16]. Theo tác giả, trong lớp dưới niêm mạc của phần thấp trực tràng và ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch. Vách khoang mạch này chỗ thì dày, chỗ thì mỏng tạo nên tổ chức hang, ở đây có sự nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch. Các búi tĩnh mạch nằm ở lớp dưới niêm mạc trong ống hậu môn không đối xứng nhau và nằm ở các vị trí 7h, 4h, 11h lại có tính cách cương cử nên có chức năng của một cái đệm, có vai trò khép kín hậu môn. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Theo tác giả Trần Thiện Hòa [11], kết quả nghiên cứu cho thấy búi trĩ ở vị trí 3h chiếm tỷ lệ 52,15%, búi trĩ ở vị trí 7h-8h chiếm tỷ lệ 56,64%, búi trĩ ở vị trí 10h-11h chiếm tỷ lệ 64,41%.
  78. 78 Theo tác giả W.H.F. Thomson (1975) đã chứng minh rằng bề dày của lớp cơ vòng hậu môn tạo thành những đệm (Cusbion) dọc trong lòng ống hậu môn ở các vị trí 3h-8h-11h ngay từ thời kỳ bào thai và làm nền tảng tạo thành búi trĩ tại các vị trí đó [19]. Cũng theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm [19], kết quả nghiên cứu cho thấy búi trĩ tập trung tại các vị trí 3h (91,2%), 8h(86,5%) và 11h (84,1%). Kết quả cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. 4.2.3. Số lượng các búi trĩ Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Chủ yếu bệnh nhân có 03 búi trĩ có 36/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,0%; Nhóm bệnh nhân có 04 búi trĩ có 14/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,9%; Chỉ có 11/61 bệnh nhân có từ 4 búi trĩ trở lên chiếm tỷ lệ 11,1%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả: Tác giả Lê Xuân Huệ [8], nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 4-5 búi trĩ chiếm tỷ lệ 36,03%, có 6-7 búi trĩ chiếm tỷ lệ 11,80%. Tác giả Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [16], kết quả nghiên cứu cho thấy có 63/162 trường hợp có 3 búi trĩ, 38/162 trường hợp có 4 búi trĩ, 23/162 trường hợp có 2 búi, 9/162 trường hợp có 1 búi và 29/162 trường hợp trĩ vòng chiếm tỷ lệ 17,9%. Các tổn thương kèm theo: Trĩ ngoại: 24/162 trường hợp; Búi trĩ tắc mạch: 1/162 trường hợp; Sa niêm mạc trực tràng 15/162 trường hợp; Da thừa hậu môn: 24/162 trường hợp; Polyp hậu môn-trực tràng: 6/162 trường hợp; rò hậu môn: 2/162 trường hợp. Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân có 3 búi trĩ chiếm tỷ lệ 57,5%, bệnh nhân có 4 búi trĩ trở lên chiếm tỷ lệ 27,5%. 4.3. PHÂN LOẠI CÁC MỨC ĐỘ TRĨ VÀ CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LONGO Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ chiếm tỷ lệ chủ yếu ở nhóm trĩ độ III (70,49%); nhóm trĩ độ IV (25,91%). Nhóm bệnh
  79. 79 nhân mắc bệnh trĩ hỗn hợp có chỉ định phẫu thuật Longo chiếm tỷ lệ thấp (18,03%). Kết quả này cũng tương tự: Tác giả Lê Mạnh Cường và cộng sự [3], nhóm bệnh nhên nghiên cứu có trĩ độ III chiếm tỷ lệ 58%, trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 38,25%. Theo Lê Xuân Huệ [8], trĩ độ III chiếm tỷ lệ 46,58%, trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 53,42%. Theo Lê Xuân Huệ [9], [10], bệnh nhân bị vòng trĩ độ III chiếm tỷ lệ 41- 43%, vòng trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 57-59%. Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm [19], kết quả nghiên cứu có 56% trĩ độ III và 39% trĩ độ IV. Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [24], [25], [26] tỷ lệ trĩ độ III là chủ yếu chiếm tỷ lệ 80%; phương pháp phẫu thuật Longo chỉ áp dụng điều trị cho trĩ ngoại, nội độ III, IV, không có trường hợp nào áp dụng cho trĩ độ II. Theo tác giả Vito M. Stolfi [56], tỷ lệ trĩ độ III/trĩ độ IV là 77/43. Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [18], kết quả nghiên cứu cho thấy có 22/162 trường hợp trĩ độ II chiếm tỷ lệ 13,6%, 111/162 trường hợp trĩ độ III chiếm tỷ lệ 68,5% và 29/162 trường hợp trĩ độ IV chiếm tỷ lệ 17,9%.Vào năm 2001, tác giả Corman và cộng sự, cho biết các bác sỹ chuyên gia ở New York, Chicago, Frolyda, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italya, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sĩ, Singapor, Scotland và Australia (một nghiên cứu đa trung tâm) đã nhóm họp và nhất trí đưa ra chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng máy PPH03. Về chỉ định: trĩ độ III, IV; trĩ kèm theo những bệnh hậu môn khác cần phẫu thuật như: nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng trĩ độ II nhưng có những búi sa có thể tự co lên được và chảy máu nhiều; trĩ điều trị bằng những phương pháp khác nhưng thất bại. Về chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng.
  80. 80 Hội nghị cũng khuyến cáo khi tiến hành phẫu thuật Longo cần có các điều kiện sau: phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và nắm rõ giải phẫu vùng hậu môn; biết chắc chắn kỹ thuật sử dụng máy; tham dự khóa học bằng hình ảnh. 4.4. THỜI GIAN PHẪU THUẬT Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Thời gian phẫu thuật tối thiểu là 20 phút, tối đa là 70 phút đó là trường hợp bệnh nhân có tổn thương huyết khối kèm theo, sau khi phẫu thuật cắt bỏ huyết khối rồi tiến hành phẫu thuật Longo bình thường. Thời gian phẫu thuật trung bình là 37,73 phút. Trong đó, nhóm thời gian phẫu thuật chủ yếu là trên 30 phút chiếm tỷ lệ 62,3%; nhóm thời gian phẫu thuật từ 20-30 phút chiếm tỷ lệ 37,7%; không có bệnh nhân nào được phẫu thuật dưới 20 phút. Kết quả này cũng đồng nhất với kết quả nghiên cứu của một số tác giả về thời gian phẫu thuật như; Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [18], thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút. Theo Trịnh Hồng Sơn [26], thì thời gian phẫu thuật trung bình trong những năm đầu áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức là 40 phút. Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các phẫu thuật viên ở Pháp với thời gian phẫu thuật trung bình là 18 phút (8-60 phút). Theo tác giả Faucheron [34], thời gian phẫu thuật trung bình là 35 phút. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Theo Triệu Triều Dương và cộng sự [5], thời gian phẫu thuật trung bình là 15 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 10 phút và dài nhất là 25 phút. Theo tác giả Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự [131], thời gian phẫu thuật tối đa là 75 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 23,15 ± 13,12 phút.
  81. 81 Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], thời gian phẫu thuật trung bình là 16,6 ± 5,3 phút, trong đó thời gian phẫu thuật dưới 15 phút chiếm tỷ lệ 33,3%, thời gian phẫu thuật dài nhất là 25 phút. Theo Lê Văn Điềm và cộng sự [8], thời gian phẫu thuật trung bình là 19,5 phút (15-24 phút). Theo Nguyễn Trung Tín [25], kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 19,2 ± 2,7 phút khi tác giả sử dụng dao siêu âm để điều trị bệnh trĩ. Tác giả Azzi R [30], tiến hành phẫu thuật trĩ cho bệnh nhân cho kết quả thời gian phẫu thuật từ 20-25 phút. Tác giả Muhammad và cộng sự [47], thời gian phẫu thuật trung bình là 19 phút (dài nhất 34 phút, ngắn nhất 15 phút). So với cắt trĩ bằng phương pháp kinh điển như phương pháp Milligan- Morgan, kỹ thuật Longo tiến hành thuận lợi và nhanh chóng hơn [55]. Thời gian phẫu thuật cũng được nhiều tác giả bàn luận và đề cập tới như muốn tỏ rõ giá trị của phương pháp (từ 8 phút đến 60 phút) tuỳ theo tác giả [39]. Đây có thể xem như là một ưu điểm của phẫu thuật Longo. 4.5. QUÁ TRÌNH SAU PHẪU THUẬT Các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng để điều trị bệnh trĩ độ III, độ IV như Milligan – Morgan, A.Parks, Ferguson, Whitehead cải biên nhược điểm chung của các phương pháp này là rất đau sau phẫu thuật, chăm sóc tại chỗ phức tạp, thời gian nằm viện lâu, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác đại tiện, nứt kễ hậu môn, tỷ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật cao (4,65%) [15]. 4.5.1. Đau sau phẫu thuật Kiểm soát đau sau phẫu thuật trĩ luôn luôn là mối quan tâm chính của phẫu thuật viên và bệnh nhân. Có rất nhiều biện pháp để hỗ trợ để làm giảm đau sau phẫu thuật: dùng dao điện 02 cực, Laser, dao siêu âm cho tới những phương pháp gây tê tại chỗ hoặc toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm đau sau phẫu thuật
  82. 82 kết hợp với những phẫu thuật cắt cơ thắt trong 2 bên (3h, 9h) để làm giảm sự co bóp của cơ thắt sau phẫu thuật (Theo tác giả Lê Quang Nghĩa và cộng sự [20]). Tất cả phương pháp nêu trên đều không đưa lại kết quả như mong muốn do tổn thương vùng nhạy cảm (vùng Pectel: vùng chuyển tiếp dưới đường lược, da rìa hậu môn). Ngược lại, kỹ thuật Longo đã không làm tổn thương đến vùng nhạy cảm này vì bệnh nhân sau phẫu thuật rất ít hoặc không đau (Theo tác giả Lê Quang Nghĩa và cộng sự [20]). Theo kết quả nghiên cứu: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, hầu như bệnh nhân không đau hoặc đau thoáng qua chỉ cần dùng thuốc dạng uống có 31/61 trường hợp chiếm tỷ lệ 50,8%. Tỷ lệ bệnh nhân đau sau phẫu thuật phải dùng thuốc giảm đau dạng truyền (perfalgan 1g) chiếm tỷ lệ 32,78% (20/61 trường hợp). Chỉ có 10/61 trường hợp bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau dạng thuốc á phiện tiêm (Morphin) chiếm tỷ lệ 16,3%. Sang ngày thứ 02, hầu như bệnh nhân chỉ đau nhẹ chiếm tỷ lệ 42,62%, số lượng bệnh nhân dùng thuốc giảm đau dạng tiêm giảm xuống một nửa so với ngày thứ nhất 10/61 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,39%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [27], kết quả nghiên cứu có 4/30 bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật do các bệnh nhân này có nứt kẽ kèm theo và được xử lý 1 thì cùng với phẫu thuật Longo; có 02 bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật phải dùng thuốc giảm đau 03 ngày. Theo Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [16], tỷ lệ đau sau phẫu thuật: đau ít: 116/162 trường hợp chiếm tỷ lệ 71,6%; Đau vừa: 28/162 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,3%; Đau nhiều: 18/162 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,1% và không có trường hợp nào không đau hay đau dữ dội sau phẫu thuật. Theo Triệu Triều Dương [5], kết quả nghiên cứu phân loại mức độ đau theo WHO gồm 2 nhóm (nhóm 1: đau nhẹ: mức I, II; nhóm 2: đau mức III). Kết