Luận án Tình trạng tăng acid Uric huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình

Nội dung text: Luận án Tình trạng tăng acid Uric huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình

1. i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG PHẠM THỊ DUNG TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT THANH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CHẾ ĐỘ ĂN Ở NGƢỜI 30 TUỔI TRỞ LÊN TẠI CỘNG ĐỒNG NÔNG THÔN THÁI BÌNH Chuyên ngành: Dinh dƣỡng tiết chế Mã số: 62 72 73 10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Bạch Mai 2. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái HÀ NỘI – 2014
2. ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp thực hiện, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Phạm Thị Dung
3. iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của Các thầy cô, của bạn bè, đồng nghiệp và các cộng tác viên. Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Đào tạo Sau đại học và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tiến hành đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Quản lý khoa học, bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và triển khai đề tài nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới UBND huyện Vũ Thư, Trung tâm Y tế dự phòng, Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, UBND xã, trạm y tế và các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu tại các xã Việt Hùng, Minh Khai, Song Lãng, Tân Phong, huyện Vũ Thư, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành nhất tới PGS.TS. Lê Bạch Mai. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, xin được gửi tấm lòng ân tình tới gia đình, chồng và các con là nguồn động viên, khích lệ, truyền nhiệt huyết và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày tháng 9 năm 2014 Tác giả luận án Phạm Thị Dung
4. iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các chữ viết tắt vi Danh mục các bảng vii Danh mục các biểu đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG I .TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cƣơng về acid uric 3 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh 4 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới 4 1.2.2. Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam 6 1.3. Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh 7 1.3.1. Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học 7 1.3.2. Yếu tố di truyền và đột biến gen 10 1.3.3. Chế độ ăn 13 1.3.4. Hoạt động thể lực 17 1.3.5. Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào 17 1.3.6. Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận. 18 1.3.7. Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm 19 1.3.8. Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc 29 1.4. Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh 31 1.4.1. Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh 31 1.4.2. Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng 32 1.4.3. Kiểm soát chế độ ăn 33 CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 40
5. v 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 40 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 41 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 44 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 51 2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 47 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu 55 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu 56 2.4. Biện pháp khống chế sai số 58 2.5. Các yếu tố rủi ro trong quá trình thực hiện và cách khắc phục 59 2.6. Xử lý và phân tích số liệu 60 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên vùng nông thôn Thái Bình 63 3.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh 75 3.3. Hiệu quả can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh 85 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 97 4.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. 97 4.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh 106 4.3. Đánh giá tác dụng của can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh 119 4.4. Những ƣu điểm và tính mới của nghiên cứu 127 4.5. Những hạn chế của nghiên cứu 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
6. vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AU Acid uric BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đƣờng HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu HAU High acid uric: Tăng acid uric HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol: Cholesterol tỷ trọng cao LDL-C Low Density Lipoprotein Chlesterol: Cholesterol tỷ trọng thấp LTTP Lƣơng thực, thực phẩm NMCT Nhồi máu cơ tim TCBP Thừa cân, béo phì THA Tăng huyết áp THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TTDD Tình trạng dinh dƣỡng RLLM Rối loạn lipid máu WHO World Health Organisation: Tổ chức Y tế thế giới WHR Waist Hip Ratio: Tỷ số vòng eo/vòng mông
7. vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tƣợng nghiên cứu 63 3.2. Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và xét nghiệm 64 3.3. Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng và mức độ hoạt động thể lực 65 3.4. Tỷ lệ hiện mắc và tiền sử mắc một số bệnh lý liên quan 66 3.5. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo giới tính 68 3.6. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số nhân trắc 70 3.7. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo tình trạng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu 71 3.8. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số lipid máu 72 3.9. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo chỉ số đƣờng huyết 73 3.10. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo số yếu tố của hội chứng chuyển hóa 74 3.11. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số yếu tố tiền sử 74 3.12. Hệ số tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và hóa sinh máu 75 3.13. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên lƣợng nồng độ acid uric huyết thanh theo một số chỉ số tuổi, giới, nhân trắc, huyết áp 77 3.14. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với nhóm tuổi và giới tính 78 3.15. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số nhân trắc 79 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tình trạng huyết áp 79 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số hóa sinh máu 80 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tiền sử một số bệnh lý 81 3.19. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với hút thuốc, sử dụng rƣợu bia 82
8. viii 3.20. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tần xuất sử dụng một số nhóm thực phẩm 83 3.21. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa tăng acid uric huyết thanh với một số yếu tố liên quan theo giới tính 84 3.22. Đặc điểm đối tƣợng tham gia trong nghiên cứu can thiệp 85 3.23. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh sau 6 tháng can thiệp 85 3.24. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi 87 3.25. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo giới tính 88 3.26. Hiệu quả can thiệp lên tần xuất tiêu thụ thƣờng xuyên một số nhóm thực phẩm 90 3.27. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm 30-60 tuổi 91 3.28. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm trên 60 tuổi 92 3.29. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi 93 3.30. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi 94
9. ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố nồng độ acid uric huyết thanh theo giới tính 67 3.2. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới tính 68 3.3. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi 69 3.4. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo mức độ hoạt động thể lực 71 3.5. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm rối loạn lipid máu 73 3.6. Tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và một số chỉ số 76 3.7. Nồng độ acid uric huyết thanh trƣớc, sau can thiệp của 2 nhóm 86 3.8. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo nhóm tuổi 87 3.9. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo giới tính 89 310. Tần xuất tiêu thụ thực phẩm thƣờng xuyên theo nhóm acid uric sau can thiệp 89 3.11. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi 95 3.12. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi 95
10. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ qua, mô hình bệnh tật của Việt Nam đã có sự thay đổi sâu sắc. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, số ngƣời mắc các bệnh lý chuyển hóa liên quan đến thói quen sinh hoạt và chế độ ăn uống nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid ngày càng tăng và trở thành một vấn đề rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Xu thế này đã đƣợc các chuyên gia y tế cảnh báo “thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa” [46]. Gánh nặng của các bệnh mạn tính không lây nhiễm gặp chủ yếu ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [143]. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc đã xác định chính sự thay đổi thói quen trong ăn uống, sinh hoạt và thay đổi môi trƣờng sống có tác động quan trọng đến sự thay đổi mô hình bệnh tật và nguyên nhân tử vong nhƣ hiện nay [24],[103],[125],[142]. Tăng acid uric huyết thanh là một trong những rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt các bệnh mạn tính không lây nhiễm nhƣ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đái tháo đƣờng, gút [54],[76],[93]. Chủ đề này đã thu hút nhiều tác giả quan tâm nhƣng các nghiên cứu mới chỉ tập trung ở các thành phố lớn và trong bệnh viện là chủ yếu [7],[15],[35]. Một số nghiên cứu tiến hành trên các đối tƣợng đến khám sức khỏe định kỳ hoặc trên các đối tƣợng đƣợc quản lý sức khỏe. Hiện chƣa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học tăng acid uric huyết thanh và các can thiệp dự phòng tại cộng đồng. Trong khi đó, nhiều bằng chứng khoa học đã cho thấy hiệu quả của các chƣơng trình can thiệp cộng đồng trong giảm bớt nguy cơ mắc và tử vong do các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa [59],[117],[140]. Thái Bình là một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ nơi cũng đang có sự chuyển tiếp về cơ cấu bệnh tật. Một số bệnh mạn tính không lây nhiễm liên quan đến các rối loạn chuyển hóa có xu hƣớng gia tăng [10],[12],[32]. Vì thế, phát hiện sớm và kiểm soát tình trạng tăng acid uric huyết thanh khi chƣa có biểu hiện lâm sàng là rất cần thiết để góp phần giảm nguy cơ mắc một số bệnh mạn tính
11. 2 không lây nhiễm. Đồng thời, việc xác định đƣợc các yếu tố liên quan sẽ là cơ sở khoa học để lựa chọn các biện pháp can thiệp cộng đồng phù hợp và đặc thù. Với giả thiết tăng acid uric huyết thanh cùng với các rối loạn chuyển hóa ở nông thôn đang trở thành một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và thực hiện tƣ vấn chế độ ăn sẽ góp phần kiểm soát đƣợc nồng độ acid uric huyết thanh, đề tài luận án đã đƣợc nghiên cứu với 3 mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh tại địa bàn nghiên cứu. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp chế độ ăn cho người tăng acid uric huyết thanh tại cộng đồng.
12. 3 CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về acid uric Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân purin. Sản phẩm này đƣợc hình thành từ 3 nguồn: nguồn thoái giáng các nucleotid từ thức ăn, thoái giáng các nucleoprotein do quá trình hủy tế bào trong cơ thể hoặc tạo ra từ sự tổng hợp nội sinh các nucleoprotein. Việc tổng hợp và chuyển hóa purin xảy ra ở mọi tổ chức nhƣng sự tổng hợp acid uric chỉ diễn ra ở các tổ chức có chứa enzym xanthin oxydase (thực hiện chủ yếu ở gan và ruột non). Bình thƣờng lƣợng acid uric đƣợc tạo ra hàng ngày từ tổng hợp nội sinh khoảng 350mg và từ purin của thức ăn khoảng 300mg. Lƣợng acid uric đào thải ra khỏi cơ thể hàng ngày cũng tƣơng đƣơng, khoảng 650 mg, chủ yếu qua thận (80%) và một phần thải qua đƣờng tiêu hóa. Ở pH 7,4 trong huyết tƣơng, acid uric tồn tại chủ yếu dƣới dạng monosodium urat. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 50 ±29mg/l (hay 180-420 µmol/l) và ở nữ là 40 ± 20mg/l (hay 150- 360 µmol/l). Tăng acid uric huyết thanh đƣợc xác định khi nồng độ >420 µmol/l ở nam và > 360 µmol/l ở nữ. Ngƣỡng xác định này dựa trên các yếu tố vật lý, hóa học, tính đến sự hòa tan của sodium urat ở 37oC, với pH khoảng 7,4 trong huyết tƣơng. Tăng acid uric có 2 loại nguyên phát, thứ phát và đƣợc phân biệt theo cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán. Vì thế tăng acid uric huyết thanh đƣợc phân loại theo 3 nhóm tăng acid uric do tăng tổng hợp, do giảm đào thải hoặc phối hợp cả tăng tổng hợp và giảm đào thải. Khi nồng độ acid uric tăng cao quá mức bão hòa trong huyết tƣơng, cộng với một số điều kiện vật lý, sự lắng đọng của sodium urat ở cơ quan đích trong cơ thể sẽ xảy ra. Sự lắng đọng này gây tổn thƣơng nhiều cơ quan nhƣ mạch máu, tim, mắt, màng não, cơ quan sinh dục mà điển hình là sự lắng đọng ở khớp gây nên các cơn gút cấp do quá trình viêm khớp tái phát nhiều lần. Không chỉ có vậy, tăng acid uric còn có mối liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh lý khác. Các tác giả
13. 4 Frederick Mahomed, Alexandre Haig và Nathan Smith Davis là những ngƣời đầu tiên đƣa ra giả thuyết tăng acid uric gây tăng huyết áp và bệnh thận [75],[76]. Sau đó, đến giữa thập niên 50 và đầu thập niên 60 của thế kỷ XX xuất hiện hàng loạt những công trình nghiên cứu đánh giá mối tƣơng quan giữa acid uric với các biến cố tim mạch bao gồm tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, tiền sản giật và cả bệnh thận [76]. 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới Các rối loạn chuyển hóa và bệnh lý liên quan đến tăng acid uric huyết thanh cũng đã đƣợc biết đến từ lâu. Trong hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh, cùng với các tiến bộ mới trong khoa học kỹ thuật đã cung cấp một số phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ học, quá trình chuyển hóa urat tại thận, quá trình viêm, miễn dịch, yếu tố gen, chế độ ăn, sử dụng thuốc, vai trò của acid uric trong các bệnh lý mạn tính không lây khác [123],[133],[138],[144].Tỷ lệ ngƣời trƣởng thành bị tăng acid uric huyết thanh có xu hƣớng gia tăng nhanh trong hai thập kỷ qua ở cả các nƣớc phát triển và các nƣớc đang phát triển. Kết quả nghiên cứu ở Mỹ, Úc, Anh, Pháp, Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong khoảng 13-25% tùy từng khu vực. Tỷ lệ này ở các nƣớc đang phát triển cũng chiếm khoảng từ 10-15% dân số trƣởng thành [51],[74],[81]. Tăng acid uric huyết thanh có liên quan mật thiết đến sự phát triển của nền kinh tế mà biểu hiện trực tiếp là sự thay đổi lối sống và chế độ ăn. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình đã tăng lên nhanh chóng trong thời gian gần đây. Nghiên cứu thuần tập theo dõi dữ liệu Y khoa trong 50 năm cho thấy nếu nhƣ giai đoạn 1954 -1958, nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là 5mg/dl ở nam và 3,9mg/dl ở nữ thì đến giai đoạn 1972-1976, Giá trị trung bình đã tăng lên 5,7mg/dl ở nam và 4,7mg/dl ở nữ [55]. Kết quả phân tích gộp một số nghiên cứu về tỷ lệ tăng acid uric và bệnh gút đã cho thấy New Zealand là một trong những nƣớc có tỷ lệ mắc cao nhất, đặc biệt là trong cộng đồng ngƣời thổ dân Maori, tỷ lệ mắc bệnh gút ở ngƣời trên 65 tuổi của tộc ngƣời này chiếm tới
14. 5 trên 25% [145]. Mỹ cũng là một nƣớc có tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút khá cao và bệnh có xu hƣớng tăng nhanh trong hai thập kỷ qua. Nghiên cứu Zhu cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 6,14mg/dl và ở nữ giới là 4,87mg/dl, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khoảng 20% dân số. Tƣơng ứng với tỷ lệ tăng acid uric, tỷ lệ mắc bệnh gút ở Mỹ cũng chiếm tỷ lệ khá cao 3,9% (trong đó nam giới chiếm 5,9%, nữ giới chiếm 2%) [153]. Robinson thực hiện phân tích tổng hợp các nghiên cứu về tăng acid uric tại Úc cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút chiếm tỷ lệ cao so với một số nƣớc trong khu vực có cùng điều kiện kinh tế. Xu hƣớng này hiện tại cũng đang có chiều hƣớng ngày càng gia tăng. Tỷ lệ tăng acid uric đã tăng nhanh từ năm 1959 so với năm 1980 (17% ở nam giới độ tuổi 30-40) ở quần thể dân cƣ gốc Úc. Tƣơng ứng, tỷ lệ mắc bệnh gút cũng tăng từ 0% năm 1965 đến 9,7% ở nam và 2% ở nữ năm 2002. Tỷ lệ mắc bệnh gút ở ngƣời cao tuổi của Úc đứng hàng thứ 2 sau New Zealand là nƣớc có báo cáo tỷ lệ mắc bệnh gút cao nhất thế giới [122]. Tác giả Sari nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ cho biết, tỷ lệ tăng acid uric trong cộng đồng dân cƣ khu vực thành thị là 12,1% và tỷ lệ mắc có liên quan đến các bệnh lý tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đƣờng và hội chứng chuyển hóa [128]. Nghiên cứu của Chuang đánh giá xu hƣớng về tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời trƣởng thành Đài Loan trong 2 giai đoạn 1993-1996 và 2005-2008 lại cho thấy một xu hƣớng hơi khác biệt về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh. Nếu nhƣ giai đoạn 1993-1996, nồng độ acid uric trung bình là 6,77mg/dl ở nam và 5,33mg/dl ở nữ thì giá trị này đã giảm xuống còn 6,59mg/dl ở nam và 4,97mg/dl ở nữ sau 12 năm. Tƣơng ứng tỷ lệ tăng acid uric cũng giảm từ 25,3% xuống còn 22% ở nam và từ 16,7% xuống còn 9,7% ở nữ. Điều này đƣợc giải thích do sự thay đổi chế độ ăn giảm tiêu thụ nội tạng, măng và sử dụng nƣớc ngọt [68]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh gút lại tăng nên cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn trong mối quan hệ với các bệnh mạn tính không lây khác. Nghiên cứu về tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở các nƣớc đang phát triển, tác giả Conen cho biết tỷ lệ tăng acid uric của ngƣời gốc Phi ở Seychelles
15. 6 cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 35,2% ở nam và 8,7% ở nữ 25-64 tuổi [69]. Đánh giá tỷ lệ tăng acid uric ở các nƣớc đang phát triển khu vực Đông Nam Á cũng cho kết quả tƣơng tự [114],[129], [135]. 1.2.2. Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam Trong hơn một thập kỷ qua, nền kinh tế của Việt Nam nói chung đã có những bƣớc phát triển nhanh chóng. Kèm theo đó, chế độ ăn và cơ cấu bệnh tật cũng dần thay đổi theo. Các bệnh mạn tính không lây nhiễm bắt đầu gia tăng trong những năm gần đây. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa, thừa cân béo phì, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu tại cộng đồng và trong bệnh viện. Nhƣng các nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá acid uric cùng các biến chứng của bệnh mới chỉ đƣợc thực hiện trong bệnh viện hoặc trên các nhóm đối tƣợng quản lý sức khỏe là chủ yếu [7],[8],[15],[29]. Thực trạng tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam trong những năm gần đây đã bắt đầu thu hút nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu cho thấy rằng đây cũng là một vấn đề thời sự có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Điều tra của Lê Thanh Vân năm 1999 ở các đối tƣợng cán bộ quân đội, tuổi trên 40 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 17,96%. Nhƣng đến năm 2001 tỷ lệ này đã chiếm 22,4% [40]. Tác giả Doãn Thị Tƣờng Vi nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở cán bộ viên chức Hà Nội và các tỉnh lân cận đến khám sức khỏe tại bệnh viện 19/8, kết quả cho thấy nhóm nam giới 30 -60 tuổi có tỷ lệ tăng acid uric là 6,2%, nữ là 2,5%, tỷ lệ mắc chung là 4,9% [42]. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh trong nghiên cứu này đã đƣợc xác định là tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu đạm và rƣợu bia nhiều, cân nặng và BMI cao. Những ngƣời tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ bị tăng huyết áp, cholesterol, triglycerid huyết thanh cao hơn so với ngƣời bình thƣờng. Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi tại 2 xã thuộc huyện Vụ Bản Nam Định năm 2011 cho thấy, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 9,5%, trong đó nam giới chiếm 16,3%, nữ giới chiếm 5,5%. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 10,1% ở nhóm 60-90 tuổi; 9,7% ở 70-79 tuổi và 8,1% ở trên 80
16. 7 tuổi [21]. Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tƣợng là ngƣời cao tuổi đƣợc quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết tỷ lệ tăng acid uric là 33,8% và có xu thế tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mắc giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33]. Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tƣợng sỹ quan quân đội tuổi trung niên tại quân khu 9 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong nhóm này là 26,2%, tỷ lệ mắc cũng có xu hƣớng tăng theo tuổi. Các yếu tố liên quan: tuổi, chế độ ăn giàu đạm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì [11]. 1.3. Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh 1.3.1. Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học Tuổi Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, nồng độ acid uric huyết thanh đã có xu hƣớng tăng dần theo tuổi, tăng khoảng 10% từ lứa tuổi 20 đến 60 tuổi. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới cũng đã khẳng định nồng độ acid uric trong máu tăng dần theo tuổi [60],[68],[100]. Và càng ngày nồng độ acid uric trung bình cao và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh càng có xu hƣớng trẻ hóa. Ngƣời ta đã ghi nhận các trƣờng hợp tăng acid uric huyết thanh ở nhóm thiếu niên [60],[124]. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và huyết áp trên 6.000 thiếu niên Mỹ độ tuổi 12 đến 17, tác giả Loeffler cho thấy nồng độ acid uric trung bình trong quần thể này là 5mg/dl ở nhóm bình thƣờng và 5,6mg/dl ở nhóm tăng huyết áp và có tới 34% số đối tƣợng có nồng độ acid uric từ 5,5mg/dl trở lên [101]. Đây cũng là một thực tế đáng báo động cho thấy tăng acid uric huyết thanh xuất hiện cũng bắt đầu xuất hiện cả ở lứa tuổi vị thành niên vì bình thƣờng nồng độ acid uric huyết thanh ở trẻ em là 2- 5,5 mg/dl. Chiou nghiên cứu trên 6.000 đối tƣợng tuổi từ 26 đến 75 tuổi tại Đài Loan trong khoảng thời gian từ 2003 đến 2005 đã cho thấy có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa các nhóm tuổi khác nhau ở nữ giới nhƣng không thấy sự khác biệt này ở nam giới [61]. Một nghiên cứu khác tại Đài Loan
17. 8 trên nhóm đối tƣợng ngƣời cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, các tác giả cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 437,6 µmol/l và ở nữ giới là 376 µmol/l. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khá phổ biến ở đối tƣợng này, tỷ lệ mắc ở nam giới là 57,3%, ở nữ giới là 40,9% và có xu hƣớng ổn định giữa các nhóm tuổi [94]. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng là khoảng 20% ở nam và 10% ở nữ [68]. Trong khi đó nhờ các tiến bộ xã hội, sự sẵn có về thực phẩm và sự chăm sóc sức khỏe tốt, tuổi thọ trung bình con ngƣời ngày càng tăng cả ở những nƣớc phát triển và đang phát triển, cơ cấu ngƣời cao tuổi trong tháp dân số ngày càng lớn. Do vậy, tỷ lệ tăng acid uric sẽ có xu hƣớng ngày càng tăng cao trong cộng đồng. Giới tính Bình thƣờng nồng độ acid uric huyết thanh ở nữ bao giờ cũng thấp hơn so với nam giới cùng độ tuổi. Ngƣỡng đánh giá mức độ tăng acid uric trong máu ở nữ là trên 360 µmol/l trong khi ngƣỡng này ở nam giới là trên 420 µmol/l. Một điều tra trên cơ sở dữ liệu của Chƣơng trình điều tra dinh dƣỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ lần thứ 3 cho biết nồng độ acid uric huyết thanh có xu hƣớng tăng dần theo tuổi từ 5,21 mg / dL ở những ngƣời trong độ tuổi 20-29 đến 5,72 mg / dL ở những ngƣời độ tuổi từ 80 tuổi trở lên. Đặc biệt xu hƣớng này thể hiện rõ rệt ở nhóm nữ giới trên 60 tuổi so với nhóm dƣới 60 [121]. Sau đó, nghiên cứu của Zhu cũng tại Mỹ điều tra trên đối tƣợng ngƣời trƣởng thành lặp lại sau 2 thập kỷ đã cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong quần thể là 6,14mg/dl ở nam giới và 4,87mg/dl ở nữ giới. Tuy vậy, không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nam và nữ (tỷ lệ hiện mắc là 21,2 và 21,6%) [153]. Trƣớc kia, ngƣời ta cho rằng tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút là bệnh của nam giới với 97% số bệnh nhân gút là nam. Nhƣng hiện tại, một số nghiên cứu mở rộng đã cho thấy nếu nhƣ nguy cơ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút bắt đầu xuất hiện ở nam giới lứa tuổi 30 thì nguy cơ này xuất hiện ở nữ lứa tuổi 50 (muộn hơn 20 năm), tƣơng ứng với thời kỳ mãn kinh của phụ nữ
18. 9 [108]. Nếu nhƣ trƣớc tuổi 65 tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh của nam cao gấp 4 lần so với nữ thì sau tuổi 65 khoảng cách này thu hẹp lại dần. Một nghiên cứu tại Đài Loan cho biết ở lứa tuổi trẻ và trung niên, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh có sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ nhƣng đến tuổi trên 65 thì cả 2 giới có tỷ lệ mắc tƣơng đƣơng nhau [61]. Nghiên cứu tại Việt Nam trên nhóm đối tƣợng quản lý sức khỏe tác giả Bùi Đức Thắng cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình của nhóm nghiên cứu là 382 µmol/l, trong đó Giá trị trung bình ở nam là 387,5 µmol/l cao hơn so với nữ là 330,2 µmol/l. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời cao tuổi trong nghiên cứu này là 33,8%, nam gặp nhiều hơn so với nữ nhƣng giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33]. Tác giả Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi tại cộng đồng dân cƣ 2 xã thuộc tỉnh Nam Định lại cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nam giới cao tuổi gấp 3 lần so với nữ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [21]. Chủng tộc Một số nghiên cứu dịch tễ học chứng tỏ có sự khác biệt nồng độ acid uric giữa các nhóm dân tộc khác nhau. Nồng độ này đặc biệt cao trong quần thể dân cƣ là thổ dân Maori ở New Zealand, ngƣời Úc bản địa hoặc ngƣời Mỹ gốc Phi [100],[108],[145]. Nghiên cứu trên nhóm đối tƣợng đa sắc tộc tại Mỹ thông qua dữ liệu của Chƣơng trình điều tra dinh dƣỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ lần thứ 3 cho biết Ngƣời Mỹ gốc Phi có tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh cao nhất (22,5%), tiếp theo là ngƣời da trắng (18,0%) và nhóm những chủng tộc khác (16,3%) [121]. Rathmann nghiên cứu sự khác biệt nồng độ acid uric huyết thanh giữa nhóm thanh niên da trắng với da đen ở lứa tuổi 17-35, kết quả cho thấy nồng độ acid uric tăng cao nhất ở nhóm nam giới da đen sau đó đến nhóm nam giới da trắng rồi đến nhóm nữ da đen, cuối cùng là nhóm nữ da trắng [120]. Nghiên cứu tại Đài Loan cũng cho biết ngƣời bản xứ có nguy cơ tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với các nhóm chủng tộc khác một cách có ý nghĩa thống kê. Nguyên
19. 10 nhân của sự khác biệt này đƣợc cho là có liên quan đến cấu trúc di truyền và biến thể của các gen [138]. Nhƣ vậy, nồng độ acid uric huyết thanh có sự khác nhau đáng kể giữa các chủng tộc hay sắc tộc. Ngƣời Mỹ gốc Phi có nồng độ acid uric trong huyết thanh cao hơn so với ngƣời Mỹ da trắng. Điều này đƣợc giải thích có thể liên quan đến tỷ lệ tăng huyết áp cao ở ngƣời Mỹ gốc Phi. Ngoài ra, nồng độ acid uric huyết thanh dƣờng nhƣ cao hơn ở những ngƣời thổ dân, nhƣ quan sát thấy trong nhóm ngƣời Maori ở Newzealand hay thổ dân Đài Loan cho thấy ảnh hƣởng yếu tố di truyền đến nồng độ acid uric huyết thanh. Có thể yếu tố chủng tộc gây tăng acid uric huyết thanh có liên quan đến một số gen quy định quá trình chuyển hóa, thải trừ và tái hấp thu acid uric huyết thanh. 1.3.2. Yếu tố di truyền và đột biến gen Với sự tiến bộ vƣợt bậc ở lĩnh vực công nghệ sinh học trong thời gian qua, những hiểu biết về cơ chế vận chuyển urat đã đang làm sáng tỏ thêm các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết thanh có liên quan đến di truyền.Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học di truyền trong thời gian gần đây đã xác định rõ vai trò của một số gen và biến thể liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh. Một số giả thuyết nghiên cứu trƣớc đây đã cho rằng nồng độ acid uric tăng ở con ngƣời có liên quan đến sự đột biến gen khoảng 15 triệu năm trƣớc. Các tác giả đã giải thích sự đột biến này bằng giả thuyết “gen tiết kiệm” khi cơ thể con ngƣời phản ứng với tình trạng tình trạng thiếu lƣơng thực và sự ấm lên của trái đất lúc đó. Sự đột biến này đã làm mất chức năng của enzym uricase nên nồng độ acid uric của con ngƣời cao hơn các loài linh trƣởng [53]. Sự đột biến của các gen quy định quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể ngƣời sẽ làm rối loạn việc sản xuất các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa làm tăng acid uric huyết thanh, điển hình là một số bệnh và hội chứng sau: - Bệnh Lesch-Nyhan là một bệnh di truyền hiếm gặp gây tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút do sự khiếm khuyết gen trên nhiễm sắc thể X. Bất thƣờng gen này gây ra rối loạn hoàn toàn hay một phần hoạt động của enzyme
20. 11 hypoxanthin-guanin-phosphoriposyl-transferase (HGPT). Bình thƣờng enzyme này có tác dụng trong việc tái sử dụng các phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các nucleotid để không chuyển hypoxathin và guanin thành acid uric. Sự dƣ thừa PRPP dẫn đến hoạt hoá amido-phosphoriposyl-transferase. Sự hoạt động quá mức của enzyme này thƣờng kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh. Đối với các bệnh nhân nam dị hợp tử thƣờng xuất hiện các triệu chứng tăng acit uric từ khi còn là trẻ em, với biểu hiện tăng acid uric huyết thanh và niệu, chậm phát triển tinh thần thƣờng hay bị điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác. Bệnh chỉ gặp ở bé trai kèm theo các triệu chứng về toàn thân, thần kinh và tâm thần nhƣ: chậm phát triển tâm thần-vận động, tăng trƣơng lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn, bệnh lý về thận, bệnh lý tại khớp. Đây còn đƣợc gọi là bệnh gút bẩm sinh và bệnh nhân thƣờng tử vong sớm do các biến chứng ở thận, tim mạch [124]. - Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I). Bệnh nhân gây ra rối loạn trong quá trình giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan. Xuất hiện xu hƣớng giảm Kali máu, tạo ra một lƣợng purin thừa. Quá trình tổng hợp acid uric đƣợc tăng lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng acid lactic và toan ceton) [123]. - Sự thiếu hụt enzyme frutose-l-phosphat-aldolase cũng đƣợc xem nhƣ là một trong những nguyên nhân hay gặp của tăng acid uric huyết thanh. Từ sự rối loạn dung nạp fructose do sự thiếu hụt di truyền fructose-l-phosphat-aldolase sẽ dẫn đến tích tụ fructose-l-phosphat-purine từ thành phần của ATP đã đƣợc huy động tăng cƣờng chuyển thành urát dẫn đến tăng acid uric huyết thanh. Trong thí nghiệm truyền fructose nhanh ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp fructose, fructose phosphoryl hoá ở gan, quá trình này sử dụng nhiều ATP. Trong vòng vài ba phút sau khi truyền đã thấy nồng độ inosine, hypoxanthin, xanthin và acid uric trong máu và trong nƣớc tiểu tăng lên.
21. 12 - Tăng thoái giáng ATP và các nucleotide khác dẫn đến tăng acid uric huyết thanh (thuộc nhóm các bệnh lý rối loạn dự trữ glycogen type III, V, VII), co giật, tình trạng thiếu oxy. Các bệnh nhân này khi tăng cƣờng vận động nhẹ có thể tăng acid uric có nguồn gốc từ cơ và tăng acid uric niệu do rối loạn khả năng sử dụng glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ. -Trong nhiều trƣờng hợp do tiêu thụ ATP hoặc giảm nhiều ATP khi không có đủ phospho, oxy và glucose hoặc acid béo thì tốc độ tổng hợp ATP không đạt mức cần thiết nên ATP giảm nặng gây tăng acid uric huyết thanh nhất là khi có tăng nhu cầu sử dụng ATP. Thoái giáng nhiều ATP sẽ dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành acid uric qua các chất trung gian nhƣ adenosine, inosine, hypoxathin và xathin. Trong thời gian gần đây, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của Apoprotein B (ApoB). ApoB đƣợc hấp thu ở bề mặt của các tinh thể urat và cản trở việc hoạt hoá các tinh thể của bạch cầu trong hệ thống các mediator của quá trình viêm. Mặt khác, vai trò của các Interleukin cũng đã đƣợc ghi nhận trong việc khởi phát cơn gút cấp. Ngƣời ta nhận thấy nồng độ Interleukin trong huyết thanh của bệnh nhân gút cao hơn một cách có ý nghĩa so với ngƣời bình thƣờng. Gen cũng là một trong những yếu tố then chốt trong việc vận chuyển acid uric qua các vùng khác nhau của thận. Hiện nay ngƣời ta đã xác định có 9 gen tham gia vào quá trình bài tiết acid uric ở thận là: SLC2A9, ABCG2, SLC17A1, SLC22A11, SLC22A12, SLC16A9, GCKR, LRRC16A và PDZK1. Sự đột biến gen sẽ làm rối loạn quá trình hấp thu và thải trừ acid uric qua thận. Do đó, một số ngƣời có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn bị tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút tùy theo gen mà họ thừa hƣởng. Tác giả Yamagishi cho biết gen ABCG2 có vai trò mã hóa quá trình vận chuyển urat và nồng độ acid uric tăng cao ở cộng đồng ngƣời Nhật có liên quan đến các biến thể của gen này [148]. Nhiều tác giả đã cung cấp bằng chứng cho thấy một số gen có liên quan chặt chẽ đến quá trình vận chuyển acid uric trong cơ thể và tình trạng tăng acid
22. 13 uric huyết thanh. SLC22A12 là gen quan trọng trong việc kiểm soát việc tái hấp thu acid uric ở ống lƣợn gần, gen SLC2A9 liên quan đến sự bài tiết acid uric [124]. Các tác giả cũng xác định sự có mặt của 3 gen ABCG2, SLC17A3 và SLC17A1 có liên quan đến việc khởi phát cơn gút cấp. Còn phân tích cấu trúc hệ gen của các bệnh nhân gút, ngƣời ta cũng nhận thấy hai loại gen HPRT1 và PRPS1 có liên quan đến quá trình rối loạn chuyển hóa nhân purin trong cơ thể [53],[86],[106]. Nghiên cứu trên các đối tƣợng là ngƣời bản xứ Đài Loan, tác giả Tu cho biết tỷ lệ tăng acid uric và gút ở nhóm đối tƣợng này khá cao và nguyên nhân này có liên quan đến cấu trúc di truyền và biến thể của các gen [138]. 1.3.3. Chế độ ăn Các bậc đại danh y từ ngàn xƣa tới nay, cả ở phƣơng Đông và phƣơng Tây đều coi chế độ ăn có liên quan chặt chẽ tới sức khỏe và bệnh tật, là phƣơng pháp dự phòng và điều trị bệnh. Tổng kết các nghiên cứu liên quan giữa chế độ dinh dƣỡng và các bệnh mạn tính trong những năm cuối thế kỷ 20 đã đƣợc thể hiện sâu sắc trong báo cáo kỹ thuật của tổ chức Y tế thế giới: “Chế độ ăn, dinh dƣỡng và dự phòng các bệnh mạn tính”[46]. Mối liên hệ giữa chế độ ăn với tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút đã đƣợc công nhận từ nhiều thế kỷ nhƣng bằng chứng về mối liên quan này mới đƣợc phân tích và khẳng định chắc chắc qua các thiết kế dịch tễ học trong thời gian gần đây [58],[64],[65],[66],[107]. Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển tăng hay giảm acid uric huyết thanh bởi vì trên 50% purin của ARN và 20% của ADN có nguồn gốc từ thức ăn. Một số loại thức ăn có nguồn gốc động vật có chứa nhiều purin nhƣ gan lợn, gan gà, bầu dục lợn, cá mòi, cá chép Do đó, nồng độ acid uric có thể bị ảnh hƣởng bởi các thành phần trong khẩu phần nhƣ thịt, cá và các sản phẩm từ sữa. Thịt và cá có thể làm tăng nồng độ acid uric trong máu vì hàm lƣợng purine động vật cao của các loại thực phẩm. Các sản phẩm từ sữa có thể làm giảm nồng độ acid uric bằng cách gia tăng sự bài tiết acid uric và các sản phẩm chuyển hóa trung gian. Do đó, việc tiêu thụ hay không tiêu thụ một hoặc nhiều các nhóm thực phẩm có ảnh hƣởng trực tiếp đến nồng độ acid uric huyết thanh.
23. 14 Tác giả Nguyễn Thị Lâm so sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa ngƣời bình thƣờng, tăng acid uric huyết thanh và bệnh nhân gút cho thấy mức tiêu thụ cá, hải sản ở nhóm đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh cao hơn nhóm bình thƣờng một cách có ý nghĩa thống kê. Tổng lƣợng protein nguồn gốc động vật ở nhóm tăng acid uric là 42,8g/ngày cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bình thƣờng và nhóm bệnh nhân gút. Nghiên cứu cũng không tìm thấy sự khác nhau về mức độ tiêu thụ gạo, thịt, trứng, đậu đỗ, rau xanh, quả chín giữa các nhóm đối tƣợng [28]. Có rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy những bằng chứng mạnh mẽ cho biết mức độ tiêu thụ rƣợu, bia có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh, từ đó dẫn đến nguy cơ mắc bệnh gút. Khi sử dụng rƣợu, bia quá mức sẽ làm tăng dị hóa các nucleotid có nhân purin, tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất acid uric. Ngoài ra, rƣợu, bia còn gây hạn chế bài tiết acid uric qua nƣớc tiểu nên gây tăng acid uric huyết thanh. Tác giả Choi HK cho biết nguy cơ mắc bệnh tỷ lệ thuận với mức độ sử dụng rƣợu, bia. So với nhóm không uống rƣợu, nguy cơ mắc bệnh gút ở nam giới tăng 1,32 lần khi uống ở mức 10-<15g ethanol/ngày, nguy cơ này tăng lên đến 2,53 lần ở nhóm sử dụng mức ≥ 50g ethanol/ngày. Tuy nhiên, việc sử dụng rƣợu vang không làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiêu thụ nƣớc ngọt nhiều cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh [65]. Nghiên cứu của Williams cũng cho biết có sự liên quan chặt chẽ giữa tiêu thụ đồ uống có cồn với nồng độ acid uric huyết thanh. Nguy cơ mắc tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút bắt đầu tăng dần ở nhóm uống từ 10g ethanol/ngày, nguy cơ mắc bệnh tăng lên 93% ở nhóm sử dụng trên 15g ethanol/ngày so với nhóm không sử dụng [144]. Vitamin C có vai trò quan trọng trong quá trình chống oxy hóa và loại trừ các gốc tự do trong cơ thể. Nghiên cứu của Gao cho biết có mối liên quan nghịch đảo giữa khẩu phần vitamin C hàng ngày với nồng độ acid uric huyết thanh ở nhóm đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh đơn thuần không kèm theo tăng huyết
24. 15 áp và béo phì [80]. Một số nghiên cứu thử nghiệm đã cho thấy bổ sung vitamin C đƣờng uống cũng giúp giảm acid uric huyết thanh [88]. Tiêu thụ trà và cà phê cũng là một trong những yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh. Đánh giá về mức độ tiêu thụ cà phê với nguy cơ mắc bệnh gút ở phụ nữ, tác giả Choi HK nghiên cứu trên 89.433 đối tƣợng đã nhận thấy có mối quan hệ nghịch đảo giữa lƣợng cà phê tiêu thụ và bệnh gút [62]. Tiêu thụ cà phê có thể làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bệnh gút thông qua các cơ chế khác nhau. Cà phê là một methyl-xanthine và có thể là một chất ức chế cạnh tranh của enzym xanthine oxidase nên có tác dụng giảm acid uric huyết thanh. Giả thiết này đã đƣợc chứng minh trên thực nghiệm ở chuột. Mặt khác, tiêu thụ cà phê cũng đã đƣợc chứng minh có thể làm giảm nồng độ insulin và tăng nhạy cảm với insulin. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra nồng độ acid uric huyết thanh giảm cùng với việc tăng lƣợng cà phê tiêu thụ [62],[68],[72],[121],[134]. Nếu nhƣ tăng lƣợng cà phê sử dụng giúp giảm nồng độ acid uric huyết thanh thì một số nghiên cứu khác lại cho thấy khẩu phần cao fructose làm tăng acid uric [64],[118],[121], [140]. Fructose có chỉ số đƣờng huyết rất thấp bằng 22 nên khả năng làm tăng glucose trong máu chậm so với đƣờng sucrose (đƣờng mía) có chỉ số đƣờng huyết là 67. Về mặt tạo năng lƣợng, 1 gram fructose cho ra 3 calories trong khi 1 gram sucrose tạo ra 4 calories. Thực tế, ngƣời ta đã có bằng chứng một lƣợng nhỏ đƣờng furctose có thể giúp cơ thể tiêu thụ đƣờng glucose tốt hơn. Lƣợng fructose thiên nhiên trong trái cây chiếm một tỉ lệ không đáng kể. Trong rau quả, fructose luôn luôn phối hợp với một số dƣỡng chất khác để giúp cho việc hấp thụ đƣợc dễ dàng điển hình nhƣ các chất xơ trong trái cây làm chậm lại sự hấp thụ của đƣờng. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng mới đã cho thấy nếu sử dụng quá nhiều đƣờng fructose có thể gây quá tải cho cơ thể để hấp thu nó và gây ra nhiều phản ứng nguy hại do đƣờng fructose phải đƣợc chuyển hóa tại gan. Khi khẩu phần có quá nhiều đƣờng fructose trong cơ thể thì gan sẽ không làm việc kịp để chuyển hóa fructose thành năng lƣợng mà sẽ chuyển thành triglycerid
25. 16 trong máu. Trong khi đó, nồng độ triglycerid trong máu sẽ tăng cao là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch. Mặt khác, đƣờng frucose gây ức chế hệ thống thần kinh tạo cảm giác no, do đó cơ thể luôn có cảm giác thèm ăn. Điều này giải thích tại sao khi sử dụng đƣờng fructose nhiều có thể dẫn đến việc tăng cân. Bằng các nghiên cứu thực nghiệm, các tác giả đã cho biết vai trò của fructose gây tăng acid uric là do fructose kích thích sản xuất acid uric bằng cách tăng thoái giáng ATP dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành acid uric qua các chất trung gian nhƣ adenosine, inosine, hypoxathin và xanthin. Một thử nghiệm tiến hành trên nam giới cho biết trong vòng vài phút sau khi truyền fructose, acid uric huyết thanh lập tức gia tăng nhanh chóng [78]. Nhiều nghiên cứu cộng đồng trên quy mô lớn cũng đã xác định đƣợc mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ fructose và nồng độ acid uric huyết thanh. Sự gia tăng sử dụng đáng kể nƣớc ngọt và tiêu thụ fructose trùng hợp với xu hƣớng ngày càng tăng của acid uric huyết thanh và tăng gấp đôi gánh nặng bệnh tật của bệnh gút trong vài thập kỷ qua ở Mỹ [64],[121]. Phân tích mối quan hệ giữa việc tiêu thụ fructose và nồng độ acid uric huyết thanh đã đƣợc xem xét qua cuộc điều tra Dinh dƣỡng Quốc gia lần thứ 3 trên hơn 14 ngàn đối tƣợng từ 20 tuổi trở lên tại Mỹ [67]. Nghiên cứu đã loại trừ những đối tƣợng đã có chẩn đoán mắc bệnh gút hoặc đang dùng thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh. Kết quả cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là 5,32mg/dl. Tỷ lệ tăng acid uric là 19% ở nam và 17% ở nữ. Nồng độ acid uric huyết thanh liên quan đến mức độ tiêu thụ nƣớc ngọt. Nhóm tiêu thụ nƣớc ngọt ở các mức <0,5; 0,5-0,9; 1-3,9; và ≥4 khẩu phần/ngày có nồng độ acid uric cao hơn so với những ngƣời không uống tƣơng ứng là 0,08; 0,15; 0,33; và 0,42 mg / dl. Ở nam giới, mối liên quan này có tác động mạnh mẽ hơn so với nữ giới. Nhóm tiêu thụ fructose ≥75 mg/ngày có nồng độ acid uric trung bình cao hơn so với nhóm sử dụng dƣới 10mg/ngày là 0,88mg/dl [67]. Choi HK cũng đã thiết kế một nghiên cứu thuần tập tƣơng lai trong thời gian 22 năm (từ 1984-2006) trên 78.906 đối tƣợng nhằm xem xét mối liên quan giữa tiêu thụ fructose và tăng acid
26. 17 uric huyết thanh ở phụ nữ. Kết quả cho thấy sử dụng nhiều fructose có liên quan độc lập với tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút. Phân tích đa biến cho thấy nguy cơ mắc bệnh gút tăng lên 1,74 và 2,39 lần tƣơng ứng với việc sử dụng 1 và 2 khẩu phần/ngày [64]. 1.3.4. Hoạt động thể lực Khi xem xét vai trò, thói quen hoạt động thể lực, ngƣời ta thấy rằng lối sống tĩnh tại, giảm tiêu hao năng lƣợng trung bình dẫn đến tình trạng béo phì và giảm khả năng lao động. Hoạt động thể lực và thể dục chƣa đƣợc nhiều tác giả công nhận là yếu tố có liên quan đến tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 28.990 nam giới trong thời gian 7,74 năm, tác giả Williams cũng đã cho biết những ngƣời chạy xa 8km/ngày hoặc thực hiện tập thể dục thƣờng xuyên trong phòng tập làm giảm nguy cơ mắc bệnh tƣơng ứng là 50 và 65% [144]. Có thể những đối tƣợng thƣờng xuyên luyện tập thể thao sẽ giúp duy trì cân nặng hợp lý, từ đó làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, nếu các quá trình vận động nặng và kéo dài sẽ gây thiếu hụt oxy ở mô cơ làm giảm quá trình adenyl hóa ở cơ và gây tăng tái tạo tổng hợp hypoxathine. Chất này đƣợc chuyển tới gan và tạo thành acid uric. Ngoài ra khi vận động quá mức còn có vai trò của tăng acid lactic máu cùng với tình trạng mất nƣớc nên làm tăng acid uric huyết thanh. Điều này có thể giải thích lý do những cơn gút cấp lại thƣờng xuất hiện sau các chấn thƣơng hoặc hoạt động thể lực quá mức [102],[144]. 1.3.5. Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào Tăng acid uric huyết thanh còn là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp acid uric. Trong một số bênh lý thực thể, do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc thoái hóa nhiều dẫn đến tăng cƣờng thoái giáng purin nội sinh. Tình trạng này có thể gặp trong một số bệnh lý về máu, các bệnh lý ác tính, bệnh lý chuyển hóa và nội tiết nhƣ: leucemia, tiêu cơ, bệnh đa hồng cầu, tan máu, bệnh Hodgkin,
27. 18 sarcom hạch, suy tuyến giáp, cƣờng tuyến cận giáp, nhiễm độc thai nghén, đái tháo đƣờng có nhiễm toan cetone, bệnh đa u tuỷ xƣơng, ung thƣ [49],[77]. 1.3.6. Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận. Thận là cơ quan tạo và bài xuất nƣớc tiểu để đảm bảo chức năng sinh lý thông qua hoạt động lọc máu ở cầu thận, hấp thu và bài tiết ở ống thận. Suy thận mạn là một hội chứng về lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây ra giảm từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến giảm thanh thải qua thận. Giảm thanh thải acid uric qua thận gây tăng acid uric huyết thanh gặp ở 90-98% các bệnh nhân bị gút. Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với ngƣời bình thƣờng. Khả năng thải acid uric ở bệnh nhân gút giảm 40% so với ngƣời bình thƣờng và những bệnh nhân này chỉ đạt đƣợc độ thanh thải acid uric trong huyết thanh cao hơn mức bình thƣờng từ 60-120 µmol/l. Giảm thải tiết urat có thể gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thứ nhất là vấn đề giảm lọc ở cầu thận gặp trong suy thận, tăng urê huyết. Thứ hai là giảm bài tiết acid uric ở ống thận trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm salicylate, xeton, lactac, rƣợu và một số acid vô cơ. Giảm tiết urat và một số chất khác có thể xảy ra khi bị ngộ độc chì, tổn thƣơng thận do cyclosporine, suy chức năng tuyến giáp. Trong các bệnh trên có sự tích luỹ của các muối nhƣ β- hydroxylbutyrate, acetoscetate, lactate, salicylate; các chất này có khả năng cạnh tranh với sự bài tiết urat ở ống thận nên làm tăng acid uric huyết thanh. Vấn đề thứ 3 liên quan giảm thải urat là do tăng tái hấp thu ở ống lƣợn xa. Khi quá trình tái hấp thu acid uric ở ống lƣợn xa tăng lên sẽ gây nên sự ứ đọng urat. Nhiều nghiên cứu đã cho biết chính hiện tƣợng tăng acid uric huyết thanh xảy ra do cơ chế tăng tái hấp thu ở ống lƣợn xa hay đi kèm với sự mất nƣớc ngoại bào, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu điều trị. Trên thực tế, hiện tƣợng giảm thải tiết urat qua thận xảy ra không do một cơ chế đơn độc mà thƣờng là sự phối hợp các cơ chế với nhau. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric và bệnh lý thận là một mối liên quan phức tạp, thể hiện bằng các vòng xoắn bệnh lý. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ mắc các bệnh thận mạn tính
28. 19 và khi thận bị tổn thƣơng, quá trình thải trừ acid uric giảm dẫn đến tăng acid uric huyết thanh nên quá trình tổn thƣơng thận lại càng nặng nề hơn. Một số nghiên cứu cho biết, ở bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ acid uric huyết thanh huyết thanh tăng dần theo mức độ suy thận. Đa số bệnh nhân có tăng acid uric huyết thanh và tăng ngay từ các giai đoạn 1, giai đoạn 2 của bệnh [14], [89]. 1.3.7. Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm Các bệnh lý không lây nhiễm nhƣ tim mạch, ung thƣ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đƣờng đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong tổng số 57 triệu trƣờng hợp tử vong toàn cầu năm 2008 thì có tới 36 triệu trƣờng hợp (chiếm 2/3) là do các bệnh lý không lây nhiễm.Trái với các quan niệm trƣớc đây cho rằng bệnh lý mạn tính không lây nhiễm gặp ở tầng lớp có thu nhập cao, WHO năm 2008 đã nhận thấy gánh nặng bệnh không lây nhiễm lớn nhất gặp ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp, chiếm ¾ tổng số trƣờng hợp tử vong do bệnh không lây nhiễm của toàn cầu [143]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu từ những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 đã cho thấy sự chuyển biến về cơ cấu bệnh tật khi các bệnh mạn tính không lây nhiễm đang gia tăng nhanh chóng. WHO ƣớc tính trong năm 2008 Việt Nam có tới 75% các trƣờng hợp tử vong là có liên quan đến các bệnh không lây nhiễm. Trong đó, nguyên nhân do bệnh lý tim mạch chiếm 40%, ung thƣ chiếm 14%, bệnh phổi mạn tính 8% và đái tháo đƣờng 3%. Do đó, các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid đang trở thành vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng [2],[24]. Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên hệ khá rõ ràng giữa tình trạng tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm nhất là các bệnh lý tim mạch nhƣ suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ [105],[116],[132],[151]. Tăng acid uric huyết thanh đƣợc tìm thấy ở khoảng 60% bệnh nhân nhập viện vì suy tim mạn tính mất bù. Thêm vào đó, tăng acid uric huyết thanh liên quan tới
29. 20 tình trạng đề kháng insulin, thiếu oxy mô, tăng sản xuất cytokine và các gốc tự do nên có thể ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và làm tiên lƣợng ở những bệnh nhân này xấu đi. Nguy cơ tăng huyết áp cũng cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có acid uric huyết thanh cao > 400µmol/l so với những ngƣời có acid uric huyết thanh <200µmol/l. Trong số những bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị, hiện tƣợng suy giảm dòng máu động mạch vành ở ngƣời có kèm tăng acid uric huyết thanh cao hơn nhiều so với ngƣời có acid uric huyết thanh bình thƣờng. Một số nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% những ngƣời bị đái tháo đƣờng týp 2 có tăng acid uric huyết thanh, nồng độ acid uric huyết thanh liên quan trực tiếp với lƣợng albumin bài xuất ra nƣớc tiểu. Giảm acid uric huyết thanh làm giảm tổn thƣơng thận ở chuột bị đái tháo đƣờng. Mặt khác, ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả thuyết phục rằng tăng acid uric huyết thanh có liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa và xơ vữa động mạch cảnh do làm tổn thƣơng lớp nội mô mạch máu. Nồng độ acid uric cao trong huyết thanh cũng có liên quan với tăng nguy cơ phát triển của gan nhiễm mỡ không do rƣợu, liên quan tới béo phì và rối loạn lipid máu. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút Bệnh gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa có liên quan đến việc tăng sản xuất hoặc giảm đào thải acid uric trong cơ thể, làm lắng đọng các tinh thể urat tại màng khớp và các tổ chức xung quanh khớp gây nên phản ứng viêm. Do vậy, các nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh thƣờng đƣợc gắn liền với việc xác định tỷ lệ mắc bệnh gút. Tăng acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ trực tiếp của bệnh gút. Tuy nhiên, chỉ có dƣới 10% đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh có biểu hiện gút phải điều trị. Và ngƣời ta cũng thấy có khoảng 30% bệnh nhân gút cấp có nồng độ acid uric huyết thanh bình thƣờng. Mức acid uric huyết thanh càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng cao. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ acid uric và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp, một nghiên cứu tại Mỹ cho biết nguy cơ bị bệnh gút tăng 2,1 lần ở nhóm có nồng độ acid uric từ 6- 8,99mg/dl so với nhóm <6mg/dl. Nguy cơ này tăng lên 3,4 lần khi nồng độ acid
30. 21 uric trên 9mg/dl [146]. Với xu hƣớng tăng nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong hơn 2 thập kỷ qua thì bệnh gút cũng đang ngày càng có xu hƣớng trẻ hoá. Một số nghiên cứu tại bệnh viện cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp [34],[35],[41]. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp Rất nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã đánh giá mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp. Tuy nhiên, hiện nay vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi tăng acid uric là nguyên nhân độc lập hay là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng tăng huyết áp. Việc xác định vai trò của acid uric trong tăng huyết áp khá phức tạp vì thực tế cả hai nguyên nhân này đều có liên quan đến chức năng thận và quá trình trao đổi chất thông thƣờng. Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi điều trị giảm nồng độ acid uric huyết thanh thì huyết áp cũng hạ nên có thể thấy mối quan hệ nhân quả trong tăng huyết áp. Dữ liệu từ một mô hình thực nghiệm trên động vật cho thấy có sự co mạch qua trung gian acid uric dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, kích hoạt hệ thống renin-angio tensine và gây ra tăng huyết áp. Nhƣng một số tác giả vẫn chƣa nhất trí quan điểm này và cho rằng acid uric chỉ là một dấu hiệu cho thấy sự rối loạn chức năng thận sớm trong tăng huyết áp [49]. Nghiên cứu tại Thái Lan trên nhóm đối tƣợng trong lực lƣợng quân đội, kết quả cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh có sự tƣơng quan thuận khá chặt chẽ với giá trị huyết áp tâm thu [114]. Tác giả Keenan đã xác định tăng acid uric là một nguy cơ độc lập với tăng huyết áp ở ngƣời da đen, phụ nữ và những đối tƣợng có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch. Nhƣng tác giả cũng cho biết nguy cơ này không điển hình trên nhóm đối tƣợng là ngƣời da trắng. Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa chủng tộc, giới tính với tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp [90]. Nghiên cứu trên 2145 đối tƣợng tăng huyết áp từ 19 bệnh viện ở Đài Loan để đánh giá tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và xác định xem đây có phải là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp hay không, tác giả Lin cho thấy, tăng acid uric
31. 22 huyết thanh gặp ở 35% nam giới, 43% nữ tăng huyết áp. Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ trung bình trong quần thể tại cùng thời điểm từ 1,5-1,7 lần. Nồng độ acid uric huyết thanh, tỷ lệ mắc bệnh gút và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh gặp cao nhất ở lứa tuổi 20-39 tuổi. Bằng chứng về mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng acid uric huyết thanh cũng đƣợc thể hiện mạnh mẽ hơn ở nhóm tuổi trẻ [98]. Nhiều tác giả trong nƣớc cũng đã đi sâu tìm hiểu mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp. Tác giả Châu Ngọc Hoa cho biết tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời tăng huyết áp cao hơn rất nhiều so với nhóm bình thƣờng (tỷ lệ tƣơng ứng là 63% so với 18%) [16]. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Lƣơng Trung Hiếu, Hoàng Quốc Hòa [15],[17]. Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tƣợng là ngƣời cao tuổi đƣợc chăm sóc và quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết ở nhóm tăng huyết áp, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chiếm tới 53,6% còn ở nhóm huyết áp bình thƣờng, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chỉ chiếm 17,1% [33]. Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tƣợng các bộ quân đội tuổi trung niên từ 40 đến 55 tuổi tại quân khu 9 cũng cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nhóm tăng huyết áp cũng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng huyết áp (tỷ lệ tƣơng ứng là 39,4% so với 20,9%) [11]. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh lý tim mạch Một số thực nghiệm nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu trên động vật cho thấy acid uric là một hợp chất có hoạt tính sinh học có thể làm tăng trung gian gây viêm dẫn đến tổn thƣơng mạch máu nhƣng nó cũng có tác dụng nhƣ một chất chống oxy hóa mạnh, có khả năng bảo vệ. Vì vậy, nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan khá chặt chẽ đến các bệnh lý tim mạch [87],[92],[93],[133]. Alexander cho biết tăng acid uric huyết thanh cũng thƣờng xuyên quan sát thấy ở các đối tƣợng tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch. Do đó, giả thiết về mối liên quan giữa acid uric và các bệnh lý tim mạch đã đƣợc đặt ra
32. 23 từ hơn 5 thập kỷ trƣớc nhƣng ngƣời ta còn chƣa chắc chắn đâu là quan hệ nhân quả và có phải là yếu tố nguy cơ độc lập không [49]. * Liên quan giữa tăng acid uric với nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh cấp cứu nội khoa thƣờng gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không đƣợc phát hiện xử trí kịp thời. Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nƣớc phát triển mà đang có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc đang phát triển. Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu ngƣời bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa tử vong trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung. Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim với độ Killip và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân cùng với phân độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, men CK, acid uric đƣợc cho là giá trị tiên lƣợng. Tăng 1mg/dl làm tăng thêm 26% nguy cơ tử vong [109],[116]. Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và chuyển hoá acid uric đƣợc giải thích nhƣ sau: adenosine tổng hợp tại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dƣới tác động của các yếu tố nội mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu điện thế âm bên trong màng tế bào. Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric tổng hợp tạo nên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu máu. Nhƣ vậy, tăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng thiếu máu của mô. Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim mạch chƣa rõ ràng lắm nhƣng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các phản ứng có hại trên nội mô gây các rối loạn chức năng, chuyển hoá oxi, kết dính tiểu cầu, các bệnh xuất huyết và yếu tố kết tụ. Acid uric còn kích thích quá trình viêm, cũng là một yếu tố chính thúc đẩy hình thành bệnh sinh của NMCT cấp [99],[109].
33. 24 Một số nghiên cứu mới đây đã tìm thấy có tinh thể urat lắng đọng trong cơ tim và trong ổ nhồi máu nơi gây tắc mạch vành. Đồng thời cũng cho rằng acid uric là yếu tố làm tăng ngƣng tập tiểu cầu gây kết dính tiểu cầu và là yếu tố kích thích cerotonin, 5 - hydroxytryptamine cùng với những tổn thƣơng có sẵn của mạch càng làm yếu tố kích thích ngƣng tập tiểu cầu. Do phóng thích, 5 - hydroxytryptamine mà gây ra co mạch cục bộ. Những điều đó càng gây huyết khối trong lòng mạch và gây ra NMCT cấp [57],[152]. Nadkar (2008) nghiên cứu bệnh chứng để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip. Sự phối hợp phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lƣợng tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp [109]. Tại Việt Nam, trƣớc đây NMCT khá hiếm, song những năm gần đây bệnh NMCT có xu hƣớng tăng lên rõ rệt. Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phƣơng. Một số nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao là một yếu tố tiên lƣợng xấu của bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành. Tác giả Nguyễn Thị Thu Yến nghiên cứu trên 112 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim tại Viện Tim mạch đã chứng tỏ mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc tăng nồng độ acid uric huyết thanh với số các nhánh động mạch vành chính bị tổn thƣơng. Bệnh nhân có acid uric tăng cao thì tỷ lệ tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có acid uric thấp. Điều này cho thấy vai trò của nồng độ acid uric huyết thanh nhƣ một yếu tố tiên lƣợng xa ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, nghiên cứu chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lƣợng nặng trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim và cũng chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỉ lệ tử vong
34. 25 sau 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, mặc dù đã có xu hƣớng tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh tăng [47]. * Liên quan giữa tăng acid uric và đột quỵ Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ cũng đã đƣợc nhiều nghiên cứu chứng minh. Nhiều tác giả cho biết nồng độ acid uric huyết thanh cao là một nguy cơ độc lập ở bệnh nhân đột quỵ sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác nhƣ tuổi, giới, rối loạn lipid máu Đặc biệt, nguy cơ này đƣợc xác định rõ ràng hơn ở nhóm có tăng huyết áp hoặc có tiền sử điều trị tăng huyết áp [127]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên nhóm bệnh nhân châu Á với chẩn đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ đã xác định một mối quan hệ hình chữ U giữa nồng độ acid uric và nguy cơ đột quỵ. Nhƣ vậy, tuy thuộc vào nồng độ trong huyết thanh mà acid uric thể hiện tác dụng bảo vệ hay nguy cơ đối với bệnh nhân đột quỵ [132]. Một nghiên cứu xác định giá trị tiên lƣợng acid uric huyết thanh trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính bằng cách phân tích mức độ acid uric trong các mẫu máu thu thập trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Nghiên cứu đã so sánh mức acid uric huyết thanh ở những bệnh nhân có và không có sự cải thiện các triệu chứng thần kinh sớm. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,07) giữa 2 nhóm về mối liên hệ giữa mức acid uric huyết thanh khi nhập viện với kết quả điều trị sớm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính [150]. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với đái tháo đường Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của việc thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. Đái tháo đƣờng hiện nay đƣợc xếp vào nhóm các bệnh lý mạn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất trong những năm đầu thập kỷ 21. Bệnh đái tháo đƣờng là nguyên nhân gây
35. 26 tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nƣớc phát triển; bệnh cũng đang đƣợc xem nhƣ là một đại dịch ở các nƣớc đang phát triển. Tỷ lệ mắc chủ yếu là đái tháo đƣờng type 2. Ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng vào năm 2005 mới có khoảng 30 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng nhƣng ƣớc tính đến 2025, con số này sẽ tăng khoảng gấp đôi. Ở Mỹ, theo thông báo của trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Centers for Disease Control and Prevention), bệnh đái tháo đƣờng đã tăng thêm 14% trong vòng 2 năm và đang thực sự trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ [3]. Đái tháo đƣờng, đặc biệt là đái tháo đƣờng type 2 là bệnh lý thƣờng gặp đi kèm gút. Đái tháo đƣờng ở bệnh nhân gút thƣờng do kháng insulin. Mối liên hệ giữa tăng acid uric huyết thanh và kháng insulin đƣợc ghi nhận qua một số nghiên cứu [54],[87],[96]. Ngƣời ta nhận thấy có mối quan hệ nghịch đảo giữa sự đề kháng insulin và sự giảm thanh thải acid uric qua thận. Nghiên cứu của Miao tại một số vùng ven biển Trung Quốc cũng cho thấy có mối liên quan thuận giữa tăng acid uric huyết thanh và đái tháo đƣờng type 2. Những ngƣời tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đƣờng hơn những ngƣời có nồng độ acid uric bình thƣờng [108]. Tác giả Ito nghiên cứu trên hơn 1200 bệnh nhân đái tháo đƣờng cũng cho kết quả tƣơng tự. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là 32% ở nam và 15% ở nữ, cao hơn rất nhiều so với nhóm bình thƣờng (tƣơng ứng là 14% ở nam và 1% ở nữ). Tăng acid uric cũng có liên quan độc lập với một số biến chứng của đái tháo đƣờng [84]. Liên quan giữa tăng acid uric với rối loạn lipid máu Nhiều nghiên cứu đã đƣa ra những bằng chứng cho thấy sự kết hợp giữa tăng triglycerid và acid uric huyết thanh đƣợc xác định chắc chắn. Có đến 80% ngƣời tăng triglycerid có tăng acid uric huyết thanh và có tới 50-70% bệnh nhân gút có triglycerid tăng.Tác giả Yu [149] tiến hành nghiên cứu trên 7403 đối tƣợng có độ tuổi từ 20 trở lên tại vùng Phật Sơn của tỉnh Quảng Đông năm 2010 cho thấy các rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tăng acid uric huyết thanh. Nghiên cứu của Miao tại tỉnh Sơn Đông Trung Quốc cũng cho thấy các đối
36. 27 tƣợng có rối loạn lipid máu nhất là tăng triglycerid máu có tỷ lệ mắc bệnh gút và tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với nhóm bình thƣờng [108]. Một nghiên cứu xác định mối quan hệ giữa nồng độ acid uric huyết thanh với các thành phần lipid máu ở những bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán có rối loạn lipid máu. Kết quả cho thấy tăng acid uric huyết thanh gặp phổ biến ở các đối tƣợng có rối loạn lipid máu nhất là nhóm nam giới có béo phì và đái tháo đƣờng [48]. Nhƣ vậy, có thể nói mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và rối loạn lipid máu nằm trong bệnh cảnh chung của các rối loạn chuyển hóa và nó cùng cớ liên quan đến các bệnh mạn tính không lây nhiễm. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với thừa cân, béo phì Thừa cân, béo phì hiện đang là đại dịch trên toàn cầu không chỉ ở các nƣớc đang phát triển mà còn ở cả các nƣớc đang phát triển. Béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol, giảm HDL-C và tăng glucose máu. Đây đều là những yếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh. Béo phì làm tăng tổng hợp và giảm thải trừ acid uric. Nghiên cứu của Miao cho biết tăng acid uric có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của nền kinh tế, đƣợc thể hiện bằng sự thay đổi chế độ ăn uống và lối sống tĩnh tại. Do đó, thừa cân-béo phì có liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh [108]. Nghiên cứu của Alexander cũng cho thấy béo phì đặc biệt là béo nội tạng cùng với các rối loạn kèm theo có liên quan mật thiết với tình trạng tăng acid uric huyết thanh [49]. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với Hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa là một tập hợp những rối loạn về chuyển hóa làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và đái tháo đƣờng. Những rối loạn này bao gồm: rối loạn lipid máu, béo bụng, yếu tố huyết áp, rối loạn glucose máu khi đói. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hội chứng chuyển hóa có liên quan chặt chẽ với bệnh béo phì và là dấu hiệu cảnh báo một số bệnh không lây nhiễm [45], [61],[97]. Đánh giá sự kết hợp giữa nồng độ acid uric huyết thanh với hội chứng
37. 28 chuyển hóa trong một nghiên cứu cắt ngang trên cộng đồng ngƣời Hàn Quốc tuổi từ 38 đến 87, kết quả cho thấy khoảng tứ phân vị acid uric đƣợc xác định nhƣ sau: <4,8; 4,8- <5,6; 5,6 - <6,5; ≥ 6,5 mg / dL ở nam giới và <3,8; 3,8 - <4,3; 4,3 -<5,1; ≥ 5,1 mg / dL ở phụ nữ. Hội chứng chuyển hóa đã đƣợc xác định theo tiêu chuẩn NCEP ATP III với điều chỉnh tiêu chuẩn chu vi vòng eo (90 cm đối với nam, 80 cm đối với nữ). Sử dụng hồi quy logistic đa biến để xác định mối liên hệ giữa tứ phân vị acid uric huyết thanh và hội chứng chuyển hóa. Nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa trong các tứ phân vị cao nhất so với mức thấp nhất của nồng độ acid uric huyết thanh là 2,67 ở nam và 2,14 ở phụ nữ sau khi điều chỉnh về tuổi tác, hút thuốc, uống rƣợu, chỉ số khối cơ thể, cholesterol toàn phần, HbA1c, albumin, ure trong máu, protein C phản ứng. Số lƣợng mắc các yếu tố của hội chứng chuyển hóa cũng tăng dần theo nồng độ acid uric huyết thanh tăng [95]. Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với bệnh thận mạn tính Các bệnh lý thận mạn tính cũng đã tăng nhanh trên toàn thế giới trong mấy thập kỷ qua đã làm giảm chất lƣợng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong. Một trong số các yếu tố nguy cơ đến các bệnh thận mạn tính là tình trạng tăng acid uric huyết thanh. Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy bằng chứng là nồng độ acid uric huyết thanh là một trong những yếu tố tiên đoán phát triển bệnh thận [58],[73],[79]. Nghiên cứu thuần tập trong thời gian 5 năm cho thấy tỷ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận trong nhóm đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với nhóm bình thƣờng (29,5 và 11,4%). Phân tích đa biến điều chỉnh các yếu tố tuổi, BMI, hút thuốc, đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, điều trị thuốc, kết quả cho thấy nhóm tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ mắc các bệnh thận mạn tính cao hơn 2,1 lần so với nhóm bình thƣờng. Tác giả Trần Trung Hào đánh giá nồng độ acid uric ở bệnh nhân suy thận đã cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh tăng dần theo mức độ suy thận, nồng độ acid uric huyết thanh ở nhóm có lọc máu chu kỳ thấp hơn so với nhóm chƣa lọc máu. Đa số bệnh nhân có tăng acid uric huyết thanh (72,5%) và tăng ngay từ giai đoạn sớm của bệnh [14].
38. 29 1.3.8. Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc Việc sử dụng một số loại thuốc trong điều trị các bệnh lý cấp và mạn tính cũng là một trong các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết thanh. Một số loại thuốc dù với liều điều trị hay liều ngộ độc cũng đều làm thay đổi chức năng ống thận dẫn đến giảm bài tiết qua ống thận gây tăng acid uric huyết thanh, nhƣ: salicylate liều nhỏ, phenylbutazone liều thấp kéo dài, đa số các thuốc lợi tiểu (trừ nhóm spironolactone), thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid, steroid liều cao và kéo dài, acid nicotinic, cyclosporine, một số thuốc cản quang Các thuốc lợi tiểu đƣợc chỉ định dùng trong điều trị phù do suy tim, xơ gan, suy thận cấp hay mạn tính, hội chứng thận hƣ Thuốc lợi tiểu có thể đƣợc dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác để điều trị tăng huyết áp. Hầu hết các thuốc trong nhóm lợi tiểu, dù là lợi tiểu nhóm thiazide; lợi tiểu quai furosemide khi dùng kéo dài đều có thể gây tăng acid uric huyết thanh. Nguyên nhân là do các thuốc lợi tiểu này làm giảm bài tiết acid uric qua thận, dẫn đến tăng nồng độ acid uric trong máu. Một số thuốc lợi tiểu điển hình gây tăng acid uric huyết thanh nhƣ hydrochlorothiazide, các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và tƣơng tự thiazide khác (chorthalidone, metolazone); lợi tiểu quai furosemide, bumetanide, ethacrynic acid; lợi tiểu nhóm indapamide; amiloride Trong các loại thuốc lợi tiểu chỉ có duy nhất thuốc lợi tiểu thuộc nhóm spironolactone là không ảnh hƣởng đến thải trừ acid uric nên có thể dùng kéo dài ở bệnh nhân gút hoặc ở bệnh nhân có tình trạng tăng acid uric huyết thanh không triệu chứng [98]. Aspirin là một dẫn xuất của acid salicylic, thuộc nhóm thuốc chống viêm không-steroid. Aspirin cũng có tác dụng trên quá trình thải trừ acid uric nhƣng tác dụng này tùy thuộc vào liều. Ở liều thấp mức 1-2g/ngày hoặc thấp hơn, Aspirin có tác dụng giảm thải trừ acid uric qua thận dẫn đến tăng acid uric huyết thanh. Nhƣng ở liều cao trên 2g/ngày, Aspirin lại giúp tăng thải acid uric qua thận dẫn đến giảm acid uric huyết thanh. Tuy nhiên, aspirin liều cao không đƣợc
39. 30 dùng làm thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh trong bệnh gút vì nó làm giảm tác dụng của các thuốc điều trị gút khác và làm tăng tác dụng phụ trên dạ dày ruột. Trƣờng hợp bệnh nhân gút cần dùng thuốc aspirin liều thấp kéo dài với mục đích chống ngƣng tập tiểu cầu cần thận trọng, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Nếu có thể cần thay thế bằng các thuốc khác. Nhóm thuốc vincristin, cisplatin là những thuốc dùng trong điều trị một số bệnh lý ác tính khác nhau nhƣ u lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin, u lympho Burkitt, bệnh đa u tủy xƣơng Thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin, cyclophosphamid đƣợc sử dụng để điều trị các rối loạn tự miễn nhƣ viêm đa cơ, luput ban đỏ hệ thống, thiếu máu tan huyết tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, các chứng viêm mạch nhƣ bệnh u hạt Wegener, vảy nến thể nặng Các thuốc trên làm tăng acid uric huyết thanh do giảm thải trừ acid uric qua nƣớc tiểu và có thể kèm gây tăng hủy tế bào. Choi HK thực hiện nghiên cứu bệnh chứng trên 24.708 bệnh nhân gút và 50.000 ngƣời khoẻ mạnh ở lứa tuổi từ 20-79 tuổi tại Anh để đánh giá mối liên quan giữa sử dụng thuốc điều trị hạ huyết áp với nguy cơ mắc bệnh gút. Kết quả cho thấy thuốc lợi tiểu chẹn β, thuốc ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ mắc bệnh gút ở đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh nhƣng nhóm thuốc ức chế kênh canxi không liên quan đến nguy cơ này [63]. Nghiên cứu trên các bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị tại bệnh viện tại Đài Loan cũng cho kết quả tƣơng tự. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu có nguy cơ làm tăng acid uric huyết thanh, trong đó nhóm thiazide làm tăng 44%, nhóm thuốc lợi tiểu quai tăng 56% và nhóm thuốc chẹn β làm tăng nguy cơ lên 57% [98]. Một nghiên cứu thuần tập trên 5789 đối tƣợng trong vòng 7 năm để xác định vai trò của thuốc lợi tiểu đối với tình trạng gia tăng bệnh gút ở ngƣời tăng huyết áp cho thấy nguy cơ mắc bệnh gút tăng 1,44 lần ở nhóm có sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide và tăng 2,3 lần ở nhóm sử dụng thuốc nhóm vòng lặp [104].
40. 31 1.4. Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh 1.4.1. Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh Bình thƣờng lƣợng acid uric trong máu luôn đƣợc giữ ổn định ở nồng độ dƣới 70mg/l (420 mol/l) đối với nam, 60mg/l (360 mol/l) đối với nữ và đƣợc giữ ở mức độ hằng định do có sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng quá trình này (tăng tổng hợp hoặc giảm thải trừ) đều làm tăng acid uric trong máu. Các thuốc điều trị hạ acid uric có rất nhiều loại. Tùy theo cơ chế tác dụng của thuốc tác động vào khâu nào của quá trình chuyển hóa acid uric trong cơ thể mà ngƣời ta chia làm 3 nhóm: nhóm ức chế tổng hợp, nhóm tăng thải trừ và nhóm làm tiêu acid uric. Tuy nhiên, nếu tăng acid uric đến 535µ mol/l (9,0 mg/dl) mà chƣa có biểu hiện lâm sàng thì chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống thích hợp, làm việc, nghỉ ngơi hợp lý và kết hợp luyện tập thể dục thể thao phù hợp từng lứa tuổi, nồng độ acid uric huyết thanh sẽ trở về giới hạn bình thƣờng. Nếu acid uric > 535µ mol/l (9,0 mg/dl) hoặc khi có biến chứng nhƣ cơn gút cấp hoặc có sỏi thận thì cần phải dùng thuốc điều trị kết hợp. Mục tiêu của điều trị là đƣa chỉ số acid uric huyết thanh về giới hạn bình thƣờng. Lợi ích của việc điều trị tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở những bệnh nhân đã bị cơn gút là điều đã đƣợc chứng minh. Nó góp phần hạn chế, ngừng các cơn gút cấp tái phát cũng nhƣ biến chuyển bệnh thành gút mạn tính có hạt tophi, sỏi thận - suy thận do gút. Tuy nhiên trong trƣờng hợp tăng acid uric huyết thanh không triệu chứng thì còn nhiều tranh cãi. Có nên điều trị hạ acid uric hay không, điều trị nhƣ thế nào? Qua nhiều nghiên cứu cho thấy không có những bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc dùng thuốc hạ acid uric trong trƣờng hợp này. Ngƣợc lại với lợi ích ít ỏi thu đƣợc là việc bệnh nhân phải mất nhiều chi phí cho điều trị cũng nhƣ tăng nguy cơ mắc nhiều biến chứng do dùng thuốc vì đa số thuốc điều trị hạ acid uric huyết thanh đều phải dùng lâu dài và thƣờng có nhiều tác dụng không mong muốn [119],[136].
41. 32 Trong trƣờng hợp tăng acid uric không triệu chứng chỉ nên dùng thuốc khi nồng độ acid uric huyết thanh quá cao, trên 12mg/dl (700 µmol/l) hoặc khi có sự sản xuất acid uric cấp tính, ví dụ trong điều trị hoá trị liệu trong bệnh ung thƣ gây hủy tế bào nhiều. Có thể dùng liệu pháp dự phòng tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở những trƣờng hợp dự đoán trƣớc là sẽ có tình trạng tăng acid uric nhiều, cấp tính nhƣ trên. Khi đó lợi ích thu đƣợc chủ yếu là tránh đƣợc tình trạng suy thận cấp do tăng lắng đọng tinh thể urat ở ống thận. Thuốc lựa chọn hàng đầu trong các trƣờng hợp này là thuốc ức chế xanthine oxidase nhƣ allopurinol (zyloric), tisopurine (thiopurinol) hoặc thuốc tiêu acid uric (enzym uricase) [91],[119]. Các trƣờng hợp xét nghiệm thƣờng xuyên có tình trạng tăng acid uric trên 10 mg/dl mà kháng với các biện pháp điều chỉnh chế độ ăn uống, hoặc có tiền sử gia đình bị gút, bị sỏi thận kèm tăng acid uric huyết thanh, có dấu hiệu tổn thƣơng thận đều cần phải dùng các thuốc giảm acid uric. Tuy nhiên không dùng thuốc nhóm tăng thải acid uric nhƣ probenecid qua thận ở những bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau: tiền sử hoặc đang có sỏi thận, suy thận, có hạt tophi và giảm bài tiết urat qua thận. Tất cả các trƣờng hợp tăng acid uric huyết thanh không có triệu chứng khác ở mức độ trung bình (dƣới 10mg/dl) đều cần thực hiện các chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý nhƣ với các bệnh nhân bị gút mà chƣa cần dùng thuốc hạ acid uric huyết thanh [91]. 1.4.2. Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng acid uric huyết thanh có liên quan tới tình trạng thừa cân béo phì, đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, hội chứng chuyển hóa. Mối liên quan này nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng kháng Insulin mà bản chất là do sự tích tụ quá mức tế bào mỡ. Do đó, để giảm nguy cơ mắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm nói chung cần duy trì một mức cân nặng nên có với chỉ số khối cơ thể lý tƣởng từ 21-23. Đây là một trong 8 khuyến nghị độc lập của quỹ Quốc tế phòng chống ung thƣ và Viện nghiên cứu ung thƣ của Mỹ công bố năm 2007 [22]. Một số nghiên cứu đã khuyến cáo, ở ngƣời béo phì,
42. 33 nếu kiểm soát tốt trọng lƣợng sẽ giúp giảm acid uric huyết thanh tƣơng tự nhƣ việc thực hiện một chế độ ăn thấp purin [130]. Kết quả nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân bệnh gút tại 2 xã vùng nông thôn Thái Bình cho thấy có 48,6% số bệnh nhân bị thừa hoặc thiếu năng lƣợng trƣờng diễn nhƣng chủ yếu là thừa cân (40,0%). Có 32,9% số bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng và 100% số bệnh nhân có năng lƣợng khẩu phần nằm trong ngƣỡng nhu cầu khuyến nghị dành cho ngƣời Việt Nam. Tuy nhiên, phần trăm nhiệt lƣợng cung cấp từ protein của nhóm không ăn kiêng là 16,1% cao hơn so với nhu cầu khuyến nghị [10]. 1.4.3. Kiểm soát chế độ ăn Các nghiên cứu và theo dõi ở nhiều nƣớc phát triển đã cho thấy sự dƣ thừa, quá thoải mái về ăn uống đã không đem lại an toàn về sức khỏe cộng đồng. Phần Lan là một nƣớc có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao trƣớc đây nhƣng từ đầu những năm 70 của thế kỷ trƣớc họ đã khuyến khích thay đổi chế độ ăn uống, chủ yếu là thay đổi thành phần chất béo, giảm bớt lƣợng muối, tăng cƣờng rau quả. Qua thời gian theo dõi 1972-1997 nhận thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm rõ rệt. Kinh nghiệm Phần Lan cho thấy ngƣời ta có thể thay đổi chế độ ăn ở phạm vi quốc gia với điều kiện có sự nhẫn nại và can thiệp toàn diện [23],[26]. Trong điều kiện dinh dƣỡng thời kỳ chuyển tiếp nhƣ ở Việt Nam hiện nay, qua các cuộc điều tra đã nhận thấy lƣợng gạo tiêu thụ trung bình giảm, các loại lƣơng thực khác (bánh mì, mì bột) tăng nhƣng sử dụng khoai củ lại giảm đi nhiều [30],[31]. Chế độ ăn thay đổi nhanh chóng trong thời kỳ chuyển tiếp mang tính rủi ro cao. Cơ thể vốn đã quen với chế độ ăn thanh đạm từ khi còn bé, qua nhiều thế hệ (theo thuyết nguồn gốc bào thai các bệnh mạn tính) chuyển sang một chế độ ăn giàu đạm, giàu béo đã tỏ ra bất lực trong quá trình thích nghi. Sự bất lực đó trƣớc hết thể hiện bằng sự thừa cân (mất cân bằng năng lƣợng) tiến tới béo phì và các bệnh có nguyên nhân rối loạn chuyển hóa.
43. 34 Tình trạng tăng acid uric huyết thanh có mối liên quan mật thiết đến chế độ ăn. Mặc dù hầu hết acid uric trong cơ thể có nguồn gốc từ sự chuyển hóa purin nội sinh nhƣng chế độ ăn thực phẩm purin nguồn gốc động vật có thể gây tăng acid uric huyết thanh, bởi vì trên 50% purin của ARN và 20% purin của ADN có nguồn gốc từ thức ăn. Do đó, chế độ ăn giàu purin nguồn gốc động vật cần hạn chế đối với các trƣờng hợp tăng acid uric huyết thanh. Các thực phẩm phổ biến có thể chia làm bốn nhóm sau theo nồng độ purin trong 100g thực phẩm nhƣ sau: Nhóm I: Là những thức ăn chứa ít purin (0-15 mg/100g) nhƣ ngũ cốc, bơ, dầu mỡ, rau quả (trừ một vài loại trong nhóm II), các loại hạt, đặc biệt trứng, sữa không chứa purin nên đƣợc khuyến khích sử dụng Nhóm II: Là những thức ăn chứa lƣợng purin trung bình (50-150mg/100g) nhƣ thịt, cá, hải sản, gia cầm, đậu đỗ, rau dền, cải bắp. Nhóm III: Thức ăn chứa nhiều purin (trên 150 mg) là phủ tạng nhƣ các loại gan, bầu dục, óc, lá lách, trứng cá, nƣớc dùng thịt, cá mòi, măng, socola. Nhóm IV: Các đồ uống có purin, rƣợu, bia [19],[43]. Để can thiệp giảm nồng độ acid uric, nhƣng ngƣời tăng acid uric huyết thanh cần thực hiện chế độ ăn theo 2 yêu cầu là loại bỏ, giảm các thực phẩm làm tăng acid uric huyết thanh và khuyến khích sử dụng những thực phẩm giúp giảm acid uric huyết thanh. Đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh nên loại bỏ những thực phẩm trong nhóm 3, nên ăn hạn chế thực phẩm trong nhóm 2 và khẩu phần ăn nên khuyến khích sử dụng những thực phẩm trong nhóm 1. Giảm sử dụng bia rượu giúp giảm acid uric huyết thanh Thực nghiệm đã chứng minh, rƣợu, bia có vai trò quan trọng trong cơ chế gây tăng acid uric huyết thanh.Bản thân rƣợu không chứa purin nhƣng etanol trong rƣợu kích hoạt phản ứng tăng sản xuất acid uric theo con đƣờng nội sinh.Sử dụng rƣợu, bia quá mức sẽ làm tăng dị hóa các nucleotid có nhân purin, tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất acid uric. Rƣợu, bia còn gây hạn chế bài tiết acid uric qua nƣớc tiểu. Mặt khác, trong thành phần của bia cũng có
44. 35 hàm lƣợng purin khá cao tùy theo loại bia nên bia thƣờng gây tăng acid uric mạnh mẽ hơn rƣợu. Hơn nữa, thói quen ăn uống và văn hóa ẩm thực của ngƣời Việt Nam cho thấy sử dụng rƣợu bia thƣờng đi kèm với những thực phẩm giàu purin có nguồn gốc động vật nhƣ thịt, cá, phủ tạng Điều này lại càng tăng nguy cơ gây tăng acid uric huyết thanh. Rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy những bằng chứng mạnh mẽ cho biết mức độ tiêu thụ rƣợu, bia có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh, từ đó dẫn đến nguy cơ mắc bệnh gút. Tác giả Choi HK cho biết nguy cơ mắc bệnh tỷ lệ thuận với mức độ sử dụng rƣợu, bia. So với nhóm không uống rƣợu, nguy cơ mắc bệnh gút ở nam giới tăng 1,32 lần khi uống ở mức 10-<15g ethanol/ngày, nguy cơ này tăng lên đến 2,53 lần ở nhóm sử dụng mức ≥50g ethanol/ngày [65]. Nghiên cứu của Williams cũng cho biết nguy cơ tăng acid uric và bệnh gút bắt đầu tăng dần ở nhóm uống từ 10g ethanol/ngày, nguy cơ mắc bệnh tăng lên 93% ở nhóm sử dụng trên 15g ethanol/ngày so với nhóm không sử dụng rƣợu bia [144]. Giảm sử dụng nước ngọt và Fructose Bằng các nghiên cứu thực nghiệm, các tác giả đã cho biết vai trò của fructose gây tăng acid uric là do fructose kích thích sản xuất acid uric bằng cách tăng thoái giáng ATP dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành acid uric qua các chất trung gian nhƣ adenosine, inosine, hypoxathin và xanthin [78]. Nhiều nghiên cứu cộng đồng trên quy mô lớn cũng đã xác định đƣợc mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ fructose và nồng độ acid uric huyết thanh. Sự gia tăng sử dụng đáng kể nƣớc ngọt và tiêu thụ fructose trùng hợp với xu hƣớng ngày càng tăng của acid uric huyết thanh và tăng gấp đôi gánh nặng bệnh tật của bệnh gút trong vài thập kỷ qua ở Mỹ [64],[121]. Nồng độ acid uric huyết thanh liên quan mật thiết đến mức độ tiêu thụ nƣớc ngọt. Nhóm tiêu thụ nƣớc ngọt ở các mức <0,5; 0,5-0,9; 1-3,9; và ≥ 4 khẩu phần/ngày có nồng độ acid uric cao hơn so với những ngƣời không uống tƣơng ứng là 0,08; 0,15; 0,33; và 0,42 mg/dl. Ở nam giới, mối liên quan này có tác động mạnh mẽ hơn so với nữ giới. Nhóm tiêu thụ fructose ở mức ≥ 75 mg/ngày có
45. 36 nồng độ acid uric trung bình cao hơn so với nhóm sử dụng dƣới 10mg/ngày là 0,88mg/dl [67]. Choi HK cũng đã thiết kế một nghiên cứu thuần tập tƣơng lai trong thời gian 22 năm (từ 1984-2006) trên 78.906 đối tƣợng nhằm xem xét mối liên quan giữa tiêu thụ fructose và tăng acid uric huyết thanh ở phụ nữ. Kết quả cho thấy sử dụng nhiều fructose có liên quan độc lập với tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút [64]. Nhƣ vậy, với những bằng chứng qua các nghiên cứu thuần tập và các nghiên cứu cộng đồng trên quy mô lớn cho thấy việc giảm tiêu thụ nƣớc ngọt, bánh kẹo có chứa nhiều fructose là hết sức quan trọng và cần thiết đối với những ngƣời tăng acid uric huyết thanh. Giảm tiêu thụ sản phẩm nguồn gốc động vật giàu purin Việc giảm tiêu thụ các sản phẩm nguồn gốc động vật giàu purin giúp giảm nồng độ acid uric huyết thanh một cách mạnh mẽ. Tác giả Williams đã cho biết, việc tăng sử dụng mỗi khẩu phần thịt/ngày sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,45 lần [144]. Tác giả Villegas cho biết chế độ ăn có vai trò quan trọng đối với tình trạng tăng acid uric và bệnh gút nhƣng cần xem xét cụ thể nguồn gốc purin trong thực phẩm. Tổng lƣợng tiêu thụ protein không liên quan đến tăng acid uric huyết thanh nhƣng có mối tƣơng quan thuận giữa số lƣợng protein động vật và nồng độ acid uric huyết thanh [139]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm so sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa ngƣời bình thƣờng, tăng acid uric huyết thanh và bệnh nhân gút cho thấy mức tiêu thụ cá, hải sản ở nhóm đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh cao hơn nhóm bình thƣờng một cách có ý nghĩa thống kê [28]. Tăng sử dụng rau quả, trái cây Rau quả là một nhóm thức ăn phong phú, đa dạng và đặc biệt quan trọng trong dinh dƣỡng. Rau quả nghèo protein, glucid nhƣng nhiều chất xơ và nƣớc. Đây là nguồn chất khoáng và vitamin quý giá. Hơn nữa hầu hết rau quả có tính kiềm nên thích hợp với ngƣời tăng acid uric huyết thanh. Mặt khác, trong rau quả còn có nhiều chất chống oxy hóa điển hình nhƣ β-caroten và vitamin C. β-caroten: có nhiều trong nhƣng loại rau lá xanh, củ quả có màu xanh thẫm và màu da cam có nhiều β-caroten nhƣ bí ngô 3100g%, cà rốt 8285 g%,
46. 37 gấc 52520 g%, hành lá 1370 g%, cải soong 2820g%, cải thìa 2681g%, cải xanh 6300g%, rau ngót 6650 g%, rau muống 5597g%, mồng tơi 1920g%, rau đay 4560g%, rau diếp 4443g%, rau dền đỏ 4080g%, mơ 2554g% [43]. Vitamin C có nhiều ở các loại rau xanh và quả có vị chua: bắp cải đỏ 60mg%, cần tây 150 mg%, hành lá 60mg%, ớt vàng 250mg%, ớt đỏ 190mg%, rau dền đỏ 89mg%, rau kinh giới 110mg%, rau ngót 185mg%, rau mùi 140mg%, bƣởi 95mg%, chanh 77mg%, cam 40mg%, ổi 62mg%, quýt 55mg% [43]. Trong khi đó, một số nghiên cứu thực nghiệm đã cho thấy β-caroten và vitamin C giúp giảm acid uric trong máu [80],[133],[137]. Tác giả Williams đã cho biết nhóm đối tƣợng sử dụng trên 2 khẩu phần hoa quả/ngày làm giảm 50% nguy cơ mắc bệnh so với nhóm sử dụng dƣới 0,5 khẩu phần mỗi ngày [144]. Tăng sử dụng sữa Protein trong sữa cũng đã đƣợc tìm thấy làm giảm acid uric trong huyết tƣơng mà không cần tăng tốc độ lọc cầu thận. Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả giảm acid uric của khẩu phần ăn giàu sữa và các sản phẩm chế biến từ sữa. Tác giả Choi HK cho biết tần xuất sử dụng sữa thƣờng xuyên làm giảm nguy cơ mắc bệnh gút và tăng acid uric huyết thanh [66]. Nghiên cứu ảnh hƣởng của chế độ ăn ở ngƣời tăng acid uric huyết thanh, Schlesinger cũng cho biết các sản phẩm từ sữa giúp giảm acid uric huyết thanh nhất là loại sữa không béo, sữa chua ít béo [130]. Một nghiên cứu can thiệp trên nhóm tình nguyện viên khỏe mạnh đã chứng minh rằng lƣợng sữa ít chất béo có tác dụng hạ acid uric huyết thanh vừa phải. Ngoài ra, một số thành phần trong sữa có đặc tính kháng viêm trong các mô hình thử nghiệm của bệnh gút cấp tính. Đặc tính kháng viêm nhƣ vậy có thể góp phần làm giảm nguy cơ bệnh gút thông qua sự ức chế phản ứng viêm do các tinh thể urat gây ra tại khớp [70]. Bổ sung vitamin C Một số nghiên cứu đã mô tả cơ chế sinh học của vitamin C đối với giảm acid uric huyết thanh. Vitamin C có tính chất giúp thận tăng đào thải acid uric do
47. 38 ức chế cạnh tranh của một hệ thống trao đổi anion ở ống lƣợn gần. Vitamin C giúp tăng mức lọc cầu thận nên giúp giảm acid uric huyết thanh. Mặt khác, vai trò của vitamin C trong cơ thể nhƣ là một chất chống oxy hóa cũng có tác dụng làm giảm nồng độ khi acid uric tăng cao trong cơ thể [88]. Lợi ích của bổ sung vitamin C đƣờng uống đã đƣợc chứng minh. Một phân tích gộp đã chọn ra 13 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả bổ sung vitamin C hàm lƣợng là 500mg/ngày và thời gian thử nghiệm trung bình là 30 ngày đối với nồng độ acid uric huyết thanh. Kết quả đã cho thấy vitamin C làm giảm đáng kể nồng độ acid uric huyết thanh trong 8 thử nghiệm. Một số thử nghiệm hiệu quả giảm acid uric không rõ ràng có thể do có sử dụng đồng thời một số loại thuốc nhƣ Aspirin liều thấp nên gây nhiễu trong kết quả hoặc thời gian thử nghiệm ngắn trong vòng 1 tuần với cỡ mẫu nhỏ [88]. Tăng sử dụng trà, cà phê Tăng tiêu thụ trà và cà phê cũng là một trong những biện pháp giúp giảm acid uric huyết thanh. Đánh giá về mức độ tiêu thụ cà phê với nguy cơ mắc bệnh gút ở phụ nữ, tác giả Choi HK nghiên cứu trên 89.433 đối tƣợng đã nhận thấy có mối quan hệ nghịch đảo giữa lƣợng cà phê tiêu thụ và bệnh gút [62].Tiêu thụ cà phê có thể làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bệnh gút thông qua các cơ chế khác nhau. Cà phê là một methyl-xanthine và có thể là một chất ức chế cạnh tranh của enzym xanthine oxidase nên có tác dụng giảm acid uric huyết thanh. Giả thiết này đã đƣợc chứng minh trên thực nghiệm ở chuột. Mặt khác, tiêu thụ cà phê cũng đã đƣợc chứng minh có thể làm giảm nồng độ insulin và tăng nhạy cảm với insulin. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra nồng độ acid uric huyết thanh giảm cùng với việc tăng lƣợng cà phê tiêu thụ [62],[68],[72],[121],[134]. Trong trà, đặc biệt trong trà xanh, hàm lƣợng cafein cũng chiếm tỷ lệ khá cao. Ngoài ra, trà xanh còn chứa nhiều chất chống oxy hóa nên thói quen uống trà hàng ngày có thể cũng là một yếu tố giúp giảm acid uric huyết thanh nhƣng chƣa có nhiều thực nghiệm chứng tỏ điều này.
48. 39 Nhƣ vậy, có thể nói chế độ ăn có vai trò quan trọng trong quá trình can thiệp giảm nồng độ tăng acid uric huyết thanh. Một số chế độ ăn giúp giảm nồng độ acid uric huyết thanh. Chế độ ăn Địa Trung Hải bao gồm tiêu thụ chất béo không bão hòa đơn chủ yếu ở dạng dầu ô liu, hàng ngày tiêu thụ trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt và các sản phẩm bơ sữa ít chất béo, hàng tuần tiêu thụ cá, gia cầm, rau đậu, và lƣợng tiêu thụ thịt đỏ tƣơng đối thấp có thể làm giảm acid uric huyết thanh. Một nghiên cứu nhỏ đã thực hiện can thiệp sử dụng chế độ ăn Địa Trung Hải cho những ngƣời tăng acid uric huyết thanh để đánh giá khả năng kiểm soát của chế độ ăn này đối với nồng độ acid uric huyết thanh. Bệnh nhân bị tăng acid uric huyết thanh không triệu chứng, tuyển chọn từ các phòng khám ngoại trú đƣợc mời tham gia vào thử nghiệm. Chỉ số khối cơ thể, acid uric huyết thanh, lipid máu đƣợc xác định hàng tháng trong 3 tháng đầu tiên và sau đó ở tháng thứ sáu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình của acid uric huyết thanh giảm nhanh sau tháng đầu tiên, giảm khoảng 20% sau đó ổn định và ít thay đổi trong những tháng sau đó [59]. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm và Doãn Thị Tƣờng Vi sau khi đánh giá thực trạng khẩu phần đã thực hiện thử nghiệm can thiệp chế độ ăn nhằm giảm acid uric cho bệnh nhân gút và ngƣời tăng acid uric huyết thanh [28],[29],[41]. Tác giả đã cho thấy tƣ vấn khẩu phần ăn dựa trên nguồn thực phẩm sẵn có của Việt Nam đã làm giảm đáng kể nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân gút, giảm rõ rệt tần xuất xuất hiện các cơn gút cấp [29]. Nhƣng hiện tại chƣa có nghiên cứu nào thực hiện tƣ vấn cho các đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh đơn thuần tại cộng đồng. Trong khi đó, bản thân tăng acid uric là một chỉ điểm quan trọng về sự có mặt các nguy cơ của bệnh gút, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh thận, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, béo phì. Tƣ vấn chế độ ăn và thay đổi lối sống cho cộng đồng là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh từ đó giúp giảm nguy cơ mắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm.
49. 40 CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu * Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu Tiêu chuẩn lựa chọn: Là ngƣời từ 30 tuổi trở lên đang sinh sống tại địa bàn đƣợc chọn vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: + Đối tƣợng mắc bệnh cấp tính tại thời điểm điều tra. + Ngƣời có dị tật ảnh hƣởng đến hình dáng cơ thể nhƣ: gù vẹo, các dị tật bẩm sinh, mắc phải + Phụ nữ có thai và cho con bú trong vòng 12 tháng sau đẻ. + Ngƣời lú lẫn, câm, điếc. * Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp Tiêu chuẩn lựa chọn: Những đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh đƣợc phát hiện qua cuộc điều tra cắt ngang ở giai đoạn 1. Tiêu chuẩn loại trừ: + Đối tƣợng mắc một số bệnh lý ảnh hƣởng đến chuyển hóa acid uric huyết thanh nhƣ suy thận, tăng hủy tế bào (ung thƣ, bệnh lý tan máu ) + Đối tƣợng sử dụng các loại thuốc hạ acid uric huyết thanh trong quá trình can thiệp. 2.1.2. Thời gian nghiên cứu Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả qua điều tra cắt ngang Tiến hành vào tháng 11-12 năm 2012. Điều tra dịch tễ học để xác định tình trạng tăng acid uric huyết thanh và một số yếu tố liên quan trƣớc khi nghiên cứu can thiệp. Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng trong vòng 6 tháng. Đối tƣợng đƣợc theo dõi dọc, từ tháng 12 năm 2012 đến hết tháng 5 năm 2013 và đƣợc đánh giá tại 2 thời điểm trƣớc, sau nghiên cứu can thiệp.
50. 41 - M0: Khi điều tra ban đầu, tháng 12/2012 đã lựa chọn các đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh và tiến hành đƣa vào can thiệp ngay. - M6: Tháng 6 năm 2013 tiến hành đợt điều tra sau 6 tháng thực hiện can thiệp tại cộng đồng. 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: Thái Bình là một tỉnh đồng bằng ven biển, không có đồi núi, gồm 7 huyện và 1 thành phố. Nghiên cứu này đƣợc thực hiện tại 4 xã của vùng dân cƣ là nông thôn huyện Vũ Thƣ Thái Bình. Phía bắc và đông bắc của huyện lần lƣợt giáp các huyện Hƣng Hà và Đông Hƣng của Thái Bình (ranh giới là sông Trà Lý, Vũ Thƣ nằm kề ngã ba sông Hồng và sông Trà Lý). Phía tây và nam giáp tỉnh Nam Định (ranh giới là sông Hồng, có cầu Tân Đệ bắc qua). Phía đông giáp thành phố Thái Bình và huyện Kiến Xƣơng của Thái Bình. Huyện có trục đƣờng quốc lộ 10 chạy qua nối liền Nam Định - Thái Bình - Hải Phòng. Địa điểm điều tra ban đầu: tại 4 xã Tân Phong, Song Lãng, Minh Khai và Việt Hùng. Địa điểm triển khai can thiệp: 2 xã can thiệp là xã Việt Hùng và Tân Phong, 2 xã đối chứng là Minh Khai và Song Lãng. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Gồm 2 phƣơng pháp nghiên cứu kế tiếp nhau là nghiên cứu mô tả và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng 2.2.1.1. Nghiên cứu mô tả Thực hiện nghiên cứu dịch tễ học qua một cuộc điều tra cắt ngang nhằm: - Xác định nồng độ acid uric huyết thanh trung bình và tỷ lệ tăng acid uric theo nhóm tuổi, giới tính, tình trạng dinh dƣỡng. - Xác định một số yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh nhƣ: giới tính, tuổi, thừa cân, béo phì, vòng eo, tỷ số vòng eo/vòng mông, tăng huyết áp, tăng glucose máu, rối loạn lipid máu, mức độ sử dụng rƣợu bia, tần xuất sử dụng thực phẩm.
51. 42 2.2.1.2. Nghiên cứu can thiệp Là một nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng cho ngƣời tăng acid uric huyết thanh. Các đối tƣợng đƣợc chia làm 2 nhóm can thiệp (CT) và đối chứng (ĐC) để đánh giá hiệu quả can thiệp chế độ ăn đối với nồng độ acid uric huyết thanh. Đánh giá kết quả sau 6 tháng can thiệp. Các biện pháp can thiệp: * Biện pháp 1: Truyền thông dinh dưỡng Tổ chức truyền thông phòng chống tăng acid uric huyết thanh và các yếu tố liên quan với chủ đề chính là: phát hiện sớm, thay đổi thói quen ăn uống để giảm nồng độ acid uric huyết thanh từ đó ngừa các bệnh mạn tính liên quan. Phƣơng thức truyền thông bao gồm: + Biên soạn tài liệu: 1 cuốn tài liệu truyền thông “Tài liệu hƣớng dẫn cộng đồng tham gia phòng chống bệnh gout”. Trong cuốn tài liệu này có các kiến thức cơ bản về tăng acid uric huyết thanh (nguyên nhân, triệu chứng, hậu quả), bảng danh mục thực phẩm giàu purin, chế độ dinh dƣỡng cho ngƣời tăng acid uric huyết thanh (phụ lục 2). + Tập huấn cho đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh với nội dung bao gồm kiến thức về hậu quả của tăng acid uric huyết thanh, lời khuyên về chế độ dinh dƣỡng cho ngƣời tăng acid uric huyết thanh, chú trọng hƣớng dẫn lựa chọn và sử dụng hợp lý nguồn thực phẩm thƣờng gặp tại địa phƣơng.Tổ chức tập huấn tại trạm y tế xã 3 tháng/lần: lần đầu là thời điểm bắt đầu can thiệp (M0), lần 2 là thời điểm sau 3 tháng. Sau tập huấn lần 1, mỗi đối tƣợng đƣợc phát một cuốn tài liệu truyền thông. * Biện pháp 2: Tư vấn dinh dưỡng Dựa trên thói quen ăn uống, khẩu phần thực tế, căn cứ vào nguồn thức ăn thƣờng gặp và tập tính dinh dƣỡng của địa phƣơng, điều kiện sống của từng hộ gia đình có ngƣời tăng acid uric huyết thanh để xây dựng và cung cấp thực đơn trong tuần, trong tháng cho các đối tƣợng thực hiện (mẫu thực đơn cho các nhóm đối tƣợng đƣợc thể hiện trong phụ lục 3).
52. 43 Nguyên tắc xây dựng thực đơn - Thực đơn theo tuần, tháng cho các đối tƣợng can thiệp đƣợc xây dựng dựa trên nhu cầu về dinh dƣỡng khuyến nghị cho ngƣời Việt Nam theo giới tính, lứa tuổi, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng dinh dƣỡng, bệnh lý kèm theo trên cơ sở khẩu phần thực tế của đối tƣợng [44]. - Xây dựng về năng lƣợng khẩu phần dựa trên nhu cầu dinh dƣỡng khuyến nghị cho ngƣời Việt Nam và khẩu phần thực tế của đối tƣợng. Năng lƣợng xây dựng đảm bảo yêu cầu giữ cân nặng ổn định đối với ngƣời có cân nặng bình thƣờng, tăng năng lƣợng, tạo tích lũy năng lƣợng dƣơng đối với ngƣời gầy và giảm năng lƣợng đối với ngƣời thừa cân. Việc giảm năng lƣợng cho ngƣời thừa cân theo nguyên tắc giảm năng lƣợng từ từ. Dựa vào nhu cầu năng lƣợng khuyến nghị chung cho quần thể ngƣời Việt Nam, chọn mức năng lƣợng để xây dựng khẩu phần trong 2 tuần đầu tiên theo định mức đối với ngƣời bình thƣờng nam giới 31-60 tuổi là 2.200-2.300Kcal, nam giới trên 60 tuổi là 1.900-2.000 Kcal, đối với nữ giới 31-60 tuổi là từ 2.100-2.200Kcal, nữ giới trên 60 tuổi là 1.800 Kcal-1.900 Kcal, nam giới trên 60 tuổi là 1.900 Kcal - 2.200 Kcal. Sau đó, tùy theo mức cân nặng duy trì để điều chỉnh khẩu phần cho hợp lý đối với từng đối tƣợng khác nhau. - Thực đơn giảm sử dụng protein, nhất là protein động vật, lƣợng protein động vật chiếm khoảng 30%. Định mức protein khẩu phần khuyến nghị 1g/kg/ngày và đáp ứng 12-14% nhu cầu năng lƣợng [5]. Nhu cầu về lipid chiếm 20-25% tổng năng lƣợng, chú ý nguồn lipid từ thực vật [44]. - Tăng cƣờng sử dụng rau xanh và quả chín để cung cấp chất xơ và vitamin, nhất là thực phẩm giàu vitamin C. - Hƣớng dẫn đối tƣợng lựa chọn thực phẩm có ít nhân purin kiềm (rau xanh, quả chín, sữa ) và ăn vừa phải nhóm có nhân purin kiềm trung bình nguồn gốc động vật (thịt lợn, thịt gà, thịt vịt, cá nƣớc ngọt ). Thƣờng xuyên nhắc đối tƣợng không sử dụng các sản phẩm nội tạng và các phụ phẩm giết mổ từ gia súc, gia cầm, hạn chế sử dụng lƣơng thực, thực phẩm chế biến sẵn.
53. 44 Nghiên cứu sinh cùng với các giảng viên bộ môn Dinh dƣỡng trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình là ngƣời trực tiếp thực hiện truyền thông dinh dƣỡng và tƣ vấn dinh dƣỡng cho các đối tƣợng. Nghiên cứu sinh và nhóm nghiên cứu cùng các cộng tác viên y tế thôn, xã là những ngƣời theo dõi, giám sát, nhắc nhở sự tuân thủ của đối tƣợng tham gia can thiệp. Các cộng tác viên đƣợc tập huấn để thực hiện giám sát thƣờng xuyên, hàng tuần hƣớng dẫn, nhắc nhở đối tƣợng thực hiện chế độ ăn theo mẫu thực đơn. Mỗi cộng tác viên đƣợc phân công địa bàn theo dõi các đối tƣợng sinh sống ở cùng thôn xóm với mình. Nghiên cứu sinh có hợp đồng trách nhiệm cụ thể đối với các cộng tác viên về nội dung công việc cần thực hiện. Định kỳ hàng tháng nghiên cứu sinh và nhóm nghiên cứu giám sát, tƣ vấn chế độ ăn cho đối tƣợng can thiệp. Đối với nhóm đối chứng: Các đối tƣợng chỉ áp dụng biện pháp truyền thông dinh dƣỡng. Đối với nhóm can thiệp: Các đối tƣợng đƣợc áp dụng cả biện pháp truyền thông dinh dƣỡng và tƣ vấn dinh dƣỡng. 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1. Cỡ mẫu - Cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định tỷ lệ hiện mắc [6]: p(1 p) n Z 2 (công thức 1) (1 / 2) (p)2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu Z: Độ tin cậy lấy ở ngƣỡng =0,05 (Z1-α/2 = 1,96) p: Tỷ lệ tăng acid uric trong cộng đồng, ƣớc tính p = 0,09 [21] : là hệ số tƣơng đối so với p, chọn = 0,15 Cỡ mẫu nghiên cứu theo tính toán tối thiểu là 1.727 đối tƣợng, dự phòng 10% bỏ cuộc và 5% thuộc nhóm loại trừ hoặc thiếu mẫu huyết thanh (do huyết thanh vỡ hồng cầu, đục) nên làm tròn cỡ mẫu chọn trong điều tra là 2.000 đối
54. 45 tƣợng. Thực tế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu và phân tích trên 1.910 đối tƣợng, tỷ lệ đạt 95,5% và lớn hơn so với cỡ mẫu tính toán tối thiểu. - Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính dựa trên sự khác biệt mong muốn về nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp giữa 2 nhóm. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu [6]: 2 2 2s n Z( , ) 2 (Công thức 2) (1 2 ) Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết. s: là độ lệch chuẩn ƣớc tính từ một nghiên cứu trƣớc [29] (trong trƣờng hợp này độ lệch chuẩn của 2 nhóm đƣợc coi là nhƣ nhau) : chọn =0,05. 2 : chọn  =0,1. tra bảng ta có Z ( ,) = 10,5. 1: là nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp ở nhóm chứng 2: là nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp ở nhóm can thiệp chọn s = 90 mol/l và ƣớc tính 1 - 2= 50mol/l [29]; tính ra n tối thiểu bằng 68 cho mỗi nhóm. Đối tƣợng tham gia nghiên cứu can thiệp trong thời gian 6 tháng đƣợc lựa chọn là những ngƣời tăng acid uric huyết thanh. Do đó, chúng tôi dự phòng 10% đối tƣợng từ chối tham gia, bỏ cuộc và 5% thuộc nhóm loại trừ nên cần có 79 đối tƣợng cho nhóm can thiệp và 79 đối tƣợng cho nhóm đối chứng. Tổng cộng cần có là 158 đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh Với tính toán cỡ mẫu lựa chọn trong điều tra cắt ngang là 2.000, ƣớc lƣợng tỷ lệ mắc là 9% thì có khoảng 180 đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh. Dự phòng trƣờng hợp tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong điều tra ban đầu thấp hơn 1% so với dự kiến thì số đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh là 160 đối tƣợng, vẫn đảm bảo cỡ mẫu can thiệp theo tính toán.
55. 46 2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu phối hợp phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên và chọn mẫu có chủ đích [6]. Cụ thể nhƣ sau: Chọn mẫu cho giai đoạn 1: + Chọn mẫu có chủ đích: Chọn địa bàn huyện Vũ Thƣ đại diện cho vùng nông thôn Thái Bình xuất phát từ đặc điểm Thái Bình có 7 huyện trong đó các huyện đều có số xã tƣơng đƣơng, có đƣờng quốc lộ hoặc liên huyện thuận lợi, đều là huyện có sản xuất nông nghiệp là chủ yếu nên chọn 1 huyện bất kỳ cũng đều có thể đại diện cho vùng nông thôn Thái Bình [9]. + Chọn ngẫu nhiên 4 xã trong huyện + Với cỡ mẫu 2000, đƣợc chia đều cho 4 xã nên chọn phát giấy mời tham gia nghiên cứu mỗi xã 500 đối tƣợng. Lập danh sách tất cả đối tƣợng trong độ tuổi nghiên cứu hiện đang sinh sống tại địa bàn nghiên cứu lần lƣợt theo giới tính và nhóm tuổi. Chọn ngẫu nhiên đơn bằng phần mềm R sao cho đủ cỡ mẫu 500 đối tƣợng/xã [38]. Trong quá trình lấy mẫu, có 65 đối tƣợng từ chối tham gia nghiên cứu, 8 đối tƣợng có huyết thanh đỏ do vỡ hồng cầu, 17 đối tƣợng thuộc tiêu chuẩn loại trừ nên kết quả có 1.910 đối tƣợng đƣợc đƣa vào phân tích. Chọn mẫu giai đoạn 2: Phân nhóm đối tƣợng nghiên cứu can thiệp và đối chứng dựa trên sự tƣơng đồng về tuổi, giới, nồng độ acid uric và tình trạng dinh dƣỡng bằng biện pháp ghép cặp theo nhóm xã. Từ 4 xã trong nghiên cứu ở giai đoạn 1, chọn ghép cặp để 2 xã can thiệp và 2 xã đối chứng có cùng điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, hoạt động y tế và tƣơng đồng về đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh. Số đối tƣợng đƣợc phát hiện tăng acid uric huyết thanh qua đợt sàng lọc ở giai đoạn 1 là 175. Số đối tƣợng trong nhóm can thiệp là 89, số đối tƣợng trong nhóm đối chứng là 86. Hai xã đƣợc chọn trong nghiên cứu can thiệp là Việt Hùng và Tân Phong, 2 xã đƣợc chọn làm nhóm đối chứng là Minh Khai và Song Lãng.