Luận án Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010

148 trang yendo 6240

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_tinh_trang_nhiem_hiv_hbv_hcv_va_yeu_to_lien_quan_o_m.pdf

Nội dung text: Luận án Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN TIẾN HÒA TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV, HBV, HCV VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ NHÓM NGUY CƠ CAO TẠI HÀ NỘI, 2008-2010 CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC MÃ SỐ: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN 2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN HÀ NỘI-2012
2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Nguyễn Tiến Hòa LỜI CẢM ƠN
3 Để hoàn thành được luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn: - PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, chu đáo, tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án. - GS.TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án. - GS.TS. Hoàng Thủy Long, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, PGS.TS. Hồ Bá Do, PGS.TS. Trần Như Nguyên, PGS.TS. Nguyễn Thúy Hoa, PGS.TS. Nguyễn Thị Hạnh, PGS.TS. Đặng Đức Anh, TS. Trần Như Dương, TS. Trần Thanh Dương, PGS.TS. Phan Trọng Lân, TS. Nguyễn Thùy Dương, TS Nguyễn Đăng Mạnh. Các thầy, các cô, các anh, các chị đã quan tâm, động viên, hướng dẫn và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. - TS Nguyễn Thị Lan Anh và các bạn đồng nghiệp trong Khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, dự án IVVI đã trực tiếp giúp đỡ tổ chức thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương và các khoa, phòng của Viện, Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế Quốc tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Các anh, các chị đồng nghiệp, các bạn bè, người thân đã tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những thách thức của bản thân để hoàn thành việc học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Trân trọng cảm ơn. Nguyễn Tiến Hòa
4 MỤC LỤC Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vi Danh mục các hình vẽ, đồ thị vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trên thế giới và Việt Nam 3 1.1.1. Nhiễm HIV 3 1.1.2. Nhiễm HBV 6 1.1.3. Nhiễm HCV 10 1.1.4. Đồng nhiễm HIV, HBV, HCV 13 1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV 16 1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV 16 1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV 23 1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV 27 1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và các yếu tố làm tăng khả 31 năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao 1.3.1. Người nghiện chích ma túy 31 1.3.2. Phụ nữ bán dâm 33 1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần 34 1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo 36 1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV 38 Chương 2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Địa điểm nghiên cứu 41 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 41 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 42 2.2. Đối tượng nghiên cứu 42
5 2.3. Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 43 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 45 2.2.4. Quy trình thu thập mẫu xét nghiệm 46 2.2.5. Quy trình xét nghiệm 48 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu 57 2.2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 57 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 58 3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 58 3.1.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60 3.2.Tỷ lệ nhiễm và đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của ĐTNC 61 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV 61 3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HBV 62 3.2.3. Tỷ lệ nhiễm HCV 63 3.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV 65 3.3. Xác định các kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma 70 túy và phụ nữ bán dâm 3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma túy 71 3.3.2. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm phụ nữ bán dâm 73 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm các vi rút 75 của đối tượng nghiên cứu 3.4.1. Thời gian tiêm chích ma túy của người nghiện chich ma túy và 75 phụ nữ bán dâm 3.4.2. Dùng chung bơm kim tiêm của người nghiện chích ma túy và 79 phụ nữ bán dâm 3.4.3. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su của người nghiện chích 79
6 ma túy và phụ nữ bán dâm 3.4.4. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 81 3.4.5. Mối liên quan tuổi của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 81 3.4.6. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 84 3.4.7. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV của người nghiện chích ma 85 túy và phụ nữ bán dâm 3.4.8. Mối liên quan tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 87 3.4.9. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B của đối tượng nghiên cứu 88 3.4.10. Tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV 89 Chương 4 - BÀN LUẬN 91 4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm NCMT, PNBD, 91 BNTMNL và BNCTNT tại Hà Nội năm 2008-2010 4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của người nghiện chích ma túy 91 4.1.2. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 97 4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của bệnh nhân chạy thận nhân tạo 100 và bệnh nhân truyền máu nhiều lần 4.2. Đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số ĐTNC 104 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV 107 và HCV của đối tượng nghiên cứu 4.3.1. Các yếu tố nguy cơ 107 4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của ĐTNC 111 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ ĐĂNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 PHỤ LỤC 143
7 CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Anti-HCV Antibody against hepatitis C virus (kháng thể kháng vi rút viêm gan C) Anti-HBsAg Antibody against hepatitis B surface antigen (kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B) BCS Bao cao su BKT Bơm kim tiêm BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục BNCTNT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo BNTMNL Bệnh nhân truyền máu nhiều lần ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTNCC Đối tượng nguy cơ cao HBV Hepatitis Virus B (vi rút gây viêm gan B) HBV DNA Hepatitis B virus-Desoxyribonucleic acid (a xít nhân của vi rút viêm gan B) HBsAg Hepatitis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B) HCV-RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid (a xít nhân của vi rút viêm gan C) HCV Hepatitis Virus C (vi rút gây viêm gan C) HIV Human Immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) NAT Nucleic Acid Amplification Technology (kỹ thuật khuếch đại a xít nucleic) NCMT Nghiện chích ma túy PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục TCMT Tiêm chích ma túy
8 DANH MỤC CÁC BẢNG số Tên bảng Trang 1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình 15 1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1 17 1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam 24 1.4 Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV 24 1.5 Lưu hành HIV trong phụ nữ bán dâm một số tỉnh Việt Nam 34 3.1 Tuổi của nhóm đối tượng nghiện chích ma túy 58 3.2 Tuổi của nhóm đối tượng phụ nữ bán dâm 58 3.3 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo 58 3.4 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân truyền máu nhiều lần 59 3.5 Tỷ lệ nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61 3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 62 3.7 Tỷ lệ nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 63 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở nghiện chích ma túy 65 3.9 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở phụ nữ bán dâm 67 3.10 Nhiễm HBV, HCV, HIV ở nhóm phụ nữ bán dâm và nghiện 70 chích ma túy năm 2010 3.11 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm nghiện chích ma túy 71 3.12 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm phụ nữ bán dâm 73 3.13 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm 75 HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy 3.14 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ đồng 75 nhiễm HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy 3.15 Mối liên quan giữa sử dụng ma túy và nhiễm HIV, HBV, HCV 77 ở phụ nữ bán dâm 3.16 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nhiễm HIV, HBV, 77
9 HCV ở phụ nữ bán dâm 3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm 78 HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 3.18 Tỷ lệ dùng chung BKT trong 1 tháng trở lại của nghiện chích 79 ma túy và phụ nữ bán dâm 3.19 Tỷ lệ ĐTNC có QHTD với trên 1 bạn tình trong 12 tháng qua 79 3.20 Tỷ lệ sử dụng BCS trong 12 tháng qua của ĐTNC 80 3.21 Tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD và nhiễm HIV, HBV, HCV 80 3.22 Mối liên quan giữa thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm 81 HBV, HCV 3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV với các nhóm tuổi ĐTNC 81 3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với các nhóm tuổi ĐTNC 82 3.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV với các nhóm tuổi ĐTNC 83 3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV và tình trạng hôn nhân 84 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tình trạng hôn nhân 84 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV và tình trạng hôn nhân 85 3.29 Tỷ lệ biết bị nhiễm HIV qua phỏng vấn của nghiện chích ma 86 túy và phụ nữ bán dâm có kết quả xét nghiệm HIV dương tính 3.30 Tỷ lệ được điều trị HIV khi biết nhiễm HIV/AIDS của nghiện 86 chích ma túy và phụ nữ bán dâm 3.31 Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng viêm gan của ĐTNC 87 3.32 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và tiền sử mắc viêm gan của ĐTNC 87 3.33 Tình trạng nhiễm HBV và tiền sử tiêm phòng viêm gan B 88 3.34 Tỷ lệ ĐTNC đã tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ nhiễm HIV, 89 HBV, HCV
10 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Số Tên hình vẽ, biểu đồ trang 1.1 Hình vẽ: Cấu trúc HIV-1 3 1.2 Hình vẽ: Cấu trúc và bộ gen HBV 6 1.3 Hình vẽ: Cấu trúc HCV 10 1.4 Biểu đồ: Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương 37 2.1 Hình vẽ: Địa điểm nghiên cứu 41 3.1 Biểu đồ: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 59 3.2 Biểu đồ: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60 3.3 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61 3.4 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 63 3.5 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 64 3.6 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở nghiện 66 chích ma túy nhiễm HIV 3.7 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở phụ nữ bán 67 dâm nhiễm HIV 3.8 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV/HCV ở bệnh nhân 68 chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần 3.9 Biểu đồ: Tỷ lệ phụ nữ bán dâm có sử dụng ma túy 76 3.10 Biểu đồ: Tỷ lệ nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm biết bị 85 nhiễm HIV 3.11 Biểu đồ: Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC 88
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Các vi rút HIV, HBV, HCV là một nhóm các vi rút gây bệnh quan trọng ở người và nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [46]. Các vi rút này có cách thức lây truyền giống nhau, đó là: qua phơi nhiễm dưới da, qua đường tình dục và lây truyền dọc từ mẹ sang con. Nhưng mỗi loại vi rút có khả năng lây nhiễm khác nhau với các hình thức phơi nhiễm, dẫn tới tỷ lệ nhiễm rất khác nhau theo địa dư [43]. Người có nguy cơ cao nhiễm HIV, đồng thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [193], [123]. Trong số 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu người nhiễm HBV mạn tính và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43], [188]. Đồng nhiễm vi rút sẽ làm thay đổi diễn biến tự nhiên của từng loại đơn nhiễm, hơn nữa đồng nhiễm vi rút viêm gan làm cho việc điều trị kháng vi rút (ART) trở nên phức tạp hơn do tăng nguy cơ gây độc với gan và phải lựa chọn thuốc đặc hiệu có tác dụng với cả HIV và viêm gan [193]. Cũng do đặc điểm lây truyền như vậy nên những tác nhân này có khả năng lây lan rất cao trong những nhóm quần thể đặc biệt có hành vi hoặc điều kiện làm tăng nguy cơ lây nhiễm như nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bệnh nhân truyền máu nhiều lần (hay còn gọi là nhóm nguy cơ lây truyền cao hoặc nhóm nguy cơ cao). Những nhóm nguy cơ cao này chính là những nhóm có vai trò hết sức quan trọng trong dịch tễ học và y tế công cộng vì khả năng phát tán, lây lan dịch bệnh nguy hiểm này trong gia đình, cộng đồng và trong các cơ sở y tế. Mặc dù trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trong cộng đồng nói chung và trong quần thể nguy cơ cao nói riêng, tuy nhiên tình trạng này là biến đổi theo thời gian, và khác nhau ở những quần thể khác nhau ở các thời điểm khác nhau. Việc có những thông tin cập nhật về tình trạng nhiễm các tác nhân này và các yếu tố nguy cơ lây truyền trong nhóm nguy cơ cao là rất cần
12 thiết trong dịch tễ học và y tế cộng cộng để giúp các nhà chuyên môn cũng như các nhà hoạch định chính sách trong công tác dự báo và lập kế hoạch phòng chống một cách có hiệu quả. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010. 2. Xác định kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng nghiên cứu tại Hà Nội năm 2008-2010. 3. Mô tả một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng lây nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010. Từ đó đề xuất giải pháp phù hợp cho điều trị và dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV cho người có nguy cơ cao ( người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo).
13 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV và HCV trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Nhiễm HIV 1.1.1.1. Tác nhân gây bệnh HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. Đây là vi rút có men sao chép ngược. Hiện nay, người ta xác định có hai vi rút khác biệt, HIV type 1 và 2 (HIV-1 và HIV-2). HIV-1 chịu trách nhiệm gây nhiễm hầu hết trên toàn cầu. HIV-2 tìm thấy chủ yếu ở Tây Phi và khả năng gây bệnh và lây truyền ít hơn so với HIV-1. HIV-1 được chia thành 3 phân nhóm riêng biệt: M (Major), O (Outlier) và N (non-M, non-O) với đa số thuộc phân nhóm M [162]. HIV thuộc họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120 nm. Cấu tạo gồm 3 lớp: Lớp vỏ ngoài là màng lipit kép có gắn các gai nhú là phân tử glucoprotein gồm gp120 và các yếu tố xuyên màng gp41. Lớp vỏ trong gồm 2 lớp protein là p17 và protein lõi p24. Đây là kháng nguyên quan trọng để chuẩn đoán nhiễm HIV [150], [47], [45], [126], [55], [17]. Hình 1.1 Cấu trúc HIV-1 [55] HIV là vi rút dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa ở môi trường bên ngoài cơ thể. Nghiên cứu của CDC (USA) cho thấy, trong giọt máu hoặc dịch cơ thể khô, HIV chỉ có thể tồn tại từ vài phút đến vài giờ tuỳ thuộc vào môi trường. HIV dễ dàng bị diệt do tác động của nhiệt độ và các chất sát khuẩn,
14 như ngâm dụng cụ tiêm chích, châm cứu, 30 phút trong nước ô xy già 6%, dung dịch Natri hypoclorit 0,5% hoặc do nước Javen 0,5% [13]. Trong dụng cụ hoặc bơm kim tiêm có chứa máu không bị khô, HIV có thể tồn tại đến vài ngày. Tuy nhiên, nhiệt độ âm, tia X, tia cực tím không hủy được HIV. 1.1.1.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ Lây truyền qua đường máu: HIV có nhiều trong máu toàn phần cũng như trong các thành phần của máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương, Do đó, HIV có thể lây truyền qua máu và các chế phẩm máu nhiễm HIV hoặc cấy ghép các mô tạng bị nhiễm hoặc qua các dụng cụ truyền máu, lấy máu không được tiệt trùng đúng phương pháp. Lây truyền qua đường dụng cụ chích rạch, tiêm qua da như các trường hợp như NCMT. Dùng chung hoặc dùng dụng cụ bị nhiễm vi rút chưa được diệt khuẩn đúng cách các dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ khám chữa bệnh có xuyên chích qua da. Dùng chung hoặc dùng các dụng cụ bị nhiễm vi rút khi châm cứu, xăm trổ lông mi, lông mày, lưỡi dao cạo râu, Lây truyền qua đường tình dục: Xảy ra khi dịch thể nhiễm HIV (máu, dịch sinh dục, ) của người nhiễm HIV xâm nhập vào cơ thể bạn tình của họ. Tất cả các hình thức quan hệ tình dục không được bảo vệ với một người nhiễm HIV đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, mức độ nguy cơ khác nhau với mỗi hình thức quan hệ tình dục khác nhau. Ở hầu hết các nước đang phát triển, sự lây truyền khác giới (heterosexual) chiếm ưu thế hơn các nước phát triển. Sự lây truyền đồng giới (homosexual) hiếm gặp ở châu Phi nhưng phổ biến hơn ở Đông Nam Á, Trung Quốc, Trung và Nam Mỹ [211], [180]. Lây truyền từ mẹ sang con: Khi mang thai, HIV từ máu của người mẹ nhiễm HIV qua nhau thai để vào cơ thể thai nhi. Khi sinh, HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của người mẹ xâm nhập vào trẻ trong quá trình sinh. Giai đoạn sau sinh, HIV có thể lây truyền qua sữa hoặc qua các vết nứt của núm vú mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng. Chỉ 1% người mẹ nhiễm HIV-2 có thể truyền cho con của mình, nhưng có đến
15 42% người mẹ nhiễm HIV-1 có thể truyền cho con của mình qua tất cả các con đường. Sự lây truyền sau sinh của HIV-1 qua sữa mẹ rất quan trọng và làm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con tăng lên gần gấp đôi [180], [119]. 1.1.1.3. Tình trạng nhiễm HIV trên Thế giới và Việt Nam: Từ khi bắt đầu dịch, ước tính có 60 triệu người nhiễm HIV và 25 triệu người tử vong liên quan đến AIDS [211]. Đại dịch HIV/AIDS đang tiếp tục gia tăng trên thế giới. Theo UNAIDS và WHO, năm 2008 toàn thế giới hiện có 33,4 triệu người sống với HIV (31,1-35,8 triệu); 2,7 triệu (2,4-3,0 triệu) người nhiễm mới HIV và 2,0 triệu (1,7-2,4 triệu) người tử vong liên quan đến AIDS. Mặc dù HIV/AIDS lây lan trên toàn thế giới, tuy nhiên tại mỗi vùng, mỗi quốc gia lại có các mô hình lây nhiễm khác nhau, thậm chí còn có sự khác nhau về mô hình lây nhiễm virút theo cộng đồng, theo vùng địa lý trong cùng một quốc gia [210], [91]. Châu Á, chiếm 60% dân số thế giới, là nơi có số người sống với HIV chỉ sau khu vực cận Sahara. Theo UNAIDS, năm 2009, ở Châu Á có khoảng 4,7 triệu (3,8 triệu - 5,5 triệu) người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, tập trung ở những đối tượng có nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ và tình dục đồng giới nam. Một số nước châu Á, PNBD có nguy cơ nhiễm rất cao như Myanmar hơn 18% PNBD nhiễm HIV. Thái Lan có 30- 50% người NCMT đang sống với HIV, Myanmar có hơn một phần ba người NCMT nhiễm HIV (37,5%). Ở Trung Quốc tỷ lệ lưu hành HIV ở người NCMT từ 6,7% đến 13,4%. Tuy nhiên, dịch ở một số vùng châu Á bắt đầu lan rộng sang đối tượng nguy cơ thấp hơn qua QHTD với người có nguy cơ. Ở Trung Quốc, sự lây truyền qua TCMT, tình dục khác giới là con đường lây truyền chiếm ưu thế [211]. Tại Việt Nam, nhiều phụ nữ có nguy cơ thấp đang trở thành đối tượng dễ cảm nhiễm vì hành vi tình dục và sử dụng ma túy nguy cơ cao của các bạn tình nam giới của họ [206]. Ước tính số nhiễm HIV tại Việt Nam vào năm 2010 là từ 267.000 đến 356.000 người [31]. Hình thái dịch
16 HIV/AIDS ở nước ta vẫn trong giai đoạn dịch tập trung, các trường hợp nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm nguy cơ cao như NCMT, PNBD Đặc biệt là là PNBD có TCMT đang tăng nhanh trong những năm gần đây. Họ là những người có nguy cơ đặc biệt cao [31]. 1.1.2. Nhiễm HBV 1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh: Hình 1.2 Cấu trúc và bộ gen HBV [169] Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt vi rút hình cầu, đường kính trung bình 42-47 nm, nhân chứa ADN và men ADN-polimeraza, cấu trúc vỏ lipoprotein có chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. Ngoài HBsAg có vai trò quan trọng trong việc phát hiện sự có mặt của HBV và kích thích sinh kháng thể bảo vệ, còn có kháng nguyên lõi HBcAg và kháng nguyên hòa tan HBeAg [169]. Người là chủ tự nhiên được biết duy nhất. HBV qua đường máu vào gan và chỉ nhân lên trong tổ chức gan. HBV là vi rút DNA ở người nhỏ nhất được biết. Một phần của bộ genome chuỗi kép tròn gồm 4 gen khung đọc mở trùng khớp mã hóa vỏ vi rút (pre-S và S), nucleocapsid (precore và core), polymerase với hoạt động men transcriptase đảo chiều có xu hướng sai số và protein X. Vì tỷ lệ sai số tự phát của men transcriptase của vi rút, genome HBV tiến triển với tỷ lệ ước tính thay thế nucleotide từ 1,4 đến 3,2x10-5 vị trí mỗi năm [40], [169], [1], [115].
17 HBV chứa một số kháng nguyên có thể phát hiện trong máu và biến mất khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chúng. Các kháng nguyên là các dấu ấn (markers) đánh dấu các giai đoạn của nhiễm trùng. HBsAg và HBV DNA luôn là các dấu ấn có thể phát hiện đầu tiên trước khi xuất hiện các triệu chứng bệnh. Viêm gan mạn tính được xác định khi các kháng nguyên bề mặt tồn tại trên 6 tháng [1]. 1.1.2.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ: HBV lây truyền do phơi nhiễm của phần dưới da hoặc niêm mạc với máu hoặc dịch cơ thể khác bị nhiễm HBV. HBV có khả năng lây nhiễm cao hơn HIV 50-100 lần và cao hơn HCV hơn 10 lần. Liều gây nhiễm tối thiểu rất thấp, vì vậy, dùng chung bàn chải răng hoặc lưỡi dao cạo cũng có thể lây nhiễm. HBV có thể phát hiện thấy trong tế bào đơn nhân máu ngoại vi, tổ chức tuyến tụy, lách, thận, da và dịch tiết như nước bọt, tinh dịch, mồ hôi, sữa mẹ, nước mắt, nước tiểu và dịch tiết âm đạo. HBV có thể lây truyền theo 3 phương thức chính: Lây truyền theo đường máu và sản phẩm từ máu, tạng ghép bị nhiễm, tinh dịch, tiêm truyền và các can thiệp qua da khác, trong đó các sinh phẩm, dụng cụ không được sàng lọc và thanh khử trùng sạch HBV. Lây truyền qua đường tình dục khác giới hoặc đồng giới với bạn tình có nhiễm HBV. Nhiều trường hợp lây truyền từ vợ hoặc chồng hoặc từ những người có quan hệ tình dục là người mang HBsAg hoặc đã mắc viêm gan B cấp như từ PNBD. Gần đây tình hình nhiễm HBV, HIV và HCV có tỷ lệ nhiễm cao trên đối tượng này đã khẳng định đường lây truyền sinh dục của HBV [21], [27]. Lây truyền do mẹ nhiễm HBV mạn tính truyền cho con qua máu cuống rốn trong 3 tháng cuối của thai nghén hoặc trong khi sinh do trẻ phơi nhiễm với máu người mẹ bị nhiễm HBV là một trong những con đường lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới [187]. Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HBsAg, nhất là khi có cả HBeAg dương tính có nguy cơ nhiễm HBV rất cao,
18 từ 60% đến 90%, đồng thời dễ trở thành người mang vi rút kéo dài. Trước khi vắc xin HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HBV là 10-30% từ bà mẹ có HBsAg (+) nhưng HBeAg (-). Tỷ lệ này có thể lên đến 70-90% khi cả hai kháng nguyên trên của bà mẹ cùng dương tính. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh nguy cơ mang mạn tính lên đến 90% [106]. Ngoài ra, những con đường khác có thể lây truyền như chung bàn chải đánh răng, qua tiếp xúc gần gũi lâu dài với người nhiễm HBV trong gia đình, nhà trẻ, Vi rút có thể qua các vết tổn thương vi thể ở da, niêm mạc để xâm nhập vào hệ tuần hoàn người lành. Bởi vì, HBV có thể ổn định và lây nhiễm trên bề mặt môi trường đến 7 ngày, sự lây truyền có thể xuất hiện gián tiếp do con đường nhiễm bẩn bề mặt và những đối tượng khác [187], [3], [15]. 1.1.2.3. Tình trạng nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam: Viêm gan B là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên thế giới với trên một phần ba dân số thế giới hiện nhiễm hoặc đã từng nhiễm HBV [106]. Khoảng 400 triệu (trên 2%) người mang HBV mạn tính, trong đó châu Á chiếm đa số tới ba phần tư và hàng năm có khoảng 1-2 triệu người chết liên quan đến nhiễm HBV [169]. Nhiễm HBV chiếm 50%-80% các trường hợp ung thư gan trên thế giới [54], [66], [212]. Ở những nước có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên 10% thì HBV chiếm tới 3% tổng số các trường hợp tử vong. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các khu vực và quốc gia. Căn cứ vào tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng có thể chia ra 3 vùng lưu hành dịch. Vùng lưu hành thấp là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trung bình dưới 2% dân số và dưới 20% số người đã từng nhiễm HBV [21]. Ở vùng này lây truyền ngang là chủ yếu, lây truyền dọc là thứ yếu. Hầu hết nhiễm HBV là qua con đường tình dục và NCMT mặc dù có sự lưu hành phổ biến của vắc xin hiệu quả và an toàn [164]. Nhóm nguy cơ cao là người NCMT, tình dục đồng giới nam, nhân viên y tế, quần thể gia đình nhiễm
19 HBV Các nước phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc và một số nước Nam Mỹ là những nước có dịch lưu hành thấp. Vùng lưu hành trung bình là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình từ 2% đến 7% dân số và 20-50% số người đã từng nhiễm HBV [187], [21]. Các nước Nam Âu, Trung Đông và Nam Á lưu hành ở mức trung bình. Lưu hành huyết thanh HBsAg dương tính ở Ấn Độ là 5%. Italia, Nga và Thổ Nhĩ Kỳ lưu hành nhiễm HBV mạn tính từ 3% đến 10% và tiêm chích không an toàn là con đường lây chủ yếu [187]. Vùng lưu hành cao là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên 8% dân số và trên 70% số người đã từng nhiễm HBV. Xấp xỉ 60% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành HBV cao, bao gồm Trung Quốc (1,3 tỷ) và nhiều vùng còn lại của châu Á và châu Phi [187]. Với ước tính 50 triệu trường hợp nhiễm mới hàng năm được chẩn đoán có 5-10% là người lớn và đến 90% trẻ em sẽ trở thành mang mạn tính, 75% số này ở châu Á, nơi mà viêm gan B là nguyên nhân đứng đầu viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [37]. Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5- 25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Hiện tại chưa có số liệu thống kê giám sát cho riêng HBV cũng như HCV mà được gộp chung trong nhóm các bệnh viêm gan vi rút. Tính trên 100.000 dân là 15,8 trường hợp/năm. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng dân chúng từ 15%- 26% theo từng tác giả, từng vùng và khu vực khác nhau. Ở nhóm nguy cơ cao như BNTMNL, BNCTNT, NCMT, PNBD tỷ lệ nhiễm HBV còn cao hơn nhiều [21], [22]. 1.1.3. Nhiễm HCV: 1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh: Vi rút viêm gan C (HCV) là vi rút có vỏ lipoprotein, đường kính 55-65 nm, thuộc họ Flavirridae. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn với
20 khoảng 9.600 nucleotide, gồm một khung đọc mở (ORF) đã được mã hóa cho một chuỗi polypeptit lớn khoảng 3010 axít amin. Bộ gen này có thể chia thành 3 vùng chính có hai đầu 5’ và 3’ gồm: Vùng không mã hóa là vùng ít biến đổi nhất. Vùng cấu trúc mã hóa cho nững protein vỏ tham gia cấu tạo tính kháng nguyên của những bộ phân vi rút. Vùng không cấu trúc mã hóa cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. HCV là vi rút RNA có khả năng thay đổi gen một cách nhanh chóng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Bộ gen của HCV thường có khác biệt quan trọng do những biến dị về cấu trúc quy định ra các kiểu gen (genotype), phân típ gen (subgenotype) và biến loài (quasi-species) [49]. Hình 1.3 Cấu trúc HCV Mặc dù phát hiện HCV đã được 15 năm những kiến thức về HCV còn hạn chế do chưa nuôi cấy thành công vi rút trên môi trường nuôi cấy tạo ra sự khó khăn trong nghiên cứu. HCV có sức sống trung bình. Để tiêu diệt cần nhiệt độ 800C trong 72 giờ. Tuy nhiên, nó rất nhạy cảm với các dung môi hữu cơ nên khử trùng cũng dễ hơn so với HBV [1], [15], [9]. 1.1.3.2. Các kiểu lây truyền và các yếu tố nguy cơ: Lây truyền HCV mạnh nhất là qua phơi nhiễm qua da trực tiếp nhắc lại hoặc bề mặt tiếp xúc rộng với máu (ví dụ, truyền máu, ghép tạng từ người cho
21 có bệnh hoặc TCMT). HCV lây truyền kém hơn qua phơi nhiễm với khối lượng nhỏ, đơn lẻ (ví dụ, tai nạn kim đâm) hoặc phơi nhiễm của niêm mạc với máu hoặc huyết thanh, dịch tiết (ví dụ, trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ tình dục với người nhiễm) [42]. Cũng có bằng chứng cho thấy môi trường cũng có thể là nguồn truyền nhiễm. Sự lây truyền HCV do phơi nhiễm qua da không rõ ràng do lây nhiễm chéo vì sử dụng lại kim bơm tiêm, lọ đựng thuốc, túi dịch hoặc những vật dụng pha chế thuốc của người NCMT nhiễm HCV. HBV cũng có những nguy cơ lây nhiễm tương tự, tuy nhiên khả năng lây nhiễm của HBV cao hơn. HBV có khả năng tồn tại ngoài môi trường và độ tập trung trong máu người nhiễm cao hơn HCV [42]. Các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm truyền máu và các sản phẩm máu, ghép tạng từ người cho bị nhiễm, NCMT, tiêm điều trị không an toàn, phơi nhiễm nghề nghiệp với máu (tai nạn khi tiêm), sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ tình dục với người bị nhiễm và quan hệ tình dục với nhiều người. Trong đó, truyền máu không sàng lọc, NCMT và tiêm điều trị không an toàn là đường lây truyền quan trọng nhất [42], [27], [201]. Sự lây truyền HCV mạnh mẽ với việc sử dụng ma túy bằng kim tiêm qua đường tiêm mạch máu và dưới da. Những trường hợp bệnh được thông báo nhiễm HCV do NCMT đang tăng lên ở Mỹ. Sự lưu hành HCV mạn tính ở NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129]. Sự lây truyền qua tiêm chích của HCV cao hơn HIV gần 10 lần. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có nguy cơ nhiễm HCV [149]. Truyền các sản phẩm máu đã là một nguyên nhân hàng đầu lây truyền HCV. Tuy nhiên, vì công tác sàng lọc được cải thiện, việc lây truyền qua truyền máu đã giảm xuống ở hầu hết các nước phát triển. Tuy nhiên, tỉ lệ truyền máu có liên quan đến HCV vẫn còn cao ở những vùng khác trên Thế giới [185]. Vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp
22 [129], [9]. Đã có tài liệu xác định BNCTNT có tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn. Trong những năm 90 nhiều nước trên Thế giới báo cáo tỉ lệ lưu hành HCV là 10-50% trong BNCTNT [3]. 1.1.3.3. Tình trạng nhiễm HCV trên Thế giới và Việt Nam: HCV là một gánh nặng bệnh tật chủ yếu liên quan đến cả các nước phát triển và đang phát triển. TCYTTG ước tính sự lưu hành trên thế giới khoảng 2,2-3,0% (khoảng 130-180 triệu người) nhiễm vi rút [129], [108], [99], [117], [201]. Mặc dù, HCV được xem là bệnh dịch thế giới nhưng có sự khác nhau rõ rệt về sự lưu hành giữa các khu vực và các quốc gia [186], [145]. Cũng tương tự như HBV, nhiễm HCV cũng có thể mô tả sự lưu hành theo khu vực địa lý. Vùng lưu hành cao (trên 3%), trung bình (2,0-2,9%), thấp (1,0-1,9%) và rất thấp (dưới 1,0%). Những các vùng lưu hành HCV tương ứng cụ thể thì khác với sự lưu hành của HBV [5]. Những nước có tỷ lệ lưu hành cao nhất được báo cáo là những nước châu Phi và châu Á. Những vùng có tỷ lệ lưu hành thấp hơn là những nước phát triển ở Bắc Mỹ, Tây Âu, và Australia. Những nước phát triển có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành thấp, bao gồm: Đức (0,6%), Canada (0,8%), Pháp (1,1%). Cao hơn một chút là Mỹ (1,8%), Nhật Bản (1,5-2,3%) và Italy (2,2%) [186]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước đang phát triển có sự khác nhau rõ rệt hơn và nói chung có ít số liệu lưu hành hơn các nước phát triển. Trung Quốc có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành được báo cáo là 3,2%, Ấn Độ (0,9%), Indonesia (2,1%). Ai Cập, số dân ước tính 73 triệu người, có tỷ lệ huyết thanh lưu hành cao nhất là 22% [186] hoặc 17% đến 26% [145]. Ước tính tỷ lệ lưu hành HCV ở Việt Nam là 2-2,9% [190]. Gánh nặng bệnh HCV ở các nước Đông Nam Á (xấp xỉ 32 triệu người) thực tế cao hơn tổng số gánh nặng bệnh HCV ở châu Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ (khoảng 22 triệu). 15% ung thư gan chủ yếu ở châu Á là dương tính với anti- HCV. HCV là nguyên nhân của 25-70% những trường hợp ung thư gan ở Đài Loan (25%) và Nhật Bản (70%) [158]. Chỉ có một số nghiên cứu về sự lưu
23 hành của HCV ở các lứa tuổi khác nhau. Sự lưu hành HCV theo lứa tuổi có ít nhất 3 kiểu dịch tễ học khác nhau. Kiểu thứ nhất xuất hiện ở những nước như Mỹ, Australia có tỷ lệ lưu hành HCV cao nhất ở lứa tuổi 30 và 39, thấp hơn là lứa tuổi dưới 20 và trên 50. Kiểu thứ hai, đã thấy ở những nước như Tây Ban Nha, Nhật Bản và Trung Quốc; phần lớn những người nhiễm ở lứa tuổi trên 50. Kiểu thứ ba được thấy ở Ai Cập, có đồng đều ở tất cả các lứa tuổi. Nhận định kiểu lưu hành HCV ở nhóm tuổi khác nhau ở các vùng khác nhau cho phép nắm được đặc trưng dịch tễ học của HCV để có biện pháp phát hiện và kiểm soát tốt hơn [145]. 1.1.4. Tình trạng đồng nhiễm HIV, HBV, HCV: 1.1.4.1. Đồng nhiễm HIV và HBV: Trong những cá nhân nhiễm HIV sự lưu hành của huyết thanh dương tính HBsAg cao xấp xỉ 10 lần sự lưu hành trong quần thể chung [56]. Trong khoảng 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính khoảng 2-4 triệu (5- 10%) là đồng nhiễm với HBV [167]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự đồng nhiễm này như sự khác nhau giữa các vùng địa lý, tuổi phơi nhiễm, sự lưu hành những người nguy cơ cao. Nghiên cứu trong giai đoạn trước kỷ nguyên sử dụng liệu pháp kháng vi rút (ART) đưa ra giả thuyết là nhiễm HBV có thể là một đồng yếu tố trong bệnh HIV; tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy rõ đây không phải là đồng yếu tố khi những bằng chứng từ giai đoạn sử dụng ART đã đưa ra gợi ý rằng HBV không xuất hiện để làm biến đổi quá trình diễn biến của HIV. Ngược lại, HIV đồng nhiễm ảnh hưởng đến diễn biến và lịch sử phát triển tự nhiên của nhiễm HBV do làm hại đến số lượng và chất lượng của đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải. Sự tiến triển gan xơ hóa nhanh hơn và xơ gan dẫn đến gan mất bù (nhưng không phải ung thư gan) được chứng minh ở bệnh nhân đồng nhiễm. Nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối và tử vong liên quan đến bệnh gan có thể tăng vì đồng nhiễm HIV [121], [123], [43], [189], [203] .
24 1.1.4.2. Đồng nhiễm HIV và HCV: HIV và HCV có chung con đường lây truyền do đó có tỷ lệ đồng nhiễm cao với cả hai vi rút. Trong 33 triệu người nhiễm HIV trên thế giới năm 2007, ước tính có khoảng 4-5 triệu có nhiễm cùng với HCV. Trong khi cả hai vi rút cùng lây truyền hiệu quả cao qua con đường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với máu thì HCV lại lây truyền qua đường tình dục không dễ dàng lắm. Khoảng 10%-14% người nhiễm HIV phơi nhiễm tình dục nguy cơ cao nhiễm HCV và có thể 85-90% người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm HCV. Ở Trung Quốc, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự lưu hành đồng nhiễm HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và châu Âu, xấp xỉ 30% đến 50% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người NCMT nhiễm HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [193], [196], [168]. Đồng nhiễm HIV/HCV làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh gan hơn nhiễm HCV đơn thuần [153]. Hậu quả tác động của HCV lên sự tiến triển của HIV vẫn còn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng HCV có thể thúc đẩy quá trình phát triển của HIV. Tuy nhiên gần đây sự đồng nhiễm ngày càng phổ biến hơn ở NCMT, là những người luôn tiếp nhận sự điều trị HIV không đầy đủ, vì vậy sự khác nhau về kết quả điều trị có thể phụ thuộc vào sự khác nhau trong quá trình tiếp nhận sự điều trị HIV. Tỷ lệ ung thư gan và xơ gan ở người nhiễm HIV đồng nhiễm với HCV, HBV cao hơn hơn người nhiễm HIV đơn thuần từ 6,5 đến 11 lần [141]. HIV ảnh hưởng mạnh đến sự tiến triển của HCV trong đồng nhiễm dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan. Mặc dù, điều trị đầy đủ với ART cũng làm chậm tiến triển đến xơ gan và các biến chứng do HCV. Tỷ lệ sống tốt hơn đối với những người nhiễm HIV được điều trị ART hiệu quả cũng làm tăng tỷ lệ bệnh gan ở các nước phát triển. Sự lưu hành HCV trong quần thể nhiễm HIV cao hơn nhiều quần thể nói chung là những nơi gánh nặng HCV ước tính khoảng 2%. Điều đó cho thấy vai trò
25 quan trọng phòng chống lây truyền hơn nữa nhiễm HCV như là một biện pháp phòng chống bệnh đồng nhiễm ở những người nhiễm HIV. Nguy cơ trung bình lây truyền HCV được xếp trong bảng dưới đây. Mặc dù, cả hai có chung con đường lây nhiễm, sự lây truyền của cả hai vi rút này phụ thuộc vào kiểu lây truyền [179]. Bảng 1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình [179] Kiểu lây truyền HIV HCV HCV/HIV đồng nhiễm Giai đoạn chu sinh 7-50% 1-7% 1-20% Tiếp xúc tình dục 1-3% <1% <4% Vết thương xuyên da 0.3% <1% Chưa rõ 1.1.4.3. Đồng nhiễm HBV và HCV: HBV và HCV là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh gan mạn tính trên thế giới. Vì cùng chung đường lây truyền nên đồng nhiễm HBV/HCV phổ biến trong những cá nhân sống ở vùng dịch HBV và có nguy cơ cao lây nhiễm theo những con đường ngoài đường tiêu hóa như NCMT [136], BNCTNT [173], [80], bệnh nhân ghép tạng [48], [223] và bệnh nhân β- thalassemia [73]. Bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HCV mạn tính thường có biểu hiện lâm sàng và hậu quả nặng hơn nhiễm đơn với một vi rút viêm gan nhưng vì thiếu những nghiên cứu cộng đồng đủ lớn nên số đồng nhiễm HBV/HCV thực sự không được biết chính xác. Số lượng đồng nhiễm còn có thể ước tính chưa được chính xác vì tồn tại nhiễm HBV ẩn. Nói chung, xấp xỉ 2-10% bệnh nhân anti-HCV dương tính có HBsAg dương tính và sự lưu hành của anti-HCV có trong xấp xỉ 5-20% người nhiễm mạn tính HBV. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV: 1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV: 1.2.1.1. Phân loại:
26 Tính đa dạng bộ gen của các phân típ vi rút ở những vùng địa lý khác nhau là hậu quả trực tiếp của tỷ lệ sai số rất cao của enzyme sao chép ngược HIV là enzyme chịu trách nhiệm sao chép RNA vi rút vào DNA, một bước quan trọng trong chu trình sống của retrovirus [214]. Sự sao chép của HIV-1, như tất cả các vi rút RNA khác tạo ra, trung bình, một sai số trên 104 nucleotide. Sự biến đổi gen cao và tiến triển nhanh chóng của HIV-1 là những yếu tố quan trọng trong sự lây truyền ra thế giới. Tính đa dạng gen HIV-1 có nguồn gốc từ tỷ lệ biến dị và tái tổ hợp cao của enzym sao chép ngược kết hợp với một tỷ lệ quay vòng tái sinh cao để phù hợp với những điều kiện mới trong môi trường con người [175], [119], [90]. Nhóm M, mang đặc tính chủ yếu của HIV-1, được xếp thành 11 phân týp (subtype) hoặc nhánh (clade) mang tên từ A đến K, ngoài ra còn trên 15 dạng tái tổ hợp gen (CRFs) đang lưu hành không ổn định trong quần thể khác nhau trên thế giới. So với nhóm O, không có sự phân típ tương tự, tuy nhiên, cũng có dự định phân chia thành 5 cụm phát sinh loài từ I đến V. HIV-2 cũng có biến thể được chia thành 5 phân típ khác nhau và có khoảng cách đều nhau mang tên từ A đến E [45], [126]. Những thứ bậc phân típ là những dấu ấn dịch tễ học phân tử có giá trị để theo dõi chiều hướng dịch HIV-1. Những phân típ khác nhau có sự khác nhau về mức độ độc lực và sự lây truyền [72]. Phân típ HIV là công cụ phân tử quan trọng để giám sát sự thay đổi địa lý của dịch AIDS trên thế giới. Sự tồn tại tình trạng khác nhau có ý nghĩa trong quá trình sinh bệnh học của các phân típ HIV đã được xác định. Sự khác nhau liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán và hiệu quả đối với thuốc kháng vi rút trong một số biến thể HIV-1. Vì vậy, nó quan trọng trong giám sát dịch tễ học phân tử HIV-1 và đặc điểm gen của những dòng HIV-1 lưu hành [175], [119]. 1.2.1.2. Sự phân bố: Bảng 1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1
27 Phân típ Phân bố A Tây Phi, Đông Phi, Trung Phi, Đông Âu và Trung Đông B Bắc Mỹ, châu Âu, Đông Á, Mỹ La tinh, Australia C Nam Phi, Nam Á, Ethiopia D Đông Phi E Đông Nam Á F Châu Âu, Nam Mỹ G và H Nga, Trung Mỹ I Cyprus Theo nghiên cứu chuỗi gen của nhóm M, các phân típ từ A đến K phân tán theo khu vực. Phân típ A chịu trách nhiệm 80% trường hợp nhiễm HIV ở Tây Phi và 30% ở Đông Phi [104]. Phân típ B là nhóm gây dịch chính ở Tây Âu (60%), gây dịch cùng với phân típ A (11%), phân típ C (5%) và những phân típ khác (11%). Phân típ B cũng chiếm ưu thế ở châu Mỹ, ở lục địa Australia, một số nước châu Á như Korea, Ấn Độ và Singapore. Tại Nhật Bản là nơi phân típ B chiếm ưu thế (74%), những phân típ khác như phân típ C (3,5%), phân típ A (2,0%), phân típ F (1,0%) cũng lưu hành cùng với phân típ E (20%). Phân típ C đại diện cho 60% những trường hợp nhiễm HIV trên thế giới, chiếm ưu thế ở Đông Phi và Nam Á. Trung tâm phân típ C gần đây đã được xác nhận ở phía nam châu Phi như Botswana, Nam Phi và nó lan sang Ấn Độ và Trung Quốc. Ở châu Âu, phân típ C cũng tăng lên từ năm 2000, chủ yếu vì sự lây truyền từ những cá nhân có bằng chứng phơi nhiễm với những nước bên ngoài Vương Quốc Anh. Phân típ D chiếm 5 đến 40% trường hợp nhiễm ở những quốc gia vùng Đông và Trung Phi, nơi nó lưu hành cùng với phân típ A. Phân típ E (được đổi tên mới là CRF01_AE) đã phổ biến ở Việt Nam và các nước xung quanh có phần lớn những người NCMT. Phân típ E chiếm ưu thế ở Thái Lan (trên 80%) kèm theo một tỷ lệ nhỏ phân típ B, cũng là nơi có người NCMT chiếm đa số người nhiễm HIV [24], [22]. Phân típ F là vi rút phổ biến nhất ở Đông Âu. Phân típ I phát hiện đầu tiên ở Cyprus và Hy
28 Lạp đầu những năm 1990 và từ đó lan ra vùng Địa Trung Hải [175]. Nghiên cứu gần đây ở Senegal cho thấy, thời gian tiến triển bệnh do nhiễm phân típ A chậm hơn những người nhiễm phân típ không A. Ngược lại, phân típ A có nguy cơ lây truyền thẳng cao hơn phân típ D. Kết quả nghiên cứu từ vùng cận Sahara cho thấy những phân típ A, C, D và E thích ứng tốt với đường lây truyền qua đường tình dục khác giới trong khi đó phân típ B lại ít hiệu quả theo con đường này. Mặt khác, ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Nam Á, phân típ B lại lây truyền hiệu quả qua NCMT và qua người tình dục đồng giới. Ở đối tượng này lại không thấy các phân típ A, C, D và E xuất hiện Thể gen tái tổ hợp đóng vai trò chủ yếu trong dịch tễ học HIV trên thế giới, mặc dù sự lưu hành của các thể tái tổ hợp khác nhau giữa các vùng, các quốc gia [65]. Khi hai dòng HIV-1 khác biệt đang lưu hành và những dòng này xuất hiện ngay từ đầu trong những quần thể khác nhau nhưng những giới hạn quần thể này cuối cùng có thể phá vỡ, hai dòng vi rút này trở thành hòa trộn nhau trong một cá thể, thiết lập những điều kiện đối với sự tái tổ hợp trong các phân típ. Nếu một người bị nhiễm với hai phân típ HIV-1 khác nhau và sự tổ hợp gen có được là sự thiết lập phù hợp trong môi trường, khi đó những sự kiện này được gọi là thể gen tái tổ hợp lưu hành (CRF-circulating recombinant forms). Hiện nay, có khoảng 20 CRF được cập nhật và một số trong đó được mô tả một cách đầy đủ. Ví dụ, CRF01_AB được coi là CRF xuất hiện đầu tiên trong một người, là một dòng tái tổ hợp gồm hai phân típ A và B được tái tổ hợp về mặt di truyền. Một số CRF đã lan rộng: CRF01_AE có nguyên gốc từ Trung Phi, là hình thái gen chiếm ưu thế ở Đông Nam Á (83%) [101], [135]. Đặc biệt ở Thailand, Cambodia, Việt Nam, Malaysia, Trung Quốc [55]. CRF02_AG đang lưu hành ở Tây Phi (94% của toàn cầu). Ở Đông Âu, CRF03_AB lưu hành chủ yếu trong NCMT [59], [55;134]. CRF07_BC và CRF08_BC là biến thể chủ yếu lưu hành trong người NCMT ở Trung Quốc [134]. Danh sách của CRF HIV-1 ngày càng tăng liên tục, vừa do
29 những thể tái tổ hợp mới nổi lên ở những vùng có những nhánh (clades) khác cùng lưu hành và vừa do xuất hiện những đặc tính mới của những CRF cũ mà trước đây chưa nhận ra. Đã có thêm 6 CRF thêm vào trong vòng hai năm qua: CRF09_cpx, CRF16_A2D, CRF17_BF, CRF18_cpx, CRF19_cpx và CRF20_BG [205], [135]. Tất cả các đại diện của phân típ E ngay từ đầu được mô tả ở vùng Đông Nam Á, là dạng tái tổ hợp của phân típ A và E và tạo nên CRF01_AE. Các CRF01_AE được xác định có nguồn gốc từ Thái Lan và từ đó lan rộng sang các nước xung quanh như Việt Nam, Cambodia, Myanmar, Trung Quốc và Đài Loan. Chúng chiếm 84% các trường hợp nhiễm HIV-1, ngược lại những dạng tái tổ hợp khác chỉ chiếm 4% [128]. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các phân típ HIV-1 và CRF được phân lập từ những người có hành vi nguy cơ khác nhau. Một nghiên cứu ở Đài Loan từ 1988 đến 1998 cho thấy trong những người tình dục đồng giới và tình dục khác giới nam, nhiễm phân típ B là 52% và 78% và nhiễm CRF01_AE là 44% và 21%. So sánh nhiễm phân típ B và CRF01_AE giữa nam và nữ có sự khác nhau có ý nghĩa: nhiễm phân típ B ở nam là 68% và nữ là 14%; nhiễm CRF01_AE ở nam giới là 30% và nữ giới là 70%. Những phân tích này cho thấy sự phân bố khác nhau của các phân típ HIV-1 và dạng tái tổ hợp trong các vùng dịch và hành vi con người khác nhau. Các nghiên cứu còn cho thấy, những phân típ chiếm ưu thế từ đầu có thể bị biến đổi trong các quá trình phát triển của dịch. Tại Thái Lan, cuối những năm 1980, phân típ B chủ yếu trong người NCMT và CRF01_AE trong tình dục khác giới, hiện nay đã hoà trộn giống nhau trong quần thể người Thái [208]. Thực tế, từ khi bắt đầu đại dịch HIV đến nay, phân bố phân típ HIV ở châu Á đã thay đổi quá mạnh. Từ cuối những năm 1980 đến cuối những năm 1990, ở các nước châu Á có HIV lưu hành cao, phân típ B' (biến thể của phân típ B) chiếm ưu thế trong những người NCMT, đồng thời ở Thái Lan và một số vùng khác, CRF01_AE xuất hiện một cách độc lập trong
30 PNBD. Dần dần biến thể CRF01_AE lan rộng ở nhiều nước châu Á bao gồm Thái Lan, Cambodia và Việt Nam. Cũng tương tự, trước năm 2000, các nước xung quanh Đông Nam Á, như Indonesia và Malaysia, đã chứng minh CRF01_AE và phân típ B chiếm ưu thế [128]. Dần dần, tần số CRF01_AE tăng lên trong những NCMT và vượt qua phân típ B trở thành phân típ chiếm ưu thế. Trong nghiên cứu năm 2005 của Tee KK và cộng sự, không còn thấy sự có mặt của phân típ B trong người NCMT mà có mặt của dạng tái tổ hợp CRF01_AE/B là dòng chiếm ưu thế. Sự kiện trên phản ánh sự dịch chuyển chủ yếu của hai phân típ B và CRF01_AE tạo ra dòng CRF01_AE/B [198]. Mặc dù, dịch HIV/AIDS được nhận diện ở Đông Nam Á chậm hơn những nơi khác, nhưng những hành vi nguy cơ đã cho phép dịch lan rộng một cách nhanh chóng. Ngày nay, NCMT chiếm tới hơn 70% những trường hợp nhiễm HIV ở một số nước như Trung Quốc, Indonesia, Myanmar và Việt Nam. Cũng nhiều bằng chứng cho thấy, sự lây truyền qua tình dục khác giới của PNBD đã tăng mạnh trong những năm gần đây. Khuynh hướng này đã tạo ra sự dịch chuyển rõ rệt là CRF01_AE đã tăng mạnh trong tất cả các nhóm nguy cơ [182], [198]. 1.2.1.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen: Mặc dù, nghiên cứu về vai trò tính đa dạng gen trong sinh bệnh học và tiến triển của HIV còn có sự không thống nhất. Sự khác nhau giữa các phân típ HIV-1 chưa thấy rõ rệt và có thể chưa quan trọng bằng nghiên cứu về các yếu tố sinh học, hành vi và xã hội [65]. Nhưng những nghiên cứu về biến đổi gen, phân bố của các phân típ và các biến thể HIV-1 đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, phát triển vắc xin và dự đoán sự phát triển của HIV. Ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh: Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy sinh bệnh học và các nhiễm trùng cơ hội giữa phân típ B và CRF01_AE gần như nhau. Ngược lại, nghiên cứu tại châu Phi cho thấy sự khác nhau rõ rệt giữa các phân típ. Nghiên cứu về PNBD ở Senegal cho thấy phân típ không A
31 phát triển AIDS gấp 8 lần so với phân típ A và ở Uganda thì phân típ D tiến triển và giảm CD4 nhanh hơn phân típ A [77]. Ảnh hưởng đến sản xuất vắc xin: Tính đa dạng gen có ảnh hưởng đến lâm sàng và sức khỏe cộng đồng một cách có ý nghĩa. Phân loại kháng nguyên HIV khác nhau và khả năng biến đổi tiềm tàng của chúng đã cản trở đến việc phát triển vắc xin. Nhiều vắc xin đã cố gắng vào phân típ B, là phân típ lưu hành phổ biến nhất ở các nước phát triển. Tuy nhiên, phân típ B lại có vai trò nhỏ ở những nước châu Phi và châu Á là những khu vực có dịch phát triển mạnh. Đã có một chiến lược phát triển vắc xin đối phó với tính đa dạng của các phân típ HIV. Tuy nhiên, sử dụng vắc xin có phân típ đặc trưng thì phải sản xuất nhiều loại vắc xin, phải xét nghiệm hàng loạt quần thể khác nhau và rất hạn chế ở những vùng tính đa dạng của gen cao như vùng Trung Phi. Bên cạnh chiến lược trên, người ta đang thử nghiệm vắc xin đa giá, vắc xin chuỗi nhân tạo để đối phó với tính đa dạng của HIV. Tuy nhiên, khả năng tránh được biến dị của vắc xin có hiệu quả là không rõ [65]. Ảnh hưởng đến xét nghiệm: Tính đa dạng gen cũng đặt ra một vấn đề quan trọng đối với xét nghiệm và chẩn đoán HIV. Không có xét nghiệm chung nào có thể phát hiện tất cả các nhóm và các phân típ của vi rút, nhiều trường hợp không chẩn đoán được. Phần lớn các xét nghiệm HIV phát hiện kháng thể HIV. Nguyên gốc các xét nghiệm này chỉ sử dụng phân típ B. Các xét nghiệm thế hệ thứ ba có độ nhạy với nhóm O, hầu hết các phân típ của nhóm M nhưng vẫn có âm tính giả với phân típ D và có độ nhạy cao với phân típ B hơn so với các phân típ khác [65]. Xét nghiệm thế hệ thứ tư phát hiện cả kháng thể HIV và kháng nguyên p24 nổi lên những năm gần đây. Những xét nghiệm này có độ tin cậy khi xét nghiệm kháng thể kết hợp với xét nghiệm kháng nguyên phát hiện sớm. Chúng có thể nhạy cảm với CRF01_AE và có độ nhạy cao với phân típ nhóm M cũng như nhóm O và HIV-2. Tuy nhiên, vẫn có một số biến đổi trong các xét nghiệm đặc trưng này.
32 Ảnh hưởng đến điều trị: Cũng như vắc xin, điều trị HIV hiện nay như sử dụng chất ức chế men sao chép ngược có nucleoside và không nucleoside cũng như chất ức chế protease được phát triển ở các nước phát triển dựa trên HIV-1 phân típ B. Từ đó những thuốc này được sử dụng ở các nước đang phát triển vì vậy hiệu quả của các thuốc này với các phân típ không B trở thành vấn đề có ý nghĩa. Tóm lại, tính đa dạng của gen và sự phân bố của nó trên thế giới cũng như trong mỗi nước là vấn đề quan trọng cần làm sáng tỏ trong sự phức tạp của HIV và chắc chắn là biện pháp cần thiết cho việc kiểm soát HIV. 1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV 1.2.2.1. Phân loại: Hiện nay đã có 10 kiểu gen của HBV được xác định và được đặt tên theo chữ cái viết hoa từ A đến J. Sự phân loại kiểu gen HBV dựa vào sự khác biệt trình tự các nucleotide lớn hơn 8% toàn bộ bộ gen (genome) của vi rút. Độ dài của bộ gen biến đổi theo những kiểu gen HBV khác nhau. Độ dài của kiểu gen B, C, F, và H là 3215 nucleotide. Kiểu gen D có sự thiếu hụt 33 nucleotide trong Pres1 và chỉ có 3182 nucleotide. Các kiểu gen E và G thiếu hụt 3 nucleotide trong cùng khu vực của polymerase. Kiểu gen A biến đổi từ những kiểu gen khác bằng cách thêm vào 6 nucleotide trong khu vực protein cuối cùng của gene polymerase và trùng với gen nhân HBV. Trong một số kiểu gen HBV, tính đa dạng của một số phân típ gen cũng được mô tả với khoảng cách gen tối thiểu 4% [169]. 1.2.2.2. Sự phân bố các kiểu gen và phân típ gen HBV: Sự phân bố các kiểu gen HBV và một số phân típ (subtype) đã được nhận dạng có sự khác biệt theo vùng địa lý [134]. Kiểu gen A lưu hành rộng rãi ở vùng cận Sahara (phân típ A1), Bắc Âu (phân típ A2) và Tây Phi (phân típ A3). Kiểu gen B và C phổ biến ở châu Á [202]. Hiện tại, kiểu gen B được chia thành các phân típ gen từ B1 đến B6. Trong đó, phân típ gen B1 được
33 phân lập ở Nhật Bản, B2 gây dịch ở Trung Quốc, Đài Loan, B3 ở Indonesia, B4 ở Việt Nam, B5 ở Philippines và B6 được tìm thấy ở quần thể sống ở vùng Bắc cực. Kiểu gen C, bao gồm các phân típ gen từ C1 đến C5, chủ yếu tồn tại ở Đông và Đông Nam Á. Kiểu gen D với các phân típ D1-D5 lưu hành ở châu Phi, châu Âu, vùng Trung Đông và Ấn Độ [169]. Kiểu gen E hạn chế ở Tây Phi. Kiểu gen F với 4 phân típ (F1-F4) được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ. Kiểu gen G đã được thông báo ở Pháp, Đức và Mỹ. Kiểu gen H được tìm thấy ở Trung Mỹ. Gần đây, kiểu gen I, một sự tái tổ hợp mới giữa các kiểu gen A, C và G mới được phân lập ở Việt Nam và Lào [134], [124]. Kiểu gen J là típ gen mới nhất được xác định ở Nhật Bản [169], [115]. Theo một số nghiên cứu nhận xét, có liên quan giữa sự phân bố kiểu gen với các kiểu lây truyền. Ví dụ, kiểu gen B và C lưu hành ở vùng dịch cao như các nước châu Á, là những nơi mà sự lây truyền chu sinh và lây truyền đóng vai trò quan trọng. Ngược lại, những kiểu gen khác thường tìm thấy ở những vùng mà sự lây truyền ngang đóng vai trò chủ yếu (lây truyền do quan hệ tình dục, máu hoặc sinh hoạt mật thiết giữa những đứa trẻ). Do đó, kiểu gen HBV có thể được sử dụng như một phương tiện dịch tễ học trong điều tra sự lây truyền mẹ-con, chùm bệnh gia đình và sự phân bố theo địa lý của các kiểu gen HBV. Bảng 1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam [2] Tác giả T.T.T Huy B.H. Hoàng L.T.T Thủy T.T.H.Âu (2001) (2002) (2005) (2009) Labo khảo sát Nhật Bỉ Nhật VSDTTW Số mẫu khảo sát 55 72 40 42 Tỷ lệ kiểu gen B (%) 38,8 56 75 80,9 Tỷ lệ kiểu gen C (%) 53,8 44 18 19,1 1.2.2.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen: Các kết quả nghiên cứu cho thấy các kiểu gen HBV có thể ảnh hưởng trước mắt cũng như lâu dài nhiễm HBV (bảng 2): Bảng 1.4. Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV [134]
34 Kiểu gen B C A D E-J Cách lây truyền thẳng thẳng Ngang Ngang Ngang Khunh hướng mạn tính Thấp Cao Cao hơn Thấp hơn Không hơn hơn số liệu HBeAg dương tính Thấp Cao Cao Thấp Không hơn hơn hơn hơn số liệu Biến đổi huyết thanh Sớm Muộn Sớm Muộn Không HBeAg (seroconversion) hơn hơn hơn hơn số liệu Hậu quả lâm sàng (Xơ gan Tốt Xấu Tốt Xấu Xấu hơn ở và ung thư gan) hơn hơn hơn hơn kiểu gen F Đáp ứng với α-interferon Cao Thấp Cao Thấp Thấp hơn ở hơn hơn hơn hơn kiểu gen G Khuynh hướng chuyển thành mạn tính [134], [148]: Nghiên cứu gần đây cho thấy nhiễm cấp với kiểu gen A của HBV làm tăng nguy cơ tiến triển thành mạn tính. Ở Nhật Bản, nhiễm HBV kéo dài sau nhiễm cấp tính của kiểu gen A (23%) cao hơn nhiễm kiểu gen B (11%) hoặc C (7%). Đặc biệt, tăng nhiễm HBV cấp tính kiểu gen A sẽ dẫn đến phân bố lại các kiểu gen HBV của bệnh nhân viêm gan B mạn tính (CHB) ở những nơi mà tiêm chủng viêm gan B chưa được phổ biến. Ví dụ, Matsuura và cộng sự cho thấy sự lưu hành kiểu gen A của HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Nhật Bản tăng từ 1,7% năm 2000 đến 3,5% năm 2006 [125]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học, các bệnh nhân Trung Quốc có phân típ gen C2 đã phát triển thành mạn tính cao hơn nhiễm phân típ B2 [134]. Cùng với yếu tố trên, nhiễm HBV mạn tính có thể phụ thuộc vào thuốc dùng tiêm chủng, cường độ phản ứng khác nhau giữa vi rút và cơ thể chủ, cách lây truyền và sự phân bố khác nhau các kiểu gen. Biến đổi huyết thanh HBeAg và thanh thải huyết thanh HBsAg được công nhận như một sự kiện quan trọng trong diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính với tỷ lệ hàng năm ước tính 12% (với biến đổi huyết thanh HBeAg) và 2% (với thanh thải huyết thanh HBsAg). Biến đổi huyết thanh HBeAg sớm hơn thường là dấu hiệu có lợi, ngược lại, nếu không có hoặc xuất
35 hiện muộn sau dấu hiệu đa viêm gan (multiple hepatitis) có thể làm tăng thêm sự tiến triển của viêm gan mạn đến xơ gan; vì vậy nó có dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn. Nghiên cứu tại Đài Loan cho thấy, tỷ lệ biến đổi huyết thanh hàng năm ước tính của kiểu gen B (15,5%) cao hơn kiểu gen C (7,9%). Tuổi trung bình biến đổi huyết thanh HBeAg của bệnh nhân kiểu gen C cao hơn kiểu gen B một thập kỷ. Hơn nữa, nghiên cứu 460 trẻ em Đài Loan nhiễm mạn tính HBV cho thấy tỷ lệ huyết thanh HBeAg dương tính sau 20 năm với kiểu gen C là 70% và kiểu gen B là 40%. Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân kiểu gen C có thể làm chậm chuyển đổi huyết thanh HBeAg và vì vậy có giai đoạn tăng sinh HBV dài hơn bệnh nhân kiểu gen B. Với những yếu tố có hại này bệnh nhân kiểu gen C có khuynh hướng phát triển thúc đẩy xơ hóa, xơ gan và ung thư gan hơn bệnh nhân kiểu gen B. Những quan sát tương tự cũng đã được thông báo từ Hồng Kông và Nhật Bản [134]. Khi người mẹ có HBeAg dương tính, trẻ em sinh ra có nguy cơ rất cao nhiễm HBV và trong đó có đến 90% nguy cơ phát triển mạn tính nếu như không được sử dụng vắc xin và immunoglobulin HBV sau khi sinh. Hầu hết phụ nữ nhiễm kiểu gen C chắc chắn có HBeAg dương tính trong tuổi mang thai của họ, ngược lại phụ nữ nhiễm các kiểu gen khác chắc chắn có anti-HBe dương tính. Điều này khẳng định, ở những nơi lây truyền chu sinh đóng vai trò chủ yếu, thì kiểu gen C chiếm ưu thế [148]. Hầu hết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm kiểu gen C có bệnh gan (bao gồm xơ gan và ung thư gan) nặng hơn bệnh nhân nhiễm kiểu gen B [212]. Kiểu gen HBV cũng có thể ảnh hưởng đến những nét đặc trưng lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan [134], [148]. Cũng như các kiểu gen khác, tử vong liên quan đến bệnh gan thường gặp ở bệnh nhân HBV kiểu gen D và F hơn nhiễm típ gen A [134]. Sự tương tác các kiểu gen HBV, tải lượng và đột biến vi rút: Nghiên cứu về mối tương quan trên cho thấy, tải lượng HBV (HBV viral load) ở bệnh nhân có kiểu gen C cao hơn kiểu gen B. Kiểu gen C có tải lượng vi rút cao thì
36 có nguy cơ ung thư gan (HCC) cao hơn 5 đến 26 lần so với nhiễm các kiểu gen khác [184], [134]. Nghiên cứu gần đây cho thấy, ảnh hưởng của kiểu gen HBV với hai liệu pháp điều trị hiện nay là sử dụng interferon và các thuốc nucleosides. Kiểu gen A đáp ứng với điều trị IFN-α tốt hơn kiểu gen D. Các kiểu gen E, F và H hình như nhạy cảm với liệu pháp IFN-α kiểu gen G. Tuy nhiên, cũng cần phải có nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định vấn đề quan trọng này [134]. Tóm lại: Những bằng chứng trên cho thấy các kiểu gen, phân típ gen HBV có ảnh hưởng mạnh đến sự phát triển bệnh [148]. Trên cơ sở những bằng chứng đã tích lũy được người ta đi đến khuyến cáo người mang HBV cần phải thường xuyên xác định kiểu gen để nhận biết người có nguy cơ tiến triển bệnh gan cao hơn và những ai có ích lợi nhất khi sử dụng liệu pháp IFN. Trong tương lai, cần phải phân biệt các kiểu gen khác nhau để có một chế độ điều trị tốt nhất cho những người nhiễm HBV mạn tính [134], [169]. 1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV: 1.2.3.1. Phân loại: Dựa trên cơ sở tính đa dạng về bộ gen, các chủng HCV có thể được phân thành các nhóm chính gọi là kiểu gen. Các kiểu gen được chia thành các phân típ (subtype). Hiện nay có ít nhất 6 kiểu gen HCV chủ yếu được nhận biết (được ghi theo số thứ tự từ 1 đến 6) dựa trên sự biến đổi chuỗi nucleotide khoảng 30-50% với mỗi kiểu gen, 15-30% trong mỗi phân típ gen [49]. Có hơn 50 phân típ được ghi nhận theo thứ tự alphabetic letter [52], [131],[183], [196]. Nhiều tác giả có nhận định như trên nhưng cũng có các tác giả cho rằng, có 11 kiểu gen chủ yếu đã được ghi nhận với hơn 90 phân típ được mô tả [172], [220], [185]. 12.3.3. Sự phân bố: Sự phân bố các kiểu gen HCV tồn tại theo những vùng địa lý rộng lớn khác nhau. Các kiểu gen 1, 2 và 3 phân bố khắp thế giới nhưng ngược lại các
37 kiểu gen 4, 5 và 6 chỉ được tìm thấy chủ yếu ở những vùng riêng biệt. Kiểu gen HCV-1 chiếm gần một nửa những trường hợp nhiễm HCV [108]. Mặc dù các kiểu gen HCV 1, 2 và 3 xuất hiện ở tất cả các vùng địa lý của thế giới, nhưng sự lưu hành các mối quan hệ của chúng thay đổi từ vùng này sang vùng khác. Những phân típ HCV 1a và 1b là những phân típ phổ biến nhất ở Mỹ và cũng chiếm ưu thế ở châu Âu. Ở Nhật Bản, phân típ 1b chịu trách nhiệm đến 73% những trường hợp nhiễm HCV. Phía bắc Đài Loan phân típ 1b chiếm tới 60-70%, phía nam phân típ 1b chiếm 50% và 30-41% là phân típ 2a [132]. Ở Brazil, nghiên cứu đã chứng minh kiểu gen HCV-1 lưu hành phổ biến nhất, sau đó là kiểu gen HCV-3 [138]. HCV-3 phổ biến ở Ấn Độ, Đông Nam Á [218]. Mặc dù phân típ HCV 2a và 2b phổ biến tương đối ở Bắc Mỹ, châu Âu và Nhật Bản, phân típ 2c được tìm thấy phổ biến ở Bắc Italia. Phân típ HCV-3a lưu hành nhiều ở những người NCMT ở châu Âu và nước Mỹ. Kiểu gen HCV-4 lưu hành ở Bắc Phi và Trung Đông. Các kiểu gen 5 và 6 của HCV hình như lại giới hạn ở Nam Phi (kiểu gen HCV-5) và Hồng Công (kiểu gen HCV-6). Các kiểu gen HCV-7, -8 và -9 lại được nhận diện chỉ ở những bệnh nhân người Việt Nam, các kiểu gen 10 và 11 ở những bệnh nhân là người Indonesia [220], [49]. Theo Chao DT và cộng sự (2011), HCV- 6 chiếm ưu thế ở những nước Đông Nam Á như Singapore, Lào, Thái Lan, Việt Nam và Myanmar cũng như các vùng xung quanh. Thậm chí, ở Việt Nam và Myanmar, sự lưu hành của HCV-6 chiếm đến 50% [69]. Sự phân bố địa lý và tính đa dạng của các kiểu HCV có thể đưa ra giải thích về nguồn gốc lịch sử của HCV. Sự hiện diện của số các phân típ trong mỗi kiểu gen HCV ở một số vùng của thế giới như châu Phi và Đông Nam Á, có thể cho thấy HCV đã gây dịch trong một thời gian dài. Ngược lại, tính đa dạng có giới hạn của các phân típ quan sát được ở Mỹ và châu Âu có thể liên quan đến sự xuất hiện gần đây của những vi rút này từ những vùng nhiễm trùng gây dịch.
38 1.2.3.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen Mặc dù ảnh hưởng của tính đa dạng và các kiểu HCV đối với quản lý lâm sàng nhiễm HCV mạn tính chưa được thiết lập nhưng vai trò như một dấu ấn dịch tễ học đã thể hiện rõ ràng. Hơn nữa, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm vi rút học và huyết thanh học để phát hiện HCV có thể bị ảnh hưởng bởi tính đa dạng của HCV. Vì sự tập trung theo vùng địa lý của những kiểu gen HCV khác nhau, nên việc xác định kiểu gen có thể là một dụng cụ có ích trong việc theo dõi sự xuất hiện dịch HCV trong một quần thể nhất định [222]. Các kiểu gen 3a và 1a có sự kết hợp chặt chẽ với NCMT và kiểu gen 1b thường xuất hiện hơn ở người nhiễm HCV qua đường truyền máu. thông tin này có thể có ích trong theo dõi dịch HCV. Vai trò của các kiểu gen HCV trong sự tiến triển sang mạn tính vẫn còn chưa thống nhất [131]. Tuy nhiên, nghiên cứu sâu vai trò của các kiểu gen HCV với sự tồn tại dai dẳng của nhiễm HCV sau phơi nhiễm cấp tính cho thấy tỷ lệ tiến triển sang mạn tính của HCV là 92% ở những bệnh nhân phơi nhiễm với HCV kiểu gen 1b. Các kiểu gen khác tỷ lệ này chỉ từ 33% đến 50%. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, sự lưu hành của phân típ 1b ở bệnh nhân ung thư gan cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân viêm gan mạn tính và bệnh nhân xơ gan [131]. Những số liệu này cung cấp bằng chứng cho thấy các yếu tố vi rút, bao gồm kiểu gen HCV, có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tiến triển sang mạn tính sau phơi nhiễm cấp tính với HCV. Kiểu gen HCV có vai trò quan trọng trong sự đáp ứng với điều trị kháng vi rút [219]. Vì vậy, kiểu gen cần phải được xác định trong tất cả các trường hợp nhiễm HCV trước khi tiến hành điều trị để quyết định thời gian điều trị và các khả năng đáp ứng thuốc có thể xảy ra [131]. Bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1 và 4, nói chung đáp ứng với liệu pháp IFN kém hơn kiểu gen
39 2 và 3. Đáp ứng điều trị của kiểu gen 6 ở vào khoảng trung gian giữa kiểu gen 1 và các kiểu gen 2, 3 [131], [103], [219]. HCV là vi rút có khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ dẫn đến tỷ lệ mạn tính cao (có khi trên 80%). Cơ thể chủ không tạo được miễn dịch bảo vệ sau khi khỏi bệnh và có nguy cơ tái nhiễm. Vì tính đa dạng cao mà việc nghiên cứu sản xuất vắc xin phòng bệnh cũng như điều trị viêm gan C gặp rất nhiều khó khăn. Hiện nay chưa có vắc xin viêm gan C. Sự lưu hành và tỷ lệ mắc của HCV có thể biến đổi theo cả địa lý và tiến triển của các yếu tố nguy cơ [137]. Sự phân bố các kiểu gen HCV như là một trách nhiệm về nguồn nhiễm HCV ở các đối tượng NCMT, BNCTNT, truyền máu, hemophilia và một số đường truyền HCV khác. Nghiên cứu của Martial và cộng sự (2004) cho thấy: phân típ HCV 1a phổ biến hơn ở nhóm NCMT (42%) so với BNCTNT (22%), truyền máu (12%) hoặc bệnh hemophilia (25%). Ngược lại, phân típ 1b ở đối tượng NCMT (21%) ít hơn các nhóm khác: BNCTNT (70%), truyền máu (75%) và hemophilia (69%). Kiểu gen HCV 3 phổ biến hơn ở NCMT (17%) so với bệnh nhân truyền máu (3%) hoặc hemophilia (6%) nhưng không thấy HCV 3 trong tất cả BNCTNT [144]. Ở Đông Nam Á, đặc biệt Việt Nam và Thái Lan, phân típ gen 1a, 6a và 3a lưu hành phổ biến chủ yếu do NCMT [137]. Phân típ gen chủ yếu ở quần thể chung người Việt Nam là phân típ 1b (45,9%) [12], [8]. Tại Hồng Kông, phân típ 6a xấp xỉ 30% người hiến máu nhiễm HCV nhưng chiếm tới 60% trong người NCMT nhiễm HCV [137]. Khác với các vùng trên, nghiên cứu trên 45 đơn vị có BNCTNT ở Tehran cho thấy, kiểu gen HCV ở những BNCTNT ưu thế là phân típ 3a (30,3%) và 1a (28,8%), Phân típ 1b (18,2%), kiểu gen HCV 4 (16,7%). Kiểu gen HCV-2 không tìm thấy [105]. Phân típ 1a cũng chiếm ưu thế ở những BNCTNT ở miền trung Brazil nhiễm HCV: Phân típ 1a (65,7%), phân típ 1b (26,7%) và 3a (7,6%) [82]. Người NCMT, ưu thế nhất cũng là phân típ gen1a (63,4%), phân típ gen 3a (19,5%) và 1b (17,1%) [138].
40 Sự phân bố các kiểu gen HCV trong quần thể nhiễm HIV phản ánh đường lây truyền HCV chủ yếu. Phân típ gen 1b chiếm hơn hai phần ba những trường hợp nhiễm HCV sau truyền máu và vì vậy là típ gen ưu thế trong những bệnh nhân hemophilliac [82], [196]. Ngược lại, típ gen 1a và 3a thường gặp hơn trong những người NCMT [144]. Các tác giả Đài Loan cũng cho thấy, Các kiểu gen HCV lưu hành ở người NCMT, đặc biệt NCMT nhiễm HIV khác biệt các típ gen HCV lưu hành ở quần thể chung [132]. Phân tích nghiên cứu cho thấy, những người NCMT có thời gian tiêm chích và du lịch ở Trung Quốc và Đông Nam Á, những khu vực có sự lưu hành cao của các típ gen 1a, 3 và 6 [137]. Căn cứ vào giá trị tiên lượng của các kiểu gen HCV và tải lượng HCV với đáp ứng điều trị, bệnh nhân đồng nhiễm cần phải được xem xét, như là một quần thể khó khăn trong điều trị [165]. 1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan làm tăng khả năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao: 1.3.1. Người nghiện chích ma tuý (NCMT) NCMT xuất hiện ở hầu hết các nước và nhiễm HIV lưu hành phổ biến trong nhiều quần thể NCMT. Ước tính có khoảng 16 triệu (thay đổi 11-21 triệu) NCMT trên thế giới, trong đó 10,3 triệu (78%) người NCMT là ở các nước đang phát triển. Số NCMT ở các nước Nam và Đông Nam Á có khoảng 3,3 triệu [146], [39], [38], [116]. Sau gần 30 năm đại dịch HIV, NCMT vẫn là mối nguy cơ cao nhiễm HIV. Dịch HIV ở nhiều nước trên thế giới là do NCMT và có quan hệ tình dục với bạn tình có TCMT. Ước tính ít nhất 10% những trường hợp nhiễm mới HIV, nếu tính cả châu Phi thì đến 30%, thuộc về người NCMT và xấp xỉ 3 triệu người NCMT đang sống với HIV/AIDS [213]. TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là HCV, HBV, HIV [109], [191]. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ tiêm chích nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Phân tích 716 NCMT tình nguyện trong nghiên cứu cohort với 49-72 tháng. Tỷ lệ lưu hành huyết thanh
41 lần lượt với HCV, HBV, HIV là 76,9%, 65,7%, 20,5% với thời gian sử dụng đến 6 năm và với thời gian tiêm chích đến 1 năm thì tỷ lệ nhiễm lần lượt là 64,7%, 49,8%, 13,9%. Kết quả cho thấy hầu hết sự lây truyền xảy ra trong 6 năm đầu tiên và cũng lưu ý đến tỷ lệ lây nhiễm cao xảy ra trong năm đầu tiêm chích. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Việt Nam, 2 năm 2005-2006, tỷ lệ hiện nhiễm HIV rất cao trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng Ninh (58,7%), Hà Nội (23,4%), TP. Hồ Chí Minh (34,0%) và Cần Thơ (36,6%), Bắc Ninh (21,4%) [31], [4], [34], [25]. NCMT là nguy cơ nhiễm HCV cao nhất trên Thế giới hiện nay [75], [149], [53]. Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [84], [40]. Trong mỗi vùng tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT cũng có sự biến đổi lớn như 10- 96% ở Đông Âu và Trung Á, 10-100% ở Nam và Đông Nam Á, 2-100% ở Mỹ La tinh, 8-90% ở Bắc Mỹ. Ở Trung Quốc, Puerto Rico, Nga, Thái Lan và Việt Nam ước tính lưu hành đồng nhiễm HCV/HIV ở người NCMT tới 90% [84]. Nghiên cứu mới đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT nhiễm HCV và 99,6% người nhiễm HIV-1 đồng nhiễm HCV [70]. Nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ), 87%-96,9% ở TP. Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. HCV có khả năng lây nhiễm qua đường kim tiêm cao gấp 10 lần so với HIV. Dùng chung kim tiêm, thậm chí chỉ một lần cũng có thể lây truyền hoặc nhiễm HCV. Các biện pháp giảm tác hại đã không thành công với nhiễm HCV. Sử dụng ma túy chắc chắn dễ phơi nhiễm và mỗi phơi nhiễm dễ lây truyền HCV hơn HIV [149]. Nguy cơ nhiễm tăng theo thời gian tiêm chích: 33% trường hợp có anti-HCV (+) ngay trong 6 tháng đầu TCMT và tỷ lệ đó tăng nhanh đến 62% - 90% sau 1 năm. Nói chung, phần lớn nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tình trạng NCMT, đặc biệt ở những nước phát triển. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ
42 nhiễm HCV ở người NCMT thay đổi từ 40% đến 90% [100], [133]. Yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm HCV là giới (nam giới), tuổi càng cao tỉ lệ nhiễm càng tăng, thời gian tiêm chích, mức độ dùng chung bơm kim tiêm và quan hệ tình dục với bạn tình có TCMT [166]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh (2002), nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân có tiền sử NCMT cao gấp 45, 4 lần so với bệnh nhân nhiễm HCV không có tiền sử NCMT [19], [149]. Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là các nước châu Á). Ước tính năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu) người NCMT nhiễm HBV, lớn nhất là Đông Nam Á và Đông Âu [157]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B được sử dụng cho NCMT nhiều nhất [53]. 1.3.2. Phụ nữ bán dâm (PNBD) Theo Guteerrez và cộng sự, 2004, nghiên cứu 762 người PNBD nhập cư vào Tây Ban Nha (75,3% từ các nước cận Sahara, 18,2% từ Nam Mỹ và 6,4% từ Đông Âu) từ năm 1998-2003 ở Madrid. Kết quả dương tính với HIV- 1 là 5,2%, HBsAg dương tính 3,5%, anti-HCV dương tính 0,8%. HIV-2 và HTLV-II đều không có phản ứng [94]. Ở Việt Nam, theo kết quả giám sát trọng điểm HIV, dịch HIV/AIDS tăng nhanh từ năm 1998 đến nay nhất là ở nhóm đối tượng NCMT và PNBD. Tỷ lệ PNBD nhiễm HIV tăng dần theo từng năm: Năm 2002: 14,5%, 2003: 15%, 2004: 15,5%. Năm 2005-2006, tỷ lệ nhiễm HIV được xác định rất cao như PNBD đường phố ở Cần Thơ là 29%, ở Hà Nội là 23% [32]. PNBD có sử dụng ma tuý có khuynh hướng ngày càng cao và được xem như một hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Hành vi TCMT là yếu tố nguy cơ chủ yếu làm lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD [32]. Theo nghiên cứu năm 2000 của N.V. Khanh, trên 300 PNBD mới bị bắt vào trại Lộc Hà, Hà Nội, tỷ lệ xét nghiệm có ma túy trong nước tiểu là 38%
43 [16]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 398 PNBD đường phố ở TP. Hồ Chí Minh cho thấy: PNBD sử dụng ma túy có nguy cơ lây nhiễm HIV cao gấp 66 lần so với PNBD không sử dụng ma túy. Bảng 1.5 Lưu hành HIV trong PNBD một số tỉnh Việt Nam [32] Thành phố Năm Quần thể nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ nhiễm HIV Hồ Chí Minh 2000 PNBD không NCMT 58 27,6% PNBD NCMT 53 67,9% Hồ Chí Minh 2003 PNBD 381 11% PNBD nghiện ma túy 61 44,3% Hải Phòng 2004 PNBD 215 29,8% Một số công trình nghiên cứu đã cho thấy mại dâm là một yếu tố nguy cơ cao nhiễm HCV [19], [11]. Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh với 392 PNBD tỷ lệ nhiễm HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không sử dụng ma túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19]. 1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL) HIV, HBV, HCV là các vi rút nguy hiểm nhất trong các nhiễm trùng qua đường truyền máu và là gánh nặng trong chăm sóc sức khỏe toàn cầu [51]. Vì nguy cơ nhiễm trùng có thể lây truyền còn lại của mỗi đơn vị máu hiến tặng bằng với nguy cơ mỗi đơn vị máu truyền nên nguy cơ nhiễm trùng tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền. Nguy cơ lây nhiễm của vi rút trong giai đoạn cửa sổ không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có miễn dịch im lặng (immunosilent infections) làm tăng nguy cơ nhiễm của người nhận máu truyền [71], [57]. Kỹ thuật sàng lọc ở những nước phát triển cho phép nguy cơ nhiễm trùng do nhận máu truyền nhiều lần thấp. Nguy cơ với mỗi đơn vị là 1 trên 10 triệu với HIV, 1 trong 3 triệu với HCV 1 trong 72.000 đối với HBV ở Canada, 1999-2000 [71], [176], [57].
44 Bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm HCV cao. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) có tỷ lệ nhiễm đến 87% ở Đức, 70% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu ở Italia trên 1000 bệnh nhân Thalassemies có đến 80% anti-HCV (+) [87]. Nhiễm HCV là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong ở bệnh nhân haemophilia. Tử vong vì bệnh gan do HCV ở bệnh nhân hemophilia cao gấp 17 lần tử vong vì bệnh gan do nhiễm HCV ở quần thể chung. Bệnh nhân hemophilia bị đồng nhiễm HCV và HIV chắc chắn phát triển suy gan mất bù cao hơn 21 lần so với nhiễm HCV đơn thuần [199]. Thực sự, tất cả những bệnh nhân hemophilia là những người cần phải truyền yếu tố đông máu trước năm 1985, khi chưa có kỹ thuật bất hoạt vi rút đều nhiễm HCV. Trong đó xấp xỉ 80% trở thành nhiễm mạn tính với 20% tiến triển đến giai đoạn cuối (xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan) sau 20 năm [88], [176]. Nguy cơ nhiễm HCV do được truyền các sản phẩm của máu như các yếu tố đông máu, globulin miễn dịch do không được xử lý bất hoạt vi rút. Sau khi áp dụng chương trình sàng lọc anti-HCV ở người cho máu, nguy cơ nhiễm HCV giảm xuống rõ rệt. Hiện nay, máu truyền đã được sàng lọc anti-HCV bằng kỹ thuật ELISA thế 2 và 3, nguy cơ nhiễm HCV sau truyền máu còn rất nhỏ: 0,01-0,001% trong một đơn vị máu truyền. Brazil (2005): Nghiên cứu cắt ngang 353 BNTMNL, tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất (16,7%), HIV (1,7%), HBV (0,8%) và đồng nhiễm 1,7%. Nhiễm HCV vẫn có tỷ lệ lưu hành cao nhất trong đối tượng này. Tỷ lệ HCV tăng cao được phát hiện ở bệnh nhân hemophilacs (56,6%) và BNCTNT (61,5%). HBV phổ biến ở BNCTNT. HIV chủ yếu tìm thấy ở bệnh nhân hemophiliacs [199], [200]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh, nghiên cứu 82 BNTMNL thì tỷ lệ nhiễm HCV là 10,97%. Tỷ lệ viêm gan C sau truyền máu ở nhóm được truyền máu có sàng lọc anti-HCV thấp hơn so với nhóm không sàng lọc (1,75% so với 32,0%, p<0,01). Tỷ lệ 1,75% nhiễm HCV sau sàng lọc HCV cho thấy nguy cơ lây truyền qua giai đoạn cửa sổ, hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể
45 có sự lây nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị [19]. Mặc dù, kỹ thuật sàng lọc được cải thiện nhưng nhiễm HBV vẫn là nguy cơ cao lây nhiễm qua đường truyền máu. Nguy cơ đó liên quan đến giai đoạn cửa sổ, người mắc viêm gan B thể ẩn [67]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B là phương tiện phòng chống hữu hiệu cho người có nguy cơ lây nhiễm. 1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT) Nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở BNCTNT. Trong các vi rút gây viêm gan, HBV và HCV là quan trọng nhất gây bệnh cho hầu hết bệnh nhân [181], [173], [151], [120], [160], [111], [58], [97], [217]. Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh nhân và nhân viên đều có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B. Lưu hành HBV trong quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% nhưng ở các nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Đến 60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm gan mạn tính. Tuy nhiên, nhiễm HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Nguyên nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân HBV dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên [173]. HCV là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong của bệnh nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu hành HCV trong BNCTNT là cao và thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến 60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo trong một quốc gia [173], [98], [110]. Mặc dù đã được chú ý và thực hiện sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước phát triển thay đổi từ 3% đến 31% và trên 50% ở một số nước đang phát triển [93], [83], [79], [221].
46 Hình 1.4 Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương [111] Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị chạy thận, có ghép tạng trước đây, có NCMT, nam giới, độ tuổi người bệnh, [166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh nhân nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Vì vậy, chạy thận nhân tạo ở nhà nhiễm HCV (8%) thấp hơn thực hiện ở bệnh viện (25%). Khuyến cáo của CDC (Mỹ), các biện pháp khử khuẩn dụng cụ được tiến hành sau mỗi lượt bệnh nhân đã giảm nguy cơ lây truyền HCV ở các đơn vị Thận nhân tạo. Tuy nhiên, sự lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực hiện vẫn cần phải thực hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu. Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ BNCTNT đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Ở Việt Nam trước đây chưa chú ý đến lây nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị lọc máu. Năm 1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm anti-HCV (+) là 82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến năm 2002, tỷ lệ anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân
47 lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao hơn bệnh nhân không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2-30,4), p<0,001) [18]. Sự lưu hành nhiễm HIV trong quần thể BNCTNT biến đổi theo từng quốc gia và vùng địa lý khác nhau. Liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống nhiễm HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181]. 1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV Chiến lược dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV; đặc biệt trong trường hợp HIV đồng nhiễm với những vi rút HCV, HBV, bao gồm: Tiêm chủng vắc xin viêm gan B, giáo dục mọi người về bao cao su và tình dục an toàn, giảm tác hại cho người NCMT. Thực hành lọc máu và sản phẩm máu, thủ thuật y học an toàn [59], [60], [61], [113]. Thuốc kháng vi rút đã được sử dụng có hiệu quả trong điều trị nhiễm HIV cũng như HBV, HCV [59], [60], [74]. Tuy nhiên, khi lựa chọn chế độ điều trị kháng vi rút vì cần phải được xem xét, nhất những đối tượng nguy cơ cao. Tất cả các thuốc kháng vi rút đều có nguy cơ tiềm tàng gây độc gan cấp tính hoặc mạn tính. Nguy cơ này tăng lên gấp 2 đến 3 lần khi có thêm bệnh gan mạn tính như HBV và HCV. Nguy cơ gây độc gan có thể giảm hoặc biến mất nếu như viêm gan được điều trị thành công [59], [60]. Vì vậy, người ta đưa ra khuyến cáo: tất cả bệnh nhân HIV dương tính cần phải được sàng lọc HBV và HCV, tiêm vắc xin viêm gan B. Điều trị HBV và HCV cần phải được xem xét trước khi điều trị cho người nhiễm HIV đồng nhiễm [30], [64]. - Dự phòng nhiễm HIV: Theo TCYTTG, dự phòng nhiễm HIV có hiệu quả phải bao gồm sự phối hợp chặt chẽ, đồng thời của các chiến lược khác nhau: An toàn truyền máu, sử dụng BCS và tình dục an toàn, tư vấn và xét nghiệm HIV, thực hiện chương trình giảm tác hại, phòng chống lây truyền mẹ-con, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong cơ sở y tế, quản lý và điều trị các BLTQĐTD. Tăng cường các biện pháp dự phòng với các đối
48 tượng nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ, tình dục đồng giới, những người phải nhận máu và các sản phẩm máu truyền thường xuyên, bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo, [13], [28]. - Dự phòng nhiễm HBV: Có 3 chiến lược chủ yếu: Một là thay đổi hành vi, hai là miễn dịch thụ động và ba là miễn dịch chủ động: - Thay đổi hành vi: Hành vi tình dục an toàn và sử dụng BCS, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và cải thiện biện pháp sàng lọc máu để hạ thấp nguy cơ lây truyền. Bao cao su là biện pháp hiệu quả dự phòng BLTQĐTD như HIV, HCV và nhất là HBV. Có thể giảm đến 40% sự lưu hành và 66% bằng chứng huyết thanh của HBV khi nghiên cứu ở PNBD ở những nước lưu hành cao. Vì vậy, giáo dục thay đổi hành vi, tình dục an toàn rất quan trọng [60], [61]. Thay đổi hành vi được cho là có ích lợi với các nước phát triển hơn các nước đang phát triển, là những nơi mà trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ lớn nhất nhiễm bệnh. Những nước đang phát triển thì dự phòng miễn dịch cả thụ động và chủ động đều rất hiệu quả. - Dự phòng miễn dịch thụ động: Được sử dụng trong 4 trường hợp: Trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HBV, hai là phơi nhiễm với kim tiêm đã sử dụng, ba là phơi nhiễm tình dục và bốn là sau ghép gan. - Miễn dịch chủ động: Dự phòng bằng vắc xin là chiến lược quan trọng nhất để giảm nguy cơ nhiễm HBV mạn tính và các biến chứng của nó [81]. Từ năm 1991, TCYTTG khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan B là hệ thống tiêm chủng quốc gia ở các nước có tỷ lệ lưu hành từ 8% trở lên và tất cả các nước từ năm 1997. Đến năm 2002, 154 nước đã có chương trình tiêm chủng vắc xin viêm gan B thường xuyên [187], [106], [107]. Đến 2008, TCYTTG đã mở rộng chương trình tiêm chủng phòng bệnh viêm gan B cho 177 quốc gia với 69% trẻ em được nhận đủ 3 liều vắc xin [89], [81], [178]. Các chiến lược trên là để dự phòng nhiễm mới. Người ta còn dự phòng hậu quả bệnh học của nhiễm HBV mạn tính bằng điều trị thuốc kháng vi rút [107], [89]. Mặc dù
49 hiệu quả phòng viêm gan B nhưng sự tiếp cận tư vấn, xét nghiệm và phòng bệnh bằng vắc xin đối với những người có nguy cơ cao (NCMT, PNBD, tình dục đồng giới nam, người bị phạt tù, ) thường bị bỏ lỡ [62]. - Dự phòng nhiễm HCV: Vì chưa có biện pháp dự phòng miễn dịch đặc hiệu nên dự phòng chủ yếu là cần phải giảm sự lây truyền vi rút. Tập trung vào những đối tượng có nguy cơ nhiễm vi rút, cung cấp giáo dục, tư vấn giảm nguy cơ: tình dục an toàn, sử dụng BCS, tiêm chích an toàn, sàng lọc HCV, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế và điều trị lạm dụng thuốc. Đối tượng cần quan tâm: - Người NCMT hoặc đã từng TCMT chỉ một hoặc vài lần. Khác với nhiễm HIV, HCV còn được tìm thấy mật độ cao ở dụng cụ lọc, thìa và dụng dịch pha chất ma túy, vì vậy dụng cụ nhiễm bẩn cũng là nguồn lây truyền HCV. Người đã từng được truyền máu, yếu tố đông máu hoặc các sản phẩm máu (bệnh nhân mắc thalassemia hoặc hemophilia, ), BNCTNT hoặc đã từng chạy thận nhân tạo. - PNBD hoặc người có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, quan hệ tình dục không bảo vệ. Trẻ sinh ra phụ nữ có HCV dương tính. - Nhân viên y tế làm các công việc có tiếp xúc với máu, dịch cơ thể. Những người phải điều trị bệnh lâu dài. - Những người có bằng chứng mắc bệnh gan mạn tính [195]. CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
50 Hình 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên địa bàn thành phố Hà Nội, bao gồm các quận, huyện Ba Đình, Đống Đa, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trưng, Tây Hồ, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Gia Lâm (Hà Nội cũ) và 2 bệnh viện trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội (Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học và Truyền máu trung ương). Thực hiện phỏng vấn và lấy mẫu XN máu tại thực địa sau đó thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV, HBV, HCV và xét nghiệm sinh học phân tử của các vi rút tại Phòng xét nghiệm chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương. 2.1.2. Thời gian nghiên cứu:
51 Điều tra nghiên cứu thực hiện từ tháng 4 đến tháng 8 hàng năm, trong 3 năm liên tiếp 2008-2010. 2.2. Đối tượng nghiên cứu Trên cơ sở các nghiên cứu trước đây, một số đối tượng có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền qua đường máu được chúng tôi lựa chọn: - Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng: + Người nghiện chích ma túy (NCMT). + Phụ nữ bán dâm (PNBD). - Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị: + Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT). + Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL). 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: + Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng: NCMT là nam giới nghiện chích ma túy hiện đang sống tại cộng đồng ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu. PNBD là nữ giới có tham gia hoạt động bán dâm hiện đang sống tại cộng đồng ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu. + Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị: Là bệnh nhân đang được điều trị thường xuyên tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học-Truyền máu trung ương. ĐTNC không trùng lặp trong các năm nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: + NCMT, PNBD không ở thường xuyên trên địa bàn thành phố, trùng lặp trong danh sách đã có. + BNCTNT, BNTMNL cấp cứu, chỉ điều trị một lần và trùng lặp trong danh sách đã có. 2.3. Phương pháp nghiên cứu
52 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu Dịch tễ học mô tả cắt ngang 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 2.3.2.1. Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả pq Z 2 . n = 1 2 2 e Trong đó: n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có. p: tỷ lệ (%) hiện mắc được ước định ở mức cao nhất tại thời điểm nghiên cứu. q: 100-p e: Độ chính xác mong muốn. Z(1- /2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê , nếu: 1. Cỡ mẫu cho nhóm NCMT và PNBD p= 0,23 (tỷ lệ nhiễm HIV, kết quả giám sát trọng điểm ở Hà Nội năm 2006 cho cả 2 nhóm) [4], [5]. e= 0,059 = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%). n= 200. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 600 mẫu cho mỗi nhóm (200 mẫu/mỗi nhóm/năm). Tổng số mẫu: 1200 (600 mẫu mỗi nhóm). 2. Cỡ mẫu cho nhóm BNCTNT và BNTMNL: p= 0,60 (tỷ lệ nhiễm HCV, kết qủa nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội năm 2006 cho cả 2 nhóm) [18]. e= 0,096 = 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%). n= 100. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 400 mẫu cho mỗi nhóm. Tổng số mẫu cho 2 nhóm là 800 mẫu (400 mẫu mỗi nhóm).
53 + Phân tích kiểu gen được tập trung vào các đối tượng NCMT và PNBD là những đối tượng có nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV cao nhất hiện nay của Việt Nam để xác định các kiểu gen HIV, HBV, HCV thường gặp ở nhóm NCMT và PNBD, kiểu gen HBV và HCV có gì khác nhau giữa nhóm nhiễm và không nhiễm HIV [4], [5], [13]. ĐTNC được xác định kiểu gen gồm người nhiễm HIV đơn thuần, đồng nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm HIV với HBV và HCV (dựa vào kết quả xét nghiệm huyết thanh học trên 2 nhóm NCMT và PNBD năm 2010), cụ thể: - 10 mẫu HIV (+), HBV (+), HCV (+). 9 mẫu nhóm NCMT và 1 ở nhóm PNBD (10 x 3 vi rút). - 10 mẫu HIV (-), HBV (+), HCV (+). 7 mẫu nhóm NCMT và 3 mẫu ở nhóm PNBD (10 x 2 vi rút HBV và HCV). - 10 mẫu HIV (+), HBV (-), HCV (-). Toàn bộ PNBD (10 x 1 vi rút HIV). Tổng số thực hiện 60 thí nghiệm xác định kiểu gen. 2.3.2.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu - Phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Phương pháp chọn mẫu này sử dụng để chọn đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần. + Tại mỗi cơ sở điểm nghiên cứu, các cộng tác viên sẽ tiếp cận đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện tham gia, giải thích mục đích và mời tham gia. + Mẫu được thu thập lần lượt cho đến khi đủ số lượng cần thiết. Trong trường hợp không đủ, nhóm nghiên cứu sẽ quay lại cơ sở này tiếp tục thu thập cho đến khi đủ số mẫu theo yêu cầu [4]. - Chọn mẫu đáp ứng dây chuyền có kiểm soát [4]: Phương pháp chọn mẫu này áp dụng cho đối tượng nguy cơ cao khó kiểm soát là người NCMT và PNBD. Chọn mẫu dây chuyền thông qua sự giới thiệu của chính đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đầu tiên này được gọi là hạt nhân. Các tiêu chuẩn để lựa chọn hạt nhân: Những người có
54 đặc điểm khác nhau ở những quận, huyện khác nhau và biết được nhiều người trong quần thể nghiên cứu để tránh sự trùng lặp trong chọn đối tượng nghiên cứu. Việc lựa chọn những hạt nhân này do nhóm nghiên cứu thực hiện dựa trên sự giới thiệu, giám sát của các màng lưới cộng tác viên cơ sở hoặc nhân viên giáo dục đồng đẳng tại các địa điểm nghiên cứu. Sau khi kết thúc phỏng vấn và lấy mẫu máu các cá nhân tham gia ban đầu sẽ được phát phiếu để họ tiếp tục kết hợp màng lưới công tác viên tiếp tục chọn lựa, giới thiệu các đối tượng nghiên cứu để tuyển chọn. Khi đó những người này không còn đối tượng nghiên cứu nữa mà trở thành người tuyển chọn. Các đợt tuyển chọn như vậy được thực hiện lần lượt cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Các phiếu tuyển chọn được mã hóa nhằm liên kết giữa người đi tuyển chọn và người được tuyển chọn. Mã số phiếu được ghi lại trên các bộ câu hỏi. Mỗi người đến tuyển chọn đều được ghi nhận vào bảng quản lý phiếu tuyển chọn theo một quy trình quản lý phiếu tuyển chọn. Các cán bộ tham gia nghiên cứu đều được tạp huấn về quy trình quản lý phiếu tuyển chọn [4]. 2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu - Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV qua các năm của các đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV ở người nhiễm HIV. - Tỷ lệ % nhiễm các típ gen, phân típ gen HIV, HBV, HCV ở các ĐTNC. Tỷ lệ các típ gen, phân típ gen HBV, HCV và HIV đồng nhiễm. - Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV ở các lứa tuổi, các tình trạng hôn nhân khác nhau. - Tỷ lệ % được tiêm phòng viêm gan B, tỷ lệ nhiễm HBV ở những người có tiền sử tiêm phòng và không tiêm phòng viêm gan B. - Tỷ lệ % tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm hoặc các hình thức sử dụng ma túy khác, thời gian sử dụng ma túy, thời gian tiêm chích ma túy, thời gian tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm,
55 - Tỷ lệ % quan hệ tình dục, quan hệ tình dục không an toàn, tỷ lệ sử dụng bao cao su, đối tượng quan hệ tình dục, tuổi có quan hệ tình dục, - Tỷ lệ % hành vi và yếu tố nguy cơ khác như xăm trổ, tiêm chích y tế khác. Thời gian, số lượt chạy thận, số lượt và thời gian truyền máu điều trị, có liên quan đến tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV, về nhân khẩu học và hành vi nguy cơ của mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật [26]. 2.3.4. Quy trình thu thập mẫu: (Hướng dẫn thực hiện điều tra thực địa)[4] - Chuẩn bị thu thập số liệu: + Xây dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi: + Tập huấn cán bộ tham gia nghiên cứu: - Với ĐTNC là NCMT và PNBD: Cán bộ tham gia là của Trung tâm phòng chống AIDS Hà Nội và đội ngũ đồng đẳng viên tại các cơ sở. Tiêu chuẩn lựa chọn điều tra: Cán bộ có kinh nhiệm làm việc với các quần thể có nguy cơ cao, có kinh nhiệm phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc. Tập huấn về: Kỹ năng phỏng vấn, kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển mẫu và xét nghiệm tuân thủ hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV, HBV, HCV. - ĐTNC là bệnh nhân do cán bộ xét nghiệm trực tiếp thực hiện với sự hỗ trợ của các bệnh viện tham gia nghiên cứu. - Đăng ký tham gia nghiên cứu: + Đăng ký tình nguyện tham gia nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ có một mã số. Mã số này được in sẵn trên 5 nhãn: 1 nhãn to dán trên ngực áo đối tượng, 1 nhãn dán trên phiếu điều tra, 1 nhãn dán trên phiếu xét nghiệm, 2 nhãn dán trên 2 ống nghiệm lấy máu. + Đối tượng nghiên cứu nhận "Phiếu điều tra" và 2 ống nghiệm lấy máu đến bàn phỏng vấn. - Phỏng vấn:
56 + Điều tra viên (ĐTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo và trên phiếu điều tra, hai mã số giống nhau là hợp lệ tiến hành phỏng vấn, nếu hai mã số khác nhau phải kiểm tra xác minh lại khâu đăng ký. + Hoàn thành phỏng vấn, ĐTV giữ lại phiếu điều tra. + Ký tên lên phiếu xét nghiệm để xác nhận ĐTNC đã hoàn thành phỏng vấn, hướng dẫn ĐTNC mang phiếu xét nghiệm đến bàn xét nghiệm. - Lấy máu xét nghiệm: + Kỹ thuật viên (KTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo, trên phiếu xét nghiệm, trên ống nghiệm. Nếu mã số đồng nhất, tiến hành lấy máu xét nghiệm. Nếu mã số không đồng nhất, cùng cán bộ phụ trách tổ chức, phụ trách đăng ký kiểm tra lại. Chia lượng máu lấy được vào 01 ống nghiệm có chống đông K2EDTA và 01 ống nghiệm không chống đông, bảo quản mát và chuyển về phòng xét nghiệm để tách huyết tương và huyết thanh trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy máu. + Kỹ thuật viên ký tên lên phiếu xét nghiệm, hướng dẫn ĐTNC đến bàn đăng ký hoàn tất thủ tục tham gia nghiên cứu. - Kết thúc điều tra: ĐTNC quay lại bàn đăng ký nộp phiếu xét nghiệm có đủ 2 chữ ký của Điều tra viên và Kỹ thuật viên lấy máu để nhận bồi dưỡng. 2.3.5. Quy trình xét nghiệm: Xét nghiệm được thực hiện tại Phòng xét nghiệm chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương. 2.3.5.1. Xét nghiệm huyết thanh học: Vật liệu và trang thiết bị cần thiết cho các kỹ thuật - Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học HIV “Genscreen Ultra HIV Ag-Ab” của Bi-rad. - Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan B “Monolisa HBsAg Ultra” của Bio-rad.
57 - Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan C “Monolisa anti-HCV Plus” của Bio-rad. Trang thiết bị cần thiết: Máy đọc tấm Elisa (Imark) bước sóng 450/650nm, máy rửa tấm Elisa (PW40), máy ủ tấm 370C, máy ly tâm tuýp 1,5ml, máy lắc, pipet 100 μl, 200 μl và 1000 μl, pipet tám kênh 10-100 μl, 30- 300 μl, đầu côn các loại100 μl, 200 μl và 1000 μl. Mẫu xét nghiệm: Kỹ thuật viên lấy máu tĩnh mạch ngoại biên các đối tượng trong điều tra huyết thanh học tại thực địa. Các mẫu máu được để đông ít nhất 15 phút, sau đó ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút. Dùng đầu côn sạch hút huyết thanh vào các tuýp vô trùng bảo quản lạnh (-20°C). Mẫu huyết thanh đ- ược vận chuyển và bảo quản ở -20°C cho đến khi tiến hành các xét nghiệm chuẩn đoán. Mẫu huyết thanh được làm tan đá trước khi tiến hành các xét nghiệm. Nếu sử dụng trong vòng 3 ngày, bảo quản mẫu ở 2-8°C. Kỹ thuật xét nghiệm a. Xét nghiệm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan B bằng bộ sinh phẩm monolisa HBsAg Ultra: Đây là kỹ thuật xét nghiệm phát hiện kháng nguyên bề mặt của virut viêm gan B (HBsAg) trong mẫu huyết thanh. Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đơn dòng và đa dòng đặc hiệu với các subtype HBsAg khác nhau mang đột biến trên vùng gen S. Pha rắn được gắn các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với HBsAg. Kháng thể cộng hợp là các kháng thể chuột đơn dòng và dê đa dòng kháng HBsAg và được gắn với enzyme peroxidase. Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng nguyên HBsAg thì phức hợp kháng thể - kháng nguyên – kháng thể cộng hợp sẽ hình thành và bám vào đáy giếng. Phức hợp này được phát hiện nhờ khả năng chuyển màu cơ chất Tetramethyl Benzidine của enzyme peroxidase. b. Xét nghiệm chuẩn đoán vi rút viêm gan C bằng bộ sinh phẩm Monolisa anti-HCV Plus: Đây là kỹ thuật miễn dịch enzyme nhằm phát hiện kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) trong huyết thanh. Kỹ thuật
58 này sử dụng các kháng thể đơn dòng và đa dòng đặc hiệu. Pha rắn được gắn các kháng nguyên tinh sạch là các protein tái tổ hợp được tách dòng từ vùng gen không cấu trúc và vùng tạo cấu trúc của hệ gen HCV. Kháng thể cộng hợp là các kháng thể dê kháng IgG người được gắn enzyme peroxidase. Nếu mẫu có kháng thể anti-HCV thì phức hợp kháng nguyên – kháng thể – kháng thể cộng hợp enzyme sẽ hình thành và bám vào đáy giếng. Phức hợp này đ- ược phát hiện nhờ khả năng chuyển màu cơ chất Tetramethyl Benzidine của enzyme peroxidase. c. Xét nghiệm chuẩn đoán HIV bằng bộ sinh phẩm Genscreen Ultra HIV Ag-Ab: Đây là kĩ thuật miễn dịch enzyme kiểu “sandwich” nhằm phát hiện kháng nguyên p24 của vi rút HIV và các kháng thể kháng vi rút HIV-1 và HIV-2 trong mẫu huyết thanh. Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đơn dòng và đa dòng đặc hiệu. Pha rắn được phủ các kháng thể đơn dòng kháng kháng nguyên p24 của HIV-1.Các kháng nguyên tinh chế gồm protein tái tổ hợp gp 160 mô phỏng epitop đặc hiệu nhóm O của HIV-1 và một đoạn peptit mô phỏng epitop trên protein vỏ của HIV-2. Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng nguyên HIV thì phức hợp Kháng thể cố định – Kháng nguyên – Kháng thể gắn biotin – Streptavidin gắn peroxidase sẽ hình thành và bám vào đáy giếng. Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng thể kháng HIV–1 hoặc HIV–2 thì phức hợp Kháng nguyên cố định – Kháng thể – Kháng nguyên gắn peroxidase sẽ hình thành và bám vào đáy giếng. Các phức hợp này được phát hiện nhờ khả năng chuyển màu cơ chất Tetramethyl Benzidine của enzyme peroxidase. Kiểm soát chất lượng các xét nghiệm được thực hiện với mẫu huyết thanh kiểm tra Virotrol I (Bio-Rad). 2.3.5.2. Xét nghiệm sinh học phân tử Vật liệu và thiết bị cần thiết: Sinh phẩm chính
59 - Bộ sinh phẩm tách chiết DNA QIAamp Viral DNA mini (Qiagen, 51304) - Bộ sinh phẩm tách chiết RNA: QIAamp Viral RNA mini (Qiagen, 52904-52906) - Bộ sinh phẩm Abbott Realtime HCV - Sinh phẩm Invitrogen Platinum qPCR Supermix (Invitrogen). Superscript III Platinum One-step Quantitative RT-PCR system) (Invitrogen). Sinh phẩm Expand high fidelity PCR system (Roche) - Sinh phẩm giải trình tự: BigDye Terminator V3.1 (ABI) - Mồi và các đầu dò đánh dấu huỳnh quang (theo bảng) HIV Gene đích Reverse Transcriptase Phương pháp khuếch đại Nested RT-PCR gene đích Trình tự mồi khuếch đại gene đích PCR1: Mồi xuôi 5’ AGACAGGYTAATTTTTTAGGGA 3’ PCR1: Mồi ngược 5’ CCCACTCAGGAATCCAGGT 3’ PCR2: Mồi xuôi 5’GACCTACACCTGTCAACATAATTGG 3’ PCR2: Mồi ngược 5’ CTCATTCTTGCATATTTTCCTGTT 3’ Độ dài s/p PCR 1.1kb Trình tự mồi giải trình tự Mồi xuôi 5’GACCTACACCTGTCAACATAATTGG 3’ Mồi xuôi 5’ TTAAAGCCAGGAATGGATG 3’ Mồi ngược 5’ CTCATTCTTGCATATTTTCCTGTT 3’ Mồi ngược 5’ CTAGGTATGGTAAATGCAGT 3’ Chương trình phân tích DNA Star Lasergene – Seqman trình tự Ngàn hàng gene
60 HBV Gen đích DNA polymerase Phương pháp khuếch đại Nested PCR gen đích Trình tự mồi khuếch đại gene đích PCR1: Mồi xuôi 5’GCCTCATTTTGYGGGTCACCATA 3’ PCR1: Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’ PCR2: Mồi xuôi 5’TTGGGGTGGAGCCCTCAGGCT 3’ PCR2: Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’ Độ dài s/p PCR 1.13kb Trình tự mồi giải trình tự Mồi xuôi 5’TTGGGGTGGAGCCCTCAGGCT 3’ Mồi xuôi 5’GGCACTAGTAAACTGAGCCA 3’ Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’ Mồi ngược 5’TATCGCTGGATGTGTCTG 3’ Chương trình phân tích DNA Star Lasergene – Seqman trình tự Ngàn hàng gene HCV Gen đích NS5B PP khuếch đại gene đích Nested RT-PCR Trình tự mồi khuếch đại gene đích PCR1: Mồi xuôi 5’TGG(GC)TT(CT)(GT)C(GC)TATGA(CT)AC(CT) CG(AC)G(CT)TTTGA 3’ PCR1: Mồi ngược 5’A(AG)TACCT(AG)GTCATAGCCTCCGTGAA 3’ PCR2: Mồi xuôi 5’ TATGATACCCGCTGCTTTGACCTCCAC 3’ PCR2: Mồi ngược 5’ GTCATAGCCTCCGTGAAGGCTC 3’
61 Độ dài s/p PCR 378bp Trình tự mồi giải trình tự Mồi xuôi 5’ TATGATACCCGCTGCTTTGACCTCCAC 3’ Mồi ngược 5’ GTCATAGCCTCCGTGAAGGCTC 3’ Chương trình phân tích trình DNA Star Lasergene – Seqman tự Ngân hàng gen Thiết bị chính Tủ an toàn sinh học MSC, Máy Realtime ABI 7500. Hệ thống máy đo tải lượng virus m24/Realtime m2000rt (Abbott). Máy PCR điện di, Máy chụp ảnh gel. Máy giải trình tự Genetic Analyzer 3130 (A, Bể chạy BI) - Máy ly tâm 5415R, Tủ lạnh +4oC, Tủ lạnh -20oC, Tủ lạnh -80oC, Các loại Micropipet 1 kênh có thể tích hút từ 0,1-10µl, 10 100µl, 100 1000µl. Đo tải lượng virus: Tải lượng virus HBV và HIV được xác định bằng kỹ thuật Realtime PCR trên hệ thống máy Realtime ABI 7500 Kỹ thuật này được cải tiến dựa trên các phương pháp đã được công bố [76], [92]. Tải lượng virus HCV được đo bằng sinh phẩm Abbott Realtime HCV trên hệ thống máy tách chiết axit nucleic m24sp và máy Realtime m2000rt. Xác định kiểu gen virus HBV, HCV và HIV Kiểu gen HIV, HBV, HCV được xác định thông qua việc giải trình tự đoạn gen có sự khác nhau về trình tự đặc trưng cho các kiểu gen. Giải trình tự được thực hiện với sinh phẩm BigDye terminator v3.1, trên hệ thống máy Genetic Analyzer ABI 3130, trình tự thu được sẽ được kiểm tra phân tích bằng phần mềm DNA Star Lasergene – Seqman và so sánh với các ngân hàng dữ liệu của từng loại virus để xác định kiểu gene. Cụ thể, với virus HBV, đoạn gen từ vị trí 2801- 997 có chứa gene mã hóa enzyme DNA polymerase được phân tích và so sánh với ngân hàng dữ liệu tại inf.mpg.de/index.php. Kiểu gen HCV được xác định bằng so sánh trình tự gen
62 NS5b với ngân hàng dữ liệu Los Alamos tại [170], [154], [139]. Đối với HIV, vùng gen mã hóa enzyme sao chép ngược được giải mã và so sánh với ngân hàng dữ liệu HIV tại để xác đinh kiểu gene [192]. Các kỹ thuật xác định kiểu gen này áp dụng với các mẫu bệnh phẩm có tải lượng của từng loại vi rút trên 1000 bản sao/ml. Xác định kiểu gen HIV: ARN của vi rút HIV được tách chiết từ mẫu bệnh phẩm bằng bộ kit QIAamp Viral RNA mini – Qiagen. Phiên mã ngược ARN thành ADN bổ sung và khuếch đại đoạn gen RT có kích thước 1405bp bằng kỹ thuật RT-PCR, sử dụng cặp mồi PCR_F3 và PCR_R1. Hỗn hợp phản ứng cho RT-PCR như sau: Thành phần Thể tích 2X Reaction Mix 1.2mM MgSO4 Mồi xuôi 0.3µM Mồi ngược 0.3µM SuperScript Enzyme Mix 0.5 µl ARN tách chiết 5.0 µl Tổng thể tích phản ứng 25 µl Chu trình nhiệt của phản ứng RT- PCR: 50oC (30 phút); 94oC (2 phút); [94oC (15 giây), 55oC (30 giây), 68oC (2.5 phút)] x 40 chu kì; 68oC (7 phút); 4oC (∞). Dùng sản phẩm PCR vòng 1 để làm khuôn khuếch đại cả đoạn gen pol có kích thước 1585bp bằng kỹ thuật Nested PCR, sử dụng cặp mồi PCR_F2 và PCR_R2. Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 2 như sau: Thành phần Thể tích 2+ 10X PCR Buffer chứa 15mM MgCl2 1.5 mM Mg Mồi xuôi 0.25µM Mồi ngược 0.25µM dNTPs 0.4 mM
63 SuperScript Enzyme Mix 2.6U Sản phẩm PCR vòng 1 2.0 µl Tổng thể tích phản ứng 50 µl Chu trình nhiệt của phản ứng Nested- PCR: 94oC (2 phút); [94oC (15 giây), 55oC (20 giây), 72oC (1.5 phút)] x 30 chu kì; 72oC (5 phút); 4oC (∞). Phát hiện sản phẩm PCR bằng phương pháp điện di trên gel agarose. Sản phẩm PCR sau tinh sạch được tiến hành phản ứng Cycle sequencing, sử dụng sinh phẩm BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing. Sản phẩm sau tinh sạch được tiến hành điện di trên máy ABI 3130 để giải trình tự. Xác định kiểu gen HCV: ARN của virus HIV được tách chiết từ mẫu bệnh phẩm bằng bộ kit QIAamp Viral RNA mini – Qiagen. Tạo sản phầm cADN bằng phương pháp sao chép ngược (Reverse Transcriptase). - Nested PCR. Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 1 như sau: Thành phần Nồng độ Thể tích 10X PCR Buffer 10X 2.0 dNTPs 10 mM 0.4 NS5B_F1 20µM 0.3 NS5B_R1 20µM 0.3 High Fidelity Enzyme 0.3 dH2O 14.7 cADN 2 Tổng thể tích phản ứng 20 Chu trình nhiệt của phản ứng RT- PCR: 95oC (2 phút); [94oC (15 giây), 60oC (30 giây), 72oC (45 giây)] x 28 chu kì; 72oC (7 phút); 4oC (∞). Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 2 như sau: Thành phần Nồng độ Thể tích 10X PCR Buffer 10X 5.0 dNTPs 10 mM 1.0 NS5B_F1 20µM 0.75 NS5B_R1 20µM 0.75