›

Luận án Thực trạng nhiễm HIV/STI, một số yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp dự phòng ở người dân tộc Dao tại 3 xã của tỉnh Yên Bái, 2006-2012

pdf 161 trang yendo 6320
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Thực trạng nhiễm HIV/STI, một số yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp dự phòng ở người dân tộc Dao tại 3 xã của tỉnh Yên Bái, 2006-2012", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_an_thuc_trang_nhiem_hivsti_mot_so_yeu_to_lien_quan_va_h.pdf

Nội dung text: Luận án Thực trạng nhiễm HIV/STI, một số yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp dự phòng ở người dân tộc Dao tại 3 xã của tỉnh Yên Bái, 2006-2012

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * TRẦN ĐẠI QUANG THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO TẠI 3 XÃ CỦA TỈNH YÊN BÁI, 2006-2012 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2015
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * TRẦN ĐẠI QUANG THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO TẠI 3 XÃ CỦA TỈNH YÊN BÁI, 2006-2012 CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62 72 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN 2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2015
  3. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Đại Quang
  4. ii LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này, trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Phó giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Anh Tuấn, Trưởng khoa HIV/AIDS, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, là những người thầy hướng dẫn trực tiếp, đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Bộ môn Y tế Công cộng, Phòng Đào tạo sau đại học của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, đã luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tập thể Khoa HIV/AIDS – Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo, các cán bộ Cục Phòng chống HIV/AIDS – Bộ Y tế, Ban Quản lý Chương trình Phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đã hỗ trợ kỹ thuật và tài chính trong quá trình triển khai nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo, các cán bộ Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Yên Bái, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Yên Bái, Trung tâm Y tế Dự phòng huyện Văn Chấn đã hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu, thu thập số liệu cho luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong các hội đồng khoa học chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thêm kiến thức và hoàn thiện luận án đạt chất lượng tốt hơn. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ, các con và các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp thân thiết, đã hết lòng ủng hộ, động viên, chia sẻ trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp. Trần Đại Quang
  5. iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN I LỜI CẢM ƠN II MỤC LỤC III DANH MỤC VIẾT TẮT VII DANH MỤC BẢNG IX DANH MỤC BIỂU ĐỒ XI DANH MỤC HÌNH XII ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. CÁC KHÁI NIỆM VỀ CHỦNG TỘC VÀ DÂN TỘC THIỂU SỐ 4 1.1.1. Khái niệm chủng tộc 4 1.1.2. Dân tộc, tộc người và dân tộc thiểu số 5 1.1.3. Các nhóm dân tộc thiểu số và đặc điểm dân tộc Dao tại Việt Nam 6 1.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/STI Ở NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 9 1.2.1. Trên thế giới 9 1.2.2. Tại Việt Nam 12 1.3. NGUY CƠ NHIỄM HIV/STI Ở NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 16 1.3.1. Trên thế giới 16 1.3.2. Tại Việt Nam 19 1.4. CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STI TRONG NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ 32 1.4.1. Trên thế giới 32 1.4.2. Tại Việt Nam 34 1.5. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/STI TẠI YÊN BÁI 40 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45
  6. iv 2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 45 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 45 2.4. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 46 2.5. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 46 2.6. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 47 2.7. NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP 47 2.7.1. Xây dựng hệ thống tổ chức, quản lý các chương trình can thiệp 49 2.7.2. Chương trình truyền thông thay đổi hành vi và giảm phân biệt kỳ thị 51 2.7.3. Chương trình Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện 56 2.7.4. Chương trình khám và quản lý các nhiễm trùng STI 58 2.7.5. Chương trình cấp phát bao cao su 59 2.8. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 60 2.9. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU 61 2.10. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 61 2.10.1. Thu thập số liệu thứ cấp 61 2.10.2. Điều tra thu thập số liệu 61 2.11. LẤY MẪU MÁU VÀ XÉT NGHIỆM 62 Xét nghiệm HIV 63 Xét nghiệm giang mai 63 2.12. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 63 Nhập số liệu 63 Phân tích số liệu 64 Phân tích đa biến 64 Phân tích chỉ số hiệu quả 64 2.13. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 65 2.14. SAI SỐ NGHIÊN CỨU 656 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67 3.2. THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI NĂM 2006 71
  7. v 3.2.1. Thực trạng nhiễm HIV/STI 71 3.2.2. Thực trạng về kiến thức và nhận thức dự phòng lây nhiễm HIV/STI 75 3.2.3. Thực trạng về thái độ với người nhiễm HIV/AIDS 77 3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ của đối tượng nghiên cứu 78 3.2.5. Các nguồn cung cấp thông tin và hỗ trợ phòng lây nhiễm HIV/STI 87 3.2.6. Hành vi QHTD và sử dụng BCS với các loại bạn tình 88 3.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng BCS với các loại bạn tình 90 3.2.8. Hành vi sử dụng ma túy 92 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STI Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI GIAI ĐOẠN 2006- 2012 93 3.3.1. Các hoạt động chương trình phòng chống HIV/AIDS thực hiện tại địa bàn nghiên cứu năm 2006 93 3.3.2. Đánh giá kết quả thực hiện các hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV/STI tại địa bàn nghiên cứu giai đoạn 2006-2012 94 3.3.3. Hiệu quả thay đổi kiến thức, thái độ trong phòng lây nhiễm HIV 98 3.3.4. Hiệu quả thay đổi hành vi phòng lây nhiễm HIV 101 3.3.5. Hiệu quả thay đổi trong tỷ lệ nhiễm HIV/STI 103 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 106 4.1. THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI NĂM 2006 106 4.1.1. Thực trạng nhiễm HIV/STI 106 4.1.2. Thực trạng kiến thức và nhận thức dự phòng lây nhiễm HIV/STI 106 4.1.3. Thực trạng về thái độ với người nhiễm HIV/AIDS 114 4.1.4. Thực trạng về các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STI 116 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STI Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI GIAI ĐOẠN 2006- 2012 119 4.2.1. Kết quả thực hiện các hoạt động can thiệp 119 4.2.2. Hiệu quả can thiệp phòng lây nhiễm HIV/STI 120 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 127
  8. vi CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 130 5.1. THỰC TRẠNG NHIỄM HIV/STI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI NĂM 2006 130 5.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STI Ở NGƯỜI DÂN TỘC DAO 15-49 TUỔI GIAI ĐOẠN 2006- 2012 130 CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. vii DANH MỤC VIẾT TẮT Acquired Immune Deficiency Syndrome AIDS Hội chứng miễn dịch mắc phải Adjusted Odd Ratio AOR Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Antiretroviral ARV Thuốc điều trị kháng vi rút BKT Bơm kim tiêm BCS Bao cao su BTBC Bạn tình bất chợt BTTX Bạn tình thường xuyên CSHQ Chỉ số hiệu quả Department for International Development DFID Bộ Phát triển Quốc tế Vương Quốc Anh DTTS Dân tộc thiểu số Human Immunodeficiency Virus HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục Men who have sex with men MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới NCMT Nghiện chích ma túy Odd Ratio OR Tỷ suất chênh PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục QHTDĐG Quan hệ tình dục đồng giới Sexual Transmitted Infection STI Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục
  10. viii SCT Sau can thiệp Standard Deviation SD Độ lệch chuẩn TCT Trước can thiệp TTN Thanh thiếu niên TVXNTN Tư vấn xét nghiệm tự nguyện United Nations Programme on HIV/AIDS UNAIDS Chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS United Nations Educational, Scientific & Cultural Organization UNESCO Tổ chức giáo dục, khoa học và văn hoá của Liên Hợp Quốc United Nations Population Fund UNFPA Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc United Nations Children’s Fund UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc United Nations Office on Drugs and Crime UNODC Văn phòng Liên Hợp Quốc về tội phạm và ma túy Voluntary Counseling and Testing VCT Tư vấn xét nghiệm tự nguyện World Bank WB Ngân hàng Thế giới World Health Organization WHO Tổ chức Y tế thế giới
  11. ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các dân tộc thiểu số đông dân nhất ở Việt Nam 7 Bảng 3.1. Thông tin cơ bản của đối tượng nghiên cứu tại 2 cuộc điều tra 68 Bảng 3.2. Tiếp cận các phương tiện truyền thông – Điều tra TCT năm 2006 70 Bảng 3.3. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV, giang mai theo nhóm tuổi, giới và tình trạng hôn nhân – Điều tra TCT (2006) 71 Bảng 3.4. Tự báo cáo mắc các nhiễm trùng STI theo nhóm tuổi và giới – Điều tra TCT (2006) 72 Bảng 3.5. Phân tích hồi quy logistic các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện nhiễm giang mai năm 2006 73 Bảng 3.6. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố về kiến thức, hành vi và tiếp cận dịch vụ dự phòng ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện nhiễm giang mai năm 2006 74 Bảng 3.7. Thực trạng kiến thức phòng lây nhiễm HIV – Điều tra TCT năm 2006 75 Bảng 3.8. Nhận thức được nguy cơ lây nhiễm HIV/STI – Điều tra TCT năm 2006 76 Bảng 3.9. Thực trạng về thái độ với người nhiễm HIV/AIDS – Điều tra TCT năm 2006 77 Bảng 3.10. Phân tích hồi quy logistic các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến kiến thức đúng phòng lây nhiễm HIV/STI năm 2006 . 78 Bảng 3.11. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố về tiếp cận dịch vụ và hỗ trợ dự phòng ảnh hưởng đến kiến thức đúng phòng lây nhiễm HIV/STI năm 2006 79 Bảng 3.12. Phân tích hồi quy logistic các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến thái độ đúng với người nhiễm HIV/AIDS năm 2006 . 81 Bảng 3.13. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố về kiến thức, tiếp cận dịch vụ và hỗ trợ dự phòng ảnh hưởng đến thái độ đúng với người nhiễm HIV/AIDS năm 2006 . 82 Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến nhận thức nguy cơ nhiễm HIV/STI năm 2006 84 Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố về kiến thức, tiếp cận dịch vụ và hỗ trợ dự phòng ảnh hưởng đến nhận thức nguy cơ nhiễm HIV/STI năm 2006 85
  12. x Bảng 3.16. Tiếp cận các nguồn thông tin và hỗ trợ trong phòng chống lây nhiễm HIV/STI – Điều tra TCT năm 2006 . 87 Bảng 3.17. Đặc điểm hành vi QHTD của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính – Điều tra TCT năm 2006 88 Bảng 3.18. Phân tích hồi quy logistic các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến hành vi luôn dùng BCS khi QHTD với các loại bạn tình trong 12 tháng qua năm 2006 . 90 Bảng 3.19. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố về kiến thức, tiếp cận dịch vụ và hỗ trợ dự phòng ảnh hưởng đến hành vi luôn dùng BCS khi QHTD với các loại bạn tình trong 12 tháng qua năm 2006 91 Bảng 3.20. Hành vi sử dụng ma túy trong nhóm đối tượng nghiên cứu năm 2006 . 92 Bảng 3.21. Kết quả hoạt động truyền thông thay đổi hành vi 94 Bảng 3.22. Kết quả hoạt động tư vấn xét nghiệm tự nguyện 94 Bảng 3.23. Kết quả hoạt động khám và quản lý các nhiễm trùng STI 95 Bảng 3.24. Kết quả hoạt động cấp phát bao cao su 95 Bảng 3.25. Nhận được thông tin truyền thông về phòng lây nhiễm HIV/STI trong 12 tháng 96 Bảng 3.26. Nhận được hỗ trợ trong phòng lây nhiễm HIV/STI trong 12 tháng qua 96 Bảng 3.27. Tiếp cận các dịch vụ trong phòng chống lây nhiễm HIV/AIDS 97 Bảng 3.28. Thay đổi về kiến thức phòng lây nhiễm HIV 98 Bảng 3.29. Thay đổi về thái độ với người nhiễm HIV/AIDS 99 Bảng 3.30. Thay đổi về nhận thức nguy cơ lây nhiễm HIV/STI 100 Bảng 3.31. Thay đổi về đặc điểm hành vi QHTD 101 Bảng 3.32. Thay đổi về đặc điểm hành vi sử dụng ma túy 102 Bảng 3.33. Thay đổi về tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI theo nhóm tuổi và giới tính 103 Bảng 3.34. Thay đổi về chỉ số tự báo cáo mắc các nhiễm trùng STI theo nhóm tuổi và giới 104
  13. xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Phân bố các ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1993 – 2011) 42 Biểu đồ 1.2. Phân bố nhiễm HIV theo giới tính (1999 -2011) 42 Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ ca nhiễm HIV theo nhóm tuổi và thời gian (1998–2011) 43 Biểu đồ 1.4. Phân bố mắc các nhiễm trùng STI tại Yên Bái (2002–2007) 60
  14. xii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cây vấn đề về nguy cơ lây nhiễm HIV/STI trong nhóm dân tộc thiểu số .31 Hình 1.2. Bản đồ hành chính huyện Văn Chấn, Yên Bái 41 Hình 2.1. Mô hình thiết kế nghiên cứu 49 Hình 2.2. Mô hình tổ chức, quản lý các chương trình can thiệp 51 Hình 2.3. Khung chương trình can thiệp dự phòng giảm nguy cơ lây nhiễm HIV/STI 56
  15. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đại dịch HIV/AIDS đang là vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng trên toàn cầu. Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên Hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS), tính đến cuối năm 2012, toàn thế giới có khoảng 35,3 triệu người nhiễm HIV, trong đó 2,3 triệu người nhiễm mới, 1,6 triệu người chết vì AIDS. Mỗi ngày trôi qua, có 14.000 trường hợp nhiễm (trong đó có 2.000 trẻ em) và 95% các trường hợp nhiễm mới xảy ra ở các nước đang phát triển và gần 1% số người nhiễm HIV còn sống nằm trong độ tuổi từ 15-49 [123]. Theo số liệu của Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam, đến tháng 12/2013, lũy tích các trường hợp nhiễm HIV còn sống được báo cáo trên toàn quốc là 197.335 người (48.720 trường hợp tiến triển thành AIDS còn sống và 52.325 người đã chết vì AIDS). Trong năm 2013, cả nước đã phát hiện 14.125 trường hợp nhiễm HIV mới, trong đó có 6.432 bệnh nhân AIDS và 2.413 trường hợp tử vong do AIDS [21]. Dịch HIV ở Việt Nam hiện vẫn trong giai đoạn tập trung, với tỷ lệ hiện nhiễm cao nhất được phát hiện trong các nhóm quần thể có nguy cơ cao chính, đó là những người nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD) và nam quan hệ tình dục đồng giới (QHTDĐG). Nguy cơ lây nhiễm HIV ở Việt Nam chủ yếu qua đường tiêm chích ma túy và quan hệ tình dục. Người nhiễm HIV tập trung chủ yếu trong nhóm đối tượng từ 15-49 tuổi, trong đó nhóm 20-39 tuổi chiếm đến 79%. Phần lớn người nhiễm HIV là nam giới (trên 80%). Theo kết quả ước tính dự báo nhiễm HIV/AIDS giai đoạn 2007-2012, tỷ suất nam nữ nhiễm HIV đã giảm từ 3 lần năm 2007 xuống còn 2,6 lần năm 2012 do việc lây nhiễm HIV từ nam giới sang vợ, bạn tình của họ [20]. Cho đến nay dịch đã lan ra với quy mô toàn quốc và đã có mặt ở 63 tỉnh/thành phố, phân bố trên 97% quận/huyện và trên 70% xã/phường [21]. Không giống như trước năm 2000, dịch HIV chỉ tập trung chủ yếu ở các khu vực thành thị và đô thị lớn, hiện nay đại dịch HIV có mặt gần như mọi vùng miền đất nước kể cả những khu vực khó khăn, các thôn bản ở vùng núi cao, vùng sâu vùng xa.Phần lớn các tỉnh có tỷ suất người nhiễm HIV cao tập trung ở các tỉnh miền núi phía Bắc và các tỉnh biên giới Việt-Lào có nhiều đồng bào dân tộc thiểu số
  16. 2 (DTTS) sinh sống, nơi phần lớn người nhiễm HIV là người nghiện chích ma túy. Đối với những tỉnh này số trường hợp nhiễm HIV phát hiện được hàng năm tăng nhanh từ năm 2005 đến nay trong đối tượng nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm và đang có dấu hiệu lây lan ra cộng đồng, đặc biệt vợ con người nghiện chích ma túy và khách làng chơi của phụ nữ bán dâm [21]. Việt Nam hiện có 53 dân tộc thiểu số và vấn đề dân tộc đã được Đảng, nhà nước xác định là “vấn đề chiến lược cơ bản, lâu dài đồng thời cũng là vấn đề cấp bách hiện nay của cách mạng Việt Nam” với chủ trương phát triển toàn diện về mọi mặt trên địa bàn vùng dân tộc và miền núi trong đó có vấn đề về sức khỏe và y tế. Đồng bào dân tộc Dao có dân số đông thứ 8 trong nhóm các dân tộc thiểu số, có phong tục, tập quán, văn hóa đặc trưng riêng và trong đó có những đặc điểm tiềm ẩn nguy cơ về sức khỏe sinh sản và lây truyền các bệnh HIV/STI như phóng khoáng trong quan hệ tình dục qua việc quan hệ tình dục sớm và có nhiều bạn tình, vấn đề tảo hôn khá phổ biến Sau một thời gian dài các hoạt động phòng chống HIV/AIDS cũng như các nghiên cứu trong lĩnh vực này tập trung chủ yếu vào các nhóm nguy cơ cao tại các địa bàn trọng điểm về HIV/AIDS, hiện nay các hoạt động phòng lây nhiễm HIV/STI trong nhóm dân tộc thiểu số đã và đang được xác định là một trong các ưu tiên hàng đầu trong công tác phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam. Việc tìm hiểu thực trạng các vấn đề nhiễm HIV/STI, một vấn đề y tế công cộng rất cần được quan tâm trong các nhóm dân tộc thiểu số sẽ giúp các nhà lãnh đạo, quản lý, nhà chuyên môn trong việc định hướng, lập kế hoạch, hoạch định chính sách trong việc thực hiện các chủ trương của Đảng và nhà nước với các nhóm dân tộc thiểu số nói chung và nhóm dân tộc Dao nói riêng. Với các lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Thực trạng nhiễm HIV/STI, một số yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp dự phòng ở người dân tộc Dao tại 3 xã của tỉnh Yên Bái, 2006-2012" .
  17. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng nhiễm HIV/STI và các yếu tố liên quan ở người dân tộc Dao 15-49 tuổi tại 3 xã của tỉnh Yên Bái năm 2006 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng nhiễm HIV/STI ở người dân tộc Dao 15-49 tuổi tại 3 xã của tỉnh Yên Bái trong giai đoạn 2006-2012
  18. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CÁC KHÁI NIỆM VỀ CHỦNG TỘC VÀ DÂN TỘC THIỂU SỐ 1.1.1. Khái niệm chủng tộc Theo định nghĩa về nhân chủng học: một chủng tộc là một quần thể dân cư từ bẩm sinh đã có đầy đủ những yếu tố di truyền tổng hợp và biểu lộ thành đặc điểm cơ thể [88] [83]. Mỗi con người chỉ thuộc một chủng tộc và những người có chung một chủng tộc được xét dựa trên những đặc tính sinh học chủ yếu hay những đặc điểm chung tương đồng. Trong ý nghĩa này, chúng ta căn cứ theo tính tương đồng về sinh học để phân biệt các nòi giống, chủng tộc trong nhân loại [88] [83]. Chủng tộc được hình thành theo yếu tố địa lý là một quần thể nhân loại sinh sống trong một khu vực lục địa hay một dãy quần đảo, trong một thời gian dài đủ để phát triển một tổng hợp di truyền của riêng mình và khác biệt với những yếu tố di truyền của các quần thể dân cư các lục địa khác [84] [113] [128] [89]. Khi nói về chủng tộc, theo ý nghĩa thông thường nhất chúng ta thường nghĩ đến một quần thể dân cư bao gồm một tập hợp những người đã sinh sống với nhau từ xưa đến nay, trong một phạm vi lớn hơn ở một lục địa nào đó hay một khu vực rộng lớn của lục địa. Những quần thể như vậy thường có khuynh hướng sống biệt lập, vì vậy họ thường chỉ có một nguồn gốc tổ tiên chung và chỉ giữa họ với nhau chứ không chia sẻ nguồn gốc với bất kỳ quần thể nào của các lục địa khác. Ngược lại, sẽ không có gì đặc thù trong tổng hợp di truyền để họ được xem là một chủng tộc riêng biệt. Tuy nhiên, dù có những biến động di trú lớn xảy ra với các dân tộc, vẫn có các quần thể dân cư giữ được nguồn gốc gen của mình (tổng hợp di truyền). Vì vậy chúng ta dễ dàng nhận ra nguồn gốc chủng tộc Caucasoid của những dân tộc hiện nay ở khắp Bắc Phi, Úc và New Zealand, dù họ đã từng định cư ở những nơi này từ năm 1960 và phát triển thành những quần thể khác nhau. Tương tự các dân tộc chủng Negro vùng sa mạc Sahara ở Nam Phi được nhận dạng và phân loại từ lâu
  19. 5 vì yếu tố địa lý đặc biệt của họ. Và chủng tộc Mông Cổ của châu Á cũng vậy, rõ ràng chỉ có sự kết hợp theo tính cách cục bộ lục địa [84] [113] [128] [89]. 1.1.2. Dân tộc, tộc người và dân tộc thiểu số Thực tiễn ở Việt Nam cho thấy, các khái niệm dân tộc và tộc người đều đã, đang và sẽ đồng thời tồn tại. Khái niệm dân tộc được dùng để chỉ Dân tộc Việt Nam (tất cả những người là công dân Việt Nam, sinh sống trên đất Việt Nam và Việt kiều ở nước ngoài). Tuy thế, dân tộc cũng được dùng để chỉ các cộng đồng tộc người cụ thể như dân tộc Dao, dân tộc Tày, dân tộc Kinh, Như vậy trong thực tiễn Việt Nam, dân tộc có hai nội hàm: chỉ dân tộc ở cấp độ quốc gia - dân tộc Việt Nam và chỉ cộng đồng tộc người cụ thể - dân tộc Dao [49] [23] [33] [25]. Thuật ngữ Dân tộc xuất hiện, bắt nguồn từ tiếng Latinh: Natio là cộng đồng người có chung một thể chế chính trị, được thiết lập trên một lãnh thổ nhất định, được điều khiển bởi một nhà nước. Cũng có thể hiểu đó là một cộng đồng nhân dân ổn định được phát triển trong lịch sử, với một lãnh thổ riêng, với một nền kinh tế thống nhất, với các đặc trưng văn hóa thống nhất, cùng có tiếng mẹ đẻ thống nhất và được chỉ đạo bởi một nhà nước [40] [39] [53]. Thuật ngữ tộc người xuất hiện vào khoảng cuối thế kỷ XIX, ban đầu nó được dùng để chỉ các nhóm tộc người (groupe ethnie), hay đơn vị tộc người (unité Ethnie). Trong dân tộc học, khi đó Ethnie tương ứng như ethnic, ethnos, ethikum, ethnea, Cho đến khoảng những năm sáu mươi của thế kỷ XX, thuật ngữ Ethnie mới được sử dụng rộng rãi. Tuy vậy, trong thực tiễn cũng như khoa học dân tộc và tộc người không thể là một, mà là hai khái niệm hoàn toàn khác nhau. Trong khi dân tộc phải là một cộng đồng chính trị, bao gồm cư dân của một quốc gia có chung một nhà nước, một chính phủ, có luật pháp thống nhất, thì tộc người là cộng đồng cùng văn hóa, phong tục tập quán, không nhất thiết phải cư trú trên một cùng lãnh thổ, một nhà nước hay dưới sự quản lý điều hành của một chính phủ với những đạo luật chung thống nhất [40] [53]. Với nhận thức trên, trong thế giới hiện đại của chúng ta ngày nay, đang tồn tại các loại hình cộng đồng dân tộc và cộng đồng tộc người Trên thế giới, đa số
  20. 6 các quốc gia đều là đa dân tộc, tức là cộng đồng cư dân ở đó gồm nhiều tộc người. Tuy vậy cũng có quốc gia chỉ có một tộc người (Triều Tiên, ), trong trường hợp này dân tộc được hiểu là tộc người cũng không sai [24]. Tại Việt Nam, tiêu chí xác định dân tộc bắt đầu được đề cập từ 1960 và năm 1973 tại Hà Nội đã tiến hành hai cuộc Hội thảo khoa học (vào tháng 6 và tháng 11). Các hội thảo đã thống nhất lấy dân tộc/tộc người làm đơn vị cơ bản trong xác định thành phần dân tộc ở Việt Nam. Ba tiêu chí để xác định dân tộc/tộc người, được thống nhất sử dụng: có chung tiếng nói (ngôn ngữ mẹ đẻ); có chung những đặc điểm sinh hoạt văn hóa (đặc trưng văn hóa), có cùng ý thức tự giác, tự nhận cùng một dân tộc. Với các tiêu chí này, thành phần dân tộc tại Việt Nam khi đó được xác định bao gồm 59 dân tộc (ở miền Bắc có 36 dân tộc và ở miền Nam có 23 dân tộc) [24] [60] [33]. Dân tộc thiểu số là những dân tộc có số dân ít hơn so với dân tộc đa số trên phạm vi lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Dân tộc thiểu số rất ít người là dân tộc có số dân dưới 10.000 người [17] [59]. Vùng dân tộc thiểu số là địa bàn có đông các DTTS cùng sinh sống ổn định thành cộng đồng trên lãnh thổ đất nước. Đối với vùng DTTS phía Bắc có 132/140 đơn vị cấp huyện, thị có cộng đồng DTTS với số lượng 10.000 người trở lên (trừ 03 huyện của Bắc Giang và 05 huyện của Phú Thọ), chiếm 94,16% đơn vị hành chính và 98% diện tích toàn vùng. Tại khu vực nông thôn, miền núi, có 110/140 huyện có từ 10.000 người DTTS trở lên với tổng số người DTTS là 5.704.903 người chiếm 67,6% [17] [59]. 1.1.3. Các nhóm dân tộc thiểu số và đặc điểm dân tộc Dao tại Việt Nam Tính đến năm 2009, Việt Nam hiện có 54 dân tộc trong đó dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ đông nhất (85,7%). Như vậy, các nhóm DTTS chỉ chiếm 14,5% dân số cả nước và các nhóm DTTS đông dân nhất bao gồm Tày, Thái, Mường, Khmer và H’mong. Các nhóm DTTS này sống tập trung ở miền núi, vùng sâu, vùng xa tại các khu vực miền Bắc, Tây Nguyên và đồng bằng sông Mê Kông [66].
  21. 7 Bảng 1.1. Các dân tộc thiểu số đông dân nhất ở Việt Nam [76] Nhóm Nhóm Dân số Tỷ lệ Dân số Tỷ lệ DTTS DTTS Tày 1.626.392 1,9% Nùng 968.800 1,1% Thái 1.550.423 1,8% Hoa 823.071 1,0% Mường 1.268.963 1,5% Dao 751.067 0,9% Khmer 1.260.640 1,5% Giarai 411.275 0,5% H’mông 1.068.189 1,2% Eđê 331.194 0,4% Các nhóm DTTS tại Việt Nam hiện đang phải đối mặt với những vấn đề khó khăn trong kinh tế, giáo dục và y tế. Theo kết quả Tổng điều tra hộ nghèo năm 2011, người nghèo tập trung phần lớn ở khu vực nông thôn với khoảng 90%, tập trung chính tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, miền núi Duyên hải miền Trung, Tây Nam Bộ và người DTTS chiếm gần 50% số người nghèo trong cả nước [19]. Về giáo dục, tỷ lệ tốt nghiệp phổ thông trung học trong các dân tộc ít người đặc biệt là các em gái còn quá thấp. Theo thống kê năm 2010, số người không biết đọc, biết viết chiếm 19% của cả nước và chiếm 39% trong nhóm các DTTS. Về y tế, tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn ở mức cao, đặc biệt là suy dinh dưỡng trẻ em với 32% số trẻ em không đủ cân nặng cần thiết. Các nhóm DTTS không những phải đối mặt với một số căn bệnh thường gặp mà còn cả những căn bệnh nghiêm trọng như HIV/AIDS [19] [18] [71]. Tính đến năm 2009, nhóm đồng bào dân tộc Dao hiện đang đứng thứ 8 trong nhóm những DTTS đông dân nhất tại Việt Nam với 751.067 người (0,9%). Người dân tộc Dao thường sống ở vùng lưng chừng núi hầu hết các tỉnh miền núi miền Bắc. Một số nhóm Dao Quần trắng sống ở thung lũng, còn Dao Đỏ sống trên núi cao. Người Dao có nhiều tên gọi khác nhau dựa trên các đặc điểm về trang phục, phong tục tập quán, như Dao Tiền, Dao Quần Chẹt, Dao Đỏ, Dao Lô Gang, Dao
  22. 8 Áo Dài, Thực tế, người Dao là một dân tộc có chung nguồn gốc, truyền thuyết thờ Bản Vương và chung ngôn ngữ [72] [76]. Số lượng người Dao tăng lên nhanh chóng qua 2 cuộc tổng điều tra 1979 và 1989, bình quân mỗi năm tăng 3,3%. Đó là do mức sinh bình quân cho một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao (1980-1985: 7 con). Số con đã sinh bình quân của phụ nữ Dao là 2,42 con (trong đó người Kinh là 1,68), Số con hiện còn sống bình quân ở mức 2,27 con (người Kinh là 1,62), tổng tỷ suất sinh giảm từ 6,90 năm 1989 xuống còn 3,62 vào năm 1999 [76]. Tại Yên Bái, nhóm đồng bào dân tộc Dao có khoảng 83.342 người, chiếm khoảng 11% dân số toàn tỉnh Yên Bái và phần lớn sống tại huyện Văn Chấn. Người Dao sống chủ yếu bằng nghề trồng lúa nương, trồng quế và từ lâu đã có sự giao lưu rộng rãi với các đối tượng buôn bán quế, gia súc, gia cầm. Đồng bào dân tộc Dao ở Văn Chấn có lịch sử lâu đời về việc trồng cây thuốc phiện. Cùng với người Mông, người Dao là một trong hai dân tộc duy nhất ở khu vực Đông Dương trong quá khứ đã từng được phép trồng thuốc phiện cho tiêu dùng trong nước do đó thuốc phiện xâm nhập vào cuộc sống kinh tế và xã hội của hai nhóm DTTS trên. Tuy nhiên, do sự gia tăng sử dụng ma tuý bất hợp pháp nên năm 1995, Chính phủ đã triển khai một chiến dịch rộng lớn liên tục cấm trồng cây thuốc phiện [55] [69]. Một tập tục khác của nhóm DTTS nói chung và dân tộc Dao nói riêng có ảnh hưởng tới sức khoẻ sinh sản của cộng đồng là tập tục kết hôn sớm vẫn phổ biến. Nữ thanh niên dân tộc Dao thường thôi học vào lớp 7, lớp 8 để chuẩn bị kết hôn. Tuổi kết hôn trung bình là từ 16-18 tuổi, đôi khi ít hơn. Đặc biệt, quan điểm quan hệ tình dục rộng rãi được coi là rất bình thường với người dân tộc Dao. Một người nam giới hay một người phụ nữ thường có nhiều bạn tình, chỉ đơn thuần là thích nhau. Sau khi đã lập gia đình thì ngoại tình thường vẫn xảy ra kín đáo và tương đối phổ biến ở người Dao. Các phong tục trong hôn nhân nêu trên của của dân tộc Dao tiềm ẩn những nguy cơ về sức khoẻ sinh sản của thanh thiếu niên, đặc biệt là dẫn tới hành vi
  23. 9 QHTD không an toàn và nguy cơ lây nhiễm HIV và các nhiễm trùng qua đường tình dục [69] [101] [115] [94]. 1.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/STI Ở NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.2.1. Trên thế giới 1.2.1.1. Tình hình nhiễm HIV Kết quả tổng hợp từ các nghiên cứu và các hệ thống giám sát trên thế giới đã cho thấy có sự ảnh hưởng lớn của dịch HIV/AIDS/STI đến các nhóm dân tộc khác nhau. Nghiên cứu của Mark Cichoki và cộng sự được thực hiện tại Mỹ năm 2008 về ảnh hưởng của HIV/AIDS lên các nhóm chủng tộc và DTTS cho kết quả là chủng tộc và DTTS chiếm 71% các trường hợp mắc AIDS mới và đại diện cho 64% những người hiện đang sống chung với AIDS. Tại Mỹ, có khoảng 2% người Mỹ gốc Phi nhiễm HIV dương tính. Tỷ lệ này cao hơn nhiều lần so với các nhóm chủng tộc khác. Số lượng các trường hợp AIDS trên 100.000 dân trong nhóm người Mỹ gốc Phi cao hơn 9 lần so với người da trắng. Người Mỹ gốc Phi chiếm 55% các ca tử vong do AIDS. Những người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ sống sót sau khi chẩn đoán AIDS thấp hơn so với các nhóm chủng tộc hoặc dân tộc khác. AIDS là nguyên nhân thứ 4 gây ra tử vong ở nam giới người Mỹ gốc Phi và là nguyên nhân thứ 3 gây ra tử vong ở phụ nữ Mỹ gốc Phi. Xếp hạng này là cao hơn so với bất kỳ nhóm chủng tộc hoặc dân tộc khác. Cũng trong nghiên cứu của Mark Cichocki, phụ nữ da màu chiếm 79% của tất cả các ca nhiễm mới ở độ tuổi từ 13 đến 19 tuổi và 75% ở phụ nữ từ 20 đến 24 tuổi. Trong tất cả những người từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, hơn một nửa (52%) là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Trong tất cả những nam giới từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, 49% là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Trong tất cả những nữ giới từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, 70% là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Số lượng các trường hợp nhiễm HIV/AIDS tiếp tục gia tăng trong cộng đồng da màu [111]. Tại Trung Quốc, HIV/AIDS bắt đầu có tỷ lệ nhiễm HIV đáng báo động ở tỉnh miền núi Vân Nam với số lượng lớn các ca nhiễm mới. Cũng như với các quốc
  24. 10 gia khác trong cùng khu vực, DTTS là một trong các nhóm dễ bị tổn thương nhất trong các nhóm quần thể. Đặc biệt, các nhóm DTTS sống ở khu vực biên giới có nguy cơ cao tiếp xúc dễ dàng với sự sẵn có của ma túy. Tính đến tháng 9 năm 2006, tỉnh Vân Nam có 47.314 người sống chung với HIV/AIDS. Con số này chiếm gần 25% tổng số quốc gia. Giám sát trọng điểm ở tỉnh Vân Nam bắt đầu vào năm 1992 với năm nhóm là người sử dụng ma túy, người khám các bệnh LTQĐTD, PNBD, phụ nữ mang thai và các nhóm quần thể khác. Năm 1990, tỷ lệ nam giới nhiễm HIV trên nữ giới ở mức 40:1 và năm 2000 là 6:1. Khoảng 95% những người bị nhiễm HIV có độ tuổi dưới 30. Năm 1990, những người từ các cộng đồng dân tộc thiểu số chiếm 81% của tất cả các trường hợp nhiễm HIV nhưng đến năm 2000, nó chiếm chỉ có 11% cho thấy sự gia tăng nhanh chóng lây nhiễm trong dân số đô thị. Tổng cộng có 7.973 ca nhiễm HIV được báo cáo từ 1988 đến 2000 ở Vân Nam chiếm 50% tổng số báo cáo nhiễm HIV ở Trung Quốc [82] [81]. Trong những năm của thập kỷ 1990, tại tỉnh miền núi Chiang Rai, Thái Lan đã có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao nhất tại Thái Lan trong giám sát trọng điểm với các nhóm PNBD trực tiếp, nam giới khám các bệnh STI. Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm đã được giảm ở Thái Lan trong những năm gần đây, thì tại các nước láng giềng vẫn có một số lượng lớn những người bị nhiễm HIV tính đến thời điểm hiện tại. Dịch tễ học HIV/AIDS ở Thái Lan được biết đến với xu hướng lây nhiễm và tử vong được ghi nhận và phân tích như các mô hình cho việc so sánh với xu hướng của các nước khác trong khu vực. Dịch tễ học HIV/AIDS tại Thái Lan đã được bổ sung một phần quan trọng là hình ảnh chi tiết tỷ lệ nhiễm HIV trong các nhóm DTTS. Khoảng 1 triệu người tại Thái Lan đã bị nhiễm kể từ khi đại dịch được phát hiện đầu tiên vào cuối những năm 1980 và gần 300.000 người đã chết vì AIDS. Trong số này, các tỉnh miền núi phía Bắc đã bị ảnh hưởng nặng nề nhất với tỷ lệ tử vong cao đáng kể làm giảm tuổi thọ ở khu vực này. Mặc dù số liệu cụ thể cho các nhóm DTTS chưa được tổng hợp từ kết quả giám sát trọng điểm, tuy nhiên một số điểm nghiên cứu có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao là ở các làng DTTS. Theo số liệu của một cuộc giám sát dịch tễ học được tiến hành bởi Trung tâm Điều trị Ma túy khu vực phía Bắc vào
  25. 11 năm 1994 cho thấy rằng 52% người sử dụng ma túy khu vực miền núi bị nhiễm HIV [82] [81] [80]. 1.2.1.2. Tình hình mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) Trong nghiên cứu về HIV, các nhiễm trùng STI và các hành vi tình dục của nhóm khách làng chơi tại vùng có đông người DTTS sinh sống tại Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm HIV trong khoảng từ 2,0 % đến 10,9% , bệnh giang mai dao động từ 3,1% đến 10,1% ; bệnh lậu và chlamydia dao động từ 0% đến 4,5% . Các yếu tố liên quan chính đến kết quả này là sử dụng bao cao su không phù hợp với gái mại dâm liên quan đáng kể với các khách hàng lớn tuổi hơn (OR=4,2 , 95 % CI: 3,33-5,29 ) và quan hệ với nhiều PNBD trong tháng vừa qua (OR=1,64 , 95 % CI: 1,23-2,18 ) [116]. Trong điều tra cắt ngang về tỷ lệ nhiễm các nhiễm trùng STI ở 505 PNBD là người DTTS tại tỉnh miền núi Vân Nam, Trung Quốc, các vi khuẩn phổ biến nhất trong các nhiễm trùng STI là Chlamydia trachomatis (58,6%), Trichomonas vaginalis (43,2%) và Neisseria gonorrhoeae (37,8%). Có 65,1% PNBD đã có bằng chứng huyết thanh tiếp xúc với nhiễm HSV-2. Tỷ lệ nhiễm HIV là 10% và tất cả đều có tiêm chích ma túy và 9,5% đã bị nhiễm giang mai [131]. Trong phân tích các nghiên cứu dựa vào cộng đồng trên nhóm 15-49 tuổi tại vùng có người DTTS sinh sống ở Yangon, Myanmar, kết quả thu được cho thấy sự phổ biến của các nhiễm trùng lây nhiễm không gây loét qua đường tình dục với 11,9% nhóm đối tượng nghiên cứu tại thành thị và 14,1% tại ven đô mắc bệnh. Phân tích một nghiên cứu khác trên nhóm phụ nữ có chồng thuộc nhóm di biến động và không có triệu chứng bệnh sinh dục nào, kết quả cho thấy 44,7% người tham gia mắc các nhiễm trùng STI. Một nghiên cứu khác trên nhóm lái xe đường dài, năm 2008-2009, có 9,8% mắc trùng roi, 4,3% mắc bệnh lậu, 4,8% mắc giang mai và 5,7% mắc Clamydia [130].
  26. 12 1.2.2. Tại Việt Nam 1.2.2.1. Tình hình nhiễm HIV Trong 10 tỉnh, thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV hiện đang còn sống cao nhất cả nước thì có đến 7 tỉnh là nơi tập trung nhiều đồng bào DTTS: Thái Nguyên, Sơn La, Nghệ An, Đồng Nai, Điện Biên, Thanh Hóa và An Giang [20] [15]. Tại khu vực miền núi phía Bắc, Sơn La là tỉnh có trên một triệu dân gồm 12 dân tộc cùng sinh sống. Đông nhất là dân tộc Thái chiếm 54,7%, dân tộc Kinh chỉ chiếm 17,4%, dân tộc Mông chiếm 13%, dân tộc Mường chiếm 8,2% và các dân tộc khác. Tỷ lệ nhiễm HIV/100.000 dân ở Sơn La đứng thứ 5 trong toàn quốc với 6.294 trường hợp mắc HIV. Tính đến 31/12/2012 đã có 8.837 trường hợp HIV lũy tích được phát hiện, số nhiễm HIV còn sống là 6.408 trường hợp, trong đó có 4.861 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 2.429 người đã tử vong do AIDS. Dịch tập trung chủ yếu trong nhóm người NCMT với 89,2%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT cao hơn nhiều kết quả điều tra IBBS năm 2009 tại Sơn La (31,1%). Người NCMT ở Sơn La có các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao với trên 27% người NCMT sử dụng chung BKT trong 1 tháng qua. Tỷ lệ người NCMT không thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với PNBD và bạn tình thường xuyên cũng rất cao, tương ứng là 61,1% và 61,8%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD là 4,5% cũng cao hơn tỷ lệ trung bình trong toàn quốc. Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về hành vi và tỷ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm DTTS tại Sơn La, nhưng qua các số liệu về tình hình dịch toàn tỉnh với đa số người dân thuộc các nhóm DTTS do đó nhóm này cũng chịu tác động không nhỏ của dịch [27] [54] [36] . Tại Thanh Hóa, từ ca nhiễm đầu tiên phát hiện năm 1995 tại huyện Đông Sơn, tính đến cuối năm 2012, số người nhiễm HIV còn sống của toàn tỉnh là 5.089 người, số bệnh nhân AIDS còn sống là 2.340 và số người tử vong do AIDS là 1.000 người. Trong 10 huyện/ thành phố trực thuộc tỉnh có số nhiễm HIV cao nhất là Thành phố Thanh Hóa (1.678), Quan Hóa (593), Thọ Xuân (420), Mường Lát (409), Quảng Xương (313), Bỉm Sơn (236), Tĩnh Gia (222), Bá Thước (204), Sầm Sơn (169), Hà Trung (159), HIV có mặt tại 100% huyện, thị xã, thành phố; 86,8%
  27. 13 (551/637) xã, phường. Trong số này, hai huyện Quan Hóa và Mường Lát là hai huyện miền núi trọng điểm về tình hình ma túy và HIV/AIDS. Tại hai huyện này, cũng có rất đông người DTTS sinh sống trong đó chủ yếu là dân tộc Thái [32][33]. Trước năm 2005, các ca nhiễm HIV được phát hiện hàng năm chỉ dưới 300 người. Từ năm 2006 đến 2010 số phát hiện mới nhiễm HIV công khai danh tính trên địa bàn toàn tỉnh liên tục tăng theo năm, tăng từ 459 trường hợp năm 2006 đến 771 trường hợp trong năm 2008. Từ năm 2009 số phát hiện mới nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS và tử vong có xu hướng giảm dần [29] [30]. Tại khu vực miền Nam, Đồng Nai có dân số là 2.486.154 người với 4 nhóm dân tộc trên địa bàn. Nhóm DTTS đông nhất là dân tộc Hoa chiếm 3,8%, Tày chiếm 0,6%. Đồng Nai cũng là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV trong 100.000 dân nhiều nhất trong toàn quốc. Chủ yếu tập trung ở nhóm NCMT, PNMD. Tính đến tháng 9/2012, toàn tỉnh có 6.431 người nhiễm HIV, 2.476 người chuyển sang AIDS và số người tử vong do AIDS là 1.500 người và một trong những huyện có tỷ lệ mắc cao là Trảng Bom có đông đồng bào DTTS sinh sống [6] [31]. Dân tộc Khmer sống chủ yếu ở các tỉnh đồng bằng sông Mê kông: Sóc Trăng, Vĩnh Long, Cần Thơ, An Giang, Kiên Giang, Hậu Giang và Trà Vinh. Dân tộc Khmer chiếm tới 30% dân số tỉnh Sóc Trăng, hơn 12% dân số tỉnh Kiên Giang và khá đông ở những tỉnh lân cận. Đây cũng là địa bàn có tỷ lệ nhiễm HIV cao và diễn biến phức tạp, tỷ lệ lây nhiễm HIV chính qua đường tình dục [6] [31] [44]. Số liệu liên quan đến đồng bào dân tộc Khmer liên quan đến ma túy và mại dâm còn rất thiếu. Tuy nhiên, đã có nghiên cứu của UNODC chỉ ra rằng phụ nữ và trẻ em gái ở nhiều tỉnh đồng bằng sông Cửu Long có biên giới với Campuchia là đối tượng của nạn buôn bán qua biên giới. Một số người trong số đó đã trở thành mại dâm ở các nước khác và sau một thời gian bỏ trốn về Việt Nam chưa có công ăn việc làm lại tiếp tục hành nghề mại dâm. Việc có đầy đủ kiến thức về phòng lây nhiễm HIV/AIDS cũng như có sẵn BCS trong lúc phải đi bán dâm chưa được trang bị đầy đủ là nguyên nhân gây lây nhiễm HIV cho những nhóm đối tượng này [27].
  28. 14 Theo kết quả giám sát trọng điểm, dù chiều hướng lây nhiễm HIV trong nhóm NCMT của các tỉnh thuộc khu vực Tây Bắc đang có xu hướng giảm từ 24,2% (năm 2006) xuống 18,4% (năm 2011), nhưng nếu so sánh với các khu vực khác, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT khu vực này vẫn là cao nhất. Bên cạnh đó, nguy cơ dịch tăng cao trong nhóm NCMT dùng chung BKT là rất lớn. Qua kết quả giám sát trọng điểm năm 2011, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT dao động từ 23,7% tại Ðiện Biên đến 35,3% tại Lào Cai, cao hơn hai lần so với mức 12% ở Hà Nội. Ở nhóm PNBD, tỷ lệ nhiễm HIV tại khu vực này là 4,5%, cao hơn tỷ lệ chung của toàn quốc (2,9%) và chỉ thấp hơn tỷ lệ của khu vực đồng bằng Bắc Bộ (5,2%) [6] [27] [77]. Dự án “Phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam” do Ngân hàng thế giới tài trợ đã tiến hành điều tra IBBS nhóm NCMT, PNBD năm 2006-2007 tại một số tỉnh miền núi phía Bắc (Sơn La và Lai Châu), có trên 75% là người DTTS trong tổng số mẫu điều tra. Kết quả HIV dương tính 40,6% ở nhóm NCMT và 4,5% ở nhóm PNBD [27]. Trong nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ ở nhóm NCMT tại tỉnh miền núi Cao Bằng năm 2009, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm đối tượng nghiên cứu là 24,2% [37]. Kết quả điều tra "Tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm DTTS từ 15-49 tuổi" năm 2006 cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở nhóm dân tộc Thái huyện Quan Hoá (Thanh Hoá) là 6%, trong đó hầu hết là người NCMT. Cũng trong nghiên cứu này, ở một số nhóm dân tộc khác có tỷ lệ nhiễm HIV dưới 1% như dân tộc dân tộc Tày, Nùng (Đồng Nai) là 0,8%; H'Mông (Lai Châu) là 0,6%; dân tộc Sán Chay, Sán Dìu (Thái Nguyên) là 0,5% và dân tộc Khmer tại Hậu Giang, Kiên Giang và An Giang lần lượt là 0,5%; 0,2% và 0,1% [6]. Theo kết quả điều tra cặp vợ chồng người NCMT tại hai huyện miền núi của tỉnh Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV cao trên nhóm NCMT tại cả huyện Mường Lát (46,0%) và huyện Quan Hóa (63,0%). Tỷ lệ nhiễm HIV trên nhóm vợ của người NCMT cũng rất cao tại huyện Mường Lát (19,0%) và Quan Hóa (11,0%) [78].
  29. 15 Điều tra kết hợp các chỉ số hành vi và sinh học được Dự án phòng chống HIV/AIDS khu vực châu Á tại Việt Nam (HAARP) triển khai tại 3 tỉnh Hòa Bình, Tuyên Quang, Bắc Kạn năm 2009-2010 trên 200 người NCMT (chủ yếu là người các DTTS) để thu thập các thông tin cơ bản về tình hình sử dụng ma túy, lây nhiễm HIV và các hành vi nguy cơ cao trong nhóm NCMT. Kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm HIV rất cao tại Bắc Kạn 42%, cao tại Hòa Bình 25% và Tuyên Quang 20% [26]. 1.2.2.2. Tình hình mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Trong điều tra tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm DTTS từ 15-49 tuổi năm 2006, tỷ lệ các nhóm DTTS tự khai báo có mắc các triệu chứng các nhiễm trùng STI trong 12 tháng qua không quá 4,7%. Các tỉnh có tỷ lệ tự báo cáo cao nhất là dân tộc Nùng ở Bắc Giang (4,7%), dân tộc Khmer ở Hậu Giang (4,0%), An Giang (3,3%) và Kiên Giang (3,1%) và dân tộc Raglay ở Khánh Hòa (3,0%). Cũng trong điều tra này, kết quả xét nghiệm giang mai cho tỷ lệ mắc giang mai khá thấp trong nhóm dân tộc Khmer với khoảng 1,6% tại An Giang, 1,5% tại Hậu Giang và 1,4% tại Kiên Giang. Đặc biệt là tại các tỉnh miền Bắc như Cao Bằng, Bắc Giang, Thái Nguyên và Lai Châu, không phát hiện ra trường hợp mắc giang mai nào [6]. Trong nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, hành vi và hiệu quả can thiệp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm DTTS 15-49 tuổi tại Việt Nam năm 2012 của Dự án Phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam do, tỷ lệ mắc giang mai của đồng bào dân tộc Thái ở Sơn La là 1,4%. Các tỉnh còn lại trong nghiên cứu này đều có tỷ lệ nhiễm giang mai thấp dưới 1%. Tuy nhiên, tỷ lệ các nhóm DTTS tự khai báo có mắc các triệu chứng các nhiễm trùng STI trong 12 tháng qua lại khá cao. Các tỉnh có tỷ lệ tự báo cáo cao nhất là dân tộc Raglay ở Khánh Hòa (9,2%), dân tộc Khmer ở Kiên Giang (6,0%), dân tộc Sán Chay, Sán Dìu ở Thái Nguyên (4,7%) [31]. Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Yên Bái từ năm 2007-2012, tỷ lệ nhiễm giang mai trong nhóm đồng bào dân tộc Dao tại huyện Văn
  30. 16 Yên là 1,1% và tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ nhiễm giang mai trong quần thể nhân dân nói chung của cả nước (khoảng 1%) [67] . Nghiên cứu về các nhiễm trùng STI trong nhóm PNBD dân tộc Khmer tại Sóc Trăng cho kết quả khá cao với tỷ lệ mắc lậu hoặc Clamydia. Trong đó, tỷ lệ nhiễm là 14,9% cho bệnh lậu, 48,4% cho Clamydia, 54,9% nhiễm lậu hoặc Clamydia, 3,8% đối với bệnh giang mai, 8,9% nhiễm Trichomonas và 12,2% mắc nấm [109]. Nghiên cứu về các nhiễm trùng STI trong nhóm PNBD dân tộc Khmer tại 5 tỉnh biên giới là Lai Châu, Quảng Trị, Đồng Tháp, An Giang và Kiên Giang cũng có tỷ lệ mắc lậu hoặc Clamydia khá cao. Tỷ lệ nhiễm giang mai, lậu, Chlamydia và lậu/Chlamydia trong nhóm PNBD ở năm tỉnh biên giới là 10,7% , 10,7% , 11,9% và 19,9%. Tỷ lệ mắc lậu/chlamydia cao hơn ở khu vực phía Bắc và miền Trung (27-33 %) so với khu vực phía Nam (11-24%). Sự phổ biến của bệnh giang mai thấp ở Lai Châu (1%), nhưng lại ở mức cao với 10% trong bốn tỉnh biên giới còn lại [110]. Theo kết quả nghiên cứu năm 2012 trên 513 bệnh nhân người DTTS từ 15- 49 tuổi tại 5 tỉnh miền Trung và Tây Nguyên, tỷ lệ nhiễm lậu là 24,4%, nhiễm Clamydia Trachomatis là 13,8% [57]. 1.3. NGUY CƠ NHIỄM HIV/STI Ở NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.3.1. Trên thế giới 1.3.1.1 Nguy cơ lây nhiễm HIV/STI qua hành vi sử dụng ma túy Tại Mỹ, trong tất cả những người từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, hơn một nửa (52%) là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Trong tất cả những nam giới từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, 49% là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Trong tất cả những nữ giới từ 50 tuổi trở lên hiện đang nhiễm HIV/AIDS, 70% là người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. Số lượng các trường hợp nhiễm HIV/AIDS tiếp tục gia tăng trong cộng đồng da màu. Hệ thống giáo dục, các nhân viên y tế, và các nhà lãnh đạo cộng đồng đã được thông báo và cảnh báo cho người dân về HIV, sự nguy hiểm của việc QHTD mà không
  31. 17 dùng BCS, sự nguy hiểm của tiêm chích ma túy và sử dụng kim tiêm nhiễm trùng và tầm quan trọng của việc xét nghiệm [111]. Tại CHDCND Lào, việc di chuyển của các nhóm đồng bào dân tộc miền núi thông qua các chương trình tái định cư, xoá bỏ thuốc phiện, xây dựng đường xá và du lịch đã làm gia tăng sự khó khăn của người dân địa phương. Tình trạng này đã đẩy nhiều cô gái DTTS vào hoạt động mại dâm chính thức và không chính thức, đồng thời họ có nguy cơ tiếp xúc với việc sử dụng ma túy và rủi ro lớn hơn là tham gia vào việc buôn bán, vận chuyển ma túy. Ngày càng có nhiều chất kích thích loại amphetamine được sử dụng, đặc biệt trong nhóm nam thanh niên. Trong một số trường hợp, người sử dụng lao động còn khuyến khích việc sử dụng chất kích thích để giúp cho công nhân của họ sản xuất nhiều sản phẩm hơn. Mặc dù tỷ lệ nhiễm HIV tổng thể của cả nước thấp, nhưng đã xuất hiện mối đe dọa ngày càng tăng rằng CHDCND Lào sẽ tiếp bước mô hình dịch của các nước láng giềng [82] [81] [118]. Tại tỉnh miền núi Vân Nam, Trung Quốc trước khi xuất hiện trường hợp nhiễm HIV đầu tiên năm 1989 đã tìm thấy trong số lượng lớn những người tiêm chích ma túy ở mức tỷ lệ 40-80%. Có hơn 900.000 người sử dụng ma túy được quản lý ở Trung Quốc vào năm 2001, tuy nhiên, con số thực tế của người nghiện ma túy có lẽ là nhiều lần cao hơn. Theo số liệu từ hệ thống giám sát trong năm 2001, tỷ lệ người sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích là khoảng 60%, nhiều người trong số họ dùng chung kim chích. Cũng như với các quốc gia khác trong cùng khu vực, DTTS là một trong các nhóm dễ bị tổn thương nhất trong các nhóm quần thể. Đặc biệt, các nhóm DTTS sống ở khu vực biên giới có nguy cơ cao tiếp xúc dễ dàng với sự sẵn có của ma túy. Tính đến tháng 9 năm 2006, tỉnh Vân Nam có 47.314 người sống chung với HIV/AIDS. Con số này chiếm gần 25% tổng số quốc gia [82] [81] [80] [95]. Nghiên cứu về nguy cơ lây nhiễm HIV cao trong số người nghiện ma túy thuộc nhóm DTTS Uigur ở vùng tây bắc Trung Quốc, nghiên cứu cho thấy rằng người dân tộc Uigur có nguy cơ lây nhiễm HIV cao và cần có các biện pháp can
  32. 18 thiệp dự phòng lây nhiễm HIV cụ thể tập trung cho nhóm nghiện ma túy và cộng đồng của họ [99]. 1.3.1.2. Nguy cơ lây nhiễm HIV/STI qua hành vi quan hệ tình dục Giám sát trọng điểm ở tỉnh Vân Nam bắt đầu vào năm 1992 với năm nhóm là người sử dụng ma túy, người khám các nhiễm trùng STI, PNBD, phụ nữ mang thai và các nhóm quần thể khác. Năm 1990, tỷ lệ nam giới nhiễm HIV trên nữ giới ở mức 40:1 và năm 2000 là 6:1. Khoảng 95% những người bị nhiễm HIV có độ tuổi dưới 30. Năm 1990, những người từ các cộng đồng dân tộc thiểu số chiếm 81% của tất cả các trường hợp nhiễm HIV nhưng đến năm 2000, nó chiếm chỉ có 11% cho thấy sự gia tăng nhanh chóng lây nhiễm trong dân số đô thị. Tổng cộng có 7.973 ca nhiễm HIV được báo cáo từ 1988 đến 2000 ở Vân Nam chiếm 50% tổng số báo cáo nhiễm HIV ở Trung Quốc. Hiện nay, 60% các ca tử vong liên quan đến AIDS xảy ra ở Vân Nam. Trong khi các đường lây truyền chủ yếu vẫn thông qua việc sử dụng chung BKT trong nhóm NCMT với 85% trường hợp nhiễm HIV được tìm thấy trong số người NCMT. Bằng chứng cho thấy lây nhiễm HIV qua đường QHTD bắt đầu tăng từ giữa năm 1997. Trong năm 2001, QHTD là nguyên nhân của 8,4% các trường hợp nhiễm HIV và 1% do lây truyền từ mẹ sang con [80] [82] [81] [95]. Tại khu vực châu Á, thập kỷ qua đã chứng kiến một sự gia tăng rất lớn trong việc buôn bán trẻ em gái và phụ nữ từ Myanmar và Vân Nam (Trung Quốc) vào Thái Lan để làm việc trong ngành công nghiệp tình dục. Phụ nữ và trẻ em gái từ Trung Quốc và Myanmar được tìm thấy làm việc trong các nhà thổ, tiệm massage tại miền Bắc Thái Lan. Tuy nhiên, tác động tập thể lớn nhất chủ yếu là nhóm DTTS vùng cao của biên giới Thái Lan - Myanmar - Lào - Trung Quốc. Nhiều mạng lưới được hình thành đi vào các làng miền núi xa xôi để mua bán, bắt cóc, hoặc thu hút phụ nữ và trẻ em gái vào các đường dây cung cấp lao động cho ngành công nghiệp tình dục tại Thái Lan. Bên cạnh đó, tình trạng nghèo đói, chiến tranh, cưỡng bức lao động và đàn áp cũng đã làm cho nhiều gia đình chạy trốn qua biên giới Myanmar và việc vào ngành công nghiệp tình dục là một sự lựa chọn hợp lý cho phụ nữ trẻ mong muốn đóng góp kinh tế cho gia đình [82] [81] [121].
  33. 19 Nghiên cứu từ 2004-2008 trong số người DTTS từ 15-49 tuổi sống ở khu vực đường cao tốc xuyên Á đi qua Lào nơi tiếp giáp với Thái Lan và Trung Quốc, kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ lây nhiễm HIV trong số những người dân tộc về hành vi tình dục không an toàn, có 61,9% người trả lời không sử dụng BCS trong lần QHTD gần nhất với bạn tình bất chợt, đặc biệt tỷ lệ này cao trong nhóm phụ nữ và người lớn tuổi. Do đó nghiên cứu cũng cảnh báo nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm người dân tộc thiểu số sống dọc đường cao tốc xuyên Á [92]. Kết quả từ nghiên cứu phân tích tổng hợp các điều tra cắt ngang tại Myanmar trên nhóm 15-49 tuổi là những đối tượng có nhiều mối quan hệ tình dục có khả năng nhiễm ít nhất một nhiễm trùng STI và những người không sử dụng BCS liên tục trong 2 tuần hoặc có nhiều mối quan hệ tình dục có khả năng bị đa nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (p<0,05) [130]. 1.3.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, phần lớn khu vực DTTS sinh sống lại có nhiều nguy cơ tiềm tàng làm lây lan HIV/AIDS như trồng và sử dụng cây thuốc phiện, buôn bán vận chuyển ma tuý, lạm dụng chất ma túy. Tình hình tiêm chích ma tuý trong nhóm đồng bào DTTS nhất là vùng sâu vùng xa và biên giới đang gia tăng. Những vấn đề của phụ nữ DTTS bao gồm gánh vác các công việc nặng nhọc, ít có quyền ra quyết định liên quan đến vấn đề sinh sản và ít có cơ hội học tập, nâng cao kiến thức. Một số phụ nữ DTTS đi tới các vùng khác, đô thị hành nghề mại dâm [76] [72] [71] [120]. Theo kết quả tổng điều tra hộ nghèo (62/63 tỉnh, thành) theo chuẩn nghèo mới (năm 2011), tổng số hộ nghèo của cả nước là khoảng trên 3,3 triệu hộ (chiếm tỷ lệ 15,25%) [65]. Người nghèo tập trung phần lớn ở khu vực nông thôn (90%); ở một số tỉnh miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, miền núi Duyên hải miền Trung, Tây Nam Bộ, là những nơi đồng bào DTTS sinh sống, tỷ lệ hộ nghèo còn cao (trên 50%). Sự đa dạng của các dân tộc sống ở Việt Nam với các yếu tố văn hóa, xã hội và kinh tế ở mức độ khác nhau giữa các nhóm DTTS dẫn đến dễ bị tổn thương đối với HIV/AIDS và việc tiếp cận các dịch vụ y tế cũng tương ứng với nguồn lực còn
  34. 20 tương đối yếu và đây là vấn đề mà chương trình và các dự án cần nỗ lực để giảm bớt lỗ hổng này. Dịch HIV trong nhóm DTTS đang diễn ra hết sức phức tạp và khó kiểm soát. Tác động của dịch HIV đối với nhóm DTTS đã ảnh hưởng lớn đến cộng đồng và người dân trong nhóm này đang phải đối mặt với nhiều thách thức xã hội và kinh tế, chẳng hạn như nghèo đói, lạm dụng chất ma túy, mại dâm, bất bình đẳng về chăm sóc sức khỏe [65] [72]. Với mức độ di biến động dân cư ngày càng tăng và phát triển kinh tế đang diễn ra tại một số khu vực DTTS, tương ứng các chính sách phát triển quốc gia thúc đẩy nền kinh tế làm gia tăng động lực cho thương mại và giao lưu, góp phần gia tăng nhanh chóng tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS [91]. Sự lây lan nhanh chóng của HIV, các mối tương quan của đói nghèo, hạn chế tiếp cận với các dịch vụ giáo dục và y tế. Áp lực phải thay đổi lối sống sinh hoạt truyền thống dẫn đến dễ bị tổn thương với HIV/AIDS [65] [64]. Những rào cản đối với việc tiếp cận phòng chống HIV/AIDS của đồng bào DTTS bao gồm: Hạn chế tiếp cận các dịch vụ phòng lây nhiễm HIV như vấn đề địa hình và giao thông khó khăn, kinh tế nghèo nàn và thiếu giáo dục dẫn đến dân trí thấp, kiến thức về HIV/AIDS thấp, mặt khác việc truyền đạt kiến thức và nâng cao hành vi dự phòng rất khó khăn do lối sống địa phương và phong tục tập quán; Tiếp xúc với nguy cơ cao dễ bị tổn thương như tình dục không an toàn và sử dụng bơm kim tiêm không an toàn có liên quan với một số nhóm nguy cơ cao tác động đến cuộc sống của các DTTS như: áp lực phải rời khỏi bản làng của họ để tìm kiếm việc làm và mức sống khá hơn ở các thị trấn, thành phố; xuất hiện tình trạng nhiều nữ thanh niên DTTS bị lạm dụng tình dục trong khi kiến thức về dự phòng lây nhiễm HIV chưa đầy đủ và thiếu phương tiện hỗ trợ hành vi an toàn như bao cao su (BCS) và áp lực thay đổi thói quen sử dụng ma túy, tham gia buôn bán vận chuyển ma túy và chuyển sang tiêm chích các loại ma túy thay thế trong điều kiện thiếu bơm kim tiêm (BKT), thiếu kiến thức tiêm chích an toàn [64] [65]. 1.3.2.1. Nguy cơ lây nhiễm HIV/STI qua hành vi sử dụng ma túy Nguy cơ bùng nổ trong việc lây truyền HIV ở đồng bào dân tộc Thái tại Quan Hóa (Thanh Hóa) là rất cao với tỷ lệ tiêm chích ma túy lên tới 93,3% trong
  35. 21 nhóm người đã từng sử dụng ma túy và tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 6%. Tại Lai Châu, tỷ lệ sử dụng ma tuý trong nhóm 15-49 tuổi rất cao chiếm 10,5% trong nhóm đồng bào dân tộc H’mông, trong đó có 3,4% có tiêm chích ma túy [6]. Điều tra lồng ghép các chỉ số hành vi và sinh học HIV/STI được tiến hành năm 2009 tại Yên Bái trên hai nhóm nguy cơ cao là người NCMT và PNBD cho thấy tỷ lệ dùng chung BKT trong 6 tháng qua ở nhóm NCMT là 25% [32]. Trong điều tra kết hợp các chỉ số hành vi và sinh học cũng đã được Dự án phòng chống HIV/AIDS khu vực châu Á tại Việt Nam (HAARP) triển khai tại 3 tỉnh Hòa Bình, Tuyên Quang, Bắc Kạn năm 2009-2010 để thu thập các thông tin cơ bản về tình hình sử dụng ma túy, lây nhiễm HIV và các hành vi nguy cơ cao trong nhóm NCMT, đa số người NCMT tại 3 tỉnh thuộc độ tuổi trên 30, có thời gian sử dụng và tiêm chích ma túy kéo dài (6-7 năm), tần xuất tiêm chích ma túy cao (trung bình 2 lần/ngày), khoảng một nửa đã từng cai nghiện tại các trung tâm 06/công trường 06. Tỷ lệ người NCMT có hành vi dùng chung BKT rất cao, đặc biệt tại Hòa Bình và Tuyên Quang. Tại hai tỉnh trên, có từ 36- 37% người NCMT cho biết có sử dụng lại BKT đã qua sử dụng và 36%-41% có hành vi đưa cho người khác BKT của mình sau khi tiêm chích [26]. Một nghiên cứu của cơ quan liên hiệp quốc về ma túy và tội phạm (UNODC) về sử dụng ma tuý trong các DTTS tại các tỉnh Sơn La, Lai Châu và Lào Cai đã chỉ ra rằng “các phương tiện tiêu dùng truyền thống vùng núi đã dần dần thay đổi và được thay thế bằng cảnh tượng sử dụng ma tuý gần hơn với thực trạng ở thành thị của Việt Nam. Người sử dụng ma túy có xu hướng trẻ hơn; heroin ở mức độ ít hơn là amphetamine đang thay thế thuốc phiện một cách nhanh chóng” [27] [107]. Nghiên cứu này khẳng định rằng: những người già dùng ma tuý thường có xu hướng sử dụng thuốc phiện như là lựa chọn duy nhất; việc sử dụng thuốc phiện hàng thế kỷ trong các DTTS như một công cụ xã hội càng ngày càng ít đi; sự xuất hiện người tiêm chích ma túy đã được khẳng định là nguyên nhân xuất hiện thông tin về đường lây truyền HIV; các dịch vụ để phát hiện HIV trong nhóm người
  36. 22 TCMT và vợ/chồng họ, và việc phân phối các dụng cụ BKT và BCS chưa được phát triển [27]. Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm dân tộc thiểu số từ 15-49 tuổi năm 2006 cho thấy tỷ lệ sử dụng ma tuý của đối tượng trong nghiên cứu là 1,6%; trong số những đối tượng đã sử dụng ma tuý, tỷ lệ đã tiêm chích ma tuý là 20,1% [6]. 1.3.2.2. Nguy cơ lây nhiễm HIV/STI qua hành vi quan hệ tình dục Lây nhiễm HIV trong quan hệ bạn tình là việc người phụ nữ bị lây nhiễm HIV từ BTTX của họ là những người NCMT, nam giới có QHTD với nam hoặc nam giới là khách hàng mua dâm [121]. Số liệu thực tế về số trường hợp nhiễm HIV mới ở phụ nữ tại Việt Nam chưa được báo cáo đầy đủ cho thấy một đại dịch có thể xảy ra trong nhóm bạn tình của nhóm nam giới có nguy cơ cao, đặc biệt là với nhóm NCMT. Trong số này những trường hợp được báo cáo vẫn còn thiếu các số liệu thực nghiệm thể hiện rõ sự lây nhiễm này là từ bạn tình nam hay chính từ hành vi nguy cơ cá nhân của phụ nữ như việc sử dụng ma túy, bán dâm hoặc là do cả hai [122]. Vấn đề quan hệ tình dục trước hôn nhân của các nhóm thanh thiếu niên (TTN) DTTS là cao hơn hẳn nhóm dân tộc Kinh. Trong điều tra quốc gia về Vị thành niên và Thanh niên Việt Nam (SAVY) năm 2005, có 39,8% nam thanh niên và 26,1% nữ thanh niên DTTS đã từng QHTD và tỷ lệ này ở nhóm TTN dân tộc Kinh là 11,1% ở nam và 4% ở nữ. Lý do được giải thích cho việc này là có thể do phong tục tập quán của các DTTS coi việc QHTD trước hôn nhân là hành vi bình thường. Tần suất QHTD trong một tháng của thanh thiếu niên DTTS cũng cao hơn tần suất trung bình của các nhóm khác là 7,3 ở nam và 6,1 ở nữ nhóm DTTS so với 5,0 tần suất trung bình. Cũng trong điều tra này, có 5,3% số thanh niên trong nhóm DTTS trả lời đã có QHTD với PNBD và trong số đó tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD với PNBD là 90% [14]. Một nghiên cứu trong nhóm học sinh ở các trường dân tộc nội trú tại Sơn La công bố 32,8% học sinh đã có QHTD. Điều này cho thấy việc
  37. 23 không giáo dục đầy đủ về hành vi an toàn tình dục thì nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm thanh thiếu niên DTTS [14]. Hiện có rất ít dữ liệu liên quan tới hoạt động mại dâm trong các nhóm DTTS. Tại khu du lịch miền núi phía Bắc, Sapa, có hai nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ em gái dưới 16 tuổi đang tham gia công việc mại dâm, phần lớn họ là người dân tộc Mông. Nghiên cứu của UNODC chỉ ra rằng không có PNBD là người dân tộc hoạt động mại dâm trong các xã được nghiên cứu. Tuy nhiên, nghiên cứu đó cũng xác nhận sự có mặt của PNBD người dân tộc tại các xã lớn hơn và các thị trấn huyện lỵ. Phụ nữ và trẻ em của các nhóm DTTS đang sống tại các tỉnh biên giới là đối tượng cho việc buôn bán qua biên giới [27]. Điều tra lồng ghép các chỉ số hành vi và sinh học HIV/STI được tiến hành năm 2009 tại Yên Bái trên hai nhóm nguy cơ cao là người NCMT và PNBD cho thấy, tỷ lệ dùng BCS thường xuyên với khách hàng trong một tháng qua là 52% với nhóm PNBD nhà hàng và 58% với nhóm PNBD đường phố. Mặc dù nghiên cứu này không đề cập cụ thể tỷ lệ người dân tộc Dao trong nhóm PNBD, tuy nhiên với địa bàn triển khai tại thị xã Nghĩa Lộ và huyện Văn Chấn, thì hoạt động bán dâm rất có khả năng có sự tham gia của nhóm dân tộc Dao [32]. Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm HIV và hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm dân tộc thiểu số từ 15-49 tuổi năm 2006 cho thấy tỷ lệ nam giới có quan hệ với bạn tình bất chợt (BTBC) trong 12 tháng qua cao nhất ở nhóm đồng bào H'mông (Lai Châu) là 21,1%. Trong đó, tỷ lệ luôn sử dụng BCS với BTBC chỉ dưới 30%. Tỷ lệ những người đã từng QHTD không sử dụng BCS trong lần quan hệ gần đây nhất là 91,4% ở nam và 93,8 ở nữ. Thanh thiếu niên người DTTS 15-24 tuổi có QHTD sớm hơn, trung vị tuổi QHTD lần đầu tiên là 17 tuổi (11-23) và hầu như không sử dụng BCS. Tập quán QHTD ngoài hôn nhân ở một số nhóm DTTS là phổ biến, do đó tỷ lệ mắc các nhiễm trùng STI cao. Cũng trong điều tra này, một số tỉnh có trường hợp mắc bệnh giang mai được phát hiện là An Giang (1,6%), Hậu Giang (1,5%), Kiên Giang (1,4%), Khánh Hòa (0,3%) và Thanh Hóa (0,2%) [6].
  38. 24 Trong nghiên cứu cặp vợ chồng người NCMT tại hai huyện miền núi của tỉnh Thanh Hóa, có tới 28,5% người vợ không sử dụng BCS trong lần QHTD lần gần đây nhất với chồng và tới 61,5% người vợ không sử dụng BCS khi QHTD với chồng trong 12 tháng qua. Trong nhóm người vợ có chồng đã nhiễm HIV, chỉ có 81,7% người vợ sử dụng BCS trong lần QHTD lần gần đây nhất với chồng và 40,4% người vợ thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với chồng. Trong nhóm người vợ biết nguy cơ nhiễm HIV của chồng, vẫn chỉ có 79,3% người vợ sử dụng BCS trong lần QHTD lần gần đây nhất với chồng và 41,4% người vợ thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với chồng [78]. Trong nghiên cứu về thực trạng hôn nhân và gia đình của người nhiễm HIV/AIDS tại huyện miền núi Quảng Uyên, Cao Bằng, tỷ lệ người hiện đang sống cùng vợ/chồng là 83,5% và trong số này tỷ lệ thường xuyên sử dụng BCS khi QHTD với vợ/chồng chỉ là 68,6% [50]. Trong nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, hành vi và hiệu quả can thiệp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm HIV trong một số nhóm DTTS 15-49 tuổi tại Việt Nam năm 2012 của Dự án Phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam do WB&DFID tài trợ, tại Lai Châu có 4,4% đồng bào dân tộc Hmông có QHTD với bạn tình ngoài hôn nhân và tỷ lệ sử dụng BCS trong lần QHTD gần nhất với nhóm này là 25,8%. Ngoài ra, một số tỉnh khác trong nghiên cứu có tỷ lệ người DTTS QHTD với bạn tình ngoài hôn nhân hoặc với PNBD thấp hơn kết quả trong nghiên cứu này [31]. Trong nghiên cứu trên nhóm DTTS tại Đắk Lắk năm 2012, có tới 86,6% người tham gia trả lời không sử dụng bao cao su khi QHTD với các bạn tình của họ [62]. Theo số liệu của Uỷ ban Dân Số Gia Đình và Trẻ Em Việt nam năm 2006, nhận thức về sức khoẻ sinh sản, kế hoạch hoá gia đình của thanh thiếu niên nói chung hiện rất thấp. Có 22,2% thanh thiếu niên chưa lập gia đình có QHTD trước hôn nhân và 21,5% nam thanh niên chưa lập gia đình có QHTD với PNBD [6] [74]. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ QHTD trước hôn nhân của thanh niên nhóm DTTS đã lập gia đình 15-24 tuổi tương ứng là 39,8% và 26,1% cho nhóm
  39. 25 nam giới và nữ giới. Đây được coi là hành vi bình thường theo phong tục tập quán của một số DTTS. Trong số nữ thanh niên trả lời đã QHTD trước hôn nhân có 26,8% trả lời đã từng có thai [14]. 1.3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ lây nhiễm HIV/STI Các điều kiện kinh tế - chính trị Phần lớn đồng bào DTTS ở các tỉnh sống chủ yếu ở vùng cao. Chỉ có một số DTTS sống phần lớn ở vùng thấp như người Hoa, Chàm và Khmer. Có 42 tỉnh mà khu vực miền núi chiếm 3/4 tổng diện tích. Tại đây, 19 triệu người sinh sống, trong đó có hơn 12 triệu người thuộc nhóm các DTTS. Tại các tỉnh và các đơn vị hành chính cấp dưới (huyện và xã) sự phân bố của các DTTS rất khác nhau [71] [72] [64]. Các nhóm DTTS thường tập trung ở vùng núi, ở phía Bắc họ sống tại 11 tỉnh vùng núi phía Bắc (Đông Bắc và Tây Bắc). Ở các tỉnh Bắc Trung Bộ, khu vực dọc biên giới Việt – Lào, có khoảng 31 nhóm dân tộc sinh sống tại vùng ven biển. Họ cũng sống ở các tỉnh cao nguyên Trung Bộ, bao gồm 19 tỉnh với 19 nhóm dân tộc. Vùng Tây Nguyên là nơi đến của nhiều nhóm dân tộc mới định cư như người Hoa, Khmer và Chăm, những người sống ở vùng ven biển và vùng thấp, sống xen kẽ với người Kinh ở các tỉnh ven biển Nam Bộ và các tỉnh đồng bằng sông Mê Kông [64] [71] [72]. Tốc độ gia tăng dân số tại các vùng núi cao hơn so với tốc độ phát triển dân số trung bình của cả nước (2,1%). Theo kết quả Tổng điều tra dân số năm 2009, dân tộc Hoa đang là dân tộc có mức sinh thấp nhất với so với tổng tỷ suất sinh là 1,4 con/phụ nữ; dân tộc Tày, Mường, Khmer đều thấp hơn mức sinh trung bình chung của cả nước với tổng tỷ suất sinh nằm trong khoảng 1,9 đến 2 con/phụ nữ. Ba dân tộc có tổng tỷ suất sinh trong 12 tháng trước theo Tổng điều tra dân số 2009 cao nhất là Mông (4,96), Thái (2,19) và Khmer (2,0) cũng là 3 dân tộc có tốc độ tăng dân số bình quân trong 10 năm qua cao nhất [71] [72] [76] [64]. Với các điều kiện khó khăn và sự phát triển chậm tại khu vực miền núi, dân cư tại các vùng đó gặp nhiều khó khăn hơn. Dân cư tại đó cũng bị lạc hậu về phát
  40. 26 triển kinh tế xã hội. Tỷ lệ người DTTS nằm dưới đường chuẩn nghèo (75%) gấp hai lần so với người Kinh (31%). Khoảng cách về thu nhập và mức sống giữa nhóm người DTTS và nhóm người Kinh ngày càng rộng [64] [71] [72] [76]. Điều kiện văn hoá - xã hội Tỷ lệ biết chữ trong các nhóm DTTS là thấp, ước tính khoảng 73% so với 90% trên cả nước. Giáo dục tiểu học được phổ cập cho 90% dân số nhưng người dân tộc và người nghèo còn thấp. Tỷ lệ biết đọc biết viết của dân tộc Mông là thấp nhất (37,7%). Tỷ lệ biết đọc biết viết của 3 dân tộc Kinh, Tày và Mường cao hơn hẳn so với tỷ lệ của dân tộc Thái, Khmer và Mông. Tỷ lệ không biết chữ nhiều gấp đôi ở phụ nữ so với nam giới. Tỷ lệ nữ trưởng thành không biết chữ là 13,1% và 6% đối với nam giới. Ở các vùng núi có nhiều DTTS (vùng Đông Bắc và Tây Bắc) tỷ lệ người lớn không biết chữ cao hơn rất nhiều (nữ 35,3%, nam 17,8%). Điều này cho thấy phụ nữ các DTTS còn gặp rất nhiều thiệt thòi trong việc tiếp cận tới hệ thống giáo dục hiện nay [76] [71]. Mất bình đẳng giới được thể hiện trong phân công lao động giữa nam và nữ giới khá rạch ròi ở các cộng đồng DTTS. Trong các hoạt động về phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe tại hộ gia đình, phụ nữ giữ vai trò đặc biệt quan trọng, họ thường dựa vào kinh nghiệm ở địa phương và kiến thức cổ truyền dân gian nhiều khi ít có giá trị trong phòng bệnh và chữa bệnh, thậm chí việc sử dụng không đúng các loại thuốc trong tự điều trị, thiếu sự tin tưởng về y học hiện đại làm ảnh hưởng thêm sức khoẻ của họ và trẻ em [100] [126] [127]. Phụ nữ DTTS thường thiếu hiểu biết về quyền lợi của họ. Điều này bị làm trầm trọng thêm bởi nhiều tập tục truyền thống mà có thể ảnh hưởng tiêu cực tới sức khoẻ và sự phát triển của phụ nữ, ví dụ như tảo hôn hoặc hôn nhân bắt buộc, hôn nhân cận huyết thống, đông con hoặc các tín ngưỡng và hoạt động cổ hủ khác [100]. Vị thế của người phụ nữ còn bị ảnh hưởng bởi nhiều hoạt động văn hoá - xã hội liên quan tới vấn đề giới. Điều đó hạn chế sự tiếp cận các dịch vụ về xã hội và y tế [119] [103] [117].
  41. 27 Thực trạng về sức khoẻ Thực trạng chung về sức khoẻ của các nhóm DTTS chịu ảnh hưởng nhiều bởi các điều kiện kinh tế - xã hội không thuận lợi nơi họ sinh sống. Đặc biệt là phụ nữ, các bà mẹ và trẻ em chịu ảnh hưởng nhiều nhất. Tỷ suất tử vong ở trẻ gái cao hơn trẻ trai. Tỷ suất tử vong trẻ em dưới một tuổi ở mức thấp nhất (13/1.000 trẻ sinh sống), các dân tộc khác đều có tỷ suất tử vong trẻ em dưới một tuổi cao hơn mức chung của cả nước, đặc biệt cao nhất ở dân tộc Mông (46/1.000 trẻ sinh sống). Phụ nữ DTTS thường gặp nhiều nguy cơ liên quan tới sinh đẻ và sức khoẻ sinh sản [100] [103]. Đối với nhiều nhóm DTTS, phụ nữ ở tuổi sinh đẻ sử dụng các biện pháp tránh thai truyền thống mà ít dùng BCS. Số con và quy mô hộ của các DTTS là cao hơn so với mức trung bình của cả nước [96]. Mắc các bệnh phụ khoa khiến cho phụ nữ DTTS dễ bị tổn thương hơn đối với lây nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ phụ nữ thông báo mắc các bệnh phụ khoa khá cao (70-80%) ở nông thôn và các vùng DTTS. Tình trạng này làm ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ của phụ nữ vì điều kiện sinh hoạt thiếu nước sạch và vệ sinh, chăm sóc sức khoẻ và điều trị không phù hợp. Số lần khám phụ khoa trung bình trong cả nước tại các cơ sở y tế là cao 80%. Tuy nhiên, tỷ lệ này ở phụ nữ DTTS tại khu vực miền núi thấp hơn nhiều so với ở phụ nữ người Kinh. Tỷ lệ thấp nhất về kiểm tra sức khoẻ là đối với phụ nữ DTTS ở các vùng Nam Bộ (56%) và vùng Tây Nguyên (63%). Phần lớn phụ nữ nghèo nói rằng họ chưa bao giờ đi khám phụ khoa [103] [96] [101] [115]. Để tạo điều kiện tiếp cận tốt hơn các cơ sở và dịch vụ y tế, Nhà nước đã xây dựng một mạng lưới rộng khắp các trạm y tế xã, bệnh viện tỉnh và huyện tại các tỉnh nơi tập trung nhiều các nhóm DTTS. Mặc dù vẫn còn có nhóm người, đặc biệt là người nghèo ở nông thôn và phụ nữ DTTS có xu hướng không sử dụng các dịch vụ y tế công cộng khi có những ốm đau thông thường do khoảng cách đi lại, do tập tục hoặc do nhận thức nhưng nhìn chung tỷ lệ người DTTS liên hệ và sử dụng các dịch vụ y tế đã tăng lên theo thời gian [96] [101] [114].
  42. 28 Các yếu tố về văn hoá - xã hội như trình độ học vấn, ngôn ngữ và mức sống thấp là các rào cản khác cho hành vi chủ động tìm kiếm dịch vụ y tế trong các nhóm DTTS. Họ có nhu cầu về y tế hơn nhưng thường ngại tìm đến các dịch vụ y tế. Rất nhiều người đến các dịch vụ y tế quá muộn và hậu quả là bệnh nặng và khó điều trị hơn, chi phí cao hơn [6] [115]. Bên cạnh đó, các khó khăn về tài chính là các yếu tố quan trọng đối với các hành vi chăm sóc sức khỏe của các DTTS. Kiến thức dự phòng lây nhiễm HIV/STI Bên cạnh các vấn đề kinh tế - văn hóa -xã hội, nhận thức của người dân, nhất là người dân vùng sâu, vùng xa, nhóm đồng bào DTTS về HIV/AIDS còn hạn chế. Nghiên cứu của Dự án Phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam do Ngân hàng thế giới tài trợ năm 2006 đánh giá kiến thức, thái độ và hành vi phòng chống HIV/AIDS trên 8.800 người đồng bào dân tộc Thái, Tày, Nùng, Mông, Dao, Sán dìu, Raglay, Khmer lứa tuổi 15-49 tại 11 tỉnh DTTS cho thấy nhóm đối tượng nghiên cứu có hiểu biết đúng về các phương pháp phòng lây nhiễm HIV là: 13,2% đối với nam và 7,4% đối với nữ; đối tượng nghiên cứu hiểu sai về đường lây truyền HIV là 27,9% ở nam giới và 24,2% ở nữ; biết đã có thuốc điều trị cho người nhiễm HIV là 37,8%; biết đã có thuốc điều trị để giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con là 23,6%.Tỷ lệ thanh niên 15-24 tuổi có kiến thức đầy đủ về HIV/AIDS rất thấp. Các tỉnh Lai Châu, Cao Bằng, Khánh Hòa, Hậu Giang và Kiên Giang, tỷ lệ này gần như bằng không. Trong khi đó tỷ lệ này cao nhất tại Thái Nguyên cũng chỉ có 38%. Đáng chú ý là tỷ lệ nhóm dân tộc từ 15-49 tuổi có kiến thức đầy đủ về HIV/AIDS còn thấp hơn cả nhóm từ 15-24 tuổi. Tỷ lệ nam giới có thái độ tích cực với một người HIV/AIDS của các đối tượng nghiên cứu còn thấp: 12,3% và nữ giới chỉ là 9,5% [6]. Điều tra Đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam năm 2011 của Tổng cục thống kê, UNICEF và UNFPA cho thấy, trong nhóm phụ nữ tuổi từ 15- 49, tỷ lệ có hiểu biết toàn diện về phòng tránh HIV là 45,1%; Tỷ lệ phụ nữ hiểu biết HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con 49,6%; Tỷ lệ phụ nữ chấp nhận quan niệm sống chung với người nhiễm HIV 28,9%; Tỷ lệ phụ nữ biết nơi xét nghiệm HIV
  43. 29 61,1%; Tỷ lệ phụ nữ đã từng xét nghiệm HIV và biết kết quả 6,6%; Tỷ lệ phụ nữ có QHTD đã từng xét nghiệm HIV và biết kết quả 7,9%; Tỷ lệ phụ nữ sinh được cung cấp thông tin HIV khi đi khám thai 20,9%, đã xét nghiệm HIV trong khi khám thai và nhận được kết quả xét nghiệm 28,6%. Hầu như tất cả phụ nữ trẻ độ tuổi 15–24 tại Việt Nam (96,5%) đều đã nghe nói về AIDS. Khoảng 81% phụ nữ có hiểu biết đúng đắn về phòng chống lây truyền [64]. Cũng trong nghiên cứu này, trình độ học vấn của phụ nữ và mức sống của họ cũng ảnh hưởng tới hiểu biết về HIV/AIDS. Tỷ lệ phụ nữ sống ở Tây Nguyên có kiến thức về lây nhiễm HIV thấp nhất, chỉ 46,6%. Phụ nữ sống trong các hộ gia đình có chủ hộ là người DTTS có kiến thức hiểu biết về lây nhiễm HIV (39,5%) thấp hơn so với phụ nữ trong các hộ gia đình có chủ hộ là người Kinh/Hoa (59,6%) [64]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên nhóm DTTS tại Đắk Lắk năm 2012 chỉ có 6,5% người tham gia có kiến thức đầy đủ về HIV/AIDS, 57,8% biết HIV là căn bệnh truyền nhiễm, 7,5% cho rằng HIV đã có thuốc chữa khỏi và 11,2% nói đã có vaccin phòng bệnh, 34,3% biết đúng ba đường lây nhiễm HIV và 43,9% biết đúng các cách phòng lây nhiễm HIV [62]. Cũng trong nghiên cứu này, chỉ có 24% người tham gia có thái độ tích cực với người nhiễm HIV. Trong nghiên cứu cắt ngang về kiến thức và thái độ trong phòng chống HIV/AIDS và các nhiễm trùng STI tại ba xã huyện Buôn Đôn, Đắk Lắk năm 2011, 35,5% người dân cho rằng HIV là virus gây suy giảm miễn dịch, 48% người tham gia cho rằng HIV/AIDS không có khả năng chữa khỏi, 31,5% người tham gia có hiểu biết đầy đủ về các cách phòng chống nhiễm HIV, 28,5% có hiểu biết đầy đủ về các đường lây nhiễm HIV. Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, 45,5% cho rằng những người mắc các nhiễm trùng STI có thể nhiễm HIV nhanh hơn và 39,5% có thái độ đúng với người nhiễm HIV/AIDS [52]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 1.076 nam giới dân tộc Khơ Me và Hoa Nùng từ 15-49 tuổi, tỷ lệ người tham gia có kiến thức cần thiết về HIV và có thái độ tích cực với người nhiễm HIV theo chỉ số dự phòng quốc gia lần lượt là 15,2% và
  44. 30 12,9%. Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, khoảng 60% đã từng nghe nói về các nhiễm trùng STI [47]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 2413 phụ nữ mang thai dân tộc Khơ Me và Hoa Nùng từ 15-49 tuổi, tỷ lệ người tham gia có kiến thức cần thiết về HIV và có thái độ tích cực với người nhiễm HIV theo chỉ số dự phòng quốc gia lần lượt là 14,8% và 29,1%. Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, hơn 90% biết một trong ba giai đoạn HIV lây truyền từ mẹ sang con. Có 6% tự nhận thấy bản thân mình có nguy cơ lây nhiễm HIV [61]. Một nghiên cứu năm 2005 về Dân số Việt Nam và Điều tra các Chỉ số AIDS được thực hiện bởi Tổng cục Thống kê và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương với mục đích thu thập thông tin quốc gia và địa phương về các chỉ số kiến thức, thái độ và hành vi tình dục liên quan đến HIV/AIDS chỉ ra rằng một nửa số phụ nữ và nam giới không đi học chưa nghe nói về AIDS. Các biện pháp kiêng cữ như một giải pháp ngăn chặn AIDS và họ không biết được rằng bằng cách sử dụng BCS và chung thủy có thể phòng tránh HIV. Gần một phần hai phụ nữ và một phần ba đàn ông không biết AIDS không thể lây truyền qua muỗi. Kiến thức lây nhiễm HIV từ mẹ truyền cho con trong quá trình mang thai là rất cao trong khi kiến thức về thuốc kháng HIV trong thời kỳ mang thai lại thấp. Hầu hết phụ nữ và nam giới cho biết họ sẽ chăm sóc cho một thành viên trong gia đình có HIV tại nhà. Nhiều ý kiến cho rằng người phụ nữ có thể từ chối QHTD hoặc yêu cầu sử dụng BCS nếu cô ấy biết chồng bị mắc STI. Phụ nữ và đàn ông đều cho rằng trẻ em cần được dạy việc sử dụng BCS để tránh HIV/AIDS. Chỉ có hơn 2% phụ nữ chưa bao giờ kết hôn báo cáo đã từng QHTD và ở nam giới là 8%. Không có phụ nữ nào báo cáo có nhiều hơn một bạn tình trong năm trước đó và ở nam giới là 1%. Chỉ có 0,5% nam giới trong độ tuổi 15-49 QHTD với một PNBD trong năm trước đó. 5% đã từng nhận được xét nghiệm HIV, 5% phụ nữ báo cáo đã mắc STI năm trước đó [65].
  45. Có nguy cơ lây nhiễm HIV/STI 31 QHTD không an toàn Tiêm chích ma túy không (không sử dụng BCS) an toàn (dùng chung BKT) Không có Không Thiếu Không nhận Không có BCS kiểm soát, kiến thức thức được BKT sạch làm chủ dự phòng nguy cơ lây được hành lây nhiễm nhiễm vi HIV/STI HIV/STI Chưa có Địa điểm Ngại Sử dụng Công tác truyền thông Tiếp cận dịch Chưa có Địa điểm chương mua mua chất kích về HIV/AIDS và phòng vụ dự phòng chương mua BKT trình cấp BCS hoặc thích chống HIV/AIDS chưa lây nhiễm trình cấp không phát BCS không nhận (uống bia, hiệu quả HIV/STI hạn BKT sạch thuận tiện miễn phí thuận BCS rượu) chế miễn phí tiện Thiếu sự quan tâm Kênh Hình thức Thời Không Ngại của các cơ quan, ban truyền truyền lượng biết địa đến các ngành đoàn thể về thông chưa thông truyền điểm các cơ sở phòng chống tới được chưa phù thông ít cơ sở dịch vụ HIV/AIDS đối tượng hợp dịch vụ Hình 1.1. Cây vấn đề về nguy cơ lây nhiễm HIV/STI trong nhóm dân tộc thiểu số
  46. 32 1.4. CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV/STI TRONG NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ 1.4.1. Trên thế giới Trong một nghiên cứu đánh giá sự sẵn sàng tham gia hoạt động y tế tại Mỹ, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy sự khác biệt rất nhỏ trong sự sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu y tế của nhóm DTTS, nhất là những người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha. Những phát hiện này dựa trên các nghiên cứu trên hơn 70.000 cá nhân, phần lớn đến từ Mỹ, cho thấy chủng tộc và DTTS ở Mỹ là người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha sẵn sàng để tham gia vào nghiên cứu y tế. Do đó, những nỗ lực để tăng cường sự tham gia của nhóm DTTS trong nghiên cứu y tế nên tập trung vào việc bảo đảm sự tham gia vào các nghiên cứu y tế cho tất cả các nhóm, chứ không phải là thay đổi thái độ của nhóm thiểu số [85]. Tại Mỹ, chương trình dự phòng lây nhiễm HIV/STI cho nhóm DTTS được cảnh báo là gặp rất nhiều khó khăn, thách thức về khía cạnh kinh tế và xã hội do nhóm DTTS thường sống tập trung ở khu vực kinh tế khó khăn, nghèo đói, điều kiện cơ sở hạ tầng nghèo nàn, đi lại khó khăn, ngôn ngữ bất đồng khó tiếp cận, nhân lực địa phương không đủ để triển khai hoạt động. Viện Nghiên cứu Sức khỏe quốc gia Mỹ về dự phòng HIV/STI cho người DTTS vùng kinh tế khó khăn đã khuyến nghị các hoạt động dự phòng HIV/STI cho người DTTS nên lồng ghép vào các cơ sở y tế để tăng tiếp cận nhóm người này [125]. 1.4.1.1. Can thiệp truyền thông thay đổi hành vi Một nghiên cứu đánh giá của dự án Phòng chống HIV/AIDS cho các nhóm DTTS khu vực thượng nguồn sông Mekong của UNESCO khu vực Châu Á Thái Bình Dương chỉ ra rằng, hoạt động truyền thông dựa vào cộng đồng thông qua chương trình giáo dục đã mang lại nhiều hiệu quả, đặc biệt ở khâu tổ chức thực hiện. Truyền thông bằng âm thanh kèm hình ảnh (VCD) không phải là một sản phẩm công nghệ cao, nhưng nó mang sức hấp dẫn rất lớn. Tất cả dân làng được phỏng vấn đều tìm thấy thú vị khi xem VCD để giải trí. Truyền thông bằng áp phích
  47. 33 cũng được xem là có giá trị, tuy nhiên nhiều người cho rằng các áp phích sau đó sẽ biến mất theo thời gian. Các giáo viên được đào tạo về HIV/AIDS định kỳ đi xuống các thôn bản và gia đình tổ chức các buổi tập huấn phòng chống HIV/AIDS cho dân bản và hoạt động này đã đem lại hiệu quả rất lớn [82] [81]. Công tác thông tin giáo dục truyền thông về phòng, chống HIV/AIDS phù hợp với đặc thù về yếu tố văn hóa, bản sắc dân tộc, tập quán của mỗi dân tộc được đánh giá là yếu tố quan trọng trong dự phòng lây truyền HIV/AIDS trong nhóm dân tộc thiểu số, để nói về sự thành công trong dự phòng lây nhiễm HIV của dân tộc thiểu số ở Ấn Độ, người ta đã phỏng vấn 635 nhà lãnh đạo của 8 nhóm bộ tộc của bang Manipur ở biên giới Đông Bắc Ấn Độ, nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao trong nhóm NCMT. Nghiên cứu cho thấy chương trình dự phòng HIV phải phù hợp với các điều kiện kinh tế xã hội khác, tài liệu truyền thông phải được thay đổi phù hợp các dân tộc thiểu số ở Ấn Độ. 76% người tham gia nghiên cứu cho rằng việc giáo dục về HIV/AIDS có thể làm giảm sự lây truyền HIV trong số người dân tộc thiểu số trẻ tuổi [129]. 1.4.1.2. Can thiệp giảm tác hại và tư vấn xét nghiệm HIV Theo kết quả nghiên cứu về các thử nghiệm lâm sàng HIV dựa trên cộng đồng tại Mỹ, nhóm DTTS và các nhóm chủng tộc có tỷ lệ nhiễm HIV cao và các nhóm này luôn được đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến HIV. Điều này chứng minh sự cần thiết phải khuyến khích các nhóm này tham gia các nghiên cứu y tế nói chung và HIV nói riêng. Cũng theo kết quả của nghiên cứu này, người tham gia muốn có một cách tiếp cận phù hợp trong nghiên cứu HIV để xây dựng lòng tin, đáp ứng nhu cầu của cộng đồng và tôn trọng các giá trị văn hóa của họ. Họ cho rằng nghiên cứu về HIV như là phần mở rộng của việc xét nghiệm HIV, phòng ngừa, chăm sóc điều trị và đề xuất kết hợp các thử nghiệm về HIV với các dịch vụ cộng đồng hiện có và được tiến hành nghiên cứu bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận cá nhân [90]. Tại Ethiopia, trong những năm gần đây, các hoạt động tư vấn xét nghiệm tự nguyện cùng với các hoạt động can thiệp giảm hại đã được cải thiện tốt hơn. Một số
  48. 34 dự án đã triển khai mô hình tư vấn xét nghiệm lưu động, do đó nhóm DTTS được tiếp cận các dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện tốt hơn, mặc dù hoạt động tư vấn vẫn rất khó khăn đặc biệt tại các vùng điều kiện kinh tế nghèo nàn và cơ sở hạ tầng lạc hậu. Tại Ethiopia, việc lồng ghép chương trình kế hoạch hóa gia đình và chương trình tư vấn xét nghiệm tự nguyện cũng đã thành công thậm chí chương trình tư vấn xét nghiệm tự nguyện lại thu hút nhóm DTTS hơn cả chương trình kế hoạch hóa gia đình [93]. Nghiên cứu triển khai dự án can thiệp cho nhóm người trẻ DTTS vùng Broward, bang Florida, Mỹ đã được tiến hành năm từ năm 2001 đến 2003 với điều tra cắt ngang những người dân tộc tuổi 18-39 đang sống tại 12 khu vực có mã định danh và tỷ lệ mắc mới AIDS cao. Kết quả cho thấy nhận thức về HIV tăng lên nhiều trong nhóm nam, nhưng ở nữ không tăng, tăng tỷ lệ sử dụng BCS trong nhóm người có QHTD. Trong số những người cho biết tiếp cận với can thiệp của dự án, tỷ lệ sử dụng BCS tăng từ 53,6% năm 2001 lên 64,7% năm 2002 và 71,6% năm 2003. Nghiên cứu này cũng khuyến cáo chương trình dự phòng lây nhiễm HIV nên cân nhắc đến việc tính toán các yếu tố văn hóa, điều kiện sinh hoạt và các sự khác biệt đáng kể khác [129]. 1.4.2. Tại Việt Nam Xuất phát từ các đặc điểm sinh bệnh học phức tạp, đa dạng về đường lây truyền và các biến đổi liên tục về sinh học của người nhiễm HIV/AIDS, cùng với việc chưa có các biện pháp điều trị dự phòng đặc hiệu và chưa có vắc xin phòng bệnh vì vậy các biện pháp phòng chống HIV/STI tại Việt Nam nói chung vẫn chỉ mang tính gián tiếp, nhằm tác động nâng cao kiến thức, hiểu biết, thay đổi hành vi để dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS [8] [64] [97]. Trước tình hình dịch HIV/AIDS phát triển nhanh chóng và mối liên quan giữa đường lây nhiễm HIV cùng với việc dùng chung BKT để tiêm chích ma túy và QHTD không an toàn, các nước trên thế giới đã khuyến cáo một nhóm giải pháp nhằm giảm bớt sự lây lan của HIV/AIDS với tên gọi: “Giảm tác hại phòng lây nhiễm HIV/AIDS” [98] [86]. Tại Chiến lược Quốc gia phòng chống HIV/AIDS đến
  49. 35 năm 2020 và tầm nhìn 2030 đã được Thủ tướng Chính phủ ký ban hành đã định hướng rõ với mục tiêu nhằm ngăn chặn tốc độ gia tăng của đại dịch, làm giảm ảnh hưởng tác động của dịch đến kinh tế, xã hội. Phải căn cứ trên tình hình thực tế của nguy cơ dịch để triển khai ưu tiên các chương trình như: Chương trình Thông tin giáo dục truyền thông (Truyền thông gián tiếp, truyền thông trực tiếp); chương trình tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT); chương trình khám và điều trị STI; chương trình can thiệp giảm tác hại (chương trình BKT, chương trình BCS, chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Methadone); chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; chương trình chăm sóc và điều trị [4] [75] [16]. Theo nhận định của các chuyên gia, nhằm giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV cho nhóm đồng bào DTTS, cần củng cố, tăng cường năng lực, có chính sách bảo đảm bền vững cho mạng lưới cộng tác viên làm công tác này ở thôn, bản; chú trọng lồng ghép hoạt động của chương trình với các phong trào, hoạt động của địa phương; xây dựng các mô hình phòng, chống HIV/AIDS tại cộng đồng, gắn phong trào toàn dân tham gia phòng, chống HIV/AIDS tại cộng đồng dân cư và các mô hình dựa vào cộng đồng với sự tham gia của cấp ủy, chính quyền, các đoàn thể xã hội địa phương, chức sắc tôn giáo, người nhiễm HIV/AIDS và gia đình. Ðồng thời, triển khai các biện pháp nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh AIDS, mở rộng các điểm điều trị, điểm chuyển tiếp người nhiễm HIV được phát hiện tại cơ sở y tế đến các cơ sở điều trị và chăm sóc người bệnh HIV/AIDS. Củng cố và thành lập các cơ sở điều trị HIV ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên cơ sở hướng dẫn của Bộ Y tế về tổ chức điều trị bằng thuốc ARV cho người bệnh HIV/AIDS, xây dựng mô hình điều trị và chăm sóc toàn diện tại tuyến huyện và các trạm y tế xã, phường [16] [27] [26] [28] [30]. Hiện nay chưa có nhiều số liệu về nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp phòng lây nhiễm HIV/STI cho đồng bào DTTS, tuy nhiên một số báo cáo đã cho thấy việc cấp thiết triển khai chương trình phòng lây nhiễm HIV/STI cho nhóm DTTS vì các yếu tố có nguy cơ đã xuất hiện trong hầu hết các khu vực có người
  50. 36 DTTS sinh sống là hành vi dùng chung BKT trong tiêm chích ma túy, QHTD với nhiều bạn tình và với PNBD; nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và tỷ lệ sử dụng BCS còn thấp; tiếp cận các dịch vụ y tế và các yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội rất hạn chế (như nghèo đói, thất nghiệp của tuổi trẻ, dân trí thấp, di cư lao động, bất bình đẳng giới, phong tục tập quán lạc hậu, phân biệt đối xử). Do đó, về cơ bản, để phòng lây nhiễm HIV/STI cho nhóm DTTS các địa phương cần áp dụng các chương trình như trên và điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện sống và môi trường văn hóa và phong tục tập quán. 1.4.2.1. Chương trình thông tin giáo dục truyền thông Tại Việt Nam, hoạt động thông tin giáo dục truyền thông vẫn là một vấn đề khó trong việc tiếp cận thanh thiếu niên DTTS và những người chưa bao giờ đi học. Nhìn chung, công tác truyền thông ở các khu vực vùng sâu vùng xa còn yếu, trình độ học vấn thấp làm giảm sự hiểu biết về các thông điệp HIV, thiếu các thông điệp cụ thể nhằm vào từng nhóm đối tượng dân tộc khác nhau và cản trở về mặt ngôn ngữ trong quá trình truyền thông. Đồng bào DTTS thường sống ở các vùng xa, vùng cao, nên việc tổ chức tuyên truyền, hướng dẫn để họ có những kiến thức về HIV/AIDS và hiểu biết về các biện pháp phòng chống HIV/AIDS là hết sức cần thiết. Ngành y tế đã phối hợp với ngành văn hóa thông tin và các ban ngành đoàn thể, xây dựng các chương trình truyền thông bằng lồng ghép tuyên truyền về HIV/AIDS đến với đồng bào, đầu tư xây dựng các triển lãm nhỏ, tờ rơi, các cụm panô tuyên truyền tại các địa điểm công cộng như chợ phiên, đường giao thông, nhà văn hóa bưu điện xã để người dân được dễ tiếp cận. Như đối với đồng bào Khmer, dựa trên đặc tính sinh hoạt tập thể không thể thiếu tại các chùa chiền Khmer, các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long như An Giang, Kiên Giang, Vĩnh Long, Trà Vinh đã phối hợp với các nhà chùa Khmer để tuyên truyền giáo dục thay đổi hành vi cho nhóm người có nguy cơ cao và tuyên truyền giáo dục về dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS trong các khóa lễ này. Hay tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, do đồng bào dân tộc thiểu số ở các tỉnh chiếm đa số như Sơn La, Lai Châu, Điện Biên, Yên Bái, Cao Bằng, dựa trên tín ngưỡng với
  51. 37 các già làng, trưởng bản hay việc sinh hoạt cộng đồng thông qua các phiên chợ mà việc truyền thông cũng được lồng ghép qua các hoạt động này [29] [30]. 1.4.2.2. Chương trình tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (VCT) Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện là một trong các biện pháp can thiệp dự phòng cơ bản và cũng là điểm khởi đầu cho các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ HIV/AIDS toàn diện. Với mục đích cung cấp cơ hội cho khách hàng tìm hiểu nguy cơ nhiễm HIV của bản thân và biết được kết quả xét nghiệm HIV, từ đó khuyến khích khách hàng thay đổi hành vi, thực hành các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV. Hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện triển khai cho đồng bào DTTS chủ yếu dựa vào các hoạt động của dự án theo các địa bàn khác nhau của từng tỉnh trên cả nước, các phòng tư vấn xét nghiệm được triển khai tùy theo từng mô hình khác nhau như thành lập các phòng tư vấn xét nghiệm dựa vào các cơ sở y tế sẵn có, mô hình VCT lưu động, mô hình tư vấn xét nghiệm do nhân viên y tế đề xuất [16] [28] [29] [30]. Nhìn chung, các hoạt động tư vấn xét nghiệm trong những năm trước đây trong nhóm 15-49 tuổi là rất hạn chế, đặc biệt với nhóm DTTS do phần lớn người DTTS sống ở khu vực vùng sâu, vùng xa, miền núi, vùng cao với điều kiện đi lại khó khăn. Trong khi đó, WHO và nhiều nước đã áp dụng khuyến khích người có hành vi nguy cơ cao như NCMT, PNMD, MSM nên được xét nghiệm HIV lại sau mỗi 6 tháng và ở Mỹ đã khuyến cáo cho người dân trong độ tuổi trưởng thành nên làm xét nghiệm HIV hàng năm [108] [119]. 1.4.2.3. Chương trình khám và điều trị các nhiễm trùng STI Các hoạt động phòng lây nhiễm STI ở Việt Nam được triển khai lồng ghép với các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS và hoạt động khám chữa bệnh. Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch hành động phòng lây nhiễm STI giai đoạn 2005-2010 như là đề án dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS thực hiện Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 với các giải pháp chủ yếu được tập trung vào các hoạt động thông tin giáo dục truyền thông như truyền thông, in ấn và phân phát các tài liệu truyền thông về phòng lây nhiễm STI cho cán bộ y tế các
  52. 38 tuyến từ trung ương đến xã, phường; tổ chức tập huấn cho các bác sỹ chuyên ngành da liễu ở tất cả các tuyến về nội dung khám và điều trị các nhiễm trùng STI bằng tiếp cận hội chứng hay chẩn đoán căn nguyên; thiết lập hệ thống giám sát STI; cung cấp trang thiết bị, sinh phẩm và thuốc điều trị [9]. Công tác khám điều trị STI được triển khai tại tuyến y tế ban đầu. Kết quả triển khai hoạt động khám và điều trị các nhiễm trùng STI liên tục tăng trong nhiều năm qua. Tại các cơ sở y tế nhà nước, có 449.150 bệnh nhân STI được khám và phát hiện trong giai đoạn 1996-2000; có 1.522.937 bệnh nhân STI trong giai đoạn 2001-2005, tăng 3,4 lần so với giai đoạn 1996-2000; có 1.884.388 bệnh nhân STI được khám và phát hiện trong giai đoạn 2006-2009, tăng 1,2 lần so với giai đoạn 2001-2005 và tăng 4,2 lần so với giai đoạn 1996-2000. Tại cơ sở y tế tư nhân, có 22.146 bệnh nhân STI được khám và phát hiện trong giai đoạn 1996-2000; có 81.174 bệnh nhân STI được khám và phát hiện trong giai đoạn 2001-2005, tăng 3,7 lần so với giai đoạn 1996-2000; có 105.333 bệnh nhân STI được khám và phát hiện trong giai đoạn 2006-2009, tăng 1,3 lần so với giai đoạn 2001-2005 và tăng 4,8 lần so với giai đoạn 1996-2000 [7]. Kết quả giám sát trọng điểm HIV cho thấy tỉ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân STI đã giảm từ 2,5% năm 2005 xuống 1,7% năm 2009 [77]. Kết quả này phù hợp với kết quả báo cáo về việc tăng nhanh số BCS được phát trong năm 2009 cũng như tỷ lệ PNBD sử dụng BCS với khách hàng của họ khá cao. 1.4.2.4. Chương trình can thiệp giảm tác hại Để tiếp cận số lượng NCMT và PNBD ở các tỉnh, thành phố đã khó, lại càng khó khăn hơn đối với các tỉnh có địa bàn đi lại phức tạp như khu vực miền núi nơi có nhiều đồng bào DTTS sinh sống vì vậy việc triển khai các chương trình giảm tác hại như khuyến khích sử dụng BCS, BKT sạch cho nhóm nguy cơ cao ở địa bàn này cũng được áp dụng. Với đặc thù địa bàn miền núi, đi lại khó khăn, địa bàn rộng nên các hoạt động can thiệp cũng được áp dụng đa dạng và linh hoạt hơn như số giáo dục viên đồng đẳng và cộng tác viên được bổ sung nhiều hơn ở các vùng đồng bằng hay sử dụng các hộp BKT cố định.
  53. 39 Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh về việc cần thiết đầu tư cho chương trình can thiệp giảm tác hại và chương trình này được coi là hoạt động dự phòng hiệu quả nhất cho nhóm nguy cơ cao. Chi phí 1 USD cho chương trình can thiệp giảm tác hại sẽ tiết kiệm 5 USD cho chương trình điều trị đã được tính toán tại nghiên cứu A2 tiến hành tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005 và tùy thuộc vào lượng BKT và BCS phát ra bao nhiêu cho nhóm nguy cơ cao sẽ ngăn được tỷ lệ nhiễm mới từ 2-56% [73] [22]. Từ năm 2009, Bộ Y tế đã triển khai thí điểm mô hình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh, đến năm 2012 Chính phủ ban hành Nghị định 96/2012/NĐ-CP về quy định điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, với quy định này hoạt động can thiệp giảm tác hại cho nhóm NCMT được triển khai thống nhất trên toàn quốc, giao trách nhiệm chủ động cho địa phương. Kết quả hoạt động từ 2008 đến nay đã triển khai điều trị cho hơn 12.000 người NCMT tại 20 tỉnh, thành phố với 60 điểm điều trị [11]. Với quy định những huyện có 250 người NCMT phải mở 1 điểm điều trị, hiện nay tỷ lệ người NCMT trong người DTTS ở các tỉnh miền núi phía Bắc là khá cao, do đó các tỉnh sẽ triển khai các điểm điều trị methadone mới ở khu vực này, người DTTS có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ này, tuy nhiên do việc dùng thuốc methadone hằng ngày, trong khi điều kiện đi lại khó khăn là thách thức duy trì điều trị methadone của bệnh nhân. 1.4.2.5. Chương trình chăm sóc điều trị ARV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Nhằm làm giảm tác động của dịch HIV/AIDS, Chương trình Chăm sóc, Điều trị HIV/AIDS và Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đã được triển khai mạnh mẽ trong những năm qua. Nhiều chính sách quan trọng và ưu việt liên quan đến chăm sóc và điều trị HIV/AIDS đã được Quốc hội và Chính phủ ban hành; nhiều văn bản hướng dẫn chuyên môn về công tác điều trị, chăm sóc HIV/AIDS và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cũng đã được Bộ Y tế và các Bộ, ngành liên quan xây dựng, ban hành đã được triển khai trên phạm vi toàn
  54. 40 quốc. Với những nỗ lực của Chính phủ và hỗ trợ mạnh mẽ từ các tổ chức quốc tế, các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ điều trị bằng thuốc ARV đã được mở rộng tại tất cả các tỉnh, thành phố, xuống đến nhiều quận, huyện. Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị bằng thuốc ARV ngày càng tăng, đặc biệt là từ cuối năm 2005 trở lại đây [11]. Tính đến cuối năm 2012, trên toàn quốc có 318 cơ sở điều trị HIV/AIDS với hơn 72.000 người nhiễm HIV đang được điều trị bằng thuốc ARV, trong đó gần 68.700 người lớn và 3.900 trẻ em. Các can thiệp về Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cũng đã được triển khai rộng khắp tại 63 tỉnh, thành phố. Các hoạt động chăm sóc điều trị ARV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ngày càng được mở rộng, tốc độ tăng trưởng bệnh nhân điều trị ARV tăng nhanh và đạt 60% vào năm 2012, số phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đạt 56% năm 2012 [11]. Các dịch vụ chăm sóc điều trị ARV được triển khai miễn phí, tuy nhiên hiện chỉ có 25% số huyện có cơ sở điều trị ARV, tại những tỉnh miền núi khó khăn, khả năng phát hiện người nhiễm HIV hạn chế, do đó ít được các dự án mở các điểm điều trị ARV tại khu vực này. Ngoài ra do trình độ dân trí người DTTS ở khu vực miền núi còn thấp, ý thức tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe kém, do đó phần lớn người nhiễm HIV ở khu vực này đến với các điểm điều trị thường quá muộn (CD4<100) với tình trạng nhiễm trùng cơ hội nặng. Hơn nữa với hệ thống xét nghiệm CD4 ở các huyện miền núi không có, việc vận chuyển mẫu máu mất nhiều thời gian dẫn đến ảnh hưởng việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị. Công tác dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được triển khai tại trạm y tế đã tạo điều kiện tăng độ bao phủ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tuy nhiên tập tục sinh con tại nhà là rào cản cho người DTTS vùng cao tiếp cận với dịch vụ này. 1.5. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/STI TẠI YÊN BÁI Yên Bái là tỉnh miền núi nằm sâu trong nội địa, là 1 trong 13 tỉnh vùng núi phía Bắc, nằm giữa 2 vùng Đông Bắc và Tây Bắc. Phía Bắc giáp tỉnh Lào Cai, phía Nam giáp tỉnh Phú Thọ, phía Đông giáp 2 tỉnh Hà Giang, Tuyên Quang và phía Tây giáp tỉnh Sơn La. Yên Bái có 9 đơn vị hành chính (1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện)
  55. 41 với tổng số 180 xã, phường, thị trấn (159 xã và 21 phường, thị trấn); trong đó có 70 xã vùng cao và 62 xã đặc biệt khó khăn được đầu tư theo các chương trình phát triển kinh tế - xã hội của Nhà nước, có 2 huyện vùng cao Trạm Tấu, Mù Cang Chải (đồng bào Mông chiếm trên 80%) nằm trong 61 huyện nghèo, đặc biệt khó khăn của cả nước [55] [68]. Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên năm 1997 đến nay dịch đã có ở 9/9 huyện, thị xã, thành phố, 148/180 xã, phường của tỉnh (chiếm 82%). Theo số liệu báo cáo của Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Yên Bái, tính đến ngày 31/12/2011 số người nhiễm được phát hiện toàn tỉnh Yên Bái là 4.006 trong đó số người có địa chỉ tại Yên Bái là 3.680. Số bệnh nhân AIDS lũy tích là 892 người, số bệnh nhân AIDS tử vong là 414 người. Số người nhiễm HIV hiện còn sống là 3.592 (có địa chỉ tại Yên Bái là 3.285). Đối tượng nhiễm HIV chủ yếu ở nhóm đối tượng trẻ tuổi từ 13-49 chiếm 90% tổng số người nhiễm [55] [68]. Hình 1.2. Bản đồ hành chính huyện Văn Chấn, Yên Bái [55] Các huyện thị xã có số người nhiễm HIV được phát hiện nhiều nhất là TP Yên Bái, huyện Văn Chấn, huyện Trấn Yên, huyện Yên Bình. Tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất trong nhóm NCMT là 41,7%, tiếp theo là tình dục khác giới 6,8% [55] [68].
  56. 42 Tử vong AIDS HIV 600 500 400 ng ợ ư l 300 ố S 200 100 0 1993 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Biểu đồ 1.1 Phân bố các ca nhiễm HIV/AIDS và tử vong (1993 – 2011) (Báo cáo tình hình dịch HIV/AIDS của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Yên Bái)[68] Dịch HIV/AIDS không chỉ có ở vùng thấp, đông dân cư, trong nhóm dân tộc đa số mà dịch đã xuất hiện tại vùng cao, vùng sâu, trong nhóm đồng bào dân tộc thiểu số: Mù Cang Chải và Trạm Tấu. Số người nhiễm HIV tập trung cao ở thành phố Yên Bái và huyện Văn Chấn. Năm 2011, các ca nhiễm HIV được phát hiện tập trung chủ yếu ở 4 nhóm tuổi: 30- 39 chiếm 52,04%; 25- 29 chiếm 19,62%; 40- 49 chiếm 16,35%; 20- 24 chiếm 8,17%. Năm 2011, tỷ lệ phát hiện HIV ở nam giới cao gấp hơn 3 lần nữ giới (nam: 76,3%, nữ: 23,7%). Những năm gần đây, số người nhiễm phát hiện mới là phụ nữ có xu hướng gia tăng do những phụ nữ này bị lây nhiễm từ chồng. Từ năm 2007 đến 2011 phát hiện mới vẫn tập trung ở độ tuổi lao động, đặc biệt tăng ở nhóm tuổi 40-49 và lại giảm ở nhóm 20-24. Nguyên nhân ở độ tuổi này là lực lượng lao động chính, người làm ra của cải phục vụ sinh hoạt của gia đình; họ thường đi làm ăn xa nên dễ xa ngã vào các tệ nạn (mại dâm, ma túy ). Số lượng người nhiễm HIV giảm ở nhóm 20- 24 phù hợp với xu hướng già hóa của những người nhiễm HIV [55] [68].
  57. 43 Theo số liệu giám sát phát hiện năm 2011, tỷ lệ người nhiễm phát hiện cao ở một số nhóm đối tượng: tình dục khác giới chiếm 13,13%, nghiện ma túy chiếm 44,97%, phụ nữ mang thai chiếm 4,4%. Từ năm 2007- 2010 phát hiện mới tăng liên tục trong nhóm tình dục khác giới nhưng giảm vào năm 2011 do có hoạt động của chương trình can thiệp giảm tác hại là phát bao cao su miễn phí và trao đổi bơm kim tiêm sạch cho các đối tượng nguy cơ cao [55] [68]. Nam Nữ 100% 90% 80% 70% 60% ệ l 50% Tỷ Tỷ 40% 30% 20% 10% 0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Biểu đồ 1.2. Phân bố nhiễm HIV theo giới tính (1999 -2011) (Báo cáo tình hình dịch HIV/AIDS của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Yên Bái)[68] 50+ 40-49 30-39 25-29 20-24 14-19 <=13 100% 90% 80% 70% 60% Tỷ lệ Tỷ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ các ca nhiễm HIV theo nhóm tuổi theo thời gian (1998 – 2011) (Báo cáo tình hình dịch HIV/AIDS của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Yên Bái)[68]
  58. 44 Về tình hình mắc các nhiễm trùng STI tại Yên Bái, theo số liệu của Trung tâm Da liễu tỉnh Yên Bái năm 2007, tổng số người được khám các bệnh da, hoa liễu: 3.581 lượt người. Trong đó số người mắc bệnh lậu là 169 người, số người mắc bệnh giang mai là 42 người và số người bị mắc các bệnh hoa liễu khác là 890 người. Theo kết quả của đợt khám, điều tra tình hình mắc giang mai tại cộng đồng người Dao huyện Văn Yên năm 2006, tổng số xã được điều tra là 9 với tổng số người được điều tra là 5.265 người từ 13 - 60 tuổi đạt 66% số đối tượng cần điều tra. Kết quả có 100% đối tượng điều tra đều được khám lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh làm phản ứng RPR chẩn đoán giang mai, tất cả những người có phản ứng RPR dương tính đều được kiểm định lại bằng phản ứng TPHA, kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ mắc giang mai tại cộng đồng người Dao huyện Văn Yên là 1,08%, so với tình hình giang mai ở cộng đồng người Dao huyện Văn Chấn (2003) thì có cao hơn một chút , nhưng so với mặt bằng chung của toàn quốc thì đây là cộng đồng có tỷ lệ mắc cao, xấp xỉ 1%. 179 174 169 162 165 122 61 60 65 53 46 40 42 36 30 26 21 24 17 16 17 12 0 4 Giang mai LËu Sïi mµo gµ Herpes sinh dôc N¨m 2002 N¨m 2003 N¨m 2004 N¨m 2005 N¨m 2006 N¨m 2007 Biểu đồ 1.4. Phân bố mắc các nhiễm trùng STI tại Yên Bái theo thời gian (2002 – 2007) (Báo cáo của Trung tâm Phòng chống các bệnh xã hội tỉnh Yên Bái)[67]
  59. 45 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn: - Nam và nữ từ 15-49 tuổi (Nhóm 15-49 tuổi là độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ và được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu về sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục của nhóm quần thể dân cư nói chung) - Dân tộc Dao - Sống trên địa bàn nghiên cứu một tháng trở lên tại thời điểm nghiên cứu; - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: - Nằm ngoài độ tuổi 15-49; có các vấn đề về thần kinh, không đủ minh mẫn hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Tại thời điểm năm 2006, chưa có các thông tin về tỷ lệ hiện nhiễm trong nhóm dân tộc Dao, nên để tìm hiểu thực trạng các vấn đề về HIV/STI trên nhóm này, nhóm nghiên cứu lựa chọn các địa bàn tập trung đông đồng bào Dao sinh sống với các nguy cơ lây nhiễm HIV/STI cao qua các hành vi QHTD và sử dụng BCS. Nghiên cứu được triển khai tại ba xã Nậm Búng, Nậm Lành và Nậm Mười, huyện Văn Chấn tỉnh Yên Bái (Dân tộc Dao tại Văn Chấn chiếm 15% tổng số người dân tộc Dao tại Yên Bái). 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được triển khai từ 9/2006 đến tháng 11/2012 trong đó: - Nghiên cứu cắt ngang lần 1 mô tả thực trạng trước can thiệp được tiến hành từ tháng 9/2006 đến tháng 12/2006. - Các hoạt động can thiệp được triển khai từ tháng 1/2007 đến tháng 6/2012 tại ba xã huyện Văn Chấn. - Nghiên cứu cắt ngang lần 2 mô tả thực trạng sau can thiệp được thực hiện từ tháng 7/2012 đến tháng 11/2012.
  60. 46 2.4. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng (tự đối chứng có so sánh trước sau): - Điều tra cắt ngang lần 1 trước can thiệp nhằm mô tả tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI, các nguy cơ lây nhiễm HIV/STI, tiếp cận các dịch vụ can thiệp phòng lây nhiễm HIV/STI, các yếu tố liên quan năm 2006. Các kết quả được sử dụng để thiết kế các hoạt động can thiệp. - Điều tra cắt ngang lần 2 sau can thiệp so sánh với kết quả trước can thiệp để đánh giá hiệu quả các hoạt động can thiệp. 2.5. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU Áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu cho thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có so sánh trước và sau can thiệp (cho 2 nghiên cứu mô tả cắt ngang) theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới [112]: 2 Z1 2P(1 P) Z1  P1(1 P1) P2(1 P2) n D * 2 (P2 P1 ) Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu nhóm dân tộc thiểu số từ 15-49 tuổi D: Hê số ảnh hưởng thiết kế mẫu (D=2) P1: tỷ lệ ước tính tại thời điểm điều tra trước can thiệp (sử dụng tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm dân tộc Thái từ 15-49 tuổi năm 2007 trong nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thái độ, hành vi và hiệu quả mô hình can thiệp phòng lây nhiễm HIV trong nhóm dân tộc Thái 15-49 tuổi tại hai huyện thuộc tỉnh Thanh Hóa là 3,6% [38]). P2: tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm đồng bào dân tộc Dao từ 15-49 tuổi mong muốn đạt được sau can thiệp là 0,6%; P2 - P1: là độ lớn của thay đổi có thể xác định; P (P1 P2) / 2 ; Z1-α: hệ số z tương ứng với mức ý nghĩa 5%; Z1  : hệ số z tương ứng với hiệu suất mẫu là 90%