Đề tài Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008

Nội dung text: Đề tài Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008

1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng luơn luơn là một địi hỏi thiết yếu của các hoạt động can thiệp dinh dưỡng, giúp định hướng các hành động trong các giai đoạn tiếp theo [11], [43]. Trong vịng hai thập kỷ qua, xu hướng chuyển dịch theo chiều hướng tích cực về phát triển cũng như tình trạng dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng ngày càng rõ rệt, đặc biệt ở các nước đang phát triển [12], [15]. Ở Việt Nam, từ những năm 80, các vấn đề dinh dưỡng đã được theo dõi qua các cuộc điều tra tồn quốc và cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trẻ em mặc dù cĩ giảm đi so với trước đây nhưng vẫn ở mức đáng lo ngại. Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong các chỉ tiêu nhạy, đáng tin cậy phản ánh tình trạng sức khỏe và phát triển ở trẻ em. Suy dinh dưỡng gắn liền với vấn đề sinh thái, tình trạng phát triển kinh tế và mức độ nhận thức, hiểu biết và thực hành chăm sĩc sức khỏe. Suy dinh dưỡng ở trẻ em để lại những hậu quả nặng nề cả về thể chất và tinh thần ở tuổi ấu thơ cũng như khi trưởng thành sau này [15], [53]. Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em giúp cung cấp các thơng tin chính xác và cập nhật về thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em, đồng thời định hướng các chính sách của các Bộ ngành cĩ liên quan [12]. Trẻ em suy dinh dưỡng thường xuyên bị mắc bệnh và cĩ thời gian bị ốm kéo dài Thiếu dinh dưỡng thúc đẩy quá trình mắc bệnh tật, đặc biệt là bệnh sởi và một số bệnh ký sinh trùng. Tỷ lệ trẻ em tử vong do SDD đĩng gĩp tới: 61% trường hợp tử vong do bệnh tiêu chảy, 57% trường hợp tử vong do bệnh sốt rét, 52% trường hợp tử vong do viêm phổi và 45% trường hợp tử vong do bệnh sởi (Black 2005, Bryce 2007) [6], [9]. Ngược lại, suy dinh dưỡng cũng là hậu quả của bệnh tật, như tiêu chảy, viêm đường hơ hấp cấp tính [45], [52].
2. 2 Từ những năm đầu tiên của thập kỷ 90, các vấn đề về chăm sĩc dinh dưỡng và sức khỏe đã và đang ngày càng được Nhà nước quan tâm. Các chương trình chăm sĩc sức khỏe trẻ em như tiêm chủng mở rộng, các can thiệp phịng chống suy dinh dưỡng và thiếu vi chất như phịng chống thiếu vitamin A, thiếu sắt, thức ăn bổ sung, phát triển hệ sinh thái Vườn-Ao- Chuồng (VAC), giáo dục dinh dưỡng, tẩy giun v.v đã đĩng gĩp một phần quan trọng vào việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe cho các đối tượng cĩ nguy cơ cao như trẻ em và bà mẹ [43], [44]. Suy dinh dưỡng vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt ở các vùng nghèo, vùng khĩ khăn như tỉnh Bắc Giang Trên thực tế, Bắc Giang là một trong những tỉnh cĩ tỷ lệ suy dinh dưỡng cao. Qua đợt điều tra về tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2005 thì tỷ lệ suy dinh dưỡng của tỉnh là 25,7%. Bên cạnh những thành tựu về kinh tế-xã hội cũng như cơng tác chăm sĩc sức khoẻ, tỉnh Bắc Giang cịn phải đương đầu với nhiều khĩ khăn trở ngại, đặc biệt là tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em. Để gĩp phần thiết thực xây dựng các giải pháp phịng chống SDD trẻ em ở các vùng khĩ khăn trong giai đoạn tới, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008” nhằm đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em tại một huyện miền núi, mơ tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn của trẻ và xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ từ đĩ đề xuất các giải pháp thích hợp, gĩp phần thực sự vào cơng cuộc phịng chống SDD trẻ em ở nước ta.
3. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mơ tả thực trạng thiếu dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ; nhiễm ký sinh trùng đường ruột và một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em. 2. Mơ tả mối liên quan giữa thực trạng thiếu dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi ở huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang. GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Khẩu phần ăn nghèo nàn gây ra tình trạng SDD cao và suy dinh dưỡng và thiếu máu dinh dưỡng cĩ liên quan với tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em dưới 5 tuổi.
4. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em Hậu quả tất yếu của tình trạng thiếu ăn là suy dinh dưỡng [39]. Tình trạng thiếu ăn ảnh hưởng trước hết đến các đối tượng bị đe dọa nhất, đĩ là phụ nữ cĩ thai, phụ nữ đang cho con bú và trẻ em trước tuổi học đường. Điều đĩ được thể hiện qua các số đo nhân trắc của cơ thể [101]. Trong điều kiện thực địa người ta dựa chủ yếu vào các chỉ tiêu nhân trắc dinh dưỡng gồm cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vịng cánh tay để phân lọai tình trạng suy dinh dưỡng [101], [121], [127]. Năm 1956, Gomez - một thầy thuốc người Mexico đã dựa vào cân nặng theo tuổi để phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Cách phân loại của Gomez đã xác định cân nặng của đối tượng theo phần trăm so với cân nặng chuẩn vào quần thể tham khảo Havard. Trong một thời gian dài, cách phân loại này đã được sử dụng như là chỉ tiêu duy nhất phân loại suy dinh dưỡng ở cộng đồng [22]. Năm 1966, Jelliffe - người đã cĩ cơng đưa ra khái niệm suy dinh dưỡng protein - năng lượng, tức là đã nhấn mạnh đến vai trị năng lượng ăn vào đối với bệnh sinh suy dinh dưỡng - cũng đã đưa ra cách phân loại dựa vào quần thể Havard. Sau đĩ cịn cĩ các đĩng gĩp của các tác giả khác như Welcome dựa vào triệu trứng lâm sàng bổ sung và của Waterlow đưa ra chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao nhằm phân biệt suy dinh dưỡng cấp tính mới xảy ra hay đã trường diễn [213], [214], [216]. Cách phân loại của Waterlow dựa vào quần thể tham khảo NCHS. Mặc dù quần thể tham khảo NCHS chưa thể được coi là lý tưởng nhưng để cĩ được quần thể tham khảo tốt khơng phải là dễ dàng [217]. Vào thời điểm thập kỷ những năm 70,
5. 5 80 của thế kỷ XX, quần thể tham khảo NCHS đáp ứng được các tiêu chuẩn cần thiết và được sử dụng rộng rãi trên thế giới nên rất thuận tiện cho việc so sánh quốc tế [141]. Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị cách phân loại tình trạng dinh dưỡng theo các điểm ngưỡng dưới hai độ lệch chuẩn (- 2SD) so với quần thể NCHS. Đối với suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi cĩ 3 mức độ: suy dinh dưỡng độ 1 (vừa), suy dinh dưỡng độ 2 (nặng), suy dinh dưỡng độ 3 (rất nặng) theo các mức tương ứng là từ -2SD đến -3SD, từ -3SD đến -4SD và dưới -4SD. Đối với suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi (SDD kéo dài hoặc thuộc về quá khứ) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD (thể vừa) và -3SD (thể nặng) so với quần thể NCHS. Đối với SDD cân nặng theo chiều cao (thiếu dinh dưỡng hiện tại) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD [141]. Những biến đổi về phát triển nhân trắc dinh dưỡng xảy ra trong một vài thập kỷ qua đã cho thấy quần thể tham khảo này khơng cịn thích hợp cho việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của mọi nhĩm dân tộc khác nhau [161]. Đến năm 2005, nhận thấy quần thể NCHS chỉ gồm trẻ em Mỹ da trắng khơng đủ tính đại diện cao nên Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tiến hành xây dựng Chuẩn WHO 2005 tập hợp số liệu của bảy quốc gia từ các châu lục khác nhau theo mức đại diện dân số với điều kiện trẻ được nuơi dưỡng hồn tồn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu và những trẻ này sống ở địa phương cĩ độ cao dưới 1.500 m so với mặt nước biển, đồng thời mơi trường sống khơng cĩ khĩi thuốc lá và được nuơi dưỡng tốt. WHO sau đĩ đã khuyến nghị tồn thể các nước thành viên sử dụng chuẩn WHO và Việt Nam cũng đã sử dụng chuẩn này. Cách phân loại SDD tương tự như với chuẩn NCHS nhưng thay vì dùng SD thì nay sử dụng Zscore-SD. Người ta coi những trẻ sinh đủ tháng cĩ cân nặng lúc đẻ dưới 2.500g là những trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai (SDDBT). Về nguyên nhân, thường do
6. 6 trong thời gian mang thai, người mẹ khơng được ăn uống đầy đủ, làm việc và nghỉ ngơi khơng hợp lý hoặc bị ốm đau bệnh tật. Thường các bà mẹ cĩ mức tăng cân ở cuối thai kì thấp, dưới 6kg, chắc chắn là bào thai đã bị SDD, khi sinh ra cân nặng của trẻ sẽ rất thấp. SDD bào thai là thể suy dinh dưỡng sớm nhất. Ở những trẻ này, các cơ quan như da, cơ, xương, não, gan, thận đều bị ảnh hưởng mà điều dễ nhận thấy nhất là trẻ sinh ra nhẹ cân. Hậu quả của tình trạng này tuỳ thuộc vào giai đoạn bào thai bị SDD, chế độ nuơi dưỡng trẻ sau khi chào đời. SDD xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kì làm cho bộ não chậm phát triển, sau này trẻ sẽ kém thơng minh. Trẻ bị SDD bào thai khi chào đời dễ bị hạ thân nhiệt, hạ đường máu gây rối loạn nhịp thở, hạ canxi máu gây co giật. Nếu được nuơi dưỡng đúng, trẻ sẽ phát triển bình thường và đạt mức cân nặng như những trẻ khác sau 2-3 tháng. Ngược lại, nuơi dưỡng khơng tốt, trẻ tiếp tục bị SDD, trẻ ốm đau, quặt quẹo, cịi cọc, chậm phát triển trí tuệ, kém thơng minh. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cĩ đến 1/3 số trẻ cĩ cân nặng khi sinh dưới 2.500g bị chết trong năm đầu đời.
7. 7 Hình 1.1: Dinh dưỡng theo chu kì vịng đời 1.2. Xu hướng về tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trên thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên phạm vi tồn thế giới cĩ khoảng 165 triệu trẻ em dưới 5 tuổi - chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển - bị suy dinh dưỡng [227], [12]. Đồng thời, người ta quan sát thấy hơn một nửa số trường hợp tử vong trẻ em cĩ liên quan đến suy dinh dưỡng. Bên cạnh đĩ, những hậu quả ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần do
8. 8 suy dinh dưỡng gây ra cĩ ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của từng quốc gia [1]. Cũng theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới [227], hiện nay tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển cĩ xu hướng giảm đi. Từ năm 1975 đến 1995, tỷ lệ này giảm từ 42,6% xuống cịn 34,6%, từ năm 1995 đến năm 2010 tỷ lệ giảm xuống cịn khoảng 25%. Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm dần đi được quan sát thấy ở tất cả các vùng trên thế giới. Mức giảm suy dinh dưỡng ở khu vực châu Á mạnh hơn so với các vùng khác và cĩ ý nghĩa rất quan trọng, bởi vì tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao nhất cùng với số lượng dân số tập trung đơng nhất. Cĩ ít nhất 2/3 số trẻ em bị suy dinh dưỡng sống ở châu Á và dù tính theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi hoặc cân nặng theo chiều cao thì một nửa số trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới sống ở 8 nước Nam Á [73], [132], [157].
9. 9 Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi các khu vực của các nước đang phát triển từ 1975-2010 [200]. Khu vực Năm 1975 Năm 1990 Năm 1995 Năm 2010 % Triệu % Triệu % Triệu % Triệu Châu Phi 30,4 22,9 27,3 31,6 27,0 34,8 28,5 24,8 Châu Mỹ la tinh 15,6 7,5 11,5 6,4 10,8 6,0 8,0 5,4 Châu Á 47,8 164,6 41,3 154,6 40,0 158,6 24,0 88,3 Các nước chậm 42,6 195,6 35,8 193,4 34,6 199,8 33,6 105,9 phát triển Tịan thế giới 34,6 198,6 31,3 195,8 - - 26,0 167,0 Mức giảm trong 5 năm về tỷ lệ SDD protein-năng % giảm trong 5 lượng ở các nước đang phát triển năm tới để đạt mục tiêu 1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2010-2015 Giai đoạn 1980 1985 1990 1995 2010 Mức giảm (%) 5,2 6,2 5,5 3,4 3,2 4,3 1.3. Xu hướng của thực trạng SDD trẻ em ở Việt Nam. Tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi qua các cuộc điều tra quốc gia cho thấy [35], [42]:
10. 10 Bảng 1.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam qua các cuộc điều tra quốc gia [35], [42] Thời gian SDD CN/T (%) SDD CC/T (%) Thời kỳ 1981-1985 51,5 60,9 Năm 1994 44,9 46,9 Năm 2000 33,8 36,5 Năm 2010 17,5 29,3 Biểu đồ 1.2. Xu hướng thực trạng SDD của trẻ em ở Việt Nam Qua các số liệu trên cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam đang giảm đi. Trong thời gian gần đây, cùng với những thành tựu bước đầu của một nền kinh tế đang trên đà đổi mới và những nỗ lực của các chương trình dinh dưỡng và sức khỏe, nhiều nghiên cứu cắt ngang tại các thời điểm khác nhau
11. 11 cho thấy mức giảm khá nhanh về tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt các vùng thành phố và đồng bằng. Tuy vậy, suy dinh dưỡng protein - năng lượng ở trẻ em vẫn cịn là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng và phát triển ở nước ta. Từ sau năm 1990, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em ở nước ta đã giảm đi rõ rệt, tốc độ giảm nhanh đáng ghi nhận. Tuy nhiên, cho đến nay, suy dinh dưỡng vẫn cịn cao, đặc biệt là tỷ lệ thấp cịi và sự chênh lệch về tỷ lệ suy dinh dưỡng theo địa lý là rất đáng kể [39]. Bên cạnh đĩ, thiếu vitamin A tiền lâm sàng, thiếu máu do thiếu sắt vẫn cịn là thách thức dinh dưỡng lớn, nhất là ở các vùng nghèo, vùng khĩ khăn [43], [44]. 1.4. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trẻ em Suy dinh dưỡng protein - năng lượng (PEM) là kết quả của một quá trình thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian dài dẫn đến thiếu hụt tổng lượng calo kèm theo thiếu hụt protein [48], [49], [62], nhất là thiếu hụt các axit amin thiết yếu. Quá trình đĩ vừa tác động đến sự tăng trưởng thể lực của trẻ, vừa ảnh hưởng đến quá trình hồn thiện các chức phận cấu tạo tế bào, mơ cũng như chức năng sinh lý khác của trẻ. 1.4.1. Suy dinh dưỡng protein năng lượng Suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng được coi là vấn đề dinh dưỡng chủ yếu của các nước đang phát triển như châu Phi, châu Á, Nam Mỹ, khu vực Trung Đơng [95]. Trong đĩ, các nước thuộc châu Phi cĩ tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất. Đĩ là những nước chịu ảnh hưởng nặng nề của chiến tranh và thiên tai kéo dài, sản xuất đình trệ, nhất là sản xuất nơng nghiệp kém phát triển. Trình độ dân trí thấp và sinh đẻ thiếu kế hoạch là những nguyên nhân tiềm tàng dẫn đến tỷ lệ suy dinh dưỡng protein năng lượng cao. Bảng 1.1 ở trên đã cho hình ảnh tổng quát về tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng trẻ em theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi theo khu vực được UNICEF và WHO thống kê đến hết năm 2010.
12. 12 1.4.2. Khẩu phần và chất lượng bữa ăn khơng đảm bảo Đặc điểm sinh lý học và nhu cầu năng lượng của trẻ em trong độ tuổi ăn bổ sung. Lứa tuổi ăn bổ sung (hay cịn gọi là ăn sam, ăn dặm ) là một giai đoạn phát triển rất quan trọng của cơ thể. Về hình thức đây là giai đoạn chuyển tiếp từ bú mẹ hồn tồn đến cai sữa. Về mặt sinh lý học, lứa tuổi này đảm đương những chức năng phát triển hệ thống căn bản như hệ miễn dịch, hệ thần kinh [21]. Các cơ quan và tổ chức mơ, não bộ, bộ xương, trí tuệ và thể lực, chức năng sinh lý ở trẻ em được hình thành chủ yếu trong thời gian đến 3 tuối (Marberly G) [78]. Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng ở lứa tuối này sẽ làm cho trẻ tiếp tục phát triển bình thường như thời kỳ cịn bú mẹ, tạo đà cho cả quá trình phát triển về sau, gĩp phần giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nĩi chung. Theo bảng Nhu cầu năng lượng của Viện Dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, trong đĩ cĩ nêu rõ khẩu phần cho trẻ em thì nhất thiết cần chú ý tỷ lệ hợp lý (tính bằng %) Protit/ Lipid/ Gluxit bước đầu là 12/18/70, tiến tới 14/20/66 [10] (Bảng 1.3). Bảng 1.3. Giá trị năng lượng và nhu cầu Protein khuyến nghị cho trẻ em dưới 10 tuổi [10] Tuổi Nhu cầu năng lượng (Kcal) Nhu cầu Protein (g) * Dưới 6 tháng 620 21 Từ 6-12 tháng 820 23 Từ 1-3 tuổi 1300 28 Từ 4-6 tuổi 1600 36 Từ 7-9 tuổi 1800 40 *. Trong đĩ Protein động vật phải chiếm từ 25-30%. Đối với nhu cầu chất khống và vitamin, tài liệu cũng đã tính tốn và đưa ra mức nhu cầu khuyến nghị như sau (Bảng 1.4).
13. 13 Bảng 1.4. Nhu cầu chất khống và vitamin khuyến nghị cho trẻ em [11]: Chất khống (mcg) Vitamin (mcg) Tuổi Can-xi Fe A B1 B2 PP C Dưới 6 tháng 300 10 325 0,3 0,3 5 30 Từ 6-12 tháng 500 11 350 0,4 0,5 5,4 30 Từ 1-3 tuổi 500 6 400 0,8 0,8 9 35 Do ở nước ta, trẻ em chưa cĩ tập quán (hoặc điều kiện) ăn sữa và các loại thức ăn nhân tạo dành cho trẻ nhỏ, thực phẩm để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng đối với trẻ ở lứa tuổi này, đặc biệt là trẻ ở nơng thơn, chủ yếu là bột gạo. Thực tế đĩ tạo nên mâu thuẫn lớn giữa nhu cầu và giải pháp, giữa một bên là bộ máy tiêu hĩa chưa hồn chỉnh với một bên là nguồn thực phẩm khơng giàu năng lượng. Cĩ thể lấy lứa tuổi 6-12 tháng là những trẻ đã quen ăn bột, cĩ nhu cầu năng lượng 820 Kcal/ngày làm đại diện cho nhĩm trẻ ăn bột. Đây cũng là nhĩm trẻ vẫn tiếp tục bú mẹ và bắt đầu ăn sam để tiến tới độc lập với sữa mẹ. Thử tính phần ăn sam cung cấp tương ứng 1/2 hoặc 2/3 nhu cầu nĩi trên, với giá trị năng lượng của bột gạo khoảng 350 Kcal/100g, thì mỗi ngày trẻ phải tiêu thụ từ 120 đến 170 gam bột khơ. Với những trẻ khơng bú sữa mẹ thì phải ăn đến 240 gam bột khơ mỗi ngày mới đủ nhu cầu năng lượng. Quả là một khẩu phần quá lớn đối với một đứa trẻ cịn nhỏ. Đây cũng chính là một nguyên nhân quan trọng và phổ biến gây ra tỷ lệ suy dinh dưỡng protein - năng lượng cao ở lứa tuổi này. Ngày nay, trong điều kiện nền kinh tế thị trường phát triển, hệ thống nhà trẻ hồn chỉnh ở giai đoạn phát triển kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa thì khơng cịn khĩ khăn cho hoạt động truyền thơng giáo dục dinh dưỡng, nhu cầu thức ăn chế biến sẵn càng trở nên bức xúc.
14. 14 Việc giải đáp nhu cầu đĩ địi hỏi những giải pháp cụ thể và phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của từng đối tượng trong đĩ trẻ em nơng thơn là một đối tượng phổ biến. Giải quyết nhu cầu năng lượng cho đối tượng này cịn phải tính đến tiềm năng sẵn cĩ trên địa bàn và khả năng kinh tế của từng hộ gia đình, đĩ là khả năng tự cung tự cấp từ mơ hình VAC, mức thu nhập thấp của một bộ phận quan trọng các gia đình nơng thơn thuộc nhĩm hộ đĩi nghèo (chiếm tỷ lệ khoảng trên 30%). 1.4.3. An ninh lương thực hộ gia đình khơng đảm bảo An ninh lương thực hộ gia đình khơng đảm bảo là yếu tố quan trọng dẫn đến thiếu lương thực về số lượng và chất lượng - bao gồm thiếu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng [117], [94], [47]. Hiện nay, tỷ lệ hộ nghèo đĩi ở các vùng sâu, vùng xa và vùng khĩ khăn cịn cao. Đĩ chính là nguyên nhân tiềm tàng đe dọa tình trạng thiếu dinh dưỡng cá thể. Ngồi ra mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố phụ thuộc vào khả năng tiếp cận thực phẩm ở từng hộ gia đình mà cụ thể là phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức dinh dưỡng của từng cá thể, từng gia đình và phong tục tập quán kiêng khem của từng nhĩm dân tộc. Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng ngay ở khu vực đồng bằng Bắc bộ và Trung du cho thấy chưa xác lập được an ninh lương thực hộ gia đình. Tình trạng thiếu ăn ở một số địa phương cịn phổ biến: Vào lúc giáp hạt, năm 1996 cĩ 97,2% số hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình thiếu ăn với số tháng thiếu ăn cao nhất là 8 tháng/năm [17]. Tổng Điều tra Dinh dưỡng tồn quốc năm 2010 gần đây cũng cho thấy vẫn cịn từ 10-25% số hộ thiếu đĩi lương thực vào thời điểm giáp hạt [26], [28]. Tình trạng mất an ninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng quan tâm. Đây vẫn cịn là một tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, cĩ
15. 15 33% gia đình thiếu ăn trước thời vụ và 19% gia đình trong tình trạng thiếu ăn sau thu hoạch [28]. 1.4.4. Thực hành dinh dưỡng kém Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn và sự lựa chọn ưu tiên hợp lý cho đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai [69], [80]. Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn cĩ thể thiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể cĩ nguy cơ cao như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai mà nguyên nhân chủ yếu là do thực hành dinh dưỡng. Hai yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh dưỡng ở trẻ em là sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung. a) Vấn đề sữa mẹ: Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên của trẻ em. Ngồi việc cung cấp chất dinh dưỡng hợp lý về số lượng, sữa mẹ được đảm bảo sự cân đối lý tưởng giữa các chất dinh dưỡng và là nguồn cung cấp các chất globulin miễn dịch từ thức ăn duy nhất của đứa trẻ (Hanson, Lars A.et.al) [64]. Hàm lượng và tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ của phụ nữ Việt Nam tương đương với các nước khác (Bùi Thị Nhu Thuận, [38]). Tuy nhiên, phần lớn trẻ em, đặc biệt là ở các nước kém phát triển và đang phát triển, thời gian bú sữa mẹ chưa được đảm bảo, nhất là thời gian bú sữa mẹ hồn tồn (De Zoysa, I., M.Rea and J.Martines, 1991)[54].
16. 16 Bảng 1.5. Tình hình bú sữa mẹ ở các khu vực trên thế giới và Việt Nam (Viện Dinh dưỡng) [93] Năm Tỷ lệ nuơi con Tỷ lệ nuơi con bằng sữa mẹ bằng sữa mẹ hồn tồn 6 tháng đầu Chung các nước 2009 87,3% 22,4% đang phát triển – Trong đĩ: Châu Á 2009 89,7% 29,6 % Châu Phi 2009 96,2 % 32,7% Khu vực cận Sahara 2009 27,3% –châu Phi Khu vực Nam Á 2009 87,4 % 22,1% Một số quốc gia: Brunei 2009 81,5 % 28,1% Indonesia 2008 88,7 % 17,8 % Nhật Bản 2009 96,8 % 46,7 % Singapore 2005 92 % 49,6% Việt Nam 2009 93,5% 19,6 % (Số liệu giám sát dinh dưỡng của Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế) Rõ ràng tình hình nuơi con bằng sữa mẹ là vấn đề đang quan tâm vì cĩ ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, trong khi tỷ lệ nuơi con bằng sữa mẹ hồn tồn ở nước ta vẫn cịn quá thấp.
17. 17 b) Vấn đề số bữa ăn và chất lượng ăn bổ sung: Chất lượng chế độ ăn bổ sung liên quan đến số bữa ăn và dạng thức ăn được sử dụng. Các dạng thức ăn phổ biến ở nơng thơn hiện nay là bột gạo, cháo, cơm nhai. + Về số lượng bữa ăn, chế độ chăm sĩc ưu tiên khơng được chú trọng dẫn đến số bữa ăn khơng đảm bảo và khơng đúng bữa đang cịn tồn tại phổ biến. Hiện nay ở nơng thơn, hệ thống nhà trẻ khơng cịn nên việc chăm sĩc trẻ được ủy thác cho người già hoặc trẻ vị thành niên. Những người này hầu như hồn tồn khơng cĩ kiến thức dinh dưỡng. Chính vì với chế độ chăm sĩc như vậy nên dạng thức ăn được sử dụng cũng rất tùy tiện. Cĩ một bộ phận lớn (45%) trẻ dưới 8 tháng tuổi được cho ăn bằng cháo nấu một lần ăn cả ngày. Đây là dạng thức ăn rất nghèo năng lượng nhưng lại rất phổ biến ở nơng thơn [34]. Nghiên cứu tại tỉnh Bắc Giang của Viện Dinh dưỡng cho thấy chỉ cĩ 52% trẻ được ăn bột gạo, cịn lại là ăn cháo hoặc cơm nhai [39]. + Về chất lượng bữa ăn, tập quán nuơi dạy trẻ tùy tiện vẫn cịn tồn tại khá phổ biến ở nhiều vùng miền và cĩ ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ suy dinh dưỡng chung trong cộng đồng. Ngày nay, trình độ dân trí đã thay đổi đáng kể so với những thập niên trước, nhiều tập quán xấu đã được loại trừ nhưng vấn đề cân đối bữa ăn cũng đang là tồn tại khá phổ biến. + Tần suất sử dụng thức ăn giầu năng lượng và giữ vai trị sinh học quan trọng khơng cao; Số liệu giám sát tại tỉnh Bắc Giang của Viện Dinh dưỡng cho thấy cĩ 28,6% khơng sử dụng protein động vật; 24,2% khơng sử dụng dầu mỡ; 22,5% khơng sử dụng rau xanh [24], [37]. + Tập quán ăn kiêng, nguyên nhân đầu tiên là các bà mẹ khơng dám cho trẻ nhỏ ăn thêm dầu mỡ, rau xanh vẫn cịn tồn tại. Bên cạnh đĩ, bà mẹ khơng cĩ thời gian để chế biến cẩn thận từng bữa ăn cho trẻ. Nguyên
18. 18 nhân thứ ba là do nghèo đĩi, khơng cĩ tiền để mua thực phẩm thường xuyên cho trẻ. 1.4.5. Trình độ văn hĩa thấp và thiếu kiến thức dinh dưỡng gây ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng nuơi trẻ Nhiều tập quán ăn uống khơng cĩ lợi như ăn kiêng (kiêng dầu mỡ, cá, rau xanh ) cịn duy trì; khơng biết tận dụng nguồn thức ăn giầu dinh dưỡng sẵn cĩ như đậu, vừng, lạc bán trứng gà, hoa quả để mua thực phẩm chế biến sẵn; khơng cho ăn đủ bữa, khơng thực hành bữa ăn cân đối 1.4.6. Thiếu vitamin và khống chất Bên cạnh suy dinh dưỡng do thiếu Protein và năng lượng, khoa học ngày nay đã thừa nhận kết quả tăng trưởng nghèo nàn ở trẻ em cịn cĩ thể do mất cân đối các yếu tố vi lượng (như sắt, kẽm, iod- Mendoza, 1996 [82]), vitamin (như thiếu vitamin A) hoặc một số axit béo thiết yếu và một số loại khống chất khác (UNICEF, 1998), [12], [78], [73], [62]. Vi chất dinh dưỡng cần thiết cho mọi lứa tuổi, song nĩ ảnh hưởng rõ rệt trên những cơ thể đang phát triển nhanh như phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ cịn bú. Hầu hết các vitamin (nhĩm B, vitamin A, vitamin C ) được hấp thu chủ yếu qua thức ăn. Chỉ cĩ vitamin D được tổng hợp ở da dưới ánh nắng mặt trời trực tiếp. Từ nhiều năm trước đây, người ta đã nhận thấy vai trị của các vi chất dinh dưỡng và càng ngày người ta lại càng tập trung nghiên cứu về mối liên quan giữa thiếu vi chất dinh dưỡng đối với tình trạng suy dinh dưỡng. Do đĩ, nhiều nghiên cứu tập trung vào việc xác định xem thiếu vi chất dinh dưỡng loại nào cản trở quá trình phát triển và quan trọng hơn là cần xác định suy dinh dưỡng xảy ra do thiếu một hay thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng xảy ra đồng thời.
19. 19 Theo Engle, mơ hình nguyên nhân SDD của Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) đã được phổ biến khá rộng rãi hoặc mơ hình gần đây về Chăm sĩc Ban đầu - Care Initiative đều tập trung vào vai trị chăm sĩc dinh dưỡng sức khoẻ bà mẹ trẻ em. Trong các mơ hình trên người ta khơng rút ra được các yếu tố nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng [63], [64]. 1.4.7. Vai trị của bệnh tật Bệnh tật được coi là một trong hai nguyên nhân trực tiếp gây suy dinh dưỡng ở trẻ em. Năm 1995, ở các nước đang phát triển cĩ 55% trẻ em tử vong do các bệnh nhiễm trùng cĩ liên quan đến suy dinh dưỡng, dẫn đầu là bệnh nhiểm khuẩn hơ hấp cấp tính - ARI (19%), tiêu chảy (19%), sởi (7%) (C.Murray,1996) [83], [55] (UNICEF, 1995). 1.4.8. Dịch vụ y tế, nước sạch và vệ sinh mơi trường liên quan đến bệnh tật. Một yếu tố quan trọng của nền y tế tốt là dịch vụ y tế phải đa dạng và chất lượng tốt. Các điểm cung cấp dịch vụ phải gần với khu dân cư. Theo đánh giá của UNDP, cĩ tới 30-50% dân cư ở 35 quốc gia nghèo nhất khơng được cung cấp dịch vụ y tế. Nước sạch và vệ sinh mơi trường là những yếu tố liên quan đến các bệnh truyền nhiễm (UNDP, 1997 [100]). Năm 2000, chỉ cĩ khoảng 3,2 tỷ người được cung cấp nước sạch và vệ sinh mơi trường. Ở nơng thơn, chỉ cĩ khoảng 18% dân cư được cung cấp nước sạch [101]. Từ năm 1990, Chiến lược dinh dưỡng của UNICEF đã phát triển quan niệm về cấu trúc của nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng theo những nguyên lý trên. Sự phân tích đĩ đã được ứng dụng ở mức độ quốc gia, vùng và phân vùng để trợ giúp cho các kế hoạch hành động cải thiện dinh dưỡng đạt hiệu quả. Nĩ phục vụ cho việc lượng giá và phân tích những nguyên nhân của vấn đề dinh dưỡng và hỗ trợ lựa chọn những vấn đề thích đáng nhất các hoạt động phịng, chống suy dinh dưỡng.
20. 20 Tình trạng dinh dưỡng trẻ em Khẩu phần Tình trạng sức của trẻ em khỏe của trẻ em Nguyên nhân trực tiếp N An ninh Chăm sĩc Mơi trường G LTTP hộ bà mẹ và sức khỏe U gia đình trẻ em &và dịch Y vụ y tế Ê N Nguồn lực cho an Nguồn lực cho Nguồn lực cho N ninh lương thực chăm sĩc sức khỏe H thực phẩm  - Sản xuất lương - Kiểm sốt nguồn lực - Cung cấp nước N thực, thực và tự quyết của người sạch phẩm chăm sĩc trẻ - Vệ sinh đầy đủ T - Tình trạng sức khỏe - Cĩ chăm sĩc y I Ề - Thu nhập thể chất và tinh thần tế M của người chăm sĩc - An tồn mơi trẻ trường - Quà T - Kiến thức và niềm tin À của người chăm sĩc N Đ Ĩ I N G H È O G Cấu trúc chính trị-xã hội và kinh tế Mơi trường văn hố - xã hội Nguyên nhân cơ bản Các nguồn tiềm năng: mơi trường, cơng nghệ, con người Nguồn: IFPRI: Overcoming Child Malnutrition in Developing Countries: Past achievements and future choices; 2/2000, trang 5 Mơ hHình 1.23. Mơ hình nguyên nhân SDD của UNICEF
21. 21 Đối với nước ta, mức giảm SDD khơng đồng đều giữa các vùng. Các vùng tập trung dân cư đơng hiện nay tỷ lệ SDD cịn cao: Đồng bằng sơng Hồng 14,6%; Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung 19,8%; Đồng bằng sơng Cửu long 16,8% (Nguồn: Viện Dinh dưỡng - Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009-2010, tháng 4/2011). Cơ sở hạ tầng đảm bảo cho việc thực hiện cĩ hiệu quả các hoạt động chăm sĩc trẻ em và bà mẹ khơng đồng đều và khĩ cĩ thể cĩ những tiến bộ nhanh trong một thời gian ngắn. Bên cạnh đĩ, những thách thức khơng nhỏ về tăng trưởng kinh tế trong 5 năm tới đã và đang đặt ra đồng thời khả năng cĩ thể cĩ những diễn biến bất lợi về thời tiết, thiên tai. Tĩm lại: Nghèo đĩi chính là nguyên nhân cơ bản của suy dinh dưỡng và mối quan hệ giữa nghèo đĩi và suy dinh dưỡng giống như một vịng trịn luẩn quẩn. Tình trạng dinh dưỡng vừa là nguyên nhân vừa là kết quả của các cơ hội tìm kiếm thu nhập. Bên cạnh nghèo đĩi, các yếu tố khác cũng quan trọng. Những yếu tố này bao gồm chế độ ăn khơng cân đối, khẩu phần ăn thiếu về số lượng và mất cân đối về chất lượng, thực hành chế biến thực phẩm kém, mất an tồn thực phẩm và dinh dưỡng, khơng cĩ hoặc thiếu khả năng tiếp cận nước sạch, điều kiện vệ sinh kém và dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ khơng đầy đủ. Suy dinh dưỡng trẻ em cịn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố quan trọng khác, đặc biệt là những yếu tố liên quan đến việc sử dụng nguồn lực trong hộ gia đình như thời gian và kiến thức của người chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sĩc trẻ - thường là người mẹ. 1.4.9. Tình trạng nhiễm giun và tình trạng dinh dưỡng Nhiễm ký sinh trùng đường ruột như giun đũa, giun tĩc, giun mĩc là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước đang phát triển do điều kiện vệ sinh mơi trường khơng đảm bảo. Nhiễm giun là nguyên nhân làm cho trẻ chán ăn, giảm hấp thu các chất dinh dưỡng, thiếu máu, và gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột với cường độ cao
22. 22 và trong một thời gian dài cĩ thể gây suy dinh dưỡng như thấp cịi và nhẹ cân, và ở những trường hợp nặng cĩ thể gây tử vong (Stoltzfus, và CS, 1997; Hadidjaja, và CS, 1998; World Bank, 2003). Theo một số nhà nghiên cứu cho rằng trẻ em bị nhiễm giun là một trong các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trẻ em, phịng chống nhiễm giun tốt sẽ gĩp phần phịng chống suy dinh dưỡng cho trẻ trong nhà trường cũng như tại cộng đồng ngày một tốt hơn làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng đến năm 2020 cịn dưới 12,5%, trong nhà trường giảm 2 đến 3% so với đầu năm. a. Tình hình nhiễm giun trên thế giới: Hiện nay bệnh giun vẫn cịn phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước ở các vùng nhiệt đới như Châu Phi, Châu Á và một số nước Châu Âu. Ở Việt Nam, bệnh giun lưu hành khá cao. Trên thế giới cĩ khoảng 1,4 tỷ người đang bị nhiễm giun, trong đĩ trẻ em dưới 5 tuổi là 69,5%, các nước phát triển tỷ lệ nhiễm giun ở trẻ em dưới 5 tuổi là 10%, các nước đang phát triển cĩ nơi lên đến 90%. Ở Châu Phi trẻ em bị nhiễm giun 93,7%, Trung Quốc cĩ số người bị nhiễm giun là 358 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 37,8%, Ấn Độ với số người bị nhiễm giun là gần 319 triệu, trẻ em dưới 5 tuổi là 42,1% (theo Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, 1995). Nhiễm giun đường ruột rất phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển, đặc biệt là các nước trong vùng nhiệt đới do khí hậu nĩng ẩm, tập quán ăn uống, vệ sinh thân thể, vệ sinh mơi trường kém. Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới, điều kiện khí hậu, tập quán sinh hoạt cũng như vệ sinh mơi trường rất thuận lợi cho sự phát triển và lây nhiễm giun. Người dân chưa cĩ thĩi quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh chiếm tỉ lệ trên 82%, người dân cịn dùng phân tươi để bĩn rau nên tỉ lệ nhiễm giun ở trẻ em rất cao khoảng 80% (đặc biệt trẻ em vùng nơng thơn). Tỉ lệ
23. 23 nhiễm giun ở trẻ em khác nhau tuỳ từng vùng, từng khu vực, tuỳ theo điều kiện phát triển kinh tế của xã hội. Ở các nước phát triển, tỉ lệ nhiễm giun ở trẻ em dưới 5 tuổi là 10%, trong khi đĩ ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ này cĩ nơi lên đến trên 90% . b. Tình hình nhiễm giun ở Việt Nam Theo số liệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ em dưới 2 tuổi bị nhiễm giun rất thấp 17,6%, trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tỉ lệ nhiễm giun đũa là 84,5%, giun kim 52,3%, giun mĩc 9,2%. Trong thực tế trẻ em tuổi mầm non bị nhiễm giun sẽ biếng ăn, mất ngủ, thiếu máu, suy dinh dưỡng. Các nhà nghiên cứu đã cho thấy các biến chứng của bệnh giun như sau: viêm hoại tử ruột non, tiêu đàm máu, tiêu chảy cấp và mạn, xuất huyết tiêu hố, giun chui ống mật, nhiễm trùng đường tiểu làm ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em, sức khoẻ và sự phát triển về thể lực và phát triển trí tuệ của trẻ. Theo số liệu điều tra gần đây của Viện Sốt rét, Ký sinh trùng và Cơn trùng Trung ương, bệnh giun truyền qua đất ở nước ta vẫn cịn khá phổ biến. Tỷ lệ nhiễm giun đũa là 33,9 triệu người (chiếm khoảng 44,4%); giun tĩc là 17,6 triệu người (chiếm khoảng 23,1%) và 21,8 triệu người nhiễm giun mĩc (28,6%). Tỷ lệ nhiễm giun truyền qua đất phân bố rộng rãi trên cả nước, với các tỷ lệ nhiễm khác nhau. Ở miền Bắc, nhiễm giun đũa từ 50-95%, giun tĩc là 28-89%, giun mĩc từ 3-67%; Ở miền Trung tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tĩc, giun mĩc tương ứng là 12,5-70,5%, 12,7-47% và 36,7-69%; nhưng ở miền Nam tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tĩc, giun mĩc tương ứng là 10-60%, 0,5-1,7% và 47-68%. Bên cạnh đĩ, tỷ lệ nhiễm giun ở học sinh tiểu học đã giảm nhưng tỷ lệ tái nhiễm tương đối cao. Chẳng hạn, tại tỉnh Thừa Thiên Huế, tỷ lệ nhiễm
24. 24 giun trước khi can thiệp là 70%, sau can thiệp 2 tuần là hơn 24% và sau 6 tháng thì đã gần như trở lại với tỷ lệ ban đầu. Tỷ lệ nhiễm giun tại các tỉnh như Yên Bái, Sơn La, Thanh Hĩa đều ở mức trên 50%. Tại Hà Nội, tỷ lệ này cũng lên đến gần 20%. c. Mối liên quan giữa nhiễm giun và tình trạng thiếu máu Trẻ em dưới 60 tháng tuổi bị thiếu máu cĩ nhiều nguyên nhân, trong đĩ nhiễm giun đường ruột là một nguyên nhân cần được quan tâm. Nhiễm giun gây nên chán ăn, hấp thu kém, tiêu hĩa kém, viêm mạn tính ống tiêu hĩa, cạnh tranh sử dụng và làm tăng mất các chất dinh dưỡng: protein, lipid, vitamin A Lâu dài, giun làm thiếu máu. Thiếu máu nặng sẽ ảnh hưởng đến quá trình phát triển cả về thể chất và sự phát triển tinh thần của trẻ [24], [37]. Với phụ nữ trưởng thành và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, nhiễm giun ảnh hưởng tới thời kỳ mang thai, gây thiếu máu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của con cái họ, cĩ thể gây đẻ non, trẻ thiếu cân, tử vong mẹ và tử vong sơ sinh. Trẻ bị nhiễm giun sẽ bị rối loạn tiêu hĩa, cản trở quá trình hấp thu chất dinh dưỡng. Lâu ngày cĩ thể khiến trẻ bị thiếu máu, sức đề kháng kém, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Thiếu máu là một trong những vấn đề mang ý nghĩa sức khỏe cộng đồng phổ biến nhất ở các nước đang phát triển. Các đối tượng cĩ nguy cơ bị thiếu máu cao nhất là trẻ em và phụ nữ cĩ thai. Thiếu máu gây ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ, sự tăng trưởng, nĩ làm giảm khả năng họat động thể lực và tăng nguy cơ mắc bệnh (Nestel và Davidsson, 2002). Thiếu máu cĩ thể do nguyên nhân như: thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh nhiễm trùng và do mất máu. Thiếu sắt là nguyên nhân chính của gần 50% các trường hợp thiếu máu (Staubli, và CS, 2001). Thiếu một số các vi chất dinh dưỡng khác như vitamin A, một số vitamin nhĩm B (B6, B12, riboflavin, và acid folic) cũng cĩ thể gây thiếu máu (Allen, 2002). Nguy cơ thiếu máu cũng tăng ở những đối tượng
25. 25 mắc các bệnh ký sinh trùng như sốt rét, ký sinh trùng đường ruột (Brooker, và CS, 1999). Nhiễm giun là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu (Stoltzfus, và CS, 1997). Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là bệnh thường gặp ở trẻ em tại các nước đang phát triển. Một nghiên cứu triển vọng trên trẻ em ở Bangladesh cho thấy tiêu chảy ảnh hưởng đến sự phát triển chiều cao và tăng cân, mặc dù nhiễm khuẩn hơ hấp khơng gây ảnh hưởng tương tự (Torres AM, và CS, 2000). 1.5. Các số đo nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD). Phương pháp nhân trắc học cĩ những ưu điểm là đơn giản, an tồn và cĩ thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị khơng đắt, dễ vận chuyển. Cĩ thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về TTDD trong quá khứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên phương pháp nhân trắc học cũng cĩ một nhược điểm như: khơng đánh giá được sự thay đổi về TTDD trong giai đoạn ngắn hoặc khơng nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu. Quá trình phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và mơi trường bên ngồi, trong đĩ yếu tố dinh dưỡng cĩ vai trị rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy dinh dưỡng hầu như giữ vai trị chi phối chính trong sự phát triển của trẻ em, ít nhất đến 5 tuổi. Vì vậy, thu thập các kích thước nhân trắc là rất quan trọng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng. Cĩ thể chia ra nhĩm kích thước nhân trắc sau đây: a) Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng. b) Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều dài nằm, chiều cao đứng. c) Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thơng qua các mơ mềm bề mặt: Lớp mỡ dưới da và cơ
26. 26 Một số kích thước sau đây thường được dùng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng tại cộng đồng hiện nay: Tuổi Kích thước Từ 0 đến 1 tuổi Cân nặng Chiều dài nằm Từ 1 đến dưới 5 tuổi Cân nặng Chiều dài nằm (dưới 24 tháng) Chiều cao đứng (từ 24 tháng trở lên) Đo bề dày nếp gấp da Vịng cánh tay 1.5.1. Các số đo nhân trắc a) Cân nặng: là số đo thường dùng nhất. Cân phải được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cân bằng ở số 0. Hàng ngày phải kiểm tra cân 2 lần bằng cách dùng quả cân chuẩn (hoặc vật tương đương, ví dụ một can nước 5 kg) để kiểm sốt độ chính xác và độ nhạy của cân. Kiểm tra thăng bằng của cân. Nên cân vào buổi sáng, khi đối tượng mới ngủ dậy, sau khi đã đi đại, tiểu tiện và chưa ăn uống gì. Hoặc cân vào những giờ thống nhất trong những điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước giờ lao động). Với người lớn: nam giới khi cân chỉ mặc quần đùi, cởi trần, khơng đi giày dép, nữ giới mặc quần áo gọn nhất và phải trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả. Với trẻ em: mặc quần áo tối thiểu, mùa đơng thì cởi áo khốc, áo len và trừ cân nặng của quần áo. Trường hợp trẻ quấy khĩc, khĩ thực hiện thì cĩ thể cân mẹ của trẻ rồi cân mẹ bế cả con, sau đĩ trừ ngay để lấy cân nặng thực tế của trẻ.
27. 27 Đối tượng đứng giữa bàn cân, khơng cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều vào hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kilogam (kg) với 1 số lẻ (0,0 kg) hoặc 2 số lẻ (0,00 kg) tùy theo loại cân cĩ độ nhạy 10g hoặc 100g. b) Chiều cao Đo chiều dài nằm: là kỹ thuật được thực hiện khi trẻ dưới 24 tháng tuổi. Để thước nằm trên mặt phẳng nằm ngang. Đặt trẻ nằm ngửa, người phụ đo giữ đầu trẻ, để mắt trẻ nhìn thẳng lên trần nhà. Mảnh gỗ chỉ số 0 của thước áp sát đỉnh đầu. Người đo ấn thẳng đầu gối và đưa mảnh gỗ di động áp sát gĩt, khi gĩt chân sát mặt phẳng nằm ngang và bàn chân thẳng đứng thì đọc kết quả. Kết quả được ghi theo đơn vị cm với 1 số lẻ (0,0cm). Đo chiều cao đứng: đối với trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên và người lớn. Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân khơng, đứng quay lưng vào thước đo. Lưu ý cố định thước đo theo chiều thẳng đứng. Gĩt chân, mơng, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình. Dùng ê-ke hoặc mảnh gỗ cĩ gĩc vuơng áp sát một cạnh vào đỉnh đầu đối tượng và một cạnh vào thước đo. Kết quả được ghi theo đơn vị xen-ti-met (cm) với 1 số lẻ (0,0cm). c) Đo chu vi vịng cánh tay (MUAC): Sự phát triển kém hoặc suy mịn các cơ là những biểu hiện chính của suy dinh dưỡng thiếu protein - năng lượng, nhất là trẻ bé. Ở người lớn và người trưởng thành, khối lượng cơ lại tỷ lệ với sự tăng vận động của một nhĩm cơ nào đĩ. Trong thực hành dinh dưỡng, đánh giá khối lượng cơ thường được thơng qua vịng đo trực tiếp các chi. Vịng đo thường dùng nhất là vịng đo cánh tay trái, tư thế bỏ thõng tự nhiên. Dùng thước mềm, khơng chun giãn với độ chính xác 0,1cm. Vịng đo
28. 28 đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đĩ gập khủyu tay vuơng gĩc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Đặt vị trí số 0 của thước đo vào mỏm cùng xương vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay. Duỗi thẳng cánh tay của đối tượng, vịng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số của thước đo hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của đối tượng, đảm bảo sao cho thước đo cĩ độ căng vừa phải khơng quá chặt, hoặc quá lỏng, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm. d) Nếp gấp da (Bề dày lớp mỡ dưới da): Người ta thường chọn nơi đo ở những chỗ cĩ nhiều mỡ nhất như mặt sau cánh tay, mạng sườn trên mào chậu, gĩc dưới xương vai, cạnh rốn Chỗ đo hay dùng nhất ở mặt sau cánh tay hay cịn gọi là nếp gấp da trên cơ tam đầu: đo ở tay trái, tư thế thõng tự nhiên, véo da ở mặt điểm giữa sau cánh tay cho sát tới lớp cân cơ nơng và dùng compa đặc hiệu đo ở bề dày của lớp da véo lên. Như vậy, kết quả đo được bằng hai lần bề dày lớp da và lớp mỡ dưới da vùng đĩ. Kết quả được đọc với đơn vị mi-li-met (mm). Khi đo, bề mặt của compa song song với trục cánh tay. Khi đo nếp gấp da dưới xương vai, người kỹ thuật viên cần lần theo cột sống để xác định bờ xương vai và gĩc dưới. Ở người béo, nên quặt tay nhẹ ra phía sau sẽ xác định dễ dàng hơn. Loại compa hay sử dụng nhất là loại compa Harpenden, hai đầu compa là hai mặt phẳng, tiết diện 1cm2. Cĩ một áp lực kế gắn vào compa, đảm bảo khi compa kẹp vào da bao giờ cũng cĩ một áp lực khơng đổi khoảng 10 – 20g/mm2. e) Vịng bụng, vịng thắt lưng, vịng mơng:
29. 29 Đối tượng đứng thẳng, tư thế thoải mái, tay buơng thõng, thở bình thường, đo lúc đĩi. Vịng bụng thường đo qua rốn, thước đo ở trên mặt phẳng ngang. Vịng thắt lưng là vịng bé nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng nằm ngang. Vịng mơng là vịng lớn nhất đi qua mơng. Đối tượng ở tư thế trên, mặc quần lĩt, vịng đo ở mặt phẳng nằm ngang. Đo ở mức chính xác 0,1cm. Người ta tính tỷ số vịng thắt lưng và vịng mơng để đánh giá mức phân bố tổ chức mỡ dưới da và mỡ trong ổ bụng, tỷ số này tăng theo tuổi và tình trạng thừa cân. 1.5.2. Nhận định kết quả Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em từ sơ sinh đến dưới 60 tháng tuổi: Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/chiều cao (CN/CC). Muốn nhận định các kết quả về nhân trắc, cần phải chọn một quần thể tham chiếu (reference population) để so sánh. Khơng nên coi quần thể tham chiếu là chuẩn (standard) nghĩa là mục tiêu mong muốn, mà chỉ là cơ sở đưa ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Do nhận thấy ở trẻ em dưới 5 tuổi được nuơi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ sinh thì khả năng lớn khơng khác nhau theo chủng tộc, Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham chiếu để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em. Từ 1997, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu mới với các số liệu được tổng hợp từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn mới này của WHO đã được áp dụng ở Việt Nam từ năm 2006. Người ta sử dụng các giới hạn ‘ngưỡng’ (cut - off point) theo các cách như sau :
30. 30 - Theo phân bố thống kê, thường lấy -2SD của số trung bình làm giới hạn ngưỡng. Từ đĩ người ta tính được tỷ lệ ở dưới hoặc trên các ngưỡng đĩ. - Theo độ lệch chuẩn (Zscore hay SDscore): Kích thước đo được - Số trung bình của quần thể tham chiếu Zscore hay SDscore = Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu Cách biểu hiện theo tỷ lệ % dưới giới hạn ngưỡng cho một kết luận tổng quát nhưng để so sánh hiệu quả các can thiệp thì cách so sánh số trung bình (± SD) hoặc số trung bình của Zscore tỏ ra thích hợp hơn. - Theo Xentin : Nhiều khi người ta sắp xếp các kích thước nhân trắc theo xentin so với quần thể tham chiếu. Ở mốc 3 xentin (nghĩa là cĩ 3% số trẻ dưới mốc này) gần tương đương với -2SD (chính xác là -1,881SD), nên dưới mốc này cĩ thể xếp vào loại thiếu dinh dưỡng. Thường các bảng xentin lấy mốc 3 và 97 xentin để phân loại tình trạng dinh dưỡng. Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng, cần chú ý rằng chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cấp tính là cân nặng theo chiều cao, do đĩ nên sử dụng trong các đánh giá nhanh sau thiên tai, các can thiệp ngắn hạn. Chiều cao theo tuổi lại là chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tác động dài hạn, nghĩa là để theo dõi ảnh hưởng của các thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội. Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ tiêu chung khơng mang giá trị đặc hiệu như hai chỉ tiêu trên. Người ta khơng phủ nhận giá trị tương đối của nĩ, nhưng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng, việc thu thập cả cân nặng, chiều cao và tuổi là cần thiết để tính ra các chỉ tiêu trên. Đồng thời, bên cạnh tính các tỷ lệ dưới một ‘ngưỡng’ nào đĩ, nên tính số trung bình (hoặc trung
31. 31 bình Zscore) cùng với độ lệch chuẩn để các nhận định được tồn diện hơn, nhất là khi cĩ ý định so sánh. Cân nặng theo tuổi: đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất. Cân nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2Zscores được coi là SDD thể thiếu cân. Cụ thể thang phân loại TTDD như sau: Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng vừa (độ I) Từ dưới -3 Zscores đến -4 Zscores: Suy dinh dưỡng nặng (độ II) Từ dưới -4 Zscores: Suy dinh dưỡng rất nặng (độ III) Từ -2 Zscores đến +2 Zscores: Bình thường Trên +2 Zscores: Thừa cân. Đây là ngưỡng để sàng lọc. Cịn để xác định béo phì cần phải đo bề dày lớp mỡ dưới da và sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo chiều cao Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi cĩ nhược điểm là khơng phân biệt được suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính. Chiều cao theo tuổi: Chiều cao của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn WHO. Thang phân loại như sau: Từ -2 Zscores trở lên: Bình thường Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng độ I (thấp cịi độ I) Dưới -3 Zscores: Suy dinh dưỡng độ II (thấp cịi độ II) Chỉ tiêu chiều cao/tuổi thấp (dưới -2Zscores) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị SDD thể thấp cịi (thấp hơn so với chiều cao cĩ thể đạt được của trẻ cùng tuổi cùng giới). Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng/chiều cao thấp so với điểm ngưỡng là dưới -2 Zscores theo chuẩn WHO phản ánh SDD ở thời điểm hiện
32. 32 tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân bị SDD thể gầy cịm (SDD cấp tính). Các điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiêu trên: Từ -2 Zscores đến dưới +2 Zscores: Bình thường Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng cấp vừa (gầy cịm độ I) Dưới -3 Zscores: Suy dinh dưỡng cấp nặng (gầy cịm độ II) Trên +2 Zscores là trẻ cĩ biểu hiện thừa cân. Để chẩn đốn béo phì ở nhĩm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ. Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp hơn điểm ngưỡng (-2 Zscores) đề nghị thì đứa trẻ đĩ bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừa gầy cịm vừa thấp cịi. MUAC: theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006, chủ yếu dùng để làm sàng lọc tìm SDD cấp tính trên cộng đồng vì phương pháp đơn giản và cĩ chung một điểm ngưỡng mà khơng phụ thuộc vào tuổi của trẻ. Trẻ được coi là suy dinh dưỡng cấp tính nặng khi MUAC <11,5cm (tương đương < -3 Zscores Cân nặng/chiều cao với quần thể tham khảo của WHO). Trẻ được coi là suy dinh dưỡng cấp tính vừa khi MUAC ≥11,5cm - <12,5cm (tương đương ≥-3 Zscores -< -2 Zscores cân nặng/chiều cao với chuẩn của WHO). 1.6. Các can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng 1.6.1. Những nguyên tắc cơ bản của xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng cộng đồng Hỗ trợ và khuyến khích tham gia của cộng đồng và xã hội Cộng đồng tham gia tích cực vào chương trình can thiệp sẽ tăng cường khả năng tự giải quyết vấn đề về dinh dưỡng và sức khoẻ khác cịn tồn tại trong cộng đồng. Quá trình đĩ cịn đảm bảo cho chương trình áp dụng những biện pháp, những kỹ thuật phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng
33. 33 và tạo điều kiện để người dân ở nhĩm cĩ nguy cơ tiếp cận được với dịch vụ và hoạt động của chương trình can thiệp. Lồng ghép chương trình can thiệp dinh dưỡng với phát triển cộng đồng Đã cĩ nhiều bằng chứng chỉ ra suy dinh dưỡng gây ra bởi nhiều nguyên nhân và các nguyên nhân đĩ phối hợp với nhau như thiếu thực phẩm, thiếu kiến thức chăm sĩc dinh dưỡng và sức khoẻ, thiếu dịch vụ chăm sĩc y tế, và giáo dục, sản xuất nơng nghiệp kém, vệ sinh mơi trường, phụ nữ lao động nặng và thu nhập thấp. Chính vì vậy những chương trình can thiệp dinh dưỡng thành cơng cần phải cĩ sự tham gia của nhiều ngành. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng khơng chỉ tập trung vào giải quyết tình trạng thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ mà cùng với nĩ phải giải quyết cả lao động, việc làm và chăm sĩc y tế cho đối tượng này. Chính vì vậy những chương trình can thiệp theo hướng lồng ghép ở nhiều nước đã cĩ những thành cơng nhất định. 1.6.2. Các bước tiến hành xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng Xác định những vấn đề dinh dưỡng và những yếu tố liên quan Cần mơ tả được hồn cảnh thực tế và các điều kiện và các yếu tố liên quan với vấn đề dinh dưỡng. Phân tích từ những nguyên nhân trực tiếp của vấn đề dinh dưỡng và sau đĩ lần lượt tới những nguyên nhân tiếp theo để xây dựng mơ hình nguyên nhân. Từ đĩ tìm ra mối tương tác giữa các yếu tố, tìm ra những cụm nguyên nhân dẫn đến tình trạng các vấn đề dinh dưỡng ở cộng đồng. Xây dựng mục tiêu của chương trình can thiệp dinh dưỡng Mục tiêu của chương trình dinh dưỡng là kết quả cần đạt được để cải thiện vấn đề dinh dưỡng trong từng giai đoạn hoạt động. Dựa trên vấn đề cịn tồn tại và tình hình thực tế của địa phương, cũng như căn cứ vào những hiểu
34. 34 biết về giá thành hiệu quả của các chương trình can thiệp mà người lập kế hoạch cĩ thể đưa ra mục tiêu chương trình can thiệp. Lựa chọn các can thiệp dinh dưỡng Những vấn đề dinh dưỡng được xác định rõ ràng, những mục tiêu được đưa ra chính xác và các biện pháp can thiệp được phân tích cân nhắc đầy đủ để xây dựng chương trình can thiệp hiệu quả cao nhất. Những quyết định cần cân nhắc những điểm sau: - Xem xét những thay đổi nào cĩ thể xảy ra khi tiến hành can thiệp. - Lựa chọn những thay đổi. - Những kết quả nào cĩ thể đạt được trong thời gian trước mắt, thời gian trung hạn và thời gian lâu dài. Để lựa chọn biện pháp can thiệp thích hợp thì những tiêu chuẩn sau đây cần được xem xét và cân nhắc: Tính hợp lý: chúng ta cần cân nhắc biện pháp can thiệp đã hợp lý với vấn đề dinh dưỡng của cộng đồng khơng, cĩ thích hợp với mức độ của vấn đề, với sự cấp bách của tình hình, cĩ thích hợp với các điều kiện của cộng đồng kể cả điều kiện quản lý chương trình, trình độ của người dân. Tính đặc hiệu: can thiệp dinh dưỡng cần đặc hiệu. Đặc hiệu cho vấn đề dinh dưỡng và đối tượng can thiệp nhằm đạt được kết quả cao nhất. Những giải pháp can thiệp trực tiếp, ví dụ như bổ sung viên nang vitamin A, bổ sung thực phẩm cho trẻ, hoặc các chương trình phịng chống bệnh tật thường là những giải pháp đặc hiệu ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ, tuy nhiên nếu chỉ triển khai đơn thuần chương trình bổ sung, tính duy trì và bền vững cĩ thể lại khơng cao. Những giải pháp can thiệp về kinh tế, mơi trường, văn hố xã hội thường ít đặc hiệu hơn. Tuỳ từng trường hợp cụ thể của địa phương, theo từng giai đoạn của can thiệp mà lựa chọn giải pháp thích hợp nhất.
35. 35 Tính khả thi: để cĩ thể đảm bảo tính khả thi của chương trình can thiệp, cần phân tích, đánh giá cụ thể tình hình thực tế về nguồn nhân lực, vật lực cũng như điều kiện kinh tế, xã hội, tập quán và địa lý của địa bàn định can thiệp. Những giải pháp cĩ tính khả thi cao sẽ được ưu tiên lựa chọn. Dễ chọn đối tượng: một dự án can thiệp muốn thành cơng thì đối tượng phải dễ tiếp cận về mặt địa lý, dễ chọn được đúng đối tượng và cĩ khả năng tiếp xúc được đối tượng. Sự quan tâm, tham gia và chấp nhận của cộng đồng: để đảm bảo sự thành cơng của chương trình can thiệp, vấn đề can thiệp cần phải được cộng đồng quan tâm, cộng đồng tham gia trong khâu phân tích tình hình, lựa chọn giải pháp can thiệp, triển khai, quản lý, theo dõi giám sát và đánh giá hoạt động của chương trình can thiệp. Những giải pháp can thiệp được cộng đồng chấp nhận thì cĩ tính ưu tiên cao hơn. Tính bền vững: tính bền vững phản ánh khả năng địa phương tự duy trì hoạt động của chương trình khi dự án đã kết thúc, người dân tiếp tục tự giác duy trì những hành vi cĩ lợi cho sức khoẻ Một chương trình cĩ thể duy trì được lâu dài thường chỉ khi năng lực của cán bộ địa phương tham gia chương trình được nâng cao, cần cĩ sự cam kết của địa phương và cần cĩ sự tham gia của người dân. Dễ đánh giá: khi thực hiện chương trình can thiệp dinh dưỡng cần cân nhắc cả điều kiện theo dõi, giám sát, đánh giá, đảm bảo chương trình thực hiện đúng mục tiêu. Giá thành: nếu các chương trình can thiệp cĩ cùng hiệu lực, chương trình nào cĩ giá thành thấp hơn thì thường được ưu tiên hơn. 1.6.3. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng Những can thiệp về thực phẩm
36. 36 Mục tiêu của chương trình can thiệp thực phẩm nhằm đảm bảo cho mọi đối tượng cĩ được chế độ dinh dưỡng đủ về số lượng và chất lượng, để người dân cĩ sức khoẻ tốt. Các chương trình can thiệp nhằm đảm bảo an ninh thực phẩm với mong muốn đảm bảo cho mọi người dân cĩ sẵn lương thực thực phẩm ở mọi nơi và mọi thời điểm. Chính vì vậy mà những yếu tố ảnh hưởng của thực phẩm liên quan với chính sách thực phẩm, đến tiêu thụ, sức mua của người tiêu dùng. Những can thiệp về dinh dưỡng Bổ sung các chất dinh dưỡng Các chất dinh dưỡng được sản xuất dưới dạng thuốc, sử dụng trong các chương trình ngắn hạn, nhằm bổ sung cho những đối tượng cĩ nguy cơ bị thiếu hụt cao và thường ở những nơi mà tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở tỷ lệ cao, cĩ ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Biện pháp này nhằm cải thiện nhanh tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở cộng đồng đối với những nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ được xác định rõ. Những chương trình bổ sung các chất dinh dưỡng đã được thực hiện là bổ sung viên nang vitamin A, viên nang iod, viên sắt, vitamin K ở nước ta, chương trình bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho trẻ nhỏ, phụ nữ ngay sau sinh, bổ sung viên sắt cho phụ nữ cĩ thai đã thu được những thành cơng khả quan. Chương trình thức ăn bổ sung Chương trình thức ăn bổ sung thường cung cấp hay hỗ trợ bữa ăn hoặc thực phẩm với giá thấp hay miễn phí cho các nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ cao với các mục tiêu sau: Để cải thiện tốc độ phát triển, tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ nĩi chung; Để tăng sức đề kháng với nhiễm trùng cho nhĩm cĩ nguy cơ cao, đặc biệt là ở các hộ gia đình cĩ thu nhập thấp.
37. 37 Chương trình dinh dưỡng tập trung vào các đối tượng trẻ em trước tuổi đến trường, phụ nữ cĩ thai, bà mẹ cho con bú, những người cĩ nguy cơ cao bị thiếu dinh dưỡng. Các đối tượng này nhận thức ăn bổ sung trong giai đoạn nhất định và giáo dục dinh dưỡng trong thời điểm đĩ đĩng vai trị rất quan trọng. Chương trình thức ăn bổ sung thường được đưa vào bữa ăn trưa hay bữa ăn giữa ca hay bữa ăn thường xuyên. Các chương trình này chú ý tới những khu vực bị thiên tai, mất mùa và cả những khu vực cơng nghiệp mà người cơng nhân ít việc hoặc thất nghiệp. Thực phẩm sử dụng trong chương trình bổ sung dinh dưỡng cĩ thể là cĩ nguồn gốc từ địa phương thường được cộng đồng chấp nhận và nguồn thực phẩm tiếp tục được sử dụng ngay cả khi chương trình kết thúc hoặc mang từ nơi khác đến hoặc các thực phẩm nhập khẩu cĩ thể rất nhiều loại từ sữa gầy, các loại bột mì, gạo, bột đậu Điều thuận lợi là các thực phẩm nhập khẩu cĩ giá trị dinh dưỡng cao nhưng chương trình sẽ cĩ thể tạo nên sự phụ thuộc của cộng đồng vào nguồn thực phẩm khơng sẵn cĩ và ảnh hưởng tới tính duy trì bền vững của chương trình. Chương trình thức ăn bổ sung thường được lồng ghép với những hoạt động của trạm y tế, trường học, các tổ chức phụ nữ và luơn khuyến khích tham gia của cha mẹ, các thành viên cộng đồng tham gia vào việc chuẩn bị bữa ăn bổ sung cho trẻ. Nơi thực hiện đảm bảo yêu cầu chuẩn bị thức ăn sạch, thuận tiện và tổ chức được việc giáo dục sức khoẻ. Chương trình phục hồi dinh dưỡng Chương trình phục hồi suy dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ và cung cấp cho bà mẹ và những người nuơi dưỡng trẻ kiến thức kỹ năng cần thiết để duy trì và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ ở hộ gia đình. Trước đây việc điều trị và phục hồi dinh dưỡng cho trẻ thường ở
38. 38 bệnh viện, ngày nay việc đĩ chỉ thực hiện khi thấy thật cần thiết đối với trẻ ốm nặng, cịn phần lớn là ở hộ gia đình hiệu quả cao hơn để tránh lây nhiễm chéo cho trẻ. Tăng cường các chất dinh dưỡng vào thực phẩm Tăng cường các chất vào thực phẩm là đưa thêm các chất dinh dưỡng, nhằm duy trì hay cải thiện chất lượng thực phẩm. Tăng cường các chất dinh dưỡng vào thực phẩm cĩ một vị trí quan trọng trong chiến lược phịng chống thiếu vi chất dinh dưỡng như thiếu iod, vitamin A, sắt Biện pháp tăng cường các chất dinh dưỡng cĩ những ưu điểm về giá thành thấp và cĩ sự tham gia của người tiêu dùng trong quá trình theo dõi và kiểm sốt. Tăng cường các chất dinh dưỡng đã thành cơng như chương trình tăng cường iod vào muối. Một số chương trình tăng cường vitamin A vào một số thực phẩm như margarin, sữa, đường, mì chính cũng đã cĩ những thử nghiệm ở một số nước. Sắt cũng đã được tăng cường vào các loại bột, bánh qui và mì sợi. Hiện nay đang cĩ những nghiên cứu hiệu quả của việc tăng cường sắt vào đường, nước chấm đã cĩ những hiệu quả đáng khuyến khích. Một số vitamin như thiamin, riboflavin, niacin được bổ sung vào bột, một số chất dinh dưỡng khác như vitamin D, vitamin C, calci cũng thường được đưa vào bột, các loại bánh hoặc dầu, nước quả tuy nhiên phần lớn các biện pháp tăng cường các chất dinh dưỡng này dẫn đến giá thành sản phẩm đắt hơn. Các chương trình giáo dục dinh dưỡng Giáo dục dinh dưỡng cĩ vai trị quan trọng trong tất cả các loại biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở mọi lứa tuổi ở bất kì cộng đồng nào. Áp dụng các tiến bộ khoa học dinh dưỡng diễn ra hàng ngày trong cuộc sống của người dân, nĩ liên quan đến điều kiện kinh tế, xã hội và
39. 39 các giá trị văn hố của thực phẩm, cũng như quan niệm của người dân về lựa chọn thực phẩm để cĩ sức khoẻ tốt. Đối với giáo dục dinh dưỡng cộng đồng nhằm thay đổi các hành vi liên quan đến dinh dưỡng, tạo lập hành vi mới, người cán bộ dinh dưỡng cần lưu ý việc khuyến khích cộng đồng thay đổi các tập tục chưa hợp lý. Để làm được điều đĩ phải chuyển tải những thơng tin mới về dinh dưỡng, tạo ra được động lực thúc đẩy cộng đồng thay đổi các tập quán dinh dưỡng chưa hợp lý. Quá trình giáo dục tập trung vào bảo vệ và tạo nên tình trạng dinh dưỡng tốt hơn và tập trung vào các hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng. Giáo dục dinh dưỡng là quá trình liên tục theo chu kỳ vịng đời với việc bổ sung liên tục những hiểu biết mới. Lồng ghép can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế Các chương trình lồng ghép tập trung những cố gắng phối hợp những chương trình can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế, nước sạch, vệ sinh mơi trường và kế hoạch hố gia đình. Lồng ghép can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế nhằm cung cấp được dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ tồn diện cĩ hiệu quả cao hơn. Lồng ghép các hoạt động của các chương trình y tế với can thiệp dinh dưỡng là một trong những nguyên lý của chăm sĩc sức khoẻ ban đầu. Phối hợp chương trình can thiệp dinh dưỡng với các hoạt động của các chương trình phúc lợi khác sẽ làm tăng sức mạnh của chương trình can thiệp dinh dưỡng đồng thời sẽ nâng hiệu quả của các chương trình phúc lợi. Lồng ghép được thể hiện ở mục tiêu và sự phối hợp ở từng hoạt động đồng thời với chương trình y tế, chăm sĩc sức khoẻ ban đầu, nước sạch và vệ sinh mơi trường. Từ những phối hợp đĩ sẽ tạo ra được những động lực cho cả cộng đồng chăm sĩc sức khoẻ và dinh dưỡng cho các đối tượng cĩ nguy cơ cao thiếu dinh dưỡng. Kết quả phối hợp sẽ thể hiện trong việc cải thiện tình
40. 40 trạng dinh dưỡng như sử dụng nước sạch sẽ giảm nguy cơ nhiễm bệnh đường tiêu hố và nhiễm trùng. Tác động phối hợp với chương trình dân số và chăm sĩc phụ nữ cũng mang lại nhiều điều kiện thuận lợi trong khi thực hiện can thiệp dinh dưỡng, cải thiện tình trạng thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ như vấn đề thiếu năng lượng trường diễn, thiếu máu thiếu vi chất. Ở nước ta đã cĩ những chương trình can thiệp dinh dưỡng thành cơng, nhất là dự án thức ăn bổ sung 1984 - 1989 cho bà mẹ và trẻ em suy dinh dưỡng với các thực phẩm như gạo, đường, dầu ăn cho các tỉnh thường xuyên bị bão lụt đe doạ. Tiếp theo là dự án can thiệp bổ sung thực phẩm phối hợp với chăm sĩc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, các chương trình can thiệp phịng chống thiếu vitamin A và bệnh khơ mắt đã được quốc tế đánh giá cao, đã làm giảm tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng xuống dưới ngưỡng vấn đề sức khoẻ cộng đồng của Tổ chức Y tế thế giới. Các chương trình giáo dục dinh dưỡng cũng được triển khai khá hiệu quả, các chương trình VAC tăng nguồn thực phẩm, chương trình phịng chống thiếu máu, phịng chống suy dinh dưỡng đã và đang phát huy hiệu quả của nĩ. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng ở nước ta đã rút ra được những kinh nghiệm giúp cho việc xây dựng chiến lược dinh dưỡng quốc gia trong giai đoạn tới 2001-2010, một chiến lược tổng hợp, lồng ghép để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của nhân dân ta.
41. 41 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành theo giai đoạn: - Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả - Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp dựa vào cộng đồng cĩ đối chứng 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu cắt ngang - Trẻ em dưới 5 tuổi (từ 0 - 59 tháng tuổi). - Chủ hộ gia đình và cha mẹ của trẻ. - Đang sống tại 03 xã nĩi trên thuộc địa bàn nghiên cứu. - Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp - Trẻ em từ 24 - 59 tháng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu. - Đang sống tại 03 xã thuộc địa bàn nghiên cứu. - Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp và tuân thủ các hoạt động can thiệp. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp: - Trẻ bị thiếu máu nặng (Hb < 70g/L). - Trẻ mắc các dị tật bẩm sinh như sứt mơi, hở hàm ếch, rối loạn tâm thần, vận động - Trẻ mắc các bệnh mãn tính hoặc nhiễm trùng nặng. 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu: - Nghiên cứu được tiến hành tại 03 xã (Bích Sơn, Nghĩa Trung và Vân Trung) thuộc huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang. - Thời gian: 03 năm, bắt đầu từ năm 2006 đến năm 2008
42. 42 Giới thiệu chung về địa bàn huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang Hình 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Việt Yên - Tỉnh Bắc Giang. Việt Yên là một huyện thuộc tỉnh Bắc Giang (tỉnh Hà Bắc cũ), phía Nam giáp tỉnh Bắc Ninh, phía Tây giáp huyện Hiệp Hịa, phía Đơng giáp huyện Yên Dũng, phía Bắc giáp huyện Tân Yên và thành phố Bắc Giang. Huyện Việt Yên cĩ diện tích 170,2 km2, dân số gồm 158.324 người với mật độ dân số 930 người/km2. Tốc độ phát triển kinh tế GDP của huyện là 53%. Tại huyện Việt Yên, thu nhập bình quân đầu người/năm 2010 là 12 triệu đồng/người/năm. 2.3. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả, cĩ phân tích các biến số thơng qua điều tra cộng đồng: mơ tả dịch tễ bệnh SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi, theo địa điểm và thời gian, xét nghiệm máu và xét nghiệm nhiễm giun.
43. 43 Cuộc điều tra tiến hành tại cấp hộ gia đình bao gồm phỏng vấn chủ hộ gia đình, bố mẹ của trẻ em dưới 5 tuổi trong hộ gia đình và đo nhân trắc dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi và bố mẹ của trẻ. Đồng thời, xét nghiệm máu và xét nghiệm nhiễm giun trẻ em được nghiên cứu. Nghiên cứu can thiệp: nghiên cứu thử nghiệm can thiệp tại cộng đồng cĩ nhĩm đối chứng và đánh giá trước, sau can thiệp. Sau khi tiến hành nghiên cứu cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chúng tơi tiến hành một nghiên cứu can thiệp dựa vào kết quả điều tra cắt ngang để lựa chọn nhĩm nghiên cứu và nhĩm chứng với các đặc điểm tương đồng về tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu máu và nhiễm giun. 2.4. Cỡ mẫu: 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang * Cỡ mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, nhiễm ký sinh trùng đường ruột: Số lượng trẻ em cần điều tra cho mỗi nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở một tỉnh tính theo cơng thức sau [1]: n = Z2 * p * (1-p)/ e2 Trong đĩ: n: Số trẻ em cần điều tra Z: Độ tin cậy địi hỏi là 95%; Z=1,96 p: Tỷ lệ trẻ bệnh (tỷ lệ trẻ SDD; thiếu máu; hoặc nhiễm KST đường ruột) e: Sai số cho phép, chọn ngưỡng 5%. Kết quả tính số trẻ em cần điều tra cho mỗi nội dung nghiên cứu ở mỗi điểm nghiên cứu theo bảng 2.6.
44. 44 Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chậm tăng trưởng trong nghiên cứu. Nội dung điều tra Tài liệu tham khảo Cỡ mẫu tối Cỡ mẫu thiểu /điểm nghiên cứu Tình trạng dinh dưỡng SDD cân nặng theo tuổi TTDD TE Việt 377 400 Nam năm 2010 SDD chiều cao theo tuổi TTDDTE Việt 308 400 Nam năm 2010 SDD cân nặng/chiều cao TTDDTE Việt 308 400 Nam năm 2010 Tình trạng thiếu máu Hà Huy Khơi và 100 100 CS, năm 2006 Tình trạng nhiễm ký sinh Lê Nguyễn Bảo 100 100 trùng đường ruột: Khanh và CS, năm 2001 * Cỡ mẫu điều tra khẩu phần cá thể: Áp dụng cơng thức: t2 * 2 * N n = e2 * N + t2 * 2 Trong đĩ: n: cỡ mẫu t : phân vị chuẩn (thường = 2 ở xác xuất 0,954) : độ lệch chuẩn của năng lượng ước tính 300 Kcal
45. 45 e: sai số cho phép (chọn e = 100 Kcal) N: tổng số trẻ của trường (khoảng 600 trẻ/trường) Số trẻ cần điều tra khẩu phần cá thể của một điểm nghiên cứu là: 58 Số trẻ cần điều tra khẩu phần của ba điểm nghiên cứu là: 174. Tiến trình lấy mẫu Lựa chọn 3 xã tham gia vào điều tra, vậy tổng số trẻ cần điều tra tại 3 điểm nghiên cứu như sau: Mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng: 1.200 trẻ Điều tra tình trạng thiếu máu: 300 trẻ Điều tra tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột: 300 trẻ Điều tra khẩu phần: 174 trẻ Chọn xã: Chọn ngẫu nhiên 3 xã thuộc huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang. Chính quyền địa phương và nhà trường ủng hộ việc thực hiện nghiên cứu. Khơng cĩ các chương trình phịng chống thiếu máu và tẩy giun cho trẻ em. Chọn đối tượng: áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống dựa trên nền mẫu là danh sách tịan bộ trẻ em dưới 5 tuổi tại xã. Tại mỗi xã, lập danh sách trẻ dưới 5 tuổi. Từ danh sách này chọn mẫu hệ thống lấy 400 trẻ cho điều tra tình trạng dinh dưỡng. Trong số 400 trẻ này, chọn mẫu hệ thống lấy 100 trẻ cho điều tra thiếu máu và nhiễm ký sinh trùng đường ruột và 58 trẻ cho điều tra khẩu phần. 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2 trung bình quan sát trước và sau can thiệp [10] 2s2 N= 2 (d1-d2) Trong đĩ:
46. 46 + s: độ lệch chuẩn về hàm lượng Hb huyết thanh trước và sau can thiệp. Trong nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng năm 2009 thì s = 7,3 g/L [17]. + α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất phạm phải sai lầm loại 1, chọn α:= 0,05, ứng với độ tin cậy là 95%. + β: xác suất của việc phạm phải sai lầm loại 2, chọn β = 0,1. + Z(α , β ) = 10,5 (tra bảng ứng với α = 0,05 và β = 0,1). + d1 -d2: sự chênh lệch về hàm lượng Hb huyết thanh trung bình giữa nhĩm can thiệp và nhĩm chứng, theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng thì d1 - d2: = 4 g/L [17]. Như vậy, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhĩm là 70 trẻ nhĩm 2 - 5 tuổi. Dự phịng 20% bỏ cuộc, ta cĩ cỡ mẫu nghiên cứu là 84 trẻ cho mỗi nhĩm. Chọn mẫu và phân nhĩm nghiên cứu can thiệp: Sau khi tiến hành nghiên cứu cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo các nội dung và các chỉ số đánh giá theo bảng 2.1 ở trên, chúng tơi tiến hành một nghiên cứu can thiệp. Trình tự các bước chọn mẫu và phân nhĩm nghiên cứu can thiệp như sau: Chọn đối tượng vào nghiên cứu can thiệp: dựa vào kết quả điều tra cắt ngang tại 3 xã để lựa chọn trẻ em vào các nhĩm nghiên cứu và nhĩm chứng. Mỗi nhĩm chọn 84 trẻ 24-59 tháng đáp ứng đủ các tiêu chí lựa chọn trẻ vào nghiên cứu với các đặc điểm tương đồng về điều kiện kinh tế, mức sống, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu máu và nhiễm giun. Phân nhĩm nghiên cứu: Việc phân nhĩm nghiên cứu dựa trên đơn vị xã. Nghiên cứu được chia làm 2 nhĩm: - Nhĩm chứng: Trẻ tham gia nghiên cứu được ăn bổ sung sữa đặc cĩ đường. - Nhĩm nghiên cứu: Trẻ tham gia nghiên cứu được ăn bổ sung sữa cĩ bổ sung vi chất dinh dưỡng và tẩy giun.
47. 47 Trước khi can thiệp, các đối tượng trong diện lựa chọn được thơng báo về mục đích, yêu cầu, nội dung và giải thích các thắc mắc để tự nguyện tham gia. Tất cả các trường hợp thiếu máu nặng (Hb < 70g/dl) trong cuộc điều tra đều được cho uống viên sắt theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế và sau đĩ loại ra khỏi nhĩm nghiên cứu. Các trường hợp thiếu máu nặng trong 6 tháng nghiên cứu cũng được điều trị và loại ra khỏi nhĩm nghiên cứu đồng thời thơng báo y tế cơ sở theo dõi tiếp. Hai nhĩm trẻ nghiên cứu và đối chứng được uống sữa hàng ngày 200 ml, nhĩm nghiên cứu (NNC) sữa được tăng cường 4,1 mg sắt, 450 IU vitamin A và 4,6 mg kẽm cùng một số vi chất khác như vitamin nhĩm B, vitamin C và tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần cĩ giám sát. Đây là liều bổ sung hàng ngày nằm trong mức quy định của Bộ Y tế. Nhĩm chứng (NC) được sử dụng 200 ml sữa bị thơng thường, khơng được bổ sung sắt, và các vi chất khác. Liều lượng và thời gian dùng giống như ở nhĩm can thiệp. Ngồi ra, cả nhĩm can thiệp và nhĩm chứng đều được sử dụng các dịch vụ y tế khác sẵn cĩ ở địa phương (như uống vitamin A, khám chữa bệnh bình thường ) và duy trì chế độ ăn hằng ngày bình thường. Thời gian can thiệp là 6 tháng. Hoạt động can thiệp được tiến hành theo phương pháp “mù đơn”. Tổ chức nghiên cứu can thiệp Tập huấn cho điều tra viên: Các điều tra viên được tập huấn về mục đích nghiên cứu, các chỉ số, số liệu thu thập tại thời điểm điều tra ban đầu và điều tra đánh giá. Lựa chọn cộng tác viên tham gia nghiên cứu: Tại mỗi thơn, chọn các cộng tác viên (nhiệt tình và cĩ trách nhiệm) tham gia nghiên cứu. Mỗi cộng tác viên sẽ phụ trách theo dõi 15 trẻ trong thơn. Cộng tác viên sẽ được tập huấn về cách phân phối, theo dõi uống sữa, ghi chép sổ theo dõi phân phát và
48. 48 uống sữa hàng tuần. Cộng tác viên tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ phát sữa hàng tuần cho trẻ em trong nhĩm can thiệp, hướng dẫn người nuơi trẻ cho trẻ uống sữa và ghi chép tình hình sử dụng sữa theo biểu mẫu đã được thiết kế sẵn hàng tuần trong 6 tháng can thiệp. Cộng tác viên sẽ đến thăm hộ gia đình hàng tuần theo dõi và ghi chép tình hình sử dụng sữa vào sổ theo dõi. Cộng tác viên sẽ hướng dẫn cha mẹ/ người nuơi dưỡng trẻ cho trẻ uống sữa theo hướng dẫn và sữa chỉ được sử dụng cho trẻ uống. Cộng tác viên sẽ tư vấn cho cha mẹ hoặc người nuơi dưỡng trẻ đến trạm y tế nếu trẻ bị tiêu chảy, sốt hoặc nhiễm khuẩn hơ hấp Cấp phát và theo dõi uống sữa: Sữa được cung cấp xuống xã 2 tháng một lần và được giữ tại trạm y tế xã. Hàng tuần cộng tác viên sẽ đến trạm y tế để nhận sữa phát cho trẻ. Trẻ sẽ được phát sữa vào một ngày nhất định trong tuần với số lượng 7 hộp. Mỗi ngày, trẻ sẽ được uống một hộp vào một giờ nhất định. Cộng tác viên trực tiếp phát sữa cho trẻ 1 tuần một lần theo danh sách quy định thuộc diện quản lý. Trong thời gian 6 tháng, cộng tác viên sẽ đến thăm hộ gia đình 2 tuần một lần, ghi chép vào sổ theo dõi tình hình uống sữa của trẻ. Các bà mẹ được hướng dẫn cho trẻ uống sữa hàng ngày vào thời gian nhất định trong ngày. Giám sát triển khai nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu sinh chịu trách nhiệm giám sát quá trình triển khai can thiệp cùng sự hỗ trợ của cán bộ Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương cĩ kinh nghiệm trong triển khai các nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng. Hoạt động giám sát triển khai nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng được thực hiện thường xuyên, liên tục hàng tuần trong tháng đầu triển khai và sau đĩ là mỗi tháng một lần. Giám sát viên sẽ họp với cộng tác viên và kiểm tra việc ghi chép phân phối sữa và theo dõi sử dụng sản
49. 49 phẩm. Giám sát viên cùng cộng tác viên giải quyết các khĩ khăn vướng mắc trong quá trình triển khai. Mỗi đợt giám sát, giám sát viên và cộng tác viên sẽ đi thăm 5 hộ gia đình, phỏng vấn cha mẹ hoặc người nuơi dưỡng trẻ và kiểm tra lại các thơng tin đã được ghi chép trong sổ theo dõi. Nếu thơng tin khơng khớp trong sổ theo dõi, giám sát viên và cộng tác viên sẽ thảo luận và điều chỉnh thơng tin theo thực tế. Điều tra ban đầu và điều tra đánh giá: Tồn bộ trẻ em tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ được điều tra để thu thập thơng tin chung về nhân khẩu học, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, định lượng nồng độ Hb máu, ferritin trong huyết thanh tại địa bàn nghiên cứu. Điều tra sẽ được tiến hành tại thời điểm ban đầu trước khi bắt đầu can thiệp và điều tra đánh giá tại thời điểm kết thúc can thiệp. 2.5. Các kỹ thuật thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số A. Điều tra cắt ngang: Áp dụng phối hợp các phương pháp định tính và định lượng. 2.5.1. Phỏng vấn chủ hộ và bà mẹ tại hộ gia đình dựa vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn: Để thu thập về các chỉ số về điều kiện sống, nhân khẩu, diện tích, thu nhập cũng như thơng tin về chăm sĩc dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em, quá trình mang thai, tiền sử dinh dưỡng, bệnh tật theo như bảng 2.1. Số liệu được thu thập thơng qua phỏng vấn tại gia đình, chủ yếu là phỏng vấn bà mẹ. Nghiên cứu đảm bảo an tồn cho các thành viên tham gia và được Khoa Đào tạo Sau đại học - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thơng qua. Phiếu điều tra gồm 3 nhĩm biến chính, cụ thể gồm: a) các biến về kinh tế xã hội như năm đi học của bố mẹ, bố cĩ ở nhà và cĩ việc làm khơng, tình trạng việc làm của chủ hộ và thu nhập gia đình theo đầu người; b) các biến về mơi trường trực tiếp tác động đến trẻ bao gồm nhà ở (nguyên vật liệu và tình
50. 50 trạng nhà ở) và các biến về gia đình như cỡ hộ gia đình, người nuơi dưỡng trẻ chính, tuổi của mẹ khi sinh trẻ, thứ tự sinh, sinh đơi sinh ba, khoảng cách sinh; và c) các biến về cá nhân trẻ như tuổi, giới, tình trạng sức khoẻ lúc sinh (cân nặng sơ sinh và tuổi thai) và thời gian nằm viện trong năm tuổi đầu tiên và năm tuổi thứ hai của trẻ. Chiều cao và chiều dài của trẻ được đo theo đúng hướng dẫn của WHO, trẻ thấp cịi là trẻ cĩ chỉ số chiều cao theo tuổi nhỏ hơn -2 Zscore theo quần thể tham khảo NCHS [185]. Nghiên cứu sử dụng hồi quy logistic khơng điều kiện để ước lượng tỉ suất chênh cho thấp cịi. Các biến được chọn dựa vào mơ hình lý thuyết trình bày ở trên. Mơ hình này nhấn mạnh tầm quan trọng ở cấp xã hội, các biến ở cấp thấp hơn dần dần được đưa vào mơ hình. Mơ hình đầu tiên phân tích ảnh hưởng của các biến kinh tế xã hội và khơng cĩ các biến ở cấp thấp hơn. Những biến cĩ liên quan đến thấp cịi (p < 0,01) được giữ lại trong các mơ hình tiếp theo. Mơ hình thứ hai bao gồm các biến về mơi trường liên quan trực tiếp đến trẻ, cố định các biến kinh tế ở mơ hình đầu tiên. Những biến mơi trường khơng cĩ liên quan đến thấp cịi (p ≥ 0,10) khơng được đưa vào mơ hình tiếp theo. Mơ hình thứ ba đưa thêm các biến về cá nhân trẻ, cố định các biến kinh tế xã hội và mơi trường nĩi trên. Những biến về cá nhân trẻ khơng liên quan đến thấp cịi bị loại ra khỏi mơ hình cuối cùng. Trong mơ hình thứ 3, giới tính và tuổi là các biến đại diện ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ bởi vì những biến này khơng chịu ảnh hưởng của các biến xã hội và mơi trường. 2.5.2. Kỹ thuật điều tra khẩu phần ăn của trẻ em bằng phương pháp tường thuật 24 giờ qua Các thơng tin thu thập bao gồm: - Số bữa ăn trong ngày, cĩ phân biệt bữa chính, bữa phụ và phân phối
51. 51 bữa ăn. - Số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua. - Sử dụng cách hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được tiêu thụ trong 24 giờ kể từ thời điểm phỏng vấn trở về trước. a) Điều tra khẩu phần: Đánh giá mức tiêu thụ lương thực - thực phẩm: Áp dụng phương pháp hỏi ghi ngày hơm qua kết hợp cân kiểm tra. Ngày điều tra là các ngày trong tuần kể cả những ngày mà bữa ăn cĩ thể được cải thiện hơn bình thường (Chủ Nhật, ngày nghỉ ). Các ngày ăn uống đặc biệt như ma chay, cưới xin, lễ hội khơng điều tra. Người điều tra hỏi, cân lại và ghi tồn bộ các lương thực thực phẩm (bao gồm các bữa ăn ở tại gia đình và ngồi gia đình) mà trẻ sử dụng một cách chính xác theo 6 khoảng thời gian trong ngày như sau: - Bữa sáng (Bữa 1) : Từ khi thức dây đến ăn xong bữa sáng. - Bữa thêm (Bữa 2): Từ sau bữa sáng đến trước bữa trưa. - Bữa trưa (Bữa 3): Bữa ăn chính, giữa của ngày. - Bữa thêm (Bữa 4): Từ sau bữa trưa đến trước khi ăn bữa tối. - Bữa tối (Bữa 5): Bữa ăn chính, vào buổi tối . - Bữa thêm (Bữa 6): Từ sau bữa tối đến trước khi thức dậy của ngày hơm sau. Kết quả tính ra mức tiêu thụ lương thực thực phẩm, giá trị dinh dưỡng của khẩu phần cho bình quân đầu người/ngày bằng cách dùng “Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm 2007”. Từ đĩ đánh giá được mức đáp ứng nhu cầu theo nhu cầu khuyến nghị cho người Việt Nam của Viện Dinh dưỡng.
52. 52 Điều tra viên giải thích kỹ mục đích điều tra cho đối tượng để tránh thay đổi cách ăn thường ngày cũng như nĩi khơng chính xác về bữa ăn ngày hơm qua của trẻ. Điều tra khẩu phần của đối tượng bằng phương pháp nhớ lại 24 giờ qua Các thơng tin thu thập bao gồm: - Số bữa ăn trong ngày, cĩ phân biệt bữa chính, bữa phụ và phân phối bữa ăn. - Số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua. - Sử dụng cách hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được tiêu thụ trong 24 giờ kể từ thời điểm phỏng vấn trở về trước. - Ghi chép các hoạt động của đối tượng trong 24 giờ qua. b) Chỉ tiêu đánh giá khẩu phần trẻ dưới 5 tuổi bao gồm : - Năng lượng trung bình của trẻ. - Các giá trị dinh dưỡng của khẩu phần. - Cân đối khẩu phần. - Tính phù hợp của khẩu phần cho trẻ ăn bổ sung so với khuyến cáo của WHO. 2.5.3. Điều tra nhân trắc: Các thơng tin về nhân trắc học được thu thập bằng cách tính tuổi của trẻ, cân, đo trẻ và ghi vào phiếu điều tra thực trạng dinh dưỡng của trẻ tại thời điểm nghiên cứu. - Cách tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ, và phân loại theo WHO 1995 [4]. Ví dụ trẻ dưới 5 tuổi được tính từ ngày trẻ được sinh ra cho tới 59 tháng 29 ngày. - Xác định cân nặng: Dùng cân điện tử AND (độ chính xác 100g). Cân được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng. Sau đĩ cứ cân được khoảng 10 trẻ
53. 53 lại kiểm tra và chỉnh cân một lần. Trẻ mặc quần áo mỏng, bỏ guốc dép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm của cân. Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi số đo của cân với đơn vị là kg và một số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ: 10,5 kg. - Xác định chiều cao: Dùng thước Microtoise để đo chiều dài nằm của trẻ (với trẻ dưới 24 tháng tuổi) và chiều cao đứng (với trẻ trên 24 tháng tuổi). Trẻ nằm thẳng hoặc đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, đỉnh đầu chạm vào vị trí 0 cm. Tồn thân trẻ đảm bảo 5 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm, xương bả vai, mơng, bắp chân và gĩt chân. Kết quả được ghi với đơn vị là xen-ti-mét (cm) và một số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ 70,5 cm. + Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng: Sử dụng các số đo nhân trắc như tháng tuổi, cân nặng, chiều cao của trẻ và phân loại theo WHO 2005[4] với các chỉ số: cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T) và cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/chiều cao (CN/CC). Muốn nhận định các kết quả về nhân trắc, cần phải chọn một quần thể tham chiếu( reference population) để so sánh. Khơng nên coi quần thể tham chiếu là chuẩn (standard) nghĩa là mục tiêu mong muốn , mà chỉ là cơ sở đưa ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Do nhận thấy ở trẻ em dưới 5 tuổi được nuơi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ sinh thì khả năng lớn khơng khác nhau theo chủng tộc, Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham chiếu để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em. Từ năm 1997, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu mới với các số liệu được tổng hợp từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn mới này của WHO đã được áp dụng ở Việt Nam từ năm 2006.
54. 54 + Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dựa vào các chỉ số nhân trắc: Chỉ số cân nặng theo tuổi (CN/T): Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so với tuổi và quần thể tham khảo WHO 2005 [4] để đánh giá: - Bình thường: CN/T từ -2 Zscores đến +2 Zscores - SDD (thể nhẹ cân), CN/T +2 Zscores - Bình thường: CN/CC từ -2 Zscores đến +2 Zscores - SDD (thể gầy cịm), CN/CC<-2 Zscores Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/chiều cao (CN/CC). Muốn nhận định các kết quả về nhân trắc, cần phải chọn một quần thể tham chiếu( reference population) để so sánh. Khơng nên coi quần thể tham chiếu là chuẩn (standard) nghĩa là mục tiêu mong muốn , mà chỉ là cơ sở đưa
55. 55 ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Do nhận thấy ở trẻ em dưới 5 tuổi được nuơi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ sinh thì khả năng lớn khơng khác nhau theo chủng tộc, Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham chiếu để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em. Từ năm 1997, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu mới với các số liệu được tổng hợp từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn mới này của WHO đã được áp dụng ở Việt Nam từ năm 2006. Người ta sử dụng các giới hạn ‘ngưỡng’ (cut - off point) theo các cách như sau: - Theo phân bố thống kê, thường lấy -2 SD của số trung bình làm giới hạn ngưỡng. Từ đĩ người ta tính được tỷ lệ ở dưới hoặc trên các ngưỡng đĩ. - Theo độ lệch chuẩn ( Z score hay SD score) : Kích thước đo được - Số trung bình của quần thể tham chiếu Zscore hay SDscore = Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu Cách biểu hiện theo tỷ lệ % dưới giới hạn ngưỡng cho một kết luận tổng quát nhưng để so sánh hiệu quả các can thiệp thì cách so sánh số trung bình (± SD) hoặc số trung bình của Zscore tỏ ra thích hợp hơn. 2.5.4. Kỹ thuật đánh giá thiếu máu: Xét nghiệm Hemoglobin bằng máy HemoCue áp dụng phương pháp Cyanmethemoglobin. Mức độ thiếu máu đánh giá theo chỉ số Hemoglobin theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. Trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đốn thiếu máu khi nồng độ Hemoglobin trong máu < 110 g/L (WHO, 2001) [227]. Tổ chức Y tế Thế giới phân chia thiếu máu theo 3 mức độ: Thiếu máu nhẹ (Hb từ 90 - < 110 g/l) Thiếu máu vừa (Hb từ 70 - < 90 g/l)
56. 56 Thiếu máu nặng ( Hb < 70 g/l) Phân loại tình trạng thiếu máu của Tổ chức Y tế thế giới (2001) về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng: Khi tỷ lệ thiếu máu từ 5 - 20% thuộc mức nhẹ về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng; từ 20 - <40% thuộc mức trung bình; ≥ 40% thuộc mức nặng về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng [227]. 2.5.5. Đánh giá tình hình mắc một số bệnh nhiễm khuẩn Khám lâm sàng để xác định tình trạng mắc một số bệnh nhiễm khuẩn (hơ hấp, tiêu chảy, và các bệnh nhiễm trùng khác như viêm da, đau mắt) của trẻ. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy và viêm hơ hấp cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi: (theo tiêu chuẩn chuẩn đốn của Tổ chức Y tế thế giới). Tiêu chảy: Là đi ngồi phân lỏng hoặc cĩ máu và đi từ 3 lần trở lên trong một ngày. Một đợt tiêu chảy là giai đoạn bắt đầu từ khi tiêu chảy từ 3 lần trở lên trong một ngày cho đến ngày cuối cùng cịn tiêu chảy từ 3 lần trở lên và phải được kế tiếp 2 ngày đi ngồi phân bình thường, nếu sau hai ngày đi ngồi phân bình thường trẻ bị tiêu chảy lại thì đĩ là khởi đầu của một đợt tiêu chảy mới. Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp: Trẻ được chuẩn đốn bị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp khi cĩ các biểu hiện ho hoặc nhịp thở trên 50 lần/phút. Nếu các biểu hiện đĩ hết trong hai ngày liên tục thì được coi như chấm dứt một đợt nhiễm khuẩn hơ hấp. Triệu chứng sốt được ghi nhận khi cha, mẹ hay người chăm sĩc trẻ thơng báo là trẻ bị sốt trong tuần qua, ngày qua và được cán bộ giám sát thấy thân nhiệt của trẻ cao hơn 37 độ C. 2.5.6. Kỹ thuật đánh giá tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột Điều tra tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột được tiến hành bằng phương pháp Kato-Katz [225]. B. Nghiên cứu can thiệp: Trong nghiên cứu can thiệp, sử dụng các kỹ thuật thu thập số liệu và
57. 57 một số chỉ tiêu đánh giá các chỉ số như sau: Kỹ thuật phỏng vấn chủ hộ và bà mẹ tại hộ gia đình tương tự như đã mơ tả trong điều tra cắt ngang (mục 2.5.1). Điều tra nhân trắc: Thơng tin về nhân trắc học của trẻ được thu thập tại thời điểm ban đầu (trước khi can thiệp) và kết thúc nghiên cứu can thiệp (sau 6 tháng can thiệp). Thu thập số liệu về cân nặng, chiều cao, tuổi của trẻ, và cách đánh giá các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng như đã mơ tả ở phần 2.5.3. Kỹ thuật đánh giá thiếu máu và dự trữ sắt của cơ thể: Tồn bộ trẻ tham gia nghiên cứu sẽ được lấy mẫu máu xét nghiệm tại thời điểm điều tra ban đầu (trước can thiệp) và sau 6 tháng (kết thúc can thiệp). Trẻ sẽ được lấy mẫu máu tĩnh mạch để xét nghiệm 2 chỉ số Hemoglobin máu và ferritin huyết thanh. Trẻ em ở hai nhĩm nghiên cứu sẽ được lấy máu ven 2 lần, mỗi lần lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng từ 8- 10 giờ. Sau khi lấy máu, mẫu máu được bảo quản trong hộp lạnh, ly tâm sau 3 giờ, tốc độ 3.000 vịng/phút. Xét nghiệm ferritin được thực hiện tại labo Vi chất của Viện Dinh dưỡng. Hemoglobin (Hb) máu: Ngay sau khi lấy mẫu máu, máu tồn phần được cho vào ống mao dẫn để định lượng Hb. Nồng độ Hb trong máu được định lượng bằng phương pháp Cyanmethemoglobin. Cường độ màu được đo tại bước sĩng 540 nm tỷ lệ với nồng độ hemoglobin. Đánh giá tình trạng thiếu máu theo hướng dẫn của WHO (2001): trẻ em dưới 5 tuổi được coi là thiếu máu khi nồng độ Hb < 110 g/L [227]. Ferritin huyết thanh: Nồng độ ferritin trong huyết thanh được phân tích dựa vào phương pháp ELISA. Đánh giá tình trạng sắt cạn kiệt theo hướng dẫn của WHO, 2001. Trẻ được coi là dự trữ sắt cạn kiệt khi nồng độ ferritin trong huyết thanh < 12 μg/L [227].
58. 58 2.6. Các phương pháp phân tích, xử lý thống kê: Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch, kiểm tra, nhập số liệu và sử lý bằng chương trình EPI-INFO 6.0 và SPSS 11.5. Trước khi sử dụng các phép thống kê, các biến số được kiểm định về phân bố chuẩn. Các kết quả sẽ được trình bày theo các số trung bình, tỷ lệ %, tỷ suất chênh (OR). Các số liệu sẽ được kiểm tra và phân tích theo các thuật thống kê y học thơng thường (T test: so sánh sự khác biệt của 2 số trung bình; 2 test: so sánh sự khác biệt các tỷ lệ), cụ thể: Số liệu khẩu phần được nạp vào máy tính bằng phần mềm ACCESS viết cho khẩu phần. Phần mềm mới đã được chuẩn hố với dữ liệu (database) là bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm 2007. Phần mềm SPSS và STATA sẽ được sử dụng để lập bảng và tính tốn thống kê. 2.6.1. Phương pháp phân tích số liệu trong nghiên cứu cắt ngang mơ tả Phân tích thống kê mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE), khoảng tin cậy 95% (CI 95%). Phương pháp hiệu chỉnh kết quả do phương pháp chọn mẫu chùm - Kết quả tính tốn thống kê sẽ phải được hiệu chỉnh kết quả ước lượng đại diện cho vùng và quốc gia bằng quyền số của từng đơn vị chọn mẫu. - Khoảng tin cậy và sai số chuẩn sẽ được hiệu chỉnh theo quyền số và thiết kế chọn chùm và tầng. Các test thống kê được áp dụng: - Test T cho các số trung bình. - Test 2 cho các tỷ lệ và số tuyệt đối. - Test Mann Whitney cho các biến số khơng phân bố chuẩn. - Test ANOVA cho so sánh từ 3 số trung bình trở lên.
59. 59 2.6.2. Phân tích số liệu nghiên cứu can thiệp: So sánh giá trị trung bình của cân nặng, chiều cao, Zscores trung bình giữa hai nhĩm nghiên cứu. Tính tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thấp cịi, gầy cịm của hai nhĩm nghiên cứu. Các test thống kê đã được sử dụng trong phân tích số liệu cùa nghiên cứu can thiệp: T test ghép cặp: để so sánh hai giá trị trung bình của hai nhĩm nghiên cứu trước và sau can thiệp. Chỉ so sánh ghép cặp với những giá trị đủ số liệu trước và sau nghiên cứu. Các chỉ số dùng để so sánh ghép cặp là chiều cao đứng, Zscores CN/T, CC/T, CN/CC, nồng độ hemoglobin máu, nồng độ ferritin huyết thanh tại thời điểm trước và sau can thiệp. T test độc lập: để so sánh giá trị trung bình giữa hai nhĩm nghiên cứu tại cùng thời điểm (trước can thiệp hoặc sau can thiệp). Các chỉ số dùng để so sánh ghép cặp là chiều cao đứng, Zscores CN/T, CC/T, CN/CC, nồng độ hemoglobin, nồng độ ferritin tại cùng thời điểm. Do mức ferritin huyết thanh dao động tương đối nhiều nên được logarit hố trước khi so sánh để chuyển thành dạng phân bố chuẩn để tính tốn sau đĩ lại chuyển về trị số tuyệt đối bằng cách đối logarit khi trình bày kết quả (anti Ln). 2.7. Kiểm tra chất lượng số liệu thu thập Nhằm đảm bảo chất lượng số liệu điều tra, trưởng nhĩm cĩ trách nhiệm phải kiểm tra tất cả các số liệu của các mẫu phiếu điều tra trong ngày, nếu phát hiện các số liệu bất thường, phiếu sẽ được gửi trả lại điều tra viên để điều tra viên kiểm tra lại tính xác thực của số liệu. Đối tượng nghiên cứu là trẻ em dưới 5 tuổi, nhằm tránh các thơng tin mà các bà mẹ khơng nhớ/quên do thời gian khơng ngắn kể từ khi sinh cháu (5 năm) đối với hộ gia đình cĩ từ 2 con trở lên thì các thơng tin như: thời gian
60. 60 khám thai của bà mẹ; chế độ ăn, chế độ làm việc, uống viên sắt, uống vitamin A của bà mẹ trong khi mang thai, thời gian cho trẻ bú ngay sau khi sinh, thời gian cho trẻ bú mẹ hồn tồn, thời gian cho trẻ bú mẹ được thu thập đối với trẻ sinh gần nhất thời điểm tiến hành điều tra thực địa trong hộ gia đình. Các số liệu nhân trắc: được các điều tra viên cố định cân, đo với việc sử dụng cùng loại cân, cùng loại thước và trẻ được cân, đo trong cùng một thời gian (từ 8:00 đến 10:00 sáng). Sử dụng các loại cân, thước đo với kỹ thuật chuẩn, tuân theo phương thức thường quy và thống nhất phương pháp điều tra đã được tập huấn cho điều tra viên nhằm loại trừ khả năng sai số do điều tra viên hoặc do dụng cụ cân, đo. Nhằm đảm bảo chất lượng số liệu điều tra, trưởng nhĩm cĩ trách nhiệm phải kiểm tra tất cả các số liệu của các mẫu phiếu điều tra trong ngày, nếu phát hiện các số liệu bất thường, phiếu sẽ được gửi trả lại điều tra viên để điều tra viên kiểm tra lại tính xác thực của số liệu. Số liệu được làm sạch trước khi nhập vào máy tính. 2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu: Trẻ em, cha mẹ và chính quyền địa phương được thơng báo đầy đủ về mục đích và nội dung nghiên cứu. Các đối tượng nghiên cứu cĩ quyền từ chối tham gia nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào. Các dụng cụ xét nghiệm đảm bảo vơ trùng, chỉ sử dụng một lần. Những trẻ thiếu máu (cĩ nồng độ hemoglobin<70g/L) được chuyển điều trị theo phác đồ. Trẻ em suy dinh dưỡng được cho uống viên đa vi chất và tư vấn dinh dưỡng. Đề cương được Hội đồng khoa học Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương thơng qua.
61. 61 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ em 3.1.1. Thơng tin chung về đối tượng nghiên cứu: Tổng số cĩ 1.200 trẻ dưới 5 tuổi (từ 0-59 tháng tuổi) thuộc 03 xã của huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang và các bà mẹ của trẻ đã được điều tra để thực hiện nghiên cứu. Độ tuổi trung bình tính chung của tất cả trẻ tham gia điều tra nghiên cứu là 20,4 tháng tuổi (95% CI=20,35± 2,92). 3.1.2. Kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng của các đối tượng a) Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi (từ 0-59 tháng tuổi) ở 3 xã nghiên cứu thuộc huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang Bảng 3.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi (từ 0-59 tháng tuổi) tại huyện Việt Yên SDD cân SDD chiều SDD cân nặng/ nặng/tuổi (%)* cao/tuổi (%)* chiều cao (%)* Số trẻ cân đo 1200 1200 1200 Độ I 19,6 23,0 9,2 (CI=95%) (CI: 16,1-23,1) (CI: 20,1-25,9) (CI: 6,2-12,2) Độ II 4,4 11,7 (CI=95%) (CI: 2,8- 6,00) (CI: 9,4-13,1) Độ III 0,6 (CI=95%) (CI: 0,4-0,8) Tổng số SDD: 24,6 34,7 9,2 (CI=95%): (CI: 21,7-27,5) (CI: 31,8-37,6) (CI: 7,9-10,5) *. Chuẩn tăng trưởng trẻ em dưới 5 tuổi của Tổ chức Y tế thế giới 2005.
62. 62 35 30 11.7 0.6 25 4.4 20 15 23 19.6 10 9.2 5 0 SDD cân nặng/tuổi (%) SDD chiều cao/tuổi (%) SDD cân nặng/cao (%) Độ I Độ II Độ III Hình 3.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi Bảng 3.1 cho thấy, tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi mắc suy dinh dưỡng các thể cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao cịn ở mức cao theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (lần lượt là 24,6%, 34,7% và 9,2% chung cho cả 03 xã). Bảng 3.2. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở 3 xã nghiên cứu so với số liệu của tỉnh Bắc Giang năm 2007 Số liệu của năm 2007 SDD nhẹ cân SDD thấp cịi SDD gầy cịm Tỉnh Bắc Giang 23,9 36,2 8,1 (Viện Dinh Dưỡng-2007) (CI: 21,9-25,9) (CI: 34,3-38,1) (CI: 7,4-8,8) 3 xã của huyện Việt Yên 24,6 34,7 9,2 năm 2007 (CI: 21,7-27,5) (CI: 31,8-37,6) (CI: 7,9-10,5) * Số liệu Viện Dinh dưỡng năm 2007 trong Niên giám Thống kê Y tế 2008.
63. 63 Tình trạng SDD của trẻ em dưới 5 tuổi ở 3 xã của huyện Việt Yên vẫn cịn ở mức cao tương tự như các tỷ lệ đĩ tính chung cho tồn tỉnh Bắc Giang năm 2007. b) Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi phân theo xã tại 03 xã của huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang Bảng 3.3. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi phân theo xã Thể loại SDD Địa bàn nghiên cứu theo các chỉ tiêu Xã Bích Xã Vân Xã Nghĩa Tổng cộng nhân trắc dinh Sơn Trung Trung (n=1.200) dưỡng (n=400) (n=400) (n=400) Cân nặng/tuổi (%) 21,8 24,7 26,7 24,6 CI 95% (20,1-23,5) (21,9- 27,5) (24,5-28,9) (21,7-27,5) Chiều cao/tuổi (%) 37,5 28,7 38,9 34,5 CI 95% (32,1-42,6) (24,1-33,3) (34,1-43,4) (31,8-37,6) Cân nặng/cao (%) 9,4 8,9 9 9,4 CI 95% (7,8-10,6) (6,9-10,9) (7,7- 10,3) (7,9-10,5) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi phân theo xã
64. 64 Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng các thể cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao cĩ sự dao động ở cả 03 xã được điều tra, tuy khơng khác biệt so với số liệu chung của 3 xã và mức độ dao động này về tỷ lệ nhẹ cân và tỷ lệ gầy cịm ở cả 3 xã khơng khác biệt nhau (CI 95%) thì suy dinh dưỡng thấp cịi cho thấy ở xã SDD thấp nhất và cao nhất cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (CI 95% và p<0,5). c) Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi: Bảng 3.4. Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi ở 3 xã Địa bàn nghiên cứu Xã Bích Xã Vân Xã Nghĩa Tổng cộng Tỷ lệ thiếu máu Sơn Trung Trung (n=300) (n=100) (n=100) (n=100) Tỷ lệ và CI 95% 28,1 ± 3,4 23,7 ± 3,6 34,4 ± 4,1 28,7 ± 3,5 theo xã Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ thiếu máu trên trẻ đều ở mức trung bình theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2001). 3.1.3. Kết quả về khẩu phần ăn của trẻ: Gạo: là loại lương thực chính, mức tiêu thụ trung bình là 191,6 g/trẻ/ngày; mức tiêu thụ nhiều nhất là 215,3 g/trẻ/ngày. Mức tiêu thụ lương thực khác trung bình 19 g/trẻ/ngày trong đĩ ngơ, khoai chiếm phần lớn. Khi xem xét mức tiêu thụ gạo theo tình trạng dinh dưỡng cho thấy gạo được các trẻ SDD thể thấp cịi tiêu thụ nhiều nhất (201g/ngày). Mức tiêu thụ này khơng khác nhau giữa trẻ bị SDD thể nhẹ cân và trẻ khơng bị thiếu cân nặng so với tuổi.
65. 65 210 201,4 200 191,40 192,20 189,2 190 180 Mức tiêu thụ thụ (g/ngày) tiêu Mức 170 160 Khơng nhẹ cân SDD nhẹ cân Khơng thấp cịi SDD thấp cịi TTDD Hình 3.3: Mức tiêu thụ gạo theo tình trạng dinh dưỡng (g/trẻ/ngày) Mức tiêu thụ gạo của trẻ ở nhĩm tuổi 25-35 tháng là 172g/ngày, nhĩm 36-59 tháng là 202g/ngày (hình 3.3). 220.00 202 200.00 192 180.00 172 160.00 Mức tiêuthụ gạo (g//ngày) 140.00 Chung 24-35 tháng 36-59 tháng Hình 3.4: Mức tiêu thụ gạo theo nhĩm tuổi (g/trẻ/ngày)
66. 66 Bảng 3.5. Tiêu thụ lương thực, thực phẩm bình quân đầu trẻ STT Tên lương thực-thực phẩm Mức ăn: gam/trẻ/ngày 1 Gạo 215,3± 85,4 2 Lương thực khác 19,6±12,2 3 Khoai củ 5,6±3,4 4 Đậu, đỗ 10,3±6,2 5 Đậu phụ 5,1±2,8 6 Lạc, vừng 0,8±0,4 7 Rau thân, hoa, lá 53,9±26,5 8 Rau củ, quả, hạt 11,4±6,9 9 Quả chín 56,6±26,7 10 Dầu, mỡ 3,6±2,4 11 Thịt các loại 42,2±16,4 12 Trứng 15,9±10,2 13 Sữa các loại 143,5±165 14 Cá 42,07 15 Hải sản khác 10,0±6,8 16 Đồ hộp/ chế biến sẵn 0,1±0,12 Các loại đậu hạt tiêu thụ trung bình 10g/ngày. Đậu phụ, một nguồn protid tốt, giá rẻ nhưng chưa được chú trọng đưa vào trong bữa ăn trẻ (5,11 g/ngày). Mức tiêu thụ các thức ăn động vật (khơng kể sữa) đạt 110g/trẻ/ngày, lượng thức ăn động vật chủ yếu là do tiêu thụ thịt (42,2g/trẻ/ngày), cá (42 g/ngày) và trứng (15,9g/trẻ/ngày). Sữa được trẻ 2-5 tuổi tiêu thụ 143,5 ml/ngày. Lượng Protid cung cấp 17% năng lượng của khẩu phần và số lượng Protid nhìn chung đã đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị.
67. 67 Mức tiêu thụ dầu, mỡ đạt trung bình 3,6 g/ ngày. Bảng 3.6: Giá trị dinh dưỡng của khẩu phần Thành phần Số lượng Năng lượng (Kcal) 1.193±356 Protit (g) + Tổng số 49,6±24 + Động vật 27,2±16 Lipit (g) + Tổng số 25,2±12 Chất dinh dưỡng Ca (mg) 461,8±165 P (mg) 676,9±152 Fe (mg) 7,1±2 Zn (mg) 6,2±4 Vitamin A (mcg) 192±112 Vitamin B1(mg) 1,4±0,8 Vitamin B2 (mg) 1,2±0,6 Vitamin PP (mg) 9,0±3,8 Vitamin C (mg) 45,5±12 Bio. Iron (mg) 0,9±0,6 Tỷ lệ năng lượng chất béo trong khẩu phần trung bình ở mức 25%, đạt nhu cầu khuyến nghị về tính cân đối của khẩu phần đối với trẻ nhĩm tuổi này, trong đĩ nếu năng lượng do chất béo cung cấp ở mức ≤ 20% làm cho khẩu phần cĩ xu hướng mất cân đối nghiêm trọng và nhất là khơng đảm bảo nguồn acid béo cần thiết cho tăng trưởng và phát triển não bộ của trẻ. Sắt chỉ đạt 59% nhu cầu đề nghị cho trẻ em điều tra.
68. 68 Bảng 3.7. Mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị khẩu phần ăn của trẻ 24-59 tháng Mức đáp ứng n = 349 Năng lượng (%) 93 Vitamin A (%) 86 Vitamin B1(%) 96 Vitamin B2 (%) 113 Vitamin PP(%) 93 Vitamin C (%) 63 Canxi (%) 94 Bảng 3.7 cho thấy mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị khẩu phần trẻ thì cao nhất đối với nhĩm năng lượng, vitamin B1, vitamin B2, canxi nhưng lại rất thấp đối với nhĩm vitamin C. Bảng 3.8. Mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị của khẩu phần ăn của trẻ 24-59 tháng tuổi theo thể loại SDD của đối tượng Nhĩm tuổi Mức đáp ứng 24-35 tháng 36-59 tháng n = 125 n = 224 Năng lượng (%) 98 91 Vitamin A (%) 88 85 Vitamin B1(%) 109 89 Vitamin B2 (%) 138 99 Vitamin PP(%) 101 89 Vitamin C (%) 63 63 Sắt (%) 56 87
69. 69 Số liệu ở Bảng 3.8 cho thấy khi nhu cầu về protein được thỏa mãn khơng cĩ nghĩa là khẩu phần đã đủ về số lượng các chất dinh dưỡng khác và cân đối về chất lượng, đặc biệt là đối với các vi chất dinh dưỡng. Cải thiện tầm vĩc người Việt là một mục tiêu đầy thách thức khi mức đáp ứng NCKN về sắt của khẩu phần trẻ 24-35 tháng tuổi chỉ ở mức 56% và 87% đối với NCKN về sắt của khẩu phần ăn của trẻ thuộc nhĩm 36-59 tháng tuổi. Bảng 3.9. Mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị của khẩu phần ăn của trẻ 24-59 tháng tuổi theo thể loại suy dinh dưỡng của đối tượng SDD thấp cịi SDD nhẹ cân Mức đáp ứng n = 672 n = 528 Năng lượng (%) 79 83 Vitamin B1(%) 70 72 Vitamin B2 (%) 72 75 Vitamin C (%) 47 57 Sắt (%) 60 62 Vitamin A (%) 55 49 Vitamin PP(%) 75 72 Canxi (%) 93 88 Khẩu phần của trẻ suy dinh dưỡng thấp cịi, nhẹ cân đều khơng đáp ứng mức NCKN về các chất dinh dưỡng cho sự phát triển tối ưu của cơ thể. Mức
70. 70 đáp ứng NCKN về các chất dinh dưỡng ở trẻ thấp cịi thấp hơn so với trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân. Mức thiếu hụt khá trầm trọng đối với một số vi chất dinh dưỡng như vitamin A, sắt, vitamin C (mức đáp ứng từ 47% đối với vitamin C ở trẻ thấp cịi đến 62% đối với sắt ở trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân. 3.1.4. Kiến thức và thực hành dinh dưỡng cho trẻ a) Kết quả về kiến thức chăm sĩc dinh dưỡng cho trẻ Bảng 3.10. Tỷ lệ bà mẹ được tập huấn về dinh dưỡng trẻ em Tỷ lệ phần trăm Xã Bích Xã Vân Xã Nghĩa Tổng Nội dung Sơn Trung Trung cộng (n=346) (n=357) (n=392) (n=1095) Được tập huấn về chế độ ăn 82,8 89,7 68,5 80,4 cho trẻ em Được cán bộ y tế đào tạo 8,3 4,5 11,5 7,6 Biết qua radio 68,8 93,2 68,9 79,7 Được cộng tác viên dinh 33,3 40,9 24,6 34,0 dưỡng đào tạo Biết qua đài địa phương 27,1 30,7 26,2 28,4 Biết qua tivi 50,0 26,1 42,6 37,1 Biết qua sách, báo và tạp 35,4 19,3 27,9 25,9 chí Qua bảng 3.10 nêu trên, phần trăm bà mẹ đã được đào tạo qua các lớp hoặc các khĩa tập huấn thực hành về dinh dưỡng cho trẻ em khá cao, khoảng 80,4%. Tỷ lệ này cao nhất ở xã Vân Trung với 89,7% và thấp nhất là ở xã Nghĩa Trung với tỷ lệ 68,5%.
71. 71 Bảng 3.11. Nhận thức về dinh dưỡng của các bà mẹ Tỷ lệ phần trăm Nhận thức của bà Xã Bích Xã Vân Xã Nghĩa Tổng cộng mẹ về Sơn Trung Trung (n = 1.200) (n = 400) (n= 400) (n= 400) Vai trị của 50,0 44,6 37,1 43,3 Vitamin Ảnh hưởng của 62,9 62,0 55,7 60,0 giun tới sức khỏe Tuy chưa được một nửa số bà mẹ hiểu về vai trị của vitamin với sức khỏe trẻ em (43,3%), nhưng cĩ tới 60% bà mẹ đều hiểu rằng giun sán ảnh hưởng tới sức khỏe của trẻ nhỏ. Bảng 3.12. Hiểu biết của các bà mẹ về nguyên nhân dẫn đến thiếu máu ở trẻ Tỷ lệ phần trăm Nguyên nhân dẫn Xã Bích Xã Vân Xã Nghĩa Tổng cộng đến thiếu máu ở Sơn Trung Trung (n = 1.200) trẻ (n = 400) (n= 400) (n= 400) Do thiếu dinh 60,9 58,4 48,9 51,1 dưỡng Do nhiễm ký sinh 10,9 8,9 7,8 9,0 trùng đường ruột Do sự phát triển 10,9 13,9 8,9 11,4 của bào thai