Đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

24 trang yendo 5781

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

de_tai_nghien_cuu_ung_dung_phau_thuat_khau_triet_mach_tri_du.doc

Nội dung text: Đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng 55% - 86%. Điều trị phẫu thuật được đánh giá là hiệu quả nhất. Tuy nhiên, vẫn chưa có phương pháp nào là “Chuẩn vàng” mỗi phương pháp đều bộc lộ những hạn chế nhất định, đó là tai biến, biến chứng, di chứng đôi khi khó khắc phục. Những hạn chế này là nguyên nhân chủ yếu, dẫn đến người bệnh không muốn đi khám và ngại chấp nhận điều trị bằng phẫu thuật cũng là sự quan ngại của phẫu thuật viên. Phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler tên tiếng Anh là Transanal haemorrhoidal dearterialization (viết tắt là THD) do Pier Paolo Dalmonte (Italia) đưa ra vào năm 2007. Các động mạch trĩ được xác định bằng siêu âm Doppler rồi khâu thắt, lưu lượng máu đổ về búi trĩ giảm búi trĩ tự thu nhỏ thể tích. Các búi trĩ sa được cố định trở lại ở trong lòng ống hậu môn bằng các mũi khâu vắt. Trên thế giới phẫu thuật THD áp dụng phổ biến ở các nước châu Âu, Mỹ, châu Á. Ở Việt Nam phẫu thuật THD được áp dụng trong điều trị bệnh trĩ từ năm 2009, với kết quả tốt bước đầu trên lâm sàng. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả, sự ảnh hưởng đến chức năng hậu môn trực tràng của phương pháp này tại Việt nam. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ”. Nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả.
2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án đã cho biết đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả, sự ảnh hưởng đến chức năng ống hậu môn trực tràng của phẫu thuật THD trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở do phẫu thuật, gồm 5 thì. Khó khăn, tai biến gặp ở thì 3 và 4, không gặp ở các thì 1, 2 và 5. Khó khăn gặp ở thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu (6,9%), khó lấy kim (6,9%, gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật (1,6%). Tai biến gặp ở thì 3: Tụ máu dưới niêm mạc (3,9%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%). Khó khăn gặp ở thì 4: Không rút được chỉ (2,3%), đứt chỉ (5,4%), lỏng chỉ (0,8%). Tai biến gặp ở thì 4: Tụ máu dưới niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%). Chỉ định: Phẫu thuật THD chỉ định cho trĩ ở độ 3 thể búi, độ 3 thể vòng, độ 4 thể búi, độ 4 thể vòng. Kết quả gần: Đau ít (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong. Kết quả xa: Tái phát trĩ (11,7%), có da thừa hậu môn (17,1%), chức năng cơ thắt hậu môn không bị ảnh hưởng, chức năng trực tràng được cải thiện, không gặp mất tự chủ hay hẹp hậu môn. Kết quả chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%). Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Mức độ đau sau mổ tăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc: ≥ 6. Bí tiểu tăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc ≥ 4. Tỷ lệ có da thừa hậu môn sau mổ ở trĩ độ 4 cao hơn độ 3, thể vòng cao hơn thể búi. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 116 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4 chương, 24 bảng, 15 biểu đồ, 15 hình, 8 ảnh, có 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 26 và tiếng Anh 128). Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler
3 1.1.1. Trực tràng: Theo các nhà phẫu thuật, giới hạn trên ngang mức mỏn nhô xương cùng và giới hạn dưới là vòng hậu môn trực tràng, theo các nhà giải phẫu thì giới hạn trên ngang đốt sống xương cùng 3 và giới hạn dưới là đường lược. Thành trực tràng gồm: Bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, niêm mạc. 1.1.2. Ống hậu môn: Có cấu trúc giải phẫu chức năng sinh lý phức tạp, đảm bảo chức năng tự chủ và đại tiện, dài ở nam và ngắn hơn ở nữ. Theo các nhà phẫu thuật, OHM phẫu thuật giới hạn từ vòng hậu môn trực tràng tới bờ ngoài ống hậu môn, dài khoảng 4 cm. Theo các nhà giải phẫu, OHM giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoài hậu môn, dài khoảng 2 cm. * Lớp niêm mạc: Phần niêm mạc ở trên đường lược có nguồn gốc từ nội bì (endoderm), phần da ở dưới đường lược có nguồn gốc từ ngoại bì (ectoderm). Đường lược là di tích tiếp nối giữa nội bì và ngoại bì, mốc giải phẫu quan trọng dễ nhận biết trên lâm sàng. Niêm mạc ở trên đường lược nhạy cảm với cảm giác căng. Phần da ở dưới đường lược thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, không có nang lông và các tuyến, cao khoảng 1cm, nhẵn, mỏng, màu xanh xám, căng, nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí), chi phối bởi nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn, vùng này có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. * Lớp dưới niêm mạc: Chứa nhiều mạch máu, thần kinh, bạch mạch và các đệm hậu môn nằm ở khoang dưới niêm mạc. Đệm hậu môn(Anal cushion): là cấu trúc giải phẫu bình thường của ống hậu môn, tạo nên 15% - 20% áp lực nghỉ của ống hậu môn, giúp đóng kín lỗ hậu môn. Do ảnh hưởng của tuổi, lực hút của trái đất, các áp lực khác trong khung chậu có thể làm đứt, yếu các sợi cơ niêm, sự ứ máu tại đệm hậu môn gây chảy máu từ các đệm hậu môn hoặc đệm hậu môn bị sa ra ngoài ống hậu môn, tình trạng này được gọi là bệnh trĩ. Việc phẫu thuật cắt bỏ các đệm hậu môn có thể gây ảnh hưởng tới chức năng tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau. Do đó bảo tồn đệm hậu môn đã được đặt ra trong các phương pháp điều trị bệnh trĩ. * Cơ thắt trong hậu môn: Là phần dày lên ở tận cùng của lớp cơ vòng trực tràng, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao khoảng 2,5 – 4 cm, dày 0,3 - 0,5 cm, màu trắng ngà. Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toàn ống hậu môn.
4 * Cơ thắt ngoài hậu môn: Là khối cơ vân, hình trụ, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong hậu môn. * Cơ dọc dài phức hợp: Hình thành từ sự kết hợp các sợi của lớp cơ dọc trực tràng với cơ nâng hậu môn. Ở ngang mức vòng hậu môn trực tràng tiếp tục đi xuống giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn. 1.1.3. Động mạch * Động mạch trực tràng trên: Cấp máu chính cho các đệm hậu môn, trung bình có từ 5 – 8 phân nhánh. Tuy nhiên số lượng, độ dài, đường kính, sự phân bố xung quanh ống hậu môn trực tràng khác nhau ở từng cá thể. Gồm những động mạch trĩ thẳng chạy vào lớp dưới niêm mạc khi cách vòng hậu môn trực tràng khoảng 1-2 cm nên đây là vị trí tốt nhất để khâu thắt động mạch trĩ ở phẫu thuật THD. Những động mạch xiên đi qua thành trực tràng ở ngang mức các đệm hậu môn nên không thể khâu thắt được trong phẫu thuật THD, điều này đã giải thích cho sự vẫn tồn tại của các đệm hậu môn mà không bị hoại tử sau khi các động mạch trĩ thẳng đã được khâu thắt. Đường kính trung bình của các phân nhánh động mạch trĩ trên đổ về đệm hậu môn ở người bình thường là 0,92 ± 0,15 mm và lưu lượng dòng máu là 11,9 cm/giây. * Động mạch trực tràng dưới: Cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp niêm mạc ống hậu môn. * Động mạch trực tràng giữa: Đi vào phần thấp của trực tràng ngang mức sàn chậu, sự tồn tại của động mạch trực tràng giữa còn chưa thống nhất. 1.1.4. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trĩ trên, giữa và dưới, bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch ở vùng hậu môn trực tràng ( trĩ nội, trĩ ngoại). 1.1.5. Sinh lý tự chủ và đại tiện * Tự chủ hậu môn: Khi phân đi xuống trực tràng gây tăng áp lực và thể tích bóng trực tràng, đã kích thích bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế, phản xạ bảo vệ). * Đại tiện: Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác đại tiện. 1.1.6. Sinh lý tiểu tiện: Thể tích nước tiểu trong bàng quang khi đạt một mức nhất định sẽ tạo ra một áp suất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện. Khi đó cơ thắt cổ bàng quang mở, cơ thành bàng quang co bóp để tống nước tiểu ra ngoài.
5 1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ: Hai thuyết được chấp nhận và không loại trừ được lẫn nhau, là thuyết mạch máu và thuyết trượt xuống của lớp lót lòng ống hậu môn. * Thuyết mạch máu * Thuyết trượt xuống của lớp lót ống hậu môn Theo Aigner F.(2006),(2009), đường kính trung bình động mạch trĩ ở bệnh nhân trĩ gấp 2 lần người bình thường, lưu lượng máu đổ về đệm trĩ ở bệnh nhân trĩ cao gấp 3 lần so với người bình thường. Tác giả cho rằng, sự tăng lưu lượng dòng máu đổ về đệm trĩ là nguyên nhân gây bệnh trĩ hơn là hậu quả của bệnh trĩ. Lưu lượng máu vào và ra qua đám mạch trĩ được điều hòa bằng hệ cơ thắt nội mạch, khi sự điều hòa giữa lượng máu chảy vào và ra bị rối loạn là yếu tố gây bệnh trĩ. 1.3. Giải phẫu bệnh học đệm hậu môn ở bệnh nhân trĩ: Giãn tĩnh mạch, tăng số lượng với thành mạch mỏng gồm 2 đến 3 lớp tế bào, huyết khối, tổn thương thoái hóa sợi collagen và mô sợi liên kết, tổn thương đứt xoắn vặn các sợi cơ niêm (Treitz´s muscle), phản ứng viêm cấp ở thành mạch gặp ở những trường hợp trĩ tắc mạch gây thiếu máu cục bộ gây viêm loét ở lớp niêm mạc, hình thành mạch tân tạo, xuất hiện các enzym và hóa chất trung gian hình thành trong quá trình thoái hóa sợi collagen và mô sợi liên kết. 1.4. Dịch tễ học và các yếu tố gây bệnh trĩ: Tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở cộng đồng theo Trần Khương Kiều (1992), Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) là 55% - (76,97 ± 3%). Johanson J.F. (1990), độ tuổi mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao từ 45 đến 65 tuổi, mắc bệnh trĩ trước 20 tuổi là rất ít, người da trắng kinh tế cao có tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn những người da đen kinh tế thấp. Táo bón không phải nguyên nhân gây bệnh trĩ mà chỉ làm nặng thêm tình trạng bệnh trĩ ở các bệnh nhân trĩ. Những yếu tố gây bệnh trĩ khác đã được nêu như: tăng trương lực cơ thắt trong, chế độ ăn ít lượng chất xơ, gia vị có tính kích thích, đồ uống có cồn nhưng các số liệu báo cáo về những tác nhân này còn chưa thống nhất. 1.5. Phân loại, độ, thể bệnh trĩ * Theo giải phẫu: Đường lược là mốc giải phẫu mô học, trĩ được phân thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp. * Theo mức độ sa của búi trĩ: Trĩ nội được chia làm 4 độ: 1,2,3,4. * Thể bệnh: Thể búi, thể vòng.
6 1.6. Thăm dò chức năng 1.6.1. Đo áp lực ống hậu môn: Là phương pháp đánh giá chức năng ống hậu môn trực tràng khách quan, lượng hóa chức năng qua đo áp lực ống hậu môn. Điện cực điện tử, độ nhạy cao, số hóa, độ chính xác cao, dễ sử dụng, thông số thống nhất toàn cầu. * Các thông số: Chiều dài chức năng cơ thắt OHM (chiều dài OHM chức năng) (cm), ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ, ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái co tối đa, ALOHM khi ho, ALOHM khi rặn đại tiện, RAIR, chỉ số tống phân, ngưỡng nhận cảm của trực tràng, thể tích duy trì muốn đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa. * Kỹ thuật: + Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng trái, hai chân co, thở đều. + Thực hiện theo qui trình kỹ thuật + Kết quả: Được tính toán và biểu hiện ở dạng bảng, biểu đồ, đồ thị, thang màu, tùy theo phần mền chuyên dụng của nhà sản xuất. 1.6.2. Soi trực tràng hoặc khung đại tràng: Đánh giá tình trạng niêm mạc, hình thể ống hậu môn, bóng trực tràng, các tổn thương. 1.7. Tình hình điều trị bệnh trĩ và nghiên cứu phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ hiện nay 1.7.1. Trên Thế giới 1.7.1.1. Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, chế độ ăn uống và lối sống 1.7.1.2. Điều trị thủ thuật: Tiêm gây xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su, quang đông hồng ngoại, sóng cao tần, liệu pháp lạnh,dòng điện trực tiếp (ultroid). 1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật * Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống vùng dưới đường lược: Phẫu thuật Milligan-Morgan (1937), Ferguson (1956), Phẫu thuật cắt trĩ từng búi riêng lẻ, Khâu kín trên Clamp, Phẫu thuật cắt trĩ dưới niêm mạc (Parks), Phẫu thuật cắt trĩ khâu nửa kín (1971), Phẫu thuật Whitehead W. (1882), Phẫu thuật Toupet A. (1969). * Nhóm các phẫu thuật can thiệp ở phía trên đường lược: Phẫu thuật Longo, Khâu búi trĩ, Khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (Phẫu thuật HAL, HAL-RAR, THD. 1.7.1.4. Kết hợp YHCT với YHHĐ trong điều trị bệnh trĩ: Phổ biến ở những nước có có nền YHCT phát triển.
7 1.7.1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD trên thế giới Dal Monte P.P. (2007) Italia: 330 BN, Infantino A. (2009) Italia: 112 BN, Ratto C. (2010) Italia: 170 BN, (2011): 35 BN trĩ độ 4, (2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J. (2012) Anh: 58 BN, Tempel M.B. (2013) Mỹ: 216 BN, Giordano P. (2014) Italia: 31 BN trĩ độ 4, LaBella G.D. (2015) Mỹ:108 BN, Noguerales F. (2015) Tây Ban Nha: gồm 475 BN. Kết quả của các nghiên cứu: Đối tượng của các nghiên cứu gồm, trĩ độ 1,2 (ra máu nhiều hoặc thất bại điều trị bằng các phương pháp bảo tồn), trĩ độ 3 và 4. Có thể kèm bệnh lý phối hợp (nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn). Tiền sử điều trị bệnh trĩ: nội khoa, thủ thuật (thắt trĩ bằng vòng cao su; tiêm gây xơ; quang đông hồng ngoại; áp lạnh, dòng điện trực tiếp), phẫu thuật (Kinh điển, Longo, HAL, AMI, THD). Phương pháp vô cảm: gây tê thần kinh thẹn, gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, mê. Số ĐM trĩ được khâu thắt: 2-11. Vị trí ĐM trĩ thường gặp ở 1,3,5,7,9,11 giờ. Số mũi khâu nâng và cố định niêm mạc sa từ 1-6. Tai biến trong mổ: Gãy mũi kim (2/330-3/112), tụ máu dưới niêm mạc (0,2% - 5,9%), rách niêm mạc trực tràng: 0,1%, chảy máu: 0,1%. Thời gian phẫu thuật (từ 15-60 phút). Không đau sau mổ (45,5% - 71,4%). Biến chứng sớm sau mổ: đau (12% -71%), chảy máu: 0,9%, bí tiểu (0,9%- 16%), tắc mạch trĩ (0,5%- 8,6%). Chảy máu muộn (0,9% - 1,2%). Hết triệu chứng ra máu (85,75% - 92,5%). Hết sa búi trĩ (85,75% - 92,5%). Triệu chứng được cải thiện (7,1%). Thời gian nằm viện: 2 giờ - 1,2 ngày. Da thừa hậu môn: 8,3%. Tái phát trĩ (3% - 28,6%). Thời gian trở về lao động bình thường (10,3 -11,8 ngày). Tỷ lệ điểm số hài lòng cao (91,5%- 92%). Không gặp tai biến thủng trực tràng, rò âm đạo trực tràng, tử vong cũng như di chứng hẹp hậu môn hay mất tự chủ. Kết luận chung của các nghiên cứu: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, hiệu quả điều trị bệnh trĩ ở các mức độ khác nhau, ít đau sau mổ, ít tai biến biến chứng nặng, không gặp tử vong hay di chứng nặng, thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt, lao động bình thường ngắn. Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với Milligan-Morgan: Elmér S.E. (2013) Thủy điển: 40 BN trĩ độ 2 và 3. Phẫu thuật THD ít đau hơn phẫu thuật Milligan-Morgan. Denoya P. (2014) Mỹ: 27/40 BN. Kết quả: tỷ lệ tái phát ở phẫu thuật THD tương tự Milligan-Morgan. Nhưng đau sau mổ ít hơn, ít biến chứng hơn, thời
8 gian nằm viện và trở lại lao động ngắn hơn. Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với phẫu thuật Longo: Sajid M.S. (2012) Anh: Kết luận: Hiệu quả điều trị bệnh trĩ của hai phẫu thuật tương tự nhau, đau sau mổ ít hơn ở phẫu thuật THD. Tsang Y.P.(2014) Hồng kong- Trung quốc: phẫu thuật THD và Longo có kết quả, tỷ lệ tái phát, độ an toàn như nhau trong điều rị bệnh trĩ. Tuy nhiên phẫu thuật THD đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện và trở lại lao động ngắn hơn. Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của phẫu thuật THD với chức năng OHM: Ratto C. (2011) Italia: phẫu thuật THD không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý ống hậu môn trực tràng. 1.7.2. Tại Việt Nam 1.7.2.1. Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, Chế độ ăn uống, sinh hoạt 1.7.2.2. Điều trị thủ thuật: YHHĐ (tiêm gây xơ búi trĩ, thắt trĩ bằng vòng cao su), YHCT: bôi khô trĩ tán A, B, C, D, E. Hiện nay không áp dụng. 1.7.2.3. Điều trị phẫu thuật: * Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống dưới đường lược: Phẫu thuật Milligan-Morgan, Ferguson, Toupet, dùng dụng cụ tự tạo để cắt bỏ toàn bộ trĩ vòng. * Nhóm các phẫu thuật can thiệp phía trên đường lược: Phẫu thuật Longo, khâu gấp nếp niêm mạc hậu môn - trực tràng (Longo cải tiến), HAL, THD. 1.7.2.4. YHHĐ kết hợp YHCT: Là sự kết hợp giữa các phương pháp YHHĐ với các bài thuốc, thủ thuật YHCT trong điều trị bệnh trĩ. 1.7.2.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD tại Việt nam hiện nay Phẫu thuật THD được thực hiện ở nước ta từ năm 2009, tuy nhiên nghiên cứu về phẫu thuật này còn khá ít. Trịnh Hồng Sơn (2011) thông báo, thực hiện 3 ca phẫu thuật trĩ bằng phương pháp THD kết quả tốt. Lê Mạnh Cường, Trần Quốc Bình (2011), 88 bệnh nhân trĩ, độ 2 (10,6%), độ 3 (78%), độ 4 (11,4%), được phẫu thuật bằng phương pháp THD tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ngày. 3 tháng sau phẫu thuật: hết triệu chứng sa búi trĩ (93,8%), hết triệu chứng ra máu (95,4%), tốt (75,5%), trung bình (18,3%), xấu (6,2%). Lê Mạnh Cường (2014), điều trị bằng phẫu thuật THD cho 37 bệnh nhân trĩ, tắc mạch thể búi, tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương. 12 tháng sau mổ. Kết quả: tốt (88,2%), trung bình (5,9%) và xấu (5,9%).
9 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu * Bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh trĩ độ 3, độ 4 (theo Goligher), thể búi hoặc thể vòng được phẫu thuật theo phương pháp THD. * Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới. * Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp, có kèm theo bệnh lý hay tổn thương phối hợp như: nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậu môn trực tràng, trĩ ngoại phì đại, trĩ tắc mạch, rò hậu môn, hẹp hậu môn, biến dạng ống hậu môn, mất chức năng tự chủ hậu môn, phân lỏng, hội chứng đại tràng kích thích, nhiễm HIV, bệnh lý ác tính, bệnh lý tâm thần, trường hợp có chống chỉ định can thiệp ngoại khoa. 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: tháng 1/6/2012 đến tháng 31/12/2013. * Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị, không đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: Z 2 .p.(1 p) n 1 / 2 d 2 Trong đó: P = 0,895 (Tỷ lệ thành công của phương pháp THD) 1- P = 1 – 0,895 = 0,105 z1- α/2= 1,96 (với độ tin cậy 95%) d (sai số tuyệt đối so với thực tế) =  x p  = 0,07 d = 0,07 x 0,895 = 0,06265 Thay vào công thức ta có: n = 1,96 x1,96 x 0,895 x 0,105: 0,06265 x 0,06265 = 91,98 Số bệnh nhân cần thiết trong nghiên cứu ít nhất là 92 bệnh nhân. 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò chức năng.
10 * Thăm khám lâm sàng * Thăm dò chức năng + Soi trực tràng ống mềm + Đo áp lực ống hậu môn: Thiết bị ISO-LAP HR đa kênh, có độ nhạy, độ phân giải cao, công nghệ cảm biến sensor, do hãng Standard Instruments GmbH CHLB Đức sản xuất năm 2012. * Cận lâm sàng: Huyết học - Nhóm máu - Đông máu cơ bản- Sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT). HIV, HbsAg. Tổng phân tích nước tiểu, điện tim, chụp x quang tim phổi, siêu âm ổ bụng. 2.2.3.2. Xác định tổn thương: Độ trĩ (Goligher), thể:(búi, vòng). 2.2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Qua thực hiện các thì của phẫu thuật, thuận lợi, khó khăn, tai biến gặp phải. * Chuẩn bị BN trước mổ: Nhịn ăn trước mổ ít nhất 6 giờ. Thụt hậu môn Microlax (lọ) x 02. * Thiết bị và dụng cụ: Thiết bị THD- EVOLUTION (Italia sản xuất), kèm phụ kiện. * Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống: Marcain 5% x 1mg/kg cân nặng + Faltamyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân nặng. * Phẫu thuật + Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân đặt theo tư thế nằm ngửa, hai chân dạng kê trên giá đỡ, tầng sinh môn được bộc lộ rõ. + Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên ở giữa hai chân bệnh nhân. + Thực hiện phẫu thuật: ghi rõ thuận lợi, khó khăn, tai biến. Thì 1: Nong ống hậu môn. Thì 2: Đánh giá, xác định thương tổn. Thì 3: Xác định động mạch trĩ, khâu thắt. Thì 4: Khâu nâng cố định niêm mạc. Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật. + Điều trị và chăm sóc sau mổ: Theo dõi đau, tiểu tiện, chảy máu. 2.2.3.4. Đánh giá kết quả gần sau mổ: Qua điều trị và theo dõi sau mổ * Điều trị: + Truyền dịch: Glucose 5% x 500ml Nacl 0,9% x 1000ml truyền tĩnh mạch 50- 60 giọt/phút. + Kháng sinh: Cephalosphorin thế hệ III 1g x 2g. Tiêm tĩnh mạch 1g (trước mổ) và 1g (sau mổ). Metronidazone 0,25mg x 6 viên (chia 2 lần sau ăn). + Giảm đau: phác đồ giảm đau nền của nghiên cứu gồm Perfalgan 1g (chai 100ml) x 02 chai (truyền tĩnh mạch) Feldene 20mg (ống) x 01 ống (tiêm bắp). + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Bí đái xử trí bằng đặt sonde bàng quang.
11 + Chống táo bón: thuốc Y học cổ truyền (sắc túi đóng sẵn) 2 túi/ ngày (uống sau ăn) x 10 ngày. + Thuốc đặt hậu môn: Proctolog x 10 viên (1 viên/ ngày). + Ngâm hậu môn nước ấm 40 độ: thời gian 15-20 p/lần x 3 lần /ngày cho đến khi cảm giác ở vùng hậu môn trở về bình thường. * Theo dõi và chăm sóc sau mổ: + Đau: Dùng thuôc giảm đau khi bệnh nhân có cảm giác đau khó chịu ở hậu môn, đầu tiên dùng 1 chai Perfalgan, tiếp theo là Felden 20mg, tiếp là Perfalgan 1g. Nếu sau khi dùng hết liều giảm đau theo phác đồ nền, tùy theo mức độ đau của bệnh nhân thầy thuốc sẽ chỉ định dùng thêm thuốc giảm đau (nhóm thông thường hoặc nhóm á phiện). + Chảy máu + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Đái khó - xử trí bằng chườm ấm vùng hạ vị, điện châm. Bí đái: xử trí bằng đặt sonde bàng quang. * Thời gian nằm viện (ngày): Tính từ lúc mổ đến khi ra viện. 2.2.3.5. Đánh giá kết quả xa sau mổ: Qua khám lâm sàng, thăm dò chức năng ở những bệnh nhân được theo dõi và khám lại sau mổ 6 tháng. * Tại hậu môn: Khám - Soi hậu môn. * Thăm dò chức năng: Soi trực tràng, đo áp lực ống hậu môn. * Phân loại kết quả chung: Tốt, trung bình, xấu 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước mổ: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh trĩ, tiền sử điều trị bệnh trĩ (nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật), tính chất đại tiện, triệu chứng ra máu, sa búi trĩ, thể bệnh, chức năng tự chủ hậu môn và đường kính ống hậu môn (Watts J.M. 1964, Nguyễn Văn Xuyên 1991), chức năng cơ thắt ống hậu môn (Chiều dài ống hậu môn chức năng, ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ, ALOHM khi cơ thắt ống hậu môn ở trạng thái co tối đa), chức năng trực tràng (Ngưỡng nhận cảm của trực tràng, thể tích duy trì đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa). 2.2.4.2. Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Thuận lợi, khó khăn, tai biến theo các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật. 2.2.4.3. Kết quả gần sau mổ: Mức độ đau, chảy máu, tiểu tiện, các diễn biến khác (nếu có), thời gian nằm viện. 2.2.4.4 Kết quả xa: Triệu chứng ra máu, sa búi trĩ khi đại tiện, chức năng tự chủ hậu môn, tính chất đại tiện, da thừa hậu môn, đường kính ống hậu môn, khác (nếu có), chức năng cơ thắt ống hậu môn, chức năng trực tràng, thời gian trở lại lao động bình thường, điểm tự đánh giá
12 sự hài lòng với kết quả sau mổ (thang điểm 10), phân loại kết quả chung (tốt, trung bình, xấu). 2.2.5. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Info và xử lý theo phần mềm STATA 13.0. 2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu * Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo. * Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối. * Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 130 BN trĩ độ 3,4, thể búi và vòng của nghiên cứu được vô cảm bằng gây tê tủy sống và phẫu thuật theo phương pháp THD. 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Nhóm NC: 88 nam, 42 nữ, nam / nữ là 2,09. Tuổi trung bình của nhóm NC: 52,2 ± 14,7 tuổi (20 - 81). Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1-50). Tiền sử điều trị trĩ: Nội khoa (56,2%), thủ thuật (15,4%), phẫu thuật (3,9%). 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng: Ra máu khi đại tiện (92,3%), búi trĩ sa không tự co (73,1%), sa liên tục ngoài hậu môn (26,9%). Tổn thương: Trĩ độ 3 thể búi (84%), trĩ độ 3 thể vòng (25%), độ 4 thể búi (16%), độ 4 thể vòng (75%). 3.2.2. Kết quả đo áp lực ống hậu môn: Ở 72 BN trước mổ. ALOHM trung bình khi cơ thắt OHM ở trạng thái nghỉ ở trĩ độ 3 (78,4 ± 20,1 mmHg), độ 4 (88,9 ± 21,4 mmHg), trĩ thể vòng (87,6 ± 20,6 mmHg), thể búi (79,0 ± 20,5 mmHg), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2.3. Kết quả sinh hóa, huyết học máu: Ở mức giới hạn bình thường. 3.3. Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật THD: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt là 6,2 ± 1,0 ĐM (3- 9 ĐM). Có sự khác biệt về số ĐM trĩ được khâu thắt giữa thể búi và thể vòng với p<0,01. Khâu thắt được 6 ĐM trĩ chiếm 82,3%. Phân bố ĐM trĩ: ĐM trĩ hay gặp ở 1, 3, 5, 7, 9 và 11 giờ. Khó khăn gặp ở thì 3: Tín hiệu doppler yếu 6,9%, khó lấy kim 6,9%. Tai biến trong mổ ở thì 3: Tụ máu dưới niêm mạc 3,9%, rách niêm mạc 0,8%. Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình của nhóm NC: 3,6 ± 1,2 mũi (1-6 mũi). Nhóm trĩ thể búi (3,4 ± 1,1 mũi) số mũi khâu ít hơn ở nhóm trĩ thể vòng (4,5 ± 1,3 mũi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Khó khăn gặp ở thì 4: Tỷ lệ không rút được chỉ (2,3%), đứt chỉ (5,4%), lỏng chỉ (0,8%). Tai biến gặp ở
13 thì 4: Tụ máu dưới niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%). Thời gian phẫu thuật trung bình: Nhóm trĩ độ 3 (30,4 ±7,8 phút) và nhóm trĩ độ 4 (32,3 ± 6,5 phút), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ở nhóm trĩ thể vòng (34,2 ± 7,2 phút) dài hơn thể búi (30,2 ± 7,4 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0148d. Chung cho cả nhóm NC (30,9 ± 7,5 phút). 3.4. Kết quả và một số yếu tố liên quan đến kết quả 3.4.1. Kết quả gần: Trong 24 giờ đầu Đau ít (85,4%). Tiểu tiện ở 114 BN (không đặt sonde bàng quang trong mổ): Tiểu bình thường (76,3%), bí tiểu (23,7%). Không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 2,4 1,5 ngày (1- 7 ngày). 3.4.2. Kết quả xa: Khám lại ở thời điểm 6 tháng sau mổ cho 111 BN (85,4%). Đại tiện khó giảm từ 46% (trước mổ) xuống còn 30,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái co tối đa trước (204,8 ± 80,8 mmHg) và 6 tháng sau mổ (207,5 ± 86,6 mmHg), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ 6 tháng sau mổ (67,0 ± 18,9 mmHg) giảm so với trước mổ (83,2 ± 20,1 mmHg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001e. Chức năng trực tràng trước và 6 tháng sau mổ (trên 40 trường hợp có đo áp lực OHM cả trước và sau mổ): Ngưỡng nhận cảm của trực tràng 6 tháng sau mổ (17,3 ± 7,2 ml) giảm so với trước mổ (23,5 ± 12,3ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001 e. Thể tích duy trì cảm giác muốn đại tiện 6 tháng sau mổ (49,0 ± 11,7 ml) giảm so với trước mổ (55,0 ± 13,6 ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025 e. Thể tích trực tràng chịu tối đa 6 tháng sau mổ (123,3 ± 33,7 ml) giảm so với trước mổ (136,5 ± 44,2mmHg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 e. Thời gian trở lại làm việc bình thường trung bình sau mổ: 5,9 ± 0,9 ngày (5 - 10 ngày). Điểm số đánh giá sự hài lòng
14 trung bình của BN: 9,4 ± 1,0 (5 - 10). Tỷ lệ điểm số tốt và khá (96,4%). Phân loại kết quả chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%). 3.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Tỷ lệ đau vừa, nhiều, dữ dội (42,9%) ở những BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 6, cao hơn những bệnh nhân có số mũi khâu nâng và cố định niêm mạc 0,05). Tỷ lệ tốt (75,3%) ở BN trĩ ≤ 60 tuổi cao hơn ở BN trĩ > 60 tuổi, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định của phẫu thuật THD 4.1.1. Đặc điểm Kết quả NC: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả NC (6,2 ± 1,0) (3 - 9 ĐM). Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho cả nhóm NC là 3,6 ± 1,2 mũi (1 - 6 mũi). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đã minh chứng cho nguyên lý của phẫu thuật THD trong điều trị bệnh trĩ độ 3,4, thể búi và vòng bằng khâu thắt các động mạch trĩ và khâu nâng cố định niêm mạc. Hai quá trình này tác động tích cực qua lại lẫn nhau, kết quả búi trĩ tự thu nhỏ thể tích, hết chảy máu và trở lại vị trí trong lòng ống hậu môn. Các đệm hậu môn được bảo tồn ở phẫu thuật THD, giúp đảm bảo chức năng tự chủ hậu môn. Mức độ xâm lấn của một phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ gây chấn thương tổ chức của phẫu thuật đó. Phẫu thuật Longo đưa búi trĩ sa trở về trong lòng OHM bằng cách cắt bỏ một khoang niêm mạc khoảng 3 - 4 cm ở phía trên búi trĩ, tỷ lệ có sợi cơ trơn trong khoang
15 niêm mạc cắt ra sau phẫu thuật Longo chiếm 20-100%. Phẫu thuật kinh điển (Milligan-Morgan) cắt bỏ búi trĩ kèm phần niêm mạc và da phủ trên búi trĩ gây chấn thương tổ chức nhiều, tổn thương cơ thắt hậu môn, vùng da nhạy cảm dưới đường lược, tạo vết thương hở, tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn chiếm 14%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn được đệm hậu môn, không tạo vết thương hở sau phẫu thuật. 4.1.2 Kỹ thuật: Khó khăn, tai biến trong mổ chỉ gặp ở thì 3 và 4, không gặp ở các thì 1,2,5. Nhờ sử dụng đầu dò siêu âm Doppler gắn trong dụng cụ THD, chúng tôi dễ dàng xác định chính xác vị trí các ĐM trĩ rồi khâu thắt, hạn chế tối đa bỏ sót các ĐM trĩ không được khâu thắt, đồng thời đã kiểm tra khẳng định ngay trong mổ các động mạch trĩ đã được khâu thắt bằng cách: đặt cảm biến Doppler mạch ở phía trên vị trí khâu thắt thì tín hiệu mạch còn và mất tín hiệu mạch khi đặt cảm biến ở dưới vị trí khâu. Điều này cho thấy vai trò của siêu âm Doppler trong xác định vị trí các động mạch trĩ. Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng có thể xác định động mạch trĩ bằng tay trong mổ. Xác định ĐM trĩ và khâu thắt: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả NC (6,2 ± 1,0) (3 - 9 ĐM), trong đó khâu thắt được ít nhất 6 ĐM trĩ (82,3%), dưới 6 ĐM (17,7%). Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt được ở thể búi (6,1 ± 0,1 ĐM) ít hơn so với số ĐM trĩ trung bình ở thể vòng (6,9 ± 0,9 ĐM), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001d. ĐM trĩ được phân bố ở tất cả các vị trí theo chu vi ống hậu môn, những vị trí thường gặp ở 1, 3, 5, 7, 9 và 11giờ. Khó khăn ở Thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu: Là tình trạng có âm Doppler mạch phát ra từ thiết bị dò mạch, nhưng nghe nhỏ hoặc không rõ hoặc không liên tục, hiển thị sóng âm cũng thấp trên màn hiển thị, có 9 trường hợp chiếm 6,9%. Nguyên nhân là do phần cảm biến của đầu dò Doppler tiếp xúc không tốt với bề mặt niêm mạc trực tràng. Khắc phục bằng cách, phẫu thuật viên điều chỉnh để phần cảm biến mạch của đầu dò siêu âm Doppler tiếp xúc tốt với bề mặt trực tràng, nếu cần thì bôi thêm gel siêu âm hay điện tim vào phần cảm biến mạch. . Khó lấy được kim ra: gặp 9 trường hợp (6,9%) ở những trường hợp lớp niêm mạc trực tràng dày và sa nhiều, vòng kim lại nhỏ (kim 5/8) khi kẹp đón kim bị trượt không đón được kim, khi đó toàn bộ thân
16 kim đã nằm trong lớp niêm mạc. Giải quyết tình trạng này hoặc phải kẹp mù vào thân kim để đưa được phần mũi kim lộ ra ngoài bề mặt lớp niêm mạc rồi tiếp tục lấy kim ra, nếu không được phải kéo ngược kim ra bằng cách cầm chỉ kéo hậu quả dễ gây rách niêm mạc hoặc tụ máu dưới niêm mạc. Để tránh khó khăn này chúng tôi phải kẹp chặt kìm kẹp kim ở 1/3 cuối thân kim, không tháo bỏ kìm kẹp kim khi 1/3 thân kim và phần mũi chưa lộ ra ngoài hoàn toàn lớp niêm mạc, dùng kẹp phẫu tích (không mấu) giữ chặt phần kim đã lộ ra khỏi lớp niêm mạc rồi chuyển kìm kẹp kim kẹp chặt để lấy kim ra. . Gãy mũi kim: gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8%. Nguyên nhân do kẹp kìm mang kim vào phần mũi kim rồi xoay kìm kẹp kim để lấy kim ra nên khi xoay kìm kẹp kim đã dẫn đến gãy mũi kim. Chúng tôi quyết định dùng phần kim còn lại tiếp tục khâu tiếp nhưng đã xuất hiện khó khăn mới đó là khó xuyên qua tổ chức, mặt khác còn gây tình trạng tụ máu dưới niêm mạc, do đó chúng tôi đã quyết định không dùng tiếp kim đã gãy mũi nữa. Giải quyết tình huống này chúng tôi cầm phần đuôi và thân sợi chỉ có kim gãy mũi kéo căng nhẹ, lấy sợi chỉ THD khác khâu vào vị trí của sợi chỉ cũ sau đó cắt bỏ sợi chỉ có kim gãy mũi tiếp tục khâu bằng sợi chỉ mới. Để tránh gãy mũi kim chúng tôi đã rút kinh nghiệm khi đón kim, tay trái cầm kẹp phẫu tích dài khoảng 28-30 cm gạt phần niêm mạc để ít nhất 1/3 thân kim lộ trên niêm mạc, khi đó mới dùng kìm kẹp kim kẹp ở 1/3 thân kim đã lộ ra khỏi lớp niêm mạc. Vì vậy chúng tôi đã tránh được gãy mũi kim ở các trường hợp tiếp theo. . Mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật: gặp 2 trường hợp (1,6%) mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật. Về nguyên nhân, do kim không được kẹp vuông góc với kìm mang kim hoặc trục của kìm kẹp kim không song song với trục của dụng cụ THD nên khi xoay kìm mang kim mũi kim dễ bị mắc vào mép của cửa sổ phẫu thuật. Giải quyết khó khăn này, phẫu thuật viên điều chỉnh để trục kìm kẹp kim trùng với trục dụng cụ THD. Để tránh hiện tượng này, phẫu thuật viên phải kẹp kim vuông góc với kìm kẹp kim và khi xoay kìm kẹp kim cần giữ trục của kìm kẹp kim trùng theo trục của dụng cụ THD. Những khó khăn này thường gặp ở thời gian đầu thực hiện phẫu thuật THD.
17 Tai biến ở Thì 3. Tụ máu dưới niêm mạc: gặp ở 5 trường hợp chiếm 3,9% trong nghiên cứu. Về nguyên nhân do kim khâu gây tổn thương mạch có thể xuyên hoặc rách thành mạch, thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. Xử trí: phẫu thuật viên nhanh chóng cầm phần đuôi và thân chỉ kéo đủ căng, khâu nhanh mũi số 8 rồi buộc ngay có thể khâu thêm 1 mũi lên phía trên vị trí tụ máu rồi buộc nhanh, nhằm khâu thắt phần động mạch trĩ phía trên vị trí tụ máu dẫn đến ngừng quá trình tụ máu. Để tránh hoặc hạn chế tai biến này chúng tôi khi xoay kìm mang kim phải xoay dứt khoát. Chú ý chỉ lấy kim ra khỏi lòng dụng cụ THD khi phần đuôi kim phải đi ra khỏi lớp niêm mạc để tránh gây rách thành mạch hay niêm mạc. . Rách niêm mạc trực tràng: Rách niêm mạc trực tràng gây chảy máu chúng tôi gặp 1 trường hợp (0,8%). Nguyên nhân do khi lấy kim ra khỏi dụng cụ THD vẫn còn một phần của đuôi kim vẫn chưa ra hết lớp niêm mạc nên khi kéo kim ra đã gây rách lớp niêm mạc gây chảy máu. Xử trí: Khâu tiếp lên phía trên hoặc dưới mũi khâu trước tùy theo vị trí rách niêm mạc, rồi buộc chỉ. Nếu vẫn còn chảy máu có thể khâu thêm mũi nữa rồi buộc lại để đảm bảo cầm máu. Tránh tai biến này chỉ lấy kim ra khỏi dụng cụ THD khi toàn bộ kim khâu đã ra ngoài lớp niêm mạc. Khâu nâng cố định niêm mạc: Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho cả nhóm NC là 3,6 ± 1,2 mũi (1 - 6 mũi). Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình ở thể búi (3,4 ± 1,1 mũi) ít hơn so với thể vòng (4,5 ± 1,3 mũi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Khó khăn ở Thì 4. Không rút được chỉ: có 3 trường hợp (2,3%). Nguyên nhân là do đường khâu không đều giữa hoặc quá gần nhau giữa các mũi. Xử trí: Khâu bổ sung bằng sợi chỉ khác kiểu RAR. Để tránh khó khăn này khoảng cách giữa các mũi khâu không gần nhau dưới 0,5 cm. Kinh nghiệm của chúng tôi đường khâu phải đều giữa các mũi và thẳng, không quá gần nhau giữa các mũi và buộc chỉ kiểu lòng lọng. . Đứt chỉ: Có 7 trường hợp (5,4%). Nguyên nhân do làm đường khâu vắt nâng cố định niêm mạc không tốt nên không rút được chỉ. Phẫu thuật viên cố gắng xiết chặt chỉ sẽ dẫn tới đứt chỉ. Xử trí: Khâu tăng cường bằng sợi chỉ khác kiểu RAR.
18 . Buộc lỏng chỉ: gặp 1 trường hợp (0,8). Nguyên nhân do đường khâu vắt dưới niêm mạc không đều hoặc khâu vào lớp cơ thắt hậu môn nên khi buộc sợi chỉ không chạy gây lỏng chỉ, phần niêm mạc cùng búi trĩ sa không trở về đúng vị trí trong lòng ống hậu môn. Xử trí: Khâu bổ sung kiểu RAR. Để tránh tình trạng này, khi thực hiện đường khâu vắt phải tránh khâu vào lớp cơ thắt hậu môn và các mũi khâu phải đều. Tai biến ở Thì 4. Tụ máu dưới niêm mạc: gặp 16 trường hợp (12,3%). Nguyên nhân do mũi kim gây tổn thương mạch. Xử trí: Tay trái phẫu thuật viên hoặc phụ mổ nên giữ căng sợi chỉ và khâu nhanh rồi buộc với phần đuôi chỉ còn lại. Tai biến này thường gặp ở BN cao tuổi thành mạch dễ tổn thương. Để tránh hoặc hạn chế bị tụ máu dưới niêm mạc, kim khâu cần đảm bảo nhọn sắc sợi chỉ luôn được phẫu thuật viên hoặc phụ mổ giữ căng, khâu xuyên đúng lớp dưới niêm mạc. Do đó khi bị gãy mũi kim nên thay sợi chỉ mới để hạn chế tình trạng này. . Rách niêm mạc trực tràng: gặp 11 trường hợp (8,5%). Nguyên nhân do sợi chỉ cắt đứt niêm mạc gây rách niêm mạc hoặc chảy máu, vì xiết chỉ quá mạnh hoặc kỹ thuật buộc chỉ không tốt ngón tay khi buộc chỉ tựa vào lớp niêm mạc. Xử trí: Khâu tăng cường bằng mũi chữ X ở vị trí rách niêm mạc hoặc chảy máu hoặc cầm máu bằng dao điện. Tránh tai biến này, phẫu thuật viên khi buộc phải tựa ngón tay đẩy chỉ vào sợi chỉ không được tì vào lớp niêm mạc và xiết chỉ đủ lực. + Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm NC 30,9 ± 7,5 phút (20 - 50 phút). Ở nhóm trĩ độ 3 (30,4 ± 7,8 phút) ngắn hơn ở nhóm trĩ độ 4 (32,3 ± 6,5 phút), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian phẫu thuật trung bình ở thể búi (30,2 ± 7,4 phút) ngắn hơn so với thể vòng (34,2 ± 7,2 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0148d. 4.1.3. Chỉ định: trĩ độ 3 thể thể búi (84%); độ 3 thể vòng (25%); độ 4 thể búi (16%); độ 4 thể vòng (75%). 4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan 4.2.1. Kết quả gần * Đau: Đau sau phẫu thuật THD thường biểu hiện ở dạng cảm giác tức kèm theo mót rặn. Nguyên nhân do chấn thương lớp niêm
19 mạc ở phía trên đường lược, thiếu máu cục bộ gây phản ứng viêm tại chỗ do phần niêm mạc và dưới niêm mạc bị cột chặt bởi sợi chỉ. Số lượng niêm mạc dưới niêm mạc bị cột bởi sợi chỉ ảnh hưởng đến cảm giác đau và khó chịu sau mổ. Chúng tôi đánh giá đau ở 24 giờ đầu sau mổ: Đau ít (độ B) 85,4%, đau vừa (Độ C) 6,9%, đau nhiều (độ D) 1,6%. Có 8 trường hợp (6,2%) đau dữ dội (Độ E) chúng tôi phải dùng thêm giảm đau nhóm á phiện cho những trường hợp này. Vì đây là những bệnh nhân cao tuổi, tiền sử cao huyết áp hoặc đang điều trị bệnh tăng huyết áp, đang điều trị co thắt mạch vành (ở thời điểm phẫu thuật đã ổn định). Mục đích chủ động cắt đau sau mổ triệt để nên đã cho những bệnh nhân này dùng ngay nhóm thuốc á phiện ở dạng dung dịch coktail (tĩnh mạch) phối hợp cùng thuốc giảm đau nền. Tất cả các bệnh nhân đến ngày thứ hai sau mổ, chỉ còn lại cảm giác tức nhẹ ở vùng hậu môn. Kết quả một số NC của tác giả nước ngoài, đau sau phẫu thuật THD ít hơn so với phẫu thuật Longo và phẫu thuật kinh điển (Milligan-Morgan, Ferguson). * Bí tiểu: Bí tiểu là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật trĩ, chúng tôi đã đặt sonde bàng quang trong mổ ở 16 trường hợp (bệnh tim mạch, tăng huyết áp). Do đó đánh giá tiểu tiện chỉ trên 114 trường hợp bí tiểu chiếm 23,7%. Tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật Milligan- Morgan theo Cintron J.R (2007), từ 2-36%. * Chảy máu: Chảy máu sau mổ ở nhóm phẫu thuật kinh điển 0,03% - 6%, Longo từ 1% - 11%. Ở phẫu thuật THD, chảy máu sớm trong 24 giờ đầu là do tổn thương mạch do khâu hoặc sợi chỉ xiết chặt cắt đứt tổ chức. Chảy máu muộn gặp ở những ngày sau nguyên nhân do nhiễm trùng vị trí khâu thắt động mạch, khâu nâng cố định niêm mạc gây hoại tử mạch máu dẫn tới chảy máu. Chảy máu sớm trong 24 h đầu sau phẫu thuật THD khá thấp 0,1% - 0,3% (Dalmonte P.P. (2007), Giordano P. (2009), Ratto C. (2015). Chảy máu muộn sau mổ THD theo Ratto C. (2015) là 2,2%. Không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ ở nghiên cứu của chúng tôi. Phẫu thuật THD, do không tạo nên vết thương hở nên đã hạn chế được biến chứng chảy máu sớm và biến chứng chảy máu muộn (do nhiễm trùng vết thương hở).
20 * Thủng trực tràng: Là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng đe dọa tới tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao đã được ghi nhận ở phẫu thuật Longo. Biến chứng này chưa được ghi nhận ở phẫu thuật THD cho đến nay, trong cả y văn trên thế giới cũng như ở nghiên cứu của chúng tôi. Do phẫu thuật THD không cắt tổ chức và các thì của phẫu thuật đều được bộc lộ rõ, phẫu thuật viên quan sát trực tiếp các thao tác ở từng thì phẫu thuật, sự khống chế độ sâu của mũi khâu không quá 6 mm đã tránh được biến chứng này. * Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình của NC là 2,4 1,5 ngày (1-7 ngày). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật THD tương tự như phẫu thuật Longo nhưng ngắn hơn so với phẫu thuật Milligan- Morgan. 4.2.2 Kết quả xa * Tái phát bệnh trĩ: có 13 trường hợp (11,7%), 1 trường hợp (0,9%) ra máu tươi dính phân khi táo bón (trĩ độ1) (số 30), điều trị nội khoa kết quả tốt, 5 trường hợp trĩ độ 2 (4,5%) trong đó 1 trường hợp có ra máu điều trị tiêm gây xơ trĩ kết quả tốt, 5 trường hợp trĩ độ 3 (4,5%) nhưng mức độ sa ra ngoài cũng như thể tích búi trĩ giảm nhiều so với trước mổ, 2 trường hợp kèm ra máu tươi khi đại tiện đồng ý phẫu thuật lại, còn 3 trường hợp còn lại chưa muốn phẫu thuật do không thấy ra máu. Tắc mạch trĩ gặp 2 trường hợp (1,8%), 1 trường hợp tắc mạch trĩ ngoại và 1 trường hợp tắc mạch trĩ nội điều trị nội khoa kết quả tốt. * Tắc mạch trĩ: Ở giai đoạn theo dõi xa sau mổ đã có 02 trường hợp tắc mạch chiếm tỷ lệ 1,8% trong đó 01 trường hợp (số 75) thấy khối đau ở cạnh hậu môn, tự đến khám lại được chẩn đoán tắc mạch trĩ ngoại, 01 trường hợp (số 119) khối sa đau và được chẩn đoán tắc mạch trĩ nội, hai trường hợp tắc mạch này được điều trị nội khoa, kết quả tốt sau 3 tuần điều trị. * Da thừa hậu môn: Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ có da thừa hậu môn chiếm 17,1% nhưng không gây ảnh hưởng đến người bệnh và người bệnh cũng không yêu cầu cắt bỏ. Tỷ lệ có da thừa gặp ở trĩ độ 4 (28,1%) cao hơn trĩ độ 3 (12,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ có da thừa ở trĩ thể vòng (36,4%) cao hơn trĩ thể búi
21 (12,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,007. Ratto C. (2015) tỷ lệ gặp da thừa hậu môn sau phẫu thuật THD là 8,3%. * Hẹp hậu môn: Không gặp trường hợp nào hẹp hậu môn ở nghiên cứu. Phẫu thuật THD do không cắt bỏ tổ chức ống hậu môn, không tạo nên vết thương hở sau phẫu thuật. Vì vậy khả năng gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật THD là khó gặp . * Chức năng cơ thắt hậu môn: Chúng tôi sử dụng thiết bị ISOLAP-HR (Đức sản xuất năm 2012) kỹ thuật số, có độ nhạy và chính xác cao. Do thiết bị chuyển về chậm và trong thời gian thực hiện nghiên cứu thiết bị có sự cố nên đã phải gửi thiết bị trở lại nhà sản xuất tại Đức để khắc phục sự cố. Vì vậy chúng tôi chỉ đo được ALOHM trước mổ cho 72 BN và sau mổ 6 tháng cho 77 BN, có 40 BN có đo cả trước và sau mổ 6 tháng. Kết quả nghiên cứu: Chiều dài chức năng cơ thắt hậu môn trước mổ (3,6 ± 0,4 cm) so với sau mổ 6 tháng (3,7 ± 0,5 cm), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái co tối đa trước mổ (204,8 ± 80,8 mmHg) so với sau mổ 6 tháng (207,5 ± 86,6 mmHg), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này đã chứng minh chức năng cơ thắt hậu môn không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật THD. * Tự chủ hậu môn: Không gặp trường hợp nào mất tự chủ ở nghiên cứu. Tỷ lệ mất tự chủ ở nhóm phẫu thuật kinh điển từ 2%-12%. Theo Pescatori M. (2008), sau phẫu thuật Longo: mất tự chủ tạm thời với chất khí từ 3,2%-31%, són phân gặp 10% sau một năm và giảm xuống 7% sau 7 năm, cũng theo Ceci F. (2008) tỷ lệ són phân sau phẫu thuật Longo là 10,9%. * Chức năng trực tràng: Nghiên cứu của chúng tôi: ngưỡng nhận cảm của trực tràng 6 tháng sau mổ (17,3 ± 7,2 ml) giảm so với trước mổ (23,5 ± 12,3 ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 e. Thể tích duy trì cảm giác muốn đại tiện 6 tháng sau mổ (49,0 ± 11,7 ml) giảm so với trước mổ (55,0 ± 13,6 ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025e. Thể tích trực tràng chịu tối đa 6 tháng sau mổ (123,3 ± 33,7 ml) giảm so với trước mổ (136,5 ± 44,2ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016 e. Kết quả này cho thấy, chức năng
22 nhận cảm của trực tràng không những không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật THD mà còn được cải thiện đáng kể sau phẫu thuật. * Chức năng đại tiện: Theo Pescatori M.(2007), đại tiện khó ở bệnh nhân trĩ là hậu quả hơn là nguyên nhân gây bệnh trĩ, búi trĩ và sự sa trượt lớp niêm mạc trực tràng đã cản trở đường ra của khối phân, làm cho người bệnh phải rặn nhiều khi đại tiện. Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ số bệnh nhân trĩ đại tiện khó trước mổ (46,0%) giảm xuống (30,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,019. Phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. * Hiệu quả khâu thắt động mạch trĩ: ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ ở bệnh nhân trĩ tăng là do tăng áp lực máu ở các búi trĩ hậu quả của lưu lượng máu đổ về quá mức. Vì vậy chúng tôi đã nghiên cứu hiệu quả khâu thắt động mạch trĩ sau phẫu thuật THD 6 tháng, gián tiếp đánh giá qua ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ trước và sau mổ 6 tháng. Kết quả nghiên cứu: ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ 6 tháng sau mổ (67,0 ± 18,9 mmHg) giảm khác biệt so với trước mổ (83, ± 20,1mmHg) với p= 0,0001 e. Kết quả này đã chứng tỏ lưu lượng máu đổ về đệm trĩ giảm khác biệt so với trước mổ - hiệu quả của khâu thắt ĐM trĩ. Prohn P. (2012), đã khảo động mạch trĩ bằng siêu âm Doppler ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật THD. Kết quả: Tất cả các động mạch trĩ chính đều mất chỉ còn lại các động mạch nhỏ nhưng không gây ảnh hưởng đến đệm hậu môn. * Thời gian trở lại lao động bình thường: Ở nghiên cứu của chúng tôi là (5,9 ± 0,9) ngày, sớm nhất là 5 ngày và muộn nhất là 10 ngày. Bệnh nhân trĩ sau phẫu thuật bằng phương pháp THD, có thời gian trở về lao động bình thường nhanh hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác. * Điểm số hài lòng của người bệnh: Ở nghiên cứu của chúng tôi là (9,41 ± 1,01), điểm số cao với thang điểm 10. Trong đó tỷ lệ điểm số tốt 90,09%, khá chiếm 6,31 %, không có điểm số kém. Kết quả của Tempel (2014) Mỹ, 91,5% bệnh nhân có điểm số hài lòng cao.
23 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả * Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc: Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ đau vừa, nhiều, dữ dội (42,7%) ở những trường hợp có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 6 cao hơn những trường hợp có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc 60 tuổi, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05b. Tỷ lệ kế quả tốt (70,8%) ở giới BN nam thấp hơn ở giới BN nữ (74,4%), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 b. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi và giới không liên quan tới kết quả sau phẫu thuật THD. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân trĩ độ 3, 4, thể búi và vòng được điều trị bằng phẫu thuật THD tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương từ 1/6/2012-31/12/2013. Chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định của phẫu thuật THD 1.1. Đặc điểm: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở sau phẫu thuật, số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt là (6,2 ± 1,0), số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình là (3,6 ± 1,2).
24 1.2. Kỹ thuật: Phẫu thuật THD có 5 thì (Thì 1: Nong hậu môn, Thì 2: Đánh giá, xác định tổn thương, Thì 3: Xác định ĐM trĩ và khâu thắt, Thì 4: Khâu nâng cố định niên mạc, Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật). Khó khăn và tai biến không gặp ở Thì 1,2 và 5. Khó khăn, tai biến ở Thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu (6,9%), khó lấy kim (6,9%), gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật (1,6%), tụ máu dưới niêm mạc (3,4%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%). Khó khăn, tai biến ở Thì 4: Không rút được chỉ (2,3%), đứt chỉ (5,4%), lỏng chỉ (0,8%), tụ máu dưới niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%). ĐM trĩ thường gặp ở vị trí: 1, 3, 5, 7, 9 và 11 giờ. Thời gian phẫu thuật trung bình là (30,9 ± 7,5 phút). 1.3. Chỉ định: Phẫu thuật THD chỉ định cho trĩ độ 3 thể búi, độ 3 thể vòng, độ 4 thể búi, độ 4 thể vòng. 2. Kết quả và một số yếu tố liên quan 2.1. Kết quả gần: Đau ít (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong, thời gian nằm viện trung bình là (2,4 ± 1,5 ngày). 2.2. Kết quả xa: Chức năng cơ thắt OHM không bị ảnh hưởng, chức năng trực tràng được cải thiện, đại tiện khó (46%) trước mổ giảm xuống (30,6%) sau mổ, tỷ lệ tái phát (11,7%), có da thừa hậu môn sau mổ (17,1%), thời gian trở lại lao động bình thường (5,9 ± 0,9 ngày), điểm số đánh giá sự hài lòng (9,4 ± 1,0), không gặp mất tự chủ hay hẹp hậu môn. Kết quả chung: tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%). 2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả * Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc: Đau tăng sau mổ chiếm tỷ lệ cao ở những BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 6. Bí tiểu sau mổ chiếm tỷ lệ cao ở những BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 4. * Độ và thể trĩ: Tỷ lệ có da thừa hậu môn sau mổ ở trĩ độ 4, trĩ thể vòng cao hơn trĩ độ 3, trĩ thể búi. * Tuổi và giới: Không liên quan đến kết quả sau phẫu thuật.