›

Tóm tắt luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình đối với bệnh viện tuyến huyện

pdf 28 trang yendo 6090
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tóm tắt luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình đối với bệnh viện tuyến huyện", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftom_tat_luan_an_xay_dung_va_danh_gia_hieu_qua_mo_hinh_dao_ta.pdf

Nội dung text: Tóm tắt luận án Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình đối với bệnh viện tuyến huyện

  1. 1 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé y tÕ viÖn vÖ sinh dÞch tÔ trung −¬ng tr−¬ng quý d−¬ng x©y dùng vμ ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ m« h×nh ®μo t¹o chuyÓn giao kü thuËt cña bÖnh viÖn ®a khoa tØnh hoμ b×nh ®èi víi bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn Chuyªn ngμnh : Y tÕ c«ng céng M· sè : 62 72 03 01 TãM T¾T luËn ¸n tiÕn sÜ y TÕ C¤NG CéNG
  2. 2 hμ néi - 2011 C«ng tr×nh nμy ®−îc hoμn thμnh t¹i ViÖn vÖ sinh dÞch tÔ trung −¬ng H−íng dÉn khoa häc: 1) GS.TS. §Æng §øc Phó 2) PGS.TS. TrÞnh Hång S¬n Ph¶n biÖn 1: Ph¶n biÖn 2: Ph¶n biÖn 3: LuËn ¸n sÏ ®−îc b¶o vÖ tr−íc Héi ®ång chÊm LuËn ¸n cÊp ViÖn t¹i ViÖn VÖ sinh dÞch tÕ Trung −¬ng vμo håi giê ngμy th¸ng n¨m 2012 Cã thÓ t×m hiÓu LuËn ¸n t¹i: - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn ViÖn VÖ sinh dÞch tÔ trung −¬ng
  3. 3 BHYT : Bảo hiểm y tế BN : Bệnh nhân BS : Bác sĩ BV : Bệnh viên BVĐK : Bệnh viện Đa khoa CBYT : Cán bộ Y tế CĐT : Chỉ đạo tuyến CKI, CKII : Chuyên khoa I, chuyên khoa II CSSK : Chăm sóc sức khỏe ĐT : Đào tạo GB : Giường bệnh KCB : Khám, chữa bệnh NKQ : Nội khí quản PKĐK : Phòng khám đa khoa SK : Sức khoẻ SS : Sơ sinh TB : Trung bình TS : Tổng số TYT : Trạm y tế XN : Xét nghiệm
  4. 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những vấn đề cấp bách của ngành y tế Việt Nam hiện này là hệ thống khám chữa bệnh vẫn còn những khó khăn, bất cập như: Phân bố hệ thống bệnh viện chưa cân đối, đặc biệt là tuyến điều trị cuối cùng chủ yếu tập trung tại các thành phố lớn; Có sự chênh lệch về chất lượng khám chữa bệnh giữa tuyến trên và tuyến dưới; Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế nhất là tuyến cơ sở chưa đáp ứng được với nhu cầu của nhân dân Tình hình trên không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh, còn làm cho các bệnh viện tuyến trên luôn phải gánh chịu tình trạng quá tải bệnh nhân ở mức độ ngày càng căng thẳng hơn. Bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình có nhiệm vụ KCB cho nhân dân trong tỉnh, đối tượng đến KCB tại BV chủ yếu là đồng bào các dân tộc thiểu số, nghèo. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, BV lu«n trong t×nh tr¹ng qu¸ t¶i, c«ng suÊt sö dông gi−êng bÖnh cao (125-150%). T×nh trạng các BV tuyến huyện chuyển BN lên BVĐK tỉnh và BN vượt tuyến chiếm tỷ lệ cao. Một trong những nguyên nhân là trình độ chuyên môn của CBYT, khả năng đáp ứng nhu cầu KCB của các BV tuyến huyện còn nhiều hạn chế. Từ lý do trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh nội trú của hai bệnh viện đa khoa huyện Kim Bôi và Tân Lạc, tỉnh Hoà Bình (2006-2008). 2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả bước đầu mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của bệnh viện đa khoa tỉnh nhằm nâng cao năng lực khám chữa bệnh cho bệnh viện tuyến huyện. * Những đóng góp mới của luận án: Đã xác định được thực trạng nhu cầu KCB nội trú của nhân dân hai huyện Kim Bôi và Tân Lạc là cao, trong khi khă năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của BVĐK huyện còn nhiều hạn chế về năng lực chuyên môn. Để BV tuyến huyện đáp ứng được nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân trên địa bàn huyện. Điểm nổi bật của luận án là đã xây dựng và can thiệp mô hình BVĐK tỉnh đào tạo chuyển giao kỹ thuật nhằm nâng cao năng lực KCB cho BVĐK huyện tập trung vào một số lĩnh vực chăm sóc sơ sinh thiết yếu, ngoại chấn thương (mổ kết xương), ngoại sản (mổ đẻ, mổ các bệnh lý tử cung, buồng trứng), gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu. Hiệu quả sau can thiệp: Thời gian điều trị bình quân (ngày)/1BN giảm. Số lượt BN điều trị nội trú, số ca phẫu thuật, thủ thuật đều tăng rõ rệt; tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến giảm rõ rệt; năng lực chăm sóc sơ sinh, mổ kết xương, mổ đẻ, mổ các bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng đươc nâng cao. * Bố cục của luận án: Luận án gồm 149 trang (kết quả có 35 bảng, 2 biểu đồ, 1 hình). Luận án kết cấu thành 4 chương: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 38 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 trang; Chương 3 - Kết quả
  5. 5 nghiên cứu 39 trang; Chương 4 - Bàn luận 45 trang; Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang; Tài liệu tham khảo: 117 tài liệu (84 tiếng Việt, 33 tiếng Anh), trong đó có 76 tài liệu (65%) công bố từ 2005 trở lại đây. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của hệ thống BV Việt Nam. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của nó là chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh; dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. BV còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu xã hội học”. 1.1.1. Đặc điểm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của BV ở Việt Nam Hệ thống BV Việt Nam đã hình thành và phát triển được hơn 100 năm trong những điều kiện khác nhau về kinh tế, xã hội, chính trị và luôn có những đóng góp quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ và CSSK nhân dân. Tuy nhiên, hệ thống BV nước ta còn bộc lộ một số tồn tại cần khắc phục như phân bố giường bệnh chưa cân đối giữa các vùng; số giường bệnh bình quân tính trên 10.000 dân còn thấp, dẫn đến hiện tượng quá tải ở các BV. Hầu hết các BV đều có công suất sử dụng giường bệnh quá cao (103- 120%), trong đó BV tuyến Trung ương (>120%) và BV tuyến tỉnh và huyện là >110%. Ngày điều trị nội trú bình quân chung là 7-14 ngày. * Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện: Bệnh viện là cơ sở KCB có chức năng KCB và CSSK cho người bệnh. Nhiệm vụ: - Khám chữa bệnh là chức năng chính, dịch vụ KCB có thể chia thành nhiều loại khác nhau: chẩn đoán và điều trị, nội trú và ngoại trú, trong đó điều trị nội trú là chức năng thiết yếu nhất. - Đào tạo cán bộ: BV là cơ sở thực hành để đào tạo CBYT, đào tạo nhiều chuyên ngành như bác sỹ đa khoa và chuyên khoa, y tá, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên y học, BV tuyến trên có trách nhiệm đào tạo chuyển giao kỹ thuật cho Bv tuyến dưới thông qua hệ thống chỉ đạo tuyến. - Chỉ đạo tuyến - Hỗ trợ hệ thống y tế: Hệ thống các BV được tổ chức theo tuyến kỹ thuật. Tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật tuyến dưới. Ngoài ra, BV còn phải thực hiện nhiều nhiệm vụ quan trọng khác như: Nghiên cứu khoa học; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế; Quản lý kinh tế, 1.1.2. Phân tuyến kỹ thuật trong KCB Hệ thống bệnh viện (BV) Việt Nam được chia thành 3 tuyến: BV tuyến quận/huyện; BV tuyến tỉnh/thành phố; BV tuyến Trung ương. Phân tuyến kỹ thuật trong KCB nhằm mục tiêu định hướng đầu tư cơ sở hạ tầng và phát triển chuyên môn kỹ thuật và phân cấp điều trị nhằm tăng hiệu quả hoạt động của BV.
  6. 6 - Tuyến tỉnh/thành phố: Các cơ sở KCB cung cấp các dịch vụ KCB với các kỹ thuật chuyên khoa, chuyên ngành, đáp ứng hầu hết nhu cầu KCB của nhân dân trên địa bàn, tỉnh, thành phố. - Tuyến huyện/quận: Các cơ sở KCB cung cấp các dịch vụ KCB nội trú với các kỹ thuật cơ bản, giải quyết một số cấp cứu và bệnh tật thông thường từ tuyến cộng đồng chuyển đến hoặc từ các TYT cơ sở chuyển lên. 1.1.3. Thực trạng về cung cấp dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân * Tổ chức cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh: Các BV Nhà nước vẫn đóng vai trò chủ đạo trong cung ứng dịch vụ KCB nội trú. Tính TB có 24 giường bệnh/10.000 dân. Từ năm 2002, số giường bệnh/10.000 dân đã có xu hướng tăng lên. Số giường BV, năm 2010 đạt 20,5 giường/10.000 dân, cao hơn trung bình của các nước thu nhập thấp (12) và thu nhập trung bình (16), cao hơn In-đô-nê- xia (6), Phi-lip-pin (13), Ma-lai-xia (18), nhưng thấp hơn Thái Lan (22) và Trung Quốc (22). Các BV đã tăng khả năng cung ứng dịch vụ KCB. Trong năm 2009 toàn ngành đã thực hiện được hơn 2 triệu phẫu thuật (từ loại 3 trở lên), tăng 8% so với năm 2008. Tổng số kỹ thuật lâm sàng mới được thực hiện tại các BV đạt 3062 lượt (tăng 27,3%), tổng số kỹ thuật cận lâm sàng mới được triển khai đạt 2481 lượt (tăng 52,2%). * Khả năng tiếp cận và mức độ sử dụng dịch vụ KCB của người dân: Về tình hình nhập viện, giai đoạn 2002-2006, trung bình cứ 100 người dân có khoảng 9 lượt nhập BV công để KCB nội trú/năm. Trong 2 năm (2008, 2009), tỷ số này đã tăng lên 12 lượt/100 dân. Tỷ lệ này khá cao so với các nước trên thế giới như Mỹ (11,7), Ca-na-đa (7,8), Xin-ga-po (9,39), là những nước có dân số già hơn, có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn. Tỷ lệ nhập viện điều trị tại BV Nhà nước của người dân tộc thiểu số (53,5%) thấp hơn so với người Kinh (85,9%). 1.1.4. Những thách thức đối với BV trong cung cấp dịch vụ KCB - Số lượng nhân lực y tế cho lĩnh vực KCB còn thiếu so với định mức biên chế và nhu cầu thực tế. Định mức CBYT trong lĩnh vực KCB được tính theo Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV. Ph©n bè nh©n lùc y tÕ kh«ng ®Òu gi÷a c¸c vïng, miÒn, gi÷a n«ng th«n vμ thμnh thÞ, ®Æc biÖt lμ miÒn nói, vïng s©u, vïng xa thiÕu CBYT trÇm träng, kho¶ng c¸ch chÊt l−îng dÞch vô KCB gi÷a c¸c vïng miÒn cã sù kh¸c biÖt râ rÖt, Nguồn nhân lực y tế vốn không đủ về số lượng lại đang có sự dịch chuyển bất hợp lý theo 3 xu hướng từ vùng khó khăn sang vùng có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển hơn. Vì vậy thiếu nhân lực y tế là tình trạng phổ biến tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa. - Mô hình bệnh tật đang có nhiều thay đổi: Mô hình bệnh tật ở nước ta hiện nay đan xen giữa các bệnh lây nhiễm và không lây nhiễm. - Quá tải BV ngày càng trầm trọng: Hiện nay, số giường bệnh của nước ta mới đạt 17 giường bệnh/10.000 dân, thấp hơn nhiều một số nước trong khu vực. Việc 2-3 người bệnh chung một giường là tình trạng rất phổ biến ở nhiều BV tuyến tỉnh, nhất là tuyến Trung ương công suất giường bệnh lên tới 120-160%
  7. 7 1.2. Mô hình BV tham gia đào tạo chuyển giao kỹ thuật và cung cấp dịch vụ KCB cho cơ sở y tế tuyến dưới 1.2.1. Trên thế giới ë hÇu hÕt c¸c n−íc t− b¶n ph¸t triÓn, BV cung dÞch vô KCB néi tró th−êng lμ cña t− nh©n. C¸c BV th−êng c¹nh tranh víi nhau ®Ó thu hót BN nh»m thu håi vèn vμ sinh lêi cao. Do ®ã, viÖc c¸c BV t− nh©n lín cã uy tÝn tæ chøc ®μo t¹o chuyÓn giao kü thuËt cho c¸c BV tuyÕn d−íi (c¸c BV nhá) chØ diÔn ra theo ®¬n ®Æt hμng cã tÝnh chÊt hîp ®ång “mua, b¸n” chø kh«ng cã c¸c quy ®Þnh b¾t buéc nh− ë ViÖt Nam. Tuy nhiªn, c¸c BV t− nh©n l¹i th−êng hay cã c¸c ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o hç trî chuyªn m«n kü thuËt cho c¸c c¬ së y tÕ t¹i céng ®ång vμ trùc tiÕp tham gia c¸c ho¹t ®éng ch¨m sãc søc khoÎ céng ®ång 1.2.2. Mô hình bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng KCB ở Việt Nam §Ó kh¾c phôc t×nh tr¹ng qúa t¶i cho BV tuyÕn trªn, Bé Y tÕ ®· ban hμnh Q§ 1816/2008/Q§-BYT phª duyÖt ®Ò ¸n “Cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn tõ BV tuyÕn trªn vÒ hç trî c¸c BV tuyÕn d−íi nh»m n¨ng cao chÊt l−îng KCB” (gäi t¾t lμ ®Ò ¸n 1816), víi 3 môc tiªu: (1) N©ng cao chÊt l−îng KCB cña BV tuyÕn d−íi, ®Æc biÖt lμ miÒn nói, vïng s©u, vïng xa thiÕu CBYT; (2) Gi¶m t×nh tr¹ng qu¸ t¶i cho c¸c BV tuyÕn trªn, ®Æc biÖt lμ BV tuyÕn Trung −¬ng; (3) ChuyÓn giao c«ng nghÖ kü thuËt vμ §T t¹i chç nh»m n©ng cao tay nghÒ cho CBYT tuyÕn d−íi. ViÖc cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn tõ BV tuyÕn trªn ®Õn hç trî c¸c BV tuyÕn d−íi nh»m n©ng cao chÊt l−îng KCB cã ý nghÜa quan träng trong c«ng t¸c b¶o vÖ, ch¨m sãc, n©ng cao SK nh©n d©n, tiÕn tíi sù c«ng b»ng trong CSSK t¹i c¸c vïng, miÒn trong c¶ n−íc; ®ång thêi cã t¸c dông §T nguån c¸n bé t¹i chç cã tr×nh ®é chuyªn m«n ®¸p øng ®−îc nhu cÇu KCB cña nh©n d©n t¹i ®Þa ph−¬ng. KÕt qu¶ ®i lu©n phiªn trong néi bé c¸c tØnh/ thμnh phè: Cã 31/41 tØnh ®· cã kÕ ho¹ch triÓn khai lu©n phiªn c¸n bé hç trî tuyÕn huyÖn, 26/41 ®· cã kÕ ho¹ch cö c¸n bé xuèng hç trî TYT x·. §· cã 464 l−ît c¸n bé ®−îc cö xuèng hỗ trî 186 BV/PK§K huyÖn, 543 l−ît c¸n bé ®−îc cö xuèng hç trî 452 TYT x·. 1.2.3. Một số nghiên cứu việc thực hiện luân phiên cán bộ hỗ trợ tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng KCB Grobler và cộng sự nghiên cứu “Giải pháp nhằm tăng tỷ lệ CBYT làm việc ở nông thôn và vùng ít có dịch vụ y tế”, năm 1996 – 2007 cho thấy kết quả của việc cử cán bộ y tế về làm việc tại các vùng nông thôn. Henderson và Tulloch (1998-2007), nghiên cứu “Các chính sách nhằm khuyến khích và giữ chân CBYT ở các nước châu Á và Thái Bình Dương”. Lehmann và cộng sự “Các chính sách nhằm thu hút CBYT công tác ở nông thôn thuộc vùng xa tại các nước thu nhập thấp và trung bình” năm 1997 – 2007, cho thấy luân phiên cán bộ tại các nước đang phát triển là cần thiết. Lê Quang Cường, Vũ Thị Minh Hạnh và cộng sự (2009) thực hiện "Nghiên cứu 9 tháng triển khai thực hiện nhằm đề xuất các giải pháp hoàn thiện Đề án 1816", cho thấy việc thực hiện Đề án 1816, sự cần thiết phải có các giải pháp để nhằm đảm bảo sự bền vững và hiệu quả của Đề án.
  8. 8 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, chất liệu, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ BN vào điều trị nội trú có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại hai BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc từ năm 2006 – 2010 (tổng số 86.381 lượt BN). Nhóm CBYT trực tiếp tham gia và cung cấp dịch vụ đào tạo (ĐT) nâng cao năng lực KCB của BVĐK tỉnh Hoà Bình. Nhóm cán bộ lãnh đạo các BV, các khoa, phòng và cán bộ, nhân viên y tế được cử đi đào tạo, chuyển giao kỹ thuật của các BVĐK huyện. 2.1.2. Chất liệu nghiên cứu - Hồ sơ bệnh án của tất cả các BN chuyển tuyến, vượt tuyến từ BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hoà Bình từ năm 2006 – 2010. - Các báo cáo tổng hợp phân tích số liệu liên quan đến hoạt động KCB, hoạt động đào tạo, CĐT của phòng KHTH, Phòng CĐT và một số phòng, ban có liên quan của BVĐK tỉnh Hòa Bình trong các năm 2006-2010. - Các báo cáo về KCB nội trú và hoạt động chuyên môn hàng năm của hai BVĐK nghiên cứu trong 5 năm (2006 - 2010). 2.1.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Tại BVĐK tỉnh Hoà Bình và hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc tỉnh Hoà Bình. - Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu trong 5 năm. Trong đó: Nghiên cứu mô tả (01/2006–12/2008); Nghiên cứu can thiệp (01/2009–12/2010). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng với định tính, phân tích số liệu thứ cấp và nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau (không có nhóm chứng). 2.2.2. Nghiên cứu mô tả thùc tr¹ng nhu cÇu vμ kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô KCB néi tró cña BVĐK huyÖn - Chọn có chủ đích hai BVĐK tuyến huyện (BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc) với tiêu chí là có số lượt và tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến và có tỷ lệ BN chuyển tuyến có chẩn đoán khác biệt với BVĐK tỉnh Hoà Bình cao. - Các chỉ số chính mô tả thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của BVĐK huyện: Số lượt KCB TB/1000 dân/năm; Một số đặc điểm cá nhân (dân tộc, độ tuổi, điều kiện kinh tế, thẻ BHYT, ); Tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến, các bệnh có tỷ lệ chuyển tuyến cao, tỷ lệ BN có chẩn đoán khác biệt giữa tuyến trên và tuyến dưới; Tỷ lệ sử dụng giường; ngày điều trị TB; Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật theo quy định
  9. 9 2.2.3. Xây dựng mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật tại BVĐK tỉnh Hoà Bình nhằm nâng cao năng lực KCB cho BVĐK tuyến huyện. * Căn cứ để xây dựng mô hình: - Các vào văn bản pháp lý có liên quan như: Quy chế BV; Quyết định số 1816/QĐ-BYT của Bộ Y tế; Quyết định của Bộ Y tế Ban hành quy định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong KCB cho các BV; Thông tư của Bộ Y tế Quy định CBYT các cấp hàng năm phải tham gia các khoá ĐT liên tục - Căn cứ vào kết quả điều tra thực trạng về nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB của BVĐK 2 huyện nghiên cứu. Nhu cầu ĐT nâng cao năng lực KCB của BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc. Trình độ chuyên môn và kỹ năng thực hành các dịch vụ kỹ thuật KCB của cán bộ y tế hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc; Năng lực ĐT chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh Hoà Bình * Nội dung xây dựng mô hình: Hoàn thiện mạng lưới chỉ đạo tuyến để quản lý, điều hành và tổ chức triển khai các họt động ĐT. Xây dựng chu trình quản lý ĐT và các bước cụ thể của chu trình ĐT; Các nội dung và hoạt động ĐT chuyển giao kỹ thuật; Các chỉ số đánh giá hiệu quả của mô hình * Nội dung đào tạo chuyển giao kỹ thuật; Tập trung vào một số lĩnh vực như chăm sóc sơ sinh thiết yếu, mổ kết xương, mổ đẻ, mổ các bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng để nâng cao chất lượng cấp cứu và điều trị cho bệnh nhân KCB tại BVĐK huyện. Hoạt động can thiệp chủ yếu của mô hình là BVĐK tỉnh tổ chức các khoá đào tạo chuyển giao kỹ thuật chủ yếu tại BVĐK tỉnh và một phần tại BVĐK huyện. - Các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp: Đo lường lại các chỉ số đã điều tra thực trạng (trước can thiệp), so sánh trước- sau, một số chỉ số có tính chỉ số hiệu quả. Đánh giá bằng các kết quả theo dõi, đánh giá trong và sau đào tạo, kết hợp phỏng vấn, thảo luận nhóm với các đối tượng nghiên cứu 2.2.4. Đánh giá trong nghiên cứu * Đánh giá nhân lực chuyên môn của BV: So víi ®Þnh møc biÕn chÕ tuyÕn 1: C¬ së KCB ®a khoa ®¹t tiªu chuÈn h¹ng III quy ®Þnh trong Th«ng t− sè 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngμy 05/6/2007 cña liªn bé Bé Y tÕ-Bé Néi vô H−íng dÉn ®Þnh møc biªn chÕ sù nghiÖp trong c¸c c¬ së y tÕ Nhμ n−íc. * Đánh giá hoạt động chuyên môn của BVĐK huyện: Đánh giá các chỉ số như: Công suất sử dụng giường, thời gian điều trị bình quân (ngày), tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến, tỷ lệ BN có chẩn đoán khác biệt so với BV tuyến tỉnh Theo tài liệu “Quản lý bệnh viện” của Bộ Y tế xuất bản năm 2001. Đánh giá khả năng thực hiện một số kỹ thuật trong khám chữa bệnh của BVĐK huyện theo “QuyÕt ®Þnh sè 23/2005/Q§-BYT cña Bé Y tÕ vÒ viÖc Quy ®Þnh ph©n tuyÕn kü thuËt vμ danh môc kü thuËt. Đánh giá kết quả điều trị chung, kết quả điều trị mổ kết xương, mổ đẻ, mổ các bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng và kết quả cấp cứu, điều trị chăm sóc các bênh lý sơ sinh.
  10. 10 Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1. Thùc tr¹ng nhu cÇu vμ kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô KCB néi tró cña hai BV§K huyÖn Kim B«i vμ T©n L¹c tØnh Hoμ B×nh (2006-2008) 3.1.1. Thùc tr¹ng nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh néi tró t¹i hai BV§K huyÖn Bảng 3.1. Nhu cầu khám chữa bệnh nội trú của bệnh nhân tại hai BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc, tỉnh Hoà Bình trong 3 năm (2006-2008) Huyện Năm Chỉ số Kim Bôi Tân Lạc Dân số 109.958 74.549 2006 TS lượt BN KCB nội trú tại BVĐK huyện 7.124 6.359 Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm 6,5 8,2 Dân số 111.295 75.455 2007 TS lượt BN KCB nội trú tại BVĐK huyện 9.673 6.357 Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm 8,7 8,4 Dân số 112.647 76.372 2008 TS lượt BN KCB nội trú tại BVĐK huyện 10.777 8.859 Số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm 9,6 11,6 Số lượt số lượt BN KCB nội trú TB/100 dân/năm trong 3 năm (2006-2008) dao động trong khoảng từ 6,5 – 9,6 (Kim Bôi) và từ 8,2- 11,6 (Tân Lạc). * Mét sè ®Æc ®iÓm cña BN KCB néi tró t¹i hai BV: §a sè lμ d©n téc M−êng (86,42% ë Kim B«i vμ 78,40% ë T©n L¹c). §a sè ë nhãm tuæi lao ®éng, tõ 16-59 tuæi (61,0 - 66,90%). Trªn 50% BN cã thÎ BHYT. Trªn 70% BN thuéc diÖn nghÌo. B¶ng 3.6. BÖnh nh©n chuyÓn tuyÕn tõ hai bÖnh viÖn lªn BV§K tØnh Hoμ B×nh trong 3 n¨m (2006-2008) BV§K Kim B«i BV§K T©n L¹c ChØ sè 2006 2007 2008 TB 2006 2007 2008 TB Tæng sè l−ît BN 7.124 9.673 10.777 9.191 6.359 6.357 8.859 7.192 KCB néi tró Tæng sè l−ît BN 816 946 1369 1.044 232 371 572 392 chuyÓn tuyÕn Tû lÖ (%) l−ît BN 10,28 8,91 11,27 10,20 3,50 5,50 6,07 5,17 chuyÓn tuyÕn So s¸nh tû lÖ (%) Gi¶m 1,37% T¨ng T¨ng 2,0% T¨ng l−ît BN chuyÓn (p>0,05) 0,33% (p<0,001) 1,29% tuyÕn (n¨m sau víi T¨ng 2,36% /n¨m T¨ng 0,57% /n¨m n¨m tr−íc) (p<0,001) (p<0,05)
  11. 11 §èi víi BV§K Kim B«i : Tû lÖ l−ît BN chuyÓn tuyÕn lªn BV§K tØnh Hoμ B×nh n¨m 2007 (10,28%) so víi 2006 (8,91) gi¶m 1,37% (p>0,05) vμ n¨m 2008 (11,27%) so víi 2007 (8,91%) t¨ng 2,36% (p 0,05) (p>0,05) * Trong 12 mÆt bÖnh chuyÓn tuyÕn tõ hai BV§K huyÖn lªn BV§K tØnh, trong 3 n¨m (2006-2008): Ngo¹i khoa chiÕm tû lÖ cao nhÊt (21,02 - 25,79%); håi søc cÊp cøu (7,51 - 11,40%); bÖnh lý trÎ s¬ sinh (7,03 - 11,40%); bÖnh lý s¶n khoa (9,71 - 10,81%); bÖnh lý nhi (9,33 - 9,79%); bÖnh lý néi tæng hîp (11,27 – 7,91%); bÖnh lý vÒ m¾t (6,10 – 6,64%); c¸c bÖnh lý kh¸c d−íi 4%. * BÖnh nh©n chuyÓn tuyÕn cã chÈn ®o¸n kh¸c biÖt gi÷a hai BV víi BV§K tØnh Hoμ B×nh: BV§K Kim B«i cã 298/3131 l−ît BN (9,52%) cã chÈn ®o¸n kh¸c biÖt. BV§K T©n L¹c cã 103/1175 l−ît BN (8,77%) chÈn ®o¸n kh¸c biÖt. N¨m 2006 c¶ hai BV ®Òu cã tû lÖ chÈn ®o¸n kh¸c biÖt cao nhÊt lμ 19,53% vμ 12,07%. 3.1.2. Kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh cña hai BV§K huyÖn 3.1.2.1. Thùc tr¹ng vÒ nh©n lùc chuyªn m«n B¶ng 3.13. §Þnh møc biªn chÕ lμm viÖc theo giê hμnh chÝnh cña BV§K Kim B«i vμ T©n L¹c (n¨m 2007) Lμm viÖc theo Th«ng t− sè 08/2007/TTLT- BV§K huyÖn §¬n vÞ tÝnh giê hμnh chÝnh BYT-BNV Kim B«i ng−êi/gi−êng 0,54 1,10-1,20 T©n L¹c bÖnh 0,59 1,10-1,20
  12. 12 So víi ®Þnh møc biÕn chÕ tuyÕn 1: C¬ së KCB ®a khoa ®¹t tiªu chuÈn h¹ng III quy ®Þnh trong Th«ng t− sè 08/2007/TTLT-BYT-BNV cña liªn bé Bé Y tÕ-Bé Néi vô. C¶ 2 BV chØ ®¹t 50% ®Þnh møc quy ®Þnh. B¶ng 3.14. Tû lÖ c¬ cÊu bé phËn, chuyªn m«n cña 2 BV (n¨m 2007) BV§K BV§K Th«ng t− sè 08/2007 C¬ cÊu Kim B«i T©n L¹c /TTLT-BYT-BNV C¬ cÊu bé phËn L©m Sμng 64,80 75,00 60-65% CËn l©m sμng vμ D−îc 22,22 11,36 22-15% Qu¶n lý, hμnh chÝnh 12,98 13,64 18-20% C¬ cÊu chuyªn m«n B¸c sÜ/§iÒu d−ìng, hé sinh, y 1/2,25 1/3 1/3-1/3,5 sÜ, KTV. D−îc sÜ ®¹i häc/B¸c sÜ 0/13 1/3 1/8-1/15 §−îc sÜ ®¹i häc/DSTH 0/2 1/0,5 1/2-1/2,5 - BV§K Kim B«i cã c¬ cÊu ®¹t tû quy ®Þnh cña Th«ng t− 08; BV§K T©n L¹c cã c¬ cÊu cao ®èi víi l©m sμng vμ thÊp ®èi víi cËn l©m sμng, d−îc; C¬ cÊu qu¶n lý, hμnh chÝnh ë c¶ hai BV ®Òu thÊp so víi quy ®Þnh. Tû sè B¸c sÜ/®iÒu d−ìng, hé sinh, y sÜ, KTV cña BV§K T©n L¹c cã c¬ cÊu ®¹t tû sè 1/3 theo quy ®Þnh. Tû sè nμy ë BV§K Kim B«i lμ 1/2,25. C¸c chØ sè kh¸c ch−a ®¹t quy ®Þnh. 3.1.2.2. Ho¹t ®éng chuyªn m«n cña bÖnh viÖn B¶ng 3.15. Ho¹t ®éng chuyªn m«n cña hai bÖnh viÖn trong 3 n¨m (2006-2008) BV§K Kim B«i BV§K T©n L¹c ChØ sè 2006 2007 2008 X ± SD 2006 2007 2008 X ± SD Số giường bệnh 70 100 140 103±35 70 75 85 77±8 kế hoạch Công suất sử 144,2 134,3 106,9 124,6±19,3 151,4 143,6 159,2 151,4±7,8 dụng giường (%) Tổng số lượt BN 7124 9673 10777 9191±1874 6359 6357 8859 7192±1443 điều trị nội trú Tổng số ngày 36332 48365 53883 46193±8974 31795 38777 48724 39765±8508 điều trị nội trú Thời gian điều trị 5,1 5,0 5,0 5,03±0,06 6,0 6,1 5,5 5,9±0,3 bình quân (ngày) Tổng số xét 33572 36721 45243 38512±6038 45362 48974 52187 48841±3414 nghiệm Tổng số phẫu 436 512 587 512±76 597 624 679 633±42 thuật Tổng số ca thủ 243 291 285 273±26 219 265 287 257±35 thuật TS XN chẩn 2.871 3.248 3583 3234±356 3.056 3.219 3427 3.234±186 đoán hình ảnh
  13. 13 * KÕt qu¶ ®iÒu trÞ t¹i hai BV trong 3 năm (2006-2008): Tû lÖ ®iÒu trÞ khái ë hai BV lÇ trªn 80%; tỷ lệ tử vong là 0,07%. * Khả năng thực hiện các dịch vụ kỹ thuật lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản phân cho BV tuyến huyện. BVĐK Kim Bôi đã thực hiện được 212/289 (73,4%) dịch vụ; BVĐK Tân lạc đã thực hiện được 221/289 (76,5%) dịch vụ. C¶ hai BV ®Òu ®ñ c¸c dÞch vô kü thuËt cËn l©m sμng theo ph©n tuyÕn kü thuËt. * Kh¶ n¨ng ®¸p øng vÒ TTB l©m sμng, cËn l©m sμng phôc vô KCB cña hai BV huyÖn theo ph©n tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt: C¸c TTB c¬ b¶n cÊp cøu, ®iÒu trÞ néi, ngo¹i khoa v TTB cËn l©m sμng ë c¶ hai BV ®Òu ®ñ theo ph©n tuyÕn kü thuËt. Ngo¹i trõ c¸c TTB hç trî ch¨m sãc s¬ sinh thiÕt yÕu ë 2 BV ®Òu kh«ng cã. 3.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả bước đầu mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh nhằm nâng cao năng lực KCB cho BV tuyến huyện 3.2.1. X©y dùng m« h×nh đào tạo chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh nhằm nâng cao năng lực KCB cho BV tuyến huyện *Hon thiÖn m¹ng l−íi C§T ®Ó qu¶n lý, ®iÒu hμnh vμ tæ chøc triÓn khai c¸c ho¹t ®éng §T: Mạng lưới CĐT được thiết lập từ Sở Y tế đến các TYT xã. BVĐK tỉnh có Phòng CĐT và Chi nhánh CĐT; BVĐK huyện có Tiểu ban CĐT. * Xây dựng chu trình quản lý ĐT: Xây dựng chu trình ĐT với 14 bước cụ thể, mỗi bước có công cụ thu thập thông tin cụ thể và sát với thực tế. * Hoạt động đào tạo chuyển giao kỹ thuật: BVĐK tỉnh Hoà Bình đã mở các khoá/lớp ĐT cho BS, điều dưỡng, kỹ thuật viên y học của hai BV tập trung vào một số lĩnh vực như: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, mổ kết xương, mổ đẻ, mổ các bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng, hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức. 3.2.2. Đánh giá hiệu quả bước đầu của mô hình Bảng 3.20. Hoạt động chuyên môn của hai BV (trước - sau can thiệp) TB 3 năm TB 2 năm So sánh số lần (2006-2008) (2009-2010) (tăng, giảm) Chỉ số Kim Tân Kim Tân Kim Tân Lạc Bôi Lạc Bôi Lạc Bôi Số giường bệnh kế hoạch 103 77 135 93 Tăng Tăng Công suất sử dụng giường (%) 124,6 143,5 100,0 130,9 Giảm Giảm Tăng Tăng Tổng số lượt BN điều trị nội trú 9191 7192 10072 8544 1,1 1,19 Tăng Tăng Tổng số ngày điều trị nội trú 46193 39765 48832 44429 1,06 1,12 Thời gian điều trị bình quân Giảm 5,03 5,5 4,8 5,2 Giảm 0,3 (ngày) 0,23 Tăng Tăng Tổng số xét nghiệm 38512 48841 39.523 50472 1,03 1,03 Tăng Tăng Tổng số ca phẫu thuật 512 633 654 777 1,3 1,23 Tăng Tăng Tổng số ca thủ thuật 273 257 326 292 1,2 1,14 Tổng số XN chẩn đoán hình ảnh 3234 3234 6313 9246 Tăng 2,0 Tăng 2,86
  14. 14 Bảng 3.21. Bệnh nhân chuyển tuyến từ hai BV lên BVĐK tỉnh Hoà Bình TB 3 năm TB 2 năm So sánh số lần (2006-2008) (2009-2010) (tăng, giảm) Chỉ số Kim Tân Kim Tân Kim Tân Bôi (1) Lạc (2) Bôi (3) Lạc (4) Bôi Lạc Tổng số lượt BN điều trị nội trú 9.191 7.192 10.072 8.544 Tăng Tăng 1,10 1,19 Giảm Giảm Tổng số lượt BN chuyển tuyến 1.044 392 528 376 2,0 1,04 Tỷ lệ (%) lượt BN chuyển 10,2 5,17 5,24 4,40 Giảm Giảm tuyến 1,95 1,18 So sánh tỷ lệ (%) lượt BN Giảm Giảm chuyển tuyến 4,96% 0,77% Tổng số lượt BN chuyển tuyến từ 2 BV lên BVĐK tỉnh Hoà Bình giảm 2,0 lần và 1,04 lần. Tỷ lệ BN chuyển tuyến của 2 BV giảm 4,96% (p1-3<0,001; CSHQ=48,63%) và 0,77% (p(2-4)<0,01; CSHQ=14,89%). Bảng 3.22. Tỷ lệ một số bệnh lý chuyển tuyến từ BVĐK Kim Bôi lên BVĐK tỉnh Hoà Bình (trước - sau can thiệp) TB 3 năm TB 2 năm P Bệnh lý lâm (2006-2008) (2009-2010) (CSHQ Mức giảm sàng Chuyển Chuyển BN BN %) tuyến tuyến Hồi sức cấp 255 78 279 58 <0,001 1,3 lần cứu (%) (100,0) (30,59) (100,0) (20,79) (32,05) Sản 918 101 1007 78 <0,01 1,3 lần (%) (100,0) (11,00) (100,0) (7,75) (29,54) Nhi 3098 97 3395 72 <0,001 1,3 lần (%) (100,00 (3,13) (100,0) (2,12) (32,26) Sơ sinh 73 73 80 14 <0,001 5,2 lần (%) (100,0) (100,0) (100,0) (17,50) (82,50) - Hồi sức cấp cứu giảm 1,3 lần (p<0,001; CSHQ=32,05%); Thai sản giảm 1,3 lần (p<0,01; CSHQ=29,54%); Nhi giảm 1,3 lần (p<0,001; CSHQ=32,26%); Sơ sinh giảm 5,2 lần (p<0,001; CSHQ=82,50%). Bảng 3.23. Tỷ lệ một số bệnh lý chuyển tuyến từ BVĐK Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hoà Bình (trước - sau can thiệp) TB 3 năm TB 2 năm P Bệnh lý lâm (2006-2008) (2009-2010) Mức (CSHQ sàng Chuyển Chuyển giảm BN BN %) tuyến tuyến Hồi sức cấp 200 45 236 29 <0,001 1,6 lần cứu (%) (100,0) (22,5) (100,0) (12,29) (45,38) Sản 216 42 257 29 <0,001 1,4 lần (%) (100,0) (19,4) (100,0) (11,28) (41,86) Nhi 2163 38 2569 32 <0,01 1,2 lần (%) (100,00 (1,76) (100,0) (1,25) (28,98) Sơ sinh 45 45 53 7 <0,001 6,4 lần (%) (100,0) (100,0) (100,0) (13,20) (86,80)
  15. 15 - Tỷ lệ chuyển tuyến TB của 2 năm (2009-2010) so với TB 3 năm (2006- 2008): Hồi sức cấp cứu giảm 1,6 lần (p<0,001; CSHQ=45,38%); Thai sản giảm 1,4 lần (p<0,001; CSHQ=41,86%); Nhi giảm 1,2 lần (p<0,01; CSHQ=28,98%); Sơ sinh giảm 6,4 lần (p<0,001; CSHQ=86,80%). * Bệnh nhân vượt tuyến từ hai BV lên BVĐK tỉnh Hoà Bình : Sau can thiệp: Tổng số lượt BN vượt tuyến từ BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hoà Bình trung bình của 2 năm (2009-2010) giảm so với trung bình của 3 năm (2006-2008) là 1,6 lần và 1,3 lần. Tỷ lệ BN vượt tuyến của BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc giảm 2,01% (p1-3<0,001; CSHQ=39,64%) và 1,58% (p(2-4)<0,001; CSHQ=32,38%). Bảng 3.25. ChÈn ®o¸n kh¸c biÖt cña hai BVvíi BV§K tØnh Hoμ B×nh (trước - sau can thiệp) TB 3 năm TB 2 năm Mức giảm (2006-2008) (2009-2010) Chỉ số Kim Tân Kim Tân Kim Tân Bôi (1) Lạc (2) Bôi (3) Lạc (4) Bôi Lạc Tổng số lượt BN chuyển tuyến 1.044 392 528 376 Tổng số lượt BN có chẩn đoán 3,55 2,15 298 103 84 39 khác biệt lần lần Tỷ lệ (%) lượt BN có chẩn đoán 28,54 26,28 16,03 10,37 1,78 2,53 khác biệt lần lần So sánh tỷ lệ (%) lượt BN có Giảm Giảm chẩn đoán khác biệt 12,51% 15,91% Sau CT: Tỷ lệ BN có chẩn đoán khác biệt giữa Kim Bôi và Tân Lạc với BVĐK tỉnh giảm 12,51% (CSHQ=43,83%) và 15,91% (CSHQ=60,54%). B¶ng 3.26. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ vμ tö vong t¹i 2 bÖnh viÖn (tr−íc  sau can thiÖp) BV§K Kim B«i BV§K T©n L¹c Tr−íc Tr−íc Sau CT Sau CT KÕt qu¶ ®iÒu trÞ CT CT (2009- p (2009- p (2006- (2006- 2010) 2010) 2008) 2008) Tæng sè BN ®iÒu trÞ néi 27.574 20.145 21.575 17.087 tró (%) (100) (100) (100) (100) Khái 22.263 17.602 17.702 15.171 (%) (82,0) (87,38) <0,05 (82,0) (88,78) <0,05 §ì 1.922 1.352 2.520 1067 (%) (6,98) (6,71) (11,7) (6,25) <0,01 ChuyÓn BV§K tØnh 3.131 1.057 1.175 752 (%) (11,35) (5,25) <0,01 (5,40) (4,40) <0,05 NÆng thªm 238 123 162 91 (%) (0,86) (0,61) <0,05 (0,75) (0,53) <0,05 Tö vong 20 11 16 6 (%) (0,07) (0,05) <0,05 (0,07) (0,04) <0,05 Tỷ lệ BN điều trị khỏi: BVĐK Kim Bôi, từ 82,0% trước CT đã tăng lên 87,38% sau CT tăng (p<0,05). BVĐK Tân Lạc, từ 82,0% (trước CT) đã tăng lên 88,78% (sau CT), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  16. 16 * KÕt qu¶ ®iÒu trÞ mét sè bÖnh lý cô thÓ t¹i hai BV (tr−íc  sau can thiÖp) : B¶ng 3.28. KÕt qu¶ phÉu thuËt ngo¹i chÊn th−¬ng cña hai bÖnh viÖn BV§K Kim B«i BV§K T©n L¹c Tr−íc Tr−íc Sau CT Sau CT KÕt qu¶ phÉu thuËt CT CT (2009- p (2009- p (2006- (2006- 2010) 2010) 2008) 2008) BN ChÊn th−¬ng gÉy x−¬ng chi 185 137 257 168 trªn vμ chi d−íi cã chØ ®Þnh mæ kÕt (100) (100) (100) (100) x−¬ng (%) - Mæ kÕt x−¬ng (®ãng ®inh, nÑp vÝt) 0 123 0 157 (%) (89,78) - (93,45) - + Khái 123 157 (%) (100,0) - (100,0) - + BiÕn chøng 0 0 + Tö vong 0 0 - ChuyÓn BV§K tØnh 185 14 257 11 (100) (10,22) 0,05 (99,34) (100) >0,05 + BiÕn chøng 7 0 4 0 (%) (1,22) - (0,66) - + Tö vong 0 0 0 0 - ChuyÓn BV§K tØnh 182 0 217 0 (%) (24,14) - (26,30) - 2. BN cã c¸c bÖnh lý ngo¹i khoa 568 387 861 568 vÒ tö cung, buång trøng (%) (100) (100) (100) (100) - Mæ ®Ó c¾t bá khèi u 154 387 268,87 273 568 215,36 (%) (27,11) (100,0) 0,05 (99,27) (100,0) >0,05 +BiÕn chøng 1 0 2 0 (%) (0,65) - (0,73) - + Tö vong 0 0 0 0 - ChuyÓn BV§K tØnh 414 0 588 0 (%) (72,89) - (68.29) - - VÒ mæ ®Î: Tr−íc can thiÖp, t¹i hai BV chØ mæ ®Ó ®−îc 73,70 – 75,86% c¸c tr−êng hîp cã chØ ®Þnh, tû lÖ khái ®¹t tõ 98,78 – 99,34%, tû lÖ biÕn chøng tõ
  17. 17 0,66 – 1,22%. Sau can thiÖp, c¶ hai BV ®· mæ ®Î ®−îc 100% c¸c tr−êng hîp cã chØ ®Þnh vμ tû lÖ khái lμ 100%, kh«ng cã biÕn chøng, CSHQ ®¹t tõ 31,82 – 35,68%, p<0,05. - VÒ mæ c¾t u nang buång trøng, u x¬ tö cung: Tr−íc can thiÖp, t¹i hai BV chØ mæ ®−îc 27,11 – 31,71% c¸c tr−êng hîp cã chØ ®Þnh, tû lÖ khái ®¹t tõ 99,27 – 99,35%, tû lÖ biÕn chøng tõ 0,65 – 0,73%. Sau can thiÖp, c¶ hai BV ®· mæ ®Î ®−îc 100% c¸c tr−êng hîp cã chØ ®Þnh vμ tû lÖ khái lμ 100%, kh«ng cã biÕn chøng, CSHQ ®¹t tõ 215,36 – 268,87%, p<0,05. B¶ng 3.32. Kü n¨ng thùc hμnh mét sè dÞch vô kü thuËt ch¨m sãc s¬ sinh cña cña b¸c sÜ, ®iÒu d−ìng (tr−íc - sau ®μo t¹o) Kh¶ n¨ng thùc hiÖn ®¹t møc Møc ®é Kü n¨ng thùc hμnh Tr−íc §T (n=23) Sau §T (n=23) thay ®æi AB C AB C Kü thuËt hót ®êm d·i s¬ sinh 0 9 14 23 0 0 Tèt h¬n (%) (39,1) (60,9) (100) Kü thuËt hót dÞch néi khÝ qu¶n 0 7 16 21 2 0 Tèt h¬n (%) (30,4) (69,6) (91,3) (8,7) Kü thuËt cho bÖnh nhi thë m¸y CPAP 0 0 23 22 1 0 Míi, tèt (%) (100) (95,7) (4,3) Kü thuËt chiÕu ®Ìn trong ®iÒu trÞ 0 6 17 23 0 0 Míi, tèt vμng da s¬ sinh (%) (26,1) (73,9) (100) Kü thuËt lÊy m¸u mao m¹ch trÎ s¬ 0 0 23 20 3 0 Míi, tèt sinh (%) (100) (87,0) (13,0) Kü thuËt tiªm tÜnh m¹ch trÎ s¬ sinh 0 2 21 20 3 0 Míi, tèt (%) (8,7) (91,3) (87,0) (13,0) Kü thuËt tiªm b¾p cho trÎ s¬ sinh 0 11 12 23 0 0 Tèt h¬n (%) (47,8) (52,2) (100) Quy tr×nh KT ®Æt th«ng tÜnh m¹ch 0 3 20 20 3 0 Míi, tèt rèn (%) (13,0) (87,0) (87,0) (13,0) Kü thuËt cho trÎ s¬ sinh ¨n b»ng èng 0 2 21 21 2 0 Míi, tèt th«ng (%) (8,7) (91,3) (91,3) (8,7) Quy tr×nh KT ch¨m sãc m¾t, da, rèn 0 12 11 23 0 0 Míi, tèt cho trÎ s¬ sinh (%) (52,2) (47,8) (100) Kü thuËt sö dông lång Êp trÎ s¬ sinh 0 5 18 23 0 0 Míi, t«t (%) (21,7) (78,3) (100) - Thêi ®iÓm tr−íc ®μo t¹o, kh¶ n¨ng thùc hiÖn ®¹t møc A lμ 0/23 (0%), ®¹t møc B tõ 0 – 52,2%, møc C tõ 47,8 - 100%. - Sau ®μo t¹o, ®¹t møc A tõ 87,0 – 100%, møc B tõ 0 – 13,0% vμ møc C lμ 0%. Nh− vËy, møc A tõ 0% t¨ng lªn 87 - 100%, møc B gi¶m xuèng 13,0 - 0% vμ møc C tõ gi¶m xuèng 0%.
  18. 18 B¶ng 3.33. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ mét sè bÖnh lý s¬ sinh cña BV§K Kim B«i (tr−íc - sau can thiÖp) N¨m N¨m (2006 – 2008) (2009 – 2010) BÖnh lý TS bÖnh ChuyÓn TS bÖnh §iÒu trÞ ChuyÓn P2-5 lý BV§K lý khái BV§K (1) tØnh (2) (3) (4) tØnh (5) S¬ sinh non th¸ng 139 139 58 41 17 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (70,70 (29,3) <0,01 Vμng da do t¨ng 35 35 16 11 5 Bilirubin (%) (100,0) (100,0) (100,0) (68,8) (31,2) <0,01 Ng¹t sau ®Î 28 28 12 10 2 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (83,3) (16,7) <0,01 Viªm phæi 18 18 8 4 4 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (50,0) (50,0) <0,05 Céng: 220 220 94 66 28 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (70,2) (29,8) <0,01 B¶ng 3.34. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ mét sè bÖnh lý s¬ sinh cña BV§K T©n L¹c (tr−íc - sau can thiÖp) N¨m N¨m (2006 – 2008) (2009 – 2010) BÖnh lý TS bÖnh ChuyÓn TS bÖnh §iÒu trÞ ChuyÓn P2-5 lý BV§K lý khái BV§K (1) tØnh (2) (3) (4) tØnh (5) S¬ sinh non th¸ng 82 82 39 32 7 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (82,0) (18,0) <0,01 Vμng da do t¨ng 23 23 14 10 4 Bilirubin (%) (100,0) (100,0) (100,0) (71,4) (28,6) <0,01 Ng¹t sau ®Î 18 18 9 8 1 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (88,9) (11,1) <0,01 Viªm phæi 11 11 5 3 2 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (60,0) (40,0) <0,01 Céng: 134 134 67 53 14 (%) (100,0) (100,0) (100,0) (79,0) (21,0) <0,01 Qua b¶ng 3.33 vμ 3.34 thÊy: - §èi víi BV§K Kim B«i: Tr−íc can thiÖp (2006-2008), thu dung 220 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh−: yÕu do non th¸ng, vμng da do t¨ng bilirubin, ng¹t sau ®Î chØ cÊp cøu s¬ bé sau ®ã chuyÓn toμn bé (100%) lªn BV§K tØnh. Sau can thiÖp (2009-2010), thu dung 94 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− trªn, ®· ®iÒu trÞ khái 66 trÎ (70,2%), sè trÎ chuyÓn lªn BV§K tØnh lμ 28 (29,8%). Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 tû lÖ chuyÓn tuyÕn cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01). - §èi víi BV§K T©n L¹c: Tr−íc can thiÖp (2006-2008), thu dung 134 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− ë BV§K Kim B«i vμ chØ cÊp cøu s¬ bé sau ®ã chuyÓn toμn bé (100%) lªn BV§K tØnh. Sau can thiÖp (2009-2010), thu dung 67 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− trªn, ®· ®iÒu trÞ khái 53 trÎ (79%), sè trÎ chuyÓn
  19. 19 lªn BV§K tØnh lμ 14 (21%). Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 tû lÖ chuyÓn tuyÕn cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01). B¶ng 3.35. §¸nh gi¸ quy chÕ vμ kü n¨ng ch¨m sãc s¬ sinh thiÕt yÕu t¹i hai bÖnh viÖn (tr−íc  sau can thiÖp) BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc Tiêu chí Trước ĐTSau ĐTTrước ĐT Sau ĐT Quy chế chuyển Chưa được Tốt Chưa được Tốt tuyến Số lượng sơ sinh Ít/ không có Tung bình 10 - Ít/ không có Tung bình 8 vào điều trị 12 bệnh nhi sơ - 10 bệnh sinh/tháng nhi sơ sinh/tháng Mặt bệnh điều trị Viêm da, Suy hô hấp, Viêm da, Suy hô hấp, nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng viêm phổi, rốn vàng da, non rốn vàng da, non tháng tháng Chất lượng điều trị Chưa được Khá Chưa được Khá (sử dụng phác đồ chuẩn) Số lượng chuyển Nhiều (tất cả) Ít Nhiều (tất cả) Ít tuyến Quy chế phòng sinh Chưa được Tốt Chưa được Tốt Dụng cụ, thuốc Chưa đầy đủ Đầy đủ, tốt Chưa đầy đủ Đầy đủ, tốt Cung cấp dịch vụ Chưa tốt Tốt Chưa tốt Tốt Kỹ năng hồi sức sơ Có (chưa tốt) Khá Có (chưa tốt) Khá sinh ngạt trong phòng đẻ Cấp cứu suy hô hấp Chưa làm Khá Chưa làm Khá sơ sinh thở CPAP Sử dụng lồng ấp Chưa làm Tốt Chưa làm Tốt Chăm sóc điều trị Chưa làm Tốt Chưa làm Tốt vàng da tăng bilirubin tự do Ghi chép bệnh án sơ Chưa được Tốt Chưa được Tốt sinh Tài liệu chăm sóc Không có Có Không có Có thiết yếu sơ sinh Về thực hiện quy chế và kỹ năng chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Ở cả hai BV trước can thiệp gần như là chưa có, chưa thực hiện hoặc có làm cũng chưa tốt, do đó, không có bệnh nhân sơ sinh và điều trị tại BVĐK huyện. Sau can thiệp, việc thực hiện quy chế và kỹ năng chăm sóc sơ sinh thiết yếu được thực hiện khá, tốt và đầy đủ, vì thế mà hàng tháng có trên dưới 10 bệnh nhân sơ sinh vào BVĐK huyện cấp cứu, điều trị. Hộp 4: Kết quả Thảo luận nhóm bác sĩ và điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng BVĐK huyện Kim Bôi: «Trước đây, khi gặp các trường hợp cấp cứu sơ sinh như: trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, xuất huyết não, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn rốn,
  20. 20 nhiễm khuẩn mắt, viêm phổi, vàng da, sặc sữa, cả bác sĩ và điều dưỡng đều lúng túng lo sợ, thậm chí khi được cử đi hộ tống các trường hợp bệnh cấp cứu nặng lên BVĐK tỉnh cũng lo ngại và thiếu tự tin trên đường vận chuyển Việc tiên theo dõi tiên lượng bệnh nhất là các trường hợp bệnh nhi và bệnh lý sơ sinh nặng của các bác sĩ và điều dưỡng cũng rất khó khăn và căng thẳng, hay khi cần thực hiện một số kỹ thuật cấp cứu sơ sinh như: thủ thuật tiêm truyền tĩnh mạch ngoại biên (đặt cathette tĩnh mạch rốn, lấy máu động mạch lấy máu gót chân và đặt nội khí quản đặt sonde dạ dày ). Sau khi các kíp chuyên môn (bác sĩ, KTV, điều dưỡng) được đi đào tạo chuyển giao kỹ thuật từ BVĐK tỉnh Hoà Bình trở về hầu hết các trường hợp bệnh lý trên đều được xử trí cấp cứu, điều trị tốt tại BV chúng tôi. Hộp 5: Kết quả thảo luận nhóm cán bộ lãnh đạo BVĐK huyện Tân Lạc: «Trước đây, khi chưa được BVĐK tỉnh đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn, các kỹ thuật như: y sĩ gây mê hồi sức không đặt được nội khí quản, không biết gây tê tuỷ sống Sau khi được đào tạo, y sĩ gây mê hồi sức làm thành thạo kỹ thuật đặt nội, gây tê tuỷ sống ». «Trước đây, BV phải chuyển toàn bộ cấp cứu sơ sinh lên trên BVĐK tỉnh Hoà Bình (khoảng gần 50 cháu/năm) và còn chuyển các cháu đi với tư thế sai quy cách. Sau khi kíp bác sĩ và điều dưỡng được đi đào tạo chăm sóc sơ sinh tại BVĐK tỉnh Hoà Bình về đã giữ lại và cấp cứu thành công gần như toàn bộ cấp cứu sơ sinh, chỉ chuyển các cháu có cân nặng từ 1,3 kg trở xuống, từ 1,5 kg trở lên giữ lại điều trị và kết quả rất tốt không có tử vong ». Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Về thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc (2006 – 2008) 4.1.1. Thùc tr¹ng nhu cÇu KCB néi tró t¹i hai BV§K Kim Béi vμ T©n L¹c Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: BVĐK Kim Bôi, tổng số lượt BN điều trị nội trú năm 2007 so với 2006 tăng 35,8%; năm 2008 so với 2007 tăng 11,4%. BVĐK Tân Lạc, tổng số lượt BN điều trị nội trú năm 2008 so vói 2006 và 2007 tăng 39,3%. Báo cáo của Bộ Y tế cho thấy tổng số lượt BN điều trị nội trú của 614 BV tuyến huyện năm 2008 so với 2006 tăng 36,8%. * Về số lượt BN điều trị nội trú tại BVĐK huyện so với dân số: Kết quả của chúng tôi thấy, số lượt BN điều trị nội trú trung bình/100 dân/năm, trong 3 năm (2006-2008) có xu hướng tăng dần, từ 6,5%; 8,7%; 9,6% ở BVĐK Kim Bôi và từ 8,2%; 8,4%; 11,6% ở BVĐK Tân Lạc. Báo cáo của Bộ Y tế cho thấy: Tình hình nhập viện điều trị nội trú của người dân (2002-2006), TB 9 lượt nhập BV công lập/100 dân (9%) để điều trị nội trú/năm. Trong 2 năm (2008, 2009), tỷ lệ này đã tăng lên 12%. Tỷ lệ này khá cao so với các nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển như Mỹ (11,7%), Ca-na- đa (7,8%), Xin-ga-po (9,39%).
  21. 21 Nghiên cứu của Đại học Y Thái Nguyên cho thấy, số lượt BN điều trị nội trú trung bình/100 dân/năm (tại BV huyện trong năm 2005) đối với tỉnh Bắc Kạn là 6,7%, tỉnh Lai Châu 7,8%, tỉnh Sơn La 5,7 %. * Về một số đặc điểm của BN KCB nội trú tại hai BV huyện nghiên cứu thấy: Đa sè lμ ng−êi d©n téc M−êng (78,4-86,42%), Trong độ tuæi lao ®éng (61,0-66,90%), nhãm tuæi trÎ em (tõ 15 tuæi trë xuèng) chiÕm 30,7-34,5%; Cã thÎ BHYT (54,14-57,02%; Thuéc diÖn nghÌo (73,2-75%). Tại thời điểm nghiên cứu, huyện Kim Bôi có gần 100% và huyện Tân Lạc có 25% dân số đang được hưởng lợi từ Quyết định 139 của Thủ tướng Chính phủ về KCB cho người nghèo, làm cho người nghèo có điều kiện thuận lợi hơn để tiếp cận với dịch vụ KCB nội trú ở BVĐK huyện. Nghiên cứu của Đại học Y Thái Nguyên về ‘‘Đánh giá việc thực hiện chính sách KCB cho người nghèo ở miền núi phía Bắc’’ năm 2007 cho thấy: Tỷ lệ lượt BN KCB nội trú tại BVĐK huyện của các tỉnh Sơn La, Lai Châu, Lào Cai, Hà Giang, Bắc Kạn, Yên Bái trung bình là 43,7% (năm 2003) lên 53,7% (năm 2005), trong đó chỉ có khoảng 20% BN là người nghèo. - Tû lÖ l−ît BN chuyÓn tuyÕn tõ BV§K Kim B«i v T©n l¹c lªn BV§K tØnh Hoμ B×nh cã xu h−íng t¨ng lªn theo thêi gian, n¨m 2007 so víi n¨m 2006 t¨ng 1,58% vμ 2,0% (p<0,01), n¨m 2008 so víi 2007 t¨ng 3,25% vμ 0,57% (p<0,05). - Tû lÖ l−ît BN v−ît tuyÕn tõ BV§K Kim B«i vμ T©n L¹c lªn BV§K tØnh Hoμ B×nh TB trong 3 n¨m (2006-2008) lμ 5,07% vμ 4,88% vμ cã xu h−íng n¨m sau cao h¬n n¨m tr−íc. Nghiên cứu cña Đào Văn Dũng cho biết, tình trạng bỏ tuyến hoặc vượt tuyến cao, trung bình từ 10-20%, chỉ có khoảng 80% người bệnh đi khám đúng tuyến, Đây là một trong những nguyên nhân gây quá tải cho các BV tuyến trên (BVĐK tỉnh và các BV tuyến Trung ương). Như vây, tỷ lệ BN chuyển tuyến, vượt tuyến từ BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hoà Bình cũng tương tự như tình hình chung của cả nước. Một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng BN chuyển tuyến và vượt tuyến cao và có xu hướng tăng là do nhu cầu CSSK, KCB của người dân ngày càng cao; khả năng tiếp cận của người dân đến BV tuyến trên được cải thiện, mức viện phí giữa các tuyến khác nhau không nhiều, chất lượng dịch vụ y tế tuyến dưới chưa được người dân tin tưởng. - Trong 3 n¨m (2006-2008), BV§K huyÖn Kim B«i vμ T©n L¹c cã 298/3131 (9,52%) vμ 103/1175 (8,77%) l−ît BN chuyÓn tuyÕn cã chÈn ®o¸n kh¸c biÖt víi BV§K tØnh Hoμ B×nh. Nõu tÝnh theo thêi gian thÊy, tû lÖ BN chuyÓn tuyÕn ë c¶ hai BV§K huyÖn cã chÈn ®o¸n kh¸c biÖt víi BV§K tØnh cã xu h−íng gi¶m nh÷ng vÉn chiÕm tû lÖ cao. ChÈn ®o¸n kh¸c biÖt trªn cïng mét BN thÓ hiÖn tr×nh ®é chuyªn m«n vÒ chÈn ®o¸n vμ ®iÖu trÞ cña thÇy thuèc tuyÕn trªn vμ tuyÕn d−íi, ®ång thêi cßn cã thÓ béc lé sù ch−a thèng nhÊt vÒ mét sè quan niÖm, tr−êng ph¸i vÒ bÖnh lý l©m sμng gi÷a c¸c thÇy thuèc víi nhau. Tuy nhiªn, ë ViÖt Nam c¸c quy tr×nh chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ ®èi víi tõng bÖnh lý l©m sμng ®· ®−îc Bé Y tÕ quy ®Þnh kh¸ thèng nhÊt vμ râ rμng. Do ®ã, nÕu tû lÖ chÈn ®o¸n kh¸c biÖt gi÷a c¸c tuyÕn víi nhau cao,
  22. 22 tr−íc hÕt cÇn xem xÐt l¹i tr×nh ®é chuyªn m«n, n¨ng lùc chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ cña tuyÕn d−íi vμ gi÷a hai tuyÕn. 4.1.2. VÒ kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh néi tró cña hai BV§K huyÖn Kim B«i vμ T©n L¹c *Thùc tr¹ng vÒ sè l−îng vμ tr×nh ®é chuyªn m«n cña nguån nh©n lùc BV: - BÖnh viÖn ®a khoa huyÖn Kim B«i: n¨m 2007 cã 54 CBCNV, trong ®ã: BS nhiÒu nhÊt (1 BSCK I néi chung, 12 BS ®a khoa vμ 15 y sÜ), KTV Y, 9, §DTH 4, NHSTH 2, DSTH 2, d−îc t¸ 1, l−¬ng y 1 vμ c¸c thμnh phÇn kh¸c 7. BV§K huyÖn T©n L¹c: n¨m 2007 cã 44 CBCNV, trong ®ã: BS, Y sÜ ®a khoa, §DTH nhiÒu nhÊt (1 BSCK I néi, 5 BS ®a khoa, 16 y sÜ vμ 12 §DTH), DS§H 2, NHSTH 2, KTV Y 2, l−¬ng y 1 vμ c¸c thμnh phÇn kh¸c 8. KÕt qu¶ trªn cho thÊy, sè l−îng vμ tr×nh ®é chuyªn m«n cña hai BV, so víi ®Þnh møc biÕn chÕ c¬ së KCB ®a khoa ®¹t tiªu chuÈn h¹ng III quy ®Þnh trong Th«ng t− sè 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngμy 05/6/2007 cña liªn bé Bé Y tÕ-Bé Néi vô H−íng dÉn ®Þnh møc biªn chÕ sù nghiÖp trong c¸c c¬ së y tÕ Nhμ n−íc [30] cho thÊy, c¶ 2 BV chØ ®¹t 50% ®Þnh møc quy ®Þnh. * Thùc tr¹ng vÒ ho¹t ®éng chuyªn m«n cña 2 BV§K Kim B«i vμ T©n L¹c - Công suất sử dụng giường bệnh trung bình trong 3 năm (2006-2008) là 124,6% (BVĐK Kim Bôi) và 143,5% (BVĐK Tân Lạc). Thời gian điều trị trung bình cho một BN là 5,03 ngày (BVĐK Kim Bôi) và 5,5 ngày (BVĐK Tân Lạc). Tổng số xét nghiệm, phẫu thuật, thủ thuật và XN chẩn đoán hình ảnh, năm sau tăng hơn năm trước. - Một chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú bình quân trên 10.000 dân (không tính giường lưu tại TYT xã/phường). Từ năm 2002, số giường bệnh trên 10.000 dân đã có xu hướng tăng lên, từ 16 giường/10.000 dân năm 2002 lên 20 giường/10.000 dân năm 2008. Đến năm 2010, số giường bệnh viện đạt 20,5 giường/10.000 dân, cao hơn trung bình của các nước thu nhập thấp (12) và thu nhập trung bình (16), cao hơn In-đô-nê-xia (6), Phi-lip-pin (13), Ma-lai-xia (18), nhưng thấp hơn so với Thái Lan (22) và Trung Quốc (22). - Về chỉ số xét nghiệm, phẫu thuật, thủ thuật và XN chẩn đoán hình ảnh tại BV: Tại hai BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc trong 3 năm (2006-2008), tất cả các chỉ số này đều thể hiện năm sau tăng hơn năm trước thể hiện nhu cầu sử dụng KCB tại BV của người dân có xu hướng tăng rất rõ, điều này cũng phù hợp với số liệu chung của các BV trong cả nước. - Về kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vμ tö vong t¹i BV§K Kim B«i v T©n L¹c trong 3 n¨m (2006-2008): Tû lÖ ®iÒu trÞ khái: Nhãm trÎ em < 6 tuæi vμ nhãm trÎ em tõ 6-15 tuæi ®¹t tû lÖ cao nhÊt (85%); Nhãm tõ 16-59 tuæi (80% v82%); Nhãm tõ 60 tuæi trë lªn (58,04% v 55,04%). VÒ tö vong, chØ cã ë 2 nhãm, tõ 60 tuæi trë lªn vμ nhãm trÎ em < 6 tuæi (0,4% và 0,58%). Kết quả điều trị và tử vong phản ánh chất lượng dịch vụ KCB của BV ở khía cạnh tỷ lệ điều trị khỏi, đỡ, nặng lên, chuyển viện và tử vong trong điều trị. Tuy nhiên, còn nhiều tiêu chí khác như chăm sóc người bệnh toàn diện, chế độ dinh dưỡng tiết chế,
  23. 23 * VÒ kh¶ n¨ng cung cÊp mét sè dÞch vô kü thuËt KCB cña BV§K huyÖn Kim B«i vμ T©n L¹c Theo QuyÕt ®Þnh sè 23/2005/Q§-BYT ngμy 30/8/2005 cña Bé Y tÕ vÒ viÖc Quy ®Þnh ph©n tuyÕn kü thuËt vμ danh môc kü thuËt cho c¸c tuyÕn ®iÒu trÞ. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy kh¶ n¨ng cung cÊp mét sè dÞch vô kü thuËt KCB cßn h¹n chÕ nh−: Kü thuËt håi søc cÊp cøu vμ chèng ®éc: thùc hiÖn ®−îc 61,29 – 64,50% kü thuËt quy ®Þnh; G©y mª håi søc (67,44%); Ngo¹i khoa (77,6 - 84,50%); Phô s¶n (84,3%); Nhi khoa (60,4 - 62,5%). 4.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả bước đầu mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh nhằm nâng cao năng lực KCB cho BV tuyến huyện Tại Việt Nam, vấn đề quá tải BN tại các BV tỉnh/thành phố và nhất là tuyến BV Trung ương đang là vấn đề nóng trong nhiều năm qua, trở thành tâm điểm chú ý của toàn xã hội và cũng gây không ít phiền hà, bức xúc cho người bệnh và người nhà BN mỗi khi sử dụng dịch vụ KCB của BV. §Ó kh¾c phôc t×nh tr¹ng qúa t¶i BN cho BV tuyÕn tØnh/thμnh phè vμ tuyÕn Trung −¬ng, ngμy 26/5/2008 Bé tr−ëng Bé Y tÕ ®· ban hμnh QuyÕt ®Þnh sè 1816/2008/Q§-BYT phª duyÖt ®Ò ¸n “Cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn tõ bÖnh viÖn tuyÕn trªn vÒ hç trî c¸c bÖnh viÖn tuyÕn d−íi nh»m n¨ng cao chÊt l−îng kh¸m, ch÷a bÖnh” (gäi t¾t lμ §Ò ¸n 1816), víi 3 môc tiªu: (1)- N©ng cao chÊt l−îng KCB cña BV tuyÕn d−íi, ®Æc biÖt lμ miÒn nói, vïng s©u, vïng xa thiÕu c¸n bé y tÕ; (2)- Gi¶m t×nh tr¹ng qu¸ t¶i cho c¸c BV tuyÕn trªn, ®Æc biÖt lμ BV tuyÕn Trung −¬ng vμ (3)- ChuyÓn giao c«ng nghÖ kü thuËt vμ ®μo t¹o t¹i chç nh»m n©ng cao tay nghÒ cho c¸n bé y tÕ tuyÕn d−íi. ViÖc cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn tõ BV tuyÕn trªn ®Õn hç trî c¸c BV tuyÕn d−íi nh»m n©ng cao chÊt l−îng KCB cã ý nghÜa quan träng trong c«ng t¸c b¶o vÖ, ch¨m sãc vμ n©ng cao søc kháe nh©n d©n, tiÕn tíi sù c«ng b»ng trong c«ng t¸c CSSK nh©n d©n t¹i c¸c vïng, miÒn trong c¶ n−íc; ®ång thêi cã t¸c dông ®μo t¹o nguån c¸n bé t¹i chç cã tr×nh ®é chuyªn m«n ®¸p øng ®−îc nhu cÇu KCB cña nh©n d©n t¹i ®Þa ph−¬ng. §©y lμ lμ mét chñ tr−¬ng rÊt ®óng ®¾n vμ kÞp thêi cña Bé Y tÕ trong t×nh h×nh hiÖn nay. Chóng t«i nhËn thÊy r»ng viÖc cö c¸n bé chuyªn m«n lu«n phiªn tõ BV tuyÕn Trung −¬ng vÒ hç trî cho BV tuyÕn tØnh/thμnh phè lμ rÊt phï hîp, tuy nhiªn, nÕu ¸p dông ph−¬ng thøc nμy ®Ó cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn tõ BV§K tØnh xuèng hç trî cho c¸c BV§K huyÖn th× rÊt khã kh¨n cho viÖc triÓn khai ®ång lo¹t, v× trong mét tØnh cã rÊt nhiÒu BV huyÖn cïng trong t×nh tr¹ng gièng nhau vÒ t×nh tr¹ng thiÕu nh©n lùc, yÕu vÒ lùc chuyªn m«n vμ h¹n chÕ vÒ chÊt l−îng KCB Tõ t×nh h×nh thùc tÕ cña BV§K tØnh Hoμ B×nh, víi biªn chÕ ®éi ngò c¸n bé chuyªn m«n h¹n chÕ, tr×nh ®é vμ n¨ng lùc chuyªn m«n ch−a ®ång ®Òu, nÕu trong cïng mét thêi gian cö c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn xuèng tÊt c¶ 11 BV§K huyÖn ®Ó hç trî chuyªn m«n (®μo t¹o t¹i chç theo kiÓu cÇm tay chØ viÖc) th× sÏ kh«ng ®ñ c¸n bé vμ h¬n n÷a c¸c ho¹t ®éng chuyªn m«n cña BV tØnh sÏ bÞ ®×nh trÖ vμ thËm chÝ kh«ng cßn c¸n bé ë nhμ ®Ó tiÕp nhËn chuyÓn giao kü thuËt tõ c¸n bé chuyªn m«n lu©n phiªn cña c¸c BV Trung −¬ng. ChÝnh v× vËy, chóng t«i ®Ò xuÊt m« h×nh BV§K tØnh tiÕn hμnh tæ chøc më c¸c líp, kho¸ §T chuyÓn giao kü thuËt cho c¸n bé chuyªn m«n cña BV§K huyÖn ngay t¹i BV§K tØnh Hoμ B×nh.
  24. 24 4.2.1. VÒ x©y dùng m« h×nh đào tạo chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh nhằm nâng cao năng lực KCB cho bệnh viện tuyến huyện 4.2.1.1. Hon thiÖn m¹ng l−íi chØ ®¹o tuyÕn Một trong những nhiệm vụ chính của chỉ đạo tuyến (CĐT) là hoạt động ĐT cho tuyến dưới. Trước khi triển khai các hoạt động nghiên cứu của đề tài, phòng KHTH của BVĐK tỉnh Hoà Bình phụ trách công tác chuyển tuyến và ĐT. Được sự đồng ý của Sở Y tế Hoà Bình, mạng lưới CĐT của ngành y tế tỉnh Hoà Bình đã được thành lập. Mạng lưới CĐT bao gồm tất cả các tuyến, từ Sở Y tế đến các TYT xã. Hệ thống của mạng lưới CĐT gồm: (1) Phòng CĐT và (2) Chi nhánh CĐT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình; (3) Tiểu ban CĐT tại các BVĐK huyện. Phòng CĐT của BVĐK tỉnh Hoà Bình quản lý tất cả các khoá ĐT của BV thực hiện theo trình tự các bước trong chu trình quản lý ĐT. 4.2.1.2. Về xây dựng chu trình quản lý đào tạo Chu trình quản lý ĐT trong mô hình của chúng tôi được xây dựng dựa trên nguyên lý quản lý chung “Khảo sát - Lập kế hoạch - Thực hiện - Đánh giá”. Chu trình quản lý đào tạo được xây dựng 14 bước cụ thể 4.2.2. Về kết quả hoạt động đào tạo nâng cao năng lực KCB cho BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc Biện pháp can thiệp chủ yếu của mô hình là BVĐK tỉnh tổ chức các khoá đào tạo chuyển giao kỹ thuật cho CBYT của hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc theo nhu cầu đào nâng cao năng lực KCB của mỗi BVĐK huyện. Qua kết quả hoạt động can thiệp về đào tạo chuyển giao kỹ thuật của mô hình cho thấy có hai hình thức tổ chức ĐT: Hình thức thứ nhất là tổ chức ĐT chuyển giao kỹ thuật cho BVĐK huyện tại BVĐK tỉnh Hoà Bình có nhiều điều kiện thuậ lợi hơn: tạiBVĐK tỉnh có mặt bệnh phong phú, luôn sẵn có, điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật phục vụ cho ĐT khá đầy đủ, hiện đại, đồng bộ, ổn định, học viên có điều kiện thực hành kỹ năng hàng ngày tại các khoa lâm sàng, ngoài giờ lên lớp và trong giờ hành chính học viện được thực hành làm việc tại các khoa lâm sàng, ngoài giờ hành chính học viên tham gia tham gia trực chuyên môn tại các khoa lâm sàng có cơ hội được học hỏi trao đổi với tất cả các cán bộ, nhân viên của khoa. Hình thức thứ 2 là cử cán bộ chuyên môn của BVĐK tỉnh luân phiên về hỗ trợ cho các BVĐK huyện nhằm nâng cao chất lượng KCB. 4.2.3. Về đánh giá hiệu quả bước đầu của mô hình Sau can thiệp, bước đầu một số chỉ số về hoạt động chuyên môn của BVĐK huyện đã được cải thiện theo chiều hướng tốt hơn và tích cực hơn, cụ thể: - Thời gian điều trị bình quân (ngày)/1BN giảm từ 0,23 đến 0,3 ngày, các chỉ số khác như tổng số ngày điều trị nội trú, tổng số xét nghiệm, tổng số ca phẫu thuật, thủ thuật, tổng số xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đều tăng từ 1,03 lần (thấp nhất) đến 2,86 lần (cao nhất). - Về BN chuyển tuyến: Trung bình trong 2 năm (2009-2010), tổng số lượt BN chuyển tuyến từ 2 BVĐK huyện lên BVĐK tỉnh Hoà Bình giảm 2,0 đến 1,04 lần. Tỷ lệ BN chuyển tuyến của BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc giảm 4,96%. Kết quả của chúng tôi tương đương với báo cáo kết quả của BVĐK tỉnh Hà Nam,
  25. 25 trong 2 n¨m (2008 vμ 2009) BV ®· cö 19 l−ît b¸c sÜ xuèng hç trî vμ chuyÓn giao kü thuËt cho 6 BV tuyÕn huyÖn với phương thức “cÇm tay chØ viÖc” vμ trùc tiÕp kh¸m, ®iÒu trÞ, phÉu thuËt BN, kÕt qu¶ lμ tû lÖ BN chuyÓn tuyÕn trung b×nh cña 6 BV tuyÕn huyÖn gi¶m 4%. - Về BN vượt tuyến: Tổng số lượt BN vượt tuyến từ BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc lên BVĐK tỉnh Hoà Bình trung bình của 2 năm (2009-2010) giảm so với trung bình của 3 năm (2006-2008) là 1,6 lần và 1,3 lần. Nhìn chung, BN vượt tuyến do nhiều lý do khách quan và chủ quan như: Tình hình dịch bệnh, tinh thần thái độ phục vụ, trình độ chuyên môn và khả năng cung cấp dịch vụ của BV để đáp ứng nhu cầu của người dân, trần bảo hiểm y tế, công tác tuyên truyền định hướng, v.v song, chúng tôi cho rằng trình độ chuyên môn của CBYT và khả năng cung cấp dịch vụ KCB của BV là yếu tố cơ bản và rất quan trọng. - Về chẩn đoán khác biệt giữa hai BVĐK huyện với BVĐK tỉnh Hoà Bình: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tổng số lượt BN có chẩn đoán khác biệt giữa BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc với BVĐK tỉnh Hoà Bình trung bình của 2 năm (2009-2010) giảm so với trung bình của 3 năm (2006-2008) là 3,55 lần và 2,15 lần. Tỷ lệ BN có chẩn đoán khác biệt giữa BVĐK Kim Bôi và Tân Lạc với BVĐK tỉnh giảm 12,51% (p1-3<0,001; CSHQ=43,83%) và 15,91% (p(2-4)<0,001; CSHQ=60,54%). Trong báo cáo về thực trạng y tế Việt Nam năm 2007 của Bộ Y tế cho thấy: về chất lượng chuyên mô của BV, trong năm 2001, chỉ có 64% BN chuyển tuyến từ BV tỉnh hoặc BV huyện lên BV tuyến Trung ương và chỉ có 51% BN chuyển tuyến từ BV huyện lên BV tỉnh được chẩn đoán chính xác từ tuyến dưới. - Lĩnh vực chăm sóc sơ sinh được cải thiện rõ rệt nhất: + §èi víi BV§K Kim B«i: Tr−íc can thiÖp (2006-2008), thu dung 220 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh−: yÕu do non th¸ng, vμng da do t¨ng bilirubin, ng¹t sau ®Î chØ cÊp cøu s¬ bé sau ®ã chuyÓn toμn bé (100%) lªn BV§K tØnh. Sau can thiÖp (2009-2010), thu dung 94 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− trªn, ®· ®iÒu trÞ khái 66 trÎ (70,2%), sè trÎ chuyÓn lªn BV§K tØnh lμ 28 (29,8%). Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 tû lÖ chuyÓn tuyÕn cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01). + §èi víi BV§K T©n L¹c: Tr−íc can thiÖp (2006-2008), thu dung 134 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− ë BV§K Kim B«i vμ chØ cÊp cøu s¬ bé sau ®ã chuyÓn toμn bé (100%) lªn BV§K tØnh. Sau can thiÖp (2009-2010), thu dung 67 trÎ s¬ sinh m¾c c¸c bÖnh lý nh− trªn, ®· ®iÒu trÞ khái 53 trÎ (79%), sè trÎ chuyÓn lªn BV§K tØnh lμ 14 (21%). Sù kh¸c biÖt gi÷a 2 tû lÖ chuyÓn tuyÕn cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01). - C¸c lĩnh vực kh¸c nh− mæ kÕt x−¬ng, mæ ®Î, mæ c¸c bÖnh lý ngo¹i khoa tö cung, buång trøng, gây mê hồi sức, håi søc cÊp cøu ở hai BV đã được cải thiện râ rệt cả về số lượng v chất lượng chẩn đoán, điều trị. Kết quả phỏng vấn một số cán bộ chuyên làm công tác quản lý và trực tiếp tham gia ĐT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình: “ Trước đây, các hoạt động CĐT được diễn ra thụ động. Các hoạt động đó chỉ được tổ chức khi có yêu cầu như yêu cầu đào tạo của BVĐK huyện hay khi tuyến Trung ương chỉ định thực hiện. Nhưng bây giờ, chúng tôi chủ động hơn vì chúng tôi biết những ưu tiên, những nhu cầu
  26. 26 ĐT của BVĐK huyện. Do tôi chịu trách nhiệm về quản lý đào tạo nên tôi có thể sử dụng những kỹ năng quản lý mà tôi học được từ hoạt động CĐT vào khoa thần kinh- ung bướu. Thực tế, từ khi tôi chịu trách nhiệm là một trưởng khoa thì các kỹ năng quản lý này rất hữu ích với tôi.” (Một BS Trưởng khoa). KÕt luËn 1. Thùc tr¹ng nhu cÇu vμ kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô KCB néi tró cña hai BVĐK huyÖn Kim Bôi vμ T©n L¹c tØnh Hoμ B×nh (2006-2008) - Số lượt KCB nội trú TB/100 dân/năm, trong 3 năm có xu hướng tăng dần, từ 6,5%; 8,7%; 9,6% ở Kim Bôi và từ 8,2%; 8,4%; 11,6% ở Tân Lạc. Trên 78% BN là d©n téc M−êng, trªn 60% trong ®é tuæi lao ®éng, trªn 50% cã thÎ BHYTv trªn 70% l ng−¬× nghÌo. Tû lÖ l−ît BNchuyÓn tuyÕn TB 5,17-10,2%, v−ît tuyÕn 4,88 - 5,07%. C¸c bÖnh cã tû lÖ chuyÓn tuyÕn cao: Ngo¹i khoa (21,02- 25,79%), håi søc cÊp cøu (7,51-11,40%), s¬ sinh (7,03-11,40%), thai s¶n (9,71- 10,81%), nhi (9,33-9,79%). Tû lÖ BN cã chÈn ®o¸n kh¸c biÖt víi BV tØnh (8,77– 9,52%). - C¶ 2 BV chØ ®¹t 50% ®Þnh møc biªn chÕ nh©n lùc chuyªn m«n y, d−îc so víi quy ®Þnh. Công suất sử dụng giường bệnh TB 124,6-143,5%/năm; Thời gian điều trị TB 5,03 - 5,5 ngày. Tỷ lệ điều trị khỏi TB đạt trên 80%. - Khả năng cung ứng các DVKT lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản: Tổng số có 289 DVKT lâm sàng cơ bản phân cho BV tuyến huyện. Trong đó BVĐK Kim Bôi thực hiện được 212/289 (73,4%); Tân Lạc 221/289 (76,5%) dịch vụ. C¬ b¶n ë c¶ hai BV ®Òu ®ñ c¸c DVKT cËn l©m sμng theo ph©n tuyÕn kü thuËt. - C¸c TTB c¬ b¶n cÊp cøu, ®iÒu trÞ néi, ngo¹i khoa ë c¶ hai BV ®Òu ®ñ theo ph©n tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt. Ngo¹i trõ c¸c TTB hç trî ch¨m sãc s¬ sinh thiÕt yÕu ë c¶ hai BV ®Òu kh«ng cã, hoÆc cã nh−ng kh«ng ®ång bé, kh«ng sö dông. 2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả bước đầu mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật khám chữa bệnh cho bệnh viện tuyến huyện. - Mô hình đào tạo chuyển giao kỹ thuật cho hai BV tuyến huyện (Kim Bôi và Tân Lạc) lấy việc xây dựng hoàn chỉnh mạng lưới chỉ đạo tuyến để tổ chức triển khai các hoạt động ĐT tại BVĐK tỉnh. Đã xây dựng được chu trình quản lý ĐT gồm 14 bước cơ bản. Các hoạt động ĐT chuyển giao kỹ thuật chủ yếu tập trung vào các lĩnh vực: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (trọng tâm), mổ kết xương, mổ đẻ, mổ các bệnh lý ngoại khoa tử cung, buồng trứng, gây mê hồi sức và hồi sức cấp cứu. - Hiệu quả bước đầu của mô hình: Thời gian điều trị bình quân (ngày)/1BN giảm 0,23 – 0,30 ngày. Tổng số lượt BN điều trị nội trú, tổng số ngày điều trị nội trú, tổng số XN, tổng số ca phẫu thuật, thủ thuật đều tăng từ 1,03 - 2,86 lần. Tỷ lệ chuyển tuyến giảm từ 0,77-4,96%. Tỷ lệ BN vượt tuyến giảm 1,58-2,01%. Tỷ lệ BN có chẩn đoán khác biệt với BVĐK tỉnh giảm 12,51-15,91%. Tỷ lệ BN điều trị khỏi tăng từ 82% lên trên 87% (p<0,05). Trước can thiệp cả hai BV đều không có khả năng mổ kết xương, sau can thiệp đã mổ kết xương được 89,78 – 93,45%
  27. 27 các trường hợp có chỉ định; Ngoại sản: trước đây chỉ thực hiện được các trường hợp mổ đẻ lần đầu và mổ cấp cứu u nang buồng trứng xoắn đến nay đã thực hiện được tất cả các trường hợp có chỉ định mổ đẻ, mổ cắt được tử cung toàn phần an toàn, không có biến chứng, tử vong. Kỹ năng thực hành chăm sóc sơ sinh của học viện sau ĐT đạt yêu cầu từ mức khá trở lên; trước ĐT cả hai bệnh viện không có khả năng triển khai dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sơ sinh thiết yếu, sau ĐT đã giữ lại BV huyện điều trị khỏi trên 70% các bệnh lý sơ sinh thông thường. Các ý kiến thảo luận nhóm của lãnh đạo hai BV đều cho rằng mô hình ĐT chuyển giao kỹ thuật của BVĐK tỉnh nhằm nâng cao năng lực KCB cho BVĐK huyện là phù hợp và mang lại hiệu quả thiết thực. KIẾN NGHỊ 1. Cần tiếp tục duy trì mô hình ĐT chuyển giao kỹ thuật nhằm nâng cao năng lực KCB cho hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc và mở rộng thêm sang các lĩnh vực chuyên môn, chuyên khoa khác với thời gian thực hiện mô hình dài hơn (từ 4-5 năm), để có cơ sở đánh giá hiệu quả, tác động của mô hình, từ đó rút kinh nghiệm để có thể nhân rộng mô hình ra tất cả các BV huyện của tỉnh Hoà Bình . 2. Song với việc BVĐK tỉnh tổ chức ĐT chuyển giao kỹ thuật cho các BVĐK huyện. Các BVĐK huyện cần chủ động tuyển thêm CBYT (bác sĩ, điều dưỡng) cho đủ biên chế và có kế hoạch cử CBYT đi ĐT sau đại học tại các trường y hoặc tại các BV chuyên khoa tuyến Trung ương để nâng cao năng lực KCB cho BV đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân. 3. Cần có những điều tra cơ bản đối với tất cả các BV huyện, sau đó tổ chức hội thảo khoa học để xác định nhu cầu thật chính xác các lĩnh vực chuyên môn mà người dân đang có nhu cầu KCB cao, trong khi BV tuyến huyện chưa đáp ứng được để có lộ trình và giải pháp ĐT chuyển giao kỹ thuật cho BV tuyến huyện một cách phù hợp và hiệu quả hơn 4. Cần quan tâm đầu tư thêm các nguồn lực, nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật cho BVĐK tỉnh và các BVĐK huyện để có đủ năng lực KCB theo phân tuyến kỹ thuật, đáp ứng được nhu cầu của nhân dân trong tỉnh.
  28. 28 DANH MôC C¤NG TR×NH NGHI£N CøU CñA T¸C GI¶ §· C¤NG Bè Cã LI£N QUAN §ÕN LUËN ¸N 1. Tr−¬ng Quý D−¬ng, §Æng §øc Phó (2011), “Thùc tr¹ng nhu cÇu vμ kh¶ n¨ng cung cÊp dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh néi tró cña bÖnh viÖn ®a khoa huyÖn Kim B«i vμ T©n L¹c tØnh Hoμ B×nh (2006-2008)”, T¹p chÝ Y häc ViÖt Nam, 388: 12 (2), tr 1-6. 2. Tr−¬ng Quý D−¬ng, §Æng §øc Phó (2011), “B−íc ®Çu ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ m« h×nh bÖnh viÖn ®a khoa tØnh Hoμ B×nh h−íng vÒ céng ®ång th«ng qua ho¹t ®éng ®μo t¹o n©ng cao n¨ng lùc kh¸m ch÷a bÖnh cho bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn”, T¹p chÝ Y häc dù phßng, TËp XXI Sè 8 (126), tr 90-94.