Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Việt Đức

127 trang yendo 5360

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Việt Đức", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_danh_gia_ket_qua_phau_thuat_noi_soi_dieu_tri_ung_th.doc

Nội dung text: Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Việt Đức

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NGUYỄN VĂN THƯỞNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC  NGUYỄN VĂN THƯỞNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: CK 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS: Trần Bình Giang 2. PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn
HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bản thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan các kết quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan này. Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thưởng
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới: Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này. PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn. GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện
Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này. Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi, những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này. BS. Nguyễn Văn Thưởng
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BMI Body Mass Index BN Bệnh nhân CHT Chụp cộng hưởng từ (MRI) CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) DD, TBDD Dạ dày, toàn bộ dạ dày GPB Giải phẫu bệnh HA Huyết áp HMV Hẹp môn vị IARC International Agency for Research Cancer JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ) MBH Mô bệnh học PET Positron emission tomography
PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên SANS Siêu âm nội soi SD Standard Deviation SE Standard Error of Mean STTT Sinh thiết tức thì TB Trung bình TBTM Tai biến trong mổ TNM Tumer node metasstasi UICC Union for International Cancer Control (Liên đoàn quốctế chống ung thư) UT Ung thư UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTDD Ung thư dạ dày WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày 3 1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière 3 1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản 5 1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 7 1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 7 1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch 12 1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 13 1.3.1. Phân loại đại thể 13 1.3.2. Phân loại vi thể 14 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 15 1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 19 1.4.1. Chẩn đoán UTDD 19 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 20 1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày 21 1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất 22 1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị 23 1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch 23 1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam 23 1.5.1. Trên thế giới 23 1.5.2. Tại Việt Nam 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3. Các nội dung nghiên cứu 28 2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu 35 2.3. Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1. Giới 36 3.1.2. Tuổi 36 3.1.3. Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ 37 3.1.4. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân 37 3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38 3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 39 3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 41 3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật 41 3.2.2. Kết quả phẫu thuật 43 3.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 47 3.3.1. Giải phẫu bệnh 47 3.3.2. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 51 3.4. Kết quả điều trị 52 3.4.1. Kết quả gần 52 3.4.2. Kết quả xa sau mổ 55 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62
4.1.1. Tuổi và giới 62 4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 63 4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ 64 4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ 65 4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 67 4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật 67 4.2.2. Kết quả phẫu thuật 68 4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 72 4.3.1. Giải phẫu bệnh 72 4.3.2. Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu 74 4.3.3. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 78 4.4. Kết quả điều trị 79 4.4.1. Kết quả gần 79 4.4.2. Kết quả xa sau mổ 81 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 13 Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 14 Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD 15 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 16 Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 16 Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 37 Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38 Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh 39 Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD 40 Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi 40 Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ 41 Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 41 Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi 42 Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng 42 Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ 43 Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars 43 Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở 44 Bảng 3.13: Tai biến trong mổ 44 Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng 45 Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI 45 Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày 46 Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng 46 Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày 47 Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày 48 Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày 49 Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS: 50 Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt 50 Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt 50
Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch. 51 Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 52 Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ 52 Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y .53 Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu 54 Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ 54 Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp 55 Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu 69 Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ 73 Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại) 76 Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 78
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả 4 Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 6 Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 7 Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 8 Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 8 Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 9 Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 9 Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 10 Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng 11 Hình 1.10: Lấy các hạch sau tá tràng 11 Hình 1.11: Lấy hạch nhóm 14 và 15 11 Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng 12 Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u 17 Hình 1.14: Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS 22 Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày 22
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân 37 Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ toàn bộ 56 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh 57 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u 58 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm sau mổ theo độ xâm lấn khối u 59 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch 60 Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao. Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh. Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm 2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22] Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều
2 trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị thực tế ra sao? Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuật viên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốt được loại hình phẫu thuật này. Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tính khả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến tháng 6/2014.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25]. Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày. Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm 1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27]. 1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1) Chuỗi vị trái: Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi, người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị
4 trái [30]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong UTDD vùng hang môn vị. Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30] Chuỗi gan: Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM gan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy. Chuỗi lách: Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải. Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang tính định khu [23]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo Hiệp hội
5 nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30]. 1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28]. Năm 1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản – JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó, JGCA đã chia các nhóm hạch chi tiết hơn như sau [29]: Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn. Nhóm 5: Các hạch trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
6 Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng: Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn. Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung. Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2). Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]
7 1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lần lượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4), [23], [24], [25], [30] Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày - Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kề phía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này nằm dọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy đi cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.3). Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30]. - Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo bờ cong nhỏ và môn vị. Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạc nối nhỏ. Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trên môn vị. Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy của ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ được lấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4).
8 Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30] - Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộ mạc nối lớn (MNL). Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) và các hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại chia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5). Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30]. - Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dưới môn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên hướng vào bờ cong lớn dạ dày (h́nh 1.6).
9 Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30]. Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày: - Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dưới liềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếp cận với dạ dày. Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từ gốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng. Nhóm 9 là nhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM gan chung và ĐM lách (hình 1.7). Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30] - Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả các hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới. Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạ dày toàn bộ.
10 - Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát cạnh đuôi tụy. Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb. Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất phát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.8). Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30] Nạo vét hạch chặng xa dạ dày Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa (metastasis) theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC). - Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan-dạ dày. Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở phần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ở phía bên phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng là nhóm 12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9).
11 Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30] (Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p) - Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có nhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dưới. Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làm thủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10). - Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo ruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phía bên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồi tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên. Hình 1.10: Hình 1.11: Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13) Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]
12 Nhóm hạch 15 tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại tràng giữa. Phẫu tích dọc theo TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo tràng trên, tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là sẽ nạo vét được. Vét hạch nhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang kết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 1.11). - Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, hai bên phải và trái được giới hạn bởi rốn thận tương ứng. Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi như đã có di căn xa (hình 1.12). Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16) (Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [30] 1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch - Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây. Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy các nhóm hạch từ 1- 6. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này. - Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày).
13 - Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạ dày. Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này nữa. Vì người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo vét hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không được chứng minh. - Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa. 1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 1.3.1. Phân loại đại thể Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.1). Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25] Típ 0 U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ tip 0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên trên n/m tip 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m xung quanh tip 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung quanh tip 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù bao phủ tip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có xước nông Típ III Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày Típ IV Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng, lòng hẹp Típ V Không xếp loại
14 Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:Típ 0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước 3cm, giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Típ I - Típ V: Là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch. 1.3.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25] Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các típ MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau. Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 Mã số Mã số Típ mô học Típ mô học bệnh bệnh Tân sản nội biểu mô- u tuyến 8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3 Carcinôma 8140/3 Carcinoma tuyến vảy 8560/3 Típ ruột 8140/3 Carcinoma tế bào vảy 8070/3 Típ lan toả 8144/3 Carcinoma tế bào nhỏ 8041/3 Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3 Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3
15 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7 th edition, 2009) [31], [32] năm 2009, có hiệu lực từ 2010, bảng (1.3, 1.4, 1.5). Lý do cần sửa đổi: Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu. Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày). Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th : Dễ áp dụng trên thực tế. Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu. Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD TX Không thể xác định u nguyên phát T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm T1 U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae) T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae) T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia) T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này. T4 U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề. T4a U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng) T4b U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc
16 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD NX Không thể đánh giá hạch vùng N0 Không có di căn hạch vùng N1 Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch N2 Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch N3 Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch N3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch N3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC (7th edit) GĐ 0 Tis N0 M0 GĐ IA T1 N0 M0 GĐ IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 GĐ IIA T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 GĐ IIB T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 GĐ IIIA T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 T1 N3 M0 GĐ IIIB T4b N0 hoặc N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 GĐ IIIC T4b N2 hoặc N3 M0 T4a N3 M0 GĐ IV T bất kỳ N bất kỳ M1
17 Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7 th 2009 gồm những điểm chính sau đây [32]: Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùng cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trong phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này. Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ của thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề (Hình 1.13). Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u
18 T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD, không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc. Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2 hạch bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4). Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì được xếp loại như đã di căn xa (M1). Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5). Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần (proximal) và đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các vị trí này. Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ (nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ không loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải phẫu của bệnh [33],[34].
19 1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 1.4.1. Chẩn đoán UTDD 1.4.1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng, nhằm đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh. Tại Nhật Bản, năm 1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường hợp tử vong ở nam giới và 38,4% ở nữ giới [3]. Người Nhật đã phải tiến hành các biện pháp cấp bách nhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm. Một chương trình sàng lọc qui mô lớn tại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên cứu triển khai. Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn Nhật Bản với kết quả thu được rất đáng khích lệ: Tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đã được cải thiện rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960-1964 tăng lên 50% của giai đoạn 1970-1974. Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện song song, từ 27% tăng lên 64% trong khoảng 2 thời gian nêu trên [3], [35]. 1.4.1.2. Khái niệm khám sàng lọc phát hiện UTDD Khám sàng lọc ung thư (cancer screening) là việc áp dụng các biện pháp phù hợp nhằm phát hiện UTDD khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng (chưa có triệu chứng). Có hai hình thức khám sàng lọc đối với UTDD: - Tại cộng đồng (Population-based screening). - Tại các cơ sở khám chữa bệnh. 1.4.1.3. Các phương pháp khám sàng lọc UTDD Kinh nghiệm tổng kết từ kết quả các chương trình sàng lọc UTDD tại Nhật Bản cho thấy, có 4 phương pháp khám sàng lọc hiệu quả sau đây có thể được áp dụng [30]:
20 - Chụp Xquang dạ dày. - Nội soi dạ dày ống mềm. - Xét nghiệm nồng độ pepsinogen trong huyết thanh. - Xét nghiệm tìm kháng thể Helycobacter pylori. 1.4.1.4. Chẩn đoán UTDD Thực tế ở nước ta hiện nay số bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm còn hạn chế vì ở giai đoạn này bệnh hầu như không có triệu chứng gì đặc biệt, khi xuất hiện các triệu chứng cụ thể thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Các phương pháp chẩn đoán UTDD bao gồm: + Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Hiện ít sử dụng do sự phát triển của nội soi da dày ống mềm. + Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Là biện pháp chẩn đoán chính xác nhất, có thể phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm. Sự phát triển của kỹ thuật này trong những năm gần đây đã góp phần đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị UTDD, làm tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ. + Chụp CLVT, MRI: Tại các nước phát triển ngày càng được sử dụng rộng rãi, ở nước ta còn hạn chế do giá thành còn cao. + Siêu âm thường và SANS: Siêu âm thường chỉ giúp đánh giá tình trạng di căn hay dịch ổ bụng, SANS có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh nhưng cũng chưa được phổ biến rộng rãi. 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 1.4.2.1. Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn (kèm theo nạo vét hạch) Cắt bán phần dưới dạ dày Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư. Phải lấy giới hạn dưới là 1-2cm dưới môn vị; Giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên của khối u. Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng hang môn vị.
21 Sau khi cắt bỏ phần dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo nhiều cách khác nhau, nhưng thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I (Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer. Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet) Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trung thất). Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm và được chỉ định cho các ung thư vùng tâm vị. Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫu thuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào UT. Cắt toàn bộ dạ dày Lấy đi toàn bộ dạ dày (TBDD), bao gồm cả môn vị và tâm vị. Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy Có thể thực hiện cắt TBDD mở rộng cùng với cắt một hay vài ba tạng bị xâm lấn cùng một lúc, cắt thành một khối (resection en bloc), nhưng phải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt TBDD mở rộng. 1.4.2.2. Phẫu thuật tạm thời Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ung thư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu. Nối vị tràng. Cắt dạ dày mang tính tạm thời. Mở thông hỗng tràngnuôi dưỡng. 1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) + Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương: (LWR=Laparoscopic Wedge Resection)
22 + Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày: Hình 1.14: Cắt hình chêm Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương dạ dày bằng PTNS[36] từ trong lòng dạ dày[37] + Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS: - PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thao tác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sự lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụ nội soi. - PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đây nội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng. Vẫn phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối dạ dày ruột như với mổ mở truyền thống. 1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65] Vào những năm 60 của thế kỷ trước, 5-FU là hóa chất duy nhất được đánh giá là có tác dụng trong điều trị UTDD. Sau đó, các công thức đa hóa trị (phối hợp nhiều hóa chất) được áp dụng như FAM (5-FU, doxorubicin, mitomycin C) được coi là công thức điều trị chuẩn mực vì đã tăng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên 30- 50% và kéo dài thời gian sống thêm lên 7 tháng so với 3 tháng nếu không điều trị hóa chất. Gần đây, phác đồ EOX (Epirubicine, Eloxatine, Osetron, Xeloda) đang được đưa vào sử dụng và cũng cho kết quả tương đối khả quan.
23 1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65] Việc xạ trị với liều thích hợp đã được người ta thử nghiệm đối với UTDD nhưng chưa khẳng định được giá trị của nó. Moertel và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh xạ trị đơn thuần với tia xạ kết hợp 5FU cho những ung thư dạ dày không cắt bỏ được thấy rằng: Thời gian sống trung bình của nhóm xạ trị kết hợp hóa chất dài hơn nhóm được xạ trị đơn thuần. 1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65] Các thuốc tăng cường miễn dịch, các kháng thể đơn dòng được dùng phối hợp với phẫu thuật và hóa trị nhằm cải thiện thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện nay vấn đề điều trị bằng miễn dịch liệu pháp đối với ung thư dạ dày vẫn đang cần được nghiên cứu thêm. 1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam 1.5.1. Trên thế giới Năm 1991, Kitano thông báo trường hợp cắt dạ dày kiểu Billroth II nội soi đầu tiên cho một bệnh nhân (BN) bị UTDD [1]. Năm 1992, Peter Goh ở Bệnh viện Đại học Quốc Gia Singapore thực hiện ca cắt dạ dày bằng nội soi kiểu Billroth II đầu tiên cho một BN có ổ loét dạ dày lành tính [38]. Năm 1993, Azagra và cộng sự đã thực hiện ca mổ cắt dạ dày kiểu Billroth II đầu tiên bằng nội soi cho một BN UTDD và chính ông cũng là người đầu tiên thực hiện cắt TBDD bằng phẫu thuật nội soi [5], [39]. Kể từ đó đến nay, nhiều tác giả khác cũng đã công bố các kinh nghiệm của mình đối với loại phẫu thuật ít xâm lấn này trong điều trị UTDD, đặc biệt là những kinh nghiệm làm thế nào để đảm bảo các tiêu chí an toàn về mặt ung thư học [28], [40], [41], [42], [43], [44]
24 Nếu như thời gian đầu, PTNS chỉ được áp dụng cho những UTDD ở giai đoạn sớm, thì ngày nay, phẫu thuật này đã được chỉ định cho cả những trường hợp UTDD ở giai đoạn tiến triển. Một nghiên cứu tại Nhật Bản năm 2009 với 414 bệnh nhân UTDD tiến triển được mổ nội soi cho thấy tỉ lệ tai biến và biến chứng của nhóm này cũng tương tự như nhóm UTDD sớm, thời gian sống thêm 5 năm của nhóm này đạt đến 82,2%[45]. Hiện nay, PTNS điều trị UTDD đã và đang được thực hiện ngày càng phổ biến ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên toàn thế giới vì những ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như: Sau mổ bệnh nhân ít đau hơn, bệnh nhân vận động được sớm hơn, tốt hơn hẳn về mặt thẩm mỹ, cũng như những yêu cầu về ung thư học [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52] PTNS để điều trị UTDD hiện nay đã và đang được áp dụng ngày càng rộng rãi tại nhiều trung tâm khác nhau trên thế giới. Tại Nhật Bản, Hội PTNS Nhật Bản (JSES: Japan Society of Endoscopic Surgery) cứ 2 năm một lần lại tổ chức kiểm soát và đánh giá trên phạm vi cả nước về số lượng và kết quả các ca mổ cắt DD do ung thư bằng PTNS, ước tính năm 2007 có hơn 4000 ca [45]. Số lượng các ca mổ UTDD bằng PTNS đã tăng lên một cách rất ấn tượng. Kết quả được công bố năm 2009 cho thấy: - Tai biến của PTNS chỉ tương đương với mổ mở truyền thống, mà biến chứng sau mổ lại có xu hướng giảm đi. Trong số các biến chứng thì bục và chít hẹp miệng nối là thường gặp nhất [45]. - Thời gian mổ bằng PTNS dài hơn và mất máu ít hơn mổ mở. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác đã cho thấy rằng, việc tập huấn (training) có thể sẽ làm giảm thời gian mổ. Nhiều nghiên cứu so sánh cho thấy, biến chứng của mổ nội soi và mổ mở không khác nhau có ý nghĩa thống kê, một số nghiên cứu thậm chí còn cho thấy biến chứng mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Đối với những BN béo phì, biến chứng và thời gian nằm viện cũng không tăng ở nhóm mổ nội soi mà chỉ có thời gian mổ là lâu hơn [51].
25 - Nhiều nghiên cứu về tính xâm hại thấp của mổ nội soi so với mổ mở cho thấy tình trạng sức khỏe chung cũng như sự phục hồi các chức năng tiêu hóa, hô hấp của BN nhanh hơn, đau cũng ít hơn ở nhóm mổ nội soi. Đặc biệt, đối với những trường hợp BN già thì các ưu điểm nêu trên càng rõ rệt hơn [52]. Trong vòng hơn 20 năm qua, PTNS cắt dạ dày đã nhanh chóng phổ biến tại Châu Á. Tuy nhiên, để PTNS điều trị UTDD được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới, ngoài việc phải chuẩn hóa về mặt kỹ thuật nhằm đảm bảo tính an toàn, còn phải tiến hành những nghiên cứu nghiêm túc, đánh giá kết quả xa của PTNS trong điều trị UTDD. Để khuyến khích việc mở rộng ứng dụng kỹ thuật này, cần phải có những bằng chứng thuyết phục về kết quả lâu dài của phẫu thuật. Muốn thế, cần có những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đối với loại hình phẫu thuật này. Hầu hết các nghiên cứu đã được công bố đều chỉ có số lượng BN nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, rất ít nghiên cứu đề cập đến kết quả xa sau mổ của PTNS [53], [54], [55]. Mới đây, có một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) tại Úc để đánh giá kết quả nhiều mặt, trong đó có kết quả theo dõi xa sau mổ của 2 kỹ thuật (PTNS và mổ mở) trong điều trị UTDD [56]. Chỉ chọn được 5 nghiên cứu được đánh giá đủ điều kiện tham gia vào phân tích gộp này, tổng cộng có 164 BN mổ nội soi và 162 BN mổ mở. Như vậy, để thấy rằng sẽ rất khó đánh giá kết quả của các báo cáo đã có hiện nay. Cần phải có những nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi dài mới có thể đánh giá được một cách khách quan, khoa học, xem có thật là PTNS ưu việt hơn mổ mở hay không? 1.5.2. Tại Việt Nam Năm 2003, Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức và Khoa Ngoại - Bệnh viện ĐHYD TP. Hồ Chí Minh là hai trung tâm phẫu thuật đầu tiên thực hiện cắt dạ dày bán phần bằng nội soi, dành cho những thương tổn lành tính (loét bờ cong nhỏ dạ dày). Phẫu thuật nội soi mới được áp dụng để
26 điều trị UTDD tại Việt Nam từ năm 2004. Số ca mổ UTDD bằng PTNS cho tới nay vẫn chưa nhiều và vẫn chỉ được tập trung chủ yếu ở một số thành phố lớn như Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Huế [17], [18], [19], [20], [21], [22], [57], [58], [59], [60], [61]. Do điều kiện đa số BN còn nghèo nên việc sử dụng các thiết bị và dụng cụ dùng một lần vẫn còn rất hạn chế. Đa số bệnh nhân UTDD được mổ bằng PTNS tại Việt Nam đều ở giai đoạn tiến triển, do BN được phát hiện ở giai sớm còn rất hạn chế. Cho tới nay, số báo cáo khoa học được công bố về vấn đề này còn chưa nhiều, chủ yếu là những báo cáo về kết quả sớm và kinh nghiệm bước đầu, tuy nhiên cũng đã có những báo cáo công bố kết quả xa sau mổ [30], [57], [60], nhưng chưa có nghiên cứu nào theo dõi tỉ lệ sống sau 5 năm. Các tác giả đều có nhận xét đánh giá chung là bệnh nhân sau mổ ít đau hơn, có trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt là thẩm mỹ hơn so với mổ mở, cũng như chứng minh được những đòi hỏi về ung thư học, tính khả thi và an toàn so với mổ mở.
27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMDD giai đoạn tiến triển, được điều trị bằng PTNS tại khoa phẫu thuật tiêu hóa (F3-4) và khoa phẫu thuật cấp cứu bụng (F7-8) Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau: - Không giới hạn tuổi và giới. - Được chẩn đoán xác định là UTDD và sinh thiết qua nội soi trước mổ, có chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là: + Ung thư biểu mô dạ dày. + Từ T2 trở lên, N và M bất kỳ. - Được mổ bằng PTNS cắt được dạ dày và nạo vét hạch, kể cả những BN phải chuyển mổ mở do phải xử lý tai biến trong khi thực hiện PTNS. - Thời gian : Từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2014. - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có địa chỉ liên lạc để theo dõi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên. - Những bệnh nhân cắt lại dạ dày lại do tái phát. - Những bệnh nhân bị UTDD được PTNS mang tính thăm dò hoặc chuyển mổ mở ngay sau khi đánh giá tổn thương.
28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng. 2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: n = Trong đó : n= số đối tượng tối thiểu cần có = mức tin cậy 95%= 1,96 P= tỷ lệ biến chứng có thể xảy ra= 5% Tính ra số đối tượng tối thiểu cần có là 138 bệnh nhân. 2.2.3. Các nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi: Tính theo ngày sinh dương lịch cho tới thời điểm vào viện. - Giới: Tỷ lệ nam/nữ. - Chiều cao/cân nặng/BMI. 2.2.3.2. Tình trạng sức khỏe chung của BN trước khi phát hiện bệnh - Các triệu chứng trước khi phát hiện bệnh: Đau trên rốn. Đi ngoài phân đen. Chán ăn, đầy bụng. Nôn, ợ chua. - Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp:
29 Cao huyết áp, tim mạch. Tiểu đường. Bệnh phổi (lao, hen). Tiền sử phẫu thuật mổ bụng 2.2.3.3. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cần ghi nhận - Các triệu chứng lâm sàng trước mổ sẽ khai thác: Đau bụng (thượng vị). Sút cân. Đầy bụng, khó tiêu, chán ăn. Nôn, buồn nôn. Nôn máu, đi ngoài phân đen. Các dấu hiệu thực thể: u bụng, hạch thượng đòn, phù, ascite. - Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu, HST, hematocrit, nhóm máu. Bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu. - Chất chỉ điểm khối u: AFP,CEA, CA19-9. - Xét nghiệm sinh hóa máu: Urea, creatinin. Đường huyết, bilirubin. Protein, albumin. GOT, GPT. Điện giải đồ. - Xét nghiệm chức năng đông máu.
30 - Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh: Xquang dạ dày có thuốc cản quang: Đánh giá vị trí, hình thái tổn thương u và tình trạng HMV. Siêu âm ổ bụng tổng quát trước mổ đánh giá mức độ xâm lấn và di căn UTDD trong ổ bụng. Siêu âm nội soi. Chụp CLVT, MRI. Kết quả nội soi dạ dày, kết quả sinh thiết qua nội soi. 2.2.3.4. Một số qui trình sử dụng trong nghiên cứu - Ghi nhận thông tin trong lúc mổ: + Về kỹ thuật mổ: Số lỗ trocars sử dụng. Loại phương tiện cặp cắt cầm máu. Loại và cỡ stapler sử dụng. Các kỹ thuật cắt và kiểu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa. Các nhận định của phẫu thuật viên về tình trạng tổn thương trong lúc mổ: Vị trí và tình trạng tổn thương, kích thước khối u, tính chất đại thể của u + Nghiên cứu xác định khả năng phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt DD kèm nạo vét hạch và cắt các tổn thương xâm lấn, di căn tạng bằng PTNS. Có mở thông hỗng tràng kèm theo hay không. + Ghi nhận các tai biến trong mổ: Tổn thương các mạch máu lớn. Tổn thương các cơ quan lân cận. + Ghi nhận số hạch lấy được:
31 Sinh thiết tức thì hạch: có hoặc không. Số lượng hạch lấy được. Số hạch di căn. + Sinh thiết diện cắt: có hay không, kết quả sinh thiết. + Sau khi kết thúc cuộc mổ: Ống dẫn lưu khoang bụng (có, không). Lượng máu đã truyền trước, trong và sau mổ. Thời gian mổ (phút): Đặt trocar đóng bụng. + Chuyển mổ mở, lý do. - Ghi nhận thông tin theo dõi BN sau mổ: Thời gian rút dẫn lưu sau mổ (ngày). Thời gian trung tiện sau mổ (giờ). Thời gian nằm viện. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Phân loại MBH. Phân loại giai đoạn bệnh - Ghi nhận biến chứng sau mổ: Chảy máu trong ổ bụng sau mổ. Xì rò mỏm tá tràng, miệng nối. Viêm phúc mạc sau mổ. Viêm tuỵ cấp sau mổ. Áp xe dưới hoành. Chảy máu miệng nối. Nhiễm trùng vết mổ. Viêm phổi sau mổ. - Xác định tử vong:
32 Coi là tử vong phẫu thuật cho tất cả các trường hợp chết trong vòng 30 ngày sau mổ. Các trường hợp gia đình xin về do tình trạng nặng được coi là tử vong. - Phương pháp thu thập thông tin + Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng: . Sử dụng các bệnh án gốc từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức. . Chỉ tập trung các BN mổ tại khoa PTTH (F3-4) và khoa phẫu thuật cấp cứu bụng (F7-8). + Đối chiếu kiểm tra lại các kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh từ hồ sơ bệnh án với kết quả lưu trữ tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức. - Ghi nhận thông tin theo dõi tình trạng BN sau khi BN ra viện: Lấy thông tin xem bệnh nhân còn sống hay đã mất qua gọi điện thoại hoặc khám lại tại phòng khám chuyên khoa tiêu hóa. 2.2.3.5. Kết quả xa sau mổ - Cách theo dõi và đánh giá: + Dựa vào địa chỉ, số điện thoại của bệnh nhân/ gia đình để liên lạc. + Mời bệnh nhân trực tiếp trở lại kiểm tra. + Gửi thư kèm mẫu câu hỏi về tình hình sức khỏe. - Định nghĩa bệnh nhân mất tin: + Không có địa chỉ rõ ràng/ không phản hồi qua thư, điện thoại. + Dựa vào thông tin có trong hệ thống dữ liệu sẵn có của khoa để xác định lần có tin cuối cùng và tính thời gian theo dõi. - Định nghĩa sống thêm sau mổ: Thời gian từ lúc mổ đến khi chết do bất kỳ nguyên nhân nào (STTB = OS = Over Survival) * Thời gian sống thêm sau mổ:
33 - Tính theo phương pháp actuariel – “bảng sống” – life tables: Đây là phương pháp đánh giá thời gian sống thêm thực sự của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm chọn trước. Điểm khởi phát để xác định thời gian sống thêm sau mổ được tính ngay sau khi phẫu thuật. Việc xây dựng bảng sống được trình bày dưới dạng thời gian sống thêm theo tháng, năm. Số liệu thu thập trong suốt giai đoạn nghiên cứu và thể hiện trên biểu đồ đường cong sống thêm. Theo phương pháp tính này cũng không thể theo dõi tất cả các bệnh nhân cho đến khi họ chết. Thứ nhất là do một số bệnh nhân có thể mất tin trong quá trình theo dõi mà không xác định được là còn sống hay đã chết. Điều này là một vấn đề quan trọng đối với một nghiên cứu theo dõi kéo dài. Thứ hai bởi vì bệnh nhân thường tham gia dần dần vào nghiên cứu, những người tham gia ở cuối thời gian nghiên cứu sẽ chỉ được theo dõi trong thời gian ngắn. Vì vậy trừ khi họ chết sớm, họ cũng thường không được theo dõi đủ. Do đó có những bệnh nhân sống tới một thời điểm nào đó nhưng tình trạng sống thêm sau đó không rõ. Thời gian sống thêm của họ gọi là được kiểm duyệt (censored). - Tính theo phương pháp trực tiếp: Đây là phương pháp tính "nhanh" (flash) đánh giá thời gian sống thêm tại thời điểm chọn trước (1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm). Với cách tính này, không thấy được diễn biến liên tục của yếu tố thời gian sống thêm và cũng không vẽ được biểu đồ của sự diễn biến này. Vì mỗi tỷ lệ tính được chỉ có thể áp dụng cho những đối tượng bệnh nhân nào thỏa mãn đủ điều kiện thời gian theo dõi (recule) đã chọn. Để tính tỷ lệ thời gian sống thêm tại thời điểm t: St Sắp xếp BN theo thứ tự từ cao đến thấp (hoặc ngược lại) căn cứ vào thời gian BN được theo dõi (recule): Chỉ những BN nào mà thời gian theo dõi lớn hơn hoặc bằng với thời gian t mới được đưa vào để tính toán. Các BN được sắp xếp theo cách phân loại sau:
34 + Vẫn còn sống tại thời điểm t: CSt + Đã chết trước thời điểm t: ĐCt + Mất tin trước thời điểm t: MTt Nhóm BN nghiên cứu Thời gian theo dõi không đủ <t Thời gian theo dõi ≥ t Chết trước t Còn sống tại t Mất tin trước t (ĐCt) (CSt) (MTt)) Giả thiết (được công nhận rộng rãi) là các BN mất tin (MT) cũng có các diễn biến tương tự như mọi BN khác. Vì thế, không cần quan tâm đến số mất tin này, công thức tính thời gian sống thêm tại thời điểm t như sau: Khoảng tin cậy 95% (95%CI) của St được tính theo công thức: - Tính theo theo phương pháp Kaplan – Meier, hỗ trợ bằng test Log Rank. + Xác suất sống thêm trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu. + Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh. + Xác suất sống thêm theo số hạch di căn. + Xác suất sống thêm theo nhóm tuổi.
35 2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu - Phân tích số liệu với sự hỗ trợ của phần mềm thống kê SPSS 16.0. - Xác định các tỷ lệ về nhân trắc học, tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ. - Xác định tỷ lệ sống thêm 1-3-5 năm sau mổ (theo phương pháp actuariel – “ bảng sống” – life tables). - Xây dựng các hàm sống thêm (Kaplan Meier) để vẽ các đường cong sống thêm của từng nhóm bệnh nhân. - So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng test log rank. - Phân tích các yếu tố liên quan đến tai biến/ biến chứng sau mổ bằng hồi quy logistic. - Phân tích các yếu tố liên quan đến sống thêm bằng hồi quy Cox (Backward stepwise-Wald). - So sánh giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 2.3. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu này tuân thủ các tuyên bố Helsinki về đảm bảo các quyền của người tham gia nghiên cứu. - Đây là một nghiên cứu quan sát, không có can thiệp vì thế nguy cơ đối với các đối tượng trong nghiên cứu là tối thiểu hoặc hầu như không có. - Tuyên bố đảm bảo quyền riêng tư của đối tượng nghiên cứu bằng biện pháp khuyết danh bệnh nhân trên tất cả các hồ sơ liên quan và khi công bố kết quả. - Cung cấp thông tin nội dung nghiên cứu cho người bệnh và lấy cam kết tự nguyện tham gia. - Chỉ thực hiện khi đã được hội đồng đạo đức bệnh viện Việt Đức chấp thuận.
36 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu (với những tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) được PTNS điều trị UTBMDD giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2014, chúng tôi thu được một số kết quả sau đây. 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Giới Nam: 91 BN (65,9%) Nữ: 47 BN (34,1%) Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,94 N = 138 BN Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy có sự chênh lệch đáng kể giữa nam và nữ trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ = 1,94. 3.1.2. Tuổi TB ± SD = 59,3 ± 13,21 Min – Max = 25 – 90 Me = 60 95% CI = 57,10 – 61,54 N = 138 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu
37 Nhận xét: Tuổi trung bình: 59,3 ± 13,21 tuổi. Trung vị: 60 tuổi. BN trẻ nhất: 25 tuổi, già nhất: 90 tuổi. Độ tuổi từ 51 – 70 chiếm tỉ lệ nhiều nhất (55,8 %). 3.1.3. Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ (Body Mass Index: BMI) TB ± SD = 20,4 ± 2,9 Min – Max = 15,1 – 28,5 95% CI = 19,9 – 20,9 N = 138 Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân Nhận xét: BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,4 ± 2,9. BN có tình trạng thể lực trước mổ trong giới hạn bình thường là 93BN (67,4%), 39BN (28,3%) có tình trạng thể lực gầy, 6BN(4,3%) có tình trạng thể lực thừa cân. 3.1.4. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp Bệnh phối hợp n % Tiểu đường 4 2,9 Lao phổi cũ, hen 2 1,5 Cao huyết áp 17 12,3 Loét DDTT 23 16,7 Polype, sỏi túi mật 5 3,6 Tiền sử phẫu thuật 8 5,8 Khác 2 1,5 Không có bệnh phối hợp 77 55,8 Tổng 138 100,0
38 Nhận xét: Có 17BN (12,3%) có tiền sử cao huyết áp, 4BN (2,9%) tiểu đường, được điều trị ổn định trước mổ. 23BN (16,7%) có tiền sử loét DDTT, có điều trị nội khoa trước đó. 8BN (5,8%) có tiền sử phẫu thuật trước đó và đều phẫu thuật ở tầng dưới ổ bụng (mổ u nang buồng trứng, ruột thừa, mổ đẻ ). 5BN (3,6%) có sỏi hoặc polype túi mật, cả 5BN này đều được phẫu thuật cắt túi mật phối hợp cùng với cắt dạ dày. 3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Triệu chứng n % Đau bụng thượng vị 134 97,1 Sút cân 86 62,3 Nuốt nghẹn 6 4,3 Nôn – Buồn nôn 75 54,3 Phân đen 19 13,8 Nôn máu + phân đen 3 2,2 Thiếu máu lâm sàng 22 15,9 Nôn máu 2 1,4 Nhận xét: Đau bụng thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất (134BN - 97,1%), chán ăn sút cân gặp 86BN (62,3%), nôn – buồn nôn gặp 75BN (54,3%), nuốt nghẹn gặp 6BN (4,3%), thiếu máu lâm sàng gặp 22BN (15,9%). Xuất huyết tiêu hóa gặp 24BN (17,4%), trong đó phân đen 19BN (13,8%), nôn máu 2BN (1,4%), nôn máu + phân đen 3BN (2,2%) là những lý do khiến BN phải nhập viện trong hoàn cảnh cấp cứu.
39 3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 3.1.6.1. Hình ảnh CLVT, siêu âm ổ bụng và siêu âm nội soi Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh n Tỷ lệ % Bình thường 10 Dày thành DD 58 Chụp CLVT Khối ở DD 19 88 63,8 DD giãn to 1 Hạch ổ bụng 43 Bình thường 67 Nhân di căn tạng 1 Hạch ổ bụng 2 Siêu âm Dịch ổ bụng 2 138 100 bụng Dày thành dạ dày 38 U dạ dày 2 Khác 26 Siêu âm nội soi 6 4,2 Nhận xét: Có 138BN (100%) được siêu âm ổ bụng, trong đó 38BN(27,5%) phát hiện dày thành dạ dày, 02BN(1,4%) phát hiện u dạ dày, 01BN (0,7%) phát hiện di căn gan, 02BN(1,4%) có hạch ổ bụng và 02BN(1,4%) phát hiện dịch ổ bụng. Có 88BN(63,8%) chụp CLVT ổ bụng, trong đó 77BN (55,8%) phát hiện dày thành DD hoặc khối ở DD, 43BN (31,2%) phát hiện hạch ổ bụng, có 1BN (0,7%) được phát hiện DD giãn to. Siêu âm nội soi 6BN (4,3%) đều phát hiện dày thành hoặc khối ở DD.
40 3.1.6.2. Hình ảnh nội soi dạ dày và sinh thiết qua nội soi Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD Vị trí n % Hang môn vị 61 44,5 Bờ cong nhỏ 48 35,0 Bờ cong lớn 2 1,5 Thân vị 18 13,1 Tâm phình vị 8 5,8 Tổng 137 100,0 Nhận xét: Vị trí khối u chủ yếu ở vùng hang môn vị (44,5%), bờ cong nhỏ chiếm 35,0%, bờ cong lớn, thân vị và tâm phình vị ít gặp hơn. Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi Tính chất tổn thương n % Loét 78 56,9 Loét thâm nhiễm 42 30,7 Loét chảy máu 2 1,5 Sùi 12 8,8 Thâm nhiễm cứng 3 2,2 Tổng 137 100,0 Nhận xét: Qua hình ảnh nội soi dạ dày, gặp chủ yếu ở hình ảnh loét (78BN - 56,9%) và loét thâm nhiễm (42BN – 30,7%), hình ảnh sùi và thâm nhiễm cứng ít gặp hơn. Đặc biệt gặp 02BN (1,5%) có loét chảy máu ở mức độ Forrest 2.
41 Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ Kết quả sinh thiết n % Không thấy tế bào ung thư 11 8,3 Ung thư biểu mô tuyến 93 69,9 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 29 21,8 Tổng 133 100,0 Nhận xét: Có 4BN (2,9%) không lấy được bệnh phẩm sinh thiết do chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu. Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày tìm thấy tế bào ung thư gặp chủ yếu ở UTBMT (93BN - 69,9%). Có 11BN (8,3%) không tìm thấy tế bào ung thư trên mẫu bệnh phẩm sinh thiết, có thể do kỹ thuật sinh thiết. 3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật 3.2.1.1. Hoàn cảnh phẫu thuật: Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu do thủng dạ dày trên nền ung thư dạ dày. 3.2.1.2. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày Phương pháp mổ n % Cắt 2/3 DD 2 1,4 Cắt 3/4 DD 24 17,4 Cắt 4/5 DD 86 62,3 Cắt TBDD 26 18,8 Tổng 138 100,0
42 Nhận xét: PTNS đã đáp ứng được tất cả các phẫu thuật ung thư dạ dày, áp dụng từ cắt dạ dày bán phần cho đến cắt toàn bộ dạ dày. Trong đó, cắt dạ dày bán phần cực dưới được áp dụng phổ biến nhất. Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi Phương pháp n % NS hoàn toàn 0 0 Nội soi hỗ trợ 112 81,2 Chuyển mổ mở 26 18,8 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Có 112BN (81,2%) được PTNS hỗ trợ. Không có trường hợp nào được PTNS hoàn toàn. Có 26BN (18,8%) phải chuyển mổ mở do khối u to, xâm lấn, dính, nguy cơ chảy máu hoặc chảy máu Có 1BN chuyển mổ mở do trong lúc phẩu thuật bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát. Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng Số trocars n % 4 trocars 48 34,8 5 trocars 87 63,0 6 trocars 3 2,2 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Có 87BN (63,0%) được sử dụng 5 trocars, 48BN (34,8%) được sử dụng 4 trocars. Có 3 trường hợp phải dùng 6 trocars vì BN có tiền sử mổ cũ ở vùng dưới rốn, dính nhiều nên phải đặt thêm để gỡ dính.
43 Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ Phương tiện cầm máu n % Ligasure 33 23,9 Harmonic 93 67,4 Bipolaire 12 8,7 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Có 12BN (8,7%) sử dụng Bipolaire và dao điện đơn cực, còn lại các BN đều được sử dụng dao Harmonic (67,4%) hoặc Ligasure (23,9%). 3.2.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.2.1. Thời gian mổ trung bình PTNS cắt dạ dày TB: 231,1 ± 71,17 (phút) 95% CI = 219,14 – 243,10 (phút) Dao động: 90 – 560 (phút) (N = 138). Nhận xét: Thời gian mổ trung bình là 231,1 ± 71,17 phút, nhanh nhất là 90 phút, dài nhất là 560 phút. Nhóm BN có thời gian mổ từ 150 – 270 phút chiếm tỉ lệ cao nhất (73,2%). Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars Số trocars n TB 95% CI Dao động 4 trocars 48 242,6 ± 70,07 222,26 – 262,95 90 - 430 5 trocars 87 224,5 ± 71,54 209,24 – 239,73 135 - 560 p = 0,36 6 trocars 3 240,0 ± 79,37 150,00 – 300,00 150 - 300 Tổng 138 231,1 ± 71,17 219,14 – 243,10 90 - 560 Nhận xét: Thời gian mổ của 3 nhóm BN sử dụng số trocar không có sự khác biệt đáng kể (p = 0,36).
44 Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở Nhóm n TB 95% CI Dao động NS hỗ trợ 112 234,4 ± 74,96 220,34 – 248,41 90 - 560 p = 0,27 Chuyển mổ mở 26 217,1 ± 50,54 196,70 – 237,53 120 - 320 Tổng 138 231,1 ± 71,17 219,14 – 243,10 90 - 560 Nhận xét: Thời gian mổ của 2 nhóm BN PTNS hỗ trợ và phải chuyển mổ mở cũng không có sự khác biệt nhiều (p = 0,27). Có thể do thời điểm quyết định chuyển mổ mở. 3.2.2.2. Tai biến trong khi mổ (PTNS) Bảng 3.13: Tai biến trong mổ Tai biến trong mổ (TBTM) n % Rách thanh cơ đại tràng 1 0,7 Tổn thương mạch đại tràng 2 1,4 Rách bao lách 3 2,2 Rách bao gan 1 0,7 Rách mạc treo đại tràng ngang 3 2,2 Chảy máu 6 4,3 Tổng 16 11,6 Nhận xét: Các tai biến trong mổ chủ yếu liên quan đến đại tràng với 6BN (4,3%), trong đó có 2BN tổn thương mạch đại tràng giữa phải cắt đoạn đại tràng ngang kèm theo.
45 Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng Không tai Tai biến Có tai biến Tổng p biến Số trocars n % n % n % 4 trocars 5 3,6 43 31,2 48 34,8 5 trocars 11 8,0 76 55,1 87 63,1 0,074 6 trocars 0 0,0 3 2,1 3 2,1 Tổng 16 11,6 122 88,4 138 100,0 Nhận xét: Không có sự khác biệt liên quan đến tai biến trong mổ và số lỗ trocar sử dụng (p=0,074). Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI Tai biến Có tai biến Không tai biến Tổng p Chỉ số BMI n % n % N % BMI 25,0 0 0,0 6 4,3 6 4,3 Tổng 16 11,6 122 88,4 138 100,0 Nhận xét: Không có sự khác biệt liên quan đến tai biến trong mổ và chỉ số BMI (p = 0,62).
46 3.2.2.3. Phương pháp cắt, đóng, lập lại lưu thông tiêu hóa Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày Phương pháp nối n % Omega 1 0,7 Roux en Y 26 18,8 Finsterer 74 53,6 Pean 28 20,3 Polya 8 5,8 Khác 1 0,7 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Có 74BN (53,6%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Finsterer. 28BN (20,3%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Pean. 26BN (18,8%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux en Y trong nghiên cứu này áp dụng cho cắt toàn bộ dạ dày. Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng Đóng mỏm tá tràng n % Bằng Stapplers 76 69,7 Bằng tay 33 30,3 Tổng 109 100,0 Nhận xét: Có 76BN (69,7%) được đóng mỏm tá tràng bằng staplers.
47 3.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 3.3.1. Giải phẫu bệnh 3.3.1.1. Tổn thương đại thể Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày. Đặc điểm n % Vị trí theo chiều 1/3 trên 8 5,8 cao 1/3 giữa 29 21,0 1/3 dưới 99 71,7 TBDD 2 1,4 Tổng 138 100,0 Hang môn vị 61 44,2 Vị trí cụ thể BCN 59 42,7 BCL 4 2,9 Thân vị 7 5,1 Tâm phình vị 7 5,1 Tổng 138 100,0 Sùi 5 3,6 Đại thể Loét 83 60,1 Loét thâm nhiễm 31 22,5 Thâm nhiễm 7 5,1 Kh. mô tả 12 8,7 Tổng 138 100,0 Kích thước ≤ 5 cm 82 59,4 > 5 cm 54 39,1 Kh. ghi nhận 2 1,5 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Vị trí tổn thương theo chiều cao gặp nhiều nhất ở 1/3 dưới dạ dày (99BN-71,7%), cụ thể ở vùng hang môn vị: 61BN (44,2%), BCN: 59BN (42,7%), ít gặp ở vùng BCL và thân vị, tâm phình vị. Tổn thương đại thể, gặp nhiều thể loét (83BN-60,1%) và loét thâm nhiễm (31BN- 22,5%). Kích thước khối u ≤5cm: 82BN (59,4%); khối u > 5cm: 54BN (39,1%).
48 3.3.1.2. Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của UTDD Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày Đặc điểm n % T2 17 12,3 T3 31 22,5 Độ xâm lấn T4a 57 41,3 T4b 33 23,9 Tổng 138 100,0 pN0 49 35,5 pN1 30 21,7 pN2 34 24,6 Di căn hạch pN3a 19 13,8 pN3b 6 4,3 Tổng 138 100,0 M0 132 95,7 Di căn xa M1 6 4,3 Tổng 138 100,0 Ib 16 11,6 IIa 16 11,6 IIb 25 18,1 IIIa 16 11,6 Giai đoạn bệnh IIIb 27 19,6 IIIc 32 23,2 IV 6 4,3 Tổng 138 100,0
49 Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(2) Đặc điểm n % Tuyến ống 84 60,9 Tuyến nhầy 6 4,3 Hình ảnh Vi TB nhẫn 31 22,5 thể Tuyến vẩy 6 4,3 Tuyến nhú 11 8,0 Tổng 138 100,0 Độ Biệt Hoá BH cao 4 4,4 BH vừa 39 43,3 BH kém 47 52,3 Tổng 90 100,0 Nhận xét: Kết quả bảng 3.20 và bảng 3.21 cho thấy: Độ xâm lấn: Xâm lấn đến lớp cơ (T2) có 17 trường hợp (12,3%), tới lớp mô đệm dưới thanh mạc (T3) có 31 trường hợp (22,5%) , tới lớp thanh mạc (T4a) có 57 trường hợp (41,3%) và 33 trường hợp xâm lấn vào tổ chức lân cận (T4b) (23,9%). Mức độ di căn hạch: pN0 có 49BN (35,5%), pN1 và pN2 có 64BN (46,3%), pN3 có 25BN (18,1%). Di căn tạng có 6BN (4,3%). Giai đoạn bệnh, chủ yếu gặp ở giai đoạn II và III có 116BN (84,1%), giai đoạn IV có 6BN (4,3%), giai đoạn có Ib có 16BN (11,6%). Ung thư biểu mô tuyến ống gặp nhiều nhất 84BN (60,9%), tiếp theo đến ung thư biểu mô tế bào nhẫn 31BN (22,5%).
50 Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS: Hạch TB Độ dao động Tổng Hạch lấy được 12,0 ± 8,8 1 - 55 1605 Hạch di căn 3,5 ± 5,1 0 - 30 485 N = 138, 49BN (35,5%) không di căn hạch, 89BN (64,5%) có di căn hạch. Tổng số hạch lấy được: 1605 hạch, trong đó: TB: 12,0 ± 8,8, độ dao động = 1 – 55. Tổng số hạch di căn: 485 hạch, trong đó: TB: 3,5 ± 5,1, độ dao động = 0 – 30. Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt Sinh thiết tức thì diện cắt n % Không có TBUT 92 66,7 Có TBUT 2 1,4 Không làm STTT 44 31,9 Tổng 138 100,0 Nhận xét: Có 2 trường hợp (1,4%) khi sinh thiết tức thì thấy còn tế bào ung thư ở diện cắt, PTV đã phải cắt lại diện cắt trước khi tiến hành khâu nối dạ dày ruột. Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt Diện cắt trên Diện cắt dưới MBH diện cắt N % n % Không còn u 127 92,0 126 91,3 Còn u 3 2,2 4 2,9 Không ghi nhận 8 5,8 8 5,8 Tổng 138 100,0 138 100,0 Nhận xét: Có 3 trường hợp còn u ở diện cắt trên (2,2%) và 4 trường hợp còn u ở diện cắt dưới (2,9%) trên kết quả mô bệnh học.
51 3.3.2. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 3.3.2.1. Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch. Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch. Di căn hạch Không di căn hạch Có di căn hạch Tổng p n % n % N % Giai đoạn Ib 16 11,6 0 0,0 16 11,6 IIa 15 10,9 1 0,7 16 11,6 IIb 17 12,3 8 5,8 25 18,1 IIIa 0 0,0 16 11,6 16 11,6 0,000 IIIb 0 0,0 27 19,5 27 19,6 IIIc 0 0,0 32 23,2 32 23,2 IV 1 0,7 5 3,6 6 4,3 Tổng 49 35,5 89 64,5 138 100,0 Nhận xét: Kết quả bảng 3.24 cho thấy: Giai đoạn bệnh có liên quan với mức độ di căn hạch, trong số 89BN (64,5%) có di căn hạch, có đến 80BN (58,0%) có di căn hạch ở giai đoạn III và IV, chỉ gặp 9BN (6,5%) di căn hạch ở giai đoạn II. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, mức độ di căn hạch tăng lên ở giai đoạn muộn hơn.
52 3.3.2.2. Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch Di căn hạch Không di căn hạch Có di căn hạch Tổng p Độ xâm lấn n % n % N % T2 16 11,6 1 0,7 17 12,3 T3 15 10,9 16 11,6 31 22,5 0,000 T4a 17 12,3 40 29,0 57 41,3 T4b 1 0,7 32 23,2 33 23,9 Tổng 49 35,5 89 64,5 138 100,0 Nhận xét: Khối u xâm lấn tới lớp cơ (T2) có 1BN di căn hạch (0,7%), u xâm lấn tới lớp mô đệm (T3) có 16BN di căn hạch (11,6%), trong khi đó khối u xâm lấn tới thanh mạc và tới tổ chức xung quanh (T4) có 72BN có di căn hạch (52,2%) ở các mức độ khác nhau. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 120 4 2,9 Tổng 138 100,0
53 Trung bình (TB) : 78 ± 23 (giờ) 95% CI : 40 – 123 (giờ) Độ dao động : 35 – 192 (giờ) Nhận xét: Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 78 ±23 giờ, của nhóm BN từ 49 – 96 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất với 103BN (74,6%). BN trung tiện sớm nhất là 35 giờ (1,5 ngày), BN trung tiện muộn nhất là 192 giờ (8 ngày). 3.4.1.2. Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện sau mổ TB : 9,4 ± 4,34 (ngày) 95% CI : 8,68 – 10,14 (ngày) Độ dao động : 6 – 37 (ngày) Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y PP nối n TB 95% CI p Pean 28 10,8 ± 6,68 8,19 – 13,37 Finsterer/Polya 82 8,5 ± 2,64 7,93 – 9,87 0,012 Roux en Y 26 10,7 ± 4,98 8,71 – 12,74 Chung 136 9,4 ± 4,34 8,67 – 10,14 Nhận xét: Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 9,4 ± 4,34 ngày. Số ngày nằm viện sau mổ của nhóm BN được nối kiểu Billroth I tương đương với nhóm BN được nối kiểu Roux en Y trong cắt TBDD và dài hơn nhóm BN được nối kiểu Billroth II. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,012).
54 3.4.1.3. Biến chứng sau mổ Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu Biến chứng n Tỷ lệ % Xì bục mỏm tá tràng, miệng nối 1 0,7 Áp xe tồn dư sau mổ 2 1,4 Nhiễm trùng vết mổ 2 1,4 Rò dưỡng chấp sau mổ 2 1,4 Viêm tụy cấp sau mổ 2 1,4 Viêm phổi sau mổ 8 5,8 Tử vong sau mổ 2 1,4 Tổng 19 13,7 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19/138 = 13,7%, trong đó có 1BN có biến chứng nghiêm trọng là xì mỏm tá tràng do tuột ghim stapler, phải mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng ra ngoài và mở thông hỗng tràng nuôi ăn. BN khỏi ra viện sau 19 ngày hậu phẫu, mỏm tá tràng tự liền sau khi rút sonde. Tử vong sau mổ có 2 bệnh nhân (1,4%) đều rơi vào tình trạng suy đa tạng không hồi phục sau mổ, 1BN tử vong sau 9 ngày hậu phẫu, bệnh nhân còn lại tử vong sau 37 ngày hậu phẫu. 3.4.1.4. Số ngày lưu ống dẫn lưu dưới gan sau mổ Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ Số ngày lưu ống dẫn lưu n % 2 - 4 ngày 17 12,6 5 - 7 ngày 95 70,4 ≥ 8 ngày 23 17,0 Tổng 135 100,0 Nhận xét: Có 2 bệnh nhân không đặt dẫn lưu trong mổ, 1BN tử vong sau mổ chưa rút dẫn lưu. Còn lại hầu hết BN (70,4%) được rút ống dẫn lưu dưới gan sau 5 – 7 ngày.
55 3.4.2. Kết quả xa sau mổ 3.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân Tổng số BN mổ đầu vào: 138BN. Tử vong sau mổ: 2BN (1,4%) Số BN mất tin: 2BN (1,4%) Số BN có tin: 134BN (97,1%) Số BN đã chết: 64BN (46,4%). Số BN còn sống đến thời điểm đánh giá (31/3/2015): 70BN (50,7%) BN theo dõi lâu nhất: 58 tháng BN theo dõi ít nhất : 2 tháng 3.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp Số BN theo dõi Số BN còn Số BN đã Tỉ lệ sống Thời gian đủ sống chết thêm 1 năm 134 110 24 82,1% 2 năm 126 73 53 57,9% 3 năm 93 50 43 53,8% 4 năm 58 31 27 53,4%
56 3.4.2.3. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan-Meier Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của toàn bộ nhóm nghiên cứu: Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ của toàn bộ nghiên cứu TB: 34,5 ± 2,06 (tháng) 95%CI = 30,51 – 38,58 (tháng) Số bệnh nhân = 134
57  Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và giai đoạn bệnh Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và giai đoạn bệnh Nhóm giai đoạn I: 100% BN còn sống, n = 15 Nhóm giai đoạn II: TB = 40,1 ± 2,53 (tháng), n = 41 Nhóm giai đoạn III: TB = 26,6 ± 2,42 (tháng), n = 72 Nhóm giai đoạn IV: TB = 10,7 ± 4,92 (tháng), n = 6 P = 0,01 Nhận xét: Thời gian sống thêm của nhóm UTDD giai đoạn III, IV thấp hơn so với nhóm UTDD giai đoạn II. Đặc biệt, nhóm BN UTDD giai đoạn I có 15BN và đều còn sống tính đến thời điểm kết thúc theo dõi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
58 Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và kích thước của khối u. Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và kích thước của khối u Nhóm có kích thước u < 5cm: TB = 40,1 ± 2,62 (tháng), n = 80 Nhóm có kích thước u ≥ 5cm: TB = 27,3 ± 2,56 (tháng), n = 52 P = 0,008 Nhận xét: Thời gian sống thêm của nhóm UTDD có kích thước khối u ≥ 5cm thấp hơn nhóm UTDD có kích thước khối u < 5cm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,008.
59 Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và mức độ xâm lấn của khối u. Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và mức độ xâm lấn của khối u Nhóm xâm lấn mức T2: TB = 41,9 ± 2,06 (tháng), n = 16 Nhóm xâm lấn mức T3: TB = 38,2 ± 3,66 (tháng), n = 30 Nhóm xâm lấn mức T4: TB = 29,5 ± 2,35 (tháng), n = 88 P = 0,001
60 Nhận xét: Thời gian sống thêm của nhóm UTDD có độ xâm lấn khối u mức T2 cao hơn nhóm UTDD có độ xâm lấn khối u mức T3, T4. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.  Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và di căn hạch Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và di căn hạch Nhóm không di căn hạch (pN0): TB = 42,5 ± 2,11 (tháng), n = 49 Nhóm di căn hạch mức pN1: TB = 26,0 ± 2,89 (tháng), n = 29 Nhóm di căn hạch mức pN2: TB = 26,5 ± 3,49 (tháng), n = 33 Nhóm di căn hạch mức pN3: TB = 24,5 ± 3,97 (tháng) , n = 23 P = 0,000 Nhận xét: Thời gian sống thêm của nhóm UTDD không di căn hạch cao hơn nhóm UTDD có di căn hạch. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.
61  Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và nhóm tuổi Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và nhóm tuổi Nhóm 65 tuổi: TB= 36,7 ± 3,42 (tháng), n = 48 P = 0,222 Nhận xét: Nhóm BN 65 tuổi, nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,222.
62 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới Trong bệnh lý ung thư nói chung và đặc biệt là trong ung thư dạ dày (UTDD) nói riêng, đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân được xem là các yếu tố tiên lượng bệnh và liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh. Vì thế, chúng tôi cũng muốn khảo sát hai yếu tố tuổi và giới xem các yếu tố này có tác động đến việc lựa chọn BN vào nghiên cứu và có liên quan gì đối với kết quả điều trị? Trong nghiên cứu của chúng tôi, với số liệu 138 BN, gồm 91 nam và 47 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,94. Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là 59,3 ±13,21, thấp nhất là 25 tuổi, cao nhất là 90 tuổi, BN trong độ tuổi từ 51 – 70 chiếm 55,8%, số BN trẻ ≤ 40 tuổi chiếm 9,4% (Biểu đồ 3.2). Trong một số nghiên cứu đã được công bố như nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn năm 2007- Bệnh viện Việt Đức [17], Đỗ Văn Tráng (2012) [30]- Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện bưu điện, Hồ Chí Thanh (2012)- Bệnh viện 103 [60], Triệu Triều Dương (2013) – Bệnh viện 108 [18] Trong nghiên cứu của mình cũng có nhận xét tương tự, các tác giả đều có chung nhận xét là nam mắc bệnh nhiều hơn nữ và hay gặp ở lứa tuổi từ 45 đến 65 (tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 54,6 ± 24,5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là1,71). Như vậy, tuổi và giới của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và bệnh viện 103, 108 những năm trước đây. Điều này có nghĩa rằng, việc lựa chọn BN vào nghiên cứu của chúng tôi không phụ thuộc vào ý nghĩ chủ quan của PTV mà phụ thuộc vào mong muốn của BN và độ tuổi
63 thường gặp của loại bệnh lý này tại Việt Nam. Độ tuổi từ 71 trở lên chúng tôi gặp 32 BN (23,2%), BN cao nhất là 90 tuổi. Trước đây tuổi cao là một yếu tố làm các phẫu thuật viên phải cân nhắc không chỉ trong mổ nội soi UTDD mà còn trong PTNS nói chung, vì thời gian mổ kéo dài. Tuy nhiên khi trình độ PTNS và gây mê hồi sức phát triển, PTNS cắt DD có thể thực hiện an toàn đối với các BN già, giúp rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ và tránh được các biến chứng toàn thân do ít đau hơn. Việc phân tích tuổi và giới với tư cách là yếu tố tiên lượng sau điều trị, chúng tôi sẽ trình bày ở phần sau tiếp theo trong mục bàn luận này. 4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp Kết quả bảng 3.1 cho thấy: Bệnh nhân có tiền sử tiểu đường gặp 4 trường hợp (2,9%), cao huyết áp gặp 17 trường hợp (12,3%), tiền sử phẫu thuật gặp 8 trường hợp(5,8%), polype hoặc sỏi túi mật gặp 5 trường hợp (3,6%). Tất cả BN có bệnh lý nội khoa đều được điều trị ổn định trước mổ, BN có bệnh lý phối hợp liên quan đến túi mật đều được cắt túi mật phối hợp trong lúc mổ, số BN có tiền sử phẫu thuật trước đó chủ yếu ở tầng dưới ổ bụng nên cũng không ảnh hưởng nhiều đến thời gian phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân UTDD có tiền sử loét dạ dày tá tràng gặp 23 trường hợp (16,7%), không có tiền sử bệnh và bệnh phối hợp gặp 77 trường hợp (55,8%). Về tiền sử loét dạ dày tá tràng, so sánh với các tác giả trong nước: Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Phạm Đức Huấn là 34,7% [57], cao hơn của Đỗ Trọng Quyết là 11,4% [65]. Có lý thuyết cho rằng dùng thuốc kháng acid kéo dài làm tăng pH dạ dày, tạo điều kiện cho trực khuẩn Helicobacter Pylori phát triển, khởi phát quá trình sinh ung thư. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 16,7% được điều trị loét dạ dày tá tràng, trong số này tập trung vào thời điểm phát hiện bệnh trước đó < 12 tháng, phải chăng từ khi bị bệnh đã là ung thư dạ dày bị bỏ sót?
64 4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ Kết quả bảng 3.2 cho thấy: - Trong tổng số 138 bệnh nhân nghiên cứu, đau bụng thượng vị là dấu hiệu thường gặp nhất (134/138 BN, chiếm 97,1%), đau không liên quan đến ăn uống, đau âm ỉ cả ngày và đêm, bệnh nhân thường dùng thuốc giảm đau thông thường không kết quả mới đi khám bệnh, nội soi dạ dày và được phát hiện bệnh. Theo các nghiên cứu trong nước, đau bụng thượng vị là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ từ 91% - 97,4% [23], [24], [25], [30], [65]. Như vậy, biểu hiện đau bụng vùng thượng vị thường gặp và cần phải đặc biệt chú ý. - Mệt mỏi chán ăn và gầy sút cân cũng là dấu hiệu thường gặp, đây là triệu chứng xuất hiện sớm. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 86 BN (62,3%) gầy sút cân, tỷ lệ này tương đương với các tác giả khác như Đỗ Văn Tráng là 57,4% [30], Đỗ Trọng Quyết là 63,8% [65], Trịnh Hồng Sơn là 92,2% [23]. Nghiên cứu tình trạng thể lực (BMI) của BN (biểu đồ 3.3) chúng tôi lại cho kết quả có 39 BN (28,3%) có tình trạng thể lực gầy (BMI < 18,5) thấp hơn so với tỷ lệ gầy sút cân trong nghiên cứu, điều này chứng tỏ ngày nay tỷ lệ số người béo phì thừa cân gia tăng. Phần lớn BN ung thư đều có rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là Glucose. Đối với BN UTDD còn ảnh hưởng đến hấp thu, chuyển hóa các chất dinh dưỡng. Đồng thời vì đau và bệnh nhân lo lắng bệnh tật nên thường có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn. Cho nên đa số BN UTDD bị gầy sút cân. Với các dấu hiệu trên, khi được thầy thuốc khai thác tỉ mỉ, khả năng nghĩ tới bệnh lý UTDD là rất cao. Vì vậy, theo tôi cần nội soi dạ dày và sinh thiết đúng kỹ thuật để xác định chẩn đoán đối với những bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng thượng vị không theo chu kỳ, mệt mỏi chán ăn và gầy sút cân, nhất là ở những người trên 40 tuổi, tránh để muộn đáng tiếc xảy ra.
65 - Buồn nôn, nôn, khối u thượng vị: Kết quả nghiên cứu có 75 BN (54,3%) biểu hiện buồn nôn và nôn. Khối u thượng vị là triệu chứng gặp ở những bệnh nhân giai đoạn muộn, trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp BN nào khám thấy khối u thượng vị, trong khi nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 38,6% [23], có lẽ nghiên cứu của chúng tôi là PTNS nên đối tượng BN được chọn kỹ hơn, các triệu chứng ở giai đoạn muộn ít gặp hơn. - Các dấu hiệu khác như nuốt nghẹn gặp 6 BN (4,3%), thiếu máu trên lâm sàng gặp 22 BN (15,9%). Xuất huyết tiêu hóa với các biểu hiện nôn máu, đại tiện phân đen với các mức độ khác nhau, nghiên cứu của chúng tôi gặp 24 BN (17,4%) cao hơn kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 11,1% [23]. Vì không có triệu chứng đặc hiệu nên hầu hết BN đi khám khi bệnh đã ở giai đoan tương đối muộn, làm giảm thời gian sống thêm sau mổ. 4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ Trong tổng số 138 BN nghiên cứu thì có 137 BN được nội soi DD trước mổ, có duy nhất 1 BN không được nội soi DD trước mổ do BN này nhập viện được chẩn đoán thủng dạ dày nghi do UTDD, chẩn đoán mô bệnh học sau mổ của BN này là UTBM. Trong số BN được nội soi DD thì có 4 trường hợp không lấy được bệnh phẩm sinh thiết do chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu, số còn lại đều được sinh thiết qua nội soi DD (bảng 3.4, 3.5, 3.6). Về vị trí tổn thương trên soi dạ dày (bảng 3.4): Gặp nhiều nhất ở vùng hang môn vị (61BN-44,5%), bờ cong nhỏ gặp 48BN(35,0%), vị trí khác ít gặp (thân vị 13,1%; BCL 1,5%; tâm phình vị 5,8%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [23], Đỗ Trường Sơn [73], trong nghiên cứu cũng cho nhận xét là vị trí u chủ yếu cũng gặp ở vùng hang môn vị và bờ cong nhỏ.
66 Thể phổ biến nhất của UTDD qua hình ảnh nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi là thể loét chiếm tới 78 trường hợp (56,9%), tiếp đến là thể loét thâm nhiễm có 42 trường hợp (30,7%), thể thâm nhiễm cứng gặp 3BN (2,2%), thể sùi gặp 12BN (8,8%). So sánh với các tác giả khác cũng như với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ chúng tôi xin được bàn luận ở phần sau. Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp (1,5%) qua hình ảnh nội soi thấy loét chảy máu ở mức độ Forrest II (có cục máu đông tại đáy loét). Trong số 133 BN được nội soi DD sinh thiết thì 122 BN (91,7%) có kết quả sinh thiết là UTBM, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 75,8% [23]. Chỉ có 11 trường hợp (8,3%) kết quả sinh thiết là loét mạn tính nhưng kết quả GPB sau mổ là UTBM. Như vậy có thể thấy nội soi DD ống mềm kết hợp sinh thiết là phương tiện hữu hiệu nhất để chẩn đoán UTDD, độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [23]. Tuy nhiên, kết quả nội soi DD và sinh thiết chỉ chẩn đoán được vị trí tổn thương, hình ảnh đại thể, mẫu bệnh phẩm sinh thiết chỉ xác định là có hay không có ung thư, ung thư thuộc tip nào? Còn để chẩn đoán giai đoạn bệnh thì phải chờ kết quả xét nghiệm mô học trên bệnh phẩm dạ dày sau khi mổ cắt bỏ. Nếu để chẩn đoán được giai đoạn bệnh trước mổ thì cần những phương tiện hiện đại hơn như CHT, PET CT, SANS, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6 BN (4,2%) được SANS. Thực tế này cho thấy, ở Việt Nam hiện nay, chưa thể có điều kiện để làm được chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ, mà chỉ sau khi mổ xong mới có thể đánh giá được chính xác giai đoạn bệnh cho bệnh nhân, từ đó mới có thể đưa ra quyết định có cần điều trị hóa chất hỗ trợ hay không. Việc quyết định mổ cho tới nay chủ yếu vẫn phải dựa vào kết quả chẩn đoán nội soi dạ dày ống mềm kết hợp với kết quả sinh thiết. Các phương tiện khác như siêu âm bụng, CLVT bụng cũng được thực hiện khá nhiều (138/138 BN siêu âm bụng, 88/138 BN chụp CLVT), tuy nhiên
67 siêu âm và CLVT bụng chỉ giúp phát hiện các tổn thương kèm theo như dịch ổ bụng, hạch ổ bụng, di căn nơi khác mà không có giá trị chẩn đoán nhiều. 4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật - Hoàn cảnh phẫu thuật: Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu do thủng dạ dày nghi do UTDD và kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ của BN này là UTBM dạ dày (BN Nguyễn Thị S, nữ, 76t, MSBA 1782 – C16, vào viện và phẫu thuật ngày 16/01/2011, ra viện ngày 28/01/2011). - Số lỗ và vị trí trocar sử dụng: Trong nghiên cứu này số lỗ trocar sử dụng là 4 hoặc 5 trocars, có 3 trường hợp phải dùng 6 trocars. Trocar thứ nhất được đặt ở trên hoặc dưới rốn dùng cho camera, các trocars khác được đặt dưới quan sát trực tiếp của camera sau khi đã bơm hơi và quan sát toàn bộ ổ bụng và đánh giá sơ bộ tổn thương. Trocar10 thứ 2 đặt ở mạng sườn trái BN gần ngang rốn, là vị trí quan trọng nhất dùng để cắt đốt, các trocar thứ 3,4, 5 lần lượt ở 2 bên mạng sườn và đường giữa dưới mũi ức dùng để hổ trợ. Chúng tôi không gặp tai biến nào do việc chọc trocar gây ra. Trong quá trình phẫu thuật có thể thay đổi tư thế của BN nhằm tạo thuận lợi cho cuộc mổ. Việc sử dụng 4 hay 5 trocar có thể là do thói quen và trường phái phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 48 BN (34,8%) sử dụng 4 lỗ trocars, 87 BN (63,0%) sử dụng 5 lỗ trocars, 3 BN (2,2%) dùng 6 trocars do có tiền sử mổ cũ ở vùng dưới rốn nên phải đặt thêm để gỡ dính. Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ (bảng 3.11) cũng như tai biến liên quan giữa 3 nhóm này (bảng 3.14).
68 -Về các phương tiện cầm máu trong mổ:Đại đa số BN được sử dụng dao Harmonic scapple (93 BN-67,4%), có 33 BN (23,9%) được sử dụng dao hàn mạch Ligasure. Việc ra đời và sử dụng 2 phương tiện kỹ thuật cao trên giúp cho người mổ tiết kiệm được đáng kể thời gian cũng như lượng máu mất do không phải đưa dụng cụ vào ra nhiều lần. Dao mổ siêu âm có đầu mỏng và gọn nên còn giúp cho việc phẫu tích thuận lợi và tránh được nguy cơ làm bỏng mô xung quanh nên có lẽ được các PTV ưa sử dụng hơn. 4.2.2. Kết quả phẫu thuật 4.2.2.1. Thời gian mổ nội soi cắt dạ dày Ngoài khả năng nạo vét hạch thì thời gian mổ trung bình của một ca PTNS cắt dạ dày do ung thư là vấn đề được nhiều PTV quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình là 231,1 ± 71,2 phút, chủ yếu nằm trong khoảng từ 150 – 270 phút (73,2%) gần tương đương với nghiên cứu của Phạm Như Hiệp [21], Đỗ Văn Tráng [30], Phạm Đức Huấn [57] nhưng thấp hơn một số nghiên cứu của Triệu Triều Dương [18], Nguyễn Minh Hải [20], Kitano [36], (Bảng 4.1). Thời gian mổ của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu mổ mở cắt DD nạo hạch D2 của Trịnh Hồng Sơn (228,3 phút) [23]. Như vậy có thể thấy thời gian mổ giữa 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi không khác biệt nhiều, những lo ngại về thời gian mổ của nhóm nội soi so với mổ mở đã được giải đáp. Chúng tôi cũng không thấy sự khác biệt về thời gian mổ giữa 3 nhóm dùng 4, 5 và 6 trocar trong nghiên cứu của mình với p = 0,36 (Bảng 3.11) cũng như giữa 2 nhóm nội soi hỗ trợ và chuyển mổ mở với p = 0,27 (Bảng 3.12)
69 Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu Tác giả Năm n Thời gian mổ(phút) Min – Max Đỗ Văn Tráng [30] 2012 70 211 135 – 320 Phạm Như Hiệp [21] 2010 46 240 130 – 380 Trịnh Hồng Sơn [17] 2007 21 205 115 – 360 Triệu Triều Dương [18] 2010 31 264 160 – 390 Kitano [66] 1999 40 228 150 – 390 T. Bo [67] 2009 302 230 180 – 310 Chúng tôi 2015 138 231 90 - 560 4.2.2.2. Tai biến trong mổ Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 16 BN (11,6%) có tai biến trong mổ (bảng 3.13), bao gồm: Rách thanh cơ đại tràng 1 BN (0,7%), rách mạc treo đại tràng 3 BN (2,2%) , 2 tai biến này được xử lý qua nội soi, tai biến nặng nhất là tổn thương mạch máu đại tràng giữa gặp 2 BN (1,4%), 2 BN này được mổ cắt đoạn đại tràng ngang kết hợp với cắt DD nội soi. 4 BN rách bao lách và bao gan thì 3 BN chèn gạc tự cầm máu không cần can thiệp, 1 BN phải khâu cầm máu bao lách. 6 BN chảy máu trong lúc phẫu tích, kẹp và cắt các mạch máu vành vị, vị mạc nối cả 6 BN này đều xử lý được bằng nội soi kết hợp với truyền máu trong mổ mà không phải chuyển mổ mở. Không có bệnh nhân nào tử vong trong mổ. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả Azagra (7,7%) [5], Hồ Chí Thanh (12, 3%) [60], Tỉ lệ tai biến thường gặp theo các tác giả dao động trong khoảng 6 – 16,2% [30]. Liên quan giữa tai biến trong mổ với số lỗ trocar sử dụng và giữa tai biến trong mổ với chỉ số BMI chúng tôi cũng không thấy sự khác biệt về các mối liên quan này. Gặp 5/48 BN có tai biến khi sử dụng 4 lỗ trocar,
70 11/87 BN có tai biến khi sử dụng 5 lỗ trocar (p = 0,074). 6/39 BN có tai biến với người thể trạng gầy, 10/93 BN có tai biến với người thể trạng bình thường (p = 0,62). 4.2.2.3. Phương pháp mổ và nối lưu thông tiêu hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi, về phương pháp PTNS cắt DD (bảng 3.7) chúng tôi nghiên cứu 26 BN (18,8%) cắt DDTB, 86 BN (62,3%) cắt 4/5 DD, 24 BN (17,4%) cắt 3/4 DD và 2 BN (1,4%) cắt 2/3 DD. Kết quả này cho thấy PTNS đã đáp ứng được tất cả các phẫu thuật UTDD, áp dụng từ cắt DD bán phần cho đến cắt TBDD. Vì đối tượng BN của chúng tôi là UTDD giai đoạn tiến triển nên không gặp trường hợp nào cắt DD hình chêm. Về lựa chọn phương pháp PTNS (bảng 3.8), hầu hết BN được mổ nội soi hỗ trợ (112 BN - 81,2%), không có BN nào được mổ nội soi hoàn toàn, 26 BN (18,8%) phải chuyển mổ mở do khối u to, xâm lấn, dính hoặc có cơn tăng huyết áp kịch phát trong lúc mổ. Trong điều kiện kinh tế của người dân Việt Nam hiện nay, việc sử dụng các dụng cụ nội soi để cắt nối hoàn toàn trong ổ bụng là điều khó làm vì giá thành còn cao, do đó theo chúng tôi nội soi hỗ trợ là phù hợp hơn. Về phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày (bảng 3.16): Có 74 BN (53,6%) được nối lưu thông tiêu hóa kiểu Finsterer , 8 BN (5,8%) được nối lưu thông tiêu hóa kiểu Polya, 28 BN (20,3%) được nối lưu thông tiêu hóa kiểu Pean, 26 BN (18,8%) được nối lưu thông tiêu hóa kiểu Roux en Y áp dụng cho cắt DD toàn bộ. Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trong nước về phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa chủ yếu là Billroth II. Kyu Chul Kang và cộng sự [68] nghiên cứu 1259 BN được mổ cắt dạ dày nội soi tại 10 bệnh viện cho biết có 875 BN (64,5%) được nối lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I, 384 BN (35,5%) được nối kiểu Billroth II, không có sự khác biệt về tai biến, biến chứng cũng như thời gian sống thêm sau mổ, tuy nhiên thời gian mổ của nhóm nối Billroth I thấp hơn nhóm Billroth II có ý
71 nghĩa thống kê (215 phút so với 235 phút, p=0,01), Đỗ Văn Tráng (2012) [30] cũng có nhận xét tương tự. Các tác giả kết luận: cả 2 kiểu nối đều an toàn và hiệu quả nhưng với UTDD ở vùng 1/3 giữa và kích thước lớn cũng như với các BN béo hơn thì nên nối Billroth II. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 94 BN được sinh thiết tức thì diện cắt trên và diện cắt dưới, phát hiện có 2 BN kết quả sinh thiết diện cắt còn tế bào ung thư (bảng 3.22), PTV đã phải cắt lại diện cắt mới nối lưu thông tiêu hóa. Về cắt đóng mỏm tá tràng: Chúng tôi ghi nhận 76/109 BN được cắt đóng mỏm tá tràng bằng stappler Echilon 45 hoặc 60, còn lại được đóng bằng tay, có 1 BN xì mỏm tá tràng sau mổ do tuột hàng ghim (1,3%). T. Bo gặp 4 BN xì mỏm tá tràng khi nghiên cứu 302 BN (1,3%) [67]. Như vậy có thể thấy việc đóng mỏm tá tràng bằng stappler là an toàn, giúp tiết kiệm thời gian rút ngắn cuộc mổ, nhất là những BN béo, đóng mỏm bằng tay khó khăn khi mở nhỏ. Kết thúc cuộc mổ, hầu hết BN được đặt dẫn lưu dưới gan. Mục đích đặt dẫn lưu là để phòng tránh dịch bạch huyết tiết ra nhiều sau mổ gây ứ đọng thành áp xe tồn dư sau mổ. 4.2.2.4. Nạo vét hạch trong mổ nội soi cắt đoạn dạ dày Trong nghiên cứu của chúng tôi, số hạch trung bình nạo vét được là 12,0 ± 8,8 hạch với số hạch di căn trung bình là 3,5 ± 5,1 hạch, thấp hơn một số tác giả như Triệu Triều Dương (26,2) [18], Nguyễn Hoàng Bắc (2013) (29,3) [75], Pei – wu YU (35,2) [69] nhưng tương đương các tác giả khác như Đỗ Trường Sơn (10,9) [73], Phan Hải Thanh (13) [72] Không có tai biến biến chứng nào lớn liên quan đến nạo vét hạch. Nạo vét hạch trong mổ ung thư nói chung và ung thư DD nói riêng đóng vai trò rất quan trọng nhằm đảm bảo tính triệt căn trong điều trị ung thư. Đây là vấn đề được tranh luận nhiều khi khởi phát mổ ung thư DD bằng PTNS, cho đến nay đã được giải đáp khi hầu như tất cả các nghiên cứu đều
72 chỉ ra số lượng hạch nạo vét được tương đương với mổ mở. Nhiều tác giả còn cho rằng với dao mổ siêu âm và độ phóng đại của tổ chức trên màn hình, việc nhận diện và phẫu tích hạch có khi còn thuận lợi hơn mổ mở [58], [59], [60]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa chứng minh tính an toàn và hiệu quả của nạo vét hạch trong mổ cắt dạ dày nội soi. 4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 4.3.1. Giải phẫu bệnh 4.3.1.1. Đại thể - Vị trí u: Kết quả bảng 3.18 cho thấy, vị trí tổn thương trong UTDD theo chiều cao gặp nhiều nhất ở 1/3 dưới dạ dày: 99BN (71,7%); tỷ lệ này của Trịnh Hồng Sơn là 82,03% [23]. Vị trí cụ thể cho thấy đa số ở vùng hang môn vị (61BN – 44,2%) và BCN (59BN – 42,7%), vùng BCL gặp 4BN (2,9%), thân vị gặp 7 BN (5,1%), tâm phình vị gặp 7BN (5,1%). Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [23], [70], [73]. - Tỷ lệ hình thái đại thể của UTDD khác nhau tùy theo thống kê, nhưng thường gặp nhất vẫn là thể loét và loét thâm nhiễm, các thể sùi và thâm nhiễm ít gặp hơn. Kết quả của chúng tôi gặp nhiều nhất là thể loét có 83 BN (60,1%), loét thâm nhiễm gặp 31 BN (22,5%), thể sùi có 5 BN (3,6%) và thể thâm nhiễm có 7 BN (5,1%). Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Minh Hải thấy thể loét chiếm cao nhất là 75,16% và 51,2% [23], [20] tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. - Kết quả về kích thước khối u, chúng tôi gặp u ≤ 5cm là 82 BN (59,4%), khối u > 5cm gặp 54 BN (39,1%). Nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết gặp u ≤ 5cm là 61,9% và u > 5cm là 38,1% [65] tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn gặp u 5cm là 61,4% [23]. Triệu Triều Dương gặp u 5cm là 12,6%. Có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là UTDD giai đoạn tiến triển và là PTNS.
73 - So sánh hình ảnh đại thể giữa nội soi dạ dày trước mổ với hình ảnh giải phẫu bệnh sau mổ chúng tôi có bảng sau: Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ Tổn Thương Nội soi (%) GPBSM(%) Hang môn vị 44,5 44,2 Vị trí BCN 35,0 42,7 BCL 1,5 2,9 Thân vị 13,1 5,1 Tâm phình vị 5,8 5,1 Loét 58,4 60,1 Tính chất Loét thâm nhiễm 30,7 22,5 Thâm nhiễm 2,2 5,1 Sùi 8,8 3,6 Với kết quả này càng chứng tỏ nội soi dạ dày trước mổ là phương tiện hữu hiệu nhất để chẩn đoán UTDD và độ chính xác so với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là rất cao. 4.3.1.2. Vi thể Hình ảnh vi thể theo WHO (2000), trong nghiên cứu này chúng tôi gặp nhiều nhất là UTBM tuyến ống (84BN -60,9%), UTBM tế bào nhẫn đứng thứ 2 (31BN -22,5%), UTBM tuyến nhầy, tuyến vẩy, tuyến nhú ít gặp hơn (bảng 3.20). Đỗ Văn Tráng [30] gặp nhiều nhất là UTBM tế bào nhẫn (37,1%). Đỗ Trường Sơn [75] gặp nhiều nhất là UTBM tuyến ống (43,8%), tiếp theo là UTBM tế bào nhẫn (32,5%). Đỗ Trọng Quyết [65] cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi. UTBM tuyến còn được chia thành 3 mức độ: Biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Mức độ biệt hóa cao gặp 4/90 trường hợp (4,4%), biệt hóa vừa có 39/90 trường hợp (43,3%), biệt hóa kém có 47/90 trường hợp (52,3%). Kết quả của Đỗ Trọng Quyết [65] gặp 40,3% biệt hóa cao, 43% biệt hóa vừa và 16,7% kém biệt hóa. Có sự khác
74 nhau về tỷ lệ này, theo tôi có thể do đối tượng các nghiên cứu có khác nhau, kỹ thuật và nhận định tổn thương khác nhau. Theo phân loại của WHO năm 2000 khi > 95% cấu trúc u hình thành tuyến mới xếp vào độ biệt hóa cao. 4.3.1.3. Kết quả sinh thiết tức thì và mô bệnh học diện cắt Một phương pháp xét nghiệm hết sức quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung và UTDD nói riêng đó là sinh thiết tức thì (STTT) trong khi mổ. Bằng việc sử dụng phương pháp này, các nhà Giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán chính xác trong vòng 5-10 phút, giúp các phẫu thuật viên xử lý đúng đắn các bước tiếp theo. Có thể nói đây là phương pháp không thể thiếu ở các trung tâm điều trị ung thư và đem lại lợi ích lớn cho người bệnh, giảm công sức cho các phẫu thuật viên. Ngoài việc STTT các nhóm hạch, chúng tôi nghiên cứu STTT diện cắt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 94 BN (68,1%) được STTT diện cắt, 44 BN (31,9%) không làm STTT diện cắt, trong đó có 2BN (1,4%) kết quả STTT diện cắt còn tế bào ung thư, PTV đã phải cắt lại diện cắt trước khi khâu nối lưu thông tiêu hóa. Tuy nhiên, trong bảng 3.23 chúng tôi thu được kết quả mô bệnh học diện cắt có 3 trường hợp còn tế bào ung thư ở diện cắt trên (2,2%) và 4 trường hợp còn tế bào ung thư ở diện cắt dưới (2,9%). Kết quả này cho thấy STTT các nhóm hạch và diện cắt cần được làm cho tất cả các trường hợp phẫu thuật UTDD là hết sức cần thiết, tránh bỏ sót những tổn thương ung thư do chưa được cắt bỏ hết. 4.3.2. Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu Có một số câu hỏi chúng tôi muốn được trả lời qua nghiên cứu này, đó là: (1) Việc phân loại giai đoạn bệnh nào là phù hợp nhất nên áp dụng; (2) Có tác động chủ quan của người nghiên cứu trong việc lựa chọn BN vào nghiên cứu của chúng tôi hay không; (3) Phân tích mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và kết quả sống thêm sau mổ của BN. Sau đây, chúng tôi xin lần lượt trình bày các vấn đề (1) và (2), câu hỏi (3) chúng tôi xin trình bày ở phần phân tích kết quả xa sau mổ.
75 Phân loại giai đoạn UTDD có vai trò rất quan trọng trong việc trao đổi thông tin về bệnh học giữa các vùng khác nhau trên thế giới, giữa các nước Châu Á, Âu và Châu Mỹ, đặc biệt nó liên quan tới chiến thuật điều trị UTDD cũng như tiên lượng của loại bệnh lý này. Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau. Từ năm 1950, hệ thống TNM đã được áp dụng để phân loại UTDD bởi hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (Union international control cancer). Năm 1972, một phân loại tương tự được chấp nhận bởi Hội chống ung thư Hoa Kỳ AJCC (American Joint Commission on Cancer). Năm 1981, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đề nghị phân loại UTDD theo cách của họ JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer). Năm 1984, cuộc họp Quốc tế giữa 3 tổ chức trên ở Hawai đã thống nhất áp dụng phân loại UTDD theo TNM. Hiện nay, có 2 hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được dùng phổ biến nhất, đó là hệ thống phân loại của AJCC/UICC sửa đổi năm 1997 và hệ thống phân loại của hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) sửa đổi cũng trong năm 1997, (bản tiếng Anh in lần thứ 2). Về cơ bản thì 2 hệ thống phân loại này có rất nhiều điểm tương đồng. Hệ thống phân loại của Nhật Bản tuy cụ thể và chi tiết nhưng việc thực hiện phức tạp hơn và khó thích ứng với cách làm việc thực tế hiện nay của các bác sĩ Việt Nam, ví dụ phải phân định rõ số hạch của từng chặng lấy được và trong đó số hạch bị di căn là bao nhiêu? Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại của AJCC/UICC. Hệ thống phân loại AJCC/UICC qua quá trình áp dụng đã được sửa đổi nhiều lần, các phiên bản sau càng chi tiết hơn và dễ áp dụng hơn. Tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cũng áp dụng phân loại này đối với UTDD. Phiên bản AJCC/UICC 7 th là bản sửa đổi gần đây nhất năm 2009 và có hiệu lực từ 2010, nội dung cụ thể các thay đổi đã được
76 trình bày trong phần tổng quan (mục 1.3.3). Nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng hoàn toàn theo phiên bản AJCC/UICC 7th. Cụ thể việc phân tích các kết quả của giai đoạn bệnh UTDD thu được trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.19, xin được đưa lại ở đây để thấy rõ. Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại) Đặc điểm n % Độ xâm lấn T2 17 12,3 T3 31 22,5 T4a 57 41,3 T4b 33 23,9 Tổng 138 100,0 Di căn hạch pN0 49 35,5 pN1 30 21,7 pN2 34 24,6 pN3a 19 13,8 pN3b 6 4,3 Tổng 138 100,0 Di căn xa M0 132 95,7 M1 6 4,3 Tổng 138 100,0 Giai đoạn bệnh Ib 16 11,6 IIa 16 11,6 IIb 25 18,1 IIIa 16 11,6 IIIb 27 19,6 IIIc 32 23,2 IV 6 4,3 Tổng 138 100,0