Luận án Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

131 trang yendo 10770

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_thuc_trang_sot_ret_va_danh_gia_ket_qua_ca.pdf

Nội dung text: Luận án Nghiên cứu thực trạng sốt rét và đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỐT RÉT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT TẠI MỘT SỐ XÃ BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 62 77 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014
Người hướng dẫn khoa học: - PGS. TS Nguyễn Văn Tập - PGS. TS Lê Xuân Hùng Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hạnh Nhân Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Trọng Sĩ
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới khoảng 40% dân số thế giới hiện nay đang sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét. Hàng năm có khoảng 350-500 triệu người mắc sốt rét và hơn 1 triệu người chết do sốt rét [30]. Đến năm 2010 ước tính trên thế giới có 216 triệu người mắc sốt rét và 655.000 người chết do sốt rét [122]. Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái Lan - Campuchia, Thái Lan-Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp [30]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo hàng năm của Chương trình phòng chống sốt rét Quốc gia nhiều tỉnh có mức độ lưu hành sốt rét cao chủ yếu thuộc khu vực Miền Trung - Tây Nguyên hầu hết các tỉnh có các xã, huyện có đường biên giới với Lào hoặc Campuchia đều có tỷ lệ bệnh nhân mắc sốt rét cao hơn so với các địa phương khác trong toàn quốc [28]. Bệnh sốt rét tuy đã giảm nhưng có nguy cơ quay trở lại lớn; đối tượng dễ mắc bệnh là những người sống ở vùng sâu, vùng xa và đặc biệt là những người dân sống ở vùng biên giới giữa Việt Nam với Lào và Campuchia. Tại các vùng này nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu thông qua giao lưu tự do nên rất khó khăn trong việc giám sát, phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét [42]. Quảng Trị là một tỉnh thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Tình hình sốt rét của tỉnh tuy đã được cải thiện nhiều trong những năm qua nhưng tỷ lệ mắc và nguy cơ sốt rét vẫn còn cao. Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét/1.000 dân; tỷ lệ tử vong do sốt rét/100.000 dân vẫn nằm trong số 6 tỉnh có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất trong toàn quốc [74]. Tình hình dịch tễ sốt rét vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savanakhet (Lào) thường diễn biến phức tạp, ký sinh trùng thường lây lan qua lại giữa các thôn ở 2 bên biên giới. Đặc biệt ở 12 xã thuộc vùng
Lìa của huyện Hướng Hoá giáp biên giới với Lào có tỷ lệ mắc sốt rét cao, có nhiều ổ sốt rét trọng điểm như: xã Xy, xã Thanh [13], [18]. Hướng Hoá là một huyện trọng điểm sốt rét của tỉnh Quảng Trị , toàn bộ 22 xã đều nằm trong vùng sốt rét lưu hành nặng, có đường biên giới dài 156 km giáp với tỉnh Savanakhet (Lào). Theo báo cáo của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị số bệnh nhân sốt rét hàng năm của huyện Hướng Hoá thường chiếm trên 60% tổng số bệnh nhân sốt rét của toàn tỉnh và số ký sinh trùng sốt rét luôn trên 50% tổng số ký sinh trùng được phát hiện trong toàn tỉnh. Trong đó số bệnh nhân sốt rét được phát hiện từ các xã biên giới luôn chiếm tỷ lệ cao so với tổng số bệnh nhân sốt rét toàn huyện [41]. Từ trước đến nay các nghiên cứu về bệnh sốt rét ở nước ta và ngay tại tỉnh Quảng Trị vẫn tập trung vào dịch tễ sốt rét, phòng chống véc tơ [13], [14], kháng thuốc sốt rét [42], [58], kiến thức-thái độ-thực hành [17], [41], xây dựng mạng lưới [12] và cũng đã đạt được nhiều kết quả về phòng chống bệnh sốt rét nhưng vẫn còn nhiều ổ bệnh dai dẵng chưa được giải quyết triệt để do chưa có một nghiên cứu nào về mô hình về quản lý, giám sát, phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ngay tại hộ gia đình ở vùng biên giới. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ sốt rét và các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2. Đánh giá kết quả can thiệp phòng chống sốt rét tại một số xã biên giới. Điểm mới của nghiên cứu này là: Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị với mục tiêu phát hiện, điều trị sớm và quản lý ca bệnh sốt rét tại nhà. Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nước Việt-Lào. Phát hiện thêm về tác nhân gây bệnh sốt rét (KSTSR) mới ở tỉnh Quảng Trị.
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH SỐT RÉT VÙNG BIÊN GIỚI 1.1.1. Tình hình mắc và chết do sốt rét trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đến năm 2009, bệnh SR vẫn lưu hành ở 108 quốc gia. Ước tính có khoảng 225 triệu người mắc và 781 nghìn người chết do sốt rét (SR), riêng châu Phi chiếm 91%; Đông Nam Á 6% [115]. Châu Mỹ có khoảng 1 triệu người mắc và khoảng 1 nghìn người chết. Khu vực Đông Nam Á sốt rét lưu hành ở hầu hết các nước với 88% dân số trong tổng số 1.320 triệu người. Sốt rét trầm trọng hơn ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông như Trung Quốc, Lào, Myanmar, Campuchia, Thái Lan và Việt Nam [30]; có khoảng 24 triệu người mắc và khoảng 40 nghìn người chết, tính trung bình có 3.000 trẻ chết do sốt rét ở Châu Phi mỗi năm, ước tính 125 trẻ chết trong 1 giờ và 2 đứa trẻ chết trong vòng 1 phút. Khu vực Tây Thái Bình Dương có khoảng 2 triệu người mắc và khoảng 3 nghìn người chết do sốt rét [30]. Mặc dù bệnh sốt rét đã được thanh toán ở nhiều nơi trên thế giới như Châu Âu, Bắc Mỹ, một số nước Bắc Á và bệnh SR cũng đã giảm nhiều ở một số nước trong đó có cả Việt Nam. Tuy vậy cho đến năm 2010 vẫn có 216 triệu người mắc sốt rét, 655.000 người chết do bệnh sốt rét, đặc biệt ở châu Phi (91%), Đông Nam Á (6%), Địa Trung Hải (3%), khoảng 86% trẻ em dưới 5 tuổi chết do sốt rét [115]. Ở các nước Châu Phi như Kenya, Uganda, Tanzania bệnh sốt rét luôn ở mức cao [88]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu về sốt rét ở các dân tộc thiểu số vùng biên giới Vấn đề sốt rét biên giới đã được nhiều nước trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều vụ dịch sốt rét được ghi nhận ở các vùng biên giới như ở các huyện của Uganda nơi có biên giới với Tanzania và Rwanda, vùng biên giới của các nước Ấn Độ, Sri Lanka, Pakistan [30]. Trong khu vực, vùng biên giới giữa các nước Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar luôn có tình hình sốt rét phức tạp, tỷ lệ mắc sốt rét trong nhóm dân di cư và gia tăng tỷ lệ P. falciparum kháng thuốc khi họ trở lại Campuchia để điều trị [112] và cũng đã có nhiều vụ dịch sốt rét xảy ra. Những
nghiên cứu về tình hình sốt rét của vùng biên giới giữa Thái Lan và Myanmar cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét cao ở những người dân di cư đến làm việc ở vùng biên giới giữa 2 nước này [112] đồng thời sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng đối với 39,6% số hộ gia đình được điều tra, người dân ở vùng này còn nghèo nên còn khó khăn, thiếu thốn các nguồn phòng chống SR vì vậy người dân còn có nguy cơ mắc sốt rét cao. Ở Thái Lan, sốt rét là một vấn đề nghiêm trọng ở biên giới [30]. Nghiên cứu cũng cho thấy nơi ở của người dân ở trong rừng có nguy cơ mắc sốt rét cao 6,29 lần, không ở trong nhà trong vòng 7 ngày trước thời điểm xét nghiệm máu có nguy cơ mắc sốt rét cao 4,34 lần. Một nghiên cứu của Xu J (1996) về sốt rét biên giới ở Trung Quốc cho thấy vùng biên giới của tỉnh Vân Nam với Việt Nam, Lào và Myanmar có một số lượng lớn bệnh nhân sốt rét ngoại lai là người dân tộc thiểu số với tỷ một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhiễm P. faciparum là do kết quả của việc di biến động dân cư đi lại làm ăn giữa các tỉnh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy còn tồn tại rất nhiều khó khăn, phức tạp trong vấn đề quản lý sốt rét vùng biên giới do thói quen, tập quán lao động, sinh hoạt, người dân giao lưu qua lại biên giới nhiều. Giao thông đi lại tới các vùng biên giới còn nhiều khó khăn nên việc tiếp cận với các dịch vụ y tế còn rất hạn chế và sự khác nhau về việc áp dụng các biện pháp phòng chống trong Chương trình PCSR giữa các nước có đường biên giới chung. Những kết quả và khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nước trên thế giới hiện nay như sau: Tình hình người dân nhập cư và tỷ lệ mắc SR do qua lại vùng biên giới vẫn không giảm do nhu cầu làm ăn kinh tế, buôn bán hàng lậu qua biên giới [122]. Vùng biên giới lại là vùng rừng núi, sinh địa cảnh thuận lợi cho bệnh SR phát triển [30]. Việc phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét (PCSR) tại vùng biên giới là rất cần thiết [30] tuy nhiên hiện nay việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa các nước gặp phải khó khăn do nhiều nguyên nhân: thủ tục xuất nhập cảnh để thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế; chính sách thực hiện các chương trình y tế, mạng lưới y tế khác nhau ở mỗi nước; vấn đề kinh phí chi trả cho các hoạt động y tế ở nước khác và nhiều khó khăn về chính trị, an ninh biên giới đã làm cho việc
phối hợp điều tra, đặc biệt việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới gần như không thể thực hiện được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa các nước bị thất bại với các lý do nêu trên. Vì vậy các nghiên cứu về sốt rét tại vùng biên giới phần lớn chỉ thực hiện ở một một phía biên giới, các báo cáo cũng chỉ ghi nhận ở một phía và một số ít sốt rét nhập cư bên kia biên giới sang mà họ ghi nhận được. Từ trước đến nay chưa có một mô hình hợp tác phòng chống sốt rét tại vùng biên giới nào được thực hiện. Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới của nghiên cứu này là mới, nó bao gồm nội dung phối hợp phòng chống sốt rét cả 2 bên biên giới của 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào). 1.1.3. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Việt Nam Việt Nam được đánh giá là nước đang áp dụng và duy trì các biện pháp PCSR một cách hiệu quả. Bảng 1.1. Tình hình sốt rét tại Việt Nam trong 5 năm từ 2006-2010 % giảm Chỉ số 2006 2007 2008 2009 2010 2006/2010 Số BNSR 91635 70910 60547 60867 54296 - 40,75 Tỷ lệ mắc 1,08 0,83 0,70 0,69 0,62 - 42,59 SR/1000 Số KSTSR 22637 16389 11355 16130 17515 - 22,63 Tỷ lệ 0,27 0,19 0,13 0,18 0,20 - 25,93 KSTSR/1000 Số vụ dịch SR 1 1 1 0 1 Số chết SR 41 20 25 27 21 - 48,78 Tỷ lệ chết 0,05 0,02 0,03 0,03 0,02 - 60,00 SR/100.000 Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia PCSR như sau. Tỷ lệ tử vong do SR đạt 0,02/100.000 dân, giảm 60% so với năm 2006. Năm 2010 có 21 người chết do SR so với 41 người chết năm 2006 (giảm 48,7%); Số
người chết do SR từ năm 2006-2009 giảm không ổn định. Tỷ lệ mắc SR năm 2010 là 0,62/1.000 dân (54.296 người), giảm 42,6% so với năm 2006 [74]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại Miền Trung - Tây Nguyên từ 2006-2010. So sánh 2010 với 2006 giữa miền Trung và Tây Nguyên thấy các chỉ số sốt rét đều giảm, trong đó BNSR ở Tây Nguyên (-59,15%) giảm nhanh hơn miền Trung (giảm 29,07%); Tử vong sốt rét tại Tây Nguyên (2 trường hợp), miền Trung (6 trường hợp); tỷ lệ KSTSR ở Tây nguyên giảm 53%, miền Trung tăng 5,11% [67]. Tình hình mắc và chết do sốt rét tại tỉnh Quảng Trị: Xu hướng diễn biến mắc và chết do sốt rét ở Quảng Trị tương tự ở khu vực Miền Trung - Tây Nguyên. Số mắc sốt rét hàng năm từ 2006-2007 giảm chậm, năm 2009 có xu hướng tăng trở lại, chết do sốt rét không giảm. Tình trạng người giao lưu với vùng sốt rét ngày một nhiều, riêng tỉnh Quảng Trị còn có đặc thù riêng khác biệt so với các tỉnh trong toàn quốc và khu vực đó là dọc theo đường biên giới của huyện Hướng Hoá và 2 huyện Sê Pôn, Nòng của tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào) có rất nhiều bản của cả 2 bên ở rất gần nhau, giao lưu qua lại để buôn bán thường xuyên, nhiều người mắc sốt rét do qua lại biên giới, hàng trăm BNSR từ Lào sang điều trị tại các xã biên giới của huyện Hướng Hoá. 1.1.4. Tình hình nghiên cứu và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới Việt Nam Việt Nam hiện nay có 25 tỉnh có biên giới đất liền với 3 nước là Trung Quốc, Lào và Campuchia. Hàng năm, số bệnh nhân mắc và chết do sốt rét tại các tỉnh có biên giới đều cao hơn so với các tỉnh khác trong toàn quốc, trong đó tỷ lệ mắc sốt rét ở các tỉnh giáp Campuchia là cao, sau đó đến các tỉnh giáp Lào [28]. Theo số liệu thống kê năm 2007 của chương trình Quốc gia PCSR cho thấy số BNSR của các tỉnh biên giới tỷ lệ 63,7% tổng số BNSR của toàn quốc (45.191/70.910). Số bệnh nhân chết do sốt rét ở các tỉnh này khoảng 70% tổng số chết do sốt rét toàn quốc (14/20). Một nghiên cứu của Lê Xuân Hùng (2007) về thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng và biện pháp can thiệp sốt rét ở biên giới Việt Nam từ năm 2002 đến 2006 cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm ở các tỉnh biên giới cao hơn so với các tỉnh không có
biên giới và so với cả nước, tỷ lệ hiểu biết của người dân về bệnh sốt rét chỉ từ 63,3 đến 64,5% và số hộ dân có đủ màn nằm còn thấp từ 57% đến 65% [28]. Tại các vùng biên giới Việt Nam - Lào, Việt Nam - Campuchia, giao lưu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp, việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua nhiều đường tiểu ngạch dọc theo biên giới nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR. Hoàng Hà (2004) trong một điều tra cắt ngang tại xã Thanh cho thấy tỷ lệ mắc sốt rét chung là 4,0% [16] và một điều tra khác tại 2 xã biên giới của huyện Hướng Hoá tỉnh Quảng Trị (2006) cho thấy tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét tại xã Xy còn cao 10,8% [18]. Kết quả nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2007) về thực trạng sốt rét dai dẳng ở 2 huyện Hướng Hoá, Đakrông tỉnh Quảng Trị cho thấy bệnh sốt rét lan truyền quanh năm đặc biệt tại các xã biên giới có lan truyền mạnh vào mùa mưa và tỷ lệ mắc sốt rét hàng năm luôn cao từ 17,1 - 38,7/1.000 dân [41], [42]. Những khó khăn trong phòng chống sốt rét tại vùng biên giới của Việt Nam với các nước Trung Quốc, Lào và Campuchia Hầu hết dân có nguy cơ mắc sốt rét của nước ta, gần 16 triệu người (khoảng 40% dân số nguy cơ của cả nước) đều sống ở các vùng rừng núi và có biên giới với Trung Quốc, Lào và Campuchia [28]. Cũng như trên thế giới, việc nghiên cứu và phòng chống SR do qua lại biên giới, tại vùng biên giới ở Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn, thất bại nói trên. Các kết quả nghiên cứu cũng mới chỉ dừng ở mức báo cáo số liệu tỷ lệ mắc sốt rét của mỗi nước, không được nghiên cứu cùng một thời điểm, hoàn cảnh và cùng một nội dung, phương pháp; không thực hiện việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới, chính vì vậy tình hình sốt rét tại các vùng này vẫn cứ diễn biến phức tạp và dai dẳng không giải quyết được. Việc phối hợp phòng chống sốt rét vùng biên giới cũng thực hiện ở Việt Nam và trên thế giới. Chính vì vậy để giải quyết vấn đề khó khăn trên, nghiên cứu này thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) và Savannakhet (Lào).
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỐT RÉT 1.2.1. Định nghĩa về bệnh sốt rét Bệnh sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm, do ký sinh trùng Plasmodium của người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, do muỗi Anopheles truyền. Bệnh lưu hành ở từng địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch. 1.2.2. Đặc điểm chung về sốt rét Bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể gây nên bệnh sốt rét cho con người ở tất cả các nhóm tuổi và được truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anopheles (An) [31]. Có 4 loài KSTSR gây bệnh ở người gồm: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae và Plasmodium ovale, trong số đó P. falciparum và P. vivax là 2 loài thường gặp nhất. Từ năm 1965 ở Malaysia lần đầu tiên đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người [31], [118] sau đó cũng được phát hiện ở Thái Lan [99] và các khu rừng ở Đông Nam Á [121]. Loài KSTSR này hiện nay là một vấn đê quan trọng cho sức khoẻ cộng đồng [90], [118]. Như vậy cho đến nay đã khẳng định là có 5 loài KSTSR gây bệnh ở người [120] Bệnh sốt rét tồn tại và lan truyền được phải có hội tụ của 3 yếu tố: mầm bệnh (ký sinh trùng); trung gian truyền bệnh (muỗi sốt rét); khối cảm thụ (con người). Sự lan truyền bệnh sốt rét khác nhau về cường độ và mức độ thường xuyên phụ thuộc vào các yếu tố tự nhiên tại chỗ như: lượng mưa, khu vực sinh sản của muỗi và sự có mặt của loài muỗi truyền bệnh. Ngoài ra yếu tố xã hội cũng là một trong những yếu tố có tác động quan trọng tới quá trình lan truyền bệnh. Có những vùng bệnh sốt rét lưu hành quanh năm với số lượng BNSR được phát hiện tương đối ổn định các tháng trong năm. Trong khi đó, ở một số vùng bệnh nhân mắc SR theo mùa và thường vào mùa mưa [56].
1.2.3. Tác nhân gây bệnh sốt rét 1.2.3.1. Chủng loài ký sinh trùng sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Tác nhân gây bệnh sốt rét hay còn gọi là mầm bệnh sốt rét được xác định là ký sinh trùng Plasmodium [108]. Ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người gây bệnh sốt rét, quan sát được bằng kính hiển vi [32], KSTSR lần đầu tiên được mô tả bởi Laveran ở Angeria [35]. Loài KSTSR gây bệnh cho người là P. falciparum (Celli và Marchiafava ở Italy báo cáo năm 1889-1890); P. vivax và P. malariae (1886 bởi Golgi ở Italy); P. ovale (Stephens vào năm 1922) [55]. Trong số 4 loài KSTSR gây bệnh ở người thì P. falciparum, P. vivax là 2 loài thường gặp nhất [35]. Hiện nay là 5 loài [120]. Ở Việt Nam có mặt cả 4 loài KSTSR, trong đó P. falciparum là loài có tỷ lệ cao nhất 80-85%, sau đó đến P. vivax, loài P. malariae và P. ovale chỉ một tỷ lệ nhỏ [40]; gần đây đã phát hiện thêm loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi [22], [124]. Báo cáo về nhiễm Plasmodium knowlesi là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 trên thế giới lây từ khỉ sang người, đã có ở Đông Nam Á [72], [121], đặc biêt là ở Malaysia [31], [36] và cũng được báo cáo ở Thái Lan [99]. Theo Indra Vythilingam (taij Kuala Lumpur) thì ký sinh trùng sốt rét ở loài khỉ Malayan lần đầu tiên được thông báo vào năm 1908 và nó được nhắc lại vào những năm thập kỷ 1960, sau khi tình cờ phát hiện một loài ký sinh trùng ở khỉ không đuôi có thể truyền bệnh sang người trong phòng thí nghiệm. Năm 2004, những ca sốt rét P.malariae phát hiện ở Sarawak Malaysian Borneo được xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật sinh học phân tử [31]. Đã có 4 bệnh nhân sốt rét bị tử vong do P.knowlesi [11]. Báo cáo gần đây cho thấy Plasmodium knowlesi có ảnh hưởng đối với sức khoẻ cộng đồng [99]. Plasmodium knowlesi lần đầu tiên đã được phát hiện ở Ninh Thuận Việt Nam, năm 2007, từ một nghiên cứu hợp tác song phương Việt - Bỉ [22] và lần thứ 2 năm 2010, đã được phát hiện ở vùng biên giới tỉnh Quảng Trị(Việt Nam) và Savannakhet (Lào) [124]. Chu kỳ phát triển của KSTSR qua hai vật chủ. Giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi (vật chủ chính) và giai đoạn sinh sản vô tính thực hiện ở cơ thể người (vật chủ phụ) [72] gây ra những hiện tượng bệnh lý.
Gian đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người: Ký sinh trùng từ tuyến nước bọt của muỗi vào máu người, lưu thông trong máu. Sau 30 phút toàn bộ thoa trùng xâm nhập tế bào gan và phát triển ở đó tạo thành thể phân liệt, thể phân liệt vỡ ra giải phóng ký sinh trùng non từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng (sporozoites) rồi phát triển thành ký sinh trùng non, thể phân liệt (schizont) non rồi thể phân liệt già, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non, lúc này tương ứng với cơn sốt rét lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hoá thành thể hữu tính là giao bào đực và cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi. Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi Nguồn. Bruce - Chwatt’s Esential Malariology. Thời gian phát triển ký sinh trùng ở người từ khi muỗi đốt (giai đoạn ủ bệnh): tuỳ thuộc vào loại ký sinh trùng sốt rét: P.falciparum từ 8-12 ngày; P.vivax, P.ovale từ 11-21 ngày; P.malariae từ 21-42 ngày.
Người mang ký sinh trùng sốt rét có thể có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng điển hình: rét run, nóng, ra mồ hôi và khát nước. Cũng có thể biểu hiện bằng những triệu chứng không điển hình: Sốt cao, nhức đầu, ớn lạnh, đau toàn thân, nhưng cũng có thể không biểu hiện gì cả đó là trường hợp người mang ký sinh trùng lạnh. Tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mang trong người mà bệnh nhân sốt mỗi ngày một cơn (P.falciparum), hai ngày một cơn (P.vivax), ba ngày một cơn (P.malariae) cơn sốt thường xuất hiện đúng giờ có tính chu kỳ rõ rệt, ăn khớp với những đợt phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người. Nếu không bị tái nhiễm hoặc không được điều trị ký sinh trùng có thể tồn tại trong người tuỳ chủng loại: P.falciparum từ 1-2 năm; P.vivax (P.ovale) từ 1-5 năm; P.malariae từ 3-50 năm. Thêi gian ph¸t triÓn ký sinh trïng ë muçi phô thuéc vµo nhiÖt ®é: P.vivax (P.malariae; P.ovale) >14,5 °C; P.falciparum >16 °C. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu trước năm 2000, tỷ lệ cao nhất là P.falciparum 75-80%, P.vivax 20-25%, P.malariae 1-2%, tỷ lệ P.ovale rất hiếm. Những năm gần đây, sự phân bố này có sự thay đổi, P.vivax tại địa phương khác, có chiều hướng trội hơn P.falciparum [65]. Theo Triệu Nguyên Trung, Viện SR - KST - CT Qui Nhơn, cơ cấu KSTSR khu vực miền Trung - Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010, loài P.falciparum 84,03% (năm 2006) và 76,45% (năm 2010); loài P.vivax. 15,04% (năm 2006) và 21,98% (năm 2010); P.malariae 0,01-0,2%; loại phối hợp: 0,93-1,36% [67]. 1.2.3.2. Ký sinh trùng sốt rét ở tại tỉnh Quảng Trị Tại tỉnh Quảng Trị từ năm 1989 - 2009, theo báo cáo kết quả soi lam giám sát dịch tễ sốt rét, lam điều trị, lam nghiên cứu và phân tích bằng kỹ thuật PCR của Viện SR - KST - CT Trung ương chỉ có 2 loài KSTSR là P.falciparum, P.vivax và thể phối hợp 2 loại này [46], [57]. Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Hoàng Hà nghiên cứu tình hình sốt rét tỉnh Quảng Trị trong 10 năm (1997-2006) nhận thấy chỉ số KST là 2,47‰; trong lúc đó toàn quốc là 0,27‰ [41].
1.2.3.3. Nguồn bệnh sốt rét Nguồn bệnh sốt rét là người mang KSTSR, có thể là bệnh nhân hoặc người lành mang ký sinh trùng [43] (ký sinh trùng lạnh - asymptomatic). BNSR là nguồn bệnh; bệnh nhân khi có thể hữu tính của ký sinh trùng ở máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh sang người [35]. 1.2.4. Tác nhân truyền bệnh sốt rét 1.2.4.1. Véc tơ truyền bệnh sốt rét trên thế giới và ở Việt Nam Véc tơ truyền bệnh sốt rét đã được xác định là muỗi Anopheles, họ muỗi Culicidae. Trên thế giới, có khoảng trên 420 loài muỗi thuộc giống Anopheles, trong đó khoảng 70 loài là véc tơ truyền sốt rét cho người trong điều kiện tự nhiên [59]. Mỗi vùng, mỗi nước có các loại truyền bệnh sốt rét chính khác nhau [55]. Tại Việt Nam cho đến nay phát hiện được 59 loài Anopheles trong đó có 3 loài truyền bệnh chính là An. minimus, An. dirus và An. sundaicus (nay là An. epiroticus) [31], [35]. Sự phân bố của An. minimus chủ yếu là ở miền Bắc trong khi đó An. dirus chủ yếu ở miền Trung và Tây Nguyên [56]. 1.2.4.2. Véc tơ truyền bệnh sốt rét tại Quảng Trị Tại Quảng Trị qua điều tra số loài muỗi Anopheles giai đoạn năm 2000 là 18 loài [54], hiện nay sau nhiều năm phun hóa chất, tẩm màn điều tra hàng năm có 15 loài Anopheles; Véc tơ chính là An. minimus với mật độ 1,25 con/đèn/đêm; các địa phương có SRLH nặng như xã Thanh, xã Xy đều có mặt 2 loại véc tơ này tuy nhiên mật độ vào nhà đốt người thấp sau khi phun hóa chất [6]. Thời tiết khí hậu của Miền Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Quảng Trị với nhiệt độ trung bình trong năm là 32,20C rất phù hợp cho muỗi Anopheles phát triển. Lượng mưa trung bình hàng năm ở huyện Hướng Hóa và tỉnh Quảng Trị đo được thường trên 2065,5 mm rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sinh sản [63]. Mùa mưa có ảnh hưởng đến việc lan truyền bệnh sốt rét, bệnh sốt rét có 2 mùa truyền bệnh là đầu và cuối mùa mưa, mùa có điều kiện cho muỗi SR phát triển từ tháng 4-10 [6]. Về độ ẩm: ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles, muỗi Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao [43]. Độ ẩm đo được trung bình ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị thường trên 80% rất thuận lợi cho muỗi sốt rét sống lâu [63].
Về sinh cảnh: Tỉnh Quảng Trị nằm ở vùng Miền Trung, có dãy Trường Sơn chạy ở phía Tây tỉnh, địa hình từ biên giới ra biển hẹp, mạng lưới sông, suối dày đặc, phần lớn là rừng, núi rất phù hợp với sinh địa cảnh phát triển bệnh sốt rét [63]. 1.2.5. Cơ thể cảm thụ Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người - người khỏe mạnh (người lành), người chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm thấp. Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu, KST xâm nhập tế bào gan và tạo thành chu kỳ ngoại hồng cầu hay hồng cầu [35]. 1.2.6. Dịch tễ học bệnh sốt rét 1.2.6.1. Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan mắt xích Mối liên quan giữa các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội với lan truyền bệnh sốt rét được thể hiện qua sơ đồ sau [31]. Ng ườ i b ệ nh VËt chñ ng−êi Cơ thể Ng−êi cã cảm thụ ký sinh trïng Ký sinh trùng Véctơ T¸c nh©n Tự nhiên Sinh học Môi trường Kinh tế-xã hội Sơ đồ 1.1. Các yếu tố dịch tễ học sốt rét. Vật chủ, tác nhân và môi trường [31]. 1.2.6.2. Đối tượng mắc Mọi đối tượng từ trẻ em tới người già đều có thể bị mắc sốt rét. Tuy nhiên, trẻ em đối tượng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn hơn người lớn. Bệnh sốt rét không có miễn dịch sốt rét đặc hiệu [31], tuy nhiên có mối liên quan của mức độ có miễn dịch
thấp với những người đã từng nhiễm sốt rét [88]. 1.2.6.3. Phân bố địa lý theo vùng sốt rét lưu hành Theo thống kê của TCYTTG, hiện nay bệnh sốt rét lưu hành ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới với trên 100 nước và khoảng 40% dân số thế giới với 2,2 tỷ người có nguy cơ nhiễm sốt rét [30]. 1.2.6.4. Phân vùng sốt rét ở một số nước khu vực Về mục đích, tiêu chí phân vùng của các nước trong khu vực thường đơn giản, số vùng phân trung bình từ 3 đến 4 vùng, chỉ mức độ, tính chất lưu hành bệnh như: vùng sốt rét; vùng khả năng dễ có sốt rét; vùng không có hoặc đã hết sốt rét [31]. Rất cao Cao Trung bình Thấp Không có SR Hình 1.2. Bản đồ phân bố và mức độ lưu hành sốt rét trên thế giới 1.2.6.5. Phân vùng dịch tễ sốt rét ở Việt Nam Năm 2009, Dự án quốc gia PCSR đã tiến hành phân vùng dịch tễ SR và can thiệp để chỉ định hợp lý các biện pháp can thiệp PCSR.
Bảng 1.2. Phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp 2009 Vùng dịch tễ SR Số xã Dân số Tỷ lệ % dân số Vùng I. Không có sốt rét lưu hành 5.636 54.530.178 62,5 Vùng II. Nguy cơ SR quay lại 2.798 17.393.146 19,9 Vùng III. SRLH nhẹ 1.527 10.537.391 12,1 Vùng IV. SRLH vừa 810 3.538.473 4,1 Vùng V. SRLH nặng 341 1.203.661 1,3 Kết quả, Việt Nam hiện tại có 05 vùng dịch tễ sốt rét khác nhau. Cả nước có gần 15,5 triệu người sống trong vùng SR, chiếm 17,5% dân số toàn quốc [33]. 1.2.6.6. Phân vùng dịch tễ sốt rét của tỉnh Quảng Trị Tỉnh Quảng Trị có 10 huyện, thị, thành phố gồm 142 xã phân thành 5 vùng SR Trong đó huyện Hướng Hoá có 22 xã gồm 18 xã thuộc vùng SRLH nặng và 4 xã vùng SRLH vừa. Các xã nghiên cứu đều nằm trong vùng SRLH nặng [33]. 1.2.6.7. Dịch sốt rét Theo dự án quốc gia PCSR của Việt Nam định nghĩa dịch sốt rét: “Dịch sốt rét là khi ở một nơi có mức bệnh sốt rét (ca mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến bình thường trong một quần thể dân cư (tối thiểu một thôn bản, cụm dân cư) và có lan truyền bệnh tại chỗ” [2], [45]. Sử dụng phương pháp của Cullent. Sử dụng mô hình toán thống kê, 95% khoảng tin cậy của phân phối thường (mean + 2SD của 5 năm). Phương pháp này áp dụng trước đây ở Thái Lan, hiện nay ở Việt Nam [2]. Trong 5 năm (2006-2010) cả nước chỉ có 4 vụ dịch ở qui mô nhỏ [74]. 1.2.6.8. Lan truyền bệnh sốt rét Sự lan truyền bệnh sốt rét được quyết định bởi 3 yếu tố gồm: tác nhân gây bệnh, véc tơ truyền bệnh và con người [32]. Một số yếu tố khác cũng có tác động đến sự lan truyền bệnh như: di biến động dân cư ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh sốt rét, tỉnh Quảng Trị có đường biên giới giáp nước bạn Lào dài 206 km, có 2 cửa khẩu Quốc
tế và quốc gia và nhiều cửa khẩu phụ nên vấn đề sốt rét do giao lưu biên giới ngày càng nhiều và phát hiện bệnh nhân chỉ theo phương thức thụ động [61], [62]. Theo đánh giá của TCYTTG bệnh sốt rét còn phổ biến trên nhiều vùng, các nguyên nhân chính được xác nhận bao gồm: Tăng kháng thuốc. Biến động dân cư. Tăng phạm vi các vùng lưu hành bệnh. Du lịch và buôn bán ngày một nhiều. Giảm các nỗ lực phòng chống muỗi (phun hoá chất). Khai thác lâm sản và hầm mỏ. Điều kiện thời tiết thay đổi. 1.3. CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT Chiến lược phòng chống bệnh sốt rét trên qui mô toàn cầu, với 4 nguyên tắc: - Phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả. - Dự phòng, bao gồm phòng chống véc tơ. - Khống chế dịch bệnh, giám sát đánh giá và tái đánh giá thường xuyên và nghiên cứu thực địa [50]. Phòng chống véc tơ vẫn còn là một biện pháp có hiệu quả nhất để PCSR. Vì vậy đây là 1 trong 4 yếu tố kỹ thuật cơ bản của Chiến lược PCSR toàn cầu [55]. Các biện pháp phối hợp: VSMT, dời chuồng gia súc ra xa nhà 1.3.1. Chiến lược phòng chống sốt rét toàn cầu hiện nay Do diễn biến phức tạp cũng như những khó khăn ngày càng nhiều, tình hình SR thay đổi khắp nơi trên thế giới, TCYTTG đã triệu tập Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam (Hà Lan). Hội nghị thông báo tình hình SR thế giới, chấp nhận 1 chiến lược toàn cầu mới là: Giảm mắc sốt rét, giảm tử vong do sốt rét, giảm thiệt hại về kinh tế - xã hội thông qua việc cải thiện và củng cố các khả năng của địa phương và quốc gia. Bốn yếu tố kỹ thuật của chiến lược này: Cung cấp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chọn lọc, có thể duy trì. Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn chặn dịch SR. Củng cố khả năng của địa phương dựa trên các nghiên cứu cơ bản và ứng dụng
cho phép đánh giá đều đặn tình hình SR của đất nước đặc biệt là yếu tố sinh thái, xã hội và kinh tế có tính quyết định với bệnh SR. 1.3.2. Chiến lược phòng chống sốt rét ở Việt Nam Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2011-2020 và định hướng đến năm 2030 Mục tiêu chung: Khống chế tỷ lệ người dân mắc bệnh sốt rét dưới 0,15/1.000 dân, tỷ lệ chết do bệnh sốt rét dưới 0,02/100.000 dân; không còn tỉnh nào trong giai đoạn PCSR tích cực; 40 tỉnh trong giai đoạn đề phòng bệnh sốt rét quay trở lại; 15 tỉnh trong giai đoạn loại trừ sốt rét và 8 tỉnh trong giai đoạn tiền loại trừ sốt rét vào năm 2020 [53]. Mục tiêu cụ thể: Tăng cường quản lý chương trình, nâng cao chất lượng hoạt động và tính bền vững của chương trình quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét. Tỷ lệ mắc sốt rét (ca sốt rét lâm sàng và ca sốt rét xác định có ký sinh trùng) xuống dưới 0,33 /1.000 dân vào năm 2015 [53]. Tỷ lệ ca xác định giảm xuống dưới 0,08/1.000 dân. Tỷ lệ ca xác định được chẩn đoán bằng kính hiển vi và tét chẩn đoán nhanh 70% so với tổng số ca sốt rét. Tỷ lệ ca sốt rét ác tính giảm xuống dưới 100 ca và tỷ lệ chết do sốt rét toàn quốc giảm xuống dưới 0,02/100.000 dân vào năm 2015 [53]. 1.3.3. Những khó khăn thách thức hiện nay đối với chương trình PCSR Dân số sống trong vùng có nguy cơ sốt rét lớn với khoảng 37 triệu người hơn 40% dân số của cả nước, trong khi đó độ bao phủ và chất lượng PCSR còn hạn chế. Số người mắc sốt rét và mang KSTSR còn cao ở một số cộng đồng dân cư ở vùng vùng biên giới, vùng sâu, vùng xa Di biến động dân cư, số người ngủ trong rừng, rẫy; qua lại biên giới còn lớn. Kinh tế, tập quán, nhận thức, hành vi PCSR của người dân còn thấp. Màng lưới YTCS còn thiếu, yếu; quản lý y, dược tư nhân còn chưa đầy đủ. Nguồn lực cho hoạt động PCSR không ổn định. 1.3.4. Các giải pháp của chương trình phòng chống SR trên thế giới, Việt Nam
Để PCSR có hiệu quả và có tính bền vững cần nắm vững các chiến lược và giải pháp PCSR của chương trình PCSR trên thế giới và Việt Nam trong giai đoạn hiện nay và một số giải pháp bổ sung tuỳ thuộc vào đặc điểm riêng của từng vùng. Nắm vững quá trình lây truyền bệnh sốt rét và thực hiện đầy đủ có hiệu quả 7 nhóm giải pháp phòng chống sốt rét đó là: Nhóm giải pháp về quản lý. Nhóm giải pháp về nhân lực. Nhóm giải pháp về đầu tư. Nhóm giải pháp về truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi PCSR. Nhóm giải pháp về chuyên môn kỹ thuật. Nhóm giải pháp về xã hội hóa PCSR. Nhóm giải pháp về hợp tác quốc tế Các nhóm giải pháp này không tách rời, thực hiện riêng lẻ mà cần phối hợp thực hiện một cách đồng bộ mới đạt hiệu quả cao. Trong đó tập trung vào các nội dung sau: phun, tẩm hóa chất phòng chống muỗi sốt rét, công tác chẩn đoán sớm và điều trị bệnh sốt rét đúng, kịp thời là một biện pháp quan trọng để phòng, chống bệnh sốt rét, để diệt mầm bệnh (KSTSR ở người bệnh và ở người lành mang KST), hạn chế sốt rét ác tính và chết do sốt rét đồng thời giảm lây lan cho cộng đồng. Bổ sung đào tạo đội ngũ YTTB [9]. Việc phòng chống véc tơ cho đối tượng nguy cơ, phát hiện bệnh sốt rét sớm, điều trị kịp thời, an toàn và hiệu quả. Bảo vệ người lành bằng mang màn theo để ngủ, cấp thuốc tự điều trị khi đi vào vùng sốt rét lưu hành, qua lại biên giới. Tăng cường PCSR dựa vào cộng đồng, xã hội hóa tốt công tác PCSR, phối hợp quân dân y trong PCSR. Tăng cường công tác TTGDSK về PCSR [9]. 1.4. BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT 1.4.1. Sử dụng hóa chất diệt muỗi truyền bệnh sốt rét hiện nay Có rất nhiều biện pháp phòng, chống muỗi sốt rét hiện nay đang được áp dụng. Tuy nhiên, hai biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả nhất là phun hoá chất tồn lưu và màn tẩm hoá chất. Hiện nay loại hoá chất được sử dụng rộng rãi là các hoá chất thuộc nhóm Pyrethroid [73]. Phun hóa chất loại Fendona cho vùng có tỷ lệ nằm màn dưới 80%. Tẩm màn: tẩm màn cho vùng có tỷ lệ nằm màn trên 80%. Các loại hóa chất
tẩm màn những năm 80-90 của thế kỷ 20 là Permethrine thuộc nhóm Pyrethroite, sau đó người ta sử dụng sang I Con hoặc Fendona cho đến ngày nay [73]. Tuy nhiên cũng cần đánh giá mức độ nhạy, kháng của Anopheles đối với hoá chất sau một thời gian sử dụng. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quang và cs ở khu vực Miền Trung-Tây Nguyên giai đoạn 2006-2010 cho thấy một số loài Anopheles như An. Maculatus có thể đã kháng (tỷ lệ chết 73 và 78%) với Fendona và Icon ở Bình Định và Quảng Trị [47]. 1.4.2. Bảo vệ người lành (khối cảm thụ) Song song với việc diệt muỗi sốt rét vốn chỉ được sử dụng trong nhà và khi đi ngủ, thì việc bảo vệ khối cảm thụ là rất cần thiết cả khi ở trong nhà cũng như khi ở trong rừng [31]. Trong giai đoạn tiêu diệt hoặc thanh toán bệnh sốt rét các thập kỷ trước đây, với việc phát hiện ra thuốc Chloroquine, Mefloquine người ta cho uống thuốc dự phòng những đối tượng ở trong vùng sốt rét hoặc đi vào vùng sốt rét lưu hành. Sau đó với việc bệnh sốt rét đã giảm, việc uống thuốc không đủ liều góp phần đưa đến việc KSTSR kháng thuốc ngày càng gia tăng, các chương trình PCSR các quốc gia (trong đó có Việt Nam) không sử dụng uống thuốc phòng SR mà chuyển sang cấp thuốc tự điều trị đối với đối tượng có nguy cơ mắc SR cao [3], [4]. 1.4.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét 1.4.3.1. Chiến lược chẩn đoán của bệnh sốt rét Có triệu chứng điển hình của bệnh sốt rét với 3 giai đoạn: sốt, rét run, vã mồ hôi. và có chu kỳ [40]. Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: Sốt không thành cơn, hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động. Nếu không được điều trị kịp thời có thể có một hoặc nhiều biến chứng đe doạ tính mạng người bệnh [3], [4]. Các phương pháp chẩn đoán sốt rét Chẩn đoán bệnh sốt rét dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm máu. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các triệu chứng của bệnh và yếu tố dịch tễ. Chẩn đoán sốt rét bằng xét nghiệm máu: hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng từ phương pháp đơn giản như test chẩn đoán nhanh, xét nghiệm lam máu tìm ký sinh trùng bằng kính hiển vi đến các phương pháp hiện đại khác như ELISA,
PCR [114]. Tuy nhiên, phương pháp xét nghiệm lam máu tìm KSTSR vẫn được sử dụng rộng rãi và được coi là “Chuẩn vàng” trong chẩn đoán sốt rét [72]. Tuy nhiên, với phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật viên xét nghiệm có kinh nghiệm, kính hiển vi tốt. Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) là kỹ thuật sinh học phân tử đã đến trình độ cao, kỹ thuật có độ nhạy ( trên 90%) và độ đặc hiệu (100%), chính xác cao, có khả năng phát hiện được những trường hợp có mật độ nhiễm KST thấp (< 1KST/l máu), xác định chủng loại ký sinh trùng sốt rét [31]. Bùi Quang Phúc khi tiến hành nghiên cứu KSTSR đã sử dụng kỹ thuật PCR. Tại Quảng Trị chỉ phát hiện hai loài KSTSR, trong đó P.falciparum 68,73%, P.vivax.1,27%. Chưa phát hiện P.malariae và P.ovale [45], [46]. Tuy nhiên đến năm 2010 Maeno, Tiengkham, Hoàng Hà & cs trong một nghiên cứu phối hợp sốt rét vùng biên giới Quảng Trị-Savanakhet (Lào) bằng kỹ thuật PCR đã phát hiện thêm loài ký sinh trùng mới ở Quảng Trị và Savanakhet là Plasmodium knowlesi lây từ khỉ sang người mà nhiều năm trước đây đã không phát hiện được [124]. 1.4.3.2. Điều trị bệnh nhân sốt rét Hiện nay trên thế giới (2011) đang áp dụng điều trị nhiễm P.falciparum bằng thuốc Artemisinin phối hợp (ACTs) và Chloroquine đối với P. vivax [113], [116]. Đến năm 2011 theo TCYTTG đã có 79 nước sử dụng ACTs để điều trị P.f [123]. Tại Việt Nam, theo phác đồ của Bộ Y tế [3], [4], 100% các ca sốt rét lâm sàng và các ca P.falciparum (bao gồm cả các ca ký sinh trùng lạnh) ở các tỉnh khu vực miền Trung - Tây Nguyên, Nam bộ và 100% các ca P.falciparum ở các tỉnh phía Bắc được điều trị bằng thuốc phối hợp có dẫn xuất của Artemisinin ACT (Arterakine; CV artecan hoặc Coaterm ). Điều trị chống lây lan của P.falciparum bằng Primaquine [3], [4] và mới nhất phác đồ 2013 [4] đã có điều trị P. knowlesi. Các ca P.vivax được điều trị bằng Chlorquine ở những vùng còn hiệu quả, vùng P.vivax đã kháng Chlorquine sử dụng ACT [117], [123]. Kết hợp với điều trị chống tái phát bằng Primaquine [119]. Phác đồ này hiện vẫn đáp ứng tốt tại tỉnh Quảng Trị [57].
Duy trì và phát triển hoạt động có hiệu quả của các điểm kính hiển vi tuyến xã, tăng cường phát hiện bệnh ở tuyến thôn bản và xã bằng lấy lam máu xét nghiệm kính hiển vi [7] và bằng test chẩn đoán nhanh tại các trọng điểm SR, vùng sâu. Khi thấy có dấu hiệu sốt rét cần phải điều trị ngay [48]. Điều trị BNSR nhằm ngăn ngừa diễn biến nặng của bệnh và phòng tử vong đồng thời làm giảm nguồn bệnh và sự lây lan của bệnh, Bộ Y tế đã ban hành phác đồ điều trị sốt rét năm 2009, mới nhất là phác đồ năm 2013 [3], [4]. Đối tượng được điều trị bao gồm: + Bệnh nhân sốt rét có ký sinh trùng (KSTSR +) + Bệnh nhân sốt rét lâm sàng Nguyên tắc. Điều trị sớm, đủ liều; Điều trị cắt cơn sốt kết hợp chống lây lan (P.f), tiệt căn (P.v); Điều trị sốt rét thể thông thường; Thuốc điều trị ưu tiên (first line) Sốt rét do P.falciparum, đây là loại sốt rét nặng nhất nếu không được điều trị sẽ dẫn đến shock, suy gan, suy thận, hôn mê hoặc tử vong [49]: dihydroartemisinin + piperaquin uống 3 ngày + primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất cho tất cả các trường hợp nhiễm P.f Sốt rét do P.vivax: Chloroquin tổng liều 25 mg bazơ/kg/đợt điều trị + primaquin 0,25 mg bazơ/kg /ngày x 14 ngày. Thuốc điều trị thay thế (second line): Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + doxycyclin 3mg/kg/ngày x 7 ngày; Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày + clidamycine 15mg/kg/ngày x 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi. Điều trị đặc hiệu sốt rét ác tính: Artesunate 60mg tiêm tĩnh mạch, liều giờ đầu: 2,4mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4mg/kg vào giờ thứ 12. Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4mg/kg (tối đa 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được chuyển sang uống Dihydroartemisinin - Piperaquin x 3 ngày. Hoặc Quinine dihydrochlorite tiêm hoặc chuyền tỉnh mạch với liều 20mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo. 1.4.3.3. Điều trị mở rộng (hay điều trị toàn dân)
Chỉ áp dụng ở các ổ dịch, vụ dịch. Trung tâm PCSR/Y tế dự phòng tỉnh là cơ quan y tế quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng [4]. 1.4.3.4. Cấp thuốc tự điều trị Cấp thuốc tự điều trị được Chương trình PCSR Quốc gia khuyến cáo sử dụng cho những người từ vùng không có SR hoặc sốt rét nhẹ vào vùng sốt rét lưu hành nặng thay thế biện pháp uống thuốc dự phòng sốt rét đã không còn phù hợp [4]. 1.5. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ, KINH TẾ, VĂN HOÁ XÃ HỘI, Y TẾ CÁC XÃ BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN HƯỚNG HOÁ 1.5.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu thời tiết Biên giới Quảng Trị của 2 huyện Hướng Hóa, huyện Đakrông gồm có 15 xã, 59 thôn, 3.140 hộ với 15.975 người dân, giáp với 2 tỉnh Savannakhet và Salavan (CHDCND Lào). Địa bàn nghiên cứu thuộc khu vực phía tây của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, diện tích 11.148 km2, dải Trường Sơn chạy ở phía tây của tỉnh, với nhiều núi đồi có độ cao phổ biến từ 200-800m, mạng lưới sông suối khá dày đặc rừng trải đều theo chiều dọc của tỉnh. Hướng Hoá là huyện nằm trong khu vực này, là vùng cao, biên giới nằm về phía tây của tỉnh Quảng Trị, là một trong 10 đơn vị hành chính của tỉnh. Phía bắc giáp tỉnh Quảng Bình, phía Nam và Tây giáp Lào, phía Đông giáp với huyện Gio Linh, Vĩnh Linh và Đakrông [63]. Huyện Hướng Hóa có 22 đơn vị hành chính gồm: 20 xã và 02 thị trấn, 202 thôn bản; trong đó có 13 xã đặc biệt khó khăn, 12 xã giáp biên giới với Lào; dân số 73.069 người. Người Kinh 52%, Vân Kiều 23% và PaKô 22%. Huyện có cửa khẩu quốc tế Lao Bảo nằm trên trục đường quốc lộ số 9 nối liền với các nước trong khu vực: Lào, Thái Lan, Myanmar. Phía tây có đường biên giới dài 156 km tiếp giáp với 2 huyện Sê Pôn và Nòng của tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào), có sông Sê Pôn (là đường biên giới tự nhiên giữa 2 nước) và nhiều khe suối nhỏ, rừng rậm rất thuận lợi cho bệnh sốt rét phát triển [63]. Địa thế núi rừng của huyện Hướng Hoá rất đa dạng. Núi và sông xen kẻ nhau, tạo thành địa hình chia cắt, sông suối đều bắt nguồn từ núi cao. Khí hậu mang những nét điển hình của khí hậu nhiệt đới - gió mùa, quanh năm nóng ẩm, nhiệt độ
trung bình năm 220C, lượng mưa bình quân 2.262 mm/năm, rất thuận lợi cho muỗi sốt rét và ký sinh trùng sốt rét phát triển. Riêng huyện Hướng Hoá có 12 xã giáp tỉnh Savannakhet giữa các bản của Lào sang các bản của Quảng Trị là rất gần và giao lưu qua lại biên giới nhiều là ở các xã Xy, Thanh, Thuận, A Xing, Pa Tầng. 1.5.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá xã hội Huyện Hướng Hoá được phân thành 2 vùng kinh tế, văn hoá xã hội rõ rệt. - Vùng trung tâm của huyện gồm 7 xã nằm dọc đường quốc lộ số 9. Văn hoá xã hội phát triển, nhà cửa khang trang, ít rừng, đồi thấp, là vùng sốt rét lưu hành vừa, tỷ lệ mắc sốt rét thấp. - Vùng các xã ngoại vi của huyện gồm 15 xã nằm giáp biên giới 2 nước Việt - Lào và các huyện miền núi khác của tỉnh Quảng Trị là vùng sốt rét lưu hành nặng của tỉnh Quảng Trị tập trung chủ yếu ở huyện Hướng Hoá nơi có đồng bào dân tộc ít người sinh sống, người dân sống ở đây và các thôn phía Lào đối diện đều là người dân tộc Vân Kiều, Pa Kô, Tri nên cùng có chung phong tục tập quán sinh hoạt. Điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội đang gặp nhiều khó khăn. Vùng này gồm có 12/15 xã giáp biên giới với 2 huyện Sê Pôn, huyện Nòng của tỉnh Savannakhet, đa số là nơi sinh sống của đồng bào dân tộc thiểu số Vân Kiều, Pa Kô, đa số là vùng rừng rậm, nhiều khe suối có cả 2 véc tơ sốt rét chính là An.minimus và An.di rus với mật độ cao [97], [98]. Kinh tế: chủ yếu là dựa vào làm nương rẫy, thu nhập thấp, tỷ lệ hộ đói nghèo cao. Đa số các hộ gia đình đều ở mức nghèo, chỉ tạm đủ ăn, nhà nước thường phải hỗ trợ thêm lương thực, tỷ lệ hộ nghèo từ 30-70%. Nghề nghiệp chính là làm nương rẫy, có đi rừng ngủ rẫy vào mùa thu hoạch. Các gia đình đều có chăn nuôi, trước đây gia súc, gia cầm như lợn, gà đều nuôi dưới sàn nhà, là nơi thu hút muỗi đến gần người. Về cơ cấu nhà cửa: đa số là nhà sàn, vách bằng tre nứa hoặc gỗ, nhiều nhà vách nhà đã hư hỏng nhiều, thậm chí nhiều nhà coi như không có vách, cửa chính và các cửa sổ đều mở suốt đêm, nên muỗi có thể bay vào nhà dễ dàng. Văn hoá, xã hội: dân tộc Vân Kiều, Pa Kô chưa có chữ viết, tỷ lệ mù chữ cao (63,5%), ở nhà sàn với nhiều nhà sơ sài tạm bợ. Phong tục tập quán lạc hậu: đau ốm
thường cúng bái. Do thời tiết miền núi thường lạnh về ban đêm, nên người dân thường có thói quen đốt bếp lửa giữa nhà để sưởi (Trước đây có khoảng >90%, hiện nay trước can thiệp điều tra còn khoảng 14,8% có bếp lữa giữa nhà). Người dân không có thói quen ngủ màn (Tỷ lệ ngủ màn điều tra được hàng năm chỉ khoảng 50-60%), đây chính là khó khăn cho việc vận động ngủ màn phòng chống sốt rét. Thanh niên trai, gái các dân tộc này thường có thói quen đi “sim”, tức là tìm hiểu, yêu nhau. Thường họ ngồi gần các bụi rậm, sau đó thường ngủ theo nhóm nam/nữ ở nhà các bà goá, tạm gọi là “nhà sim”, thói quen này cũng đã có từ bao đời nay, rất khó để treo màn trong các nhà “tập thể” như vậy và dễ bị muỗi đốt. Người dân cả 2 bên biên giới thường qua lại “đi sim” như vậy và kết thông gia với nhau. Các bản phía Việt Nam đã có điện, có tivi; các bản phía Lào chưa có điện nên người dân phía Lào thường sang chơi, xem tivi, đi “sim” và ngủ lại. Vấn đề này cũng góp phần cho việc lan truyền bệnh sốt rét. Mặc dù có chủ trương của ngành y tế là cấp thuốc tự điều trị sốt rét khi đi rừng qua biên giới, nhưng theo điều tra của chúng tôi trước thời điểm nghiên cứu thông qua mạng lưới y tế cơ sở thì đa số người dân chủ quan nên không xin và mang theo thuốc sốt rét và khi bị sốt không uống thuốc kịp thời. Do vậy từ trước đến nay để PCSR ngoài việc phun hoá chất và điều trị bệnh nhân sốt rét còn có các hoạt động phối hợp quan trọng và không thể thiếu là: vận động người dân tộc nằm màn, dời bếp lửa, dời chuồng gia súc ra xa nhà, phát quang bụi rậm quanh nhà, khơi thông vũng nước đọng gần nhà để không cho muỗi có nơi sinh sản và trú đậu, quản lý người giao lưu qua biên giới. Đây cũng là các nội dung hoạt động của nghiên cứu này. Dân tộc sống tại 4 xã này là người dân tộc Vân Kiều, Pa Kô sống chủ yếu tại 2 huyện Hướng Hoá và Đakrông là 2 trong số 59 dân tộc thiểu số của Việt Nam. 1.5.3. Tình hình sốt rét tại vùng biên giới của tỉnh Quảng Trị Tỷ lệ nhiễm KSTSR trong cộng đồng còn khá cao. Theo Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Hoàng Hà nghiên cứu tình hình sốt rét tỉnh Quảng Trị trong 10 năm (1997-2006) nhận thấy: chỉ số KST/1000 dân là 2,47‰; trong lúc đó toàn quốc
0,27‰, chủ yếu là P.falciparum (95%) loại ký sinh trùng luôn gây sốt rét ác tính và kháng thuốc [41]. Tỷ lệ người dân miền núi (dân tộc ít người) nằm màn còn thấp (50%) nên biện pháp bảo vệ cá nhân phòng chống muỗi chưa tốt. Giao lưu biên giới Việt - Lào lớn, khó kiểm soát. Đã có hàng trăm bệnh nhân sốt rét có ký sinh trùng (+) của cả 2 bên biên giới do giao lưu qua lại. Có nhiều bệnh nhân là người Lào sang Hướng Hóa điều trị. Theo đánh giá của Triệu Nguyên Trung về thực trạng sốt rét của khu vực Miền Trung-Tây Nguyên giai đoạn 2001- 2006, BNSR của khu vực chiếm 50%, KSTSR chiếm 75%, tử vong do sốt rét chiếm 80% so với cả nước do một số yếu tố làm gia tăng số mắc SR và tử vong sốt rét như dân đi rừng, ngủ rẫy, dân di cư tự do và giao lưu biên giới rất khó kiểm soát [60]. B ảng 1.3. Số liệu hành chính 12 xã biên giới của huyện Hướng Hoá TT 12 xã biên giới Số thôn Số hộ Số dân 1 Thuận 15 512 2.576 2 Thanh 10 555 3.050 3 Xy 06 311 1.704 4 A Xing 07 408 2.100 5 Pa Tầng 10 515 3.013 6 A Dơi 12 579 2.781 7 Lao Bảo 12 1.929 9.328 8 Tân Thành 08 716 3.309 9 Tân Long 10 836 3.883 10 Hướng Phùng 15 1.223 4.658 11 Hướng Lập 08 247 1.384 12 Hướng Việt 05 231 1.268 Cộng 118 8.062 39.054 Hiện nay tại Quảng Trị thực hiện đầy đủ 7 nhóm giải pháp của chương trình PCSR quốc gia và có vận dụng sáng tạo phù hợp với điều kiện thực tế của tỉnh,
bệnh SR tuy đã giảm nhưng vẫn diễn biến phức tạp tại vùng biên giới do vấn đề giao lưu qua lại, việc PCSR tại vùng này vẫn chưa đạt kết quả có tính bền vững. Hiệu quả của các biện pháp PCSR chủ động đã được khẳng định, tuy nhiên cũng chưa được nghiên cứu và báo cáo đầy đủ. Từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu về mô hình PCSR tại hộ gia đình phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa 2 nước của các tác giả trong và ngoài nước. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm đưa ra mô hình phát hiện và điều trị bệnh nhân sốt rét, TTGDSK, VSMT tại hộ gia đình, phối hợp với PCSR ở vùng biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. Về mặt địa lý, sinh cảnh cả 4 xã nghiên cứu ở Việt Nam và các thôn phía Lào đều thuộc vùng có núi rừng, rừng rậm; nước chảy có nhiều khe suối, mùa mưa bắt đầu sớm từ tháng 4 - 5, rất thuận lợi cho sự phát triển của muỗi sốt rét và bệnh sốt rét [43]. Địa bàn của mỗi xã đều có từ 3 - 4 con suối nhỏ đổ từ nội địa của xã ra sông Sê Pôn, mùa hè nước cạn có thể qua sông để sang bên kia biên giới dễ dàng. Mạng lưới y tế của huyện Hướng Hóa Có 1 bệnh viện huyện 100 giường bệnh và 2 phòng khám đa khoa khu vực, tại 22 xã đều có trạm y tế xã có từ 5 - 7 cán bộ y tế/xã, nhiều xã có bác sĩ, mỗi thôn trong xã đều có 1 y tế thôn chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân được xây dựng, đào tạo từ rất sớm năm 1991 [12], trước khi có chương trình PCSR quốc gia năm 1992. Trong 12 xã giáp biên giới thì 4 xã có tình hình sốt rét diễn biến phức tạp nhất là: Thuận, Xy, Thanh, A Xing, có vị trí địa lý nằm liền kề nhau và đều có đường biên giới chung giữa 2 nước Việt - Lào. 1.5.4. Tình hình phòng chống sốt rét của huyện Hướng Hoá Theo phân vùng dịch tễ sốt rét của Dự án PCSR quốc gia năm 2009, 22 xã của huyện Hướng Hoá trong đó có 15 xã vùng miền núi thuộc vùng IV (vùng SRLH nặng), trong 15 xã này có 12 xã biên giới; 7 xã dọc đường quốc lộ số 9 thuộc vùng sốt rét lưu hành vừa (vùng III) [33]. Phía bên kia biên giới là 2 huyện Sê Pôn, Nòng của tỉnh Savanakhet (Lào) có sinh địa cảnh và đặc điểm dịch tễ sốt rét tương tự.
Bệnh sốt rét của tỉnh Quảng Trị tập trung chủ yếu tại huyện Hướng Hoá, và là huyện có sốt rét lưu hành nặng nhất của tỉnh Quảng Trị. Tỷ lệ BNSR hàng năm của huyện Hướng Hoá từ 60 - 82% tổng số bệnh nhân mắc sốt rét trong toàn tỉnh (trong đó chủ yếu là Hướng Hoá). Đặc biệt các xã biên giới chỉ số mắc cao: xã Thanh 98‰, Lao Bảo 30,8‰ [42]. Giai đoạn 5 năm (2000-2005) bệnh sốt rét có giảm: tỷ lệ BNSR trung bình trong 5 năm 7,05 + 0,75‰; tỷ lệ KST sốt rét là 3,35 + 0,35‰ [80]. Giai đoạn 5 năm gần đây từ 2005-2009 huyện Hướng Hoá vẫn là huyện có tình hình sốt rét nặng của tỉnh Quảng Trị và của cả khu vực Miền Trung - Tây Nguyên, BNSR toàn huyện mắc cao 19,9‰ trong 5 năm. 1.5.5. Đặc điểm của các bản biên giới của 2 huyện Sê Pôn, Nòng thuộc tỉnh Savannakhet (CHDCND Lào) giáp với 4 xã nghiên cứu Dọc tuyến biên giới đối diện với tỉnh Quảng Trị là 2 tỉnh Savanakhet và Salavan (CHDCND Lào) có 112 thôn, thuộc huyện Sê Pôn, huyện Nòng (giáp huyện Hướng Hoá) và huyện Tù Muồi (giáp huyện Đakrông). Dân số 4.956 hộ, 21.135 khẩu. Gần giáp ngay biên giới về phía Lào có 27 bản với 1.236 hộ - 6.475 khẩu, là những bản nghèo, điều kiện kinh tế - xã hội gặp nhiều khó khăn, trình độ văn hóa thấp, còn nhiều thủ tục lạc hậu, đa số ở rừng sâu đi lại rất khó khăn [59]. Giáp với 4 xã nghiên cứu về phía Lào có 12 thôn, 389 hộ, dân số 2.000 người: 3 thôn gần xã Xy thuộc huyện Mường Nòng; 5 thôn gần xã Thanh và xã A Xing, 4 thôn gần xã Thuận thuộc huyện Sê Pôn. Không có trạm y tế xã, bệnh nhân bị mắc sốt rét và các bệnh khác thường sang các trạm y tế dọc biên giới của huyện Hướng Hoá để điều trị. Về phòng chống sốt rét: phía Lào chỉ cấp màn tẩm hoá chất tồn lưu, tỷ lệ nằm màn còn thấp, không phun hoá chất diệt muỗi. Các thôn chưa có y tế thôn bản. Hiện tại chỉ có một số bản có tình nguyện viên do phía tỉnh Quảng Trị đào tạo. Nếu một phía biên giới có phòng chống sốt rét tốt, nhưng phía bên kia lại không, thì những người không có miễn dịch khi đi vào vùng lan truyền cao rõ ràng sẽ gặp nguy cơ cao. Điều lý tưởng là sự hợp tác qua biên giới phải dẫn tới sự hợp tác trong việc cung cấp các biện pháp dự phòng cùng lúc ở hai bên biên giới [31]
1.5.6. Tình hình phòng chống sốt rét tại vùng biên giới tỉnh Quảng Trị Tỉnh Quảng Trị có đặc thù riêng về sốt rét vùng biên giới nên cần có các giải pháp hữu hiệu để PCSR cho vùng biên giới giữa 2 tỉnh Quảng Trị và Savanakhet (Lào) mới có thể làm giảm mắc sốt rét cho cả 2 tỉnh. Vùng biên giới của tỉnh Quảng Trị mà chủ yếu ở huyện Hướng Hoá có tình trạng giao lưu biên giới Việt - Lào lớn: có nhiều bệnh nhân sốt rét của huyện Hướng Hoá và tỉnh Quảng Trị mắc sốt rét sau khi đi Lào trở về, bên cạnh đó mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân sốt rét là người Lào sang điều trị chủ yếu tại dọc theo 7 xã biên giới giáp sông Sê Pôn của huyện từ xã Thuận đến xã PaTầng; số liệu cho thấy có tình trạng giao lưu và tình trạng mắc sốt rét do giao lưu biên giới chiếm tỷ lệ cao. Sốt rét của tỉnh Quảng Trị và huyện Hướng Hoá chủ yếu xảy ra ở vùng này. Về những hạn chế: tình hình SR tại các xã biên giới của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị vẫn diễn biến phức tạp, nhiều năm có nguy cơ xảy ra dịch sốt rét mà không giải quyết được, kết quả PCSR vẫn bị động theo diễn biến SR hàng năm. Hiện nay kết quả phòng chống sốt rét theo thường quy vẫn bị hạn chế và bị động trong điều kiện thực tế PCSR tại các xã biên giới, chưa tiếp cận đến từng hộ gia đình. Cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về: Tình hình sốt rét ở cả 2 bên biên giới của 2 nước trong cùng một thời gian và địa điểm. Về việc cùng phối hợp điều tra và phòng chống sốt rét tại vùng biên giới Về mô hình phòng chống sốt rét nhằm phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét cũng như TTGD, VSMT PCSR tại hộ gia đình. Chúng tôi xây dựng và thực hiện mô hình PCSR tại hộ gia đình phối hợp PCSR vùng biên giới nhằm giải quyết các vấn đề khó giải quyết của bệnh SR ở tại vùng có SR lưu hành nặng, vùng biên giới. Cần có sự chỉ đạo, quan tâm của các cấp chính quyền quản lý chặt chẽ, thường xuyên việc phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, việc phối hợp PCSR tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh mới có kết quả có tính bền vững và lâu dài. Nghiên cứu này đã thực hiện đầy đủ và cụ thể hoá các nội dung trên, mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở biên giới chính là nội dung phòng chống sốt rét dựa vào cộng đồng, xã hội hóa phòng chống sốt rét và để thực hiện tốt mô hình
cũng rất cần phối hợp với quân y bộ đội biên phòng để có thể thuận lợi khi can thiệp phòng chống sốt rét ở vùng biên giới. Hướng Lập Ban Huc Sê Pôn Ra Leng C. H. D. C. N. D LÀO LÀO D N. C. D. C. H. Cheng Thuận Pa Tầng Den Vi Lay Pa Riêng A Dơi Pa Lo Co A Xing Nòng Pa Lo Nam Xi Oi Ka Tip Hình 1.3. Bản đồ nghiên cứu 4 xã Thuận, Thanh, Xy, A Xing huyện Hướng Hoá
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Người dân sinh sống tại 4 xã là xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing, huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. Trung tâm Y tế, bệnh viện huyện, trạm y tế, và quân y đồn biên phòng các xã biên giới tại huyện Hướng Hóa. Sổ sách, biểu mẫu, báo cáo của Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Quảng Trị, quân y bộ đội biên phòng tỉnh, Uỷ ban Y tế Hà Lan- Việt Nam. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu số liệu tình hình sốt rét trong 5 năm từ 2005 - 2009 được thực hiện trên 22 xã của huyện Hướng Hoá (Phụ lục III.5. Tỷ lệ mắc sốt rét của 22 xã huyện Hướng Hoá 5 năm 2005-2009) Điều tra cắt ngang được tiến hành trên 4 xã là xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing do những xã này đáp ứng tiêu chuẩn chọn xã cho nghiên cứu cắt ngang. Địa điểm tương ứng bên kia biên giới của 4 xã nghiên cứu Xã Thuận giáp với 2 bản Lào: Ra Leng, Cheng: Số hộ: 94. Số người: 450 người. Khoảng cách 0,9 - 1,1 km. Xã Xy giáp với 2 bản Lào: Xi Ổi, Ka Típ: Số hộ: 98. Số người: 528. Khoảng cách 0,1 - 0,5 km. Hai thôn này có tỷ lệ mắc sốt rét cao. Xã Thanh và xã A Xing giáp với 4 bản Lào: Denvilay, Paloco, Pa lonam. Số hộ: 197, số người 922. Khoảng cách 0,3-2 km. Với khoảng cách giữa các thôn bản Việt - Lào gần nên mọi người dễ dàng giao lưu qua lại và bản thân muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét cũng dễ dàng bay qua vì bình thường chúng có thể bay xa 2,5-3 km.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trong 2 năm từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2012 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Là nghiên cứu tại cộng đồng nhằm thực hiện mô hình mới phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới, gồm 3 nghiên cứu: - Nghiên cứu hồi cứu tình hình sốt rét huyện Hướng Hóa và 4 xã. xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing trong 5 năm từ 2005- 2009. - Nghiên cứu mô tả (cắt ngang) tại 4 xã. xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing trước can thiệp tháng 1 năm 2010 và sau can thiệp tháng 1 năm 2012. - Nghiên cứu can thiệp cộng đồng thực hiện mô hình mới phòng chống sốt rét tại hộ gia đình tại 4 xã: xã Thuận, xã Xy, xã Thanh và xã A Xing.
2.2.2. Mô hình thiết kế nghiên cứu Tình hình sốt rét tại huyện Hướng Hoá Nghiên cứu 5 năm từ 2005 - 2009 hồi cứu Tình hình sốt rét tại 4 xã Thuận, Xy, Thanh, A xing 5 năm từ 2005 - 2009 Điều tra ngang trước Tỷ lệ hiện mắc sốt rét và các yếu tố liên quan can thiệp tại 4 xã Thuận, Xy, Thanh, A xing năm 2010 Can thiệp: xã Thuận Chứng: xã Xy xã Thanh, A Xing So sánh Hoạt động phòng chống sốt rét thường quy Mô hình can thiệp phòng chống sốt rét Can thiệp tại hộ gia đình Can thiệp vùng biên giới. Điều tra Đánh giá ngang sau Đánh giá Tỉ lệ hiện mắc sốt rét. Tỉ lệ hiện mắc sốt rét. can thiệp So sánh Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình ở vùng biên giới.
2.3. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU HỒI CỨU 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sốt rét của huyện Hướng Hoá trong 5 năm 2005-2009 Vật liệu nghiên cứu Toàn bộ số liệu thống kê kết quả các hoạt động phòng chống sốt rét của 22 xã của Trung tâm y tế, bệnh viện huyện Hướng Hoá, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh trong 5 năm từ 2005 đến 2009, bao gồm: Báo cáo bệnh nhân sốt rét của 22 xã, bệnh viện huyện, trạm xá quân dân y phối hợp, quân y 7 đồn biên phòng trên địa bàn huyện Hướng Hoá trong 5 năm từ 2005-2009. - Báo cáo số liệu sốt rét 5 năm từ 2005 đến 2009 của quân y BĐBP, các đoàn giám sát Viện SR - KST - CT Trung ương và Viện SR-KST-CT Quy Nhơn. - Kết quả phun hoá chất, tẩm màn, cấp màn 22 xã trong 5 năm từ 2005-2009. - Mạng lưới cán bộ y tế: Cán bộ y tế Trung tâm y tế, bệnh viện huyện, trạm y tế 22 xã và y tế 200 thôn bản, cụm kính hiển vi. - Số liệu về khí hậu, thời tiết, lượng mưa, độ ẩm của huyện Hướng Hoá thu thập tại Chi cục thống kê huyện trong 3 năm 2009 - 2011. - Tình hình kinh tế, xã hội, văn hoá giáo dục, y tế của huyện từ 2009 - 2011. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: Tất cả BNSR của huyện Hướng Hóa trong 5 năm 2005-2009. 2.3.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu hồi cứu 2.3.3.1 Tình hình sốt rét của huyện Hướng Hóa trong 5 năm từ 2005 - 2009 Có 5 chỉ số theo dõi và đánh giá tình hình sốt rét 5 năm từ 2005 - 2009. Tỷ lệ mắc mới sốt rét của huyện Hướng Hóa trong 5 năm từ 2005 - 2009. Tỷ lệ mắc mới ký sinh trùng sốt rét tại huyện Hướng Hóa 5 năm từ 2005-2009.
Tỷ lệ mắc mới sốt rét của huyện Hướng Hoá theo tháng từ 2005-2009. Kết quả thực hiện các biện pháp phòng chống sốt rét từ 2005 - 2009 Tình hình mạng lưới cán bộ y tế huyện Hướng Hoá và các xã nghiên cứu Qua số liệu tình hình sốt rét 5 năm từ 2005 - 2009, chọn 4 xã vùng biên giới có tỷ lệ mắc cao, để phân tích, làm cơ sở để can thiệp , như sau 2.3.3.2. Tình hình phòng chống sốt rét tại 4 xã giáp biên giới: xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing trong 5 năm từ 2005 - 2009 Từ những số liệu sốt rét thu thập được trong 5 năm 2005-2009, những kết quả PCSR đạt được, những khó khăn trong quản lý và PCSR thường quy tại vùng biên giới sẽ giúp nhận định và xây dựng mô hình phòng chống SR thích hợp có hiệu quả. 2.3.4. Thu thập số liệu hồi cứu Thu thập số liệu sốt rét, thống kê các biểu mẫu, các hồ sơ bệnh án trong 5 năm (2005-2009) tại các đơn vị y tế tỉnh, huyện và xã trong 5 năm từ 2005 đến 2009. 2.4. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA CẮT NGANG 2.4.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu Người dân sinh sống tại 4 xã biên giới của huyện Hướng Hoá, Quảng Trị. Tiêu chí chọn xã điều tra: Lập danh sách 22 xã của huyện Hướng Hoá, chia thành 2 nhóm: 12 xã biên giới và 10 xã nội địa. Qua số liệu hồi cứu tình hình sốt rét 5 năm từ 2005 - 2009, chọn 4 xã vùng biên giới có tỷ lệ mắc cao, phân tích để tìm giải pháp can thiệp có hiệu quả cho những xã vùng biên giới có tỷ lệ mắc sốt rét cao và luôn luôn biến động phức tạp, không ổn định là mục tiêu quan trọng cần giải quyết trong PCSR của tỉnh trong nhiều năm qua. Các tiêu chí sau: Là 4 xã giáp biên giới trong số 12 xã biên giới của huyện Hướng Hoá có tỷ lệ mắc sốt rét trung bình cao nhất trong 5 năm (2005 - 2009) Là xã có chung đường biên giới với các huyện của Lào. Là xã thường có người dân Việt Nam giao lưu biên giới và số người bị mắc sốt rét trong số họ.
Là xã thường có người dân Lào giao lưu biên giới và số người bị mắc sốt rét, Sau điều tra hồi cứu với các tiêu chí lựa chọn xã như trên chúng tôi đã chọn được 4 xã vào nghiên cứu có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất trong số 12 xã biên giới: Xã Thuận, xã Xy, xã Thanh, xã A Xing của huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. Thời gian nghiên cứu Điều tra trước can thiệp là tháng 1/2010 và điều tra sau can thiệp tháng 1/2012 2.4.2. Cỡ mẫu điều tra cắt ngang Gồm điều tra tỷ lệ người dân mắc sốt rét và kiến thức, thái độ, thực hành người dân tại hộ gia đình. 2.4.2.1. Cỡ mẫu điều tra tỷ lệ hiện mắc sốt rét Theo công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn [23], [91]. p x (1-p) n = Z²(1-α/2 ) X DE d² Cỡ mẫu trước can thiệp: Trong đó: n là cỡ mẫu, p = 6,7% là tỷ lệ mắc sốt rét/dân số trung bình của 4 xã trong 5 năm 2005-2009. Z²(1-α/2 ): Với độ tin cậy 95% thì giá trị tương ứng của Z²(1-α/2 ) = 1,96 d là sai số chọn, chấp nhận d = 0,01. Hiệu quả thiết kế DE = 1,5 Ta có n = 1.837 người, làm tròn n = 2.000 người. Thực tế mẫu đã điều tra là 2.421 người dân tại 4 xã nghiên cứu. Cỡ mẫu điều tra cắt ngang sau can thiệp: Bằng cỡ mẫu trước can thiệp. Cách chọn mẫu. + Chọn xã: Chọn 4 xã có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất theo các tiêu chí ở trên. Kết quả 4 xã được chọn vào nghiên cứu là xã Thuận, xã Xy, xã Thanh và xã A Xing. Điều tra tại cộng đồng, chúng tôi sử dụng cụm nghiên cứu là hộ gia đình. Theo số liệu thống kê về dân số 4 xã cho thấy trung bình mỗi hộ có khoảng 5 người. Số hộ gia đình cần điều tra 400 hộ. Điều tra 4 xã, mỗi xã điều tra 100 hộ. + Chọn hộ gia đình: Lập danh sách hộ gia đình tại 4 xã. Tại mỗi xã, bốc thăm ngẫu nhiên chọn 100 hộ gia đình, trong các hộ gia đình được chọn, điều tra tất cả các thành viên trong gia đình.
2.4.2.2. Cỡ mẫu điều tra kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về phòng chống sốt rét tại hộ gia đình Đối tượng là người dân từ 18 tuổi trở lên, có thể là chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình nếu chủ hộ đi vắng, người này biết được tình hình chung trong gia đình mình trong đó có thông tin về bệnh sốt rét, thường là những người có hiểu biết và trả lời tốt nhất trong gia đình để tránh những sai sót thông tin do người trả lời đưa ra, dẫn đến đánh giá sai lệch mức độ đúng sai của kết quả. Theo công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn [23], [91]. p x (1-p) n = Z²1-α/2 d² Trong đó: n là cỡ mẫu, chọn p = 0,5 ước tính tỷ lệ hiểu biết, thái độ hoặc thực hành đúng của người dân là 50%. 2 Z 1-α/2: Với độ tin cậy 95% thì giá trị tương ứng của Z1-α/2 = 1,96 d là sai số chọn, chấp nhận d = 0,05 n = (1,96)2 × 0,5 × 0,5/(0,05)2 = 384. Làm tròn số ta có n = 400 người/trên 4 xã, mỗi xã 100 người. Cỡ mẫu là 100 người dân đại diện hộ gia đình của mỗi xã để điều tra về tỷ lệ kiến thức, thái độ, thực hành của người dân. Tương ứng với 100 hộ gia đình điều tra tỷ lệ mắc sốt rét đã chọn mẫu ở trên. 2.4.3. Nội dung và các chỉ số điều tra ngang 2.4.3.1 Các chỉ số về bệnh sốt rét của người dân tại 4 xã nghiên cứu Tỷ lệ hiện mắc sốt rét, tỷ lệ người bệnh có KSTSR (+), lách sưng Tỷ lệ mới mắc sốt rét: số mới mắc sốt rét /Tổng số quần thể có nguy cơ bị sốt rét giữa thời kỳ nghiên cứu) x 10n = Số BNSR /Dân số x 100 Đặc điểm ký sinh trùng sốt rét của bệnh nhân, thành phần loài KSTSR. Muỗi: thành phần loài, mật độ của các véc tơ truyền bệnh sốt rét 2.4.3.2. Các chỉ số về kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống bệnh sốt rét Tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về phòng chống sốt rét. Tỷ lệ người dân có thái độ đúng về phòng chống sốt rét.
Tỷ lệ người dân có thực hành đúng về phòng chống sốt rét. Các chỉ số về một số yếu tố xã hội: giao lưu biên giới, đi rừng ngủ rẫy. 2.4.3.3. Các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét của người dân Liên quan mắc sốt rét với các yếu tố: - Giới, tuổi, nhóm dân tộc, địa dư và khoảng cách từ nhà đến rừng. - Các yếu tố thời tiết, véc tơ sốt rét tại 4 xã - Nghề nghiệp, trình độ văn hoá, thực hành của người dân: Ngủ màn, giao lưu biên giới (đi Lào), đi rừng, ngủ rẫy có ngủ màn. 2.4.3.4. Các biến số trong điều tra ngang - Các biến số về hành chính: + Tuổi: Được chia thành 3 mức như trong điều tra dịch tễ học sốt rét: <5 tuổi, 5-14 tuổi, ≥ 15 tuổi. Giới: Nam, nữ + Dân tộc: Theo xếp nhóm của 54 dân tộc Việt Nam và đã được chính quyền địa phương công nhận, dân tộc hiện đang ở tại nơi nghiên cứu là: Vân Kiều, Pakô. + Quốc tịch: Là người có quốc tịch Việt Nam hoặc Lào tại điểm nghiên cứu. + Trình độ học vấn: Chia thành 2 mức độ: Mù chữ, biết chữ bao gồm: tiểu học, THCS, THPT. + Nghề nghiệp: Là nghề chủ yếu có liên quan đến bệnh SR như: nghề rừng, săn bắn đa số người dân tộc Vân Kiều, Pa Kô làm nương rẫy; Ngoài làm nương rẫy một số đàn ông còn đi gùi hàng thuê, đi rừng khai thác lâm sản, gỗ; những nghề này liên quan mật thiết với bệnh sốt rét. Nghề nghiệp được chia thành 3 nhóm theo thực tế: Làm rẫy, học sinh, nghề khác: còn nhỏ, già yếu. - Các biến số về hoạt động kinh tế, xã hội: Giao lưu biên giới, đi rừng ngủ rẫy. + Đi rừng, ngủ rẫy: là những người đi làm và ngủ lại trong rừng hoặc rẫy. + Giao lưu biên giới: Là những người Việt Nam đi qua biên giới sang Lào hoặc người Lào sang Việt Nam và có ở lại. - Các biến số về bệnh sốt rét: Tỷ lệ BNSR, KSTSR, lách sưng. - Véc tơ sốt rét: Mật độ, thành phần loài véc tơ sốt rét.
- Các biến số về kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống sốt rét của người dân trước và sau can thiệp: Tỷ lệ người dân có kiến thức đúng, tỷ lệ người dân có thái độ đúng, tỷ lệ người dân có thực hành đúng về PCSR. - Các biến số về tự nhiên: Khí hậu, thời tiết, lượng mưa, độ ẩm, suối, rừng 2.4.4. Thu thập thông tin Phỏng vấn trực tiếp người dân theo bộ câu hỏi. Quan sát, thu thập số liệu của người dân về PCSR tại hộ gia đình: - Tỷ lệ người dân có đi rừng, ngủ rẫy. - Hộ gia đình và khoảng cách từ nhà đến rừng - Hộ gia đình có người đi Lào/không đi Lào, có người đi Lào mắc sốt rét - Hộ gia đình có ngủ màn, không ngủ màn. Tỷ lệ người dân có ngủ màn. - Hộ gia đình có bếp lửa giữa nhà, hộ gia đình có dời bếp lửa ra khỏi nhà. - Hộ gia đình có dời chuồng gia súc ra xa nhà, hộ có chuồng gia súc dưới sàn. - Hộ gia đình có phát quang bụi rậm quanh nhà, không có bụi rậm gần nhà. Tổ chức điều tra: + Tập huấn, điều tra thử trước khi thực hiện + Điều tra viên: là các cán bộ y tế, cán bộ chính quyền xã, thôn phối hợp và đã được tập huấn hướng dẫn phương pháp điều tra. 2.4.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 2.4.5.1. Lấy lam máu xét nghiệm để tìm ký sinh trùng sốt rét Tìm KSTSR bằng phương pháp nhuộm Giemsa 3% và soi bằng kính hiển vi theo phương pháp chuẩn của chương trình Quốc gia PCSR và đếm KST để tính toán mật độ KST/mm3 máu. Lấy máu đầu ngón tay làm giọt dày, giọt đàn. Nhuộm Giemsa và soi dưới vật kính dầu 90 Kết quả: P.ftg (+); P.vtg (+) hoặc nhiễm phối hợp P. falciparum + P.vivax Hoặc xét nghiệm máu bằng tét (Parachek F) chẩn đoán nhanh sốt rét, nguyên lý là phản ứng kháng nguyên - kháng thể. Tét này chỉ phát hiện được P.falciparrum. Phương pháp lấy máu giống như trên nhỏ giọt máu vào giếng B và nhỏ giọt thuốc thử vào ô A, sau 15 phút đọc kết quả. Có 2 vạch đỏ ở ô C và T là (+) với P.falciparum. Chỉ có 1 vạch đỏ ở ô C là (-).
2.4.5.2. Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) Kỹ thuật PCR là kỹ thuật sinh học phân tử [114], có độ nhạy (>90%) và độ đặc hiệu (100%), chính xác cao, có khả năng phát hiện được những trường hợp có mật độ nhiễm KST thấp (<1KST/l máu), có thể phân tích được tất cả các mẫu thu lượm từ thực địa [46]. Máy và kỹ thuật phân tích PCR: các máy móc, kỹ thuật chuẩn của Nhật Bản. Mẫu phân tích PCR được gửi sang Trung tâm y học nhiệt đới, trường Đại học Nagasaki (Nhật Bản) và được các giáo sư theo dõi, phân tích. 2.4.5.3. Khám lâm sàng Thăm khám lâm sàng: phát hiện sốt, lách sưng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2009 [3]. Thành viên: thành lập các đội điều tra gồm có cán bộ y tế tỉnh, huyện, xã. Các thành viên được huấn luyện phương pháp thống kê và nội dung, kỹ thuật điều tra, phân tích số liệu. Mỗi đoàn có 1 bác sĩ, 1 kỹ thuật viên, 1 điều dưỡng. Nội dung khám: phát hiện bệnh nhân có sốt, phân loại sốt theo nguyên nhân bệnh lý, ghi nhận bệnh nhân có triệu chứng bị sốt rét lâm sàng. - Lấy lam máu tất cả những người có sốt và không sốt. - Người có sốt được xét nghiệm và điều trị theo kết quả. 2.4.5.4. Điều tra muỗi truyền bệnh sốt rét Theo kỹ thuật chuẩn của TCYTTG và của Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương bằng 7 phương pháp [69]: Mồi người trong nhà, mồi người ngoài nhà; Bẫy đèn trong và ngoài nhà; Soi trong nhà ngày, soi trong nhà đêm, soi chuồng gia súc bằng đèn pin để bắt. Tính mật độ muỗi: con/giờ/người và con/đèn/đêm. Điều tra mỗi năm 2 đợt liên tục trong các năm nghiên cứu vào đầu và cuối mùa mưa vào tháng 3-4 và tháng 9-10. Tại xã can thiệp và xã chứng
2.4.5.5. Vật liệu và công cụ thu thập số liệu Kính hiển vi, lam kính, kim chích máu, bông, cồn, nhiệt kế, Giemsa, dầu soi. Test chẩn đoán nhanh sốt rét: nhiệt kế, máy đo huyết áp, ống nghe; Thuốc sốt rét các loại. Tuýp bắt muỗi, đèn pin, bẫy đèn; Phiếu theo dõi tình hình bệnh nhân sốt rét hàng tháng tại thôn bản, xã; Phiếu theo dõi tình hình di biến động dân cư tại thôn bản, xã; Phiếu điều tra KAP. Phiếu điều tra côn trùng. Phiếu hồi cứu số liệu sốt rét. 2.4.6. Định nghĩa các biến số nghiên cứu 2.4.6.1. Bệnh nhân sốt rét Bệnh nhân xác định là mắc sốt rét và BNSR lâm sàng được xác định và thống kê theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét” của Bộ Y tế năm 2009 [3]. - Bệnh nhân xác định là mắc sốt rét: Xét nghiệm lam máu có ký sinh trùng sốt rét hoặc các que thử tét nhanh dương tính. - Bệnh nhân sốt rét lâm sàng: có 4 tiêu chuẩn sau: Hiện có sốt ( ≥ 37,50C) hoặc sốt trong vòng 3 ngày gần đây. Không giải thích được nguyên nhân gây sốt khác Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 2 năm gần đây. Có cơn sốt rét. Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày. Bệnh nhân sốt rét ác tính: Là bệnh nhân sốt rét có 1 hay các biến chứng: hôn mê, co giật, xuất huyết dưới da, đái huyết cầu tố, vàng da vàng mắt [3]. - Người có ký sinh trùng sốt rét: Là những người có hoặc không có SRLS nhưng xét nghiệm có ký sinh trùng sốt rét trong máu. - Lách sưng do sốt rét: Lách sưng do sốt rét được đánh giá từ độ I đến độ IV theo phương pháp khám lách thường quy [3], [4].
- Bệnh nhân mắc sốt rét có tiền sử đi Lào: Là những người có quốc tịch Việt Nam ở tại các xã nghiên cứu sang Lào: Trước khi đi họ không bị sốt, KSTSR (-); Khi trở về cách ngày đi ít nhất 8 ngày họ bị sốt và được xét nghiệm có KSTSR (+). 2.4.6.2. Các biến số về véc tơ sốt rét Muỗi thu thập được xác định thành phần loài. Tính mật độ là: số muỗi (con)/giờ/người, cả mồi người hoặc soi bắt; nếu bẩy đèn thì tính mật độ con/đèn/đêm. 2.4.6.3. Các biến số về kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống sốt rét - Kiến thức đúng: người dân trả lời đúng theo nội dung sau: + Về nguyên nhân gây bệnh sốt rét: Bệnh sốt rét là do muỗi truyền + Về tác hại của bệnh sốt rét: Thiếu máu, sẩy thai, chết + Về cách phòng chống bệnh sốt rét: Phun thuốc diệt muỗi, ngủ màn + Người dân có kiến thức chung đúng: trả lời đúng, đủ 3 nội dung trên - Kiến thức chưa đúng về phòng chống sốt rét: Về nguyên nhân gây bệnh sốt rét: Do ruồi, nước độc, do đi rừng - Thái độ đúng về phòng chống sốt rét: Người dân trả lời đồng ý thực hiện về ngủ màn, phun thuốc diệt muỗi. - Thái độ chưa đúng về phòng chống sốt rét: Người dân chưa trả lời đồng ý thực hiện về ngủ màn, phun thuốc diệt muỗi. - Thực hành đúng 4 nội dung về phòng chống sốt rét: + Người dân có ngủ màn thường xuyên; + Trong nhà có phun hoá chất diệt muỗi; + Và/ hoặc Khi bị sốt thì họ đi đến cơ sở y tế để khám; + Và/ hoặc có uống thuốc điều trị sốt rét đúng liều, khi mắc sốt rét - Thực hành về phòng chống sốt rét chưa đúng: Người dân tự ra các hiệu thuốc để mua thuốc uống khi bị sốt, không ngủ màn, không cho phun hoá chất, số người sang Lào nhưng không hoặc ít ngủ màn, ngủ đêm ở rừng không ngủ màn. - Người giao lưu: là những người đi vào rừng, qua lại biên giới có ở lại. 2.4.6.4. Các biến số về yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường trong khu vực liên quan đến bệnh sốt rét được nghiên cứu là: yếu tố sinh địa cảnh, các yếu tố thời tiết. - Yếu tố sinh địa cảnh: dựa theo phân vùng sốt rét [34], [44]. Xác định vùng sinh địa cảnh theo các yếu tố: sinh cảnh, độ cao, khe suối. - Khoảng cách từ nhà đến rừng: Chia 2 mức 50m. Chúng tôi thực hiện bằng quan sát của nhóm điều tra và đánh giá bằng số liệu thực tế chứ không qua phỏng vấn. Ước lượng khoảng cách bằng: chiều dài của ngôi nhà = 1 lần x số lần = số m - Hộ không có bụi rậm, nước đọng: Là nơi muỗi trú đậu và sinh sản. Tiêu chí hộ không có bụi rậm, nước đọng gần nhà, cách nhà >50m. Thực hiện như trên. 2.4.7. Đạo đức nghiên cứu Đối tượng tham gia trong nghiên cứu (cả 2 nhóm) sẽ được khám, xét nghiệm chẩn đoán sốt rét và được điều trị miễn phí khi bị mắc sốt rét. 2.4.8. Phân tích xử lý số liệu Số liệu thu thập được trong nghiên cứu sẽ được nhập và phân tích theo phương pháp thống kê sinh y học. Mô tả mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh sốt rét bằng test 2, giá tri p chọn ngưỡng p<0,05. Xử lý bằng phần mềm SPSS 14.5, EPI-INFO 7.0.
Vẽ biểu đồ ca bệnh bằng GIS, bản đồ địa điểm nghiên cứu bằng Google. 2.5. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP 2.5.1. Phương pháp, đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.5.1.1. Phương pháp nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, gồm So sánh trước can thiệp của nhóm can thiệp và nhóm chứng. So sánh trước và sau can thiệp của nhóm chứng. So sánh trước và sau can thiệp của nhóm can thiệp. So sánh sau can thiệp của nhóm can thiệp và nhóm chứng. 2.5.1.2. Đối tượng nghiên cứu Người dân sinh sống tại 4 xã vùng biên giới được chia thành 2 nhóm: Nhóm can thiệp: đối tượng là người dân tại xã biên giới, nam và nữ, đủ mọi lứa tuổi, các dân tộc Vân Kiều, Pa Kô và Kinh, sinh sống liên tục trong 3 năm (trong thời gian nghiên cứu). Nhóm chứng: đối tượng là người dân tại xã biên giới cùng các đặc điểm trên 2.5.1.3. Địa điểm nghiên cứu Tại 4 xã biên giới: xã Xy, xã Thuận; xã Thanh và xã A Xing, huyện Hướng Hoá, tỉnh Quảng Trị. 2.5.1.4. Thời gian nghiên cứu Điều tra ngang xác định tỷ lệ hiện mắc sốt rét, kiến thức thái độ, thực hành phòng chống sốt rét trước can thiệp là tháng 1/2010 và sau can thiệp tháng 1/2012 Điều tra qua theo dõi dọc trong quá trình can thiệp thực hiện mô hình phát hiện điều trị sốt rét và quản lý người dân đi rừng ngủ rẫy, giao lưu biên giới tại hộ gia đình của 2 xã can thiệp từ tháng 1/2010 - tháng 1/2012 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng sự khác biệt của 2 tỷ lệ [21]. p1 (1- p1) + p2 (1- p2) n = Z² (α,)
2 (p1- p2) Trong đó: n là cỡ mẫu của mỗi nhóm = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%.  = 0,20 tương ứng với hiệu lực mẫu 80%. Z² (α,) = 7,9 là giá trị tương ứng với các giá trị α và β ở trên. p1: Tỷ lệ sốt rét của nhóm can thiệp vào cuối thời điểm nghiên cứu. p2: Tỷ lệ sốt rét của nhóm đối chứng vào cuối thời điểm nghiên cứu. Dự kiến sau hai năm nghiên cứu. p1 = 0,01 nhóm can thiệp sẽ giảm tỷ lệ 3,3% xuống còn 1% và p2 = 0,02 nhóm đối chứng sẽ giảm từ 3,3% xuống còn 2%. Tính ra n = 2.330, thêm 10% sai số và làm tròn số ta có cỡ mẫu nghiên cứu cho mỗi nhóm là n1 = n2 = 2.600 người. Thực tế nghiên cứu được thực hiện trên toàn bộ dân số của nhóm can thiệp (4.271 người) và nhóm chứng (5.150 người). 2.5.3. Kỹ thuật chọn mẫu Qua điều tra ngang, đã chọn 4 xã biên giới có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất trong số 12 xã biên giới và theo các tiêu chí của xã biên giới trên. Chọn 2 xã can thiệp và 2 xã chứng, như sau: bốc thăm ngẫu nhiên 2 xã có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất và 2 xã có tỷ lệ mắc sốt rét thấp hơn. Kết quả: nhóm can thiệp: Xã Thuận, xã Xy; nhóm chứng: xã Thanh, xã A Xing. Nhóm can thiệp là 2 xã Thuận, xã Xy: gồm 17 thôn của với 823 hộ, dân số là 4.271 người và phòng chống sốt rét mở rộng tương ứng sang 7/7 thôn của 2 huyện Sê Pôn, Nòng, tỉnh Savannakhet (Lào) đối diện với 2 xã. Nhóm chứng là xã Thanh, xã A Xing với 17 thôn, 996 hộ, dân số 5.150 người. Chỉ PCSR cho 3/5 thôn đối diện của huyện Sê Pôn, tỉnh Savannakhet (Lào).
2.4.3.4. Các biến số trong nghiên cứu can thiệp BIẾN ĐỘC LẬP BIẾN PHỤ BIẾN THUỘC TRUNG GIAN Người dân - Tuổi - Giới - Dân tộc - Trình độ học vấn Kiến thức, thái độ, - Nghề nghiệp thực hành về phòng - Khí hậu, thời tiết chống SR: - Giao lưu biên giới. - Tỷ lệ có kiến thức - Đi rừng ngủ rẫy. - Kiến thức, thái độ, thực đúng hành PCSR - Tỷ lệ có thái độ đúng - Tỷ lệ có thực hành Tình hình mắc bệnh SR Tỷ lệ mắc đúng về PCSR - BNSR, SRAT, lách sưng, sốt rét - KSTSR. - Tình hình mắc sốt rét do giao lưu biên giới Mật độ, loài véc tơ sốt rét Tổ chức quản lý tại trạm y tế xã PCSR thường quy - XN lam máu, điều trị tại trạm y tế - Phun hoá chất - Cấp màn toàn dân. - Truyền thông GDSK, VSMT PCSR Sơ đồ 2.2. Các biến số nghiên cứu can thiệp phòng chống sốt rét tại hộ gia đình
2.5.5. Xây dựng mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình vùng biên giới và mở rộng phối hợp phòng chống sốt rét 2 bên biên giới 2.5.5.1. Căn cứ xây dựng mô hình Theo kế hoạch của chương trình phòng chống sốt rét quốc gia. Căn cứ tình hình mắc sốt rét tại các xã vùng biên giới của huyện Hướng Hoá. Căn cứ khả năng nguồn lực và năng lực tổ chức quản lý PCSR của ngành y tế tỉnh, huyện, trạm y tế các xã và nhân viên y tế thôn bản. Căn cứ khả năng phối hợp xã hội hoá nguồn lực của các tổ chức đoàn thể, quân y bộ đội biên phòng; các cơ sở y tế phía Lào. Phù hợp với nhu cầu thực tế của các xã biên giới: cần thực hiện các hoạt động quản lý, theo dõi, phát hiện điều trị và phòng sốt rét tại hộ gia đình người dân ở các xã biên giới; qua thực tế Dự án PCSR quốc gia khi thực hiện tại các trạm y tế xã chưa quan tâm, chưa giao nhiệm vụ rõ ràng và chưa triển khai thực hiện nhân viên YTTB quản lý sốt rét tại hộ gia đình một cách hợp lý và khoa học. Căn cứ văn bản pháp lý ký kết hợp tác giữa 2 Sở Y tế Quảng Trị, Việt Nam và Savannakhet, Lào về việc phối hợp các hoạt động y tế giữa 2 tỉnh, điều trị cho bệnh nhân là người Lào sang Quảng Trị để khám và chữa bệnh. 2.5.5.2. Nguyên tắc thực hiện mô hình can thiệp - Hoạt động can thiệp với vai trò chỉ đạo (không làm thay) - Can thiệp theo hướng dự phòng (các hoạt động đáp ứng được nhu cầu thực tế đặc trưng của người đồng bào dân tộc xã biên giới về quản lý, theo dõi giám sát về phát hiện sớm, điều trị sớm và chủ động tại hộ gia đình). - Có đủ nguồn lực để thực hiện các hoạt động của YTTB tại hộ gia đình như: Tổ chức quản lý mạng lưới nhân viên YTTB, kinh phí, phương tiện kỹ thuật cơ bản: lam kính, kim chích máu, test chẩn đoán nhanh, các loại sổ sách biểu mẫu báo cáo. - Phù hợp với năng lực và tinh thần trách nhiệm của cán bộ trạm y tế xã, nhân viên YTTB và sự quan tâm của chính quyền, đoàn thể về xã hội hoá công tác y tế. - Các hoạt động của mô hình có tính khả thi và duy trì, nhân rộng mô hình cho các xã khác có cùng điều kiện.
2.5.5.3. Tên mô hình can thiệp Mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình vùng biên giới. 2.5.5.4. Nội dung thực hiện của nhóm can thiệp và nhóm chứng Nội dung các biện pháp được áp dụng ở nhóm can thiệp 1) Tổ chức truyền thông giáo dục, tư vấn người dân tại hộ gia đình chủ động phòng chống sốt rét, gồm: Phát hiện sớm bệnh; khai báo sớm; xét nghiệm lam máu tại nhà; ngủ màn khi đi rẫy và ở lại Lào; VSMT để không có nước đọng gần nhà. 2) Tổ chức quản lý hoạt động mạng lưới y tế thôn bản phòng chống sốt rét tại hộ gia đình. 3) Trạm y tế xã: Phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân sốt rét, truyền thông giáo dục, vệ sinh môi trường và các hoạt động phòng chống sốt rét ngay tại hộ gia đình. 4) Thực hiện các nội dung phối hợp hoạt động phòng chống sốt rét tại các xã biên giới tỉnh Quảng Trị và các thôn biên giới của 2 huyện Sê Pôn, huyện Nòng, Lào (nội dung này sẽ lồng ghép vào trong hoạt động của 2 nội dung trên). Nội dung các biện pháp được áp dụng ở nhóm chứng: Tại nhóm chứng các hoạt động PCSR được thực hiện theo thường quy: Phát hiện và điều trị sốt rét tại trạm y tế (thụ động), không phối hợp PCSR ở biên giới, không quản lý được người giao lưu qua biên giới, chỉ có hoạt động phòng chống véc tơ là thực hiện tại hộ gia đình, hoạt động truyền thông tập trung ở thôn bằng họp dân và chỉ làm 1 đợt/năm, hoạt động vệ sinh môi trường cũng chỉ vận động người dân thực hiện thông qua đợt truyền thông tại cuộc họp thôn. 2.5.5.5. Các hoạt động cụ thể của 4 nội dung mô hình can thiệp như sau: 1) Người dân tại các hộ gia đình thực hiện Người dân tự giác thực hiện các biện pháp phòng chống sốt rét 1. Khai báo kịp thời trong ngày cho y tế thôn bản đến khám cho những người có triệu chứng mắc sốt rét trong hộ gia đình mình 2. Báo cáo số người có đi rừng, đi rừng có mang màn. Số người đi sang Lào, người đi Lào về bị sốt của hộ gia đình, người Lào sang hộ gia đình 3. Báo cáo tình hình ngủ màn, tình hình phun hoá chất của hộ gia đình.
4. Thực hiện vệ sinh môi trường tại hộ gia đình: Khơi thông nước đọng, phát bụi rậm quanh nhà, dời bếp lữa, dời chuồng gia súc 5. Người dân tham gia các buổi họp dân, nghe YTTB tư vấn về các kiến thức về bệnh sốt rét, uống thuốc, vệ sinh môi trường 2) Y tế thôn bản thực hiện 1. Phát hiện sớm người có triệu chứng sốt rét tại hộ gia đình, lấy lam máu và thử tét nhanh. 2. Cấp thuốc điều trị bệnh nhân sốt rét tại hộ gia đình 3. Chuyển bệnh nhân sốt rét lên trạm y tế xã khi cần thiết 4. Tư vấn, kiểm tra và giám sát tại hộ gia đình về: uống thuốc, ngủ màn, dời bếp lửa, khơi vũng nước đọng, dời chuồng gia súc xa nhà. 5. Truyền thông giáo dục sức khỏe 6. Thực hiện vệ sinh môi trường, dời bếp lửa xa nhà, không có chuồng gia súc dưới sàn nhà và không có nước đọng quanh nhà. 7. Thu thập và báo cáo thông tin về người dân đi rừng, đi qua Lào và khi về; việc ngủ màn tại hộ gia đình, bếp lửa xa nhà, không có chuồng gia súc dưới sàn nhà. So với hoạt động PCSR thường quy nhân viên YTTB chỉ biết cho thuốc những người có sốt các loại, rất ít lấy lam máu hoặc thử test nhanh, ít họp dân và đi kiểm tra tư vấn tại hộ gia đình, nội dung hạn chế và kết quả đạt thấp. 3) Trạm y tế xã tổ chức quản lý hoạt động mạng lưới y tế xã, y tế thôn bản phòng chống sốt rét tại hộ gia đình bao gồm 10 nhiệm vụ 1. Ban chăm sóc sức khoẻ ban đầu của xã bổ sung thêm nội dung hoạt động. 2. Xây dựng thêm nhiệm vụ cụ thể rõ ràng về nhiệm vụ phòng chống sốt rét cho nhân viên y tế thôn bản: có sổ theo dõi những người dân 2 bên qua lại biên giới tại hộ gia đình; tư vấn, truyền thông để người dân tự nguyện báo cáo cho y tế thôn về việc đi rừng ngủ rẫy, giao lưu biên giới trước lúc đi và sau khi về. 3. Xây dựng thêm nhiệm vụ của trạm y tế xã về quản lý hoạt động YTTB thực hiện mô hình PCSR tại hộ gia đình.
4. Tập huấn cho nhân viên YTTB về thực hiện mô hình PCSR tại hộ gia đình: theo dõi, giám sát, tư vấn, TTGD trực tiếp, kỹ thuật lấy lam máu, thử test nhanh, kỹ năng thống kê báo cáo. Theo dõi, điều trị SR tại hộ gia đình những người có đi rừng, ngủ rẫy và giao lưu biên giới. 5. Cung cấp dụng cụ cho nhân viên YTTB thực hiện nhiệm vụ tại hộ gia đình. 6. Xây dựng chế độ hỗ trợ kinh phí cho nhân viên YTTB. 7. Phối hợp với các đoàn thể xã hội của xã, quân y bộ đội biên phòng các đồn và y tế 2 huyện Sê Pôn, Nòng (Lào). 8. Họp thống nhất với tỉnh và các huyện của Lào về triển khai hoạt động PCSR, ký kết văn bản hợp tác giữa Sở Y tế 2 tỉnh Quảng Trị và Savannakhet (Lào): được phép xét nghiệm, điều trị sốt rét cho người Lào sang Việt Nam và người Việt Nam sang Lào. 9. Tiến hành điều tra tỷ lệ mắc sốt rét cả 2 bên trong cùng một thời điểm và phối hợp đồng bộ về phun hoá chất PCSR của các xã 2 bên biên giới tương ứng vùng một lúc. 10. Nhiệm vụ của trạm y tế xã về quản lý hoạt động của y tế thôn thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình, có 7 nhiệm vụ cụ thể: + Y tế xã cùng với YTTB trực tiếp đến tại hộ gia đình hàng tuần để hỗ trợ YTTB phát hiện sớm người có triệu chứng sốt rét, lấy lam máu và thử tét nhanh. + Y tế xã giám sát việc cấp thuốc điều trị bệnh nhân sốt rét của YTTB tại hộ gia đình và chuyển lên trạm y tế điều trị những trường hợp thấy cần thiết. + Tổng hợp số liệu từ nhân viên YTTB về người dân đi rừng, đi qua Lào và khi về; ngủ màn, dời bếp lửa xa nhà, không có chuồng gia súc dưới sàn nhà. + Phối hợp cùng YTTB truyền thông giáo dục nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành PCSR. + Phối hợp cùng YTTB tư vấn, động viên thực hiện VSMT, dời bếp lửa xa nhà, dời chuồng gia súc và lấp vũng nước đọng quanh nhà.
+ Tổng hợp số liệu từ nhân viên YTTB về người dân Lào qua Việt Nam và điều trị bênh nhân người Lào mắc sốt rét. 4) Quản lý sốt rét do giao lưu biên giới và phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 tỉnh của 2 nước Việt Nam - Lào, gồm có 3 nội dung 1. Quản lý người giao lưu và điều trị bệnh nhân sốt rét do giao lưu biên giới: Tại Việt Nam: - Người Việt sang Lào khi trở về bị sốt: nhân viên YTTB, y tế xã giám sát các đối tượng thường qua lại Lào làm ăn, cấp thuốc tự điều trị sốt rét, ghi chép vào sổ theo dõi các trường hợp sốt rét do qua lại Lào, tư vấn, lấy lam máu xét nghiệm và điều trị sớm hạn chế sốt rét nặng và tránh lây lan cho người dân trong thôn. - Người Lào sang chơi và khám bệnh: YTTB, y tế xã ghi chép vào sổ theo dõi người Lào sang và số bị sốt rét được xét nghiệm và điều trị SR để hạn chế lây lan cho người dân cả 2 bên biên giới. Tại Lào: Tình nguyện viên y tế bản phía Lào phát hiện người có sốt, hướng dẫn và tư vấn họ sang các trạm y tế phía Việt Nam để điều trị. 2. Phối hợp điều tra sốt rét 2 bên biên giới Điều tra tỷ lệ hiện mắc sốt rét, KSTSR, lách sưng, véc tơ truyền bệnh sốt rét. Trung tâm y tế dự phòng tỉnh soi lam tìm KSTSR và điều tra véc tơ sốt rét giúp Lào. Cả Việt Nam và Lào gửi giấy thấm sang Nhật Bản để làm kỹ thuật PCR. 3. Lập và thực hiện kế hoạch phối hợp PCSR cả 2 biên giới Việt Nam và Lào, sau khi được sự đồng ý và đề nghị của Sở Y tế tỉnh Savannakhet (Lào), tỉnh Quảng Trị (Việt Nam) hỗ trợ Lào các hoạt động: - Phun hoá chất PCSR tồn lưu lên tường nhà tại 10 bản của Lào giáp biên giới các xã can thiệp và xã chứng có mắc sốt rét cao. - Điều trị miễn phí cho các bệnh nhân người Lào sang Quảng Trị. - Phối hợp các hoạt động PCSR khác: TTGDSK, VSMT phòng chống sốt rét. Ngôn ngữ được sử dụng tại địa bàn can thiệp chủ yếu là tiếng Vân Kiều, Pa Kô vì đa số người Lào sống dọc biên giới đều hiểu và nói được 2 thứ tiếng này.
2.5.5.6. Đánh giá mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình 1) Đánh giá về tổ chức quản lý phòng chống sốt rét thường quy tại trạm y tế xã - Chỉ số khám, phát hiện và điều trị bệnh nhân sốt rét tại trạm y tế xã, xét nghiệm và điều trị tại cơ sở y tế. Tình hình sốt rét 2 xã này vẫn còn biến động. - Không quản lý được đối tượng đi rừng, giao lưu biên giới. Không nắm được số lần giao lưu, khi đi và khi về không được ghi chép, quản lý, không được xét nghiệm máu kịp thời. - Đi rừng, đi sang Lào về không được xét nghiệm. Hoạt động bình thường, các hoạt động chủ yếu thực hiện tại trạm y tế xã. Phòng chống sốt rét thường quy không đạt kết quả tốt trong chiến lược “Phát hiện sớm, điều trị kịp thời”. Cấp thuốc điều trị sốt rét bệnh nhân mang về nhà uống, nên có thể quên hoặc uống không đủ liều. - Các hoạt động truyền thông giáo dục, vệ sinh môi trường chỉ thực hiện ở cấp thôn ít có thay đổi về kết quả truyền thông và vệ sinh môi trường. - Chỉ phối hợp tổ chức PCSR ở một vài thôn giáp biên giới của Lào. 2) Đánh giá về tổ chức quản lý mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình - Y tế thôn bản chủ động khám phát hiện sớm các trường hợp mắc sốt rét tại hộ gia đình, cấp thuốc điều trị sốt rét kịp thời, biện pháp này đã giúp thực hiện thành công chiến lược “Phát hiện sớm, điều trị kịp thời” của chương trình phòng chống sốt rét của thế giới và của Việt Nam. Giám sát việc bệnh nhân uống thuốc đảm bảo uống đúng thuốc, đủ liều theo qui định của chương trình. Chỉ số về thực hành: số người dân đi xét nghiệm máu khi bị sốt tăng lên. Số xét nghiệm có KSTSR (+) được quản lý và điều trị triệt để. Y tế thôn bản giám sát người dân qua lại biên giới, đi rừng, ngủ rẫy khi bị sốt rét được xét nghiệm và điều trị kịp thời tại hộ gia đình. Quản lý được đối tượng có giao lưu biên giới: Số lượng người, số lần giao lưu biên giới, số được cấp và có đem thuốc tự điều trị sốt rét đi. Số có sốt rét do giao lưu biên giới, tỷ lệ mắc sốt rét (+) do đi Lào về được YTTB và y tế xã điều trị, tổng hợp và báo cáo hàng tháng, năm.
- Y tế thôn bản thực hiện các hoạt động truyền thông giáo dục, VSMT trực tiếp tại hộ gia đình. Kết quả: Số hộ dời chuồng gia súc, hộ dời bếp lửa xa nhà, hộ không có bụi rậm nước đọng tăng lên; Số hộ, số người nằm màn tăng. - Phối hợp với các thôn giáp biên giới của Lào để tổ chức các hoạt động PCSR: phun hoá chất hoặc tẩm màn, điều trị bệnh nhân sốt rét. 2.5.5.7. Các chỉ số mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình vùng biên giới 1/ Mười chỉ số được sử dụng trong tổ chức quản lý mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình Người dân khai báo cho nhân viên YTTB sớm về bệnh sốt rét, gồm: - Số người có triệu chứng sốt rét của hộ gia đình. - Số người trong gia đình có ngủ màn. - Số hộ có bếp lửa giữa nhà. - Số hộ có chuồng gia súc dưới sàn nhà. - Số hộ dời chuồng gia súc xa nhà >50m. - Số hộ không có bụi rậm cách nhà >50m. - Số người có qua lại Lào có ngủ lại. - Số người đi Lào về bị sốt rét. - Số người Lào sang ngủ lại nhà, số có mắc sốt rét. - Số người có đi rừng ngủ rẫy. Tất cả các chỉ số của mô hình can thiệp tại hộ gia đình, bổ sung vào nhiệm vụ cụ thể của hoạt động phòng chống sốt rét thường quy hiện nay. 2/ Bốn chỉ số được sử dụng trong mô hình phát hiện và điều trị tại hộ gia đình - Số lượng, tỷ lệ BNSR, KSTSR được phát hiện và xét nghiệm tại nhà. - Số lượng, tỷ lệ người sốt, có KST được tư vấn và theo dõi, điều trị SR tại nhà - Số lượng, tỷ lệ người giao lưu và mắc sốt rét do giao lưu biên giới (sang Lào) được xét nghiệm, điều trị và quản lý tại hộ gia đình. - Số lượng, tỷ lệ mắc sốt rét do đi rừng, ngủ rẫy được phát hiện và quản lý tại hộ gia đình.
3/ Ba chỉ số về truyền thông GDSK phòng chống sốt rét tại hộ gia đình: Số lượng, tỷ lệ hộ gia đình, số người được tuyên truyền trực tiếp tại hộ gia đình. Khác với PCSR thường quy từ trước đến nay. Gồm 3 chỉ số sau: - Tỷ lệ có kiến thức đúng về phòng chống sốt rét: là tỷ lệ % người dân hiểu nguyên nhân bệnh sốt rét, triệu chứng bệnh SR và cách phòng chống bệnh sốt rét. - Tỷ lệ có thái độ đúng về phòng chống sốt rét: là tỷ lệ% người dân hiểu phòng chống bệnh sốt rét là phải ngủ màn, khi bị sốt đến cơ sở y tế để được điều trị. - Tỷ lệ có thực hành phòng chống sốt rét đúng: Là tỷ lệ % người dân có nằm màn; có thuốc sốt rét khi qua biên giới, đi rừng; Khi đi rừng ngủ rẫy, qua lại biên giới có mang theo màn và có ngủ màn. 4/ Năm chỉ số về phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới - Số người, số lần, số đêm ngủ lại tại Lào. Số lượng, tỷ lệ mắc sốt rét%. - Số người Lào bị sốt rét, số được điều trị sốt rét tại trạm y tế, tại nhà các gia đình phía Việt Nam. Số lượng, tỷ lệ mắc sốt rét%. - Tỷ lệ hiện mắc sốt rét các thôn đối diện 2 bên biên giới. - Số BNSR, số KSTSR được phát hiện và điều trị 2 bên biên giới. - Số hộ, số người Lào được bảo vệ bằng biện pháp phun hoá chất. Tỷ lệ%. 2.5.5.8. Các bước tiến hành mô hình Là can thiệp cộng đồng, có đối chứng. Từ tháng 1/2010 - 1/2012. Nghiên cứu được chia làm 4 giai đoạn. - Giai đoạn 1: điều tra thực trạng sốt rét của huyện Hướng Hoá và 4 xã - Giai đoạn 2: lập kế hoạch can thiệp có địa phương của 2 bên BG tham gia. - Giai đoạn 3: tiến hành can thiệp. Chủ động phát hiện và điều trị bệnh nhân SR, KSTSR (+) tại hộ gia đình; Quản lý và phòng chống sốt rét cho dân giao lưu qua biên giới; Tăng cường truyền thông giáo dục phòng chống sốt rét về hộ gia đình; Tăng cường các hoạt động vệ sinh môi trường PCSR về hộ gia đình; Phối hợp phòng chống sốt rét tại vùng biên giới giữa 2 nước. - Giai đoạn 4: Đánh giá sau 2 năm can thiệp.
1) Tổ chức quản lý mô hình. - Văn bản triển khai thực hiện mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình: thực hiện dựa trên cơ sở nhiệm vụ của trạm y tế và YTTB được Bộ Y tế phân công, triển khai chủ động tại hộ gia đình, không thụ động chờ bệnh nhân đến trạm y tế. - Xây dựng mô hình trên cơ sở giao nhiệm vụ cụ thể cho y tế xã, YTTB trong từng nội dung chuyên môn. - Dựa trên khả năng thực hiện nhiệm vụ chuyên môn của YTTB trong xét nghiệm và điều trị sốt rét và các hoạt động truyền thông, VSMT, giám sát khác. - Tập huấn lại các nội dung hoạt động và chuyên môn cho y tế xã, YTTB. - Mạng lưới nhân viên YTTB (Đã được xây dựng). - Chuẩn bị nguồn lực, trang thiết bị, phương tiện. - Xây dựng kế hoạch hoạt động. - Phối hợp đoàn thể: phối hợp với cấp uỷ, chính quyền các ban ngành ở xã. - Mở rộng phối hợp phòng chống sốt rét với Lào. - Sơ kết giai đoạn 2 năm nghiên cứu thử nghiệm. - Đánh giá kết quả, hiệu quả can thiệp của mô hình. 2) Chuyên môn. - Tư vấn về phát hiện cơn sốt, xét nghiệm và điều trị sốt rét tại nhà. - Theo dõi, động viên người dân: ngủ màn, dời bếp lửa, dời chuồng gia súc xa nhà vệ sinh môi trường để PCSR. - Phát hiện người có đi rừng ngủ rẫy, qua lại biên giới khi đi và về. Phát hiện sớm người có sốt. - Lấy lam máu, thử test nhanh tại nhà. - Điều trị sốt rét thường tại nhà có sự giám sát hỗ trợ của y tế xã. 3) Đánh giá mô hình. - Điều tra ngang sau can thiệp. - Thu thập thông tin số liệu báo cáo của nhân viên YTTB, trạm y tế. - Tổng kết rút kinh nghiệm.
Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp Kết quả của can thiệp được đánh giá dựa trên mô hình so sánh can thiệp - đối chứng qua 4 so sánh sau: - So sánh trước can thiệp của nhóm can thiệp và nhóm chứng về tỉ lệ hiện mắc SR, KSTSR. Tỷ lệ trả lời đúng về kiến thức, thái độ, thực hành PCSR, véc tơ SR - So sánh trước và sau can thiệp của nhóm can thiệp về tỉ lệ hiện mắc SR, KSTSR. Tỷ lệ trả lời đúng về kiến thức, thái độ, thực hành PCSR, véc tơ SR - So sánh trước và sau can thiệp của nhóm chứng về tỉ lệ hiện mắc SR, KSTSR. Tỷ lệ trả lời đúng về kiến thức, thái độ, thực hành PCSR, véc tơ SR - So sánh sau can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng về tỉ lệ hiện mắc SR, KSTSR. Tỷ lệ trả lời đúng về kiến thức, thái độ, thực hành PCSR, véc tơ SR Đánh giá hiệu quả can thiệp qua 3 so sánh sau: hiệu quả can thiệp của nhóm chứng, hiệu quả can thiệp nhóm can thiệp và hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp so với nhóm chứng. Nội dung đánh giá - Đánh giá biện pháp can thiệp phát hiện và điều trị chủ động bệnh nhân sốt rét tại hộ gia đình được áp dụng tại nhóm can thiệp. - Đánh giá biện pháp can thiệp truyền thông giáo dục, vệ sinh môi trường PCSR chủ động được áp dụng tại nhóm can thiệp. - Đánh giá biện pháp can thiệp phối hợp PCSR chủ động tại vùng biên giới giữa 2 nước được áp dụng tại nhóm can thiệp. - So sánh hiệu quả can thiệp của nhóm chứng, hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp, hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp so với nhóm chứng. 4) Nhân rộng mô hình. 2.5.5.9. Nguồn lực can thiệp - Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia, kinh phí địa phương hỗ trợ. - Các tổ chức quốc tế: Uỷ ban y tế Hà Lan- Việt Nam; Trung tâm y học nhiệt đới, Đại học Nagasaki Nhật Bản. - Nhân lực: Cán bộ y tế, quân y tỉnh Quảng Trị, cán bộ y tế tỉnh Savannakhet.
1/ Cung cấp dụng cụ y tế cho nhân viên YTTB: lam kính, kim chích máu, bông cồn, test chẩn đoán nhanh, túi thuốc YTTB, thuốc điều trị sốt rét, sổ ghi chép, phiếu báo cáo hàng tháng, mẫu báo cáo đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới, báo cáo theo dõi nằm màn, hoạt động vệ sinh môi trường. 2/ Hỗ trợ kinh phí thêm cho mỗi nhân viên YTTB 10.000đ/tháng do kinh phí của trạm y tế xã trả (bên cạnh kinh phí thường quy của Trung tâm y tế huyện trả). 2.6. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP 2.6.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp Chỉ số hiệu quả can thiệp trong nghiên cứu can thiệp theo công thức sau: Chỉ số hiệu quả của nhóm chứng [21] P Ch t - P Ch s CSHQ PCh = x 100 PCh t Chỉ số hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp [21] P CTt - P CTs CSHQ PCT = x 100 P CTt Ghi chú . (t) . trước . (s) . sau. (CT) . nhóm can thiệp. (Ch) . nhóm chứng P Ch t là tỷ lệ hiện mắc sốt rét trước can thiệp của nhóm chứng P Ch s là tỷ lệ hiện mắc sốt rét sau can thiệp của nhóm chứng CSHQ PCh là hiệu quả của nhóm chứng (trước và sau) P CTt là tỷ lệ hiện mắc sốt rét trước can thiệp của nhóm can thiệp P CTs là tỷ lệ hiện mắc sốt rét sau can thiệp của nhóm can thiệp CSHQ PCT là hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp. Hiệu quả can thiệp HQCT = CSHQ PCT - CSHQ PCh. Hiệu quả can thiệp của nhóm chứng: Là hiệu quả phòng chống sốt rét thường quy tại nhóm chứng sau can thiệp so với trước can thiệp. Hiệu quả can thiệp của nhóm can thiệp: Là hiệu quả của mô hình can thiệp mới: mô hình phòng chống sốt rét tại hộ gia đình phối hợp PCSR vùng biên giới.
2.6.2. Các nhóm chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp 1. Tỷ lệ hiện mắc sốt rét. 2. Tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét. 3. Tỷ lệ thực hành đúng về phòng chống sốt rét. 4. So sánh véc tơ truyền bệnh sốt rét trước và sau can thiệp. 5. Tỷ lệ người dân được phát hiện và điều trị sốt rét sớm tại hộ gia đình. 6. Tỷ lệ người dân giao lưu BG được phát hiện và điều trị SR tại hộ gia đình. 2.6.3. Những điểm mạnh của nghiên cứu Người dân được phát hiện bệnh sốt rét, được tư vấn và điều trị sốt rét sớm không mất tiền ngay tại nhà. Quản lý được đối tượng giao lưu qua biên giới vì họ thường ở lại các gia đình quen khi đi qua biên giới, từ đó kiểm soát được những người giao lưu bị sốt ngay tại hộ gia đình. 2.7. HẠN CHẾ SAI SỐ NGHIÊN CỨU • Thành lập đoàn giám sát kiểm tra ngay trong lúc thực hiện để điều chỉnh ngay sự sai sót có thể xảy ra. • Kiểm soát sai số do chọn mẫu: Tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên hộ gia đình theo khung mẫu là danh sách các hộ gia đình của mỗi xã. • Kiểm soát sai số do điều tra viên: Điều tra viên được huấn luyện và tiến hành điều tra thử trước đó. • Kiểm soát sai sót do soi lam: Chúng tôi gửi 100% lam (+) và 10% lam (-) theo qui định vào Viện Sốt rét-KST-CT Qui Nhơn để kiểm tra, kết quả là không có sai sót. Bên cạnh đó trong đợt phối hợp điều tra sốt rét vùng biên giới Việt-Lào chúng tôi gửi các lam (+) và 5% lam (-) sang các trường Đại học ở Nhật Bản để kiểm tra và tìm thêm chủng loại ký sinh trùng sốt rét mới có thể có ở Quảng Trị. • Các số liệu được phân tầng, chuẩn hóa trước khi xử lý để khử các yếu tố nhiễu như tuổi, dân tộc, giới tính. • Kiểm soát sai sót khi ghi phiếu điều tra. • Kiểm soát sai sót khi người dân trả lời, điều tra viên tránh gợi ý họ trả lời,