Luận án Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÂN HÀ NGỌC THỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh- Năm 2014
2. Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. VÕ THÀNH NHÂN Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT Viện Tim Mạch Quốc Gia Phản biện 2: TS. TRẦN CÔNG ĐOÀN Bệnh Viện 175 Phản biện 3: TS. NGUYỄN VĂN PHAN Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi .giờ ngày .tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
3. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng đến các phương tiện cận lâm sàng đơn giản hay hiện đại, trong đó cộng hưởng từ tim (CMR) được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD do là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu. Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD HCĐMVC không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái cũng như chưa có nghiên cứu nào sử dụng CMR để đánh giá các hiệu quả đó. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC. 2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/
4. 2 không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn. 3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiệu quả của CTĐMVQD trên tiêu chí đích lâm sàng ở bn STEMI đã được xác định rõ; tuy vậy các câu hỏi sau vẫn cần lời giải đáp: CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái, có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên - HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn - can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn, có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên. Đề tài nghiên cứu này cần thiết cho việc trả lời các câu hỏi trên. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam sử dụng CMR để đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên hình thái – tưới máu và chức năng thất trái ở bệnh nhân HCĐMVC, đặc biệt ở những đối tượng đang được quan tâm nhiều và vẫn còn là vấn đề thời sự còn bàn cãi trên thế giới như HCĐMVC không có
5. 3 ST chênh lên, can thiệp muộn, can thiệp động mạch vành bị tắc nghẽn. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Có 28 bảng, 9 biểu đồ, 11 hình và 70 tài liệu tham khảo (gồm 3 tài liệu tiếng Việt và 67 tài liệu tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP: Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính. Hội chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ). 1.2 SƠ LƯỢC VỀ CTĐMVQD VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC: CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông, tại Việt Nam gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay không. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử
6. 4 vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ lệ NMCT. Hiệu quả của CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên cận lâm sàng qua cải thiện dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim, cải thiện biến đổi cấu trúc và tái định dạng – chức năng toàn bộ lẫn từng vùng thất trái. Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả cận lâm sàng của CTĐMVQD từ đơn giản như điện tâm đồ (ECG) – siêu âm tim lúc nghỉ và lúc gắng sức đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn - không xâm lấn - như SPECT, PET, CMR, siêu âm tim cơ tim có cản âm (MCE), chụp cắt lớp điện toán tim và mạch vành (CCT và CCTA) và cuối cùng là chụp ĐMV xâm lấn có cản quang; trong đó CMR nổi bật lên như là một phương tiện chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng”. 1.3 VAI TRÒ CỦA CMR TRONG ĐÁNH GIÁ BTTMCB VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD: 1.3.1 Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái và vận động thành từng vùng: Hiện nay CMR được xem là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) để đánh giá thể tích thất, phân suất tống máu, khối lượng cơ tim và vận động thành từng vùng (regional wall motion) do tính chính xác và có thể đo lặp lại nhiều lần. 1.3.2 Phát hiện TMCB lúc nghỉ và TMCB do gắng sức: MRI có thể chẩn đoán TMCBCT qua nhiều cách khác nhau với độ nhạy và độ chuyện biệt để phát hiện hẹp động mạch vành > 50% đường kính lần lượt là 73-91% và 83-95% tùy từng nghiên cứu. Hiện nay, phương pháp có giá trị nhất trên lâm sàng là
7. 5 phát hiện các bất thường trong vận động và dày thành cơ tim (lúc nghỉ và lúc gắng sức – thường là gắng sức bằng thuốc với dobutamine, adenosine hay dipyridamol). Một phương pháp khác đang ngày được áp dụng mở rộng trên lâm sàng đó là đánh giá vi tuần hoàn cơ tim và phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ tim với chất cản từ tiêm tĩnh mạch. Phương pháp thứ ba dựa vào kỹ thuật cộng hưởng từ tạo hình động mã hoá vận tốc (velocity-encoded cine MRI) để đo lưu lượng ĐMV (sử dụng hạn chế). 1.3.3 Đánh giá tưới máu cơ tim: Có hai ứng dụng quan trọng của MRI tưới máu cơ tim, đó là: • Phát hiện khiếm khuyết tưới máu cơ tim do stress bằng cách sử dụng kỹ thuật first-pass. • Phân biệt mô cơ tim còn sống hay không còn sống sau nhồi máu qua hình ảnh tăng tương phản muộn của cơ tim. 1 .3.4CMR trong đánh giá NMCT: CMR có các giá trị sau trong đánh giá NMCT: - Phát hiện và chẩn đoán NMCT - Đánh giá các đặc điểm của NMCT - Nhận diện được sống còn cơ tim sau NMCT và TMCBCT tồn lưu sau NMCT. - Nhận diện các biến chứng sau NMCT - Giúp đánh giá tiên lượng sau NMCT 1.3.5 Đánh giá sống còn cơ tim sau NMCT: Tiêu chuẩn vàng để xác định những phân vùng cơ tim bị vô động (akinetic segments) còn sống đó là hồi phục chức năng co bóp sau khi được tái thông thành công. Những kỹ thuật chẩn
8. 6 đoán hình ảnh hiện có đều không có độ ly giải không gian đủ để phân biệt các tình trạng cơ tim ở thượng tâm mạc và nội tâm mạc ngoại trừ CMR. Chẩn đoán hoại tử (cũng như tính sống còn) của cơ tim sau khi tiêm thuốc tương phản chính là ứng dụng nổi bật của MRI trong bệnh tim thiếu máu cục bộ. Những vùng đen không tăng tín hiệu nằm trong vùng bị tăng tín hiệu được xem là tương ứng với tắc nghẽn vi mạch, có thể so sánh với những vùng ‘no-reflow’ trên chụp động mạch vành cản quang. 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM: Tại Việt Nam đã có một số tổng kết về kết quả và biến chứng của CTĐMVQD, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên lâm sàng lẫn trên cấu trúc, chức năng và tưới máu thất trái dựa trên CMR. Hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD. Hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung vào 2 phương diện: - Chứng minh CTĐMVQD làm cải thiện hình thái - cấu trúc và chức năng (từng vùng hay toàn bộ) thất trái, tưới máu cơ tim, kích thước vùng nhồi máu. - Khảo sát các yếu tố liên quan CMR có thể là yếu tố tiên đoán khả năng hồi phục chức năng sau CTĐMVQD. 1.4.1 CMR trong chứng minh hiệu quả cải thiện hình thái và chức năng thất trái, tưới máu cơ tim, kích thước vùng nhồi máu của CTĐMVQD:
9. 7 • Cải thiện hình thái, chức năng thất trái: - Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD tiên phát (nghiên cứu của Anernout M. Beek năm 2003, của Timo Bask năm 2006, của Robin Nijveldt năm 2008, của Eric Larose năm 2010) - Các nghiên cứu trên bn STEMI được CTĐMVQD muộn trên CTO (nghiên cứu của João C. Silva năm 2005, của Timo Baks năm 2006 và của Sharon W. Kirschbaum năm 2008) • Cải thiện kích thước vùng nhồi máu: (nghiên cứu của Timo Baks năm 2006) • Cải thiện tưới máu cơ tim: (nghiên cứu của Nidal Al-Saadi năm 2000) 1.4.2 CMR trong khảo sát các yếu tố tiên đoán khả năng hồi phục chức năng thất trái sau CTĐMVQD: Hầu hết các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD bằng CMR đều có khảo sát các yếu tố tiên đoán hay liên quan với khả năng hồi phục chức năng/ tái định dạng thất trái sau tái thông. Các yếu tố này bao gồm: • Tổn thương tắc nghẽn vi mạch • Mức độ xuyên thành của nhồi máu • Kích thước vùng nhồi máu Nhìn chung, các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau;
10. 8 và do vậy kết quả nghiên cứu cũng khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu này đều thiết kế không có nhóm chứng (là nhóm không được điều trị CTĐMVQD) và có cỡ mẫu không cao. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Tất cả các bn đã được chẩn đoán xác định là HCĐMVC được CTĐMVQD thành công (về giải phẫu chụp mạch) tại phòng thông tim can thiệp BV Nhân Dân 115 trong thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010; có điều kiện làm CMR 2 lần: lần thứ nhất trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày; lần thứ hai sau CTĐMVQD từ 3 tháng đến 12 tháng; không có tiêu chuẩn loại trừ. 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study), tiến cứu, có so sánh bắt cặp trước và sau can thiệp. 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU: • Giải thích bn, đồng thuận tham gia nghiên cứu. • Thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản trước can thiệp. • Chụp động mạch vành và CTĐMVQD. • CMR1 (CMR căn bản) sẽ được thực hiện trước hay sau CTĐMVQD ≤ 5 ngày, CMR2 (CMR theo dõi) sau CTĐMVQD 3 - 12 tháng. • Thu thập, xử lý số liệu. 2.4 TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN CMR: • CMR đa kỹ thuật với lần lượt các bước: ghi nhận hình ảnh động – tiêm adenosine – tiêm chất cản từ lần 1 – ghi nhận
11. 9 hình ảnh tưới máu lúc gắng sức – hình ảnh động bổ sung – tiêm chất cản từ lần 2 – ghi nhận hình ảnh tưới máu lúc nghỉ – ghi nhận hình ảnh tăng tín hiệu muộn. • Đo đạc các thông số về hình thái – tưới máu và chức năng thất trái. • Cả 2 lần CMR đều được cùng một người đọc có kinh nghiệm phân tích kết quả, mù về dữ liệu bệnh nhân cũng như mục tiêu nghiên cứu. 2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ: • Các thông số thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình STATA 10.0 • So sánh giữa các nhóm theo phép kiểm McNemar chi bình phương, matched t-test (2-tailed), Wilcoxon signed-rank test. • Khảo sát mối tương quan bằng phân tích hồi qui tuyến tính. Chương 3: KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 49 bệnh nhân HCĐMVC thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào lô nghiên cứu. 3.1 ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU: Tuổi trung bình 55,3 ± 13,7, nam giới chiếm 75,5%, các YTNC tim mạch gồm: RLLM 90,7%, THA 49%, hút thuốc lá 32,7%, ĐTĐ 10,2%. STEMI chiếm 65,3%, NSTEMI chiếm 16,3% và CĐTNKOĐ chiếm 18,4% với gần 2/3 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trễ >12 giờ sau khởi phát triệu chứng. Gần ½ bệnh nhân là BMV từ 2 nhánh trở lên và hầu hết là sang thương mạch vành nặng và phức tạp. Đa số là CTĐMVQD theo
12. 10 chương trình (84,6%) và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn hoàn toàn (65,3%). Tổng số stent sử dụng là 79 với 36,7% là stent phủ thuốc. Số stent/1 bệnh nhân 1,6 ± 0,9. 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN BN HCĐMVC: - Khoảng cách thời gian giữa CMR1 và ngày can thiệp: 0,6 ± 6,0 (ngày) (trung vị, 25th, 75th : 1, -3, 4) - Khoảng cách thời gian giữa 2 lần CMR: 125,6 ± 62,9,2 (ngày); (trung vị, 25th, 75th : 105, 98, 119) - Khoảng cách thời gian giữa ngày can thiệp và CMR2: 125,0 ± 63,5 (ngày) (trung vị , 25th,75th : 104, 95, 121) Các thông số về hình thái – tưới máu – chức năng của thất trái có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 lần CMR được liệt kê trong bảng 3.1. Bảng 3.1: So sánh hiệu quả của CTĐMVQD ở bn HCĐMVC Đặc điểm CMR 1 CMR 2 ∆ p EDWT (mm) 8,1 ± 1,6 7,5 ± 1,8 -0,6 ± 1,9 <0,05* LVESV (ml) 63,5 ± 49,3 56,3 ± 52,7 -7,2 ± 20,5 <0,05* LVESVI 39,5 ± 32,8 34,8 ± 34,4 -4,3 ± 21,5 <0,05* MM (g) 95,9 ± 34,6 84,4 ± 27,7 -10,4 ± 21,4 <0,0001* MMI (g/m2) 59,1 ± 22,3 52,0 ± 17,9 -7,1 ± 13,8 <0.001* PD (+) 13 (26,5) 4 (8,2) 9 (18,3) <0,05* MVO (+) 9 (18,4) 1 (2,0) 8 (16,4) <0.001* EF (%) 50,3 ± 16,0 56,8 ± 17,3 6,5 ± 8,7 <0,0001* SWT (%) 67,5 ± 27,34 77,7 ± 32,8 10,2 ± 21,9 <0,005* WMS 8,8 ± 8,5 6,7 ± 8,7 -2,2 ± 4,4 <0,001* WMSI 0,52 ± 0,50 0,40 ± 0,51 -0,12 ± 0,26 <0,001*
13. 11 MVI 0,30 ± 0,16 0,24 ± 0,19 0,06 ± 0,18 0,1 p 0,5 LVESVI CMR 1 37,2 ± 19,0 44,0 ± 50,0 >0,1 CMR 2 32,5 ± 22,3 39,2 ± 50,5 >0,5 p 0,1 MM CMR 1 100,3 ± 37,5 87,7 ± 27,6 >0,1 CMR 2 84,9 ± 25,2 83,5 ± 32,8 >0,5 p 0.0005* >0,1 MMI CMR 1 61,2 ± 23,9 55,1 ± 18,8 >0,1 CMR 2 51,6 ± 14,7 52,7 ± 23,3 >0,5 p 0,1 PD (+) CMR 1 10 (31,3) 3 (17,6) >0,1 CMR 2 2 (6,3) 2 (11,8) >0,5 P <0,05* 1
14. 12 MVO (+) CMR 1 7 (21,9) 2 (11,8) >0,1 CMR 2 1 (3,1) 0 1 P 0,05* >0,1 EF CMR 1 49,1 ± 12,9 52,6 ± 20,8 >0,1 CMR 2 56,2 ± 14,8 57,8 ± 21,7 >0,5 p 0,1 p 0,1 WMS CMR 1 9,6 ± 7,4 7,2 ± 10,2 >0,1 CMR 2 7,5 ± 8,0 5,3 ± 10,0 >0,1 P 0,005* >0,05 WMSI CMR 1 0,57 ± 0,44 0,43 ± 0,6 >0,1 CMR 2 0,44 ± 0,47 0,31 ± 0,59 >0,1 p 0,05 MVI CMR 1 0,31 ± 0,14 0,27 ± 0,20 >0,1 CMR 2 0,23 ± 0,14 0,27 ± 0,26 >0,1 p 0,05 - CMR 2 7,1 ± 1,2 7,6 ± 1,9 >0,1 - p 0,1 LVEDD - CMR 1 49,3 ± 6,5 50,3 ± 9,4 >0,5 - CMR 2 50,9 ± 9,3 47,5 ± 8,2 >0,1 - p >0,1 0,5 - CMR 2 55,8 ± 53,8 56,4 ± 19,2 >0,5 - p >0,5 <0,01*
15. 13 LVESVI - CMR 1 33,6 ± 15,3 40,8 ± 35,6 >0,5 - CMR 2 32,1 ± 27,0 35,5 ± 36,1 >0,5 - p >0,5 0,1 - CMR 2 86 ± 32 84,0 ± 27,3 >0,5 - p 0,5 - CMR 2 51,2 ± 13,6 52,2 ± 18,9 >0,5 - p 0,5 - CMR 2 58,4 ± 15,6 56,4 ± 17,8 >0,5 - P 0,1 - CMR 2 80,5 ± 28,8 77,1 ± 33,9 >0,5 - p 0,5 - CMR 2 7,3 ± 9,4 6,6 ± 8,7 >0,5 - p >0,1 0,003* WMSI - CMR 1 0,6 ± 0,54 0,50 ± 0,5 >0,5 - CMR 2 0,43 ± 0,55 0,39 ± 0,51 >0,5 - p >0,1 0,1 CMR 2 8,1 ± 2,7 7,2 ± 0,9 >0,05 p >0,5 0,1 CMR 2 12,0 ± 2,6 13,3 ± 1,7 <0,05*
16. 14 p >0,5 >0,5 LVEDD CMR 1 54,1 ± 7,0 47,9 ± 9,2 0,05 LVEDS CMR 1 39,2 ± 9,6 30,2 ± 7,9 0,001* CMR 2 38,7 ± 12,1 29,7 ± 9,1 0,5 >0,5 LVEDV CMR 1 147,2 ± 64,9 100,9 ± 28,0 0,5 >0,1 LVESV CMR 1 94,4 ± 66,8 47,2 ± 25,8 0,5 0,5 >0,1 LVESVI CMR 1 56,8 ± 45,6 28,7 ± 15,8 0,5 0,1 0,1 0,1 >0,1 DESI CMR 1 0,82 ± 0,66 0,36 ± 0,40 0,1 >0,1
17. 15 PD (+) CMR 1 1 (5,9) 12 (37,5) 0,1 p 1 0,5 >0,1 PDI CMR 1 0,82 ± 0,68 0,43 ± 0,38 0,5 >0,1 MVO (+) CMR 1 3/17 (17,6) 6/32 (18,8) >0,5 CMR 2 1 (5,9) 0 >0,1 p >0,5 0,1 0,2843 CMR 2 0,32 ± 0,24 0,20 ± 0,14 0,5 <0,05* 3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQD Ở BN STEMI:
18. 16 3.4.1 Xác định mối tương quan giữa Chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) trên CMR cơ bản với sự tái định dạng thất trái sau CTĐMVQD: Kết quả cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (hiệu số LVEDVI) với hệ số tương quan Spearman R = 0,3849, p = 0,0296. Điều này có nghĩa là nếu chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn càng cao tức sẹo hoại tử NMCT càng rộng và càng xuyên thành thì hiệu số chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương càng tăng tức thất trái càng bị dãn nhiều sau STEMI. 3.4.2 Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR cơ bản với sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên: Kết quả cho thấy: - Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa MVI với sự thay đổi EF với hệ số tương quan Pearson R = 0,4381, p = 0,0122. Điều này có nghĩa là số lượng cơ tim sống còn trước can thiệp càng cao thì sự cải thiện chức năng toàn bộ thất trái (mà đại diện là phân suất tống máu thất trái – EF) sau can thiệp càng rõ rệt. - Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa MVI với sự thay đổi SWT với hệ số tương quan Pearson R = 0,4213, p = 0,0163. Điều này có nghĩa là nếu số lượng cơ tim sống còn trước can thiệp càng cao thì sự cải thiện chức năng từng
19. 17 vùng thất trái (mà đại diện là độ dày thành từng phân đoạn – SWT) sau can thiệp càng rõ rệt. Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN BỆNH NHÂN HCĐMVC: Qua so sánh CMR trước và sau CTĐMVQD về các đặc điểm về hình thái và tưới máu thất trái, chúng tôi ghi nhận: sau CTDĐMVQD có giảm đáng kể bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESVI), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI), cũng như giảm số bệnh nhân có biểu hiện khiếm khuyết tưới máu và tắc nghẽn vi mạch trên CMR. Kết quả này phù hợp với những thay đổi mô học cơ tim sau NMCT trên thực nghiệm. EF sau CTĐMVQD tăng trung bình 6,5 ± 8,7; vượt quá ngưỡng tăng EF ≥ 4% - là giá trị mà y văn thế giới sử dụng xem như là có cải thiện chức năng tâm thu toàn bộ thất trái. SWT tăng 10,2 ± 21,9% - vượt quá ngưỡng tăng SWT >10% - là giá trị mà y văn thế giới sử dụng xem như là có cải thiện chức năng co bóp từng vùng sau CTĐMVQD. WMS giảm 2,2 ± 4,4 - đạt tiêu chuẩn đánh giá cải thiện vận động thành sau can thiệp (WMS giảm ≥ 1) theo y văn thế giới. Do các nghiên cứu trên thế giới không khảo sát chung bệnh nhân HCĐMVC mà chủ yếu khảo sát bệnh nhân STEMI, nên chúng tôi không so sánh kết quả này với y văn thế giới mà sẽ đề cập tới khi phân tích kết quả ở từng phân nhóm.
20. 18 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCĐMVC: 4.2.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCĐMVC có và không có ST chênh lên: Ở phân nhóm 32 bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên, có giảm bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESVI), khối lượng và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MM và MMI) và giảm số bệnh nhân có khiếm khuyết tưới máu (PD +) và tắc nghẽn vi mạch (MVO +) sau can thiệp. CTĐMVQD đã làm cải thiện đáng kể chức năng co bóp toàn bộ thất trái (qua tăng EF) lẫn tất cả các thông số phản ánh chức năng co bóp từng vùng thất trái. Hiệu quả này gần như tương tự hiệu quả trên toàn bộ nhóm HCĐMVC. Ở phân nhóm 17 bệnh nhân HCĐMVC không có ST chênh lên, chúng tôi không ghi nhận có sự thay đổi nào có ý nghĩa thống kê về các thông số hình thái – tưới máu thất trái giữa CMR căn bản và theo dõi. Sau CTĐMVQD có tăng EF và giảm số phân đoạn bị rối loạn vận động vùng (WMS ≥ 1). Kết quả này phản ánh phân bố mẫu bị lệch với 2/3 là STEMI. Y văn thế giới hầu như không khảo sát các thay đổi về hình thái và tưới máu thất trái ở HCĐMVC không có ST chênh lên, nhất là sau CTĐMVQD. Do vậy, kết quả ở phân nhóm bn HCĐMVC không ST chênh lên trong nghiên cứu này chỉ mới là ghi nhận ban đầu, cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn về vấn đề này.
21. 19 Bảng 4.1 so sánh sự cải thiện EF sau CTĐMVQD bệnh nhân STEMI giữa các nghiên cứu cùng đề tài. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu cùng đề tài. Bảng 4.1: So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh nhân STEMI giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu n EF trước EF sau can Giá trị P can thiệp thiệp Baks Timo 22 Tăng 7% (2006) [13] Robin 60 42,6 ± 9 45,0 ± 9,5 0,001 Nijveldt (2008) [55] Larose 103 51 57 <0,00001 (2010) [49] Tăng 5.8 ± 14.1 Chúng tôi 32 49,1 ± 12,9 56,2 ± 14,8 0,0002 4.2.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn: Cả 2 phân nhóm đều có giảm đáng kể khối lượng và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MM và MMI) sau CTĐMVQD. Ở phân nhóm HCĐMVC được CTĐMVQD muộn không có giảm bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT) như ở phân nhóm CTĐMVQD cấp cứu, nhưng lại có giảm đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDD), giảm thể tích và chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV và LVESVI). Cả 9 ca CTĐMVQD cấp cứu đều là STEMI, do vậy bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT) giảm sau can thiệp ở phân nhóm này có thể cũng được lý giải qua cơ chế phù ngoại bào ngay sau NMCT và thoái triển sau vài tháng sau nhồi máu.
22. 20 Hiện tượng giảm đáng kể MM và MMI qua theo dõi 2 lần CMR có thể được lý giải thông qua sự thay đổi mô học cơ tim sau NMCT. Các thay đổi về hình thái thất trái cho thấy không có tái định dạng bất lợi ở thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC dù can thiệp sớm hay muộn, mà trái lại, còn có sự thay đổi theo chiều hướng có lợi (giảm đường kính và thể tích thất trái) ở phân nhóm can thiệp muộn, và đây có lẽ cũng là một trong những hiệu quả đáng ghi nhận của can thiệp muộn. Chúng tôi không ghi nhận cải thiện tưới máu lẽ ra phải có ở phân nhóm CTĐMVQD cấp cứu, có lẽ vì số bệnh nhân quá thấp trong phân nhóm này. CTĐMVQD cấp cứu hay chương trình đều có hiệu quả cải thiện rõ rệt chức năng tâm thu toàn bộ lẫn từng vùng của thất trái. 4.2.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV không tắc nghẽn: Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn, có giảm bề dày thành thất cuối tâm trương (EDWT), thể tích cuối tâm thu thất trái (LVESV), chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái (LVESVI), khối lượng cơ (MM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (MMI); giảm số bệnh nhân có biểu hiện KKTM và tắc nghẽn vi mạch sau can thiệp. Những thay đổi này phản ánh hiệu quả cải thiện tái định dạng thất trái và tưới máu của CTĐMVQD ở phân nhóm này.
23. 21 Ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn: không có thay đổi gì về hình thái – tưới máu thất trái sau can thiệp. Kết quả ghi nhận ở phân nhóm can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với ghi nhận của Joao C. Silva và Sharon W. Kirschbaum, hơi khác so với ghi nhận của Timo Baks. Có cải thiện đáng kể chức năng co bóp toàn bộ lẫn từng vùng thất trái trong cả 2 phân nhóm CTĐMVQD ĐMV bị và không bị tắc nghẽn hoàn toàn. Hiệu quả trên chức năng từng vùng thất trái dường như được thấy rõ rệt hơn ở phân nhóm CTĐMVQD ĐMV không bị tắc nghẽn. Bảng 4.2: So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu n EF trước EF sau can Giá trị P can thiệp thiệp João C. Silva 22 Tăng 5% (2005) [35] Baks Timo 27 61 ± 9 62 ± 11 0,54 (2006) [12] Sharon W. 24 60 ± 9 63 ± 11 0,11 Kirschbaum (2008) [45] Chúng tôi 17 40,6 ± 15,0 45,8 ± 18,9 0,01 4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU CTĐMVQ/ STEMI: 4.4.1 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (LVEDVI) với hệ số tương
24. 22 quan Spearman R = 0,4; p = 0,03. Kết quả này cũng phù hợp với sự thay đổi cấu trúc thất trái sau NMCT cấp đã được chứng minh từ lâu trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng. 4.4.2 Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số sống còn cơ tim MVI với sự thay đổi phân suất tống máu EF (R = 0,44; p = 0,01) và với sự thay đổi độ dày thành từng phân đoạn SWT (R = 0,42; p = 0,02). Bảng 4.3: So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu Nghiên cứu n r - p r - p (thay đổi EF) (thay đổi WMS/SWT) Kim Raymond J (2000) 41 0.7 - <0.001 0.75 - <0.001 [39] Choi Kelly M (2001) [38] 24 0.65 – 0.02 0.87 - <0.001 Bask Timo (2006) [13] 27 0.49 – 0.01 NA Kirschbaum SW (2008) 24 0.44 - <0.05 NA [45] Kirschbaum SW (2010) 71 0.64 - <0.0001 NA [44] Chúng tôi 32 0,44 – 0.01 0,42 – 0.02 Do hệ số tương quan không cao nên chúng tôi đã không khảo sát khả năng tiên đoán cải thiện chức năng thất trái của chỉ số MVI này. 4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI: - Cỡ mẫu không lớn - Đối tượng nghiên cứu không thống nhất & đồng bộ - Thiết kế không phân nhóm ngẫu nhiên đối chứng - Không đánh giá định lượng được các thông số phản ánh tưới máu cơ tim
25. 23 KẾT LUẬN Qua khảo sát 49 bệnh nhân HCĐMVC đã được CTĐMVQD thành công và đã được làm CMR trước và sau can thiệp, chúng tôi rút ra được các kết luận sau: 1. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân HCĐMVC: CTĐMVQD đã làm cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn bộ lẫn từng vùng, hình thái và tưới máu thất trái 2. Về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm HCĐMVC: 2. 1 HCĐMVC có và không có ST chênh lên:  Phân nhóm HCĐMVC có ST chênh lên: Hiệu quả hoàn toàn tương tự như kết quả trên toàn bộ bệnh nhân HCĐMVC.  Phân nhóm HCĐMVC không có ST chênh lên: CTĐMVQD chỉ cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn bộ, không thay đổi các thông số hình thái – tưới máu thất trái sau CTĐMVQD. 2.2 HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu hay can thiệp muộn:  CTĐMVQD cấp cứu hay muộn đều có hiệu quả cải thiện rõ rệt chức năng co bóp thất trái toàn bộ lẫn từng vùng, giảm bề dày thành thất cuối tâm trương, giảm khối lượng cơ và chỉ số khối lượng cơ thất trái.  Phân nhóm HCĐMVC can thiệp muộn: có thay đổi tái định dạng thất trái có lợi, cải thiện chức năng thất trái rõ rệt hơn, đặc biệt là chức năng co bóp từng vùng. 2.3 HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn:
26. 24  CTĐMVQD đã làm cải thiện chức năng co bóp thất trái toàn bộ lẫn từng vùng trên cả 2 phân nhóm.  Phân nhóm HCĐMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn: Trước can thiệp, có rối loạn hình thái – tưới máu và chức năng thất trái nhiều hơn. Không thay đổi các thông số hình thái – tưới máu thất trái sau CTĐMVQD.  Phân nhóm HCĐMVC can thiệp ĐMV không bị tắc nghẽn: Hiệu quả cải thiện hình thái – cấu trúc – tưới máu thất trái và chức năng tâm thu từng vùng thất trái rõ rệt hơn. 3. Về mối liên quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR cơ bản với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở BN STEMI: Có mối tương quan thuận giữa: - Chỉ số điểm tăng tín hiệu muộn (DESI) với sự thay đổi chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương, R = 0,4; p = 0,03. - Chỉ số sống còn cơ tim (MVI) với sự thay đổi phân suất tống máu thất trái, R = 0,44; p = 0,01. - Chỉ số sống còn cơ tim (MVI) với sự thay đổi độ dày thành từng phân đoạn, R = 0,42; p = 0,02. KIẾN NGHỊ Cần có thêm nghiên cứu về hướng đề tài này với cỡ mẫu lớn và đồng nhất hơn để xác định rõ rệt hơn về hiệu quả của CTĐMVQD trên cả tiêu chí đích lâm sàng lẫn cận lâm sàng cũng như xác định khả năng tiên đoán cải thiện hình thái – chức năng thất sau can thiệp của cộng hưởng từ tim.
27. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Thân Hà Ngọc Thể, Võ Thành Nhân (2011). Bước đầu so sánh sự thay đổi các thông số phản ánh cấu trúc & chức năng thất trái trên cộng hưởng từ tim được thực hiện trước và sau can thiệp động mạch vành qua da. Thời sự Tim Mạch Học, tháng 01/2011, trang 21-28. 2. Thân Hà Ngọc Thể, Võ Thành Nhân (2011). Khảo sát sơ bộ mối liên quan giữa các đặc điểm trước can thiệp động mạch vành qua da với sự cải thiện chức năng thất trái trên cộng hưởng từ tim sau can thiệp động mạch vành qua da. Thời sự Tim Mạch Học, tháng 01/2011, trang 30-39. 3. Thân Hà Ngọc Thể, Võ Thành Nhân (2011). Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da dựa trên cộng hưởng từ tim mạch. Y học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 – Phụ bản của số 1 – 2012: 125-135 4. Thân Hà Ngọc Thể (2012). Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dựa trên cộng hưởng từ tim. Y học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 – Phụ bản của số 4 – 2012: 1-11. 5. Thân Hà Ngọc Thể (2012). Cộng hưởng từ tim tăng tương phản muộn và sự cải thiện tái định dạng – chức năng thất trái sau can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Y học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 – Phụ bản của số 4 – 2012: 12-22.