Luận án Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

Nội dung text: Luận án Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH THÚY CHỈNH HÌNH VAN MŨI QUA ĐƢỜNG MỔ HỞ ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015
2. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Thúy
3. MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI 4 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý 4 1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời 6 1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI 10 1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu 10 1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý 11 1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý 12 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI 14 1.3.1 Các xét nghiệm thực thể 14 1.3.2 Các xét nghiệm chức năng 17 1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân 20 1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát 20 1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi: 21 1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI 25 1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị 25 1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản 27 1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân 30 1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở 32 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 34 1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở 34 1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi 36
4. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 41 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 41 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2. Cỡ mẫu 42 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu 42 2.2.4. Quy trình nghiên cứu 43 2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 49 2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm 49 2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật 49 2.4. THU THẬP SỐ LIỆU 50 2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu 50 2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi 51 2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51 2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật 52 2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật 52 2.4.6. Tính hiệu quả 53 2.4.7. Tính an toàn 53 2.4.8. Tính ổn định 53 2.4.9. Đánh giá kết quả chung 54 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 55 2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 58
5. 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 62 3.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 62 3.2.2 Tính hiệu quả 76 3.2.3 Tính ổn định 83 3.2.4 Tính an toàn 86 3.2.5 Đánh giá kết quả chung 87 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 89 4.1.1 Tuổi, giới và nơi cƣ trú 89 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 96 4.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 96 4.2.2 Tính hiệu quả 107 4.2.3 Tính ổn định 115 4.2.4 Tính an toàn 118 4.2.5 Đánh giá kết quả chung 119 4.3 LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 122 4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU 123 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
6. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ABG Alar batten graft AR Acoustic Rhinomanometry BG Butterfly graft CFD Computational fluid dynamics CS Columellar strut CSAmin Minimum cross section area LLC Lower lateral cartilage NOSE Nasal obstruction symptom evaluation scale OR Odiosoft Rhino PC Primary closure PNIF Peak nasal inspiration flow RM Rhinomanometry SG Spreader graft ULC Upper lateral cartilage ULSG Upper lateral splay graft VAS Visual analog scales
7. THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG - Alar batten graft Mảnh ghép trên sụn cánh mũi - Acoustic rhinometry Đo mũi bằng sóng âm - Butterfly graft Mảnh ghép hình cánh bƣớm - Computational fluid dynamics Động lực học chất lỏng - Columellar strut graft Mảnh ghép tiểu trụ - dmin Khoảng cách tối thiếu - Hygrometry Phƣơng pháp đo độ ẩm - Peak nasal inspiration flow Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào - Primary closure Khâu đóng đơn thuần - Lower lateral cartilage Sụn cánh mũi bên dƣới - Minimum cross section area Diện tích mặt cắt tối thiểu - Nasal obstruction symptom Thang điểm đánh giá triệu chứng evaluation scale nghẹt mũi - Odiosoft Rhino Đo âm mũi - Osteotomy Kỹ thuật đục ngành lên xƣơng hàm trên và xƣơng chính mũi, nắn chỉnh trong chỉnh hình mũi - Rhinosinusitis Disability Index Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm mũi xoang - Rhinoconjunctivitis Quality of Life Bảng câu hỏi đánh giá chất lƣợng Questionaire sống liên quan bệnh lý mũi - Rhinomanometry Đo khí áp mũi - Sinonasal Outcomes Test Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh lý mũi xoang
8. - Spreader graft Mảnh ghép mở rộng - Upper lateral cartilage Sụn cánh mũi bên trên - Upper lateral splay graft Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên - Visual analog scales Thang lƣợng giá nghẹt mũi
9. DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi 4 Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài 5 Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong 5 Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào 7 Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào 7 Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V” ngƣợc 8 Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng 9 Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào 9 Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh 9 Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi 9 Hình 1.11 Van mũi trong 15 Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong 16 Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi. 16 Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) 21 Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc và sau khi làm nghiệm pháp Cottle 21 Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào; van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí 22 Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan 23 Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. 27 Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật. 28 Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG 28
10. Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG 29 Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG 29 Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. 30 Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L 30 Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy 31 Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc 31 Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau 31 Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy 31 Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy 32 Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay. 37 Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn. 37 Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. 37 Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium. 38 Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép 38 Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. 39 Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép 40 Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ 44 Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật 44 Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L 46 Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép 46 Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ) 46 Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định 47
11. Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép 47 Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi 50 Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L 65 Hình 3.2 Đƣờng mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L 65 Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim cố định 66 Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc & thẳng vách ngăn. 66 Hình 3.5 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ 75 Hình 3.6 Góc van mũi trong đo đƣợc trƣớc phẫu thuật 81 Hình 3.7 Góc van mũi trong đo đƣợc sau phẫu thuật 6 tháng 81 Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn 103
12. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE 25 Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trƣớc phẫu thuật 60 Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trƣớc mổ 61 Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật 63 Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân 67 Bảng 3.5 Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phẫu thuật 68 Bảng 3.6 Nguyên liệu đƣợc sử dụng tạo mảnh ghép: 68 Bảng 3.7 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ 69 Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu 70 Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng 70 Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép 71 Bảng 3.11 Trị số NOSE trƣớc và sau phẫu thuật 76 Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE 77 Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau phẫu thuật 77 Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật 78 Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng 79 Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật 80 Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 82 Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số 87 Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu 88 Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật 99 Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép 101 Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật 108
13. Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trƣớc phẫu thuật 110 Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: 113 Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 115 Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật 116 Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật 119 Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật 121
14. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng 18 Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên) khi dùng thuốc co mạch. 19 Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR 24 Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM. 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 58 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi 59 Biểu đồ 3.3 Bất thƣởng trên nội soi mũi xoang 60 Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép 62 Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trƣớc và sau mổ 72 Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ 72 Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trƣớc và sau mổ 73 Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm 74 Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm 78 Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng 80 Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian 83 Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian 84 Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian 85
15. DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật 48 Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 57
16. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân đến khám tai mũi họng. Có rất nhiều nguyên nhân gây nghẹt mũi: do cấu trúc mũi bẩm sinh, sau chấn thƣơng hay phẫu thuật, viêm mũi xoang, dị ứng mũi, u vùng mũi, Trong các nguyên nhân này có các nguyên nhân đƣợc bác sĩ chẩn đoán dễ dàng nhƣng cũng có những nguyên nhân bị bỏ sót, ví dụ nhƣ: nguyên nhân hẹp van mũi, . Đây cũng là lý do rất nhiều bệnh nhân không hết nghẹt mũi sau khi đƣợc điều trị hay thậm chí bị nghẹt mũi nhiều hơn sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi, Van mũi là cấu trúc nằm ở phần trƣớc của mũi, lần đầu đƣợc mô tả bởi Mink năm 1903, bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ yếu là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi [72]. Van mũi là phần hẹp nhất của mũi và là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất [37],[47]. Vai trò của van mũi trong vấn đề gây nghẹt mũi hiện nay đã đƣợc biết rất rõ. Hẹp van mũi là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi ở bệnh nhân da trắng và cần phải đƣợc phẫu thuật [85]. Trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê nguyên nhân hẹp van mũi chiếm tỉ lệ đến 13% [32]. Constantian theo dõi 100 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh hàng năm chúng tôi tiếp nhận đều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị nghẹt mũi, trong số đó có những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa một thời gian dài hay sau phẫu thuật mũi. Có những bệnh nhân bị nghẹt mũi hàng chục năm, điều trị kéo dài tại các cơ sở y tế mà vẫn không tìm ra nguyên nhân, ảnh hƣởng rất lớn đến sinh hoạt và
17. 2 công tác. Chúng tôi thống kê thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân bị hẹp van mũi mà không đƣợc chú trọng trong chẩn đoán và điều trị đúng phƣơng pháp. Các phƣơng pháp chẩn đoán nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm những khảo sát về cấu trúc, chức năng, khách quan hay chủ quan từ phía bệnh nhân [79],[83],[121]. Sử dụng phƣơng pháp nào là cần và đủ để chẩn đoán chính xác nguyên nhân là vấn đề rất quan trọng, giúp các bác sĩ không mơ hồ trong chẩn đoán, đƣa ra đƣợc chiến lƣợc phẫu thuật tốt và kết quả điều trị cao. Điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi luôn là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi ngƣời bác sĩ vừa phải có kiến thức giải phẫu, hiểu rõ chức năng sinh lý mũi, vừa phải có kỹ năng thực hiện phẫu thuật với tính thẩm mỹ cao. Hiện nay chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân đƣợc coi là lựa chọn tối ƣu, cho hiệu quả điều trị thành công rất cao từ 83% đến hơn 90% tùy tác giả, bệnh nhân hết nghẹt mũi và phẫu thuật an toàn [8],[30],[70],[85]. Có 3 đƣờng mổ chỉnh hình van mũi: đƣờng mổ kín, đƣờng mổ kín phối hợp nội soi và đƣờng mổ hở. Mỗi đƣờng mổ có nhƣng ƣu điểm cũng nhƣ hạn chế riêng, chỉ định tùy thuộc vào bất thƣờng vùng van mũi và loại mảnh ghép cần dùng. Đƣờng mổ kín có ƣu điểm tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi ngoài nhƣng có nhiều mặt hạn chế: chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp đƣợc nhiều loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật & cố định mảnh ghép và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100]. Đƣờng mổ kín có phối hợp nội soi có ƣu điểm quan sát rõ hơn các cấu trúc cần can thiệp và tránh đƣợc nguy cơ sẹo xấu ảnh hƣờng thẩm mỹ, tuy nhiên cũng lại có những mặt hạn chế nhƣ: thiết bị nội soi đắt tiền không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị đƣợc, phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo với thời gian dài và bài bản, phẫu thuật chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp đƣợc nhiều
18. 3 loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật và cố định mảnh ghép [26],[50],[100]. Đó cũng là lý do mà ngày nay nhiều tác giả đã chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi và đạt tỉ lệ thành công rất cao. Nhƣợc điểm của đƣờng mổ hở là can thiệp toàn bộ cấu trúc mũi – van mũi, có thể có nguy cơ sẹo xấu, nhƣng lại có những ƣu điểm vƣợt trội vì: có thể đánh giá cụ thể các cấu trúc bất thƣờng, chỉnh hình van mũi một cách toàn diện, dễ dàng trong việc khâu cố định, có thể phối hợp cùng lúc nhiều loại mảnh ghép, bảo đảm cải thiện cả chức năng & thẩm mỹ mũi, không đòi hỏi các thiết bị đắt tiền và có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế [7],[8],[70],[50],[84],[85],[101]. Chúng tôi quyết định chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì đƣờng mổ này phù hợp nhất cho bệnh nhân của chúng tôi, giúp giải quyết đƣợc các bất thƣờng vùng van mũi cũng nhƣ đã đƣợc chứng minh về tính hiệu quả, ổn định và an toàn. Chỉnh hình van mũi trên bệnh nhân Việt Nam chắc chắn phải có những khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố trên Thế giới vì chúng ta có những đặc điểm khác biệt về cấu trúc sinh lý mũi-van mũi và nguyên nhân gây bệnh mà chúng tôi gặp hàng ngày trên thực tế lâm sàng. Chúng tôi thực hiện luận án: “Chỉnh hình van mũi qua đƣờng mổ hở điều trị nghẹt mũi” với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Xây dựng qui trình kỹ thuật chỉnh hình van mũi trong qua đƣờng mổ hở, trong đó có kỹ thuật sử dụng mảnh ghép chữ L cải tiến. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp van mũi trong qua sự thay đổi các trị số lâm sàng và cận lâm sàng so sánh trƣớc và sau phẫu thuật. 3. Đánh giá tính ổn định của phẫu thuật sau 6 tháng. 4. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong qua đƣờng mổ hở.
19. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý Khi chúng ta thở, đƣờng hô hấp tạo ra trở kháng giúp không khí đi vào đƣợc phân luồng, làm ấm ẩm và lọc sạch các tác nhân gây hại. Mũi đảm nhiệm việc tạo ra 2/3 trở kháng của đƣờng hô hấp. Hầu hết trở kháng này lại đƣợc tạo ra ở phần trƣớc của mũi, đƣợc gọi là van mũi [13]. 1. Xƣơng chính mũi 2. Sụn mũi trên 3. Sụn cánh mũi 4. Sụn vách ngăn (sụn tứ giác) Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi “Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54] Cấu trúc giải phẫu van mũi lần đầu tiên đƣợc mô tả bới Mink [72] năm 1903 và đƣợc định nghĩa bởi Bridger [13] nhƣ là một phần không gian của mũi giới hạn bởi góc mở giữa sụn mũi trên và vách ngăn. Góc giữa sụn mũi trên và vách ngăn có độ lớn khoảng 100-150. Góc này đƣợc duy trì bởi mối
20. 5 tƣơng quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên và sự gắn kết các cơ vùng mặt. Van mũi gồm có van mũi trong và van mũi ngoài. Van mũi trong đƣợc giới hạn bởi sụn mũi trên (ULC), vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dƣới (Hình 1.2,1.3). Van mũi ngoài là phần ngoài cùng của van mũi trong, giới hạn phía ngoài bởi cánh mũi (LLC) và phía trong bởi vách ngăn & tiểu trụ [54], [55], [58]. Van mũi trong Van mũi ngoài Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài “Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54] Vùng van mũi Cuốn mũi dƣới Thành bên mũi Vách ngăn Van mũi trong Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong “Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54]
21. 6 Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [58],[84]. Hẹp góc này đƣợc cho là nguyên nhân phổ biến gây nghẹt mũi ở bệnh nhân da trắng và cần đƣợc chỉnh hình mũi [85]. Góc van mũi trong ở ngƣời da trắng ở trong khoảng 100-150. Góc van mũi trong ở ngƣời châu Á ở trong khoảng 21,60 4,50 [79]. Van mũi bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ yếu là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi. Van mũi là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất vì là phần hẹp nhất của mũi. Diện tích mặt cắt ngang qua vùng van mũi trong khoảng từ 55- 85 mm2 [37],[47]. Theo nguyên lý Bernoulli’s: khi có sự thay đổi áp suất khi một dòng dung dịch (hoặc khí) đi qua chỗ hẹp thì vận tốc dòng dung dịch (hoặc khí) khi qua chỗ hẹp sẽ tăng lên làm giảm áp suất khu vực sau 4chỗ hẹp [25]. Điều này giải thích hiện tƣợng sụp thành bên mũi và nghẹt mũi ở bệnh nhân bị hẹp van mũi. Cũng nhờ sự khó khăn khi đi qua vùng van mũi này mà vận tốc không khí sẽ giảm đi, đảm bảo chức năng thanh lọc, làm ấm và ẩm không khí. 1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời Nguyên nhân gây hẹp van mũi có sự khác biệt rất lớn ở ngƣời Âu Mỹ da trắng và châu Á da vàng do cấu trúc giải phẫu khác nhau. Ngƣời Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xƣơng và sụn gây gồ sống mũi, Góc van mũi trong khoảng 100-150. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân Âu Mỹ, hẹp van mũi là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi [85]. Sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi, chấn thƣơng mũi, sụp thành mũi bên, sa đầu mũi, là những nguyên nhân gây hẹp van mũi (Hình 1.4, 1.5, 1.6). Trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê thấy hẹp van mũi gặp trong 13%
22. 7 trƣờng hợp nghẹt mũi [32]. Chỉnh hình mũi quá mức là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây hẹp van mũi. Tác giả Maurice M. Khosh và cộng sự trong một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân cho thấy hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức là 79%, do chấn thƣơng mũi là 15% và do bẩm sinh là 6% [70]. Tác giả Constantian trong một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân chỉnh hình mũi lần 2 thấy có 50% bệnh nhân bị hẹp van mũi ngoài và 64% bị hẹp van mũi trong [23]. Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào “Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17] Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào “Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17]
23. 8 Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V” ngƣợc “Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17] Ngƣời châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhƣng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi, góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60 4,50 [79] Không có nhiều công trình nghiên cứu và thống kê tỉ lệ hẹp van mũi cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị phù hợp trên ngƣời châu Á. Chỉ có những nghiên cứu về mô tả cấu trúc van mũi [1] cùng các chỉ số góc van mũi trong [79], hay các nghiên cứu chỉnh hình van mũi trên một số trƣờng hợp điển hình của tác giả Hong-Ryul Jin (Hàn Quốc) [50]. Trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp bệnh nhân bị hẹp van mũi do chấn thƣơng mũi chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là sau phẫu thuật mũi, hẹp van mũi bẩm sinh, hẹp van mũi do tuổi già. (Hình 1.7, 1.8, 1.9, 1.10)
24. 9 Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi
25. 10 1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI Nghẹt mũi là một triệu chứng, không phải là một bệnh lý. Nguyên nhân gây nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm cả các bất thƣờng có nguyên nhân bệnh lý, nguyên nhân về sinh lý hay giải phẫu hoặc phối hợp cả hai. 1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu 1.2.1.1 Hẹp van mũi Hẹp van mũi là nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở ngƣời da trắng [137]. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van mũi: - Chấn thƣơng mũi, đặc biệt các can thiệp chỉnh hình mũi là nguyên nhân thƣờng gây hẹp van mũi [23],[137]. - Nguyên nhân thần kinh cơ: yếu hay mất trƣơng lực các cơ vùng mặt do tuổi già hay do liệt thần kinh mặt. Liệt mặt làm mất chức năng cơ nở mũi và tuổi già có thể làm yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên. Điều này làm van mũi bị sụp khi hít vào [137]. - Cấu trúc bẩm sinh của mũi: hẹp van mũi thƣờng đi kèm với các bất thƣờng khác nhƣ lệch sống mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, Hẹp van mũi là nguyên nhân dễ bị bỏ qua và chƣa đƣợc chú trọng phát hiện khi điều trị nghẹt mũi trên bệnh nhân Việt Nam. 1.2.1.2 Vẹo vách ngăn Vẹo vách ngăn mũi rất phổ biến. Có nghiên cứu cho thấy chỉ 23% ngƣời trƣởng thành có vách ngăn thẳng. Nguyên nhân gây vẹo vách ngăn có thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hay sau chấn thƣơng mũi. [67],[133],[135] 1.2.1.3 VA tồn dƣ VA là tổ chức lympho vùng vòm thƣờng có ở trẻ nhỏ, thoái triển khi trẻ bƣớc vào tuổi trƣởng thành. Tuy nhiên ở một số ngƣời lớn vẫn có VA to và thƣờng gây nghẹt mũi 2 bên [105].
26. 11 1.2.1.4 Quá phát cuốn mũi Có thể gặp tình trạng quá phát ở cuốn dƣới, cuốn giữa hay cuốn trên. Cuốn mũi dƣới dễ quá phát nhất do sự phát triển quá mức của tổ chức cƣơng, làm tăng trở kháng mũi và gây nghẹt mũi. [120],[134] 1.2.1.5 Hở hàm ếch Đây là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thƣờng của cung răng xƣơng hàm trên. Bệnh nhân có đặc trƣng nói giọng mũi nghẹt và có các mức độ nghẹt mũi khác nhau. 1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý Chúng ta phải khám và loại trừ các nguyên nhân sinh lý khi khám chẩn đoán nghẹt mũi. Có 3 nguyên nhân về sinh lý gây nghẹt mũi nhƣ sau: 1.2.2.1 Chu kỳ mũi Hiện tƣợng về chu kỳ mũi đƣợc nghiên cứu đầu tiên bởi Lang và cộng sự [66]. Chu kỳ mũi là sự cƣơng nở và xẹp của niêm mạc mũi từng bên. Chu kỳ này thay đổi không rõ ràng, có thể kéo dài từ 1-4 giờ và gặp trong 80% dân số. Than phiền chính là tình trạng nghẹt mũi thay đổi luân phiên 2 bên. 1.2.2.2 Nghẹt mũi tƣ thế Nghẹt mũi tƣ thế có thể đƣợc coi nhƣ là một hiện tƣợng sinh lý bình thƣờng. Nghẹt mũi thƣờng một bên do tƣ thế đầu, gây ra bởi sự sung huyết của cuốn mũi. 1.2.2.3 Thai kỳ Tỉ lệ gặp ở 5%-32% phụ nữ mang thai, thƣờng xảy ra ở 3 tháng đầu thai kỳ và nguyên nhân chính xác chƣa đƣợc biết rõ. Các nguyên nhân đƣợc đề cập là: gia tăng thể tích dịch mô kẽ, tác động trực tiếp của estrogen lên niêm mạc mũi làm tăng tƣới máu và phù niêm mạc. [15],[48],[132]
27. 12 1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý 1.2.3.1 Viêm mũi xoang dị ứng Viêm mũi xoang dị ứng là nguyên nhân phổ biến nhất gây nghẹt mũi Sinh bệnh học là do tình trạng viêm của niêm mạc đƣờng hô hấp khi gặp các tác nhân dị ứng. Tỉ lệ bệnh ngày càng gia tăng cùng với sự ô nhiễm môi trƣờng. [106],[107],[116],[130] Nghẹt mũi là biểu hiện thƣờng thấy nhất của viêm mũi dị ứng, đặc trƣng bởi sự giảm lƣu lƣợng không khí qua mũi và tình trạng viêm của niêm mạc mũi. [20],[102],[121] 1.2.3.2 Viêm mũi không dị ứng do tế bào ái toan (NARES: nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) Triệu chứng thƣờng gặp giống trong bệnh viêm mũi dị úng nhƣ: hắt xì hơi, chảy mũi và đặc biệt là nghẹt mũi. Xét nghiệm thấy có bạch cầu ái toan tăng trong máu, khác với bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Các xét nghiệm dị ứng ngoài da cho kết quả âm tính. Bệnh này thƣờng đi kèm polyp mũi. 1.2.3.3 Viêm mũi vận mạch Viêm mũi vận mạch có các triệu chứng nhƣ nghẹt mũi, chảy mũi và tắc nghẽn vùng mũi [136]. Tình trạng này đƣợc khởi phát do sự phản ứng quá mức với các tác nhân kích thích không dị ứng nhƣ: những yếu tố cảm xúc, sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ hay độ ẩm, khói thuốc, những yếu tố kích ứng nhƣ ô nhiễm không khí, đồ ăn cay, rƣợu và một số loại thuốc [53]. 1.2.3.4 Viêm mũi do thuốc Viêm mũi do thuốc là sự phản ứng ngƣợc gây tình trạng nghẹt mũi trên bệnh nhân sử dụng thuốc co mạch tại chỗ kéo dài hay quá liều [35]. Knipping nghiên cứu thấy trên bệnh nhân viêm mũi do thuốc có sự giảm hay phá hủy các tế bào lông chuyển gây giảm sự thanh thải dịch nhầy mũi và có sự gia tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù mô kẽ [63].
28. 13 Viêm mũi do các loại thuốc nhƣ: thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc điều trị rối loạn cƣơng, hormon, thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc điều trị tâm thần, cocain thì tình trạng nghẹt mũi tăng nặng ngay khi sử dụng [94]. 1.2.3.5 Bệnh lý nội tiết Bệnh nhƣợc giáp có thể gây nghẹt mũi. Chavanne lƣu ý có sự gia tăng tình trạng nghẹt mũi và tăng tiết dịch mũi ở bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn phần [18]. Căn nguyên viêm mũi do nhƣợc giáp chƣa đƣợc biết chính xác nhƣng tỉ lệ gặp vào khoảng 40%-60% trên bệnh nhân bị nhƣợc giáp [40]. Cơ chế đƣợc đƣa ra là có sự giãn nở của mạch máu vùng niêm mạc mũi [68]. Bệnh tiểu đƣờng, thiếu Vitamine A cũng gây nghẹt mũi. 1.2.3.6 Viêm xoang - polyp mũi xoang Viêm mũi xoang mạn gây nghẹt mũi là do tình trạng viêm phù nề của niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy mũi hay tình trạng chảy mủ vùng mũi xoang do nhiễm trùng [6]. Nghẹt mũi tăng khi có sự hiện diện của polyp mũi. 1.2.3.7 Chấn thƣơng mũi Các chấn thƣơng và phẫu thuật vùng mũi có thể gây các biến chứng nhƣ: lệch vách ngăn, sẹo dính, sẹo hẹp hốc mũi hay hội chứng hốc mũi trống. Các biến chứng này gây nghẹt mũi do các cơ chế sau: (1) tắc nghẽn luồng thông khí, (2) dẫn đến viêm mũi xoang, (3) giảm cảm thụ thông khí.[73] Chấn thƣơng mũi làm gãy xƣơng chính mũi, sụp sống mũi, lệch vách ngăn, biến dạng mũi, hẹp van mũi trong và/hoặc van mũi ngoài, gây nghẹt mũi. Xƣơng chính mũi gãy đa số có đi kèm gãy ngành lên xƣơng hàm trên, có thể ở một hoặc cả hai bên. Xƣơng và sụn vách ngăn bị vỡ, có khi rất nặng gây lệch vách ngăn. Giai đoạn đầu sau chấn thƣơng, trong vòng 1 tuần có thể xử trí bằng cách nâng xƣơng chính mũi, chỉnh hình vách ngăn là đã có thể trả lại chức năng và thẩm mỹ mũi cho bệnh nhân. Nhƣng với những chấn thƣơng không đƣợc xử lý sớm, cấu trúc mũi bị biến dạng, có sự liền xƣơng vững
29. 14 chắc, tình trạng hẹp van mũi gây nên nghẹt mũi thì cách điều trị cần lƣu ý khác hẳn. Phẫu thuật lúc này không chỉ làm osteotomy, chẻ xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng hàm trên, nâng xƣơng chính mũi là đủ vì sau đó tỉ lệ bị hẹp van mũi gây nghẹt mũi rất cao. Chỉnh hình van mũi nhất thiết phải đƣợc đặt ra và giải quyết, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi.[129] 1.2.3.8 U bƣớu vùng mũi xoang Các khối u phát triển vùng mũi xoang sẽ gây tình trạng nghẹt mũi. Chúng làm biến dạng cấu trúc mũi, gây tình trạng viêm nhiễm. Kích thƣớc khối u càng lớn càng làm giảm thông khí và gây tắc nghẽn mũi.[52],[78] 1.2.3.9 Dị vật mũi Dị vật mũi thƣờng gây nghẹt mũi một bên. Bệnh nhân có tình trạng viêm và chảy mũi hôi cùng bên nếu có tình trạng nhiễm trùng. 1.2.3.10 Các sang thƣơng không điển hình Các bệnh lý viêm không điển hình nhƣ bệnh u hạt Wegener, lao, bệnh sarcoid, xơ cứng mũi, nấm mũi Rhinosporidium. Các bệnh lý này ngoài các sang thƣơng ở các cơ quan khác đều có triệu chứng nghẹt mũi. Tăng sinh mô lympho vùng hầu mũi có thể liên quan bệnh lý suy giảm miễn dịch HIV, do vậy lƣu ý cần làm thêm các xét nghiệm HIV cho bệnh nhân bị nghẹt mũi nếu nghi ngờ.[41] 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI Phƣơng pháp chẩn đoán nguyên nhân nghẹt mũi gồm các xét nghiệm về thực thể & chức năng mũi, xét nghiệm toàn thân để chẩn đoán nguyên nhân chuyên biệt và các đánh giá chủ quan tình trạng nghẹt mũi. 1.3.1 Các xét nghiệm thực thể 1.3.1.1 Nội soi mũi xoang Nội soi mũi xoang tìm các bệnh lý hay bất thƣờng cấu trúc của mũi: - Cấu trúc bất thƣờng: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi
30. 15 - Bệnh lý viêm: viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi. - Bệnh lý thực thể: u nhú đảo ngƣợc, u xƣơng, u xơ vòm, 1.3.1.2 CT scan CT scan giúp đánh giá các bất thƣờng về cấu trúc mũi nhƣ: vẹo vách ngăn, concha bullosa cuốn giữa, các dấu gãy xƣơng do chấn thƣơng, dị tật bẩm sinh vùng mũi, hẹp cửa mũi sau, viêm xoang polyp mũi, dị vật mũi, u bƣớu vùng mũi và các nguyên nhân thực thể khác gây nghẹt mũi [92]. 1.3.1.3 MRI Chụp MRI khi cần chẩn đoán xác định thêm với các bệnh lý nhƣ: thoát vị não màng não, u thần kinh, 1.3.1.4 Đo góc van mũi trong trên CT scan Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [13] Góc này đƣợc duy trì bởi mối tƣơng quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên trên và sự gắn kết các cơ vùng mặt (Hình 1.11). Sụn cánh mũi bên trên Vách ngăn Đầu cuốn mũi dƣới Hình 1.11 Van mũi trong “Nguồn: Lam DJ, 2006” [65] Ngƣời Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xƣơng và sụn gây gồ sống mũi. Góc van mũi trong khoảng 100-150 [54],[79]. Ngƣời châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhƣng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi. Góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60 ± 4,50 [39],[79].
31. 16 Nghiên cứu của Myung-Whan Suh (2005) [79] Myung-Whan Suh và cộng sự đo góc van mũi trong qua CT scan trên 38 mũi của ngƣời Hàn Quốc khỏe mạnh (Hình 1.12). Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong. (A) trục đƣờng thông khí; (B) các lát cắt vuông góc trục thông khí; (C) lát cắt có diện tích nhỏ nhất là vùng van mũi, góc van mũi trong đƣợc đo giữa thành mũi bên và vách ngăn. “Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79] Đo góc van mũi trong trên nội soi cho 24 mũi (hình 1.13) Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi. “Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79] Kết quả góc van mũi trong trên CT scan là 21,60 4,50. Kết quả này so sánh với góc van mũi trong ở ngƣời châu Âu da trắng trong nghiên cứu của Poetcker và cộng sự [92] đo đƣợc là 11,40 2,60 với cùng phƣơng pháp đo. Khác biệt này có ý nghĩa (p<0,001) nhƣ vậy góc van mũi trong ở ngƣời châu Á lớn hơn góc van mũi trong ở ngƣời châu Âu da trắng.
32. 17 Góc van mũi trong đo qua nội soi là 19,30 3,60. Nghiên cứu cho thấy tính thống nhất của phép đo trên CT scan rất cao (hệ số tƣơng quan là 0,828, p<0,001) trong khi phép đo qua nội soi thì thấp (hệ số tƣơng quan 0,350, p=0,093). Vậy đo góc van mũi trong qua CT scan chính xác hơn qua nội soi. 1.3.2 Các xét nghiệm chức năng 1.3.2.1 Phƣơng pháp đo độ ẩm (Hygrometry) Đo độ ẩm hơi thở ra để chẩn đoán nghẹt mũi là phƣơng pháp chẩn đoán khách quan đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi Zwaardemaker năm 1894. Bệnh nhân thở vào 1 cái gƣơng. Đƣờng kính vòng hơi nƣớc để lại trên mặt gƣơng của 2 bên mũi sẽ đƣợc so sánh và cho kết luận mũi có bị nghẹt hay không [69]. Hiện không đƣợc sử dụng do tính chính xác thấp. 1.3.2.2 Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào (PNIF: Peak nasal inspiration flow) PNIF là một xét nghiệm không xâm lấn, dễ làm và thƣờng dùng đánh giá chức năng mũi [12]. Phƣơng pháp này đo đƣợc lƣu lƣợng đỉnh khí đi qua mũi khi hít vào tối đa, đơn vị tính bằng lít/phút. Những hạn chế của phƣơng pháp này là: - Những áp lực thay đổi của khí qua mũi không đƣợc ghi nhận. - PNIF dễ bị ảnh hƣởng kết quả bởi sự hợp tác của bệnh nhân khi đo cũng nhƣ sự hiệu chính máy chính xác hay không của ngƣời đo. 1.3.2.3 Đo khí áp mũi (RM: Rhinomanometry) Đo khí áp mũi là một xét nghiệm khách quan đánh giá chức năng thông khí và đo đƣợc áp lực luồng khí qua mũi. [21],[61] Có một số yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả đo RM: - Trở kháng mũi giảm khi tập thể dục, tăng khi nằm, sử dụng aspirin hay hút thuốc. [22],[29],[42],[43],[56],[81] - Cấu trúc mũi thay đổi theo chủng tộc. [75],[81]
33. 18 1.3.2.4 Đo mũi bằng sóng âm (AR: Acoustic rhinometry) AR lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Hilberg năm 1989 nhƣ là một phƣơng pháp thăm dò chức năng mũi [38],[47]. Đo mũi bằng sóng âm cho đồ thị mũi bằng âm thanh dội lại và cung cấp thông tin về diện tích mặt cắt ngang hốc mũi tùy thuộc vào khoảng cách từ mặt cắt đó đến cửa mũi (Biểu đồ 1.1). AR là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và đƣợc thực hiện nhanh chóng. AR cho phép đánh giá hình dạng khoang mũi, mức độ nghẹt mũi, vị trí hẹp, hiệu quả cải thiện sau phẫu thuật cũng nhƣ điều trị nội khoa. Đo mũi bằng sóng âm chính là xét nghiệm khách quan quan trọng trong chẩn đoán và điều trị hẹp van mũi [83]. ) 2 Hầu mũi Khoang mũi Ống nối mũi Diện tích (cm Cửa mũi Vị trí diện tích tối thiểu (cuốn dƣới) Khoảng cách (cm) Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng Đánh giá hẹp van mũi dựa vào diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi (CSAmin) trong đo mũi bằng sóng âm (AR) (Biểu đồ 1.2).
34. 19 Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên) khi dùng thuốc co mạch. Ở ngƣời Âu Mỹ da trắng, CSAmin ở ngƣời bình thƣờng trƣởng thành trong khoảng từ 55- 85 mm2 [37]. Ngƣời Việt Nam bình thƣờng trƣởng thành có CSAmin là 0,54 0,12 cm2 với khoảng cách tối thiểu tƣơng ứng là dmin = 1,08 0,84cm [2]. So sánh hai phƣơng pháp đo AR và RM: - Schumacher cho rằng đo khí áp mũi (RM) là một phƣơng pháp đánh giá khách quan chức năng mũi, là công cụ tầm soát nghẹt mũi [110]. Trong khi đó đo mũi bằng sóng âm (AR) giúp định vị đƣợc vị trí hẹp [103]. - Bệnh nhân dễ hợp tác và dễ đo hơn khi đo AR [21],[108]. - RM có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn ở bệnh nhân bị nghẹt mũi chức năng (ví dụ nhƣ viêm mũi). Ngƣợc lại AR có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn ở bệnh nhân có nghẹt mũi thứ phát do bất thƣờng về cấu trúc [24], [88]. - Trị số CSAmin thay đổi theo chủng tộc và có giá trị cao trong theo dõi hiệu quả điều trị [3],[37],[59],[82],[83]. Do vậy chúng tôi chọn đo CSAmin trên AR trong chẩn đoán và điều trị hẹp van mũi trong.
35. 20 1.3.2.5 Đo âm mũi (OR: Odiosoft Rhino) Đo âm mũi là một phƣơng pháp đánh giá khách quan mới, chuyển đổi tần số âm thanh của dòng khí ghi nhận đƣợc khi đi qua các mặt cắt của mũi. Các nghiên cứu vẫn đang đƣợc tiếp tục để tìm ra một phƣơng pháp đánh giá khách quan lý tƣởng nhất [113],[127],[128]. 1.3.2.6 Động lực học chất lỏng (CFD: computational fluid dynamics) Động lực học chất lỏng hiện nay nổi lên nhƣ một phƣơng pháp mới khảo sát luồng thông khí qua mũi và trở kháng mũi.[96] CFD có khả năng xác định dòng khí lƣu thông, định vị cấu trúc mũi, mô phỏng trên mô hình giúp phẫu thuật viên trong lúc mổ.[34] CFD có nhƣợc điểm là giá thành cao, thời gian chụp lâu, khả năng nhiễm xạ khi chụp bằng CT scan mặc dù cho hình ảnh đẹp. 1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân 1.3.3.1 NOSE (Nasal obstruction symptom evaluation scale) Đây là bảng câu hỏi có mối liên quan nhiều nhất đến tình trạng bệnh học cũng nhƣ cấu trúc vùng van mũi. Thang điểm này đánh giá tình trạng nghẹt mũi với tính hiệu lực, độ tin cậy và độ nhạy cao. [76],[97],[122] 1.3.3.2 VAS (Visual analog scales) Dùng để đánh giá những thay đổi triệu chứng trong bệnh lý nghẹt mũi. Bệnh nhân sẽ đƣợc hỏi về tần suất các triệu chứng xảy ra trong tình trạng nghẹt mũi từ mức độ không nghẹt đến nghẹt mũi hoàn toàn. [65],[98] 1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát Khi cần tìm nguyên nhân một số bệnh lý chuyên biệt gây nghẹt mũi: - Xét nghiệm máu - Xét nghiệm tầm xoát HIV, lao - Siêu âm bụng - X quang ngực
36. 21 - Sinh thiết u mũi xoang, sinh thiết hạch. - Chụp CT scan, MRI, DSA 1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi: Hiện chƣa có một xét nghiệm khách quan nào đƣợc coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp van mũi mà chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng [62] 1.3.5.1 Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến Nghiệm pháp Cottle là một kỹ thuật kinh điển để chẩn đoán hẹp van mũi trong. Trong khi bệnh nhân hít vào, nhẹ nhàng dùng tay đẩy má bệnh nhân lên trên và ra ngoài (Hình 1.14). Kỹ thuật này sẽ giúp đẩy sụn mũi bên trên ra xa vách ngăn, làm mở rộng diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi trong (Hình 1.15). Nếu bệnh nhân thấy hết nghẹt mũi thì nghiệm pháp dƣơng tính và có thể kết luận nghẹt mũi liên quan van mũi. Nghiệm pháp Cottle có thể dƣơng tính giả khi có xẹp cánh mũi hay âm tính giả khi có sẹo hẹp vùng van mũi [64]. Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A). “Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100] Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc (B) và sau (C) khi làm nghiệm pháp Cottle “Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100]
37. 22 Nghiệm pháp Cottle cải tiến là dùng một dụng cụ hình que đầu nhỏ đƣa vào trong mũi, nâng nhẹ từng phần của thành bên mũi trong khi bệnh nhân hít vào. Nếu cảm nhận của bệnh nhân là dễ thở hơn thì nghiệm pháp này dƣơng tinh. Nghiệm pháp Cottle cải tiến giúp xác định thành phần gây hẹp van mũi và định hƣớng phƣơng pháp mổ (Hình 1.16). A B Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào (hình A); van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí (hình B) “Nguồn: Robert F. Andre, 2008” [100] 1.3.5.2 Nội soi mũi xoang Nội soi mũi xoang giúp quan sát các cấu trúc bên trong của mũi. Các ghi nhận cần có khi nội soi mũi xoang: - Tình trạng vẹo vách ngăn: cần lƣu ý vị trí vẹo, phần sau hay phần trƣớc trong khu vực van mũi. - Tình trạng các cuốn mũi: quá phát cuốn dƣới, cuốn giữa hay quá phát cuốn trên. - Sẹo của thành bên mũi hay sẹo hẹp cửa mũi. - Tình trạng viêm: viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang. - Các cấu trúc bệnh lý: polyp mũi, u nhú đảo ngƣợc
38. 23 1.3.5.3 CT scan – Đo góc van mũi trong Chụp CT scan để đánh giá các bất thƣờng về cấu trúc mũi và các bệnh lý vùng mũi xoang. Ngoài chức năng đánh giá tổng quát này, chúng ta cần đo góc van mũi trong trên CT scan. Chụp CT scan ở tƣ thế mặt phẳng trán, vị trí lát cắt đi qua vùng van mũi, tiến hành đo góc van mũi trong (Hình 1.17). Góc van mũi trong ở ngƣời da trắng ở trong khoảng 100-150 [114] Góc van mũi trong ở ngƣời châu Á ở trong khoảng 21,60 ± 4,50 [79] Theo các tác giả, nghi ngờ có hẹp van mũi trong khi góc đo đƣợc: o < 100 (ở ngƣời Âu Mỹ da trắng) o < 200 (ở ngƣời châu Á da vàng) a b Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan. Hình mặt cắt bên cho diện tái tạo vuông góc luồng khí lƣu thông (a) và góc van mũi trong đo đƣợc (b) “Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79] 1.3.5.4 Đo mũi bằng sóng âm Trên kết quả đo mũi bằng sóng âm, ghi nhận chỉ số diện tích mặt cắt tối thiểu (MCA) đi qua vùng van mũi (Biểu đồ 1.3, 1.4).
39. 24 ) 2 Diện tích (cm Khoảng cách (cm) Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR ) 2 m Diện tích (c Khoảng cách (cm) Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM. Các công trình nghiên cứu nƣớc ngoài áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi khi chỉ số CSAmin < 55 mm2 [37], [83]. Đối với bệnh nhân Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi qua trị số CSAmin thì chƣa có tác giả nào đƣa ra đƣợc con số cụ thể có giá trị đại
40. 25 diện cho cộng đồng. Do vậy chúng tôi không dựa vào trị số CSAmin để chấn đoán hẹp van mũi mà chỉ dựa vào trị số này để đánh giá hiệu quả phẫu thuật. 1.3.5.5 Đánh giá chủ quan độ nghẹt mũi: thang điểm NOSE Bệnh nhân sẽ đƣợc hỏi trong vòng 1 tháng qua có gặp các vấn đề sau đây không, khoanh tròn vào ô điểm chọn (Bảng 1.1). Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE Không ảnh Rất Trung Rất Nghiêm Triệu chứng hƣởng ít bình nhiều trọng 1 Nghẹt mũi hay cảm giác 0 1 2 3 4 thiếu không khí 2 Tắc mũi hay nghẹt hoàn toàn 0 1 2 3 4 3 Khó thở bằng mũi 0 1 2 3 4 4 Khó thở khi ngủ 0 1 2 3 4 5 Khó khăn thở bằng mũi khi 0 1 2 3 4 tập thể dục hay gắng sức Sau khi việc tự đánh giá hoàn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ đƣợc nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so sánh với 100, với 0 điểm là không nghẹt mũi và 100 điểm là nghẹt mũi hoàn toàn. 1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI 1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị Có nhiều phƣơng pháp điều trị hẹp van mũi với kết qủa thu đƣợc khác nhau. 1.4.1.1 Nội khoa Các phƣơng pháp điều trị nội khoa bao gồm: - Kích thích bằng xung điện
41. 26 - Bơm các chất làm đầy - Mang dụng cụ chỉnh van mũi Các nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp điều trị nội khoa đều cho hiệu qủa rất hạn chế và tạm thời [44],[49],[51],[71],[77],[80],[93],[104], [111]. 1.4.1.2 Ngoại khoa Có hai phƣơng pháp: các kỹ thuật khâu đơn thuần và đặt mảnh ghép. Kỹ thuật khâu đơn thuần: cho hiệu quả ngắn hạn, bệnh nhân tái nghẹt mũi rất nhanh. Do vậy, kỹ thuật này hiện chỉ dùng phối hợp với các kỹ thuật cố định sụn ghép khác trong chỉnh hình van mũi [84], [85], [86], [125]. Đặt mảnh ghép: sử dụng các mảnh ghép bằng sụn tự thân hoặc nhân tạo với đƣờng mổ kín hoặc mổ hở để chỉnh hình van mũi. Phƣơng pháp dùng sụn tự thân cho hiệu qủa chỉnh hình van mũi triệt để nhất, hiệu quả lâu dài và không có hiện tƣợng thải ghép [7], [17], [23], [45], [84], [101]. Chất liệu tạo mảnh ghép sụn tự thân: đƣợc lấy từ sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sƣờn của chính bệnh nhân. Có rất nhiều kiểu mảnh ghép đƣợc áp dụng trong chỉnh hình van mũi ngoài và van mũi trong nhƣ: spreader grafts, butterfly grafts, alar batten grafts, strut grafts, mảnh ghép khâu cố định dƣới sụn mũi trên ở 2 bên (ULSG = upper lateral splay graft), mảnh ghép đặt trên sụn mũi trên ở 2 bên (conchal cartilage overlay graft). Tất cả các loại mảnh ghép này đều có khác biệt nhiều hay ít về hình dạng và cách khâu cố định, có hiệu quả tốt trong chỉnh hình van mũi. [33],[85] Tuy nhiên theo thống kê có 4 loại mảnh ghép cơ bản và đƣợc áp dụng nhiều nhất là: - SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft)
42. 27 - ABG (Alar Batten graft) - CSG (Columellar strut graft) 1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản 1.4.2.1 SG (Spreader graft) Lần đầu tiên đƣợc Sheen mô tả năm 1984, rất hiệu quả trong chỉnh hình chức năng và thẩm mỹ mũi. Đây là loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong chỉnh hình van mũi. Mảnh ghép thƣờng đƣợc làm từ sụn vách ngăn với bề dày 1-2,5mm, chiều dài 10-25mm, chiều ngang 3-5mm. SG đƣợc đặt và khâu cố định hai bên giữa vách ngăn và sụn mũi trên. SG giúp làm mở rộng góc van mũi trong, làm thẳng và vững chắc 1/3 giữa sống mũi, chống lại áp lực âm làm xẹp thành bên mũi khi hít vào [7], [8], [30], [115] (Hình 1.18,1.19). Spreader graft Hình dạng mũi trƣớc lấy gồ sống mũi Spreader graft Chỉ khâu Sụn cánh mũi bên trên Sụn cánh mũi bên trên Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. “Nguồn: Sheen JH, 1984” [115]
43. 28 Sụn mũi bên trên Vách ngăn Spreader graft Sụn cánh mũi dƣới Kim cố định Xƣơng mũi Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật. “Nguồn: Sheen JH, 1984” [115] 1.4.2.2 BG (Butterfly graft) Lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Clark -2002, mảnh ghép đƣợc lấy từ sụn vành tai, có kích thƣớc 9-12mm rộng và 22-25mm dài. Mảnh ghép đƣợc đặt trên sống mũi, dƣới lớp cân mạc và khâu cố định vào sụn mũi trên hai bên. BG giúp mở rộng van mũi trong và vững chắc thành bên mũi [54] (Hình 1.20) Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG “Nguồn: D. Heath Stacey, 2009” [30] 1.4.2.3 ABG (Alar Batten graft) Lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Toriumi năm 1997. ABG là mảnh ghép có dạng hình oval uốn cong, có tác dụng làm vững chắc thành bên mũi. Mảnh ghép đƣợc đặt trên sụn mũi bên dƣới, hƣớng đặt chếch lên trên và ra ngoài, có
44. 29 thể tới bờ ngoài hố lê nếu muốn củng cố thành bên mũi. Có thể khâu cố định ABG vào sụn cánh mũi để cố định mảnh ghép. ABG giúp chỉnh hình van mũi trong và cả van mũi ngoài [27] (Hình 1.21). Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG “Nguồn: Daniel G. Becker, 2003” [27] 1.4.2.4 CSG (Columellar strut graft) Mảnh ghép tiểu trụ lần đầu đƣợc mô tả bởi Sheen – 1980s, sau đó đƣợc áp dụng rộng rãi trong chỉnh hình thẩm mỹ mũi. Mảnh ghép đƣợc cố định với hai cánh trong của sụn cánh mũi. Mảnh ghép này giúp chỉnh hình đầu mũi và làm rộng van mũi ngoài, gián tiếp làm rộng van mũi trong [54] (Hình 1.22). Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG “Nguồn: John S.Rhee, 2010” [54]
45. 30 1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân 1.4.3.1 Sụn vách ngăn mũi Sụn vách ngăn có thể lấy qua đƣờng mổ kín hay mổ hở. Lƣu ý khi lấy sụn nên chừa lại khoảng 1cm phía trên và phía trƣớc để khung sụn chống đỡ mũi không bị yếu đi quá nhiều, tránh sụp lõm sống mũi sau này. Đặc điểm sụn lấy đƣợc: kích thƣớc và độ dầy còn tùy đặc điểm sụn tứ giác của bệnh nhân; miếng sụn tƣơng đối phẳng (Hình 1.23,1.24, 1.25). Loại mảnh ghép đƣợc tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng thẳng nhƣ SG, CSG; cũng có thể tạo đƣợc BG, ABG. Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. “Nguồn: Daniel G Becker, 2003” [27] Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L “Nguồn: Asharf Ragab, 2005” [8]
46. 31 Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy 1.4.3.2 Sụn vành tai Sụn vành tai có thể đƣợc lấy từ mặt trƣớc hay mặt sau vành tai (Hình 1.26, 1.27). Đặc điểm sụn lấy đƣợc: hình cong, mỏng (Hình 1.28). Loại mảnh ghép đƣợc tạo: dễ dàng tạo hình các loại mảnh ghép dạng cong nhƣ ABG, BG. Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy
47. 32 1.4.3.3 Sụn sƣờn Sụn sƣờn thƣờng đƣợc lấy từ vị trí xƣơng sƣờn thứ 8 hay 9, dƣới gây mê toàn thân. Đặc điểm sụn lấy đƣợc: kích thƣớc rất lớn, phù hợp cho những bệnh nhân có khiếm khuyết mũi nhiều (Hình 1.29). Loại mảnh ghép đƣợc tạo: có thể tạo hình rất nhiều loại mảnh ghép nhƣ SG, ABG, BG, CSG, Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy 1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở Hiện nay theo thống kê có 3 đƣờng mổ chỉnh hình mũi: Đƣờng mổ hở: là đƣờng mổ có rạch da ngang tiểu trụ, bộc lộ toàn bộ cấu trúc xƣơng sụn của mũi. Đƣờng mổ kín: đƣờng rạch nằm phía trong mũi Đƣờng mổ kín có hỗ trợ nội soi: đƣờng rạch da nằm phía trong mũi, có hỗ trợ hệ thống nội soi với optique 300- 4,5mm giúp thấy rõ các cấu trúc cần chỉnh sửa. Có rất nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng và so sánh các đƣờng mổ này trong phẫu thuật chỉnh hình mũi- van mũi. Chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ kín có ƣu điểm là không gặp nguy cơ sẹo xấu ảnh hƣởng thẩm mỹ mũi. Nhƣợc điểm là phẫu trƣờng hạn chế khó quan sát trong khi phẫu thuật, giới hạn trong sử dụng mảnh ghép, khó khăn
48. 33 khi cố định mảnh ghép, không chỉnh hình đƣợc những bất thƣờng cấu trúc mũi phức tạp và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100]. Đƣờng mổ kín có hỗ trợ nội soi giúp quan sát tốt cấu trúc bất thƣờng cần chỉnh sửa, bảo tồn các cấu trúc mũi khác không cần can thiệp phẫu thuật, có thể sử dụng đƣợc một số loại mảnh ghép và tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi. Nhƣợc điểm là kỹ thuật khó cần sự khéo léo của phẫu thuật viên, thiết bị nội soi đắt tiền mà không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị đƣợc, không áp dụng đƣợc nhiều loại mảnh ghép cùng lúc, khó khăn trong cố định mảnh ghép, không chỉnh hình đƣợc những bất thƣờng cấu trúc mũi phức tạp và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [26],[50],[100]. Đƣờng mổ hở giúp quan sát toàn bộ cấu trúc và những bất thƣờng vùng mũi, lựa chọn chính xác loại mảnh ghép cần sử dụng, phối hợp đƣợc nhiều loại mảnh ghép, dễ dàng trong cố định mảnh ghép, chỉnh hình đƣợc những bất thƣờng cấu trúc mũi phức tạp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi tốt nhất. Loại phẫu thuật này cũng không đòi hỏi các thiết bị đắt tiền và có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế. Nhƣợc điểm thì đây là đƣờng mổ can thiệp mũi lớn, có nguy cơ để lại sẹo xấu vùng mũi, tuy nhiên đây là những nhƣợc điểm rất nhỏ khi so với các ƣu điểm vƣợt trội kể trên [7], [8], [70], [50], [84], [85], [101]. Chúng tôi chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì thỏa đƣợc các điều kiện sau: Dễ dàng quan sát, đánh giá toàn bộ các khiếm khuyết trong lúc mổ để có thể chỉnh sửa cùng lúc và toàn diện Có thể chỉnh hình cả van mũi ngoài và van mũi trong Có thể phối hợp nhiều loại mảnh ghép và các kỹ thuật khác trong trƣờng hợp khiếm khuyết nhiều (nhất là trong các trƣờng hợp cần làm thêm osteotomy, khâu cố định, ).
49. 34 Dễ dàng đặt và cố định mảnh ghép Kết quả mổ ổn định lâu dài và thẩm mỹ tốt. 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở Chúng tôi không tìm đƣợc công trình nghiên cứu nào của Việt Nam về phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân. Các công trình nghiên cứu của nƣớc ngoài về chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở, chúng tôi tìm đƣợc các nghiên cứu sau: 1.5.1.1 Andre RF (2004) Andre RF nghiên cứu ứng dụng SG phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong cho 89 bệnh nhân với đƣờng mổ hở, theo dõi trong 1 năm. Hầu hết trong số đó (88%) có kết quả rất tốt. Tác giả cũng nghiên cứu 3 kỹ thuật khâu cố định SG và cho thấy kỹ thuật khâu chặt cố định mảnh ghép dƣới cốt mạc sụn, giữa vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên là tốt nhất [7]. 1.5.1.2 Asharf Ragal (2005) Asharf Ragal phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong trên 24 bệnh nhân chỉnh hình mũi với đƣờng mổ hở. Tác giả so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm 1 đƣợc khâu cố định sụn mũi trên vào vách ngăn đơn thuần, nhóm 2 đƣợc đặt Spreader graft. Kết quả có 83% bệnh nhân nhóm 1 tái nghẹt mũi sau mổ so sánh với 8,3% của nhóm 2. Spreader graft không những làm mở rộng van mũi trong mà còn làm vững chắc và chỉnh thẩm mỹ vùng sống mũi [8]. 1.5.1.3 D. Heath Stacey (2009) D. Heath Stacey và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi điều trị nghẹt mũi cho 82 bệnh nhân: 30 bệnh nhân đƣợc đặt mảnh ghép SG, 52 bệnh nhân đƣợc đặt mảnh ghép BG. SG đƣợc lấy từ sụn vách ngăn, BG đƣợc lấy từ sụn vành tai (Hình 1.39, 1.40). Tất cả bệnh nhân đặt SG và 75% đặt BG đƣợc mổ hở.
50. 35 Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Bệnh nhân đƣợc đánh giá tình trạng nghẹt mũi trƣớc và sau mổ theo thang điểm 1-5, tình trạng ngủ ngáy. Kết quả: tình trạng khó thở cải thiện tốt hơn sau mổ ở nhóm đặt BG (90%) so với nhóm đặt SG (83,3%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê; 88% nhóm bệnh nhân nhóm BG hài lòng với cải thiện thẩm mỹ mũi sau mổ. Kết luận: BG cho kết quả ít nhất tƣơng đƣơng với SG trong điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong, mặt khác BG cũng cho kết quả chỉnh hình thẩm mỹ mũi rất tốt [30]. 1.5.1.4 Maurice M Khosh (2004) Maurice M Khosh và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị hẹp van mũi (51% hẹp van mũi trong, 23% hẹp van mũi ngoài và 26% hẹp cả van mũi trong & ngoài). Thống kê nguyên nhân hẹp van mũi: do sau chỉnh hình mũi (79%), chấn thƣơng mũi (15%) và bẩm sinh (6%). Tác giả đã áp dụng các kỹ thuật mổ nhƣ mảnh ghép SG (79%), ABG (36%), CS (65%). 55% bệnh nhân đƣợc mổ hở, 45% với đƣờng mổ trong mũi. Bệnh nhân đƣợc theo dõi 1 năm. 89% bệnh nhân cải thiện triệu chứng tốt, 11% không thay đổi so trƣớc mổ trong đó có 2 bệnh nhân đƣợc mổ với đƣờng mổ kín, bị sẹo dính trong mũi và đƣợc phẫu thuật lần 2 [70]. 1.5.1.5 Rodney J. Schlosser (1999) Rodney J. Schlosser và cộng sự dùng SG và kỹ thuật khâu mở rộng (flaring suture) chỉnh van mũi trên 35 bệnh nhân. 33/35 bệnh nhân đƣợc dùng dƣờng mổ hở do: quan sát đầy đủ các khiếm khuyết, đặt mảnh ghép đúng vị trí và khâu cố định mảnh ghép đúng kỹ thuật hơn so với đƣờng mổ trong mũi. Kết quả 80% mở rộng van mũi trong đáng kể so trƣớc mổ [101]. 1.5.1.6 Ozturan O. (2000) Ozturan O. kết hợp chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trên 76 bệnh nhân đƣợc cắt bỏ gồ sống mũi. Trong đó tác giả so sánh 3 kỹ thuật: khâu
51. 36 đóng đơn thuần (PC: primary closure) cho 50 bệnh nhân, SG (Spreader graft) cho 19 bệnh nhân và ULSG (Upper lateral splay graft) cho 7 bệnh nhân. Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Nhóm bệnh nhân đƣợc đặt SG và ULSG cho thấy góc van mũi đƣợc duy trì tốt và ít than phiền nghẹt mũi hơn hẳn nhóm dùng PC. Vì tỉ lệ cao bị hẹp van mũi sau mổ nên tác giả khuyến cáo không nên dùng kỹ thuật PC đơn thuần. ULSG đƣợc sử dụng trên bệnh nhân có vách ngăn thẳng và vững, SG đƣợc dùng trên bệnh nhân có vách ngăn yếu vì SG không chỉ làm mở rộng góc van mũi trong mà còn làm vững khung sụn 1/3 giữa mũi [85]. 1.5.1.7 Tasca (2013) Tasca chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trong phẫu thuật chỉnh hình mũi sau chấn thƣơng cho 69 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 41,8±14,4 tuổi. Trong đó có 11/69 bệnh nhân đƣợc sử dụng mảnh ghép Spreader graft. Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa vào bảng tự đánh giá độ nghẹt mũi của bệnh nhân và đo khí áp mũi sau mổ. Kết quả phẫu thuật đƣợc đánh giá tốt trên 64 bệnh nhân, 5 bệnh nhân có sẹo hẹp vùng mũi và phải phẫu thuật lần 2 [129]. 1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi Có 3 công trình nghiên cứu về việc sữ dụng mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi: 1.5.2.1 Yakup Cil (2011) Yakup Cil và cộng sự tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng cẳng tay để chỉnh hình mũi cho 11 bệnh nhân nam bị sa chóp mũi hay đầu mũi khoằm từ 12/2005-10/2009 (Hình 1.30, 1.31, 1.32). Theo dõi bệnh nhân trong 28 tháng, kết quả chỉnh hình tốt, chƣa bệnh nhân nào phải phẫu thuật lần 2 [138].
52. 37 Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay. “Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138] Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn. “Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138] Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. “Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
53. 38 1.5.2.2 Taha Z. Shipchandler (2008) Taha Z. Shipchandler tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng sọ bệnh nhân để chỉnh hình những khiếm khuyết mũi hình yên ngựa & mất sụn vách ngăn nhiều (Hình 1.33, 1.34, 1.35). 15 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, theo dõi trong 36 tháng từ 1/2002 đến 5/2007. Nguyên nhân bao gồm: sau sử dụng cocain, nhiễm trùng, bệnh sarcoidosis, ung thƣ, sau phẫu thuật, bệnh u hạt Wegener và những bệnh lý u hạt không đặc hiệu khác [126]. Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium. “Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126] Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép “Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
54. 39 Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. “Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126] Mảnh ghép hình L từ xƣơng sọ có rất nhiều ƣu điểm trong chỉnh hình mũi yên ngựa do khiếm khuyết vách ngăn: sống mũi đƣợc nâng đỡ, tạo hình đầu mũi nhô ra trƣớc, cải thiện thông khí mũi và tạo hình mũi đẹp tự nhiên [117]. Taha Z. Shipchandler không báo cáo có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép, tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép từ xƣơng theo thời gian [19],[87],[91]. 1.5.2.3 Ali Sepehr (2011) Ali Sepehr và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi và van mũi cho 10 bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener trong khoảng thời gian từ 2005-2009 [112]. Những bệnh nhân này đều bị nghẹt mũi, sống mũi sụp lõm và mất phần lớn sụn vách ngăn. Chất liệu tạo mảnh ghép lấy từ sụn sƣờn do sụn vách ngăn và sụn vành tai không đủ cho khiếm khuyết lớn này. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mũi hở, dùng các loại mảnh ghép từ sụn sƣờn nhƣ: mảnh ghép đặt trên sống mũi, mảnh ghép tiểu trụ, mảnh ghép tiểu trụ hình L, Spreader graft (Hình 1.36)
55. 40 Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép (A) Mảnh ghép sống mũi dưới xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ (B) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ (C) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ hình L (D) Spreader graft và mảnh ghép tiểu trụ. “Nguồn: Ali Sepehr, 2011” [112] Thời gian theo dõi 18,3 tháng. Kết quả thành công trong 80% trƣờng hợp: cả về chức năng là mũi thở thông và thẩm mỹ là đạt đƣợc sự hài lòng từ bệnh nhân. Hai trƣờng hợp không còn sụn vách ngăn đã đƣợc chỉnh hình với mảnh ghép tiểu trụ hình chữ L cho kết quả tốt, không có hiện tƣợng thải ghép sau mổ.[5] Có thể đƣa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi: Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn. Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xƣơng hay sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt.
56. 41 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân bị nghẹt mũi trong độ tuổi 18-60 tuổi đến khám tại BV Tai Mũi Họng trong thời gian 7/2010 – 11/2014 đƣợc chẩn đoán bị hẹp van mũi trong và đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tuổi từ 18 đến 60. - Bị nghẹt mũi - Xác định có hẹp van mũi trong với nghiệm pháp Cottle (+) và Cottle cải tiến (+) - Đồng ý tham gia nghiên cứu và phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Có bệnh lý khác gây nghẹt mũi: viêm xoang mạn tính có polyp mũi, viêm xoang cấp tính. - Nhiễm trùng da vùng mũi - Bệnh nhân sống trong môi trƣờng ô nhiễm, tiếp xúc hóa chất thƣờng xuyên - Đang có các bệnh lý toàn thân tiến triển - Đang mang thai hoặc sử dụng các loại nội tiết tố sinh dục - Không có điều kiện tái khám, theo dõi sau phẫu thuật
57. 42 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt dọc, tự đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu Theo kết quả nghiên cứu của Tasca [129] trên bệnh nhân bị hẹp van mũi trong sau chấn thƣơng, đƣợc chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân thì có 92,8% bệnh nhân sau phẫu thuật cho kết quả tốt với kết quả hết nghẹt mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% bên mũi có cải thiện triệu chứng hết nghẹt mũi sau phẫu thuật thì phƣơng pháp phẫu thuật này có hiệu quả. Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: p (1 p) n Z 2 / 2 2 0.95(1 0.95) (1.96)2 73 (0.05)2 Trong đó: p = 95% là tỷ lệ bên mũi sau phẫu thuật đạt kết quả hết nghẹt mũi. = 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ của quần thể. Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96 Nhƣ vậy số bên mũi cần phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân là 73 bên mũi bị hẹp van mũi. 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu Những bệnh nhân bị nghẹt mũi đƣợc khám và xác định có hẹp van mũi trong, có nhu cầu chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu
58. 43 chuẩn loại trừ đƣợc chọn lựa. Bệnh nhân đƣợc giải thích về quy trình nghiên cứu, các phƣơng pháp đƣợc áp dụng trong phẫu thuật cũng nhƣ các quyền lợi khi tham gia nghiên cứu gồm: Khám, đo mũi bằng sóng âm và nội soi tái khám miễn phí trong suốt thời gian 6 tháng thu thập dữ liệu hậu phẫu. Có quyền ngƣng tham gia nghiên cứu tại thời điểm bất kỳ. Sau khi nghe giải thích, bệnh nhân ký xác nhận về sự tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.2.4. Quy trình nghiên cứu 2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thƣờng xuyên, không đáp ứng điều trị nội khoa sẽ đƣợc khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi. Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trƣớc đây, chấn thƣơng mũi trƣớc đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn. Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp: Nghiệm pháp Cottle Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đƣờng kính 2 mm, nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa. Khám và ghi nhận bất thƣờng vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào, sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngƣợc. Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR (Hình 2.1) Chụp CT scan và đo Góc van mũi trong trên CT scan
59. 44 Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các nguyên nhân khác. Chụp hình bệnh nhân. Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu. Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ 2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật
60. 45 Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp (hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phƣơng pháp phẫu thuật (Hình 2.2). Phẫu thuật: phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép có thể đƣợc áp dụng: - SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft) - ABG (Alar Batten graft) - CS (Columellar strut) Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sƣờn. Loại chất liệu cũng đƣợc quyết định dựa vào loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật. Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu. Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm (Hình 2.3).
61. 46 Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7). Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)
62. 47 Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phƣơng pháp mổ hở: Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần dùng và nguyên liệu sụn tự thân. Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5 loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép. Những bệnh nhân có gãy/lệch xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xƣơng bị vẹo lệch.
63. 48 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật
64. 49 2.2.4.3. Hậu phẫu Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trƣớc xuất viện Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06 tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thƣờng. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau mổ 1 thàng và 6 tháng Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ, cấp toa thuốc. Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE. Tái khám sau 6 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE, chụp CT scan và đo góc van mũi trong. Chúng tôi cũng cho bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng về thẩm mỹ mũi sau mổ 1 tháng và 6 tháng. 2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm - Máy chụp hình kỹ thuật số - Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz - Máy đo AR là ECCOVISION AR của Hood Laboratories, sử dụng sóng âm với mức xung 146dB và tần số 50µsec. - Máy chụp CT scan: Multislice CT Scanner SIEMENS 16 lát 2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật - Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi (Hình 2.8) - Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz - Hệ thống máy gây mê
65. 50 Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi 2.4. THU THẬP SỐ LIỆU Kết quả nghiên cứu tại các thời điểm thăm khám đƣợc đo lƣờng theo các nhóm biến số nhƣ sau: biến số về mẫu nghiên cứu, biến số khách quan đánh giá tình trạng van mũi, biến số chủ quan đánh giá về thẩm mỹ & độ nghẹt mũi, các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật, biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật. 2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu - Tuổi: tính theo năm - Giới: nam/nữ - Thời gian nghẹt mũi: tính theo tháng - Bất thƣờng bẩm sinh mũi:có/không - Phẫu thuật trƣớc đó: có/không
66. 51 - Chấn thƣơng vùng mũi: có/không - Điều trị nội khoa bệnh lý vùng mũi trƣớc đó: có/không Các biến số này đƣợc đánh giá khi bệnh nhân bắt đầu bƣớc vào nhóm nghiên cứu 2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi - Nghiệm pháp Cottle (+): có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng. - Nghiệm pháp Cottle cải tiến: có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng. - CSAmin của từng bên mũi (đơn vị mm2, trên kết quả đo AR): đo 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng. - Góc van mũi trong trên CT scan của từng bên mũi (đơn vị tính là độ): đo 2 lần trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng. 2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi - Đánh giá chức năng thở (độ nghẹt mũi): Bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE (bảng 1.1). Sau khi việc tự đánh giá hoàn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ đƣợc nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so sánh với 100. Đánh giá mức độ nghẹt mũi do bệnh nhân làm 3 lần trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng. - Đánh giá chức năng thẩm mỹ: Đẹp hơn so trƣớc phẫu thuật Không thay đổi Xấu hơn so trƣớc phẫu thuật
67. 52 Đánh giá thay đổi thẩm mỹ mũi do bệnh nhân tự làm 3 lần trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng. 2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật - Chỉnh hình vách ngăn: có/không - Lấy sụn vách ngăn: có/không - Lấy sụn vành tai: có/không - Lấy sụn sƣờn: có/không - Osteotomies: có/không - Mảnh ghép SG: có/không - Mảnh ghép BG: có/không - Mảnh ghép ABG: có/không - Mảnh ghép CS: có/không - Mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L: có/không 2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật - Sƣng nề vùng mắt: có/không - Sƣng nề vùng mũi: có/không - Nhiễm trùng: có/không - Tụ máu sau mổ: có/không. - Mất cảm giác mũi: có/không - Sẹo xấu: có/không - Sẹo dính hốc mũi: có/không - Sống mũi vẹo: có/không - Sống mũi thấp: có/không
68. 53 - Mất cân xứng chóp mũi-tiểu trụ: có/không - Thải trừ mảnh ghép: có/không Các biến số này đƣợc đánh giá 3 lần: tuần đầu sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng. 2.4.6. Tính hiệu quả Phẫu thuật đƣợc đánh giá là hiệu quả khi: - Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến âm tính sau phẫu thuật - CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật - Góc van mũi trong đo trên CT scan tăng so với trƣớc phẫu thuật - Chỉ số nghẹt mũi NOSE do bệnh nhân tự đánh giá giảm so với trƣớc phẫu thuật - Chức năng thẩm mỹ tăng so với trƣớc phẫu thuật 2.4.7. Tính an toàn Phẫu thuật đƣợc đánh giá là an toàn khi: - Không gây các biến chứng sớm nhƣ: chảy máu hay tụ máu, nhiễm trùng hay tạo ổ abcess vùng phẫu thuật. - Không gây các di chứng nhƣ: sẹo dính hốc mũi, sẹo xấu tiểu trụ gây hẹp cửa mũi và nghẹt mũi, vẹo lệch và biến dạng mũi. - Không có hiện tƣợng thải trừ mảnh ghép. 2.4.8. Tính ổn định Phẫu thuật đƣợc đánh giá là ổn định khi: - Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến tiếp tục âm tính ổn định 6 tháng sau phẫu thuật.
69. 54 - Kết quả đánh giá khách quan về hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình van mũi qua CSAmin và Góc van mũi trong cải thiện tốt hơn hoặc không thay đổi có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật so với 1 tháng sau phẫu thuật. - Kết quả đánh giá chủ quan về tình trạng nghẹt mũi của bệnh nhân: chỉ số NOSE cải thiện tốt hơn hoặc không thay đổi có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6 tháng sau mổ so với 1 tháng sau mổ. 2.4.9. Đánh giá kết quả chung Kết quả phẫu thuật đƣợc chia thành 4 nhóm 2.4.9.1. Kết quả rất tốt: - Cottle và Cottle cải tiến (-) - CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật - Góc van mũi trong tăng so với trƣớc phẫu thuật - NOSE giảm > 20 điểm so trƣớc phẫu thuật 2.4.9.2. Kết quả tốt: - Cottle và Cottle cải tiến (-) - CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật - Góc van mũi trong tăng so với trƣớc phẫu thuật - NOSE giảm < 20 điểm so với trƣớc phẫu thuật 2.4.9.3. Kết quả không thay đổi: - Cottle và Cottle cải tiến (+) hay (-) - CSAmin không thay đổi hoặc tăng so với trƣớc phẫu thuật - Góc van mũi trong không thay đổi hoặc tăng so với trƣớc phẫu thuật - NOSE không thay đổi so với trƣớc phẫu thuật
70. 55 2.4.9.4. Kết quả xấu: - Cottle và Cottle cải tiến (+) - CSAmin giảm so với trƣớc phẫu thuật - Góc van mũi trong giảm so với trƣớc phẫu thuật - NOSE tăng điểm so với trƣớc phẫu thuật Nếu có 2 tiêu chí lệch khung thì sẽ lấy kết quả nhóm giữa của 2 tiêu chí để xếp hạng. Ví dụ: NOSE cho kết quả giảm rất tốt nhƣng CSAmin cho kết quả không thay đổi thì kết quả của bệnh nhân đƣợc xếp vào nhóm tốt. Tuy nhiên vì hiệu quả trên bệnh nhân đƣợc đặt lên hàng đầu nên bất kể kết quả CSAmin hay góc van mũi trong có tốt nhƣng bệnh nhân có kết quả NOSE tăng điểm thì vẫn đƣợc xếp loại kết quả xấu. 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU Nhập và xử lý số liệu bằng Hệ thống lập trình và phần mềm cho tính toán thống kê R.R đã đƣợc tạo ra bởi Ross Ihaka và Robert Gentleman [36] tại Đại học Auckland, New Zealand và hiện đƣợc áp dụng trong tính toán thống kê vì những ƣu điểm vƣợt trội của nó so với các phƣơng pháp tính toán trƣớc đây [28],[57],[99],[131]. Các phép kiểm thống kê - Dùng trung bình, độ lệch chuẩn để mô tả các biến số định lƣợng - Dùng tần suất và tỉ lệ để mô tả các biến định tính - Phân tích sự thay đổi các biến số tại 3 thời điểm có ý nghĩa thống kê hay không bằng phép kiểm ANOVA.
71. 56 - Phân tích sự thay đổi các biến số tại thời điểm nào khác thời điểm nào bằng cách sử dụng paired t-test có hiệu chỉnh p cho so sánh nhiều lần bằng phƣơng pháp Holm. - Giá trị p<0,05 đƣợc cho là khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Kết quả đƣợc trình bày dƣới dạng bảng và biểu đồ. 2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Các nghiên cứu nƣớc ngoài cho thấy chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân là một phƣơng pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có tính ổn định cao [7],[27],[70],[101]. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đƣợc thực hiện theo đúng quy trình đã đƣợc thông qua bởi Hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi có giải thích tình trạng bệnh, phƣơng pháp phẫu thuật, các biến chứng có thể gặp đầy đủ cho từng bệnh nhân trƣớc khi tham gia nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân có ký cam kết đồng thuận trƣớc khi tham gia nghiên cứu và phẫu thuật. Nghiên cứu cũng đã đƣợc thẩm định và thông qua bởi Hội đồng xét Y đức trong nghiên cứu khoa học của trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
72. 57 Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu
73. 58 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Có 42 ngƣời tham gia nghiên cứu với 78 bên mũi bị Hẹp van mũi trong đã đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp mổ hở. Thời gian phẫu thuật từ 13/07/2010 đến 26/5/2014, thời điểm thu thập dữ liệu cuối cùng 31/11/2014. Tuổi trung bình nhóm 29,61 4,22, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 47 tuổi. Về mặt giới, nam chiếm ƣu thế trong nghiên cứu, theo tỉ lệ 7,5:1 (Biểu đồ 3.1) Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới
74. 59 Đa số bệnh nhân cƣ ngụ ở thành phố Hồ Chí Minh với 18 bệnh nhân (tỉ lệ 42,86%), kế đến là đồng bằng sông Cửu Long có 15 bệnh nhân (tỉ lệ 35,71%), miền Trung có 9 bệnh nhân (tỉ lệ 21,43%). Tiền căn bệnh nhân bị nghẹt mũi sau chấn thƣơng chiếm ƣu thế với 31 bệnh nhân (tỉ lệ 73,81%), nghẹt mũi từ nhỏ (bẩm sinh) có 7 bệnh nhân (tỉ lệ 16,67%), nghẹt mũi sau phẫu thuật (chỉnh hình vách ngăn, thẩm mỹ mũi, ) có 4 bệnh nhân (tỉ lệ 9,52%) (Biểu đồ 3.2). Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi 100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi với thời gian nghẹt mũi trung bình trƣớc điều trị là 71,45 5,67 tháng. 31 bệnh nhân nghẹt mũi do chấn thƣơng có thời gian trung bình nghẹt mũi là 47,84 + 4,52 tháng/ 1 bệnh nhân. Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật với 100% bệnh nhân có bất thƣờng bề ngoài nhƣ vẹo/sụp sống mũi, sụp thành bên mũi hay sa chóp mũi. Có những bệnh nhân có từ 2 bất thƣờng trở lên. (Bảng 3.1)
75. 60 Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trƣớc phẫu thuật Hình ảnh Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Vẹo sống mũi sang bên phải 14 33,33 Vẹo sống mũi sang bên trái 11 26,19 Sụp sống mũi 9 21,43 Sụp thành bên mũi 6 14,29 Sa chóp mũi 3 7,14 Nội soi mũi xoang không ghi nhận các bệnh lý nhƣ viêm xoang polyp mũi, viêm mũi dị ứng, các bất thƣờng cấu trúc chủ yếu là từ vách ngăn với đa số có hình ảnh vẹo lệch vách ngăn sang phải hoặc trái. (Biểu đồ 3.3). Biểu đồ 3.3 Bất thƣởng trên nội soi mũi xoang Tất cả 42 bệnh nhân dƣơng tính với nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến tại thời điểm khám trƣớc mổ và đƣợc chẩn đoán có hẹp van mũi trong. 38 bệnh nhân (tỉ lệ 90,48%) bị hẹp van mũi trong bên phải, 40 bệnh nhân (tỉ lệ
76. 61 95,24%) bị hẹp van mũi trong bên trái, và tính chung có 36 bệnh nhân (tỉ lệ 85,71%) bị hẹp van mũi trong 2 bên và 6 bệnh nhân bị hẹp van mũi trong 1 bên (tỉ lệ 14,29%). Bệnh nhân tự đánh giá tình trạng nghẹt mũi theo thang điểm NOSE và số liệu thu đƣợc ở thời điểm trƣớc phẫu thuật là 55,60 19,20. So với thang điểm 100 thì tình trạng nghẹt mũi chung cả nhóm là cao. CSAmin đo tại thời điểm trƣớc phẫu thuật mũi phải là 42,62 14,79 mm2, mũi trái là 45,52 16,36 mm2, cả hai mũi trung bình là 44,12 15,56 mm2. Góc van mũi trong đo đƣợc trên CT scan tại thời điểm trƣớc mổ của mũi phải là 16,500 3,710, mũi trái là 16,400 4,140, cả hai mũi trung bình là 16,450 3,910. Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trƣớc mổ Trung bình Trị số / nghiệm pháp Mũi phải Mũi trái hai mũi Nghiệm pháp Cottle, 38 bệnh nhân 40 bệnh nhân 42 bệnh nhân Cottle cải tiến (+) (90,5%) (95,2%) (100%) NOSE 55,60 19,20 CSAmin (mm2) 42,62 14,79 45,52 16,36 44,12 15,56 Góc van mũi trong 16,500 3,710 16,400 4,140 16,450 3,910
77. 62 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 3.2.1.1 Chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân Tất cả 42 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với phƣơng pháp mổ hở. Vật liệu sụn tự thân đƣợc sử dụng theo thứ tự ƣu tiên từ sụn vách ngăn, sụn vành tai và chỉ lấy sụn sƣờn khi hai vị trí trên không đủ sụn so với khiếm khuyết của bệnh nhân. (Biểu đồ 3.4) Sụn vách ngăn: 37/42 bệnh nhân (tỉ lệ 88,10%) Sụn vành tai: 7/42 bệnh nhân (tỉ lệ 16,67%) Sụn sƣờn: 1/42 bệnh nhân (tỉ lệ 2,38%) Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép
78. 63 Tùy cấu trúc sụn suy yếu, vị trí van mũi cần chỉnh hình mà lƣa chọn các loại mảnh ghép khác nhau: - Thành bên mũi bị sụp khi hít vào làm hẹp van mũi trong: loại mảnh ghép đƣợc chọn là Spreader graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp mở rộng van mũi trong, củng cố cấu trúc 1/3 giữa của mũi. - Thành bên mũi sụp khi hít vào gây hẹp van mũi trong kết hợp cấu trúc đầu mũi yếu do thiếu sụn: ngoài Spreader graft làm mở rộng van mũi trong nên đặt thêm mảnh ghép Butterfly graft. BG hỗ trợ làm mở rộng van mũi trong và vững chắc thêm thành bên mũi. - Cấu trúc sụn cánh mũi mất độ cong, xẹp khi hít vào: loại mảnh ghép đƣợc chọn là Alar Batten graft. Độ lớn và vị trí cố định của mảnh ghép tùy thuộc vào sự suy yếu của sụn cánh mũi bên dƣới hay độ cần mở rộng của van mũi trong và van mũi ngoài. - Cấu trúc chóp mũi yếu, bị sa làm hẹp cả van mũi ngoài: đặt mảnh ghép Columellar strut graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp tạo hình lại đầu mũi, giúp mở rộng van mũi ngoài và gián tiếp mở rộng van mũi trong. Các loại mảnh ghép chúng tôi sử dụng trong phẫu thuật chiếm nhiều nhất là CS, SG và ít hơn là ABG và BG. (Bảng 3.3) Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật Spreader Butterfly Alar Batten Columellar Loại mảnh ghép Graft graft Graft strut graft Số lƣợng 33 2 10 41 Tỉ lệ 78,57% 4,76% 23,81% 97,62% Số bệnh nhân phải làm Osteotomy là 17/42 bệnh nhân (tỉ lệ 40,48%).
79. 64 3.2.1.2 Cải tiến mảnh ghép hình chữ L Trong quá trình phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong trên bệnh nhân Việt Nam, chúng tôi nhận thấy: - Đa số bệnh nhân hẹp van mũi đều đi kèm vẹo vách ngăn, trừ một số trƣờng hợp hẹp van mũi sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn hoặc hẹp van mũi bẩm sinh. Có nhiều trƣờng hợp hẹp van mũi sau chấn thƣơng thì tình trạng vẹo vách ngăn là nặng và phức tạp. Ở các bệnh nhân này ngoài việc sử dụng Spreader graft (SG) để mở rộng van mũi trong cũng cần gia cố lại vách ngăn sao cho thẳng và vững chắc. - Thời gian khâu cố định Spreader graft kéo dài do sụn ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mảnh và yếu, khó kết sụn đúng vị trí. - Sụn tứ giác đã bị lấy đi để làm chất liệu tạo mảnh ghép, phần xƣơng vẹo cũng đƣợc lấy bỏ nên tạo khoảng trống vách ngăn lớn và cấu trúc xƣơng sụn chống đỡ mũi bị yếu. Nếu chỉ dùng mảnh ghép Columellar strut graft để gia cố sự chống đỡ của vách ngăn thì không đủ. Từ thực tế khó khăn trong phẫu thuật này chúng tôi nhận thấy cần có sự cải tiến mảnh ghép sao cho phù hợp thực tế bệnh nhân Việt Nam, không những chỉnh hình đƣợc van mũi bị hẹp mà còn tạo đƣợc cấu trúc trục nâng đỡ mũi vững chắc, thời gian mổ rút ngắn và bảo đảm thẩm mỹ mũi sau mổ. Chúng tôi đƣa ra cải tiến tạo mảnh ghép SG hình chữ L nhƣ sau: - Cách tạo mảnh ghép: mảnh ghép sẽ đƣợc tạo ra từ sụn vách ngăn. Lƣu ý khi lấy sụn tứ giác phải chừa lại một phần sụn có chiều ngang ít nhất 1cm ở phía trên và phía trƣớc. Việc này sẽ giúp mũi không bị mất khung nâng đỡ và sụp lõm về sau. Chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào
80. 65 phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép là 1- 2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể là 10-25mm hay hơn (Hình 3.1). Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L - Cách cố định mảnh ghép: Một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của vách ngăn. Cách đặt mảnh ghép này sẽ không những vẫn bảo đảm mở rộng đƣợc van mũi trong, mà còn tạo khung đỡ mũi hình chữ T rất vững chắc; sống mũi cao, đầu mũi nhô ra trƣớc giúp tạo hình thẩm mỹ mũi đẹp (Hình 3.2, 3.3, 3.4). Hình 3.2 Đƣờng mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L
81. 66 Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim cố định Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc & thẳng vách ngăn. Với những bệnh nhân có chỉ định dùng mảnh ghép SG trong chỉnh hình van mũi trong mà có đủ sụn vách ngăn làm nguyên liệu, chúng tôi áp dụng mảnh ghép cải tiến SG hình chữ L. Đặc biệt áp dụng với những bệnh nhân có vẹo lệch sống mũi nhiều, sa chóp mũi, sụn vách ngăn mỏng và yếu. Để có cơ sở đánh giá hiệu quả mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L chúng tôi đã tiến hành thống kê so sánh hai nhóm đặt SG thƣờng quy (18 bệnh nhân)
82. 67 và nhóm có đặt SG cải tiến hình chữ L (15 bệnh nhân). Chúng tôi lƣu ý về tính hiệu quả và thời gian phẫu thuật cố định mảnh ghép bằng việc đo thời gian phẫu thuật đặt mảnh ghép tính từ lúc bắt đầu tiến hành và đến khi kết thúc việc đặt mảnh ghép SG hay SG cải tiến hình chữ L. 3.2.1.2.1 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân (Bảng 3.4) Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân Nhóm đặt SG Nhóm đặt SG cải tiến hình L Số lƣợng bệnh nhân 18 15 Tuổi trung bình 29,72 4,21 27,8 3,75 Giới: Nam 16 (88,89%) 13 (86,67%) Nữ 2 (11,11%) 2 (13,33%) Tiền căn – Nguyên nhân: Chấn thƣơng 15 (83,33%) 11 (73,33%) Sau mổ 1 (5,56%) Bẩm sinh 2 (11,11%) 4 (26,67%) Có can thiệp phẫu thuật trƣớc 2 (11,11%) 1 (6,67%) Hai nhóm bệnh nhân có độ tuổi tƣơng đƣơng nhau và đều có số bệnh nhân nam chiếm ƣu thế. Chấn thƣơng là nguyên nhân chính gây hẹp van mũi ở cả hai nhóm.
83. 68 3.2.1.2.2 Các loại mảnh ghép đƣợc sử dụng và số bệnh nhân làm osteotomy (Bảng 3.5) Bảng 3.5 Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phẫu thuật Nhóm đặt SG Nhóm đặt SG cải tiến Loại mảnh ghép (n=18) hình L (n=15) Spreader graft 18 (100%) 15 (100%) SG cải tiến hình L 0 15 (100%) Butterfly graft 1 (5,56%) 0 Alar Batten graft 2 (11,11%) 2 (13,33%) Columellar strut graft 18 (100%) 15 (100%) Osteotomy 8 (44,44%) 8 (53,33%) Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng tƣơng đƣơng ở cả hai nhóm, nhiều nhất là CSG (100%), SG (100%). Số bệnh nhân cần đặt mảnh ghép ABG và làm osteotomy giống nhau. 3.2.1.2.3 Loại vật liệu tạo mảnh ghép (Bảng 3.6) Bảng 3.6 Nguyên liệu đƣợc sử dụng tạo mảnh ghép: Nhóm đặt SG Nhóm đặt SG cải tiến Nơi lấy mảnh ghép (n=18) hình L (n=15) Sụn vách ngăn 17 (94,44%) 15 (100%) Sụn vành tai 1 (5,56%) 2 (13,33%) Sụn sƣờn 0 0
84. 69 Hai nhóm cần sử dụng nguyên liệu chính từ sụn vách ngăn để tạo mảnh ghép, đặc biệt nhóm đặt SG cải tiến tỉ lệ sử dụng là 100%. Ở nhóm đặt SG có 1 bệnh nhân đặt mảnh ghép BG và nhóm đặt SG cải tiến có 2 bệnh nhân cần loại mảnh ghép ABG nên cần lấy nguyên liệu từ sụn vành tai. 3.2.1.2.4 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ ở hai nhóm (Bảng 3.7) Bảng 3.7 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ Trƣớc mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 6 tháng Trị số Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm SG L SG L SG L NOSE 57,60 52,80 4,80 0,20 0 0 ± 12,60 ± 9,60 ± 18,80 ± 1,00 CSAmin 41,62 42,14 56,09 59,57 65,62 60,86 2 (mm ) ± 12,21 ± 5,75 ± 12,04 ± 9,40 ± 12,86 ± 10,35 Góc van 15,250 16,600 - - 22,110 23,570 mũi trong ± 2,300 ± 2,000 ± 1,420 ± 1,460 Các trị số trên phản ánh kết quả điều trị ở cả hai nhóm. Kết quả này cho thấy có sự cải thiện tốt hơn ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.
85. 70 3.2.1.2.5 Hậu phẫu và biến chứng Hậu phẫu ở cả hai nhóm có quy trình chăm sóc giống nhau: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, rút meche mũi sau 1 tuần và có thể xuất viện. Tái khám nội soi kiểm tra mũi sau 1 tuần và định kỳ sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng (Bảng 3.8). Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu Nhóm đặt SG Nhóm đặt SG cải Diễn tiến (n=18) tiến hình L (n=15) Thời gian sƣng nề sống mũi (ngày) 16,67 8 Mất cảm giác vùng mũi (ngày) 3,05 1,6 Sƣng nề vùng mắt (ngày) 2,11 1,13 Làm thống kê t-test cho kết quả thời gian sƣng nề sống mũi ở hai nhóm nhƣ nhau (p=0.1) Diễn tiến hậu phẫu và biến chứng ghi nhận ở hai nhóm (bảng 3.9): Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng Sƣng Dính Thải trừ Sƣng Mất cảm Tụ Nhiễm Sẹo Nhóm nề sống hốc mảnh nề mắt giác mũi máu trùng xấu mũi mũi ghép SG 18 5 4 0 0 0 0 0 (n=18) (100%) (28%) (22%) SG 14 2 3 1 hình L 0 0 0 0 (93%) (13%) (20%) (6%) (n=15) Không so sánh biến chứng bằng thống kê vì số mẫu nhỏ và tỉ lệ có biến chứng thấp. Quan sát trên bảng thấy biến chứng ở 2 nhóm tƣơng đƣơng nhau.
86. 71 3.2.1.2.6 Thời gian đặt mảnh ghép Chúng tôi thống kê thời gian đặt mảnh ghép ở cả hai nhóm. Thời gian đặt mảnh ghép đƣợc tính từ lúc bắt đầu đặt đến khi kết thúc khâu cố định mảnh ghép SG và SG cải tiến hình L vào sụn vách ngăn và sụn cánh mũi trên hai bên. (Bảng 3.10) Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép Thời gian Thời gian Thời gian Nhóm n trung bình ngắn nhất dài nhất sd (phút) (phút) (phút) Nhóm SG 18 22,5 18 28 2,87 Nhóm L 15 12 10 14 1,44 Thời gian đặt mảnh ghép giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). 3.2.1.2.7 Hiệu quả phẫu thuật So sánh hiệu quả phẫu thuật ở hai nhóm dựa vào phân tích kết quả thay đổi NOSE, CSAmin, Góc van mũi trong, thời gian phẫu thuật. Độ nghẹt mũi (NOSE) Dùng phƣơng pháp phân tích ANOVA thống kê cho thấy không có sự khác biệt về đánh giá nghẹt mũi theo chỉ số NOSE giữa 2 nhóm (p=0,9). Điều này chứng tỏ hiệu quả điều trị giúp cải thiện triệu chứng nghẹt mũi ở cả hai nhóm là tƣơng đƣơng (Biểu đồ 3.5).
87. 72 Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trƣớc và sau mổ CSAmin Dùng phƣơng pháp phân tích ANOVA thống kê cho kết quả sự thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,58). Điều này cho thấy kết quả mổ giúp tăng CSAmin và hiệu quả này tƣơng đƣơng ở cả hai nhóm. (Biểu đồ 3.6) Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ
88. 73 Góc van mũi trong Dùng phƣơng pháp phân tích ANOVA thống kê cho kết quả sự thay đổi về góc van mũi trong trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,16). Điều này cho thấy kết quả mổ giúp mở rộng góc van mũi trong và hiệu quả này tƣơng đƣơng ở cả hai nhóm. (Biểu đồ 3.7) Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trƣớc và sau mổ
89. 74 Thời gian đặt mảnh ghép Dùng phƣơng pháp phân tích t-test thống kê cho kết quả sự thay đổi về thời gian đặt mảnh ghép giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Điều này cho thấy thời gian đặt mảnh ghép ở nhóm dùng mảnh ghép cải tiến hình chữ L đƣợc rút ngắn hơn hẳn so với nhóm đặt mảnh ghép SG. (Biểu đồ 3.8) Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm
90. 75 Kết quả phẫu thuật trên 1 trƣờng hợp có đặt mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L (Hình 3.5): Hình 3.5 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ
91. 76 3.2.2 Tính hiệu quả Hiệu quả điều trị đƣợc xét trên kết quả các nghiệm pháp và xét nghiệm thu đƣợc sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng: nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến, thang điểm NOSE, đo AR và CSAmin, chụp CT scan và đo góc van mũi trong 3.2.2.1 Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đƣợc làm lại nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến vào 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật đều cho kết quả âm tính. Kết quả này chứng tỏ bệnh nhân không còn hẹp van mũi trong sau phẫu thuật. 3.2.2.2 Thang điểm NOSE Bệnh nhân tự đánh giá tình trạng nghẹt mũi sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng, so sánh với trƣớc phẫu thuật (Bảng 3.11). Bảng 3.11 Trị số NOSE trƣớc và sau phẫu thuật Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tháng Sau phẫu thuật 6 tháng 55,60 19,20 2,40 12,80 0,00 0,40 Hầu hết bệnh nhân giảm nghẹt mũi rất nhiều tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật và không nghẹt mũi 6 tháng sau phẫu thuật. Theo phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi tình trạng nghẹt mũi: Rất tốt: NOSE giảm > 20 điểm so trƣớc phẫu thuật Tốt: NOSE giảm < 20 điểm so trƣớc phẫu thuật Không thay đổi: NOSE giữ nguyên so trƣớc phẫu thuật Xấu: NOSE tăng so trƣớc phẫu thuật Chúng tôi có kết quả theo phân loại giảm nghẹt mũi trong nhóm ngiên cứu nhƣ sau (Bảng 3.12)
92. 77 Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE Thời gian Rất tốt Tốt Không thay đổi Xấu Sau phẫu 41 0 0 1 thuật 1 tháng (97,62%) (2,38%) Sau phẫu 42 0 0 0 thuật 6 tháng (100%) 3.2.2.3 Đo AR và CSAmin Bệnh nhân đƣợc đo mũi bằng sóng âm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng. (Bảng 3.13) Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau phẫu thuật Sau phẫu thuật Sau phẫu thuật Trị số Trƣớc phẫu thuật 1 tháng 6 tháng CSAmin mũi 42,62 14,79 61,48 14,93 68,17 13.56 phải (mm2) CSAmin mũi trái 45,52 16,36 54,42 12,59 60,48 14,83 (mm2) CSAmin chung 44,12 15,56 57,83 14,11 64,20 14,63 bình 2 mũi (mm2)
93. 78 CSAmin giữa hai bên mũi phải và trái không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0.28) tại thời điểm trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng (Biểu đồ 3.9). Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm Chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân có CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật nhƣng cũng có trƣờng hợp trị số này không thay đổi hoặc thậm chí giảm so với trƣớc phẫu thuật mặc dù bệnh nhân có giảm nghẹt mũi. (Bảng 3.14) Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật Thời gian CSAmin tăng CSAmin không đổi CSAmin giảm Sau phẫu thuật 34 4 4 1 tháng (80,95%) (9,52%) (9,52%) Sau phẫu thuật 38 3 1 6 tháng (90,48%) (7,14%) (2,38%)
94. 79 3.2.2.4 Chụp CT scan và đo góc van mũi trong Bệnh nhân đƣợc chụp CT scan và đo góc van mũi trong trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng.(Bảng 3.15) Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng Trị số Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật 6 tháng Góc van mũi trong phải 16,500 3,710 22,970 1,380 Góc van mũi trong trái 16,400 4,140 22,770 1,490 Góc van mũi trong chung 16,450 3,910 22,870 1,440 Phân tích phƣơng sai cho thấy có sự khác biệt hai bên phải và trái. Tuy nhiên phân tích này chỉ cho biết có sự khác biệt tổng thể theo tất cả các mốc thời gian (cả trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng) do đó cần kiểm định lại từng thời điểm. So sánh góc van mũi bên phải và trái thời điểm trƣớc phẫu thuật cho thấy khác biệt không có ý nghĩa (p=0.91) So sánh góc van mũi bên phải và trái thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật cho thấy khác biệt không có ý nghĩa (p=0.91) Tóm lại, sau khi làm hậu kiểm thì không có sự khác biệt về góc van mũi trong giữa hai bên mũi phải và trái ở cả hai thời điểm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng. (Biểu đồ 3.10)
95. 80 Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng Đa số bệnh nhân có góc van mũi trong trên CTscan sau phẫu thuật 6 tháng tăng đáng kể so với trƣớc phẫu thuật. Có một số bệnh nhân góc này không tăng sau phẫu thuật. (Bảng 3.16) Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật Không thay đổi Tăng so trƣớc Giảm so với Thời gian so với trƣớc phẫu thuật trƣớc phẫu thuật phẫu thuật Sau phẫu thuật 6 40 2 0 tháng (95,24%) (4,76%) Hình chụp CT scan và góc van mũi trong đo đƣợc trên bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng: cho thấy có sự gia tăng đáng kể góc van mũi trong ở cả hai bên mũi (Hình 3.6, 3.7)
96. 81 Hình 3.6 Góc van mũi trong đo đƣợc trƣớc phẫu thuật (P)=14,60; (T) = 11,20 Hình 3.7 Góc van mũi trong đo đƣợc sau phẫu thuật 6 tháng (P)=23,40; (T) = 23,10
97. 82 3.2.2.5 Thẩm mỹ mũi do bệnh nhân tự đánh giá Tuy không phải là một trong những tiêu chí để đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong nhƣng vấn đề thẩm mỹ mũi lại góp phần tạo nên sự hài lòng cho bệnh nhân nên chúng tôi vẫn ghi nhận sự tự đánh giá kết quả này của bệnh nhân (Bảng 3.17). Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật Không thay đổi Đẹp hơn so trƣớc Xấu hơn so với Thời gian so với trƣớc phẫu phẫu thuật trƣớc phẫu thuật thuật Sau phẫu thuật 1 40 2 0 tháng (95,24%) (4,76%) Sau phẫu thuật 6 41 1 0 tháng (97,62%) (2,38%) Tỉ lệ bệnh nhân tự đánh giá hài lòng với thẩm mỹ mũi sau mổ là rất cao, đạt 95,24% sau phẫu thuật 1 tháng và 97,62% sau phẫu thuật 6 tháng. Không có bệnh nhân nào thấy hình dạng mũi xấu hơn và không hài lòng so với trƣớc phẫu thuật. Tất cả hình ảnh bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật đều đƣợc chúng tôi chụp hình lại và so sánh khách quan. Kết quả trên một bệnh nhân chỉnh hình van mũi trong: (phụ lục 3)
98. 83 3.2.3 Tính ổn định Chúng tôi xem xét tính ổn định kết quả phẫu thuật nhóm nghiên cứu dựa vào: Độ nghẹt mũi bệnh nhân tự đánh giá (NOSE), CSAmin trên kết quả đo AR và Góc van mũi trong đo trên CT scan. 3.2.3.1 Độ nghẹt mũi (NOSE) Dùng phƣơng pháp phân tích ANOVA thống kê cho kết quả: có sự khác biệt về độ nghẹt mũi giữa 3 thời điểm trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Phân tích sự khác biệt về nghẹt mũi tại 3 thời điểm, sử dụng paired t-test có hiệu chỉnh p cho so sánh nhiều lần bằng phƣơng pháp Holm. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thồng kê về độ nghẹt mũi ở thời điểm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng (p<0,0001) và sau phẫu thuật 6 tháng (p<0,0001). Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa sau phẫu thuật 1 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng (p=0,26). Điều này chứng tỏ kết quả phẫu thuật giúp cải thiện rõ rệt sự nghẹt mũi và hiệu quả này bền vững sau 6 tháng. (Biểu đồ 3.11) Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian
99. 84 3.2.3.2 CSAmin Dùng phƣơng pháp phân tích ANOVA thống kê cho kết quả: có sự khác biệt về CSAmin giữa 3 thời điểm trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Phân tích sự khác biệt CSAmin tại 3 thời điểm: sử dụng paired t-test có hiệu chỉnh p cho so sánh nhiều lần bằng phƣơng pháp Holm. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CSAmin ở thời điểm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng (p<0,0001) và sau phẫu thuật 6 tháng (p<0,0001); và cả sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng (p=0,0002). Điều này cho thấy kết quả phẫu thuật giúp tăng CSAmin và hiệu quả này còn đƣợc cải thiện tốt hơn sau 6 tháng. (Biểu đổ 3.12) Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian
100. 85 3.2.3.3 Góc van mũi trong Dùng phép kiểm paired t-test thống kê cho kết quả: có sự khác biệt về góc van mũi trong giữa 2 thời điểm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Điều này chứng tỏ phƣơng pháp phẫu thuật giúp mở rộng tốt góc van mũi trong, hiệu quả ổn định sau 6 tháng. (Biểu đồ 3.13) Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian
101. 86 3.2.4 Tính an toàn Sau phẫu thuật bệnh nhân đƣợc lƣu lại bệnh viện trung bình 1 tuần với chăm sóc hậu phẫu gồm dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, rút meche mũi và cắt chỉ vết mổ trƣớc xuất viện. Theo dõi hậu phẫu ghi nhận: Thời gian sƣng nề sống mũi trung bình: 8,76 1,23 ngày Mất cảm giác vùng mũi trung bình: 1,88 0,34 ngày Sƣng nề vùng mắt trung bình: 1,3 0,35 ngày (ghi nhận ở những trƣờng hợp có làm osteotomie) Thống kê các biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu/Tụ máu sau mổ: 0 bệnh nhân Nhiễm trùng/ Abcess vùng phẫu thuật: 0 bệnh nhân Sẹo dính hốc mũi: 1 bệnh nhân (tỉ lệ 2,38%) Sẹo xấu vùng mũi: 0 bệnh nhân Vẹo lệch sống mũi: 0 bệnh nhân Thải trừ mảnh ghép: 0 bệnh nhân Nói chung diễn biến hậu phẫu nhóm nghiên cứu thuận lợi, chủ yếu là tình trạng sƣng nề vùng mũi và mắt sau phẫu thuật, cải thiện đáng kể sau 1-2 tuần và hoàn toàn không còn sau 1 tháng. Chúng tôi chỉ gặp 1 trƣờng hợp bị sẹo dính hốc mũi sau phẫu thuật phát hiện qua khám nội soi ở lần tái khám sau 1 tháng. Bệnh nhân này đƣợc tách dính tại phòng soi và không còn sẹo dính ở lần tái khám sau 6 tháng.
102. 87 3.2.5 Đánh giá kết quả chung Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào khám Cottle và Cottle cải tiến, đo AR và CSAmin, đo góc van mũi trong trên CT scan và điểm tự đánh giá nghẹt mũi của bệnh nhân NOSE. Tại thời điểm khám sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng chúng tôi ghi nhận kết quả sau (Bảng 3.18): Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số Cottle-Cottle Góc van mũi Thời gian NOSE CSAmin cải tiến trong Sau phẫu 42 bệnh nhân 41 rất tốt 34 tăng thuật 1 tháng kết quả (-) 1 xấu 4 không đổi 4 giảm Sau phẫu 42 bệnh nhân 42 rất tốt 38 tăng 40 tăng thuật 6 tháng kết quả (-) 3 không đổi 2 không đổi 1 giảm
103. 88 So sánh với tiêu chí phân loại kết quả phẫu thuật chúng tôi có đƣợc kết quả phẫu thuật của nhóm nghiên cứu nhƣ sau (Bảng 3.19): Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu Không thay Thời gian Rất tốt Tốt Xấu đổi Sau phẫu 33 4 4 1 thuật 1 tháng (78,58%) (9,52%) (9,52%) (2,38%) Sau phẫu 36 5 1 0 thuật 6 tháng (85,71%) (11,91%) (2,38%) Một bệnh nhân có CSAmin giảm, hết nghẹt mũi, góc van mũi tăng và nghiệm pháp Cottle/Cottle cải tiến âm tính sau phẫu thuật 6 tháng nên đƣợc xếp loại kết quả không thay đổi. 3 bệnh nhân có CSAmin và 2 bệnh nhân có góc van mũi trong không thay đổi sau phẫu thuật 6 tháng mặc dù các chỉ số khác đều cải thiện tốt nên đƣợc xếp loại kết quả tốt. Còn lại 36 bệnh nhân có cải thiện tốt ở tất cả các chỉ số nên đƣợc xếp loại kết quả rất tốt. Kết quả phẫu thuật thay đổi ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật so với 6 tháng sau phẫu thuật theo chiều hƣớng ngày càng cải thiện hơn. Có 1 bệnh nhân tự đánh giá nghẹt mũi nhiều hơn ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật đã đƣợc chúng tôi tƣ vấn lại chế độ làm việc không tiếp xúc hóa chất. Sáu tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân không còn nghẹt mũi, các số đo CSAmin và góc van mũi trong đều tăng so với trƣớc phẫu thuật nên đƣợc xếp vào nhóm kết quả tốt. Kết quả rất tốt chiếm tỉ lệ cao nhất 85,71%, tốt là 11,91% và không thay đổi là 2,38% tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
104. 89 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi, giới và nơi cƣ trú Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 29,61, tỉ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (Biểu đồ 3.1) Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm ƣu thế so với bệnh nhân nữ với 88,1% và nguyên nhân do tai chấn thƣơng –tai nạn giao thông lên đến 73,81% Việt Nam có dân số trẻ, phƣơng tiện giao thông chủ yếu là xe máy, tỉ lệ tai nạn giao thông hàng năm luôn ở mức cao. Bệnh nhân bị chấn thƣơng sọ não và chấn thƣơng vùng mũi cũng gia tăng, chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động và còn trẻ. Những bệnh nhân này khi bị chấn thƣơng mũi có kèm tình trạng hẹp van mũi sẽ bị ảnh hƣởng cả thẩm mỹ bên ngoài và chức năng mũi gây khó thở. Họ sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong giao tiếp xã hội, sinh hoạt và lao động. Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có nơi cƣ trú theo tỉ lệ nhƣ sau ở cả ba vùng: thành phố Hồ Chí Minh (42,86%), đồng bằng sông Cửu Long (35,71%), miền Trung (21,43%). Chủ yếu bệnh nhân của chúng tôi tập trung từ miền Trung trở vào và nhiều nhất là ở thành phố Hồ Chí minh và các tỉnh phía Nam. Việc tuyên truyền đến các địa phƣơng khác sẽ giúp tăng số bệnh nhân điều trị và phong phú hơn đặc điềm về địa lý.
105. 90 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Nguyên nhân 100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi với thời gian nghẹt mũi trung bình trƣớc điều trị là 71,45 5,67 tháng. Đây là khoảng thời gian rất dài mà bệnh nhân đã phải chịu đựng tình trạng nghẹt mũi trƣớc khi đƣợc điều trị. Bệnh nhân bị nghẹt mũi sau chấn thƣơng chiếm ƣu thế với 73,81%, nghẹt mũi từ nhỏ (bẩm sinh) 16,67% và nghẹt mũi sau phẫu thuật 9,52% (Biểu đồ 3.2). Tất cả bệnh nhân nghẹt mũi do chấn thƣơng đƣợc điều trị trong giai đoạn muộn trên 6 tháng với thời gian trung bình nghẹt là 47,84 + 4,52 tháng/ 1 bệnh nhân. Trong 4 bệnh nhân bị nghẹt mũi sau phẫu thuật có: 1 bệnh nhân đã phẫu thuật thẩm mỹ mũi điều trị sa chóp mũi và nghẹt mũi. Bệnh nhân đƣợc chỉnh hình vách ngăn và đặt mảnh ghép tiểu trụ, sau phẫu thuật vẫn không hết nghẹt mũi. 3 bệnh nhân đƣợc chỉnh hình vách ngăn và cắt bán phần cuốn dƣới hai bên. Bệnh nhân bị nghẹt mũi không thay đổi so với trƣớc phẫu thuật. Có 8 bệnh nhân (tỉ lệ 19,05%) đã phẫu thuật điều trị nghẹt mũi trƣớc đó nhƣng không thành công. 8 bệnh nhân này bao gồm 4 bệnh nhân nghẹt mũi sau phẫu thuật kể trên và 4 bệnh nhân bị chấn thƣơng đƣợc phẫu thuật điều trị nghẹt mũi. 4 bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn nên chúng tôi phải sử dụng sụn vành tai khi chỉnh hình van mũi trên những bệnh nhân này.