Khóa luận Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

1. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM LÊ THẢO NHI Tên đề tài: NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Chính quy Ngành : Công nghệ Sinh học Khoa : CNSH - CNTP Khóa học : 2015 - 2019 THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
2. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM LÊ THẢO NHI Tên đề tài: NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Chính quy Ngành : Công nghệ Sinh học Lớp : K47 - CNSH Khoa : CNSH - CNTP Khóa học : 2015 - 2019 Người hướng dẫn: BS CKI. Nguyễn Thị Huyền TS. Nguyễn Xuân Vũ THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
3. i LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện TW Thái Nguyên với đề tài: “Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới BS CKI. Nguyễn Thị Huyền và toàn thể anh, chị kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập. Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Xuân Vũ - Giảng viên Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/Cô trong Khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong suốt thời gian học tập. Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn chế nên đề tài của em sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận đươc sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của quý Thầy/Cô để em có điều kiện bổ sung, nâng cao kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này. Em xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Sinh viên Lê Thảo Nhi
4. ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ]. 7 Bảng 2.2. Kháng sinh được thử nghiệm và giới hạn vòng vô khuẩn 14 Bảng 2.3. Các nghiên cứu gần đây về bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam 16 Bảng 3.1. Môi trường nuôi cấy cho từng loại bệnh phẩm 20 Bảng 4.1.Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 26 Bảng 4.2. Tỉ lệ phân lập S. pneumoniae và H. influenzae theo mẫu bệnh phẩm 27 Bảng 4.3. Tỷ lệ phân lập đc các loại vi khuẩntheo nhóm tuổi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 27 Bảng 4.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 28 Bảng 4.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 30
5. iii DANH MỤC HÌNH Hình 4.1 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Streptococcus pneumoniae 28 Hình 4.2 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Haemophilus influenzae 30
6. iv DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT TW Trung Ương CNSH – CNTP Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) UNICEF Quỹ nhi đồng liên hơp quốc Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu CLSI chuẩn phòng thí nghiệm và Lâm sàng) OP Optochin V Nicotinamide Adenine Dinucleotide VP Voges-Proskauer X Haemin MHA Mueller – Hinton S Suceptible (Nhạy cảm) R Resistant (Đề kháng) I Intermediate (Trung gian) HI Hemophilus influenza VPCĐ Viêm phổi cộng đồng
7. v MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC v Phần 1. MỞ ĐẦU 1 1.1. Đặt vấn đề 1 1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài 2 1.2.1.Mục tiêu của đề tài 2 1.2.2.Yêu cầu của đề tài 2 1.3. Ý nghĩa của đề tài 2 1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài 2 1.3.2.Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 2 Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi 3 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng 3 2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae tác nhân chính gây bệnh viêm phổi 3 2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng 5 2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn 9 2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em 10 2.6. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán (kháng sinh đồ) của Kirby- Bauer 12 2.6.1 Nguyên lý của kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán 12 2.6.2 Trang thiết bị, sinh phẩm 12 2.6.3 Môi trường 13 2.6.4 Khoanh kháng sinh 13 2.7 Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact 14
8. vi 2.7.1 Giới thiệu chung về máy Vitek 2 Compact 14 2.7.2. Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact 15 2.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 16 2.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 17 Phần 3 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 3.1. Đối tượng, phạm vi và vật liệu nghiên cứu 18 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu 18 3.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 18 3.1.3. Dụng cụ, thiết bị và hóa chất 18 3.2. Nội dung nghiên cứu 18 3.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 18 3.4. Xử lý số liệu 19 3.5. Phương pháp thí nghiệm 19 3.5.1. Phương pháp thu mẫu bệnh phẩm 19 3.5.2. Phương pháp phân lập 19 3.5.3. Các kĩ thật trong nghiên cứu 20 3.5.4. Các phương pháp định danh vi khuẩn 21 3.5. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán của Kibry-Barer 23 3.6 Kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động máy Vitek 2 Compact 24 Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 26 4.1. Kết quả phân lập và định danh các chủng vi khuẩn gây bện của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 26 4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện phân lập được tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 28 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 28 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenza được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên 30
9. vii Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32 5.1. Bàn luận 32 5.2 Kết luận Error! Bookmark not defined. 5.2. Kiến nghị 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 PHỤ LỤC
10. 1 PHẦN 1 MỞ ĐẦU 1.1. Đặt vấn đề Viêm phổi là một dạng nghiêm trọng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính đặc biệt ảnh hưởng đến phổi, gây tổn thương nhu mô phổi dẫn đến suy hô hấp do rối loạn trao đổi khí [29 ] và còn là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng đầu trong số 10 bệnh lý nhiễm khuẩn ở hầu hết các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [ 1]. Theo tổ chức y tế thế giới và UNICEF, năm 2015, khoảng 16% trẻ tử vong dưới 5 tuổi là do viêm phổi., ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển [39]. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em.Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [5] .Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm[ 29]. Viên phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO tác nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) tiếp đến là Haemophilus influenzae (HI) sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens và Respiratoy Synticyal (RSV) [29] Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Haemophilus influenzae (HI) là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi[6] . Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết.Việc chọn lựa kháng sinh hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng, quyết định kinh phí cũng như thành công của
11. 2 quá trình điều trị. Do vậy, việc hiểu biết đặc điểm và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi là rất quan trọng nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh trúng đích và cải thiện tử vong bệnh nhân. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”. 1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài 1.2.1.Mục tiêu của đề tài - Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 1.2.2. Yêu cầu của đề tài - Thu mẫu bệnh phẩm của trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi tại Bệnh viện viện Trung Ương Thái Nguyên. - Xác định các vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae phân lập từ mẫu bệnh phẩm. - Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae 1.3. Ý nghĩa của đề tài 1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài - Kết quả của đề tài là tài liệu tham khảo, cho những nghiên cứu tiếp theo về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và khả năng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn. 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Kết quả của đề tài góp phần vào quá trình điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn gây ra, cung cấp các thông tin cần thiết góp phần hỗ trợ bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi.
12. 3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. [ 1 ] 2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenza tác nhân chính gây bệnh viêm phổi 2.2.2.1.Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae Thuật ngữ Diplococcus pneumoniae được sử dụng năm 1926 do các đặc tính của vi khuẩn xuất hiện khi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm đờm của bệnh nhân (cầu khuẩn nối đôi). Năm 1928, những nghiên cứu trên vi khuẩn Pneumococcus gây bệnh viêm phổi ở chuột đã giúp các nhà sinh học đi đến kết luận vật liệu chứa thông tin di truyền là DNA. Sau đó vào năm 1974, qua nuôi cấy phân lập trên môi trường nhân tạo, các nhà khoa học đã phát hiện vi khuẩn này mọc thành chuỗi trong môi trường lỏng và đổi tên thành Streptococcus pneumoniae (liên cầu gây viêm phổi hay phế cầu). Đặc điểm sinh học Hình thể và tính chất bắt màu: -Phế cầu là những vi khuẩn hình ngọn nến, thường đứng thành thành từng đôi, hai đầu tròn quay vào nhau, ít khi đứng riêng lẻ trong môi trường nuôi cấy có thể xếp thành từng chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Bắt mầu Gram dương - Phế cầu không di động, không sinh nha bào, có vỏ khi trong cơ thể người Tính chất nuôi cấy:
13. 4 - Phế cầu khó nuôi trên môi trường dinh dương thông thường, mọc tốt trên môi trường có máu, huyết thanh và khí trường 5-10% 2 - Trên môi trường lỏng, phế cầu phát triển chậm, nếu nuôi cấy trong môi trường lỏng có mật sau 48h phế cầu khuẩn bị tan rã - Trên môi trường đặc (môi trường thạch máu) cở điều kiện 37℃/24h Phế cầu khuẩn phát triển thành khuẩn lạc dạng S, nhỏ trong, bóng, tròn ở giữa có đinh nhọn, xung quanh có vòng tan máu alpha - Môi trường thạch máu Gentamycin là môi trường chọn lọc đối với Phế cầu khuẩn Tính chất sinh vật học: - Phế cầu bị ly giải bởi mật hoặc muối mật, không mọc được trong môi trường có ethylhydrocuprein (test optochin dương tính). Men catalase âm tính Cấu trúc kháng nguyên: - Kháng nguyên thân: là loại protein ít đặc hiệu và polysaccharide chung cho các loại phế cầu. - Kháng nguyên vỏ: là loại polysaccharide mang tính đặc hiệu type. Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Song cầu phải hình ngọn nến, Gram (+) + Khuẩn lạc có đỉnh trên môi trường thạch máu Gentamycin, tan máu + Thử nghiệm Optochin dương tính + Bị ly giải bởi muối mật(thử nghiệm Neufeld dương tính) 2.2.2.2. Vi khuẩn Haemophilus influenza Haemophilus influenzae do Richard Pleiffer phân lập lần đầu tiên từ một bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1982 (nên còn gọi là trực khuẩn Pleiffer) người ta tin rằng nó chính là căn nguyên gây ra bệnh cúm (influenzae) và đặt tên là bacterium influenzae. Mãi đến năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm (second invader). Đặc điểm sinh học Hình thể và kích thước:
14. 5 H. influenzae là trực khuẩn Gram âm,đa hình thái, xếp thành chuỗi,vi khuẩn không sinh nha bào, có thể có vỏ và vỏ mất đi trong quá trình nuôi cấy do vi khuẩn tự ly giải Tính chất nuôi cấy: H. influenzae là vi khuẩn hiếu khí tùy tiện, khó nuôi cấy trên môi trường dinh dưỡng thông thường. hai yếu tố cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn trên môi trường nhân tạo là:  Yếu tố X (Heamin): Bền vững với nhiệt độ, là chất heamin trong máu yếu tố này cần thiết cho sự phát triển của một số men,yếu tố này có trong máu (trong huyết tương) và cả trong hồng cầu, trong điều kiện kỵ khí vi khuẩn không đòi hỏi yếu tố này vì nó luôn được tái tạo.  Yếu tố V(NAD = Nicotinamide- Adenine-Diniucleotide): Không bề với nhiệt là chất Nicotinamide Adenin Dinucleotide (NAD) là coenzyme của dehydrogenase, yếu tố này cũng nhiều trong máu nhưng có nhiều trong cao men. - Điều kiện nuôi cấy thích hợp Ph 7,6, khí trường 5-10%CO2, nhiệt độ 37℃. - Trên môi trường đặc (môi trường chocolate), vi khuẩn mọc tốt, sau 42 giờ vi khuẩn phát triển tạo thành khuẩn lạc dạng S. - Trên môi trường lỏng vi khuẩn mọc chậm. - Tính chất sinh vật học: lên men đường glucose, không lên men đường lactose(thương dùng để phân loại cá type sinh học). 2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng 2.2.3.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh Năm 1928, nhà khoa học Alexander Flemming người Scotland lần đầu tiên thấy trong môi trường nuôi cấy tụ cầu vàng nếu có lẫn nấm penicilium thì khuẩn lạc gần nấm này sẽ không phát triển được, sau đó chất peniciline đã được chiết xuất từ nấm để dùng trong điều trị. Vào năm 1941, peniciline trở thành kháng sinh đầu tiên được tìm ra và được sản xuất để dùng trong lâm sàng. Khi đó, kháng sinh được coi
15. 6 là những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn, vi nấm), có khả năng kìm hãm sự phát triển của vi sinh vật khác, từ gốc Hy Lạp là antibiotic, nghĩa là chống lại sự sống. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này.[ 1] Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.[1 ] Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh. Kháng sinh được dùng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng hoặc điều trị dự phòng các bệnh có khả năng gây thành dịch hoặc dự phòng trong các ca phẫu thuật nhằm chống nhiễm trùng từ môi trường ngoại cảnh. Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nh óm như sau:[ 1]
16. 7 Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ]. TT Tên nhóm Phân nhóm Beta-lactam Các penicillin 1 Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypetid Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid 9 Oxazolidinon 5-nitroimidazol 2.2.3.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh [1] Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động vào 4 thành phần cấu tạo cơ bản của tế bào và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh bằng cách: + Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm beta- lactam,fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên
17. 8 không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide). + Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin. Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên. + Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển. + Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic gồm ba cấp độ: - Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon. - Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN-polymerase như rifampicin. - Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim. Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào.[ 1]
18. 9 2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.4.1. Khái niệm Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây. Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác. AMR là hệ quả tất yếu của quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng thuốc kháng sinh ngày càng phổ biến hơn.[9 ] Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh và cả thú y khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của các bác sỹ lâm sàng trong điều trị mà còn là mối quan tâm chung của toàn xã hội đối với sức khỏe cộng đồng. 2.2.4.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh [19].Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được: Kháng thuốc tự nhiên: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn không nằm trong phổ tác dụng của một kháng sinh nào đó kháng thuốc tự nhiên là do đặc thù cấu trúc và sinh lý của tế bào vi khuẩn, nó tự nhiên và bền vững. Ví dụ: E. coli không chịu tác động của Erythromycin, tụ cầu kháng lại Colistin, trực khuẩn lao kháng lại Penicillin . Kháng thuốc thu được: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn nằm trong phổ tác dụng của một kháng sinh nhưng đã trở nên kháng lại kháng sinh đó.
19. 10 2.2.4.3.Tình hình kháng thuốc trên thế giới Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc[3] 2.2.4.4. Tình hình kháng thuốc tại Việt Nam Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành từ năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh cephalosporins thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ >30% trong năm 2003 lên >40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ >40% trong năm 2004 lên >50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp.từ>50% trong năm 2004 lên >60% trong năm 2006. Trong khi imipenem/cilastatin, carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam mới gần được 10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men. Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[3 ] Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh, về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.[ 20 ] 2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em[1] Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như
20. 11 tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.[1 ]  Theo tuổi và nguyên nhân: - Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila  Theo tình trạng miễn dịch: -Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.  Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.  Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý )
21. 12 2.6. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán (kháng sinh đồ) của Kirby- Bauer [2] Kháng sinh đồ là phương pháp được sử dụng để xác định loại kháng sinh còn nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn đó. Việc lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: vị trí nhiễm trùng, tuổi bệnh nhân trong đó kháng sinh đồ cũng đóng vai trò rất quan trọng trong việc chọn lựa kháng sinh để điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra Ở Việt Nam từ những năm 1989 được sự tài trợ của tổ chức SIDA - Thụy Điển, chương trình ASTS đã thống nhất về kỹ thuật kháng sinh đồ trong toàn quốc là kỹ thuật của Kirby - Bauer cải tiến: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch. Đây là phương pháp đơn giản và có thể tiến hành ở các phòng thí nghiệm hàng ngày không cần nhiều trang thiết bị và máy móc hiện đại, dựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy thấm kháng sinh để xác định vùng nhạy cảm của kháng sinh đó đối với chủng vi khuẩn gây bệnh. [ 2 ] 2.6.1 Nguyên lý của kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán[2] Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm được đánh giá dựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy thấm kháng sinh. Khi đặt khoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng sinh sẽ khuếch tán vào trong thạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng giảm. Sự phát triển của vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định. Dựa vào đường kính vùng ức chế và điểm gãy trong tài liệu hướng dẫn phiên giải kết quả kháng sinh đồ, mức độ nhạy cảm có thể phân chia thành phân loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate-trung gian), R (resistant - đề kháng) hoặc NS (non-susceptible - không nhạy cảm).[2] 2.6.2 Trang thiết bị, sinh phẩm - Tủ ấm - Máy trộn, lắc
22. 13 - Đĩa thạch Mueller-Hinton - Khoanh giấy kháng sinh - Độ đục chuẩn McFarland 0,5 - Nước muối 0,9% vô trùng - Tăm bông (que gòn) vô trùng - Đèn cồn, que cấy, panh, ống nghiệm 2.6.3 Môi trường - Môi trường sử dụng làm thử nghiệm kháng sinh đồ cho các vi khuẩn hiếu khí dễ nuôi cấy là môi trường thạch đĩa Muller-Hinton có độ dày 4± 0,5 mm. - Môi trường có ảnh hưởng đến đường kính vùng ức chế do môi trường có ảnh hưởng lên khả năng phát triển của vi khuẩn, khả năng khuếch tán của kháng sinh và hoạt tính của kháng sinh. Do vậy, việc sử dụng môi trường thích hợp cho từng phương pháp làm kháng sinh đồ là rất cần thiết. 2.6.4 Khoanh kháng sinh Bảo quản: Khoanh kháng sinh được bảo quản ở nhiệt độ -20℃ nếu muốn bảo quản trong thời gian dài. Bảo quản 2-8 ℃ với khoanh kháng sinh đang sử dụng hoặc được sử dụng rất sớm khoanh giấy được đặt trở lại ngay sau khi sử dụng. Nguyên nhân khoanh kháng sinh bị ẩm gây phá hủy kháng sinh đồ là sự ngưng tụ của không khí trong phòng thí nghiệm ấm vào khoanh kháng sinh lấy ra từ tủ lạnh [7]. Hướng dẫn lựa chọn khoanh kháng sinh theo CLSI (2018): Quá trình cân nhắc đánh giá cho từng nhóm kháng sinh để thử nghiệm dựa trên hiệu quả lâm sàng, tình trạng kháng kháng sinh, giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh, giá thành, tăng hiệu quả chữa trị. Thử nghiệm đối với các loại thuốc kháng sinh chọn lọc có thể sử dụng cho mục đích chống nhiễm khuẩn.
23. 14 Bảng 2.2. Kháng sinh được thử nghiệm và giới hạn vòng vô khuẩn [ 1] Stt Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Kí hiệu Giới hạn Penicilin P (PG) 14 – 16 Oxacillin OX 16 – 21 Ampicilin AMP (AP) 14 -16 Amoxicilin AML (A) 8 – 29 Piperacilin PRL 18 -20 β-lactam 1 Ceftazidim CAZ 18 -20 Cefriaxone CRO 20 – 22 Ciprofloxacin CIP 16 – 20 Cefurocine CXM 12 -18 Imipenem IMI 20 – 22 Meropenem MEM 20 – 22 Amikacin AN (AK) 15 – 16 2 Aminoglycosid Gentamycin GM 13- 14 Tobramycin TOB(TN) 13 – 14 Azithromycin ATH 14 – 17 3 Macrolid Erythromycin E 17- 22 4 Lincosamid Clindamycin CD >15 5 Phenicol Chloramphenicol C 13 – 17 Vancomycin VA 15 -16 6 Peptid Colistin CO >11 Norfloxacin NOR 13 – 16 7 Quinolon Acid Nalidixic NA 14 – 18 Levofloxacin LEV 14 – 16 Amo + A. Clavulanic AUG(AMC) 14 – 17 8 Kháng sinh kết hợp Piperacillin-tazobactam AUG >17 2.7 Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact 2.7.1 Giới thiệu chung về máy Vitek 2 Compact Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 Compact là cấu hình cải tiến của hệ thống Vitek 2 theo xu hướng đơn giản, gọn nhẹ, ít chiếm nhiều diện
24. 15 tích, phù hợp cho các phòng xét nghiệm vừa và nhỏ. Vitek 2 Compact có thể làm định danh và kháng sinh đồ đồng thời 60 test, với giao diện trực quan, dễ sử dụng và an toàn. Có trên 8000 máy Vitek đã được sử dụng trên nhiều quốc gia cũng như ở Việt Nam. Vitek2 Compact được tích hợp cơ sở dữ liệu khổng lồ sau nhiều năm nghiên cứu của bioMerieux về vi sinh. Các phòng thí nghiệm của bioMerieux liên tục nghiên cứu thêm và cập nhật những loại chủng vi khuẩn mới cũng như những tính chất sinh vật hóa học của chúng vào cơ sở dữ liệu của hệ thống Vitek Phần mềm còn cho phép cảnh báo và dò tìm cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn để hỗ trợ cho việc xét nghiệm và công tác nghiên cứu đạt hiệu quả nhất. Vitek 2 Compact không những chứa đựng những cải tiến công nghệ mới nhất về phần cứng, phần mềm mà còn kế thừa hơn 40 năm kinh nghiệm của bioMerieux trong lĩnh vực định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 2.7.2. Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact 2.7.2.1.Nguyên lý kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động Nguyên lý hoạt động: Nguyên lý định danh vi sinh vật và phân tích độ nhạy cảm kháng sinh bằng cách theo dõi liên tục sự phát triển của vi sinh vật trong các giếng của thẻ (card). Phương pháp được thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường độ sáng,hệ thống quang học sử dụng ánh sang nhìn thấy để theo dõi trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sang bị chặn lại(hay sự suy giảm cường độ ánh sang) khi ánh sáng đi qua giếng hệ thống sử dụng các bước song 660nm, 568nm,428nm. Nguyên lý xét nghiệm: Định danh vi sinh vật: dùng phương pháp đo mầu để nhận biết các tính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi mầu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ Kháng sinh đồ: dựa trên giá trị MIC (nồng độ ực chế tối thiểu)
25. 16 2.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới Tại Việt Nam nhiều nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu về nhằm xác định căn nguyên chủ yếu gây bệnh ở trẻ em kết quả đều thống nhất với tài liệu báo cáo của UNICEF và WHO về tác nhân chính gây bệnh viêm phổi ở trẻ em là S. pneumoniae và H. influenza. Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù nhóm tác nhân gây viêm phổi không thay đổi theo thời gian nhưng tình hình đề kháng của các nhân này đã tăng mạnh do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đã dẫn đến các loại kháng sinh thông thường bị kháng. Bảng 2.3 Các nghiên cứu gần đây về bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam Số kết Đối Vi sinh vật Nhóm tác Địa Chỉ Thời gian Số xét Bệnh quả tượng xác định giả NC NC nghiệm phẩm dương NC được tính Trẻ em Nguyễn Tại khoa từ 2 01/01/2012 Thị Yến Hô Hấp Dịch tỵ H. infuenzae tháng đến 151 80 và cộng sự BV Nhi hầu M.catarrhalis đến 5 30/08/2012 [10] Thanh Hóa tuổi Máu, Các bệnh dịch não Phạm nhận 11 trung tủy, đàm Hùng Vân S.pneumoniae nhiễm tâm tham 2010-2011 490 mủ 490 và cộng H. influenzae khuẩn hô gia xoang, sự[ 11] hấp dịch tỵ hầu Phạm Trẻ em Khoa Nhi S.pneumoniae quỳnh lan Dịch tỵ dưới 5 BV Bạch 1999-2000 340 H. influenza và cộng hầu dịch tuổi Mai M.catarrhali sự[16] Trẻ em Khoa Nội Quách từ 2 Tổng Hợp ngọc Ngân 1/2013- Dịch khí S.pneumoniae tháng BV Nhi 156 34 và cộng sự 5/2013 quản H. influenzae đến 5 Đông Cần [18] tuổi Thơ Đào Minh Khoa hô Dịch tỵ Trẻ em Tháng tuấn và hấp BV hầu, dịch S.pneumoniae từ 1 đến 5/2012- 1876 cộng Nhi Trung rửa phế H. influenzae 15 tuổi 10/2013 sự[15] Ương quản
26. 17 2.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008), có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó, ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á (Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008).Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).[ 3] Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S.pneumoniae. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S. pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [3].
27. 18 Phần 3 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng, phạm vi và vật liệu nghiên cứu 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5tuổi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên. 3.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2019 đến 30/4/2019 3.1.3. Dụng cụ, thiết bị và hóa chất - Dụng cụ: Đĩa peptri, que cấy, đèn cồn, lamen, lam kính . - Thiết bị: Tủ ấm 35℃và 37℃, Tủ lạnh 2-8℃, tủ đông -20℃, máy ly tâm, tủ an toàn sinh học, cân phân tích, kính hiển vi - Hóa chất: Khoanh kháng sinh, Brilliance Uti agar, Columbia agar, Kligler iron agar, MacConkey agar,Mueller hinton agar,Manitol salt agar, Tím tinh thể, Natri Clorid 0,9%, Lugol, Fucshin 3.2. Nội dung nghiên cứu Nội dung 1: Thu mẫu và xử lý mẫu bệnh phẩm viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Nội dung 2: Phân lập, tuyển chọn và xác định vi khuẩn là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae Nội dung 3: Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae 3.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu - Kỹ thuật nuôi cấy phân lập - Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Kirby-Bauer - Diễn giải kết quả kháng sinh đồ theo hướng dẫn tài liệu CLSI năm 2018 để xác định mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I) hoặc đề kháng (R)
28. 19 3.4. Xử lý số liệu - Thu thập số liệu, hồi cứu phiếu kết quả cấy vi sinh định danh vi khuẩn và - phiếu kết quả kháng sinh đồ - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 3.5. Phương pháp thí nghiệm 3.5.1. Phương pháp thu mẫu bệnh phẩm -Tùy vào vị trí tổn thương, mẫu bệnh phẩm được lấy ở vị trí đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới: - Bệnh phẩm đường hô hấp trên: dịch mũi, dịch hầu họng, dịch rửa mũi, dịch tỵ hầu, dịch mũi họng. - Bệnh phẩm đường hô hấp dưới: dịch phế quản, dịch phế nang, đờm, đầu catheter. - Mẫu bệnh phẩm cũng thể lấy ở các máy thở mà người bệnh đã sử dụng • Dịch tỵ hầu: - Sử dụng ống tăm bông chuyên dụng. - Lấy dịch tỵ hầu ở đường hô hấp trên - Ghi nhãn lên ống đựng bệnh phẩm • Lấy đờm dãi: - Bệnh phẩm là mẫu đờm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn bệnh nhân khạc đờm, có hoặc hổ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí dung với NaCl 0,9% trước khạc đờm hay soi phế quản và cấy dịch rửa phế quản (BAL). -Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong ghi rõ thông tin 3.5.2. Phương pháp phân lập - Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy được thực hiện nuôi cấy ngay, nếu chưa nuôi cấy được luôn phải bảo quản trong tủ -4℃ Mẫu bệnh phẩm được cấy ria lên môi trường dinh dưỡng thích hợp.
29. 20 Bảng 3.1:Môi trường nuôi cấy cho từng loại bệnh phẩm Môi trường Bệnh Thạch máu Thạch socola Thạch Mac phẩm Số lượng Số lượng Số lượng Tủ ấm Tủ ấm Tủ ấm (đĩa) (đĩa) (Đĩa) Đờm 1 CO2 1 CO2 1 Thường Dịch ½ CO2 ½ CO2 Tỵ hầu - Sau khi cấy, vi khuẩn được nuôi trong tủ ấm khoảng 24 - 48 giờ. - Quan sát hình thái khuẩn lạc, nhuộm gram và định danh bằng các phương pháp khác nhau 3.5.3. Các kĩ thật trong nghiên cứu Phương pháp nhuộm Gram [2 ][7] Chuẩn bị thuốc nhộm - Dung dịch tím tinh thể (Crystal violet) - Dung dịch Lugol; - Cồn 96° - Thuốc nhuộm Fucshin kiềm hay Safranin Cách tiến hành Làm tiêu bản - Chuẩn bị lam kính sạch, không xước vỡ. - Dán nhãn hoặc ghi thông tin mẫu bệnh phẩm. - Dùng bút viết kính khoanh tròn, đánh dấu vị trí phết bệnh phẩm, mặt dưới lam kính. - Dàn tiêu bản theo hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài hoặc hình zích zắc. Cố định tiêu bản - Để tiêu bản khô tự nhiên trong tủ ATSH hoặc làm khô ở 60℃. - Để lam kính lên máy sấy lam ở 60℃đến khi tiêu bản khô.
30. 21 - Cố định bằng nhiệt: Đưa tiêu bản ngang qua ngọn lửa đèn cồn 2 - 3 lần, mỗi lần 5- 10 giây. Phủ thuốc nhuộm - Nhỏ dung dịch tím Gentian, phủ kín nơi dàn bệnh phẩm, duy trì 1 phút. - Đổ dung dịch tím gentian, rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy nhẹ. - Nhỏ dung dịch lugol, duy trì 30 giây. Đổ dung dịch lugol, rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy nhẹ. - Tẩy màu: Nhỏ cồn 96° lên tiêu bản, nghiêng đi nghiêng lại để cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia, khi màu tím trên lam kính vừa phai hết thì rửa nước ngay, loại bỏ hết cồn dưới vòi nước chảy nhẹ. - Nhỏ dung dịch đỏ fuchsin hoặc safranin hoặc carbon fuchsin lên tiêu bản, duy trì trong khoảng 30 giây đến 1 phút. Đổ dung dịch, rửa dưới vòi nước chảy nhẹ. Soi dưới vật kính dầu (100X). Vi khuẩn gram dương bắt màu tím sẫm gentian. Vi khuẩn gram âm bắt màu đỏ fucshin. 3.5.4. Các phương pháp định danh vi khuẩn 3.5.4.1. Phương pháp soi tươi và nuôi cấy Mẫu được tiến hành soi tươi nhằm phân loại và xác định tỉ lệ của tác nhân gây bệnh (vi khuẩn hoặc tác nhân khác). Nuôi cấy tăng sinh trong môi trường trong 48 giờ ở 35-37℃, tiếp tục cấy trên môi trường BA và MC ở 35-37℃ trong 48 giờ để xác định Gram. [7] 3.5.4.2. Phương pháp định danh bằng thử nghiệm sinh hóa Thử nghiệm Optochin [ 2 ] Nguyên tắc: Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là vi khuẩn hay gặp ở đường hô hấp, tính chất tan máu (tiêu huyết) không thể phân biệt được chúng với các loại cầu khuẩn và Lactobacilli. Xác định sự nhạy cảm với optochin có thể phân biệt được phế cầu và các cầu khuẩn tan máu (tiêu huyết) α khác. Các vi khuẩn Gram dương,
31. 22 khuẩn lạc giống phế cầu sẽ tạo ra một vòng ức chế rõ ràng xung quanh khoanh optochin, còn những loại vi khuẩn tan máu (tiêu huyết) α khác thì không tạo vòng ức chế.[ 2 ] Trang thiết bị, hóa chất - Tủ an toàn sinh học (ATSH) cấp 2 - Kính hiển vi quang học. - Máy ly tâm - Máy trộn, lắc - Ống vô trùng có nắp đậy. - Đèn cồn, que cấy nhọn, lam kính, lamen bút viết kính, dầu soi kính, giấy thấm dầu. - Bộ thuốc nhuộm Gram - Pipet Pasteur vô trùng. - Khoanh giấy optochin -Thạch 5% máu thỏ Cách tiến hành + Dùng que cấy lấy một khuẩn lạc tan máu (tiêu huyết) α riêng rẽ để ria trực tiếp hoặc pha huyền dịch vi khuẩn có độ đục 0,5 McFarland. + Dùng que cấy ria vi khuẩn hoặc tăm bông (que gòn) lấy huyền dịch vi khuẩn ria các đường sát nhau lên đĩa thạch máu, lặp lại ít nhất 2 lần. + Dùng panh vô khuẩn đặt một khoanh optochin lên bề mặt thạch máu. Thử nghiệm từ bệnh phẩm. + Dùng que cấy vô trùng ria bệnh phẩm lên đĩa thạch máu. + Dùng panh vô khuẩn đặt một khoanh optochin vào rìa của vùng nguyên ủy. - Ấn nhẹ panh xuống khoanh giấy để khoanh giấy bám chắc vào đĩa thạch. - Để vào tủ ấm 35 - 37°C với 5 -10% CO2, đọc kết quả sau 18-24 giờ. - Nếu có đường kính vùng ức chế thì đo bằng thước chia mm hoặc đo bằng thước kẹp (caliper). Đọc kết quả
32. 23 - Thử nghiệm dương tính (Nhạy cảm với optochin): Đường kính vùng ức chế ≥14mm (15 đến 30mm). - Nhạy cảm mức trung gian với optochin: Đường kính vùng ức chế < 14mm. - Đề kháng với optochin: Không có vùng ức chế. - Thử nghiệm XV[ 2 ] Yếu tố X (heamin) và yếu tố V (nicotinamide-adenine-dinucleotide, NAD) là các yếu tố cần thiết để phân loại các loài Haemophilus, đặc biệt là dùng để xác định Haemophilus influenzae • Cách tiến hành - Cấy vi khuẩn lên đĩa thạch - Đặt khoanh X, V lên môi trường thạch dinh dưỡng Trypticase Soy đã cấy vi khuẩn, khoảng cách giữa 2 khoanh là 1,5-2cm. - Ủ ấm ở 37°C, trong 18-24 giờ. • Đọc kết quả - Dương tính với Haemophilus influenzae khi thấy vi khuẩn chỉ mọc giữa 2 khoanh X và V (có thể hơi lệch về phía X vì V khuếch tán nhanh hơn), do vi khuẩn cần cả 2 yếu tố để phát triển. - Nếu vi khuẩn chỉ mọc quanh khoanh giấy X là H. aphrophilus. - Nếu chỉ mọc quanh khoanh giấy V là H. parainfluenzae. - Nếu chỉ mọc quanh X và V nhưng có vòng tan huyết (trên môi trường thạch chocolate) là H. hemolyticus. 3.5. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán của Kibry-Barer - Mục đích: Tìm hiểu tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh giúp đánh giá tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn đó. Cách tiến hành [ 5 ][2 ] - Chuẩn bị môi trường: Tùy từng loại vi khuẩn cần chuẩn bị môi trường thích hợp: môi trường MHA, socola. - Pha hỗn hợp dịch vi khuẩn đạt nồng độ 106 vi khuẩn /ml so sánh với độ đục chuẩn của Mc Farland 0,5.
33. 24 - Cấy vi khuẩn: để khô mặt thạch bằng cách đặt thạch vào tủ ấm 15 phút trước khi cấy vi khuẩn. Dùng tăm bông vô trùng, thấm huyễn dịch vi khuẩn đã pha cấy đều lên khắp mặt thạch. - Đặt khoanh kháng sinh: dùng kim tiêm đặt khoanh kháng sinh tiếp xúc hoàn toàn với mặt thạch, cách đều nhau khoảng 2cm, cách thành đĩa khoảng 1cm. Để ở nhiệt độ phòng 20 phút trước khi nuôi trong tủ ấm. - Ủ ấm ở 37 °C, trong 18 - 24h. Đọc và diễn giải kết quả [2] Đo đường kính vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, đường kính tính bằng milimet. Đường kính này được chia thành các mức độ: Nhạy cảm (S), trung gian (I) và kháng (R) dựa vào bảng chuẩn theo hướng dẫn của CLSI 2018. 3.6 Kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động máy Vitek 2 Compact Mục đích: định danh vi sinh vật và xác định tính nhạy cảm của vi sinh vật với kháng sinh. Các bước tiến hành Chuẩn bị card xét nghiệm định danh Chủng vi khuẩn cần thử nghiệm phải thuần nhất trong điều kiện tối ưu và đang ở giai đoạn phát triển mạnh (nuôi cấy sau 18-24 giờ). Chuẩn bị huyền dịch trực tiếp từ khuẩn lạc: Dùng que cấy lấy vi khuẩn từ 3-5 khuẩn lạc có hình thái giống nhau nghiền đều vào ống nghiệm vô trùng 12mm x 75mm đã có 3ml nước muối được hút bằng Dípenser, lắc đều trên máy lắc để có huyền dịch đồng nhất đo độ đục đạt khoảng 0.55-0.65 McFarland (đo bằng DENSICHEK).Huyền dịch vi khuẩn sau khi pha, phải được sử dụng ngay trong vòng 15 phút. Chuẩn bị card xét nghiệm làm kháng sinh đồ Dùng pipette 280 μl (đối với card gram dương) Dùng pipette 145μl (đối với card gram âm)
34. 25 Dùng pipette phù hợp hút huyền dịch vi khuẩn vào ống nghiệm đã có chứa 3ml nước muối (saline0,45%) Tiến hành o Đặt ống nghiệm và card lên cassette o Đưa cassette vào buông hút o Chuyển các cassette đã được hút mẫu qua loading station Đọc kết quả Thay vì phải đọc bằng mắt thường xem sự phát triển của vi khuẩn có hay không có trong môi trường để xác định giá trị MIC, hệ thống tự động sẽ đo độ đục của canh khuẩn hoặc đo tín hiệu huỳnh quang biến đổi có trong môi trường nuôi cấy để xác định giá trị MIC. Hệ thống tự động còn có thể có thêm phần mềm hỗ trợ phiên giải kết quả và có thể rút ngắn thời gian thực hiện kháng sinh đồ xuống còn 5 -15 giờ tuỳ theo từng loài vi khuẩn. Hơn nữa, hệ thống tự động có thể kết nối với phần mềm quản lý của phòng xét nghiệm để chuyển trực tiếp kết quả từ hệ thống tự động sang hệ thống phần mềm quản lý. [2]
35. 26 Phần 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 4.1. Kết quả phân lập và định danh các chủng vi khuẩn gây bện của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 1/1/2019 đến ngày 30/4/2019 nhóm nghiên cứu đã thu thập được 272 mẫu bệnh phẩm trong đó có 103 mẫu phân lập được S. pneumonia và 117 mẫu phân lập được H. influenza từ bệnh phẩm của bệnh nhân nhi điều trị tại Bệnh viện TW Thái Nguyên. Bảng 4.1: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên STT Vi khuẩn N % 1 S. pneumonia 103 38 2 M. catarrhalis 2 1 3 S. aureus 29 10 4 P. aeruginosa 2 1 5 H. influenza 117 43 6 K. pneumonia 6 2 7 E.coli 8 3 8 Enterobacter spp 5 2 Tổng 272 100 Nhận xét: Kết quả bảng 4.1 ta thấy: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên là không đồng đều và có sự chênh lệch rõ rệt. Cụ thể trong tổng số 272 mẫu bệnh phẩm phân lập thì chủng vi khuẩn H. influenza chiểm tỉ lệ cao nhất lên tới 43 %, sau đó đến S. pneumonia là 38%, S. aureus 11%, P. aeruginosa 1%, K. pneumoniae 2%,, E. coli 3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến (2012)cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh cao nhất là H. infuenzae chiếm tỷ lệ 37,1%, sau đó là S. pneumoniae 24,5%. Kết quả trên cũng cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại cộng đồng chủ yếu vẫn là H.infuenzae và S. pneumoniae, từ đó cần có những chính sách hợp lý để kiểm soát tốt chương trình nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp ở trẻ em.
36. 27 Bảng 4.2. Tỉ lệ phân lập S. pneumoniae và H. influenzae theo mẫu bệnh phẩm S. pneumonia H. influenza Tổng Bệnh phẩm N % N % N % Đờm 1 1% 1 1% 2 1% Dịch tỵ hầu 102 99% 116 99% 218 99% Tông 103 117 220 100% Nhận xét: Từ bảng 4.3 kết quả trên cho ta thấy, tỷ lệ phân lập S. pneumoniae và H. influenza cao nhất từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu (chiếm tỷ lệ 99%), tiếp đến là bệnh phẩm đờm (1%) Tỷ lệ phân lập H. influenzae và S. pneumoniae được từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu là cao nhất (99%). Bảng 4.3 Tỷ lệ phân lập đc các loại vi khuẩntheo nhóm tuổi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Tuổi 1tuổi< 1tuổi ≥ 5 tuổi Tổng N % N % N % Vi khuẩn S. pneumonia 5 17 98 40.3 103 38 M. catarrhalis 0 0 2 1 2 1 S. aureus 11 38 18 7.4 29 10 P. aeruginosa 2 7 0 0 2 1 H. influenza 6 21 111 45.5 117 43 E.coli 0 0 8 3.3 8 3 Enterobacter spp 1 3 4 1.6 5 2 K. pneumonia 4 14 2 1 6 2 Tổng 29 100 243 100 272 100 Nhận xét: Kết quả bảng 4.3 cho ta thấy: Ở nhóm tuổi khác nhau tỷ lệ nhiễm vi khuẩn khác nhau.Trong số 272 bệnh nhân viêm phổi nhi do vi khuẩn, tỷ lệ phân lập được
37. 28 vi khuẩn cao nhất là H. infuenzae cao nhất (43%). Viêm phổi do S. pneumonia chiếm (38%). Tỷ lệ phân lập H. infuenzae ở nhóm trẻ em từ 1tuổi đến 5 tuổi (45,5%), tiếp đến là nhóm dưới 1 tuổi (21,0%). Tỷ lệ phân lập S. pneumonia cao nhất ở trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi (chiếm tỷ lệ 40,3%), tiếp đến là nhóm dưới 1 tuổi (17%). 4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện phân lập được tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Trong số các chủng vi khuẩn đã phân lâp được so sánh với các nghiên trước đây cho thấy S. Pneumonia và H. influenzae là những vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân nhi phổ biến nhất. Do vậy sử dụng 2 chủng này được tiến hành khảo sát tình hình kháng kháng sinh và đưa ra kết quả như sau: 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Hình 4.1 kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus pneumoniae Bảng 4.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae
38. 29 Mức độ % Số xét TT Tên kháng sinh Kháng Trung Nhạy nghiệm R (%) gian I (%) S (%) 1 Vancomycin 100 0 0 100 2 Linezolid 102 0 0 100 3 Trimethopirm/sulfameet 101 99 0 1 hoxazole 4 Erythromycin 99 98 1 1 5 Clindamycin 101 94 2 4 6 Tetracycline 102 93 1 6 7 Levofloxacin 101 1 0 99 8 Moxifloxacin 100 0 0 100 9 Chloramphenicol 99 12 0 88 Nhận xét: Kết quả bảng 4.4 cho thấy: - Tỷ lệ kháng của S. pneumoniae có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường để điều trị như Trimethopirm/sulfameethoxazole 99%, Erythromycin 98%, Clindamycin 94%, Tetracycline 93%, Chloramphenicol 12% - S.pneumoniae nhạy cảm với Vancomycin 100%, Linezolid 100%, Levofloxacin 99%, Moxifloxacin 100%, Chloramphenicol 88% Theo nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự (2011) vi khuẩn S. pneumonia kháng Tetracycline 78,6% Clindamycin 86,4 % và chưa thể kháng với Vancomycin. So sánh với kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng nhạy cảm với thuốc vancomycin.
39. 30 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Hemophilus influenza được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Hình 4.2 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Haemophilus influenza Bảng 4.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên Mức độ % STT Tên kháng sinh N Kháng Trung Nhạy S R (%) gian I (%) (%) 1 Amoxicillin/ clavulaic acid 111 96 0 4 2 Ampicillin 112 100 0 0 3 Azithromycin 107 51 0 50 4 Cefotaxime 113 93 0 7 5 Ceftazidime 103 57 10 33 6 Ceftriaxone 113 94 0 6.2 7 Clarithromycin 99 72 9 19 8 Imipenem 110 36 0 64 9 Levofloxacin 112 7.1 0 93 10 Meropenem 116 62 0 38 11 Ofloxacin 104 9.6 0 90 12 Trimethoprim/ 104 90 1 8.7 sulfamethoxazole 13 Cefepime 1 100 0 0 14 Ampicillin/ sulbactam 108 97 0 2.8
40. 31 - H. infuenzae có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường để điều trị ampicillin/ sulbactam 97%, Amoxicillin/ clavulaic acid 96%, Ampicillin 100%, Trimethoprim/ sulfamethoxazole 93%,Cefepime 100%, Ceftriaxone 94%. - H. infuenzae nhạy cảm với Ofloxacin 90%,Azithromycin 50%, Imipenem 64%, Levofloxacin 93%, Ceftazidime 33%. Theo nghiên cứu của Nguễn Thị Yến (2012) H. influenzae kháng rộng rãi với các khánh sing trong các bệnh viện như Ampicillin/ sulbactam 78,6%, cefuroxime 55,2%, cefotaxime 53,3%, chloramphenicol 51,9%. Clindamycin 94%, Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng (2008) cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.infuenzae 95,8% với Ampicillin,45,7% vớiAmox/acidclavulanic, Ceftriaxone 68,6%, Cefuroxime 75%, ceftazidim 67,6%, Cefotaxime 51,5%, Co-trimoxazol 59,4%, Norfoxacin 70,6%, Ciprofoxacin 62,9%, Gentamicin 68,6%, Imipenem 0% Kết quả của các nghiên cứu có sự thay đổi là do sự kháng kháng sinh của H. Infuenzae ở các bệnh viện khác nhau. Nếu so sánh theo thời gian qua các kết quả trên cho chúng ta thấy tỷ lệ kháng cao và ngày càng gia tăng của H. infuenzae từ năm 2008 đến 2019 với các kháng sinh như Ampicillin từ 95,8 % lên 100%, Amoxicillin/ clavulaic acid từ 45.7 lê tới 96%, Ceftriaxone từ 68, 6% lên tới 94%.
41. 32 PHẦN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1. Kết Luận Từ 272 mẫu bệnh phẩm thu trực tiếp từ bệnh nhân tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, phân lập được 103 mẫu có vi khuân S. Pneumonia và có 117 mẫu có chủng vi khuẩn H. influenzae gây ra bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và rút ra được kết luận như sau: 1.Đã đánh giá được tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm phổi từ mẫu bệnh phẩm thu được của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên. Tỷ lệ vi khuẩn cao nhất là chủng H. influenza 43%; sau đó đến S. pneumonia 38%; S. aureus 11%; P. aeruginosa 1%; K. pneumoniae 2%. Tỷ lệ phân lập H. infuenzae ở nhóm trẻ em từ 1tuổi đến 5 tuổi (45,5%), tiếp đến là nhóm dưới 1 tuổi (21,0%). Tỷ lệ phân lập S. pneumonia cao nhất ở trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi (chiếm tỷ lệ 40,3%), 2.Đã đánh giá được tình hình kháng thuốc của một số chủng vi khuẩn: Vi khuẩn S.pneumoniae có tỉ lệ kháng cao nhất với Clindamycin 94%, Trimethopirm/sulfameethoxazole 99%, Erythromycin 98%, Tetracycline 93%, Chloramphenicol 12% và nhạy cảm với Vancomycin 100%, Linezolid 100%, Levofloxacin 99%, Moxifloxacin 100%, Chloramphenicol 88%. - Vi khuẩn H. influenzae có tỷ lệ kháng cao với ampicillin/ sulbactam 97%, Amoxicillin/clavulaic acid 96%, Ampicillin 100%,Trimethoprim/ sulfamethoxazole 93%,Cefepime 100%, Ceftriaxone 94% và nhạy cảm với Ofloxacin 90%,Azithromycin 50%, Imipenem 64%, Levofloxacin 93%, Ceftazidime 33%.
42. 33 5.2. Kiến nghị - Thường xuyên tiến hành khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp cũng như các loại vi khuẩn gây bệnh khác. - Trước khi điều trị bệnh cần tiến thành nuôi cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ đề tìm ra loại vi khuẩn gây bệnh, các loại kháng sinh phù hợp nhất để quá trình điều trị đạt hiệu quả cao.
43. 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tài liệu tiếng việt [ 1 ]Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học Hà Nội. [ 2 ]Bộ Y tế (2017), Thực hành kĩ thuật xét nghiêm vi sinh lấm sàng [3] Bộ Y tế (2014), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam, 2010(Situation Analysis on Antibiotic Use and Resistance in Vietnam, 2010, GARP – Việt Nam) [4] Bộ Y Tế (2002), Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1999 - 2001), Nhà xuất bản Y học - Hà Nội. [5] Bộ Y tế (2004), Giáo trình thực hành Vi sinh vật, NXB Y học. [6] Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn sử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em [7] Bộ Y tế (2006), Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội [8] Bộ Y tế (2004), Niên giám thống kê Y tế. [9] Bộ Y tế (2010). Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam (GARP) năm 2010. [10] Nguyễn Thị Yến (2012), “Kháng kháng sinh của Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis gây viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm [11] Phạm Hùng Vân và cộng sự (2011), “Tình hình đề kháng các kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 – 2011”. Tạp Chí Y Học Thực Hành 12(855) .[12] Nguyễn Văn Bàng (2009).Đánh giá kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập từ trẻ em viêm phổi điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. [13] (Trần Đỗ Hùng (2008). Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của Haemophilus Infuenzae và Streptococcus pneumoniae ở trẻ dưới 60 tháng tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tình tại khoa hô hấp bệnh viên Nhi đồng Cần Thơ. [14] Lê Mới Em (2010), “Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay tại Việt Nam”, Bệnh viện Đa Khoa Huyện Thạnh Trị Sóc Trăng.
44. 35 [15] Đào Minh Tuấn (2016)“Nghiên cứu gần đây về rác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em’’ Tạp chí y học Việt Nam 411pp.14-20 Hà Nội [16] Nguyễn Tiến Dũng, Hoàng Kim Huyền, Phan Quỳnh Lan. Nghiên cứu dịch tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Y học thực hành số 391, 2000,tr 166-169 [17] Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng: Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 1 tuổi. Đề tài nhánh cấp nhà nước KY01 06– 03B – 1995. [18] Quách Ngọc Ngân 2014.’’ Đặc điểm lâm sang và vi sinh của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tử 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh Viện Nhi đồng tỉnh Cần Thơ [19] Bộ Y Tế (2013) Kế hoạch hành động quốc gia về phòng trống kháng thuốc [ 20 ]Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 (Report on AB use and resistance in 15 hospitals in Vietnam 2008-2009) 2. Tài liệu Tiếng Anh [21] Carolyn M. Kercsmar (2005).Pneumonia, Nelson Essentitals of Pediatrics, (OVHYLHr356 - 458. [22] HobermanA,ParadiseJL,BlockS,etal.(1996).Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: Relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediatr Infect Dis J 15, 955-962. [ 23] Musher DM. (1992). Infections caused by Streptococcus pneumoniae: clinical spectrum, pathogenesis, immunity, and treatment. Clin Infect Dis, 14:801–9. 10. Zeckel [24 ] WHO (2003).Baisic laboratory procedures in clinical Bacteriology. [26] Jacobs MR. (1996). Increasing importance of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 15:940-943 [27] D. W. Taura (2013), Bacterial isolates of the respiratory tract infection and their current sensitivity pattern among patients attending Aminu Kano Teaching
45. 36 Hospital Kano-Nigeria, International Research Journal of Microbiology (IRJM) (ISSN: 2141-5463) Vol. 4(9) pp. 226-231. [28] Manuel Medell (2012) Characterization and sensitivity to antibiotics of bacteria isolated from the lower respiratory tract of ventilated patients hospitalized in intensive care units, Braz J Infect Dis vol.16 no.1 Salvador Jan./Feb. 2012 [29] UNICEF/WHO – Pneumonia. The forgotten killer of the children - 2006 [30] Cameron Grant – Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline – Reviewed September 2005. [31] Bristish Thoracic society of Standards of care committee. Bristish Thoracic society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57 Suppl 1, i 124. [32] WHO – Antibiotic in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/ARI 90 – 10 [33] Nelson John D- Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment. Pediatr Infect. Dis.J.Volum 19 (3) March 2000 . 251- 253 [34] Watanabe.K, Anh ĐĐ, Hương Ple T et al. Drug Resistant pneumococci inchildren with acute lover respiratory infection in Vietnam. Pediatr. Int 2008 – Aug 50 (4) 514, 8 [35]. Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, et al – An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia. J. Microbial. Immunol, Infect. 2008 Feb. 41 (1) 54-61 [36] Kogan. R, Martinez MA, Rubila. L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 (2) 91-8 [37]. Mc. Intosh. K, Community Acquired pneumonia in children N. Engl. J. Med. 2002, 346,429 -37.
46. 37 [38] Harris M, Clark.J, Coote. N, et al – Bristish Thoracic society standart of care Committee Bristish Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011- Thorax 2011 oct 66. [39] Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and develop dcountries
47. PHỤ LỤC Phụ lục 1: Các hình ảnh kết quả nghiên cứu kháng sinh đồ Hình 1: Kháng sinh đồ vi khuẩn H. influenzae Hình 2: Kháng sinh đồ vi khuẩn S. pneumoniae
48. Phụ lục 2: Các hình ảnh thử nghiệm tính chất sinh vật hóa học Hình 3: Thử nghiệm Optochin trên thạch máu Hình 4: Thử nghiệm X –V trên thạch MH Phụ lục 3: Thiết bị Hình 5: Máy Vitek 2 Compact
49. Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gây bệnh Viêm phổi Bảng 1: Danh sách bệnh nhân nhiễm vi khuẩn S. pneumoniae TUỔI STT HỌ VÀ TÊN ĐỊA CHỈ NAM NỮ 1 Lê T.P 1 TP. Thái Nguyên 2 Nguyễn H A 3 Đồng Hỉ - Thái Nguyên 3 Ngô T . D 2 TP. Thái Nguyên 4 Hà T . T 3 Phú Lương- Thái Nguyên 5 Hà G . B 0 TP. Thái Nguyên 6 Hoàng T. A N 1 TP. Thái Nguyên 7 Nguyễn B. N 1 TP. Thái Nguyên 8 Mai N N 4 Đại Từ- Thái Nguyên 9 Nguyên H S 0 TP. Thái Nguyên 10 Vũ V S 2 TP. Thái Nguyên 11 Lâm B N 3 Phú Lương- Thái Nguyên 12 Nguyễn K A 4 TP. Thái Nguyên 13 Đặng T A 5 Định Hóa - Thái Nguyên 14 Nguyễn P T 1 TP. Thái Nguyên 15 Ma V M 3 TP. Thái Nguyên 16 Đỗ T S 4 Phú Bình - Thái Nguyên 17 Bùi N A 0 Đại Từ- Thái Nguyên 18 Nguyễn T T 2 Võ Nhai - Thái Nguyên 19 Đào D N 2 TP. Thái Nguyên 20 Nguyên T H 4 TP. Thái Nguyên 21 Đặng T. B.L 4 Bắc Kạn 22 Nguyễn T. H 3 Đại Từ- Thái Nguyên 23 Nguyễn T. N 4 Định Hóa - Thái Nguyên 24 Hà P. A 3 Phổ Yên - Thái Nguyên
50. 25 Nguyễn T. L 2 Phú Lương- Thái Nguyên 26 Phạm T. M 4 TP. Thái Nguyên 27 Đặng T. B. 3 TP. Thái Nguyên 28 Hoàng N. N 1 Võ Nhai - Thái Nguyên 29 Lê N. H 4 Phú Lương- Thái Nguyên 30 Nguyễn A. D 1 Định Hóa - Thái Nguyên 31 Hồ N. N 0 Đại Từ- Thái Nguyên 32 Hoàng N. H 3 TP. Thái Nguyên 33 Hà N. A 2 Phú Bình - Thái Nguyên 34 Nguyễn T. A 4 Phổ Yên - Thái Nguyên 35 Hoàng T. M 5 TP. Thái Nguyên 36 Bùi X. N 3 Đại Từ- Thái Nguyên 37 Nguyễn V. N 3 Bắc Kạn 38 Trần V. K 5 TP. Thái Nguyên 39 Tống N. C 0 Võ Nhai - Thái Nguyên 40 Nguyễn T. S 1 Định Hóa - Thái Nguyên 41 Nguyễn L.A 4 Phú Bình - Thái Nguyên 42 Hà T. H 3 Phú Lương- Thái Nguyên 43 Nguyễn V. M 3 TP. Thái Nguyên 44 Nguyễn V. T 2 TP. Thái Nguyên 45 Nguyễn T. C 1 Đại Từ- Thái Nguyên 46 Ngô N. D 3 Bắc Kạn 47 Chu V. M 1 Phổ Yên - Thái Nguyên 48 Trương T.T 0 Phú Bình - Thái Nguyên 49 Lê T. T 2 TP. Thái Nguyên 50 Phạm N.M 4 TP. Thái Nguyên 51 Đỗ K. A M 3 Đại Từ- Thái Nguyên 52 Hồ T. N. D 1 Phổ Yên - Thái Nguyên
51. 53 Ngô H. A 1 TP. Thái Nguyên 54 Nguyễn T. S 1 Phú Bình - Thái Nguyên 55 Nguyễn T.K .L 4 Võ Nhai - Thái Nguyên 56 Ngô H. A 3 Định Hóa - Thái Nguyên 57 Phạm N. A 0 TP. Thái Nguyên 58 Hoàng Y. N 2 Đại Từ- Thái Nguyên 59 Ngô B. L 3 TP. Thái Nguyên 60 Lương T. N 3 TP. Thái Nguyên 61 Nguyễn Q. H 2 Phú Lương- Thái Nguyên 62 Hoàng H L 5 Võ Nhai - Thái Nguyên 63 Trần P. T 4 TP. Thái Nguyên 64 Hoàng N. T 4 Phổ Yên - Thái Nguyên 65 Nguyễn H. A 0 Bắc Sơn - Lạng Sơn 66 Phan N. K 4 TP. Thái Nguyên 67 Nguyễn G. H 5 Phú Bình - Thái Nguyên 68 Phạm A. M 4 Phổ Yên - Thái Nguyên 69 Ngô V. A 1 TP. Thái Nguyên 70 Phạm Q. A 1 Phú Lương- Thái Nguyên 71 Ngô G H 3 TP. Thái Nguyên 72 Lê .T L 0 Đại Từ- Thái Nguyên 73 Nguyễn Đ K 3 Bắc Kạn 74 Nguyễn T T 2 Định Hóa - Thái Nguyên 75 Hoàng K. A 3 TP. Thái Nguyên 76 Ma T. A 4 TP. Thái Nguyên 77 Nguyễn G. H 2 Đại Từ- Thái Nguyên 78 Đặng V. H 1 Phú Bình - Thái Nguyên 79 Phạm H. T.N 4 TP. Thái Nguyên 80 Nguyễn T. Đ 3 Định Hóa - Thái Nguyên
52. 81 Trương T. T 2 TP. Thái Nguyên 82 Hoàng N. M 4 Võ Nhai - Thái Nguyên 83 Ma V. A 1 TP. Thái Nguyên 84 Hoàng T. H 1 Đại Từ- Thái Nguyên 85 Trương H. A 3 Phổ Yên - Thái Nguyên 86 Đặng T. D 2 TP. Thái Nguyên 87 Phạm N. N 0 TP. Thái Nguyên 88 Nguyễn T. H 3 Bắc Kạn 89 Hà V. H 3 Phú Lương- Thái Nguyên 90 Trần A. T 2 TP. Thái Nguyên 91 Nguyễn. Đ. N 3 Định Hóa - Thái Nguyên 92 Lý T. S 5 TP. Thái Nguyên 93 Phạm Đ. N 1 Đại Từ- Thái Nguyên 94 Phạm G. L 4 Bắc Sơn - Lạng Sơn 95 Hoàng H. A 5 TP. Thái Nguyên 96 Lê T. N 0 Võ Nhai - Thái Nguyên 97 Bùi V .H 2 Phú Lương- Thái Nguyên 98 Phạm V M 3 TP. Thái Nguyên 99 Nguyễn T .N 5 TP. Thái Nguyên 100 Huỳnh V. M 5 Võ Nhai - Thái Nguyên 101 Phạm. M L 4 TP. Thái Nguyên 102 Lê V. T 2 Đại Từ- Thái Nguyên 103 Nguyễn T.M L 1 TP. Thái Nguyên
53. Bảng 2: Danh sách bệnh nhân nhiễm vi khuẩn H. ifluenzae Tuổi Stt Họ và Tên Địa chỉ Nam Nữ 1 Lý K H 3 Phú Lương- Thái Nguyên 2 Phạm Đ. N H 3 TP. Thái Nguyên 3 Lê V. N 5 TP. Thái Nguyên 4 Đặng T. H 1 TP. Thái Nguyên 5 Nguyễn. Đ. N A 5 Phú Lương- Thái Nguyên 6 Hà T L 0 Đại Từ- Thái Nguyên 7 Đặng T. D 2 Võ Nhai - Thái Nguyên 8 Phạm N. A 1 Bắc Kạn 9 Phạm Đ L 0 Định Hóa - Thái Nguyên 10 Hoàng T. H Y 4 TP. Thái Nguyên 11 Nguyễn T A. T 2 Phú Lương- Thái Nguyên 12 Nguyễn Đ K 1 Đại Từ- Thái Nguyên 13 Hoàng H. A K 5 TP. Thái Nguyên 14 Trương H. N N 3 Phú Bình - Thái Nguyên 15 Phạm N. L 0 Bắc Kạn 16 Huỳnh T M 3 TP. Thái Nguyên 17 Ma T N 5 Định Hóa - Thái Nguyên 18 Lê T H 2 Bắc Kạn 19 Hà T A 0 TP. Thái Nguyên 20 Nguyễn T T 3 Võ Nhai - Thái Nguyên 21 Nguyễn V. B 4 Phú Lương- Thái Nguyên 22 Ma V M 1 TP. Thái Nguyên 23 Nguyễn N M A 5 Võ Nhai - Thái Nguyên 24 Nguyễn T .N 1 Đại Từ- Thái Nguyên 25 Bùi V .H L 4 TP. Thái Nguyên
54. 26 Phạm N B 5 Bắc Kạn 27 Thái T N 3 TP. Thái Nguyên 28 Dương T H 2 Định Hóa - Thái Nguyên 29 Lý T N 3 Bắc Sơn - Lạng Sơn 30 Nông M C 1 TP. Thái Nguyên 31 Nguyễn V T 3 Phổ Yên - Thái Nguyên 32 Dương T T 4 Bắc Kạn 33 Bùi H A 2 Đại Từ- Thái Nguyên 34 Nguyễn N N 4 TP. Thái Nguyên 35 Trịnh M. H 0 Đồng Hỷ - Thái Nguyên 36 Nguyễn T. G 0 Phú Lương- Thái Nguyên 37 Trịnh N N 2 Tuyên Quang 38 Nguyễn N G H 5 Võ Nhai - Thái Nguyên 39 Huỳnh Đ T 3 Bắc Giang 40 Trần P H 5 Bắc Sơn - Lạng Sơn 41 Phạm L Q 4 Bắc Kạn 42 Nguyễn H H 1 Đại Từ- Thái Nguyên 43 Võ V A 0 Phổ Yên - Thái Nguyên 44 Nguyễn N G 4 TP. Thái Nguyên 45 Trần L P 2 Đồng Hỷ - Thái Nguyên 46 Trịnh C N 5 Phú Lương- Thái Nguyên 47 Nguyễn H H 3 Định Hóa - Thái Nguyên 48 Nguyễn T Y 2 Đồng Hỷ - Thái Nguyên 49 Lăng H M 1 Đồng Hỷ - Thái Nguyên 50 Huỳnh N Q 4 Bắc Kạn 51 Nguyễn H D 3 TP. Thái Nguyên 52 Nguyễn T X 1 Bắc Giang 53 Trần N D 1 Võ Nhai - Thái Nguyên
55. 54 Trịnh G T 4 TP. Thái Nguyên 55 Phạm H H 3 Phú Lương- Thái Nguyên 56 Dương T P 5 TP. Thái Nguyên 57 Hà M A 2 Bắc Sơn - Lạng Sơn 58 Nguyễn Q N 0 Võ Nhai - Thái Nguyên 59 Huỳnh H D 3 Đại Từ- Thái Nguyên 60 Hoàng H L 1 Bắc Kạn 61 Dương V C 3 Phổ Yên - Thái Nguyên 62 Trần T H 5 Đại Từ- Thái Nguyên 63 Nguyễn V S 2 TP. Thái Nguyên 64 Trịnh N H 3 Phú Lương- Thái Nguyên 65 Phạm G H 5 Võ Nhai - Thái Nguyên 66 Võ T N 3 TP. Thái Nguyên 67 Đỗ T T 5 TP. Thái Nguyên 68 Vũ G K 3 TP. Thái Nguyên 69 Nguyễn H A 4 Phú Lương- Thái Nguyên 70 Đào Đ N 1 Phú Bình - Thái Nguyên 71 Lê M H 0 TP. Thái Nguyên 72 Nguyễn N K C 3 Võ Nhai - Thái Nguyên 73 Nguyễn L A 0 Phú Bình - Thái Nguyên 74 Hoàng T B 3 Bắc Kạn 75 Phan T A 5 Đại Từ- Thái Nguyên 76 Huỳnh T D 2 Định Hóa - Thái Nguyên 77 Đỗ T M C 2 TP. Thái Nguyên 78 Hà T H 1 Phú Bình - Thái Nguyên 79 Nguyễn M A 0 Phổ Yên - Thái Nguyên 80 Trần K T 3 Phú Lương- Thái Nguyên 81 Hoàng Q H 4 TP. Thái Nguyên
56. 82 Đỗ P N 5 Phú Lương- Thái Nguyên 83 Trịnh N A 3 TP. Thái Nguyên 84 Lều P A 2 TP. Thái Nguyên 85 Phạm M A 5 Đại Từ- Thái Nguyên 86 Nguyễn G L 2 Phú Bình - Thái Nguyên 87 Hà H D 4 Tuyên Quang 88 Trần T T 3 Bắc Kạn 89 Hồ T K 5 Định Hóa - Thái Nguyên 90 Bế T N 3 TP. Thái Nguyên 91 Vũ M Đ 3 Võ Nhai - Thái Nguyên 92 Phan P H 2 Phú Lương- Thái Nguyên 93 Huỳnh L M 2 TP. Thái Nguyên 94 Phan M Q 2 TP. Thái Nguyên 95 Phạm N P 3 96 Bàng H H 3 Phổ Yên - Thái Nguyên 97 Nguyễn Đ S 2 Phú Lương- Thái Nguyên 98 Hồ H H 1 Tuyên Quang 99 Nguyễn M L 4 Định Hóa - Thái Nguyên 100 Hoàng Y N 0 TP. Thái Nguyên 101 Nguyễn L N 3 Bắc Giang 102 Bùi N N 5 Phú Lương- Thái Nguyên 103 Cao B Q 2 Đại Từ- Thái Nguyên 104 Vũ M H 1 Đồng Hỷ - Thái Nguyên 105 Võ T N 4 Phú Bình - Thái Nguyên 106 Hứa K H 4 Bắc Giang 107 Trần K T 2 Phú Lương- Thái Nguyên 108 Hoàng L N 1 Võ Nhai - Thái Nguyên 109 Nguyễn L A 4 Định Hóa - Thái Nguyên
57. 110 Phạm M B 0 TP. Thái Nguyên 111 Hà B N 2 TP. Thái Nguyên 112 Trịnh N H 1 TP. Thái Nguyên 113 Hoàng H H 2 TP. Thái Nguyên 114 Âu D T 3 Phú Lương- Thái Nguyên 115 Bùi M A 0 Đại Từ- Thái Nguyên 116 Trần M Q 5 Định Hóa - Thái Nguyên 117 Nguyễn P Q 4 Phổ Yên - Thái Nguyên